Câncer de ovário e do colo de útero - PDF

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<p>Câncer de ovário e do</p><p>colo de útero</p><p>PROFESSOR RODRIGO SOARES RIBEIRO</p><p>E N F E R M A G E M N O C U I D A D O I N T E G R A L À S A Ú D E D A M U L H E R</p><p>Câncer de ovário</p><p>É o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado: cerca de 3/4 dos tumores</p><p>malignos de ovário apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico</p><p>inicial</p><p>Cistos no ovário, bastante comum entre as mulheres, oferecem perigo só quando eles</p><p>são maiores que 10 cm e possuem áreas sólidas e líquidas. Nesse caso, o tratamento</p><p>indicado é o cirúrgico</p><p>Quando é diagnosticado no início, e ainda estiver localizado, o índice de sobrevida é de</p><p>90%. Esta taxa, p/ todos os estágios da doença, cai para 42%, porque somente 23% de</p><p>todos os casos são detectados na fase inicial.</p><p>Câncer de ovário – Fatores de risco</p><p>- História familiar</p><p>- Endometriose</p><p>- Obesidade</p><p>Câncer de ovário – Sinais e sintomas</p><p>Os sinais e sintomas mais comuns e que devem ser investigados são:</p><p>· Ascite, massa abdominal ou pélvica</p><p>· Distensão abdominal persistente</p><p>· Perda de apetite e peso</p><p>· Dor pélvica ou abdominal</p><p>· Mudança de hábitos intestinais e/ou urinários</p><p>Fatores relacionados à redução de</p><p>câncer de ovário</p><p>- Contraceptivos orais</p><p>O grau de redução do risco varia de acordo com a duração do uso de contraceptivos orais e o tempo</p><p>desde o último uso.</p><p>Para um a quatro anos de uso de contraceptivos orais, a redução do risco é de 22%.</p><p>Para 15 ou mais anos de uso, a redução do risco é de 56%.</p><p>A redução do risco persistiu por mais de 30 anos após a descontinuidade do uso, mas o grau de</p><p>redução foi atenuado com o tempo.</p><p>A redução do risco por cinco anos de uso de contraceptivos orais foi de 29% para mulheres que</p><p>interromperam o uso há menos de 10 anos e diminuiu para 15% para mulheres que interromperam o</p><p>uso entre 20 a 29 anos atrás.</p><p>Dez anos de uso reduziram a incidência de câncer antes dos 75 anos de 1,2 para 0,8 por 100 usuárias</p><p>e reduziram a mortalidade de 0,7 para 0,5 por 100 usuárias.</p><p>Fatores relacionados à redução de</p><p>câncer de ovário</p><p>- Laqueadura tubária</p><p>- Multiparidade</p><p>- Amamentação</p><p>- Salpingooforectomia bilateral</p><p>Câncer de ovário - Prevenção</p><p>A gravidez e a menopausa reduzem o risco; assim como a</p><p>amamentação</p><p>Ter atenção aos fatores de risco e, após os 50 anos de idade</p><p>deve-se realizar exames pélvicos periódicos e completos</p><p>(médico e ultrassonografia).</p><p>Câncer de ovário - Diagnóstico</p><p>Avaliação inicial – mulheres com sintomas e achados sugestivos de câncer de</p><p>ovário devem ser avaliadas com exame pélvico e de imagem da pelve. Uma vez</p><p>identificada massa anexial, a avaliação para excluir malignidade inclui história</p><p>clínica, exame físico, estudos de imagem e exames laboratoriais para avaliar os</p><p>marcadores tumorais.</p><p>Avaliação cirúrgica – realizada se existir suspeição suficiente de câncer de</p><p>ovário.</p><p>Exames de abdome e pelve – auxiliam a identificar a presença de ascite e a</p><p>extensão da doença em mulheres com suspeita de disseminação intra-</p><p>abdominal.</p><p>Câncer de ovário - Diagnóstico</p><p>Exame de tórax – raios x ou tomografia computadorizada auxiliam na detecção</p><p>de derrame pleural, presença de metástases pulmonares ou linfonodomegalia</p><p>mediastinal.</p><p>Exame histopatológico – o diagnóstico definitivo é histopatológico. Essa</p><p>avaliação é realizada após a cirurgia, que consiste em histerectomia total</p><p>abdominal, salpingooforectomia bilateral, linfadenectomia, omentectomia e</p><p>lavado peritoneal.</p><p>Em alguns casos, quando o diagnóstico é incerto, quimioterapia neoadjuvante é</p><p>considerada em vez de cirurgia inicial ou outros procedimentos podem ser</p><p>realizados para determinar o diagnóstico, como paracentese, na presença de</p><p>ascite, toracocentese, na presença de derrame pleural, ou biópsia guiada por</p><p>exame de imagem, em casos de carcinomatose peritoneal.</p><p>Câncer do colo de útero</p><p>Útero</p><p>O útero é composto por colo, corpo e</p><p>fundo</p><p>Inicialmente, o tumor limita-se à região</p><p>do colo. Sua evolução ocorre</p><p>vagarosamente, motivo pelo qual, se</p><p>atendida a tempo, é curável na quase</p><p>totalidade dos casos</p><p>Se não tratado em tempo hábil, pode</p><p>estender-se para todo o útero e outros</p><p>órgãos.</p><p>Câncer do colo do útero</p><p>O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente por</p><p>subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano),</p><p>especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos</p><p>cânceres cervicais.</p><p>A infecção pelo HPV é muito comum.</p><p>Estima-se que cerca de 80% das mulheres sexualmente ativas irão</p><p>adquiri-la ao longo de suas vidas.</p><p>Aproximadamente 290 milhões de mulheres no mundo são</p><p>portadoras do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos subtipos</p><p>16, 18 ou ambos.</p><p>Comparando-se esse dado com a incidência anual de</p><p>aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero, conclui-</p><p>se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da infecção</p><p>pelo HPV.</p><p>Câncer do colo do útero</p><p>Câncer do colo do útero</p><p>Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e</p><p>regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a</p><p>exposição.</p><p>No pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e,</p><p>especialmente, é causada por um subtipo viral oncogênico, pode</p><p>ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras (lesão intraepitelial</p><p>escamosa de alto grau e adenocarcinoma in situ), cuja identificação e</p><p>tratamento adequado previne a progressão para o câncer cervical</p><p>invasivo</p><p>Fatores de risco e comportamento de</p><p>risco</p><p>- Tabagismo,</p><p>- Iniciação sexual precoce,</p><p>- Multiplicidade de parceiros sexuais,</p><p>- Multiparidade e o uso de</p><p>contraceptivos orais,</p><p>- Má higiene na região íntima,</p><p>- Lesões prévias no colo do útero</p><p>- Infecção pelo HPV em suas formas</p><p>neoplásicas (90% dos CA são por HPV).</p><p>Sinais e sintomas</p><p>- Corrimento vaginal, às</p><p>vezes fétido</p><p>- Sangramento irregular</p><p>em mulheres em idade</p><p>reprodutiva.</p><p>Rastreamento</p><p>O método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento</p><p>do câncer do colo do útero é o teste de Papanicolaou (exame</p><p>citopatológico do colo do útero).</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), com a cobertura</p><p>de, no mínimo, 80% da população-alvo, e a garantia de diagnóstico e</p><p>tratamento adequados dos casos alterados, é possível reduzir, em</p><p>média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo</p><p>Diretrizes de rastreamento</p><p>- O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o</p><p>exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser</p><p>oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já</p><p>tiveram atividade sexual.</p><p>- A priorização dessa faixa etária como população-alvo justifica-se</p><p>por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de</p><p>serem tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer.</p><p>- Segundo a OMS, a incidência desse câncer aumenta nas mulheres</p><p>entre 30 e 39 anos, e atinge seu pico na quinta ou sexta década de</p><p>vida.</p><p>Diretrizes de rastreamento</p><p>- Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de</p><p>baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos e,</p><p>portanto, podem ser apenas acompanhadas conforme</p><p>recomendações clínicas.</p><p>- Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames</p><p>preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de</p><p>desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada à sua lenta</p><p>evolução.</p><p>Periodicidade</p><p>A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame</p><p>Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados</p><p>com intervalo de um ano.</p><p>A repetição em um ano após o primeiro teste tem como objetivo reduzir a</p><p>possibilidade de um resultado falso-negativo na primeira rodada do</p><p>rastreamento.</p><p>A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as</p><p>diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado.</p><p>Tais diretrizes justificam-se pela ausência de evidências de que o rastreamento</p><p>anual seja significativamente mais efetivo do que se realizado em intervalos de</p><p>três anos.</p><p>Diagnóstico</p><p>Anamnese</p><p>Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas</p><p>relacionados ao</p><p>câncer.</p><p>Exame físico</p><p>Deve incluir palpação do fígado, regiões supraclaviculares e inguinais para excluir</p><p>metástases quando se estiver diante de doença localmente avançada.</p><p>Exame especular</p><p>Pode mostrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou polipóide, porém, se o tumor se</p><p>origina do epitélio glandular no canal cervical, a ectocérvice pode parecer</p><p>macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor determinado pelo toque</p><p>retal, o qual também é necessário para detecção da extensão da doença ao paramétrio.</p><p>Diagnóstico</p><p>Citologia oncótica</p><p>É o principal método de rastreamento do câncer cervical, embora o tecido</p><p>necrótico, sangramento e células inflamatórias possam prejudicar a visualização</p><p>de células neoplásicas. A taxa de falso negativo da citologia pode ultrapassar</p><p>50%. Assim, um esfregaço negativo em uma paciente sintomática nunca deve</p><p>ser considerado como resultado definitivo.</p><p>Colposcopia e biópsia dirigida</p><p>São etapas fundamentais na propedêutica do carcinoma invasor inicial do colo</p><p>uterino, tendo a primeira a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo</p><p>e na vagina e a segunda, a confirmação do diagnóstico.</p><p>Colposcopia</p><p>Exame citopatológico</p><p>É conhecido como exame de Papanicolaou</p><p>É indolor, barato e eficaz</p><p>Pode ser realizado por qualquer profissional da saúde treinado adequadamente, em qualquer local</p><p>do país, sem a necessidade de uma infra-estrutura sofisticada</p><p>Consiste na coleta de material para exame na parte externa (ectocérvice) e interna (endocérvice) do</p><p>colo do útero. O material coletado é afixado em lâmina de vidro, corado pelo método de</p><p>Papanicolaou e, então examinado ao microscópio</p><p>Em mulheres que não entraram em vida sexual ativa (virgens) o exame especular deve ser contra-</p><p>indicado, pois o risco p/ a doença é pequeno, a indicação do exame deverá ficar a critério médico, ou</p><p>realiza-se a coleta de “swab” vaginal quando houver queixas de corrimentos (cultura bacteriológica).</p><p>Quem deve fazer?</p><p>Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual, especialmente dos 25 aos 64</p><p>anos de idade</p><p>Inicialmente o exame deve ser feito a cada ano. Se dois exames anuais seguidos</p><p>(em um intervalo de 1 ano) apresentarem resultado normal, o exame pode</p><p>passar a ser feito a cada três anos (OMS)</p><p>Deve ser feito nas seguintes eventualidades: período menstrual prolongado,</p><p>além do habitual, sangramentos vaginais entre dois períodos menstruais, ou</p><p>após relações sexuais ou lavagens vaginais.</p><p>Preparo para o exame - Orientações</p><p>A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve:</p><p>Evitar relações sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais</p><p>locais nos dois dias (48 hs) anteriores ao exame e não submeter-se ao exame durante o</p><p>período menstrual</p><p>O exame deve ser feito 10 (dez) ou 20 (vinte) dias após a menstruação, pois a presença</p><p>de sangue pode alterar o resultado</p><p>Nas mulheres grávidas são coletadas amostras do fundo-de-saco vaginal posterior e da</p><p>ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimular contrações uterinas.</p><p>Coleta</p><p>Material para a coleta</p><p>-Luvas p/ procedimentos ou</p><p>ginecológica</p><p>-Espéculo vaginal: P, M ou G</p><p>-Espátula de Ayre</p><p>-Buchinha endocervical</p><p>-Lâmina de vidro com</p><p>extremidade fôsca</p><p>-Gazes</p><p>-Fixador</p><p>Como realizar</p><p>Introduz-se um espéculo</p><p>vaginal e procede-se à</p><p>escamação ou esfoliação da</p><p>superfície externa e interna</p><p>do colo através de uma</p><p>espátula de madeira e de uma</p><p>escovinha endocervical.</p><p>O material obtido é colocado</p><p>em uma lâmina de vidro e</p><p>imediatamente fixada, com</p><p>etanol a 95% (mais usado).</p><p>Achados comuns</p><p>Achados atípicos: infecções, alterações inflamatórias ou reparativa se os efeitos</p><p>da radiação podem resultar em esfregaços atípicos sugestivos, porém não em</p><p>diagnósticos de NIC. Estes esfregaços devem ser repetidos após um intervalo de</p><p>três a seis meses e após tratamento antibiótico, se indicado</p><p>Achados positivos: toda a paciente com um citopatológico sugestivo de LIEA</p><p>(lesão intra-epitelial escamosa de alto grau NIC II ou NIC III) deve ser</p><p>encaminhada para colposcopia.</p><p>Tratamento</p><p>Displasia -lesão inicial onde as células do colo sofrem alterações mínimas</p><p>Decorridos cerca de 3 anos do surgimento da displasia, instala-se uma forma</p><p>localizada de câncer chamada carcinoma in situ</p><p>Após 6 anos, o tumor invade a mucosa do útero e torna-se um carcinoma</p><p>microinvasor</p><p>14 anos após o aparecimento da displasia, o câncer assume sua forma mais</p><p>terrível espalhando-se, mediante a ocorrência de metástase, para outras</p><p>regiões.</p><p>Cirurgia, radioterapia e quimioterapia (mais raro).</p><p>Orientações no tratamento</p><p>Só tomar remédios ou passar pomadas e cremes que forem indicados pelo serviço de</p><p>saúde</p><p>Tomar a quantidade indicada e nas horas certas, até o final do tratamento. Não pare de</p><p>tomar os remédios e/ou de colocar as pomadas antes do tempo indicado, mesmo que</p><p>os sintomas desapareçam. A doença pode ficar "escondida"</p><p>Retornar ao serviço de saúde sempre que for marcado</p><p>Manter seu exame preventivo em dia.</p><p>Vacinação contra o HPV</p><p>Calendário vacinal, em 2014: vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13</p><p>anos de idade.</p><p>A partir de 2017, estendeu-se para meninas de 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de</p><p>idade.</p><p>Protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas</p><p>genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do</p><p>colo do útero.</p><p>A vacinação, em conjunto com o exame Papanicolaou, se complementam como ações</p><p>de prevenção deste câncer.</p><p>Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25</p><p>anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege</p><p>contra todos os subtipos oncogênicos do HPV.</p><p>Portanto.... Cuide-se</p><p>Melhorar a higiene pessoal (homens e mulheres principalmente</p><p>antes do ato sexual)</p><p>Tratar vulvovaginitese cervicites</p><p>Evitar o início da atividade sexual muito precoce</p><p>Diminuir o número de parceiros sexuais</p><p>Realizar o exame de Papanicolaou regularmente (1vez/ano).</p><p>Referência</p><p>INCA, Instituto nacional de câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes brasileira para o</p><p>rastreamento de câncer de colo de útero. Rio de janeiro. INCA, 2019</p>