Avaliação Psicológica Infantil

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PSICOLOGIA CLÍNICA
 Marcia Corrêa Ribeiro – Psicólogo CRP 12/12891
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
-Nome do/a paciente: 
-Idade: 
-Data de nascimento: 
- Nomes dos responsáveis: 
- Idade: 
- Profissão: 
- Onde residem: 
DADOS ESCOLARES
-Qual escola estuda: 
-Série: 
-Cidade: 
-Nome da Professora/Coordenadora pedagógica: 
-Qual o desempenho na escola? 
-Como é a relação com os colegas? 
-Com quanto tempo iniciou na escola? 
 DIAGNÓSTICO/QUEIXA
-Diagnóstico: 
-Queixas/Dificuldades: 
-Médico responsável: 
-Faz uso de medicamentos? Se sim, por que e quais. 
-Observações:
HISTÓRICO E CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
- Gravidez planejada? 
- Alguma intercorrência na gravidez? 
- Parto normal ou cesárea? Alguma intercorrência no parto? 
- Nasceu de quantas semanas?
- Peso, medida? Apgar? 
- Com quanto tempo sentou, andou, falou? Engatinhou? 
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
-Apresenta algum atraso no desenvolvimento? Se sim. 
 - Quais? Neurológico, Motor, Linguagem, Cognitivo. 
TRATAMENTO
-Já realizou psicoterapia antes? 
- Fez algum tipo de tratamento anterior a este? 
-Quem encaminhou? 
-Medicação: 
COMPORTAMENTO GERAL
-Alimentação/seletividade alimentar? 
-Socialização. 
-Higiene e sono-Rotina.
-Itens Reforçadores. 
- Alergia a alguma coisa
-Histórico de comportamentos agressivos. 
Algum histórico de doença na família? 
- Desde quando este problema é apresentado? 
- Qual a intensidade do problema? 
- Em quais contextos aparece? 
- Como lidam quando a criança age de tal forma? 
- Qual a coisa que ela mais gosta de brincar? 
- Tem irmãos? Se sim como é a relação entre ambos? Como brincam? 
- Momentos de lazer? Quais?
- Costumam brincar com ele? 
- Como é a saúde dele, fica doente com que freqüência? 
- Possuem rede de apoio?
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