Fatores de Risco em Infecções Urinárias

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TUTORIA - PROVA
1- Compreender os fatores de risco para
infecções urinárias complicadas: Identificar
condições como diabetes mellitus e outras
comorbidades que predispõem pacientes a
infecções urinárias complicadas e discutir a
fisiopatologia por trás desse aumento de
risco.
Infecções urinárias complicadas são aquelas
associadas a condições que aumentam o risco
de infecção ou falha no tratamento.
Diferentemente das infecções simples, elas
geralmente exigem cuidados mais complexos e
podem levar a complicações mais sérias.
FATORES DE RISCO
Diabetes Mellitus : O diabetes mellitus mal
controlado é um dos principais fatores de risco
para infecções urinárias complicadas. A
hiperglicemia crônica prejudica o sistema
imunológico e promove o crescimento
bacteriano na urina, além de diminuir a
motilidade vesical, favorecendo a estase
urinária, o que aumenta a chance de infecções.
● Neuropatia diabética : Complica o
esvaziamento completo da bexiga,
resultando em urina residual que
facilita o desenvolvimento de
bactérias.
COMORBIDADES
Hipertensão Arterial : A hipertensão pode
causar alterações nos vasos sanguíneos renais,
comprometendo a perfusão e a função renal, o
que pode predispor o paciente a infecções
urinárias complicadas. O paciente MRS, por
exemplo, tem histórico de hipertensão,
controlado com enalapril.
Complicações Anatômicas ou Funcionais :
Anormalidades estruturais no trato urinário
(ex.: obstruções, cálculos renais) ou o uso de
dispositivos como cateteres também são
fatores de risco. Essas condições criam
barreiras ao fluxo urinário, aumentando a
retenção e a infecção bacteriana.
Histórico de Recorrentes da ITU : Pacientes
com infecções urinárias frequentes, como no
caso de MRS, têm maior probabilidade de
desenvolver infecções mais graves com o
tempo, especialmente quando não tratados
especificamente ou com fatores
predisponentes.
Cateterização Urinária: Pacientes que
utilizam cateteres urinários de forma
prolongada ou intermitente apresentam risco
aumentado de infecções urinárias complicadas.
O cateter serve como via de entrada direta para
bactérias na bexiga e pode promover a
formação de biofilmes bacterianos, que são
mais resistentes ao tratamento com
antibióticos.
Imunossupressão: Pacientes
imunossuprimidos, como aqueles em uso de
corticosteroides crônicos, tratamento
quimioterápico ou transplantados, têm um
risco aumentado de infecções complicadas. A
redução na capacidade de resposta imune torna
difícil eliminar as bactérias específicas do trato
urinário, causando infecções persistentes ou
recorrentes.
Uso de Dispositivos Urinários: O uso de
cateteres urinários ou stents aumenta o risco de
ITU, especialmente em casos de uso
prolongado. Estes dispositivos proporcionam
um caminho para a entrada de bactérias,
favorecendo infecções complicadas.
Doenças Neurológicas: Doenças como
esclerose múltipla, lesão medular ou acidente
vascular cerebral podem levar à disfunção
vesical neurogênica, na qual a capacidade de
esvaziamento da bexiga está comprometida. O
esvaziamento incompleto promove estase
urinária, aumentando o risco de colonização
bacteriana e infecciosa.
● Sexo feminino.
● Ausência de circuncisão em meninos.
● Obstrução urinária.
● Disfunção miccional.
● Constipação.
● Obesidade
FISIOPATOLOGIA
A invasão do trato urinário por
micro-organismos, em geral, ocorre quando
patógenos da flora retal migram para a bexiga
através da uretra. Se eles permanecerem
apenas no espaço vesical, temos a cistite
aguda, que é a infecção do trato urinário baixo,
ou seja, restrita à bexiga!
Em alguns casos, esses uropatógenos (ou
seja, micro- organismos com poder de infectar
o trato urinário) podem migrar através dos
ureteres até o rim e causar a pielonefrite, que é
a infecção do trato urinário alto. Essa é a
principal via de contaminação do trato urinário
alto, ou seja, por via ascendente. A via
hematogênica, ou seja, quando uma bactéria
que está na corrente sanguínea migra até o rim
e provoca infecção urinária, é menos comum
e, em geral, está associada à infecção por
Staphylococcus aureus e há quadros mais
graves com complicações, como abscessos
renais.
Os uropatógenos ganham o trato urinário por
migração da flora retal ou podem ser
provenientes da vagina, reto ou pênis do
parceiro sexual. É por essa razão que as
mulheres são mais acometidas por esses
micro-organismos: apresentam maior
proximidade entre o ânus e a uretra, possuem a
uretra mais curta e ambiente periuretral mais
úmido pela lubrificação vaginal. Todos esses
fatores em conjunto propiciam maior
infectividade das bactérias no trato
geniturinário feminino, por isso as ITUs são
mais comuns em mulheres jovens sexualmente
ativas!
Alguns fatores comportamentais e genéticos
também estão ligados à maior ocorrência de
ITUs. O uso de espermicidas, relações sexuais
frequentes, parceiro sexual novo e higiene
íntima precária são fatores que predispõem à
maior ocorrência de ITU por propiciarem a
multiplicação de uropatógenos, seja por meio
da redução da flora bacteriana vaginal natural
e protetora (pelo uso de espermicidas) ou por
aumentar a migração de micro-organismos do
reto para a uretra, em razão de relações sexuais
frequentes ou contato com novos uropatógenos
advindos de novos parceiros sexuais. Entre
os fatores genéticos, destaca-se a presença de
mutações do gene CXCR1, que codifica o
receptor de interleucina-8 e confere menor
imunidade e maior susceptibilidade às ITUs.
2- Entender os critérios clínicos e
laboratoriais que diferenciam uma ITU
complicada de uma não complicada e como
essa distinção influencia o manejo clínico e
terapêutico.
A infecção do trato urinário (ITU) corresponde
a um processo infeccioso de etiologia
bacteriana, viral ou fúngica que acomete o
trato geniturinário. Classificada em
complicada e não complicada.
ITU NÃO COMPLICADA:
A ITU não complicada é definida como,
infecção em um paciente saudável com menos
de 3 episódios de ITU por ano, sem histórico
recente de uso de antimicrobianos e ausência
de anormalidades anatômicas subjacentes no
trato urinário.
Caracterizado, em algumas literaturas, por
incluir a presença de sinais clínicos e
laboratoriais de uma cistite, como exemplo:
- Disúria (ardência ou dor ao urinar);
- Aumento da frequência urinária;
- Urgência urinária (necessidade súbita
e intensa de urinar);
- Sensação de esvaziamento incompleto
da bexiga;
- Urina turva ou com aspecto anormal;
- Hematúria (presença de sangue na
urina) em alguns casos;
- Dor ou desconforto na região
suprapúbica (abaixo do umbigo);
- Piúria e bacteriúria;
- Ausente de febre e demais sinais
sistêmicos por infecção.
ITU COMPLICADA:
A infecção do trato urinário complicada inclui
os casos nos quais há alterações anatômicas
e/ou funcionais do trato urinário associadas,
como, por exemplo: refluxo vesicoureteral,
bexiga neurogênica, obstruções, litíase renal,
hiperplasia prostática benigna, tumores ou
quando esta infecção ocorre em pacientes
diabéticos, em uso de cateteres vesicais,
imunossuprimidos ou gestantes.
No entanto, outros autores consideram que a
ITU complicada é caracterizada pela presença
de sinais sistêmicos (febre, calafrios, fadiga)
associados ao sítio de infecção no trato
urinário, independentemente das condições
clínicas prévias do paciente.
Portanto, segundo esta definição, toda
pielonefrite é considerada uma ITU
complicada, e nem todo paciente com
condições clínicas preexistentes será
classificado como tendo uma ITU complicada
se não apresentar sinais e sintomas de infecção
sistêmica.
Sinais clínicos e laboratoriais que podem
aparecer em uma pielonefrite:
- Sintomas semelhantes aos da cistite;
- Febre e calafrios;
- Dor no flanco (região lateral do
abdômen, próximo às costas),
geralmente em um lado;
- Mal-estar geral;
- Náuseas e vômitos;
- Dor lombar.
MANEJO:
Como visto anteriormente, a ITU pode ser
classificada como não complicada, quando
ocorre em pacientes com estrutura e função do
trato urinário normais e é adquirida fora do
ambiente hospitalar, enquanto a complicada
inclui as de causa obstrutiva,anatomofuncionais e até mesmo metabólicas.
Visto isso, o manejo e a abordagem terapêutica
será diferente em cada condição.
Inicialmente, o profissional deverá realizar a
anamnese e exame físico para verificar sinais
positivos para ITU.
ITU não complicada:
Para diagnóstico realiza-se exame de análise
de urina- esse exame é fundamental para o
diagnóstico da ITU, pois a amostra de urina é
coletada e examinada quanto à presença de
leucócitos (piúria), nitritos e hematúria. A
presença de piúrias e nitritos sugerem uma
infecção bacteriana.
Outro fator diagnóstico é a cultura de urina,
utilizada para identificar o patógeno e
determinar sua sensibilidade aos antibióticos.
Manejo terapêutico:
Utilização de analgésicos para as dores e
aumento da hidratação dos pacientes.
ITU complicada:
Realiza-se uma avaliação clínica mais
detalhada: investigação dos fatores de risco
subjacentes, considerando uma avaliação
urológica e estratégias de prevenção
personalizadas, como profilaxia antibiótica em
casos recorrentes.
Para fatores diagnósticos: realiza-se a
solicitação da cultura de urina acompanhada
de exames mais extensivos, além dos
laboratoriais solicita-se também os de imagem
para avaliar a presença de complicações ou
anomalias estruturais no trato urinário
Caso o quadro do paciente complique deve ser
considerado tratamento para quaisquer
anomalias estruturais, como pedras nos rins,
obstruções ou abscessos renais. E em casos
severos, pode ser necessário hospitalização
para uso de antibióticos intravenosos e
monitoramento, especialmente em pacientes
com fatores de risco.
Por fim, uma parte essencial do manejo da
ITU é educar os pacientes:
- Explicar as medidas preventivas;
- Os sinais de alerta de recorrência;
- Importância de seguir o tratamento
prescrito, é fundamental para um
resultado satisfatório;
- Apresentar o uso racional de
antibióticos e fornecer informações
claras sobre a importância de
completar a terapia antimicrobiana são
elementos essenciais para o sucesso do
tratamento.
3- Analisar os achados de exames
complementares, como EAS, urocultura,
hemograma e ultrassonografia, no contexto
de infecções urinárias complicadas e
discutir seu papel no diagnóstico e no
acompanhamento da doença.
ACHADOS DOS EXAMES
1. Exame de Urina Simples (EAS)
- Aspecto Turvo: Indica a presença de
substâncias como leucócitos, bactérias,
hemácias ou cilindros, sugerindo uma infecção
ou inflamação.
- Leucócitos >100 por Campo: Consistente
com piúria significativa, reforçando a suspeita
de ITU.
- Hemácias 20-30 por Campo: Pode indicar
irritação ou lesão do trato urinário, comum em
cistite ou pielonefrite.
- Nitrito Positivo: Sugere infecção por
bactérias gram-negativas redutoras de nitrato,
como Escherichia coli, que são os patógenos
mais comuns em ITUs.
- Bactérias Abundantes: Apoia a presença de
bacteriúria significativa, compatível com ITU.
Interpretação: O EAS confirma a presença de
uma infecção urinária, possivelmente cistite ou
pielonefrite, dependendo da extensão dos
sintomas clínicos. Em um contexto de
diabetes, há maior propensão para
complicações.
2. Urocultura
- Resultado em Andamento: Fundamental para
identificar o agente etiológico específico e
determinar o perfil de sensibilidade
antimicrobiana.
Interpretação: Em ITUs complicadas, como na
paciente com diabetes mal controlada, a
urocultura é essencial para orientar a terapia
antibiótica adequada, especialmente devido ao
risco aumentado de infecções por patógenos
resistentes ou atípicos.
3. Hemograma
- Leucócitos 15.000/mm³ com Neutrofilia e
Desvio à Esquerda: Indica uma resposta
inflamatória aguda típica de infecção
bacteriana.
- PCR Elevada (50 mg/L): Marcador de
inflamação sistêmica, corroborando a presença
de uma infecção ativa e possivelmente mais
severa.
Interpretação: Os achados do hemograma
sugerem uma resposta imunológica robusta à
infecção, possivelmente indicando uma ITU
ascendente (pielonefrite) ou uma infecção
sistêmica (sepse) em estágio inicial,
especialmente em pacientes
imunocomprometidos como diabéticos.
4. Glicemia Capilar
- 280 mg/dL: Indica hiperglicemia
significativa no momento da consulta,
refletindo controle glicêmico inadequado.
Interpretação: A hiperglicemia crônica e aguda
é um fator de risco para ITUs complicadas,
pois níveis elevados de glicose na urina
promovem a proliferação bacteriana e
comprometem a resposta imune local.
5. Ultrassonografia de Abdome e Rins
- Rins com Dimensões Normais, Sem Sinais
de Obstrução ou Litíase: Reduz a
probabilidade de ITU complicada por fatores
anatômicos como obstrução do trato urinário.
- Pequena Quantidade de Debris na Bexiga:
Pode indicar presença de purulento ou material
inflamatório, consistente com cistite.
Interpretação: A ultrassonografia exclui
complicações estruturais como litíase ou
obstrução que poderiam predispor a uma ITU
complicada. A presença de debris na bexiga
reforça a necessidade de tratamento adequado
para evitar progressão da infecção.
Discussão sobre o Papel dos Exames no
Diagnóstico e Acompanhamento
1. Diagnóstico Inicial:
- EAS: Serve como exame de triagem para
suspeita de ITU, permitindo uma rápida
avaliação da presença de piúria, bacteriúria e
hematuria.
- Hemograma e PCR: Auxiliam na avaliação
da extensão da resposta inflamatória e na
diferenciação entre ITU simples e complicada.
- Glicemia Capilar: Avalia o controle
glicêmico, fator crucial no manejo de
pacientes diabéticos com ITU.
2. Confirmação Diagnóstica e Escolha
Terapêutica:
- Urocultura: Fundamental para confirmar o
diagnóstico de ITU, identificar o agente
etiológico específico e determinar o perfil de
sensibilidade antimicrobiana, orientando a
terapia antibiótica, especialmente em casos
complicados onde a resistência bacteriana é
mais provável.
3. Avaliação de Complicações e Estruturas
Anatômicas:
- Ultrassonografia: Utilizada para identificar
possíveis complicações anatômicas ou
funcionais que possam predispor a ITUs
complicadas, como obstrução do trato urinário,
litíase renal ou abscessos.
4- Elaborar um plano de tratamento
adequado, considerando o uso de
antibioticoterapia empírica, hidratação e
monitoramento rigoroso, assim como os
ajustes necessários após a obtenção de
resultados de urocultura.
Antibioticoterapia
Fonte: Yellowbook Sanar- Condutas e
Fluxos
Cefalexina:
● Classe: Cefalosporina de 1ª geração
● Descrição: Antibiótico que atua
inibindo a síntese da parede celular
bacteriana, eficaz contra várias
infecções bacterianas, especialmente
gram-positivas e algumas
gram-negativas.
● Espectro de Ação: Amplo, incluindo
estafilococos e estreptococos.
● Dosagem: 500 mg a cada 6 horas.
● Duração do Tratamento: 7 a 21 dias.
● Via de Administração: Oral.
Ceftriaxona:
● Classe: Cefalosporina de 3ª geração
● Descrição: Antibiótico de amplo
espectro, eficaz contra uma variedade
de patógenos, especialmente
gram-negativas. A ceftriaxona é
frequentemente utilizada para
infecções mais graves devido à sua
capacidade de penetrar em tecidos e
fluidos corporais.
● Espectro de Ação: Eficaz contra
enterobactérias e algumas bactérias
gram-positivas.
● Dosagem: 1 a 2 g por via intravenosa,
uma vez ao dia.
● Duração do Tratamento: 7 a 21 dias.
● Vida de Administração: Longa,
permitindo uma dosagem diária.
Gentamicina:
● Classe: Aminoglicosídeo
● Descrição: Antibiótico que atua
inibindo a síntese de proteínas
bacterianas, utilizado principalmente
para infecções graves, especialmente
aquelas causadas por bactérias
gram-negativas. É frequentemente
administrado em combinação com
outros antibióticos para melhorar a
eficácia.
● Espectro de Ação: Principalmente
eficaz contra gram-negativas,
incluindo Pseudomonas e
Enterobacter.
● Dosagem: 1,5 mg/kg por via
intravenosa a cada 8 horas ou 3 mg/kg
em dose única diária.
● Duração do Tratamento: Ajustar
conforme a gravidade da infecção e a
função renal.
● Indicação: Terapia combinada para
infecções graves.
ATENÇÃO
● O ajuste de tratamento em infecções
do trato urinário deve considerar a
resposta clínica e os resultadosda
urocultura para garantir eficácia e
evitar resistência bacteriana. Em casos
complicados, é crucial tratar alterações
urológicas ou doenças associadas para
prevenir recidivas e novas infecções.
Hidratação:
● Ingestão Oral: Incentivar o paciente a
aumentar a ingestão de líquidos (2-3
litros/dia), a menos que
contraindicado.
● Hidratação IV: Se a paciente
apresentar sinais de desidratação,
febre persistente ou incapacidade de
hidratar adequadamente por via oral,
considerar a administração de fluidos
IV com solução salina isotônica.
Monitoramento Rigoroso
● Sinais Vitais: Monitorar PA, FC, FR e
temperatura a cada 4 horas.
● Avaliação dos Sintomas: Reavaliar dor
lombar, disúria, e febre diariamente.
● Exames Laboratoriais: Repetir
hemograma e glicemia a cada 48
horas, monitorando leucócitos e
glicemia capilar (Manter controle
entre 70-180 mg/dL).
Ajustes Após Resultados da Urocultura
● Identificação do Patógeno: Após a
obtenção dos resultados da urocultura
(em 48-72 horas), ajustar a
antibioticoterapia com base na
sensibilidade do patógeno isolado.
● Troca de antibiótico: Se a urocultura
mostrar resistência ao antibiótico
empírico utilizado, trocar para um
antibiótico apropriado.
● Tratamento de Complicações: Caso a
urocultura mostre infecção complicada
(como pielonefrite), considerar o uso
de antibióticos intravenosos como a
ceftriaxona ou
piperacilina/tazobactam.
Controle Glicêmico:
● Ajustes na Medicação: Revisar e
ajustar a dose da metformina,
considerando a glicemia elevada (280
mg/dL). Se necessário, discutir a
introdução de insulina ou outros
antidiabéticos.
Pontos extras:
● Educação do Paciente: Instruir a
paciente sobre a importância do
controle glicêmico adequado e sua
relação com a prevenção de infecções.
● Instruir sobre Sinais de Alerta:
Orientar sobre a necessidade de
retorno ao hospital se ocorrer piora da
dor, novos sintomas ou febre
persistente.
● Manutenção da Hidratação e Higiene:
Reforçar a importância da ingestão
adequada de líquidos e práticas de
higiene para prevenir futuras
infecções.
● Em casos de pacientes com ITU
complicada como pielonefrite têm
uma apresentação mais dramática,
como febre alta, dor lombar e
evidências de bacteremia. Nestas
situações, de maior gravidade, deve-se
pensar em abscesso sob obstrução
urinária (com pionefrose) ou necrose
papilar aguda (especialmente em
diabéticos). O diagnóstico (por
ultra-sonografia, tomografia
computadorizada ou cintilografia com
gálio) deve ser feito rapidamente e o
tratamento cirúrgico é, em geral,
indicado.
5- Identificar sinais de complicações e a
necessidade de hospitalização em ITU
complicada.
A ITU complicada basicamente compreende
pacientes com obstruções nas vias urinárias,
problemas metabólicos, presenças de corpo
estranho e instrumentação ou cirurgias
urológicas.
Sinais de Complicações em ITU
Complicada
● Febre Persistente: Febre alta que não
responde a antipiréticos.
● Dor Lombar Intensa: Dor lombar
significativa que pode indicar
pielonefrite ou abscesso renal.
● Sintomas Sistêmicos: Sinais de
septicemia, como calafrios, confusão
mental, e hipotensão.
● Desidratação: Sinais de desidratação
severa, como mucosas secas e
diminuição da diurese.
● Sinais de Falência Renal: Alterações
na diurese (oligúria ou anúria) e
aumento dos níveis de creatinina.
● Complicações Neurológicas:
Confusão, letargia ou alterações no
nível de consciência.
● Resultados Laboratoriais:
Leucocitose severa, desvio à esquerda,
e aumento significativo da PCR.
Necessidade de Hospitalização
A hospitalização é necessária se a paciente
apresentar:
● Sintomas sistêmicos ou sinais de
choque.
● Dificuldade em manter a hidratação
oral.
● Exacerbação dos sintomas ou
agravamento do quadro clínico.
● Necessidade de antibióticos
intravenosos.
● Monitoramento intensivo devido a
comorbidades, como diabetes
descompensada.
Critérios de internação
● Pielonefrite complicada com
necessidade de abordagem urológica,
estável hemodinamicamente, sem
sinais de descompensação clínica;
● Pacientes sem condições de receber a
antibioticoterapia via oral
● Pielonefrite complicada por germe
resistente isolado ou suspeita
embasada em fatores de risco (em
geral infecção recorrente) que
necessite de antibioticoterapia
parenteral inicial com posterior
possível descalonamento.
● Obs: Em unidades que há
semi-intensiva considerar conforme o
quadro clínico.
REFERÊNCIAS POR OBJETIVO FEITO
1
● Estratégia Med
● Nitzan, O., Elias, M., Chazan, B., &
Saliba, W. (2015). Urinary tract
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management. Diabetes, Metabolic
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2
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Bases Clínicas e Tratamento. Rio de
Janeiro: Grupo GEN, 2023. E-book.
ISBN 9788527739849. Disponível
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https://integrada.minhabiblioteca.com.
br/#/books/9788527739849/. Acesso
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https://sanarmed.com/infeccao-do-trat
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tratamento-yellowbook/. Acesso em:
21 set. 2024.
3
4
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COMPLICADA- PROJETO
DIRETRIZES - ASSOCIAÇÃO
MÉDICA E CONSELHO FEDERAL
DE MEDICINA
● SILVA, Daiane Gomes da.
Tratamento de infecção do trato
urinário em pacientes diabéticos:
uma revisão integrativa.https
://l.uf.br//fluxo de
bits//lidar//10183/164007//000342.pdf
?sequência==1
● ASSOCIAÇÃO MÉDICA
BRASILEIRA. Infecção urinária não
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.https ://amb.org .br
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/164007/000342774.pdf?sequence=1
https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/164007/000342774.pdf?sequence=1
https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/164007/000342774.pdf?sequence=1
https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/164007/000342774.pdf?sequence=1
https://amb.org.br/files/ans/infeccao_urinaria_nao-complicada_na_mulher-tratamento.pdf
/arquivos/anos/infeccao_urinaria_nao-
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5
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Disponível em:
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● SANARMED. Infecção do trato
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https://sanarmed.com/infeccao-do-trat
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21 set. 2024.
https://amb.org.br/files/ans/infeccao_urinaria_nao-complicada_na_mulher-tratamento.pdf
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https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Infec%C3%A7%C3%A3o-do-Trato-Urin%C3%A1rio.pdf
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Infec%C3%A7%C3%A3o-do-Trato-Urin%C3%A1rio.pdf
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Infec%C3%A7%C3%A3o-do-Trato-Urin%C3%A1rio.pdf
https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Infec%C3%A7%C3%A3o-do-Trato-Urin%C3%A1rio.pdf
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/
https://sanarmed.com/infeccao-do-trato-urinario-itu-complicada-definicao-e-tratamento-yellowbook/