ARTUR_SANTOS_DE_OLIVEIRA_TCC FINAL

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<p>Rondonópolis</p><p>2020</p><p>ARTUR SANTOS DE OLIVEIRA</p><p>SÍFILIS ADQUIRIDA EM HOMENS HOMOSSEXUAIS:</p><p>CONDUTA DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NA EQUIPE</p><p>DE SAÚDE DA FAMÍLIA</p><p>ARTUR SANTOS DE OLIVEIRA</p><p>SÍFILIS ADQUIRIDA EM HOMENS HOMOSSEXUAIS:</p><p>CONDUTA DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NA EQUIPE</p><p>DE SAÚDE DA FAMÍLIA</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à</p><p>Universidade de Cuiabá, como requisito parcial</p><p>para a obtenção do título de graduado em</p><p>Enfermagem.</p><p>Orientador: Camila Vieira</p><p>Rondonópolis</p><p>2020</p><p>ARTUR SANTOS DE OLIVEIRA</p><p>SÍFILIS ADQUIRIDA EM HOMENS HOMOSSEXUAIS:</p><p>CONDUTA DO PROFISSIONAL ENFERMEIRO NA EQUIPE</p><p>DE SAÚDE DA FAMÍLIA</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso apresentado</p><p>à Universidade de Cuiabá, como requisito</p><p>parcial para a obtenção do título de graduado</p><p>em Enfermagem.</p><p>BANCA EXAMINADORA</p><p>Prof(a). Me. Aline Spanevello</p><p>Prof. Esp. Paulo Eduardo Bastos</p><p>Rondonópolis, 17 de junho de 2020</p><p>Dedico este trabalho...</p><p>À minha mãe, inspiradora dos meus</p><p>dias, força na caminhada e razão da</p><p>minha superação aos desafios</p><p>enfrentados ao longo da jornada</p><p>acadêmica.</p><p>AGRADECIMENTOS</p><p>A Deus Pai todo poderoso, que através da redenção do seu Filho muito amado,</p><p>nos amou, nos ama e nos amará até o final, e que pela ação do Espírito Santo nos</p><p>move todos os dias.</p><p>À Virgem Maria Mãe de Deus, por sua fiel intercessão junto a Deus; por seu colo</p><p>acalentador dos momentos difíceis, e pelo cuidado materno e amoroso em minha vida.</p><p>Ao meu pai Astrubal, e à minha tia Alzemir, que através dos seus modelos de</p><p>saúde, me ajudaram a pensar e decidir o profissional que devo e quero ser; pela</p><p>inspiração e paixão na atuação do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde.</p><p>Ao professor Vinícius de Melo Bergamo, por sua dedicação, paciência e</p><p>inspiração para a minha construção profissional, pelos elogios, pelos feedbacks</p><p>positivos e negativos e pelo exemplo e modelo de enfermeiro e de pessoa a ser seguido</p><p>e colocado em prática.</p><p>À enfermeira Rayanne Annalyese Guimarães Lemes, pela paciência, pelas</p><p>orientações, pela construção do saber prático, pela ajuda, pela formação e pela</p><p>construção da minha postura ético-profissional.</p><p>Aos meus amigos de caminhada na graduação, Leandra, Mércia, Fernanda,</p><p>Luana, Miquéias, Flávia, Roseane, Amanda, Leila, Sara, e Larissa, pelos incentivos nos</p><p>dias difíceis, pela amizade e companheirismo e pela força no continuar da construção</p><p>do saber e ser enfermeiro.</p><p>Ao meu amigo padre Luilton Pouso, SDB, pela força e incentivo na jornada há</p><p>muito tempo iniciada.</p><p>Ao meu pároco padre Ermes Campos Costa, pelo seu exemplo de fé, de oração,</p><p>de paciência e de vida cristã. Por sua orientação na estrada de fé rumo ao encontro</p><p>com o Pai</p><p>À psicóloga Anita Romilda Toaldo Weiss, por me ajudar a me reencontrar dentro</p><p>de mim mesmo, por me ajudar a encontrar a minha felicidade e razão de viver.</p><p>À Rosiney Monteiro Cardoso e família, pela familiaridade, amizade e companhia</p><p>nos últimos anos, força indispensável para que eu chegasse onde cheguei.</p><p>À Aniquelis Neves Correa e família, pela amizade, pela acolhida, pelas tardes</p><p>alegres e por toda a jornada vivida até aqui, que me fizeram enxergar o verdadeiro valor</p><p>da amizade sendo quem sou, sem ter que mudar para mais ou para menos.</p><p>OLIVEIRA, Artur Santos de. Sífilis adquirida em homens homossexuais: conduta</p><p>do profissional enfermeiro na equipe de saúde da família. 2020. 50 folhas. Trabalho</p><p>de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – UNIC, Rondonópolis, 2020.</p><p>RESUMO</p><p>A sífilis é uma Infecção Sexualmente Transmissível exclusiva do ser humano e</p><p>transmitida unicamente por via sexual sendo assim adquirida, posteriormente</p><p>possui sua forma congênita quando é transmitida verticalmente de mãe para filho.</p><p>Quando não tratada, causa problemas em órgãos como cérebro, coração, ossos,</p><p>nervos e olhos. Os homossexuais masculinos, são caracterizados por homens que</p><p>se relacionam com outros homens, sendo estes, uma população de risco para a</p><p>aquisição da sífilis adquirida, pois ao serem impossibilitados de manifestar sua</p><p>sexualidade na família e em espaços públicos, faz com que esta população procure</p><p>ambientes insalubres e desprovidos de sanidade. Através de uma revisão</p><p>bibliográfica nos artigos científicos, protocolos e diretrizes do Ministério de Saúde</p><p>do Brasil utilizando as bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da</p><p>Saúde, Google Acadêmico e Scielo (Scientific Electronic Library Online), este</p><p>trabalho busca apresentar a conduta do profissional de enfermagem para</p><p>diagnosticar, tratar a sífilis adquirida, bem como prevenir infecções e aquisições de</p><p>outras IST no homossexual masculino inserido na Estratégia de Saúde da Família.</p><p>Este trabalho busca apresentar alguns métodos de prevenção relacionados aos</p><p>agravos da doença, reincidência da infecção por sífilis e aquisição de outras</p><p>Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), logo que também possui a finalidade</p><p>de apresentar os métodos de prevenção, através do uso de preservativos, redução</p><p>do consumo de álcool e drogas e o método de prevenção combinada. Conclui-se</p><p>que, através do estudo realizado observou que, as pesquisas sobre o referido tema</p><p>são incipientes nas bases de dados se fazendo necessária o aprofundamento de</p><p>estudos e pesquisas acerca do tema, para que assim a população de dos</p><p>homossexuais masculinas sejam melhores assistidas.</p><p>Palavras-chave: Sífilis adquirida; Atenção Primária à Saúde; Minorias sexuais e de</p><p>gênero; Cuidados de Enfermagem.</p><p>OLIVEIRA, Artur Santos de. Syphilis acquired in homosexual men: symptoms,</p><p>conduct of the professional nurse in the family health team. 2020. 50 folhas.</p><p>Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – UNIC,</p><p>Rondonópolis, 2020.</p><p>ABSTRACT</p><p>Syphilis is a Sexually Transmitted Infection exclusive to human beings and</p><p>transmitted only through sexual means when, being thus acquired, it subsequently</p><p>has its congenital form when it is transmitted vertically from mother to child. When</p><p>left untreated, it causes problems in organs such as the brain, heart, bones, nerves</p><p>and eyes. Male homosexuals are characterized by men who relate to other men,</p><p>who are at risk of acquiring acquired syphilis, as they are unable to manifest their</p><p>sexuality in the family and in public spaces, making this population look for</p><p>environments unhealthy and devoid of sanity. Through a bibliographic review of the</p><p>protocols and guidelines of the Ministry of Health of Brazil through the BVMS, in</p><p>printed books and scientific articles hosted in databases such as Google Scholar</p><p>and Scielo, this work seeks to present the nursing professional's conduct to</p><p>diagnose, treat acquired syphilis, as well as preventing infections and acquisitions</p><p>of other STIs in homosexual men inserted in the Family Health Strategy. It seeks to</p><p>present methods of preventing injuries and recurrence of syphilis infection and STI</p><p>acquisition. We seek to present methods to prevent the acquisition of new STIs,</p><p>recurrence of syphilis, through the use of condoms, reduced alcohol and drug</p><p>consumption and combined prevention. It is observed that it is necessary to deepen</p><p>studies and research on the theme, given that there is not much availability in the</p><p>research bases that deal with the proposed subject.</p><p>Key-words: Syphilis acquired; Primary Health Care; Sexual and gender minorities;</p><p>Nursing care.</p><p>LISTA DE ILUSTRAÇÕES</p><p>Figura 1 – Treponema Pallidum.............................................................................16</p><p>Figura 2 – Cancro duro no corpo do pênis.............................................................19</p><p>Figura 3 – Lesões cutâneas papulosas eritemato-acastanhadas...........................19</p><p>ACONSELHAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS E</p><p>RASTREAMENTO DE IST</p><p>O rastreamento é a realização de testes diagnósticos em pessoas</p><p>assintomáticas a fim de estabelecer o diagnóstico precoce (prevenção secundária),</p><p>com o objetivo de reduzir a morbimortalidade do agravo rastreado.</p><p>O rastreamento das IST não identifica apenas uma pessoa; ao contrário,</p><p>estará sempre ligado a uma rede de transmissão. Quando não identificado e tratado</p><p>o agravo na(s) parceria(s), este se perpetua na comunidade e expõe o indivíduo à</p><p>reinfecção, caso não se estabeleça a adesão ao uso de preservativos.</p><p>Para gays e HSH, a recomendação é de que a testagem para HIV, Sífilis e as</p><p>Hepatites virais B e C, seja realizada semestralmente e a testagem para clamídia e</p><p>gonococo, caso o paciente apresente a manifestação de alguma das IST rastreadas.</p><p>Pessoas com prática anal receptiva (passiva) sem o uso de preservativo, devem ser</p><p>testadas semestralmente para HIV, Sífilis, clamídia e gonococo (BRASIL, 2019).</p><p>41</p><p>Na rede do SUS, está disponível a Profilaxia Pré Exposição (PrEP) para</p><p>homens que fazem sexo com homens e para parcerias soro discordantes em que a</p><p>pessoa infectada tem carga viral plasmática detectável ou desconhecida. A PrEP é a</p><p>profilaxia pré-exposição ao HIV. Consiste no uso de antirretrovirais para reduzir o</p><p>risco de adquirir a infecção pelo HIV. Embora eficaz para a prevenção da infecção</p><p>pelo HIV, não substitui as demais medidas preventivas, visto não ter ação contra</p><p>outras infecções sexualmente transmissíveis, em particular hepatite C (RACHID;</p><p>SCHECHTER, 2017).</p><p>Estudos de avaliação de outras intervenções, como a profilaxia pré-exposição</p><p>(PrEP) para sífilis, também estão em andamento. Uma opção no futuro pode ser</p><p>administrar simultaneamente a PrEP para sífilis e HIV (PEELING, et. al, 2017).</p><p>Pacientes adeptos à PrEP, devem realizar testagem para sífilis e hepatites B</p><p>e C de forma trimestral; clamídia e gonococo de forma semestral; e para HIV, cada</p><p>vez que comparecer ao serviço de saúde (BRASIL, 2019).</p><p>Um terço das parcerias sexuais de pessoas com sífilis recente desenvolverão</p><p>sífilis dentro de 30 dias da exposição. Portanto, além da avaliação clínica e do</p><p>seguimento laboratorial, se houve exposição à pessoa com sífilis (até 90 dias),</p><p>recomenda-se oferta de tratamento presuntivo a esses parceiros sexuais</p><p>(independentemente do estágio clínico ou sinais e sintomas), com dose única de</p><p>Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo)</p><p>(BRASIL, 2019) .</p><p>No enfrentamento da epidemia de sífilis, necessita-se uma alta suspeição</p><p>clínica, com testagem de pacientes assintomáticos e tratamento e monitoramento de</p><p>todos os casos e de suas parcerias sexuais. Nunca se está diante de apenas um</p><p>caso de sífilis. Sempre são pelo menos duas pessoas infectadas, ou até mesmo uma</p><p>rede toda. Conversar com o paciente sobre sua prática sexual e suas parcerias</p><p>sexuais é prestar uma boa assistência à saúde (BRASIL, 2019).</p><p>Todas as parcerias devem ser testadas. Quando o teste de sífilis for</p><p>reagente, recomenda-se tratamento de sífilis adquirida no adulto, de acordo</p><p>com o estágio clínico. A avaliação e tratamento das parcerias sexuais é</p><p>crucial para interromper a cadeia de transmissão da infecção (Brasil, 2019,</p><p>p., 81).</p><p>As altas taxas de casos de infecção e reinfecção por sífilis entre HSH em</p><p>centros urbanos e em todo o mundo, podem apoiar a noção de que a sífilis na era</p><p>42</p><p>moderna impõe um impacto limitado na qualidade de vida, desde que seja detectada</p><p>e tratada. No entanto, estudos de notificação de parceiros sugerem que o diagnóstico</p><p>de IST pode levar a estigma social significativo, intenso constrangimento e medo de</p><p>retaliação, violência doméstica ou perda de relacionamento. Especialistas em saúde</p><p>pública afirmaram que a sífilis é a fonte de mais estigma do que outros diagnósticos</p><p>de IST, embora isso seja difícil de ser mensurado com segurança, porque os</p><p>programas de IST tendem a concentrar esforços de rastreamento de contato mais</p><p>fortemente na sífilis do que outras IST curáveis devido a suas sérias consequências.</p><p>Em um estudo que mediu o nível de vergonha associado a várias doenças</p><p>estigmatizantes da pele, os pacientes atribuíram maior vergonha à sífilis - mais do</p><p>que ao HIV e outras IST (PEELING, et. al., 2017).</p><p>3.3 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO</p><p>É indispensável, que ações de educação em saúde, tanto promovidas para o</p><p>ser individual, quanto no coletivo, façam a promoção à prevenção das IST, HIV e</p><p>Hepatites Virais. A atuação de órgãos de saúde através das esferas que alcancem o</p><p>usuário, deve reforçar as medidas de prevenção combinada, sexo seguro e a redução</p><p>de fatores de risco para a aquisição de IST. Alves (et. al., 2017), afirma que “É</p><p>essencial estimular mudanças no indivíduo que promovam diminuição das situações</p><p>de risco (...)”.</p><p>Porém, antes de produzir materiais, campanhas, informativos, etc., é</p><p>necessário entender o comportamento e as necessidades do indivíduo para que se</p><p>sinta acolhido, inserido no processo de prevenção e as informações sejam</p><p>condizentes com a realidade vivida, sendo a quebra do padrão monogâmico e a</p><p>desconstrução da heteronormatividade, ferramentas indispensáveis para que o</p><p>homossexual masculino, e aqui pode-se incluir também os HSH, se sinta parte das</p><p>estratégias de prevenção às IST, Hepatites Virais e ao HIV. (SIERRA, 2013)</p><p>Faz-se necessária também, o uso das políticas de conscientização quanto ao</p><p>consumo de álcool e drogas. A sua utilização antes das relações sexuais, contribui</p><p>para a baixa adesão ao preservativo e consequente aumento da vulnerabilidade às</p><p>IST, principalmente em função da euforia, da redução do raciocínio e do sentimento</p><p>de invulnerabilidade, proporcionados pela ingestão dessas substâncias (ALVES, et.</p><p>al., 2017).</p><p>43</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>A sífilis adquirida, causa danos sociais, de saúde e pode até mesmo levar a</p><p>morte o indivíduo que não for tratado corretamente. Devido ao aumento dos casos</p><p>de sífilis nos últimos anos, faz-se necessária a intervenção dos profissionais de</p><p>saúde, entre eles em especial o profissional de enfermagem, para diagnosticar, tratar</p><p>o indivíduo e suas parcerias sexuais, buscando a interrupção da cadeia de</p><p>transmissão, evitar reinfecções e assim prevenir agravos, e aquisições de novas IST,</p><p>HIV e hepatites virais, prevenir oferecer os métodos de prevenção combinada,</p><p>auxiliando o indivíduo em sua livre escolha para quais métodos prefere e qual</p><p>conduta acha melhor ser tomada.</p><p>Ao realizar a pesquisa acerca do tema proposto, identificou-se uma baixa</p><p>quantidade de artigos científicos e protocolos exatamente sobre o tema proposto.</p><p>Nas literaturas acadêmicas, resultado nas bases de pesquisa, encontra-se muito</p><p>sobre infecção por HIV, infecções por outras IST, análise quantitativa de</p><p>comportamentos do grupo de risco abordado e estudos após o indivíduo já ter</p><p>adquirido a IST e possíveis agravos, onde os pesquisadores fazem sugestões de</p><p>próximos estudos a serem realizados para enriquecimento do tema.</p><p>Assim, sugere-se pesquisas acerca da história da aquisição das IST pelos</p><p>indivíduos homossexuais masculinos, um estudo melhor sobre os seus</p><p>comportamentos de risco, afim de entender o que mudou depois da epidemia de</p><p>AIDS ocorrida da década de 80. É necessário entender quais os motivos levaram</p><p>este grupo, os homossexuais masculinos, a mudarem o padrão de comportamento,</p><p>deixando de lado as medidas de prevenção e a perda do medo da aquisição do vírus</p><p>do HIV.</p><p>Faz-se importante ainda, a realização mais intensa de políticas voltadas à</p><p>redução do uso de álcool e drogas lícitas e ilícitas, que é um fator que aumenta o</p><p>comportamento da não utilização do preservativo. Preservativo este, que também</p><p>precisa ser incluído nas campanhas de saúde pública, as quais precisam estar</p><p>voltadas para o público alvo que tratamos aqui, reforçando a importância</p><p>e benefícios</p><p>do seu uso frequente nas relações sexuais.</p><p>44</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ALVES. Luana Gabriele Souza. et al. Adesão aos Preservativos nas Práticas Sexuais</p><p>de Adolescentes Privados de Liberdade. Anais do III Congresso Norte Mineiro de</p><p>Infectologia, Montes Claros, p. 24, 2017</p><p>BRAGA. Iara Falleiros. et. al. Violência familiar contra adolescentes e jovens gays e</p><p>lésbicas: um estudo qualitativo. Revista Brasileira de Enfermagem [Internet].</p><p>2018;71(Suppl 3):1220-7. Disponível em http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-</p><p>0307 Acesso em 13/03/2020.</p><p>BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de</p><p>Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso.</p><p>Brasília: Ministério da Saúde, 2010.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.</p><p>Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Política Nacional de Saúde Integral</p><p>de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. 1 ed., 1. reimp. Brasília:</p><p>2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de</p><p>Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis.</p><p>Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas</p><p>com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília :Ministério da Saúde,</p><p>2019.</p><p>BRASIL. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional</p><p>de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da</p><p>Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Biblioteca Virtual em</p><p>Saúde do Ministério da Saúde). Disponível no endereço eletrônico: <</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html></p><p>(Acessado em 27/10/2019).</p><p>BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12ed. Rio</p><p>de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.</p><p>CARDOSO. Luciana Roberta Donela; MALBERGIER. André; FIGUEIREDO.</p><p>Tathiana Fernandes Biscuola. O consumo de álcool como fator de risco para a</p><p>transmissão das DSTs/HIV/Aids. Revista de Psiquiatria Clínica. vol.35. suppl.1,</p><p>São Paulo, p. 70, 2008.</p><p>FISCHBACH, Frances Talaska; FISCHBACH, Margaret A.; tradução Claudia Lucia</p><p>Caetano de Araujo. Exames laboratoriais e diagnósticos em enfermagem: guia</p><p>prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.</p><p>LIRA, Bruno Caneiro. O passo a passo do trabalho científico. Petrópolis,</p><p>RJ:Vozes, 2014.</p><p>MATOSO, Leonardo Magela Lopes. O papel da enfermagem diante da</p><p>homossexualidade masculina. Saúde (Santa Maria), Santa Maria, v. 40, n.2, Jul/Dez,</p><p>p.27-34, 2014.</p><p>http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0307</p><p>http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0307</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html</p><p>45</p><p>MURTA, Genilda Ferreira organizadora. Dicionário brasileiro de saúde: mais de 20</p><p>mil vocábulos e siglas. 2ed. São Caetano do Sul, SP: Difusão Editora, 2007.</p><p>PASSOS, Rômulo Silva (Coord.). Saúde Pública e Epidemiologia para Concursos</p><p>e Residências. João Pessoa, PB: Editora Brasileiro & Passos, 2018.</p><p>SIERRA. Jamil Cabral. Corpo, sexualidade e poder: a homossexualidade na mídia e</p><p>as biopolíticas de prevenção contra a AIDS. Revista Textura. n.28. Canoas, p. 111-</p><p>128. maio/agosto, 2013</p><p>RACHID. Marcia; SCHECHTER. Mauro. Manuel de HIV/AIDS. 10ª edição. Rio de</p><p>Janeiro: Thieme Revinter, 2017.</p><p>PEELING, Rosanna. W.; MABEY, David.; KAMB, Mary. L. et al. Syphilis. Nature</p><p>Reviews Disease Primers, v. 3, p. 17073, 12 out. 2017.</p><p>FERREIRA, Olga. et. al. Sífilis numa consulta de Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis – Análise de 880 doentes. Revista Sociedade Portuguesa de</p><p>Dermatologia e Venereologia, 70 (1), p. 99, 2012.</p><p>ROCHA, Gustavo Machado. Comportamento Sexual de Risco entre Homens que</p><p>Fazem Sexo com outros Homens no Brasil. Tese de doutorado em Saúde Pública</p><p>– Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte-MG. p. 13. 2014</p><p>.</p><p>46</p><p>ANEXOS</p><p>47</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 83.</p><p>ANEXO A</p><p>Lâmina 1</p><p>48</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 84.</p><p>ANEXO B</p><p>Lâmina 2</p><p>49</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 85.</p><p>ANEXO C</p><p>Lâmina 3</p><p>50</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 86.</p><p>ANEXO D</p><p>Lâmina 4</p><p>51</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 87.</p><p>ANEXO E</p><p>Lâmina 5</p><p>52</p><p>Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis. 2019, p. 88.</p><p>ANEXO F</p><p>Lâmina 6</p><p>Figura 4 – Imunocromatografia de fluxo lateral e DPP...........................................21</p><p>Figura 5 – Local de aplicação da penicilina benzatina...........................................31</p><p>Figura 6 – Mandala da Prevenção Combinada......................................................38</p><p>LISTA DE QUADROS</p><p>Quadro 01 - Atribuições comuns dos profissionais na Atenção Básica.................28</p><p>Quadro 02 - Atribuições específicas do enfermeiro na Atenção Básica................28</p><p>Quadro 03 – Tratamento e monitoramento da sífilis..............................................30</p><p>Quadro 04 - Critérios de retratamento da sífilis.....................................................34</p><p>Quadro 05 - Alterações clínicas na neurossífilis....................................................35</p><p>Quadro 06 – Indicações de punção lombar para neurossífilis...............................35</p><p>Quadro 07 - Medidas de prevenção para uma prática sexual segura...................39</p><p>Quadro 08 - Cuidados com o preservativo masculino e fatores que contribuem</p><p>para o escape e ruptura do dispositivo...................................................................40</p><p>LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS</p><p>AB Atenção Básica</p><p>APS Atenção Primária a Saúde</p><p>BVMS Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde</p><p>Conitec Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sus</p><p>ESF Estratégia de Saúde da Família</p><p>HIV Vírus da Imunodeficiência Humana</p><p>HSH Homens que fazem sexo com homens</p><p>LCR Líquido Cefalorraquidiano</p><p>LGBT Lésbicas, Gays, Bissexuais e Travestis</p><p>MS Ministério da Saúde</p><p>PCDTIST Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente</p><p>Transmissíveis</p><p>PNAB Política Nacional da Atenção Básica</p><p>PrEP Profilaxia Pré Exposição</p><p>RAS Rede de Atenção á Saúde</p><p>Scielo Scientific Electronic Library Online</p><p>SMS Secretaria Municipal de Saúde</p><p>SNC Sistema Nervoso Central</p><p>SUS Sistema Único de Saúde</p><p>VDRL Venereal Disease Research Laboratory</p><p>13</p><p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 14</p><p>1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICOS DA SÍFILIS ADQUIRIDA ... 16</p><p>2. A CONDUÇÃO DOS CASOS DE SÍFILIS ADQUIRIDA EM HOMOSSEXUAIS</p><p>MASCULINOS PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO DA ESTRATÉGIA DE</p><p>SAÚDE DA FAMÍLIA .............................................................................................. 23</p><p>3 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PARA A INTERRUPÇÃO DA CADEIA DE</p><p>TRANSMISSÃO DA SÍFILIS E OUTRAS IST ......................................................... 38</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 43</p><p>ANEXOS ................................................................................................................. 46</p><p>14</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A sífilis é uma doença infecciosa de transmissão sexual e vertical (de mãe para</p><p>filho), que vem sendo carregada pelo ser humano através dos anos, causada por</p><p>uma bactéria em forma de espiroqueta chamada de Treponema pallidum, senda que,</p><p>a doença provoca lesões cutâneas que quando não tratadas corretamente, podem</p><p>evoluir para danos em órgãos como cérebro, coração, nervos e olhos.</p><p>Com a utilização de novas tecnologias para o combate das infecções</p><p>sexualmente transmissíveis (IST), a população deixou de lado o medo de contrair</p><p>alguma dessas infecções, devido ao fato de existirem tratamentos gratuitos</p><p>disponíveis, o que constitui um grave problema de saúde pública, haja visto que, a</p><p>sífilis pode ser transmitida de mãe para filho durante a gestação e possui altos níveis</p><p>de danos se não diagnosticada e tratada devidamente. A pesquisa tem como intuito</p><p>trazer os dizeres do Ministério da Saúde (MS) para os seguintes assuntos:</p><p>diagnósticos de Sífilis, manejo e tratamento da doença, métodos de prevenção da</p><p>doença, redução de agravos e o combate à patologia, sendo que, a equipe</p><p>multidisciplinar da atenção primária em saúde é a peça fundamental para que todo o</p><p>processo de assistência à saúde da população homossexual, seja aplicada com</p><p>qualidade, dignidade, excelência e respeito.</p><p>A sífilis em sua forma adquirida, pode causar danos permanentes ao sistema</p><p>nervoso, sendo estes a cegueira, deficiência auditiva, prejuízo neuromuscular, além</p><p>de que, pode vir a acarretar o óbito. Já no caso da sífilis congênita, mesmo quando</p><p>tratada corretamente, possui um alto índice de mortalidade infantil, comprometendo</p><p>a pele, principalmente as extremidades como mão e pé, ocasiona também alterações</p><p>como hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, meningoencefalite</p><p>e alterações respiratórias letais.</p><p>Através do diagnóstico, tratamento e prevenção adequada, a atenção primaria</p><p>em saúde consegue realizar a diminuição dos danos à saúde e nos custos de</p><p>serviços ofertados nas atenções secundárias e terciárias, reduzindo assim o</p><p>isolamento social. É importante que cada profissional saiba a sua função frente a um</p><p>diagnóstico de sífilis adquirida, a correta tomada de decisões e estratégias de</p><p>prevenção para reduzir os índices de infecção.</p><p>Na atenção primária o enfermeiro é um dos profissionais capacitados para</p><p>realizar o diagnóstico e tratamento da sífilis, levando em consideração os protocolos</p><p>do MS e da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de onde atua. Sendo assim,</p><p>15</p><p>percebe-se a importância de construir um profissional desde a vida acadêmica, ciente</p><p>de como agir frente a doença, sem estigmatizar o paciente e fazer julgamentos,</p><p>evitando complicações referentes à doença e buscando reduzir os índices de</p><p>transmissão, deixando de produzir atos de imperícia e negligência em suas ações e</p><p>cuidados prestados ao usuário do serviço de saúde.</p><p>Neste trabalho, busca-se responder: qual deve ser a conduta do profissional</p><p>enfermeiro da equipe de saúde da família, de acordo com o Ministério da Saúde para</p><p>o manejo da sífilis adquirida em homens homossexuais? Traz-se como objetivo geral,</p><p>apresentar como devem ser conduzidos, de acordo com o MS, os casos de sífilis</p><p>adquirida em homens homossexuais na Atenção Primária à Saúde (APS). Para tal</p><p>apresentação, objetiva-se especificamente explicar os sinais e sintomas, bem como</p><p>os tipos de diagnósticos para a sífilis adquiridas em homens homossexuais, elencar</p><p>a conduta do Enfermeiro enquanto profissional da atenção primária à saúde no</p><p>tratamento da sífilis adquirida no público alvo, expondo orientações para a prevenção</p><p>da patologia destacada e de outras IST.</p><p>O estudo trata-se de uma pesquisa de Revisão Bibliográfica, descritivo</p><p>exploratório, de característica qualitativa. Foram utilizados Protocolos, Diretrizes,</p><p>Políticas e Portarias do MS do Brasil, publicados nos últimos 10 anos, preferindo-se</p><p>a apresentação de publicações mais recentes encontradas na Biblioteca Nacional de</p><p>Saúde, sendo utilizada as palavras chaves como sífilis adquirida, protocolo,</p><p>diretrizes, homossexual, atenção básica, enfermeiro, atenção primária, estratégia de</p><p>saúde da família, 2018 e 2019. Ainda, será feito o uso de livros científicos de grande</p><p>conceito na área da saúde tanto de Enfermagem quanto na área da Medicina. Por</p><p>fim, será realizada busca de palavras como sífilis, homossexuais, homossexualismo,</p><p>homossexualidade, risco, IST, atenção primária à saúde na base de pesquisa Google</p><p>Acadêmico para obtenção de artigos científicos e outros documentos que evidenciem</p><p>e embasem o tema proposto.</p><p>16</p><p>1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICOS DA SÍFILIS ADQUIRIDA</p><p>1.1 ETIOLOGIA E DEFINIÇÃO</p><p>A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com</p><p>manifestações cutâneas temporárias, causada pela espiroqueta Treponema</p><p>pallidum. Manifesta-se nas formas adquirida, congênita e pode ser transmitida</p><p>verticalmente. Sua evolução pode ser dividida entre recente e tardia, e nos estágios</p><p>primário, secundário e terciário (BRUNNER & SUDDARTH, 2014 apud OLIVEIRA,</p><p>2016).</p><p>Figura</p><p>1 – Treponema Pallidum</p><p>,</p><p>Fonte: Brasil (2010, p.19).</p><p>Os relatos históricos datados do século XV indicam que a sífilis era percebida</p><p>como uma infecção perigosa e uma forte fonte de alarme público, logo que o povo</p><p>possuía o medo de contágio, pavor de suas manifestações e uma ansiedade em torno</p><p>de seu tratamento com substâncias altamente tóxicas (terapia de metais pesados</p><p>com mercúrio, arsênicos ou bismuto). Relatos de casos ao longo do século XIX, bem</p><p>como reavaliações modernas de restos esqueléticos, apoiam o fato de que a doença</p><p>pode causar estigmas físicos graves, com indivíduos com erupções cutâneas</p><p>desfigurantes, ulcerações não cicatrizantes, lesões ósseas dolorosas que</p><p>frequentemente envolviam destruição do nariz e palato, envolvimento visceral,</p><p>demência e outras complicações neurológicas incapacitantes e por fim, morte</p><p>prematura. (PEELLING, et. al., 2017).</p><p>A estigmatização associada à sífilis também foi evidente, com pacientes</p><p>sintomáticos de quarentena em hospitais especializados e pessoas afetadas</p><p>ocultando seus sintomas, talvez temendo o estigma social ou o tratamento eficaz</p><p>duvidoso, mais do que a doença propriamente dita. Reduções na prevalência de sífilis</p><p>foram documentadas após a introdução da penicilina, desde então, as manifestações</p><p>17</p><p>mais virulentas da doença quase desapareceram, sendo que, nos momentos atuais</p><p>se é raro encontrar um paciente com sintomas terciários. No entanto, relatos</p><p>contínuos enfatizam que as complicações da sífilis tardia, principalmente as que</p><p>envolvem os olhos, o sistema nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular,</p><p>podem causar incapacidade ao longo da vida e até a morte (PEELING, et. al., 2017).</p><p>Olga Ferreira (et.al., 2012), apresenta que durante a Segunda Guerra Mundial</p><p>foram feitas inúmeras campanhas de educação e tratamento de sífilis verificando-se</p><p>uma diminuição da sua incidência. Contudo, nos anos 60, com o início da</p><p>liberalização sexual observou-se um ressurgimento, que viria a ser controlado na</p><p>década de 70. Em finais da década de 70 e início de 80 registra-se novo aumento da</p><p>incidência, que viria rapidamente a diminuir em meados de 80, como resultado de</p><p>alterações comportamentais em reposta à infecção pelo vírus da imunodeficiência</p><p>humana (HIV).</p><p>Ferreira (et. al., 2012) explica ainda que nos anos 90 foram observadas as</p><p>taxas de incidência mais baixas, e os Centers for Disease Control and Prevention</p><p>(CDC) estabeleceram como meta a erradicação da sífilis. Contudo, a partir de 2001</p><p>tem sido registado novo aumento da incidência, principalmente atribuível aos homens</p><p>que têm sexo com homens (HSH).</p><p>Segundo o MS (2019), o Brasil vem enfrentando uma reemergência da</p><p>doença. Com a utilização de novas tecnologias para o combate às IST, deixou-se de</p><p>lado o medo de ter alguma dessas infecções contraídas devido existirem tratamentos</p><p>gratuitos disponíveis, o que constitui grave problema de saúde pública, haja visto que,</p><p>a sífilis pode ser transmitida de mãe para filho durante a gestação e possui altos</p><p>níveis de danos se não diagnosticada e tratada devidamente.</p><p>Os profissionais de saúde devem estar aptos a reconhecer as manifestações</p><p>clínicas, conhecer os testes diagnósticos disponíveis, e, principalmente, saber</p><p>interpretar o resultado do exame para diagnóstico e controle de tratamento. A sífilis</p><p>quando não tratada, tem uma evolução que pode ser dividida em três estágios:</p><p>primário, secundário e terciário. (BRASIL, 2019)</p><p>1.2 TRANSMISSÃO</p><p>A transmissão da sífilis se dá principalmente por contato sexual, através do</p><p>sexo anal, vaginal e oral sem preservativo. Contudo, pode ser transmitida</p><p>verticalmente para o feto durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada</p><p>18</p><p>ou tratada de forma não adequada (BRASIL, 2019). Raramente é adquirida por</p><p>transfusão de hemoderivados, inoculação acidental ou através de objetos</p><p>contaminados. (FERREIRA, et. al. 2012)</p><p>A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais (sífilis primária e</p><p>secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente/</p><p>tardia). Essa maior transmissibilidade explica-se pela riqueza de treponemas nas</p><p>lesões, comuns na sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões muco-</p><p>cutâneas). As espiroquetas, penetram diretamente nas membranas mucosas ou em</p><p>abrasões na pele. Para estabelecer uma infecção no organismo, o T. pallidum deve</p><p>aderir às células epiteliais e aos componentes da matriz extracelular. Ao transpassar</p><p>o epitélio, as espiroquetas se multiplicam localmente e começam a se disseminar</p><p>através dos vasos linfáticos e da corrente sanguínea. Assim, rapidamente a infecção</p><p>se torna sistêmica. A penetração da barreira hematoencefálica, ocorre em até 40%</p><p>dos indivíduos com sífilis primária não tratada, e pode causar graves danos</p><p>neurológicos ao indivíduo. (PEELING, et. al., 2017)</p><p>1.3 CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>A sífilis é dividida em estágios que orientam o tratamento e monitoramento.</p><p>Nos estágios primário, secundário e latente recente, classifica-se como sífilis recente,</p><p>que possui até dois anos de evolução. Já na classificação de sífilis tardia,</p><p>compreende-se os períodos latente tardia e terciária, com mais de dois anos de</p><p>evolução (BRASIL, 2019).</p><p>A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas; quando apresentam</p><p>sinais e sintomas, muitas vezes não os percebem ou não valorizam, e podem, sem</p><p>saber, transmitir a infecção às suas parcerias sexuais. Quando não tratada, a sífilis</p><p>pode evoluir para formas mais graves, comprometendo especialmente os sistemas</p><p>nervoso e cardiovascular (BRASIL, 2019, apud ROLFS et al., 1997; WORKOWSKI;</p><p>BOLAN, 2015; PEELING et al., 2017).</p><p>Em seu primeiro estágio, a sífilis primária ocorre dentro de 2 a 3 semanas pós</p><p>a inoculação inicial do microrganismo. Dá-se o nome de cancro duro à lesão indolor</p><p>que surge no local da infecção, que é uma úlcera rica em treponemas, geralmente</p><p>única, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que ocorre</p><p>no local de entrada do T. pallidum (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca). Em</p><p>19</p><p>alguns casos, embora ocorra raramente, as lesões podem ser múltiplas. A lesão</p><p>primária é acompanhada de linfadenopatia regional. Se não houver tratamento, o</p><p>cancro desaparece habitualmente de modo espontâneo dentro de aproximadamente</p><p>2 meses. (BRUNNER & SUDDARTH, 2014; BRASIL, 2019). As lesões classicamente</p><p>indolores da sífilis primária podem passar despercebidas, sobretudo em locais</p><p>ocultos de exposição, como o colo do útero ou o reto (PEELING, et. al., 2017)</p><p>Figura 2 – Cancro duro no corpo do pênis</p><p>Fonte: RIO DE JANEIRO, (p. 34, 2013).</p><p>No estágio secundário da sífilis há disseminação hematogênica dos</p><p>microrganismos a partir do cancro original, que leva à infecção generalizada. O</p><p>exantema surge mais ou menos entre 2 a 8 semanas depois da cicatrização do</p><p>cancro e acomete o tronco e os membros, incluindo as palmas das mãos e plantas</p><p>dos pés. Neste estágio, as lesões podem transmitir o microrganismo através de</p><p>contato. Os sinais generalizados de infecção podem incluir linfadenopatia, artrite,</p><p>meningite, queda dos cabelos, febre, mal-estar e perda de peso. (BRUNNER &</p><p>SUDDARTH, 2014, p.2147)</p><p>Figura 3 – lesões cutâneas papulosas eritemato-acastanhadas</p><p>Fonte: Conselho Regional de Farmácia de Minas Gerais (2016).</p><p>A sífilis latente, é o período em que não há observância de nenhum sinal ou</p><p>sintoma (assintomático). O diagnóstico é feito exclusivamente por meio dos testes</p><p>treponêmico e não treponêmico. É o principal período de diagnóstico da doença. O</p><p>20</p><p>diagnóstico faz-se exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não</p><p>treponêmicos. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. A sífilis latente é</p><p>dividida em latente recente (até dois anos de infecção) e latente tardia (mais de dois</p><p>anos de infecção).</p><p>A sífilis terciária é o</p><p>estágio final da história natural da doença. Entre 20 e 40%</p><p>aproximadamente dos indivíduos infectados não exibem sinais e sintomas nesse</p><p>estágio final. A sífilis terciária manifesta-se na forma de doença inflamatória</p><p>lentamente progressiva, com potencial de afetar múltiplos órgãos. As manifestações</p><p>mais comuns nesse nível consistem em aortite e neurossífilis, conforme evidenciado</p><p>pela presença de demência, psicose, paresia, acidente vascular cerebral ou</p><p>meningite. (BRUNNER & SUDDARTH, 2014, p.2147).</p><p>1.4 DIAGNÓSTICOS</p><p>Segundo o Ministério da Saúde (2010), o diagnóstico para sífilis se dá através</p><p>dos meios clínico, epidemiológico e laboratorial. O diagnóstico conclusivo de sífilis</p><p>pode ser estabelecido pela identificação direta da espiroqueta obtida a partir de</p><p>lesões do cancro da sífilis primária. Um diagnóstico de sífilis geralmente é baseado</p><p>em uma história clínica indicativa da existência da patologia e em testes laboratoriais</p><p>que identificam o T. pallidum ou o teste rápido que possui baixo custo e pode ser</p><p>realizado em lugares remotos e de difícil acesso. Os testes utilizados para o</p><p>diagnóstico de sífilis são divididos em duas categorias: exames diretos e testes</p><p>imunológicos (BRASIL, 2019). Os exames diretos são aqueles em que se realiza a</p><p>pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões.</p><p>O teste sorológico tornou-se o meio mais comum para diagnosticar sífilis, seja em</p><p>pessoas com sintomas de sífilis ou naqueles que não apresentam sintomas,</p><p>identificados como possíveis portadores do T. pallidum devido à sua história clínica</p><p>(PEELING, et. al.,2017).</p><p>A diferença principal é que os testes não treponêmicos detectam anticorpos</p><p>que não são específicos contra o T. pallidum, e os testes treponêmicos detectam</p><p>anticorpos específicos para antígenos de T. pallidum. Nas estratégias de saúde da</p><p>família, utiliza-se o teste rápido treponêmico, de fácil manuseio, que aliado ao exame</p><p>laboratorial VDRL, auxilia no diagnóstico rápido e início imediato do tratamento, pois</p><p>não há necessidade de uma aparelhagem de alto custo, ou outros profissionais para</p><p>realização do exame. Podem ocorrer resultados falso-positivos em diferentes</p><p>21</p><p>situações, tendendo a apresentar títulos baixos nos testes não treponêmicos</p><p>(BRASIL, 2019). De acordo com Brunner & Suddarth (2014), resumidamente, os</p><p>testes sorológicos podem ser divididos entre teste treponêmico e teste não</p><p>treponêmico.</p><p>1.4.1 TESTES TREPONÊMICO</p><p>O MS (BRASIL, 2019), explica que os testes treponêmicos, são testes que</p><p>detectam os anticorpos específicos produzidos pelo organismo contra os antígenos</p><p>do T. pallidum. São usados como primeiro teste ou de forma a complementar o</p><p>diagnóstico, pois é o primeiro a se tornar reagente. Em 85% dos casos, permanecem</p><p>reagentes por toda vida, mesmo após o tratamento correto, e por isso, não são</p><p>indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento. Em sua forma</p><p>comumente clássica, e de fácil reconhecimento, é o chamado teste rápido, que</p><p>devido à sua forma, é o mais indicado pelo MS. É rápido, pois possibilita a leitura em</p><p>até 30 minutos, prático, pois pode ser utilizada como amostra o sangue total ou por</p><p>punção digital e vantajoso, por ser realizado no momento da consulta, permitindo que</p><p>o tratamento seja iniciado imediatamente.</p><p>A principal caracterização do teste rápido, é o uso da imunocromatografia de</p><p>fluxo lateral e a plataforma de duplo percurso (Dual Path Plataform – DPP), também</p><p>chamada de imunocromatografia de duplo migração, que são distribuído pelo MS aos</p><p>estados e o Distrito Federal.</p><p>Figura 4 – Imunocromatografia de fluxo lateral e DPP</p><p>Fonte: Adaptado de Telelab (2015, p. 3)</p><p>1.4.2 TESTES NÃO-TREPONÊMICOS</p><p>São testes que detectam anticorpos não treponêmicos, anteriormente</p><p>22</p><p>denominados anticardiolipínicos, reagínicos ou lipoídicos. Esses anticorpos não são</p><p>específicos para Treponema pallidum, porém estão presentes na sífilis. Os testes não</p><p>treponêmicos podem ser qualitativos e quantitativos. Quanto é qualitativo, é utilizado</p><p>como teste de triagem que define se a amostra é ou não reagente. Se quantitativo, é</p><p>utilizado para determinar o título dos anticorpos presentes nas amostras que tiveram</p><p>resultado reagente no teste qualitativo e para o monitoramento da resposta ao</p><p>tratamento. O título é indicado pela última diluição da amostra que ainda apresenta</p><p>reatividade ou floculação visível (BRASIL, 2014).</p><p>Uma vez observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um</p><p>fator dois de diluição, até a última diluição em que não haja mais reatividade</p><p>no teste. O resultado final dos testes reagentes, portanto, deve ser expresso</p><p>em títulos (1:2, 1:4, 1:8, etc.). Os testes não treponêmicos são utilizados para</p><p>o diagnóstico (como primeiro teste ou teste complementar) e também para</p><p>o monitoramento da resposta ao tratamento e controle de cura (BRASIL,</p><p>2019, p. 61).</p><p>A queda adequada dos títulos é o indicativo de sucesso do tratamento. Os</p><p>testes não treponêmicos mais comumente utilizados no Brasil são o VDRL (do inglês</p><p>Venereal Disease Research Laboratory), o RPR (do inglês Rapid Plama Reagin) e o</p><p>USR (do inglês Unheated-Serum Reagin). Resultados falso-reagentes, são raros,</p><p>mas podem acontecer. Anticorpos anticardiolipinas podem estar presentes em outras</p><p>doenças. Por isso, é sempre importante realizar testes treponêmicos e não</p><p>treponêmicos para a definição laboratorial do diagnóstico (BRASIL, 2019).</p><p>Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de uma a três</p><p>semanas após o aparecimento do cancro duro. Se a infecção for detectada nas fases</p><p>tardias da doença, são esperados títulos baixos nesses testes. Títulos baixos (<1:4)</p><p>podem persistir por meses ou anos. Indivíduos com títulos baixos em testes não</p><p>treponêmicos, sem história de tratamento e sem data de infecção conhecida, são</p><p>considerados como portadores de sífilis latente tardia, e devem ser tratados.</p><p>(BRASIL, 2019).</p><p>23</p><p>2. A CONDUÇÃO DOS CASOS DE SÍFILIS ADQUIRIDA EM HOMOSSEXUAIS</p><p>MASCULINOS PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO DA ESTRATÉGIA DE</p><p>SAÚDE DA FAMÍLIA</p><p>2.1 O HOMOSSEXUAL MASCULINO</p><p>Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), são pessoas de</p><p>identidade de gênero masculina que vivenciam suas sexualidades e afetos com</p><p>outros homens. A distinção entre gays e HSH é que a primeira categoria, juntamente</p><p>da prática sexual, traz em seu bojo a noção de pertencimento e identificação, de</p><p>forma assumida publicamente, participando de todo o universo a qual se sente</p><p>pertencente, enquanto a segunda se encerra nas práticas sexuais e afetividades,</p><p>muitas vezes caracterizada por homens bissexuais, casados que por medo de</p><p>retaliação da sociedade em que vive, nega sua prática e vivência sexual (BRASIL,</p><p>2019).</p><p>Em 1995 “o homossexualismo deixou de ser considerado um distúrbio</p><p>psicossocial e consequentemente deixou de constar no CID, sendo</p><p>substituído o sufixo ismo pelo sufixo ‘dade’, que passou a significar ‘modo</p><p>de ser’” (MATOSO, 2013, p. 27).</p><p>Matoso (2013) explica ainda que a naturalização da heterossexualidade e as</p><p>explicações biologicista e religiosas fez com que até meados do século XX o</p><p>preconceito sexual e as práticas discriminatórias frente às minorias sexuais</p><p>constituídas pelos LGBT, fossem negligenciados.</p><p>A sexualidade é compreendida como um conjunto de valores e práticas</p><p>corporais culturalmente legitimados na história da humanidade, indo além de</p><p>questões pertinentes à atividade sexual e sua dimensão biológica, ela diz respeito a</p><p>uma dimensão íntima e relacional que compõe a subjetividade das pessoas e suas</p><p>relações com seus pares e com o mundo (MATOSO, 2013).</p><p>Nos países desenvolvidos, a incidência de sífilis nos HSH é várias centenas</p><p>de vezes maior do que na população em geral. Ao ser identificado uma IST,</p><p>concomitantemente precisa ser dada uma atenção a uma possível infecção por HIV.</p><p>Além</p><p>disso, a incidência continua a aumentar à medida que o uso de preservativo</p><p>diminui, provado devido ao aumento do uso de medicamentos antirretrovirais</p><p>profiláticos pré-exposição para o HIV. Com uma cobertura mais ampla do tratamento</p><p>do HIV nos últimos anos e o HIV não mais sendo considerado uma 'sentença de</p><p>morte', a preocupação com sua infecção foi reduzida, havendo um declínio nas</p><p>24</p><p>práticas sexuais seguras e um aumento nos comportamentos considerados de risco.</p><p>Estes dados podem explicar o aumento da prevalência da coinfecção de HIV e o</p><p>aumento na proporção de pacientes HIV positivo nos grupos de sífilis adquirida</p><p>(PEELING, et. al., 2017; FERREIRA, et. al., 2012).</p><p>Entre novembro de 2009 a julho de 2009 foi realizado um estudo no Brasil nas</p><p>cidades de Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos,</p><p>Curitiba, Itajaí e Campo Grande, envolvendo assim, todas as regiões</p><p>geograficamente dividas no país. Neste estudo, foram analisados um total de 3859</p><p>participantes, onde 3449 (89,4%) relataram história de relação sexual com homens</p><p>nos seis meses anteriores à entrevista. Destes, 36,5% praticaram sexo anal receptivo</p><p>desprotegido nos últimos seis meses (ROCHA, 2014). No presente estudo, definiu-</p><p>se que:</p><p>Apesar do amplo acesso à informação e a preservativos de forma</p><p>gratuita, a proporção de HSH envolvidos em práticas sexuais desprotegidas</p><p>é muito elevada no país. Assim, diferentemente de uma hipótese de uma</p><p>relativa estabilidade da epidemia do HIV, existe um grande potencial de</p><p>disseminação do vírus e de outras infecções sexualmente transmissíveis no</p><p>Brasil. A população de HSH, assim como outras populações vulneráveis,</p><p>possui uma prevalência de HIV maior do que na população geral, associado</p><p>a outras características comportamentais de risco, incluindo elevado</p><p>consumo de álcool e drogas. Neste sentido, estratégias de intervenção</p><p>específicas devem ser desenvolvidas voltadas para este grupo, com atenção</p><p>especial para HSH jovens, focando na importância do sexo anal na</p><p>transmissão do HIV (ROCHA, 2014, p.13).</p><p>Já um estudo realizado pela Sociedade Portuguesa de Dermatologia e</p><p>Venereologia em 2012 com indivíduos diagnosticados com sífilis entre os dias 1 de</p><p>janeiro de 1998 e 31 de dezembro de 2009 com 880 pacientes, sendo que 615 desses</p><p>pacientes (69,8%) eram do sexo masculino, mostrou que a predominância de sífilis</p><p>recente era entre os homens. Analisado apenas os doentes do sexo masculino</p><p>(n=615), 545 (88,6%) referiram ser heterossexuais e 56 (9,1%) HSH. Quando se</p><p>comparou estes dois grupos, verificou-se que os HSH apresentavam maior</p><p>prevalência de coinfecção HIV (50,0% contra 9,9%), sífilis recente (78,6% contra</p><p>57,4%) e IST concomitante (26,8% contra 15,8%) (p<0,05). O subgrupo de HSH</p><p>jovem (idade inferior a 40 anos) é comparável ao grupo de homens heterossexuais,</p><p>ou seja, apenas os HSH com mais de 40 anos apresentam maior prevalência de sífilis</p><p>recente. Neste estudo, foi identificado ainda um aumento da prevalência de HSH,</p><p>principalmente nos últimos 4 anos, e aumento da proporção de HSH no grupo dos</p><p>doentes como sífilis recente (FERREIRA, et. al., 2012).</p><p>25</p><p>Ainda neste estudo português, observa-se que os pacientes portadores do</p><p>HIV, com conhecimento sobre a sorologia positiva para o vírus e o tratamento em</p><p>andamento, foram verificados que, os pacientes apresentaram significativamente um</p><p>número expressivo para sífilis recente, assim como outras IST. Num estudo</p><p>prospectivo realizado no sul da Espanha em doentes com o diagnóstico de infecção</p><p>HIV verificou-se que as IST concomitantes continuavam a ser frequentes apesar da</p><p>recomendação do uso de preservativo (FERREIRA, et. al., 2012).</p><p>Nos HSH, para além dos avanços no tratamento do HIV, a expansão de redes</p><p>sociais e sexuais, entre elas, os aplicativos para smartphones como Grindr, Scruff e</p><p>Hornet, que facilitam rápida troca de parceiro, podem justificar o aumento da</p><p>prevalência de HSH na população, assim como o aumento da proporção de HSH no</p><p>grupo da sífilis recente (FERREIRA, et. al., 2012).</p><p>Estes dados evidenciam a necessidade de campanhas sobre a importância do</p><p>uso de preservativo na prevenção da infecção pelo HIV e sobre a responsabilidade</p><p>na transmissão de doenças sexualmente transmissíveis. Observa-se ainda nestes</p><p>estudos realizados, que a prevalência de HSH vêm aumentando consideravelmente</p><p>nos últimos anos. Isso se deve à mudança nas políticas de saúde, de comportamento</p><p>de boa parte da sociedade e de legislações vigentes que visam proteger àqueles</p><p>autodenominados gays. Observa-se ainda, que a melhoria no acesso aos serviços</p><p>de saúde e tratamento das IST existentes, causou uma mudança no padrão de</p><p>comportamento que por consequência, ocasionou na redução ou abandono de</p><p>práticas sexuais seguras através do, aumento no número de parcerias sexuais e o</p><p>pouco ou nenhum uso do preservativo masculino.</p><p>A utilização de álcool e drogas ilícitas, também é um fator determinante para</p><p>o aumento do risco da aquisição da sífilis e outras IST. A relação entre uso de álcool</p><p>antes ou durante o ato sexual na população geral é comumente justificada pela</p><p>crença de que o consumo dessa substância poderia favorecer um desempenho</p><p>sexual desejável e, consequentemente, aumentaria o prazer. O uso de álcool nesse</p><p>contexto também é associado à diminuição da ansiedade ou da inibição, facilitando</p><p>certos atos referidos como difíceis de serem realizados sem o efeito de uma bebida</p><p>alcoólica. (CARDOSO, et. al., 2008)</p><p>(...) a intoxicação pelo álcool no contexto supracitado favorece uma</p><p>diminuição na capacidade de discernir os riscos associados à infecção pelo</p><p>HIV, o que dificulta a negociação e, consequentemente, o uso do</p><p>preservativo, facilitando, assim, a disseminação do vírus HIV e de outras</p><p>DSTs (CARDOSO, et. al., apud Kalichman et al., 2007a; Stoner et al., 2007;</p><p>26</p><p>Castilla et al., 1999; Kalichman et al., 2007b; Maisto et al., 2004).</p><p>Cardoso (et. al., 2008) define ainda, que outro fator associado à prática de sexo</p><p>sob efeito de álcool é o local onde o indivíduo consome a bebida. Os locais apontados</p><p>como facilitadores para o consumo de álcool associado com atividade sexual foram</p><p>aqueles que estavam vinculados a atividades sociais, principalmente noturnas, como</p><p>bares, boates, danceterias e clubes. Cardoso define ainda (et. al., 2008), uma relação</p><p>entre a identificação de gênero: os homens se engajam mais frequentemente em</p><p>comportamento sexual de risco quando estão alcoolizados do que mulheres, visto</p><p>que, nesse contexto, tendem a praticar sexo sem preservativo, tanto com parceiras</p><p>fixas quanto com parceiras casuais, inclusive com profissionais do sexo.</p><p>Entre os indivíduos heterossexuais e os homossexuais, não há diferença no</p><p>consumo de álcool entre esta população. Ao estarem alcoolizados, ambos se</p><p>envolvem em atividades sexuais de risco, mesmo quando o parceiro sexual é</p><p>soropositivo para HIV (CARDOSO, et. al., 2008)</p><p>2.2 A POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE INTEGRAL DE LÉSBICAS, GAYS,</p><p>BISSEXUAIS, TRAVESTIS E TRANSEXUAIS, A POLÍTICA NACIONAL DE</p><p>ATENÇÃO BÁSICA E O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM</p><p>Através da Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011 o Brasil instituiu a</p><p>Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e</p><p>Transexuais com o objetivo geral de promover a saúde integral de LGBT’s,</p><p>eliminando a discriminação e o preconceito institucional, contribuindo para a redução</p><p>das desigualdades e a consolidação do SUS como sistema universal, integral e</p><p>equitativo. O MS cita que:</p><p>A impossibilidade de manifestar sua orientação sexual no interior da família</p><p>e nos locais públicos define para os gays o destino do exercício clandestino</p><p>da sexualidade. Essa situação os leva a frequentar lugares e situações</p><p>desprovidos de condições favoráveis à prevenção de doenças (BRASIL,</p><p>2013).</p><p>A Portaria de número 2.436 publicada pelo Ministério da Saúde do Brasil em</p><p>21 de setembro de 2017, institui a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB),</p><p>“estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica (AB),</p><p>no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)” (BRASIL, 2017, p.1).</p><p>Define em seu Art. 2º, que:</p><p>27</p><p>A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e</p><p>coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico,</p><p>tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância</p><p>em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão</p><p>qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em</p><p>território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade</p><p>sanitária. (BRASIL, 2017, p.2).</p><p>No terceiro parágrafo do Artigo 2º, traz que: é proibida qualquer exclusão</p><p>baseada em idade, gênero, raça/cor, etnia, crença, nacionalidade, orientação sexual,</p><p>identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade,</p><p>limitação física, intelectual, funcional e outras.</p><p>Impõe-se refletir sobre o trabalho em saúde e enfermagem junto a população</p><p>LGBT contribuindo para a redução das desigualdades e estabelecimento de</p><p>uma atenção universal, integral e equitativa conforme preconizado pelo</p><p>Sistema Único de Saúde - SUS (BRAGA et. al., 2017).</p><p>A PNAB 2017 define ainda que são várias as equipes de atenção primária à</p><p>saúde, que tem por finalidade caracterizar-se por um conjunto de ações de saúde,</p><p>em âmbito individual e coletivo, abranger a promoção e a proteção da saúde, a</p><p>prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de</p><p>danos e a manutenção da saúde e apresentar o objetivo de desenvolver uma atenção</p><p>integral, que impacte na situação de saúde, na autonomia das pessoas e nos</p><p>determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (PASSOS, et. al., 2018).</p><p>Todos os profissionais do SUS e, especialmente, da AB são responsáveis pela</p><p>atenção à saúde de populações que apresentem vulnerabilidades sociais específicas</p><p>e, por consequência, necessidades de saúde específicas, assim como pela atenção</p><p>à saúde de qualquer outra pessoa. Isso porque a AB possui responsabilidade direta</p><p>sobre ações de saúde em determinado território, considerando suas singularidades,</p><p>o que possibilita intervenções mais oportunas nessas situações específicas, com o</p><p>objetivo de ampliar o acesso à Rede de Atenção à Saúde (RAS) e ofertar uma</p><p>atenção integral à saúde (BRASIL, MS, Portaria nº 2.436 de 2017).</p><p>A estratégia prioritária para uma oferta de atenção integral à saúde na Atenção</p><p>Básica, é a equipe de saúde da família (ESF), composta minimamente pelo auxiliar</p><p>e/ou técnico de enfermagem, agente comunitário de saúde, médico e enfermeiro.</p><p>Podem ser acrescentados a essa composição, um cirurgião dentista e um auxiliar ou</p><p>técnico em saúde bucal (PASSOS, et. al., 2018).</p><p>Na AB, existem as atribuições em comum para os profissionais atuantes, e</p><p>28</p><p>também as atribuições específicas de cada profissional. No contexto deste presente</p><p>trabalho, ressalta-se que em comum com os demais profissionais inseridos na AB,</p><p>compete ao enfermeiro:</p><p>Quadro 01 - Atribuições comuns dos profissionais na Atenção Básica</p><p>- Realizar o cuidado integral à saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da Unidade Básica de Saúde,</p><p>e quando necessário, no domicílio e demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), com atenção especial</p><p>às populações que apresentem necessidades específicas (em situação de rua, em medida socioeducativa, privada de</p><p>liberdade, ribeirinha, fluvial, etc.).</p><p>- Realizar ações de atenção à saúde conforme a necessidade de saúde da população local, bem como aquelas</p><p>previstas nas prioridades, protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, assim como, na oferta nacional de ações e serviços</p><p>essenciais e ampliados da AB;</p><p>V. Garantir a atenção à saúde da população adscrita, buscando a integralidade por meio da realização de ações de</p><p>promoção, proteção e recuperação da saúde, prevenção de doenças e agravos e da garantia de atendimento da demanda</p><p>espontânea, da realização das ações programáticas, coletivas e de vigilância em saúde, e incorporando diversas</p><p>racionalidades em saúde, inclusive Práticas Integrativas e Complementares;</p><p>VI. Participar do acolhimento dos usuários, proporcionando atendimento humanizado, realizando classificação de</p><p>risco, identificando as necessidades de intervenções de cuidado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e</p><p>viabilizando o estabelecimento do vínculo;</p><p>VII. Responsabilizar-se pelo acompanhamento da população adscrita ao longo do tempo no que se refere às</p><p>múltiplas situações de doenças e agravos, e às necessidades de cuidados preventivos, permitindo a longitudinalidade do</p><p>cuidado;</p><p>VIII. Praticar cuidado individual, familiar e dirigido a pessoas, famílias e grupos sociais, visando propor intervenções</p><p>que possam influenciar os processos saúde-doença individual, das coletividades e da própria comunidade;</p><p>IX. Responsabilizar-se pela população adscrita mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando necessita de</p><p>atenção em outros pontos de atenção do sistema de saúde;</p><p>XIV. Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e diminuir os eventos</p><p>adversos;</p><p>XVI. Realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória, bem como outras doenças,</p><p>agravos, surtos, acidentes, violências, situações sanitárias e ambientais de importância local, considerando essas ocorrências</p><p>para o planejamento de ações de prevenção, proteção e recuperação em saúde no território;</p><p>XIX. Realizar atenção domiciliar a pessoas com problemas de saúde controlados/compensados com algum grau de</p><p>dependência para as atividades da vida diária e que não podem se deslocar até a Unidade Básica de Saúde;</p><p>XXIII. Realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme planejamento da equipe e utilizando</p><p>abordagens adequadas às necessidades deste público;</p><p>Fonte: BRASIL (2017).</p><p>No que tange ao enfermeiro, de acordo com a PNAB 2017, compete-lhe:</p><p>Quadro 02 – Atribuições específicas ao enfermeiro da AB</p><p>I - Realizar atenção à saúde aos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário,</p><p>no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações entre outras), em todos os ciclos de vida;</p><p>II - Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever</p><p>medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas, ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo</p><p>gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;</p><p>III - Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco, de acordo com</p><p>protocolos estabelecidos;</p><p>IV - Realizar estratificação de risco e elaborar plano de cuidados para as pessoas que possuem condições</p><p>crônicas no território, junto aos demais membros da equipe;</p><p>V - Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços, conforme fluxo</p><p>estabelecido pela rede local;</p><p>VI - Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, ACS e ACE</p><p>em conjunto com os outros membros da equipe;</p><p>VII - Supervisionar as ações do técnico/auxiliar de enfermagem e ACS;</p><p>29</p><p>VIII - Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na</p><p>UBS; e</p><p>IX - Exercer outras atribuições conforme legislação profissional, e que sejam de responsabilidade na sua área</p><p>de atuação.</p><p>Fonte: BRASIL. (2017).</p><p>Portanto, como membro da ESF na AB, o enfermeiro tem total autonomia e</p><p>respaldo legal, de acordo com o protocolo da secretária de saúde municipal em</p><p>consonância com a legislação vigente, para diagnosticar, tratar e monitorar a sífilis</p><p>adquirida em homossexuais</p><p>masculinos e nas demais populações de sua área</p><p>adscrita.</p><p>2.3 MANEJO DA SÍFILIS ADQUIRIDA: PRESCRIÇÃO E CONDUÇÃO DOS</p><p>CASOS PELO ENFERMEIRO</p><p>2.3.1 Tratamento nos estágios recente e tardia</p><p>Segundo o MS no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções</p><p>Sexualmente Transmissíveis (PCDTIST) (2019), recomenda-se tratamento imediato,</p><p>com Benzilpenicilina benzatina, após apenas um teste reagente para sífilis para</p><p>algumas situações específicas, independentemente da presença de sinais e</p><p>sintomas de sífilis, entre elas, pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou</p><p>secundária e pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.</p><p>De acordo com o MS (2019), “a Benzilpenicilina benzatina é o medicamento</p><p>de escolha para o tratamento de sífilis”. Informa ainda que não há evidências de</p><p>resistência de Treponema pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.</p><p>Outras opções como “a doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente</p><p>em conjunto com um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso, para garantir</p><p>resposta clínica e cura sorológica” (BRASIL, 2019, p.67).</p><p>Sobre o tratamento da sífilis adquirida com apenas um teste reagente, o MS</p><p>cita que:</p><p>Fato da realização do tratamento com apenas um teste reagente para sífilis</p><p>não exclui a necessidade de realização do segundo teste (melhor análise</p><p>diagnóstica), do monitoramento laboratorial (controle de cura) e do</p><p>tratamento das parcerias sexuais (interrupção da cadeia de transmissão)</p><p>(BRASIL, 2019, p.67).</p><p>Observa-se ainda que pacientes sintomáticos com suspeita de sífilis primária</p><p>e secundária e diante da impossibilidade de realização de qualquer teste diagnóstico,</p><p>30</p><p>recomenda-se tratamento empírico imediato para sífilis recente, assim como para as</p><p>respectivas parcerias sexuais (BRASIL, 2019).</p><p>O PCDTIST, traz a seguinte orientação para o manejo de sífilis nos estágios</p><p>recente e tardia:</p><p>Quadro 03 – Tratamento e monitoramento da sífilis</p><p>Estágio</p><p>Esquema</p><p>terapêutico preferencial</p><p>Esquema</p><p>terapêutico alternativo</p><p>Monitoramento</p><p>Sífilis recente: sífilis</p><p>primária, secundária e</p><p>latente recente (com até</p><p>dois anos de evolução)</p><p>Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4 milhões UI, IM, dose</p><p>única (1,2 milhão UI em</p><p>cada glúteo)</p><p>Doxiciclina 100mg, 12/12h,</p><p>VO, por 15 dias</p><p>Teste não treponêmico</p><p>trimestral (em gestantes, o</p><p>controle deve ser mensal)</p><p>Sífilis tardia: sífilis latente</p><p>tardia (com mais de dois</p><p>anos de evolução) ou</p><p>latente com duração</p><p>ignorada e sífilis terciária</p><p>Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4 milhões UI, IM,</p><p>1x/semana (1,2 milhão UI</p><p>em cada glúteo) por 3</p><p>semanas. Dose total: 7,2</p><p>milhões UI, IM</p><p>Doxiciclina 100mg, 12/12h,</p><p>VO, por 30 dias</p><p>Teste não treponêmico</p><p>trimestral (em gestantes, o</p><p>controle deve ser mensal)</p><p>Notas: a Benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado das gestantes. b A regra é</p><p>que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14</p><p>dias, o esquema deve ser reiniciado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019 apud WHO,2016).</p><p>Fonte: BRASIL (2019, p.70).</p><p>Orienta-se que a resolução dos sinais e sintomas após o tratamento, caso</p><p>tenham estes se apresentados previamente no diagnóstico, é indicativa positiva de</p><p>resposta à terapia, porém, o monitoramento com teste não treponêmico é importante</p><p>a todos os pacientes para determinar se houve resposta imunológica adequada</p><p>(BRASIL, 2019, apud SEÑA et al., 2017).</p><p>2.3.2 Administração da penicilina benzatina</p><p>Segundo o MS (2019 apud COFEN, 2016), a administração da penicilina</p><p>benzatina é feita exclusivamente por via intramuscular (IM), sendo a região ventro-</p><p>glútea de principal escolha devido a sua baixa presença de nervos e vasos</p><p>importantes, com tecido subcutâneo de menor espessuras. Tais fatores, induzem</p><p>uma aplicação com poucos eventos adversos e dor local.</p><p>31</p><p>Figura 5 – local de aplicação da penicilina benzatina</p><p>Fonte: UFGRS (2019).</p><p>Outros locais como a região do vasto lateral da coxa e do dorso glúteo,</p><p>também podem ser utilizados como local alternativo para a aplicação (BRASIL, 2019)</p><p>2.3.3 A ocorrência da Reação de Jarish-Herxheimer</p><p>Os indivíduos com a prescrição de tratamento com o uso de penicilina</p><p>benzatina, devem ser informados quanto à possibilidade de ocorrência</p><p>dessa reação, que é diferente para os quadros de alergia à penicilina. A</p><p>alergia, que possui ocorrência rara, apresenta-se frequentemente na forma</p><p>de urticária e exantema pruriginoso (BRASIL, 2019, p.69).</p><p>Já a reação de Jarish-Herxheimer, segundo as diretrizes terapêuticas do MS</p><p>é:</p><p>um evento que pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de</p><p>penicilina, em especial nas fases primária ou secundária. Caracteriza-se por</p><p>exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar</p><p>geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a</p><p>24 horas (BUTLER, 2017). Pode ser controlada com o uso de analgésicos</p><p>simples, conforme a necessidade, sem ser preciso descontinuar o</p><p>tratamento. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019, p. 69).</p><p>2.3.4 Reações adversas e segurança do uso da penicilina benzatina</p><p>A probabilidade de reação adversa às penicilinas, em especial as reações</p><p>graves, é muito rara. De acordo com MS (2019) apud Brasil (2015b), a possibilidade</p><p>32</p><p>de reação anafilática à administração de Benzilpenicilina benzatina é de 0,002%,</p><p>segundo levantamento das evidências científicas constantes no relatório de</p><p>recomendação: “Penicilina benzatina para prevenção da Sífilis Congênita durante a</p><p>gravidez”, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no</p><p>Sus (Conitec).</p><p>O PDCTIST, esclarece que é totalmente seguro e eficaz a administração da</p><p>medicação para tratamento da sífilis adquirida na AB, tanto para o paciente portador,</p><p>quanto para suas parcerias sexuais (BRASIL, 2019).</p><p>2.3.5 Acompanhamento pós-tratamento</p><p>O MS (2019) orienta que o paciente tratado com sucesso pode ser liberado de</p><p>novas coletas após um ano de seguimento pós tratamento. Porém, toda a aquisição</p><p>de uma nova IST, especialmente sífilis, é um fator de risco para outras IST. O</p><p>enfermeiro da atenção básica, precisa levar em conta a realização de rastreamento</p><p>de acordo com a história sexual e o gerenciamento de risco para sífilis e outras IST</p><p>na população de pessoas curadas de sífilis, como o vírus da imunodeficiência</p><p>humana (HIV) e as hepatites virais.</p><p>Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos devem ser</p><p>realizados nos pacientes diagnosticados, a cada três meses até o 12º mês do</p><p>acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses). O monitoramento é fundamental</p><p>para classificar a resposta ao tratamento, identificar possível reinfecção e definir a</p><p>conduta correta para cada caso (BRASIL, 2019).</p><p>O monitoramento mensal aos três e aos nove meses não tem o intuito de</p><p>avaliar queda da titulação, mas principalmente descartar aumento da titulação em</p><p>duas diluições, o que configuraria reinfecção/reativação e necessidade de</p><p>retratamento da pessoa e das parcerias sexuais (BRASIL, 2019).</p><p>2.3.5.1 Resposta imunológica</p><p>A ocorrência de diminuição da titulação em duas titulações do testes não</p><p>treponêmicos em até três meses e quatro diluições em até seis meses, com evolução</p><p>até a sororreversão, que é o teste não treponêmico não reagente, é a indicação de</p><p>sucesso comum no tratamento (Brasil apud Brown et al., 1985).</p><p>Essa resposta é mais comum em pessoas de menos idade, com títulos não</p><p>33</p><p>treponêmicos mais altos no início do tratamento e em estágios mais recentes da</p><p>infecção (BRASIL apud SEÑA et al.,2015). Mesmo que ocorra resposta adequada ao</p><p>tratamento, o seguimento clínico deve continuar, com o objetivo de monitorar possível</p><p>reativação ou reinfecção (BRASIL, 2019).</p><p>Atualmente, para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o</p><p>teste não treponêmico não</p><p>reagente ou uma queda na titulação em duas</p><p>diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas</p><p>diluições em até 12 meses para sífilis tardia (ROMANOWSKI et al., 1991;</p><p>TONG et al., 2013; CLEMENT et al., 2015; WORKOWSKI; BOLAN, 2015;</p><p>ZHANG et al., 2017). Quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento,</p><p>mais rapidamente haverá desaparecimento dos anticorpos circulantes e</p><p>consequente negativação dos testes não treponêmicos, ou, ainda, sua</p><p>estabilização em títulos baixos. (BRASIL, 2019, p.,71).</p><p>O ideal é que a coleta para o teste não treponêmico seja realizada, sempre</p><p>que possível, no início do tratamento, haja vista que os títulos podem aumentar</p><p>significativamente se for dado início no esquema terapêutico, após alguns dias do</p><p>diagnóstico. Esta titulação previamente colhida, servirá como base para o</p><p>monitoramento clinico.</p><p>Caracteriza-se como “cicatriz sorológica”, a persistência de resultados</p><p>reagentes em testes não treponêmicos após o tratamento correto e com queda da</p><p>titulação em pelo menos duas diluições, quando descartada nova exposição de risco</p><p>durante o período observado. Tal evento, é de ocorrência comum e não caracteriza</p><p>falha no tratamento (BRASIL, 2019)</p><p>A persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após o</p><p>tratamento adequado e com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições,</p><p>quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado, é chamada</p><p>de “cicatriz sorológica” e não caracteriza falha terapêutica. (BRASIL, 2019)</p><p>2.3.5.2 Retratamento da sífilis por reinfecção ou reativação</p><p>Há certa dificuldade em fazer distinção entre reinfecção, reativação e cicatriz</p><p>sorológica. É fundamental que o enfermeiro avalie a presença de sinais e sintomas</p><p>clínicos novos da epidemiologia (reexposição), do histórico de tratamento quanto a</p><p>duração, adesão e medicação utilizada e dos exames laboratoriais prévios, para</p><p>facilitar a comprovação diagnóstica (BRASIL, 2019).</p><p>34</p><p>Quadro 04 - critérios de retratamento da sífilis</p><p>Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente,</p><p>primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para</p><p>>1:8; ou de 1:128 para >1:32);</p><p>Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16)</p><p>Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos</p><p>Fonte: Brasil (2019, p., 72 e 73).</p><p>O esquema de retratamento, se para sífilis recente ou tardia, irá depender de</p><p>cada caso.</p><p>2.4 NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DA SÍFILIS ADQUIRIDA</p><p>A Portaria nº 204 de 17 de fevereiro de 2016 do MS, define a Lista Nacional de</p><p>Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos</p><p>serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional. É obrigatória para</p><p>os médicos e enfermeiros ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de</p><p>saúde, que prestam assistência ao paciente. A sífilis adquirida, conforme consta no</p><p>anexo da referida Portaria, possui caráter de notificação semanal, devendo ser</p><p>comunicada em até sete dias após a tomada de conhecimento da doença, devendo</p><p>ser repassada à SMS.</p><p>2.5 NEUROSSÍFILIS</p><p>2.5.1 Etiologia</p><p>A neurossífilis acomete o sistema nervoso central e pode ocorrer já nas fases</p><p>iniciais da infecção. Alterações laboratoriais no líquido cefalorraquidiano são comuns</p><p>em pessoas infectadas, pois o Treponema pallidum, invade precocemente o sistema</p><p>nervoso central dentro de horas a dias após a inoculação. Esta neuro invasão pode</p><p>ser transitória e não estão claros os fatores associados ao seu início, bem como do</p><p>início de sinais e sintomas. A neurossífilis precoce aparece logo após a infecção</p><p>sifilítica, causando meningite e anormalidades nos nervos cranianos (BRASIL, 2019).</p><p>2.5.2 Sintomas e diagnóstico</p><p>No quadro seguinte, encontram-se as manifestações clínicas da neurossífilis</p><p>Quadro 05 – alterações clínicas na neurossífilis</p><p>● Envolvimento ocular (uveíte, paralisia de nervos cranianos)</p><p>● Envolvimento auditivo</p><p>35</p><p>● Paresia geral</p><p>● Deficiência cognitiva</p><p>● Mudanças de comportamento</p><p>● Demência</p><p>● Depressão</p><p>● Mania</p><p>● Psicose com alucinações visuais ou auditivas</p><p>● Dificuldades de memória</p><p>● Confusão mental</p><p>● Meningite sifilítica</p><p>● Lesão meningovascular: acometimento isquêmico principalmente cápsula interna, artéria cerebral média,</p><p>carótida, artéria basilar, artéria cerebral posterior, vasos cerebelares</p><p>● Tabes dorsalis</p><p>● Goma sifilítica</p><p>● Epilepsia</p><p>Fonte: BRASIL (2019)</p><p>O diagnóstico de neurossífilis continua a ser um desafio, pois não há teste</p><p>padrão-ouro. Consequentemente, o diagnóstico é baseado em uma combinação de</p><p>achados clínicos, alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR) e ao resultado do</p><p>VDRL no LCR (BRASIL, 2019).</p><p>Quadro 06 – Indicações de punção lombar para neurossífilis</p><p>● Na presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos;</p><p>● Em caso de evidência de sífilis terciária ativa;</p><p>● Após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual. Para PVHIV, a punção</p><p>lombar está indicada após falha ao tratamento, independentemente da história</p><p>sexual.</p><p>Fonte: BRASIL (2019)</p><p>2.5.3Tratamento e monitorização pós tratamento</p><p>Devem ser tratados para neurossífilis, todos os pacientes com VDRL reagente</p><p>no LCR, independentemente da presença de sinais e sintomas neurológicos.</p><p>Pacientes que apresentem VDRL não reagente no LCR, com alterações bioquímicas</p><p>no LCR e presença de sinais e sintomas neurológicos e/ou oculares e/ou achados de</p><p>imagem do sistema nervoso central (SNC) característicos da doença e desde que os</p><p>achados não possam ser explicados por outra doença, também devem ser tratados</p><p>para neurossífilis (BRASIL, 2019).</p><p>O esquema terapêutico de primeira escolha para tratar a neurossífilis é a</p><p>36</p><p>Benzilpenicilina potássica/cristalina, 3 a 4 milhões UI, 4/4h, IV, ou por infusão</p><p>contínua, totalizando 18-24 milhões por dia, por 14 dias. Como segunda opção, têm-</p><p>se a Ceftriaxona 2 g, IV, 1x/dia, por 10 a 14 dias (BRASIL, 2019).</p><p>Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção</p><p>liquórica de controle após seis meses do término do tratamento. Na</p><p>persistência de alterações do LCR, recomenda-se o retratamento e punções</p><p>de controle em intervalos de seis meses, até a normalização da celularidade</p><p>e VDRL não reagente. Em PVHIV, essa resposta pode ser mais lenta, sendo</p><p>necessária uma avaliação caso a caso. A normalização de testes não</p><p>treponêmicos em amostras de sangue (queda da titulação em pelo menos</p><p>duas diluições ou sororreversão para não reagente) pode ser um parâmetro</p><p>a ser considerado como resposta ao tratamento da neurossífilis,</p><p>principalmente em um cenário de indisponibilidade de realização da punção</p><p>lombar (BRASIL, 2019 apud MARRA et al., 2008, p.,77).</p><p>2.6 FERRAMENTA DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA PARA MANEJO DA SÍFILIS</p><p>ADQUIRIDA</p><p>Dividido em seis lâminas (disponíveis em anexo), sintetiza as recomendações</p><p>para sífilis adquirida e sífilis em gestantes. Com o uso desse algoritmo pelo</p><p>profissional de enfermagem, será possível testar, diagnosticar, tratar, notificar e</p><p>monitorar os casos de sífilis adquirida e em gestantes. Lembrando que a ferramenta</p><p>não é exclusiva do enfermeiro e pode ser utilizada também por médicos.</p><p>As cinco primeiras lâminas abordam a investigação para o diagnóstico de</p><p>sífilis. São lâminas estruturadas para atender a demanda e realidade do sistema de</p><p>saúde no Brasil. O número de lâminas utilizadas para o diagnóstico dependerá da</p><p>estrutura do serviço em que o profissional de saúde trabalha (disponibilidade de teste</p><p>rápido, rede laboratorial mais estruturada ou menos estruturada). É de vital</p><p>importância que o enfermeiro da ESF, tenha em mãos esta ferramenta para auxílio</p><p>na tomada de decisão terapêutica, diagnóstico, monitoramento e para quaisquer</p><p>dúvidas que possam surgir na sua rotina</p><p>em relação à conduta dos casos de sífilis</p><p>adquirida e gestacional.</p><p>A lâmina 1 (ver Anexo A) aborda quem, quando e como testar para sífilis.</p><p>Reforça-se, aqui, a importância da implantação e utilização do teste rápido para sífilis</p><p>(teste treponêmico de alta sensibilidade e especificidade, realizado no local) já no</p><p>primeiro atendimento, de forma oportuna e sem necessidade de encaminhamento ou</p><p>agendamento. A lâmina 2 (ver Anexo B) orienta a interpretação e conduta frente aos</p><p>37</p><p>testes treponêmicos ou não treponêmicos não reagentes.</p><p>Já as lâminas 3 e 4 (ver Anexos C e D respectivamente), trazem a</p><p>interpretação e conduta após teste rápido treponêmico (lâmina 3) e não treponêmico</p><p>reagente (lâmina 4). Na lâmina 3 (teste rápido reagente), o próximo passo indicado é</p><p>“Solicitar diagnóstico de sífilis após TR reagente”. Dessa forma, o laboratório não</p><p>iniciará o fluxograma de diagnóstico por um teste treponêmico (já realizado pelo</p><p>serviço) e realizará diretamente um teste não treponêmico (os mais disponíveis no</p><p>Brasil são o VDRL e RPR). A lâmina 4 indica a conduta diante de um teste não</p><p>treponêmico reagente isolado. Assim, o fluxograma de diagnóstico deverá ser</p><p>continuado com a realização de um teste rápido treponêmico. O conjunto de</p><p>resultados dos dois testes, associados à apresentação clínica e histórico</p><p>epidemiológico, definirão a conduta clínica.</p><p>A lâmina 5 (ver Anexo E), traz a alternativa, na indisponibilidade do teste</p><p>rápido, de solicitação de diagnóstico de sífilis à rede laboratorial (fluxo laboratorial).</p><p>Nesse caso, o laboratório já realizará o fluxograma completo (teste treponêmico e</p><p>não treponêmico, quando for o caso). Dessa maneira, evita-se que o paciente</p><p>necessite retornar ao laboratório para ser novamente testado após o primeiro teste</p><p>para sífilis reagente, já que o laboratório realizará o segundo ou o terceiro teste com</p><p>a mesma amostra.</p><p>A lâmina 6 (ver Anexo F), contém as condutas de tratamento e monitoramento</p><p>de sífilis. Estão na mesma lâmina para reforçar que tão importante quanto tratar é</p><p>garantir a segurança do paciente e de suas parcerias sexuais por meio do</p><p>monitoramento adequado. Os testes recomendados para o monitoramento são os</p><p>não treponêmicos. Para o monitoramento, o paciente deverá realizar</p><p>preferencialmente o mesmo tipo de teste, no mesmo laboratório, de maneira a</p><p>minimizar diferenças de interpretação do resultado laboratorial.</p><p>38</p><p>3 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PARA A INTERRUPÇÃO DA CADEIA DE</p><p>TRANSMISSÃO DA SÍFILIS E OUTRAS IST</p><p>3.1 SEXO SEGURO E PREVENÇÃO COMBINADA</p><p>O MS afirma que “é papel do profissional de saúde oferecer orientações</p><p>centradas na pessoa com vida sexual ativa e em suas práticas, com o intuito de</p><p>ajudá-la a reconhecer e minimizar seu risco” (BRASIL, 2019).</p><p>Utiliza-se o termo “prevenção combinada”, para designar ações e estratégias</p><p>para a prevenção das IST, ao HIV, as Hepatites virais e todos os seus fatores</p><p>associados. Essa combinação de ações deve ser centrada nas pessoas, nos grupos</p><p>a que pertencem e na sociedade em que estão inseridas, considerando as</p><p>especificidades dos sujeitos e dos seus contextos. Sua definição está relacionada à</p><p>combinação das três intervenções: biomédica, comportamental e estrutural (marcos</p><p>legais), aplicadas ao âmbito individual e coletivo. A união dessas diferentes</p><p>abordagens não encerra, contudo, todos os significados e possibilidades da</p><p>Prevenção Combinada. (BRASIL, 2019)</p><p>A figura 6, extraída do PCDTIST de 2019, representa a combinação e a ideia</p><p>de movimento de algumas das diferentes estratégias de prevenção. Não há</p><p>hierarquização entre as estratégias.</p><p>Figura 6 – Mandala da Prevenção Combinada</p><p>Fonte: Brasil (2019, p., 25)</p><p>Essa combinação de ações deve ser centrada nas pessoas, nos grupos a que</p><p>39</p><p>pertencem e na sociedade em que estão inseridas, considerando as especificidades</p><p>dos sujeitos e dos seus contextos. O enfermeiro inserido na ESF, bem como os</p><p>demais profissionais de saúde que lidam com pacientes com vida sexual ativa, devem</p><p>usar esta combinação na orientação sobre prevenção às pessoas sob risco de IST,</p><p>HIV e hepatites virais. A pessoa é quem identifica o método de Prevenção Combinada</p><p>que melhor se enquadre à sua rotina, com auxílio do profissional de saúde neste</p><p>caso, o enfermeiro. (BRASIL, 2019)</p><p>O melhor método é aquele que o indivíduo escolhe, com auxílio do</p><p>profissional de saúde, e que atende às suas necessidades sexuais e de</p><p>proteção. Nenhuma intervenção de prevenção isolada se mostrou eficaz o</p><p>suficiente para reduzir novas infecções. (Brasil, 2019, p., 25).</p><p>O uso de preservativos, é maneira mais conhecida para se praticar o sexo</p><p>seguro. Porém, outras atitudes devem ser levadas em consideração para um</p><p>aumento adequado da segurança sexual do público alvo:</p><p>Quadro 07 – Medidas de prevenção para uma prática sexual segura</p><p>● Uso de preservativos;</p><p>● Imunizar para HAV, HBV e HPV;</p><p>● Conhecer o status sorológico para HIV da parceria(s) sexual(is);</p><p>● Testar regularmente para HIV e outras IST;</p><p>● Tratar todos os pacientes com HIV. PVHIV I=I (Indetectável=Intransmissível; pessoas com HIV com carga viral</p><p>indetectável e controlada, não transmite o HIV por meio de relações sexuais;</p><p>● PrEP quando indicada;</p><p>● PEP quando necessária.</p><p>Fonte: Brasil (2019, p.26)</p><p>O preservativo masculino deve ser oferecido e distribuído gratuitamente a</p><p>todos os pacientes sexualmente ativos, como maneira eficaz para evitar a</p><p>transmissão da sífilis, do HIV e de outras IST. A oferta e distribuição de preservativos,</p><p>deve ser realizada sem restrição de quantidade a ser retirada, e também não deve</p><p>ser exigida a apresentação de documentos de identificação. A atividade de</p><p>distribuição, deve ser incorporada na rotina de atendimento de sua unidade a qual o</p><p>enfermeiro está inserido, de acordo com a necessidade de cada pessoa (BRASIL,</p><p>2019).</p><p>As informações para armazenamento e uso corretos do preservativo, devem</p><p>fazer parte da abordagem realizada pelos profissionais. De acordo com o MS, as</p><p>orientações para uso e armazenamento, melhoram a técnica de utilização e reduzem</p><p>a frequência de ruptura ou escape, aumentando a eficácia do dispositivo (BRASIL,</p><p>2019):</p><p>40</p><p>Quadro 08 – Cuidados com o preservativo masculino e fatores que contribuem</p><p>para o escape e ruptura do dispositivo</p><p>CUIDADOS</p><p>● Armazená-lo longe do calor, observando a integridade da embalagem e o prazo de validade.</p><p>● Deve ser colocado antes da penetração, durante a ereção peniana.</p><p>● Apertar a extremidade do preservativo entre os dedos durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior;</p><p>● Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis;</p><p>● Devem-se usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilização de lubrificantes oleosos (como</p><p>vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, ocasionando sua ruptura. O gel lubrificante facilita o sexo anal e reduz as</p><p>chances de lesão;</p><p>● Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente;</p><p>● Após a ejaculação, retirar o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de</p><p>esperma;</p><p>● O preservativo não pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (não no vaso sanitário) após o uso;</p><p>FATORES CONTRIBUINTES PARA FALHAS</p><p>● Más condições de armazenamento.</p><p>● Não observação do prazo de validade.</p><p>● Danificação da embalagem.</p><p>● Sexo anal sem lubrificação adequada.</p><p>● Uso de lubrificantes oleosos.</p><p>● Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo.</p><p>● Tamanho inadequado em relação ao pênis.</p><p>● Perda de ereção durante o ato sexual.</p><p>● Retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo.</p><p>● Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre ambos).</p><p>● Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.</p><p>Fonte: Brasil (2019, p., 28)</p><p>3.2 TESTAGEM,</p>