Citopatologia Clínica: Exames e Procedimentos

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<p>Citopatologia Clínica</p><p>Prof.ª Karen Marques</p><p>Colo Uterino</p><p>Exame Citopatológicos</p><p>Diagnosticar e identificar doenças silenciosas, ou seja, que não apresentam sintomatologia de doenças</p><p>clinicamente suspeitas.</p><p>Realizar o acompanhamento ou observar respostas de um tratamento de determinada doença.</p><p>Rastrear e prevenir doenças malignas, como o câncer cervicovaginal.</p><p>Objetivos dos exames citopatológicos</p><p>São simples, de baixo custo e seguros, não invasivos ao paciente e capaz de orientar condutas clínicas</p><p>(tipos de tratamentos, necessidade cirúrgica)</p><p>Papanicolau é um teste de RASTREIO!!!!</p><p>Realização do exame</p><p>Não estar menstruada,</p><p>Não ter utilizado lubrificantes e fármacos intravaginais, como óvulos e cremes;</p><p>Não ter utilizado duchas vaginais;</p><p>Estar em abstinência sexual por 48 horas antes do exame;</p><p>Orientações à paciente</p><p>No Brasil, o habitual é indicar um intervalo de um ano entre os exames nos três primeiros</p><p>exames.</p><p>Se estiver tudo bem, os testes seguintes podem ser feitos com intervalos de três anos.</p><p>Se, entretanto, a paciente tiver um tipo agressivo de vírus HPV, o teste de Papanicolau</p><p>pode ser feito com intervalos curtos de até 6 meses.</p><p>Periodicidade</p><p>O exame Papanicolau deve ser realizado em todas as mulheres com vida sexual ativa.</p><p>Preventivo</p><p>Em alguns países, o primeiro exame de Papanicolau só é recomendado após os 21 anos de idade,</p><p>mesmo para mulheres que já iniciaram a vida sexual na adolescência.</p><p>Como o HPV demora vários anos para provocar alterações celulares que possam levar ao</p><p>desenvolvimento do câncer de colo uterino, alguns médicos argumentam que não há necessidade de</p><p>já começar a testar todas as mulheres nos seus primeiros anos de vida sexual.</p><p>Ficha do paciente</p><p>Data da última menstruação</p><p>Paridade</p><p>Queixas clínicas, especialmente sangramento vaginal anormal</p><p>Uso de contraceptivos</p><p>Referência a terapia de reposição hormonal</p><p>Data do último exame preventivo</p><p>Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colo/vagina prévios</p><p>Procedimentos terapêuticos anteriores (cauterização, cirurgia, quimio e/ou radioterapia)</p><p>Dados macroscópicos da vagina/colo e colposcópicos se forem disponíveis.</p><p>Coleta das amostras</p><p>Colheita dupla X Colheita tripla</p><p>A colheita do fundo de saco posterior da vagina é</p><p>particularmente importante nas mulheres peri e pós-</p><p>menopausadas, uma vez que o fundo de saco vaginal</p><p>pode ser um reservatório de células malignas</p><p>originadas especialmente de tumores do endométrio,</p><p>do ovário e das tubas uterinas.</p><p>O Instituto Nacional do Câncer (Inca) recomenda</p><p>apenas a colheita dupla (ectocérvice e</p><p>endocérvice), uma vez que o objetivo do exame é</p><p>o rastreio das lesões pré-cancerosas do colo.</p><p>Há maior dificuldade na colheita das amostras em</p><p>mulheres pós-menopausadas devido ao dessecamento das</p><p>mucosas pela diminuição fisiológica das secreções</p><p>glandulares. Neste caso, o esfregaço pode conter escassa</p><p>celularidade e alterações degenerativas concomitantes,</p><p>devendo ser categorizada como insatisfatória para a</p><p>avaliação</p><p>Coleta das amostras</p><p>Colheita dupla X Colheita tripla</p><p>Coleta das amostras</p><p>Coleta das amostras</p><p>Em mulheres histerectomizadas (remoção do útero), a colheita das amostras é realizada através do</p><p>raspado da cúpula e das paredes vaginais.</p><p>Histerectomia total: retirada do útero e do colo do útero;</p><p>Histerectomia supracervical ou subtotal: o útero é removido e o colo é preservado;</p><p>Histerectomia radical: retirada do útero na sua totalidade e também os ligamentos que envolvem o</p><p>útero e a porção superior da vagina.</p><p>Coleta das amostras</p><p>Confecção do esfregaço</p><p>Deverão ser espalhados na mesma lâmina de vidro de modo</p><p>delicado e rápido, confeccionando-se esfregaços finos e</p><p>uniformes.</p><p>Atentar-se a pressão excessiva na confecção do esfregaço para</p><p>não resultar no esmagamento e na distorção das células.</p><p>A demora na fixação da amostra em etanol a 95% pode levar à</p><p>dessecação com alterações celulares degenerativas.</p><p>Um cuidado deve ser tomado com o espécime endocervical, já</p><p>que as células glandulares dessa mucosa são mais frágeis e</p><p>suscetíveis a artefatos técnicos</p><p>Confecção do esfregaço</p><p>Uma única lâmina permite uma rápida</p><p>análise microscópica, mas requer cuidados</p><p>na coleta e durante a fixação do material</p><p>para evitar seu dessecamento.</p><p>Já duas lâminas possibilitam uma maior</p><p>área de disposição celular, uma fixação</p><p>mais rápida e uma avaliação mais isolada</p><p>das células, porém o tempo de leitura da</p><p>lâmina é maior.</p><p>Uma lâmina Duas lâminas</p><p>Ressecamento</p><p>Um esfregaço de qualidade deve ter células do epitélio da ectocérvice, da endocérvice e da zona de</p><p>transformação, além da presença de células metaplásicas, ou endocervicais, representativas da JEC.</p><p>Confecção do esfregaço</p><p>Independentemente do número de lâminas confeccionadas, os materiais da ectocérvice e da</p><p>endocérvice devem ser colocados em sentidos opostos: um na horizontal, e o outro na vertical.</p><p>As amostras da ectocérvice são depositadas próximo à área fosca da lâmina.</p><p>Isso facilita a diferença dos sítios de coleta.</p><p>Fixação do esfregaço</p><p>Após a confecção das lâminas, os esfregaços devem ser imediatamente fixados para impedir o</p><p>dessecamento do material, visando preservar a sua integridade, suas afinidades tintoriais e</p><p>permitir a permeabilidade do corante nas células.</p><p>A fixação deve acontecer com o esfregaço ainda úmido, por no mínimo 15 minutos.</p><p>Imersão direta Sprays citológicos</p><p>Fixação do esfregaço</p><p>Caso esse esfregaço não seja fixado no tempo correto, algumas alterações podem ser observadas:</p><p>- Aumento nuclear com perda da integridade da cromatina,</p><p>- Aumento da eosinofilia citoplasmática;</p><p>- Amostra turva e opaca.</p><p>Essas alterações podem ainda tornar a amostra insatisfatória para análise</p><p>Na imersão direta, os fixadores utilizados são o álcool etílico ou equivalente com graduação entre 70-</p><p>95% ou uma solução alcoólica de polietilenoglicol a 2% (Carbowax), que cria um filme opaco sobre a</p><p>lâmina e impede o ressecamento do material.</p><p>Fixação do esfregaço</p><p>Sprays (álcool isopropílico e glicol)</p><p>A vantagem desses fixadores de cobertura em</p><p>relação ao etanol é a facilidade de transporte</p><p>das amostras que podem ser acondicionadas</p><p>em caixas.</p><p>Coloração das lâminas</p><p>As lâminas são coradas pela coloração de Papanicolaou ou Corante de Shorr</p><p>Nessas duas técnicas, são utilizados vários tipos de corantes (policrômicas), permitindo a</p><p>diferenciação de células cianófilas e/ou eosinófilas.</p><p>Coloração de Papanicolaou</p><p>Tem como principal objetivo a coloração do núcleo e dos componentes citoplasmáticos, além de</p><p>possibilitar a verificação da maturação celular e da atividade celular.</p><p>As células apresentam estruturas ácidas, que têm a capacidade de atrair cátions (presentes nos</p><p>corantes básicos), e as estruturas básicas, que atraem os radicais aniônicos do corante (presentes nos</p><p>corantes ácidos).</p><p>Coloração das lâminas</p><p>A coloração de Papanicolaou é realizada em várias etapas e composta de diferentes corantes:</p><p>Um corante nuclear Hematoxilina de Harris Dois citoplasmáticos: Orange G/ EA (eosina,</p><p>verde brilhante e pardo de Bismark)</p><p>O corante EA tem como finalidade a coloração de</p><p>grânulos oxifílicos do citoplasma de células</p><p>escamosas menos maduras e de células</p><p>glandulares, além de corar o citoplasma</p><p>de Trichomonas vaginais.</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Corante</p><p>Hematoxilina</p><p>pH Afinidade Coloração</p><p>Básico</p><p>Estruturas ácidas (basofílicas/cianófilas)</p><p>interagindo com ácidos nucleicos. Parede</p><p>celular de lactobacilos e outras bactérias.</p><p>Rege sutilmente com o citoplasma das</p><p>células escamosas.</p><p>Azul escuro/roxo</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Corante pH Afinidade Coloração</p><p>Orange G Ácido</p><p>Componentes básicos (acidófilos/eosinofílicos)</p><p>do citoplasma das células escamosas</p><p>diferenciadas, incluindo proteínas pré-</p><p>queratínicas das células superficiais</p><p>eosinofílicas.</p><p>- Cora parcialmente hifas fúngicas e hemácias.</p><p>Amarelo/ Alaranjado</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Corante pH Afinidade Coloração</p><p>Verde-Luz Básico Citoplasma células escamosas parabasais e</p><p>intermediárias, células</p><p>colunares e histiócitos Verde/ Azul</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Corante pH Afinidade Coloração</p><p>Eosina Ácido</p><p>Citoplasma das células superficiais,</p><p>nucléolos, mucina endocervical e cílios Rosa</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Corante pH Afinidade Coloração</p><p>Pardo de Bismark Básico Citoplasma Pardo</p><p>Colore mucinas ácidas de coloração amarela</p><p>Ao longo dos anos, essa coloração foi modificada, alterando as concentrações das soluções utilizadas</p><p>e o tempo de contato da amostra em cada passo. Mas a coloração de Papanicolaou consiste ainda</p><p>em cinco etapas (hidratação, coloração nuclear, desidratação, coloração citoplasmática e</p><p>diafanização).</p><p>Coloração das lâminas</p><p>A coloração de Papanicolaou consiste em cinco etapas</p><p>Hidratação</p><p>O material é hidratado para a reposição global de água das células a partir de uma série de banhos</p><p>alcóolicos decrescentes. A lâmina fixada em álcool 95% passa em banhos sucessivos a partir do álcool</p><p>80 até o 50% e depois duas vezes em água destilada. Essa etapa permite a interação das células</p><p>com o primeiro corante, o qual é a base de água.</p><p>Coloração Nuclear</p><p>Nessa etapa, a lâmina é corada com a Hematoxilina e lavada com água destilada para remover o</p><p>excesso de corante.</p><p>Coloração das lâminas</p><p>Desidratação</p><p>Para isso, a lâmina é submetida a uma série sucessiva de banho de solução álcool-ácido a 1%, água</p><p>destilada, água amoniacal, água destilada, álcool a 50%, álcool a 70% e álcool a 95%. Essa etapa</p><p>retira o excesso de água e prepara as células para interagir com o próximo corante, a eosina,</p><p>que tem base alcoólica.</p><p>Coloração citoplasmática</p><p>Nessa etapa, a lâmina é corada com Orange G e banhada em álcool 95%. Logo após, é corada com</p><p>EA e novamente banhada duas vezes seguidas em álcool 95% e uma vez em álcool absoluto</p><p>(100%).</p><p>Diafanização</p><p>Nessa etapa, é fundamental que o material seja desidratado. Para isso, é colocado no xilol, um</p><p>agente clarificante e solvente que possibilita criar uma condição de transparência necessária para</p><p>a visualização das células. O xilol pode ser substituído por secagem em estufa a 60°C durante 20</p><p>minutos.</p><p>Coloração de Shorr</p><p>A coloração de Shorr corresponde a uma adaptação da coloração de Papanicolaou e também</p><p>apresenta as fases de hidratação, desidratação e diafanização.</p><p>As vantagens dessa coloração são: menor tempo e custo de coloração e uma maior estabilidade e</p><p>durabilidade do corante, sendo indicada para os serviços com rotinas grandes.</p><p>Nessa etapa, é aplicada</p><p>uma resina (bálsamo do</p><p>Canadá ou o Entellan)</p><p>que permite a adesão</p><p>entre lâmina e lamínula.</p><p>Para isso, após o último</p><p>banho em xilol (etapa de</p><p>diafanização), com a</p><p>lâmina ainda úmida, são</p><p>colocadas de três a</p><p>quatro gotas da resina</p><p>sobre o material.</p><p>Em seguida, a lamínula</p><p>é depositada. Como a</p><p>lâmina ainda está</p><p>úmida, o xilol e a resina</p><p>se misturam, garantindo</p><p>que se espalhem</p><p>uniformemente.</p><p>Coloração de Shorr</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=5ajnTu4hdds</p><p>Coloração de Shorr</p><p>Falhas na montagem das lâminas (A) Pigmentos castanhos nas células (B) Bolhas</p><p>AVALIAÇÃO DOS ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Após o processamento técnico das lâminas, é fundamental confirmar a identificação do</p><p>paciente e o número de registro do laboratório.</p><p>Em seguida, deve-se observar a adequabilidade da amostra, se é satisfatória ou não segundo a</p><p>Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas (Ministério da Saúde -</p><p>INCA, 2006) adaptado do Sistema Bethesda.</p><p>A ausência dos componentes da zona de transformação (células glandulares endocervicais e/ou</p><p>metaplásicas escamosas) não interfere na classificação do esfregaço, mas pode ser relatada ao</p><p>médico em uma observação.</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Para essa avaliação, a primeira leitura deve ser feita na lâmina de modo geral, visualizando uma</p><p>grande área. Dessa maneira, é escolhida a objetiva de 4x (aumento de 40x).</p><p>Avalia-se:</p><p>- A qualidade da fixação e a coloração do espécime;</p><p>- O fundo (área ocupada entre as células);</p><p>- A celularidade (quantidade de células);</p><p>- A composição celular (tipos de células);</p><p>- Distribuição.</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Em seguida, a lâmina é analisada totalmente na objetiva de 10x (aumento de 100x). É recomendado</p><p>que a leitura dos esfregaços citológicos seja iniciada pela parte mais alta da preparação à esquerda,</p><p>correndo a lâmina no sentido vertical, sobrepondo uma parte de cada área previamente examinada. A</p><p>objetiva de 40x (aumento de 400x) só será utilizada quando for necessário observar alguma estrutura</p><p>celular com um maior detalhe.</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Fundo: Verificar a presença de substância mucoide, purulenta, hemorrágica ou fibrinoide (necrótica).</p><p>Podem apresentar restos citoplasmáticos e núcleos desnudos, que são observados na atrofia</p><p>(denominado de esfregaço autolítico). A leitura do fundo pode fornecer informações úteis para a</p><p>interpretação da doença. Exemplo: a evidência de necrose sob a forma de fibrina e detritos celulares</p><p>associados ao encontro de células anormais confirmam o diagnóstico de câncer invasivo.</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Fundo:</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Fundo:</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Fundo:</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Fundo:</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Arranjo celular: As células podem estar isoladas ou agrupadas; nesse último caso, são divididas em:</p><p>monocamadas, paliçada, sincicial ou tridimensional, em “roseta” ou acinar ou glandular, bola ou esfera</p><p>e papilar.</p><p>Roseta</p><p>Células de adenocarcinoma</p><p>Arranjo esférico de células</p><p>glandulares</p><p>(favo de mel)</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Células metaplásicas escamosas</p><p>(monocamada)</p><p>Arranjo “em paliçado”</p><p>Células da endocérvice</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do citoplasma: Possibilita verificar a origem, função, atividade metabólica e o grau de</p><p>diferenciação celular a partir da análise do tamanho, da forma, da função, da diferenciação, da</p><p>coloração e da textura citoplasmática.</p><p>Célula escamosa de grande tamanho em relação</p><p>as demais. Ocorre na deficiência de ácido fólico</p><p>Célula de tamanho pequeno, menores do que as</p><p>hemácias</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do citoplasma</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do citoplasma</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do núcleo: A maioria das células que serão encontradas nos esfregaços cervicovaginais são</p><p>nucleadas, com exceção das hemácias e das escamosas superficiais queratinizadas. Em relação ao</p><p>núcleo da célula, verificamos o tamanho, a posição, a quantidade, a forma, as bordas nucleares e o</p><p>estudo da cromatina.</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do núcleo</p><p>Célula malignas apresentando diferentes formas</p><p>e tamanho de núcleos</p><p>Avaliação dos esfregaços cervicovaginais no microscópio óptico</p><p>Estudo do núcleo</p><p>Características citológicas nos esfregaços cervicovaginais normais</p><p>O princípio básico do exame cervicovaginal é verificar alterações na morfologia das células e,</p><p>principalmente, no citoplasma e no núcleo.</p><p>As características citoplasmáticas irão indicar o grau de diferenciação celular, verificando a</p><p>presença de vacúolos e depósitos de proteínas.</p><p>As características nucleares observadas são o aspecto, a coloração, o tamanho e a forma da</p><p>membrana nuclear.</p><p>Qualquer alteração na morfologia pode indicar um processo inflamatório na célula pré-</p><p>neoplásico ou neoplásico</p><p>Características das células basais – Exames normais</p><p>Histologia</p><p>Células cuboidais pequenas, arredondadas e com elevada relação nucleocitoplasma (tem pouco</p><p>citoplasma).</p><p>Essa camada em condições fisiológicas é a responsável pela regeneração celular.</p><p>Quando são encontradas</p><p>Nos esfregaços cervicovaginais de mulheres com atrofia acentuada na pós-menopausa ou quando</p><p>há ulceração da mucosa.</p><p>Tamanho pequeno (como um leucócito)</p><p>Redondo ou oval</p><p>Escasso, corado intensamente em azul ou verde</p><p>Redondo, central, com cromatina grosseiramente granular uniformemente</p><p>distribuída, às vezes revelando um pequeno nucléolo.</p><p>Essas células geralmente descamam em pequenos agrupamentos</p><p>Núcleo</p><p>Citoplasma</p><p>Observação</p><p>Tamanho</p><p>Formato da célula</p><p>Características das células parabasais – Exames normais</p><p>Histologia</p><p>Células maiores, arredondadas e basofílicas (propriedade de corar em azul-purpura ou roxo pela</p><p>afinidade química com a hematoxilina, um corante básico utilizado na técnica de Papanicolau).</p><p>Quando são encontradas</p><p>São raras nos esfregações de mulheres na fase reprodutiva. Estão presente em casos de distúrbios</p><p>hormonais e de erosão ou ulceração de deficiência estrogênica, como infância, lactação e menopausa.</p><p>São bem maiores que as células basais</p><p>Arredondadas ou ovaladas</p><p>O núcleo redondo ou ovalado, ocupando aproximadamente a metade do</p><p>volume da célula. A cromatina é granular, sem evidência de nucléolo.</p><p>Citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde), relativamente</p><p>escasso</p><p>Essas células se diferenciam das intermediárias no tamanho do núcleo e</p><p>no volume de citoplasma.</p><p>Núcleo</p><p>Citoplasma</p><p>Observação</p><p>Tamanho</p><p>Formato da célula</p><p>Características das células intermediárias – Exames normais</p><p>Histologia</p><p>Células poligonais bem maiores, com núcleos redondos vesiculares, citoplasma rico em glicogênio e</p><p>que contêm pontes intercelulares.</p><p>Quando são encontradas</p><p>Mais comuns no período pós-ovulatório, durante a gravidez e no início da menopausa. O seu</p><p>predomínio é relacionado à ação da progesterona</p><p>30 a 60 micrômetros</p><p>Poligonais (confere resistência)</p><p>Vesiculares, redondos ou ovais, com borda nuclear claramente visível, e</p><p>cromatina finamente granular e regularmente distribuída com cromocentros.</p><p>Abundante, transparente, poligonal e cianofílico. Coloração menos intensa</p><p>daquela observada nas células parabasais. Apresentam tendência a</p><p>pregueamento das bordas citoplasmáticas</p><p>Possuem uma variante, as naviculares. Elas são elipsoides, com bordas</p><p>citoplasmáticas espessadas e ricas em glicogênio. Os núcleos são excêntricos.</p><p>São comuns na gravidez e podem aparecer em outras condições onde há</p><p>acentuado estímulo progestacional.</p><p>Núcleo</p><p>Citoplasma</p><p>Observação</p><p>Tamanho</p><p>Formato da célula</p><p>Características das células superficiais – Exames normais</p><p>Histologia</p><p>Camadas de células aplanadas com citoplasma abundante e núcleos picnóticos, núcleo que a</p><p>cromatina está bastante condensada. (camada superficial)</p><p>Quando são encontradas</p><p>São comuns em esfregaços cervicovaginais no período ovulatório do ciclo menstrual, após terapeuta</p><p>estrogênica e nas pacientes com tumor ovariano funcionante (produtor de estrógeno).</p><p>De 40 a 60 micrômetros</p><p>Poligonais (confere resistência)</p><p>O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros com condensação da</p><p>cromatina, que se torna escura.</p><p>Transparente e eosinofílico (Propriedade de corar em rosa pela afinidade</p><p>química com eosina). No citoplasma das células superficiais, podem ser vistos</p><p>grânulos pequenos (grânulos querato-hialinos) escuros.</p><p>O núcleo da célula superficial é picnótico, ou seja, com cromatina condensada,</p><p>sem evidência de granulação.</p><p>Núcleo</p><p>Citoplasma</p><p>Observação</p><p>Tamanho</p><p>Formato da célula</p><p>Bons Estudos</p><p>Prof: Karen Marques</p><p>e-mail de contato: karen.costa@professores.estacio.br</p><p>Slide 1</p><p>Slide 92</p><p>Slide 162</p><p>Slide 163</p><p>Slide 164</p><p>Slide 165</p><p>Slide 166</p><p>Slide 167</p><p>Slide 168</p><p>Slide 169</p><p>Slide 170</p><p>Slide 171</p><p>Slide 172</p><p>Slide 173</p><p>Slide 174</p><p>Slide 175</p><p>Slide 176</p><p>Slide 177</p><p>Slide 178</p><p>Slide 179</p><p>Slide 180</p><p>Slide 181</p><p>Slide 182</p><p>Slide 183</p><p>Slide 184</p><p>Slide 185</p><p>Slide 186</p><p>Slide 187</p><p>Slide 188</p><p>Slide 189</p><p>Slide 190</p><p>Slide 191</p><p>Slide 192</p><p>Slide 193</p><p>Slide 194</p><p>Slide 195</p><p>Slide 196</p><p>Slide 197</p><p>Slide 198</p><p>Slide 199</p><p>Slide 200</p><p>Slide 201</p><p>Slide 202</p><p>Slide 203</p><p>Slide 204</p><p>Slide 205</p><p>Slide 206</p><p>Slide 207</p><p>Slide 208</p><p>Slide 209</p><p>Slide 210</p>