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Relatórios atuais de neurologia e neurociência(2020) 20: 3 
https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA (WE KAUFMANN, EDITOR DE SEÇÃO)
Estado das evidências Semáforos 2019: Revisão sistemática de 
intervenções para prevenção e tratamento de crianças com 
paralisia cerebral
Iona Novak1&Catarina Morgan1&Michael Fahey2,3&Megan Finch-Edmondson1&Claire Galea1,4&Ashleigh Hines1&
Catarina Langdon5&Maria Mc Namara1&CB de Madison Paton1&Popat de Himanshu1,4&Benjamim Costa6&
Amanda Khamis1&Emma Stanton1&Olivia P Finemore1&Truques de Alice1&Anna te Velde1&Leigha Escuro7&
Natália Morton8,9&Nadia Badawi1,4
Publicado online: 21 de fevereiro de 2020
# O(s) autor(es) 2020
Resumo
Objetivo da revisãoA paralisia cerebral é a deficiência física mais comum da infância, mas a taxa está caindo e a gravidade está diminuindo. 
Conduzimos uma visão geral sistemática das melhores evidências disponíveis (2012–2019), avaliando evidências usando GRADE e o Evidence 
Alert Traffic Light System e, em seguida, agregamos as novas descobertas com nossas descobertas anteriores de 2013. Este artigo resume 
as melhores intervenções de evidências disponíveis para prevenir e gerenciar a paralisia cerebral em 2019.
Descobertas recentesEstratégias de prevenção eficazes incluem corticosteroides pré-natais, sulfato de magnésio, cafeína e hipotermia neonatal. 
Intervenções eficazes de saúde aliada incluem terapia de aceitação e comprometimento, observações de ação, treinamento bimanual, gesso, terapia 
de movimento induzido por restrição, enriquecimento ambiental, treinamento de condicionamento físico, treinamento direcionado a metas, 
hipoterapia, programas domiciliares, intervenções de alfabetização, treinamento de mobilidade, sensório-motor oral, sensório-motor oral mais 
estimulação elétrica, cuidados com pressão, stepping stones triple P, treinamento de força, treinamento específico para tarefas, treinamento em 
esteira, treinamento em esteira com suporte parcial de peso corporal e sustentação de peso. Intervenções médicas e cirúrgicas eficazes incluem 
anticonvulsivantes, bifosfonatos, toxina botulínica, toxina botulínica mais terapia ocupacional, toxina botulínica mais gesso, diazepam, odontologia, 
vigilância do quadril, baclofeno intratecal, correção de escoliose, rizotomia dorsal seletiva e terapia com células sanguíneas do cordão umbilical. 
ResumoFornecemos orientações sobre o que funciona e o que não funciona para embasar a tomada de decisões e destacamos áreas para mais 
pesquisas.
Palavras-chaveParalisia cerebral. Revisão sistemática. Sistema de semáforo. Baseado em evidências. GRADE
Este artigo faz parte da Coleção Temática sobreNeurologia Pediátrica
Material suplementar eletrônicoA versão online deste artigo (https://
doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z) contém material suplementar, que 
está disponível para usuários autorizados.
* Iona Novak
inovak@cerebralpalsy.org.au
5 Departamento de Reabilitação Pediátrica, Kids Rehab WA, Perth 
Children's Hospital, Perth, Austrália
6
1 Departamento de Cirurgia Ortopédica, Hospital Infantil de Boston, 
Harvard Medical School, Boston, MA, EUA
Cerebral Palsy Alliance Research Institute, Disciplina de Saúde Infantil e 
Adolescente, Faculdade de Medicina e Saúde, Universidade de Sydney, PO 
Box 6427, Frenchs Forest, Sydney, NSW 2086, Austrália
7 Saúde Pública e Aliada, Faculdade de Ciências da Saúde, Western 
Sydney University, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália2 Departamento de Neurologia Pediátrica, Monash Health, 
Clayton, Victoria, Austrália 8 Saúde Pública e Aliada, Faculdade de Ciências da Saúde, Western 
Sydney University, Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
3 Departamento de Pediatria, Universidade Monash, Clayton, Victoria, 
Austrália
4 Grace Centre for Newborn Care, Hospital Infantil em Westmead, 
Westmead, Nova Gales do Sul, Austrália
9 Escola de Saúde Aliada, Universidade Católica Australiana, North 
Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/s11910-020-1022-z&domain=pdf
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
mailto:inovak@cerebralpalsy.org.au
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
3Página 2 de 21 Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3
Introdução Estratégia de busca
A paralisia cerebral é a deficiência física mais comum da infância. 
Na última década, grandes descobertas foram feitas no diagnóstico 
precoce, prevenção e tratamento, alterando a incidência, o 
prognóstico e a responsividade ao tratamento. Em países de alta 
renda, como a Austrália, a gravidade motora diminuiu e a incidência 
de paralisia cerebral caiu em impressionantes 30% [1]. As formas 
não ambulatórias de paralisia cerebral, epilepsia concomitante e 
deficiência intelectual concomitante são menos frequentes, o que 
significa que mais crianças do que nunca conseguem andar [2]. 
Epidemiologistas propõem que a redução na incidência e gravidade 
é provavelmente devido a uma combinação de intervenções 
abrangentes de cuidados intensivos obstétricos e neonatais.
Nos últimos anos, a base de evidências do tratamento da 
paralisia cerebral continuou a se expandir rapidamente, fornecendo 
aos clínicos e às famílias a possibilidade de intervenções mais 
novas, mais seguras e mais eficazes. Desde que fornecemos pela 
última vez um resumo abrangente das evidências de intervenção da 
paralisia cerebral em 2013, mais de 200 revisões sistemáticas foram 
publicadas [3•].Este volume crescente de evidências de pesquisa 
torna a atualização desafiadora para clínicos ocupados e 
esmagadora para famílias. Além disso, a introdução de novas 
intervenções amplia o que os clínicos precisam saber para permitir 
raciocínio clínico e tomada de decisão sólidos [4].
Este artigo teve como objetivo descrever sistematicamente as 
melhores evidências disponíveis para intervenções em paralisia cerebral 
em 2019. Buscamos as melhores evidências disponíveis publicadas após 
2012 e agregamos as novas descobertas com nosso resumo de 
evidências anterior de 2013, usando o sistema GRADE atualizado e o 
Evidence Alert Traffic Light System [5,6]. O objetivo do artigo era 
descrever quais tratamentos demonstraram evidências e destacar áreas 
para mais pesquisas. Classificamos toda a base de evidências de 
intervenção para paralisia cerebral em um artigo para fornecer às 
famílias, clínicos, gerentes e formuladores de políticas uma visão 
panorâmica das melhores evidências de intervenção disponíveis para (a) 
informar a tomada de decisão descrevendo sucintamente o atendimento 
eficaz, emergente e ineficaz; (b) auxiliar na tomada de decisão clínica 
comparativa sobre intervenções e indicações semelhantes; e (c) fornecer 
um recurso abrangente para auxiliar na criação de ferramentas de 
tradução de conhecimento para promover a implementação de 
evidências.
Nossa revisão foi realizada usando um protocolo baseado nas 
recomendações da Colaboração Cochrane e relatado de acordo 
com a declaração PRISMA [8,9••].Os artigos relevantes foram 
identificados por meio de buscas em: CINAHL (2012 a 2019); 
Cochrane Database of Systematic Reviews [www.cochrane.org]; 
EMBASE (2012 a 2019); ERIC (2012 a 2019); PubMED (2012 a 
2019), PsycINFO (2012 a 2019), MEDLINE (2012 a 2019), 
OTSeeker [www.otseeker.com]; Banco de Dados de Evidências 
em Fisioterapia (PEDro) [www.pedro.fhs.usyd.edu.au]; Base de 
dados psicológica para eficácia do tratamento de deficiência 
cerebral (PsycBITE) [www.psicobite.com]; PsycINFO (1935 a 
2012); PubMED; e Banco de Dados de Patologia da Fala para 
Melhores Intervenções e Eficácia do Tratamento (speechBITE) [
www.speechbite.com]. Procuramos atualizar e unir as 
conclusões do nosso artigo original de 2013 [3•]. As buscas 
foram complementadas por busca manual. A busca foi 
realizada em março-julho de 2019. Os termos de busca para 
investigação replicaram a mesma estratégia de busca do nosso 
artigo originalexemplo, hemiplegia). No futuro, metodologias alternativas como anão
de 1 ensaio pode acomodar a questão da heterogeneidade.
Para usar as descobertas deste artigo na prática clínica, 
recomendamos o seguinte: Primeiro, peça à criança e à família 
para definir metas de intervenção. Segundo, combine suas 
metas com os títulos dos indicadores de resultados e procure 
as opções de intervenção correspondentes com os níveis de 
evidência associados. Terceiro, selecione a intervenção com o 
nível mais alto de evidência e explique às famílias que, em 
média, a intervenção X tem mais probabilidade de ajudar 
alguém a atingir suas metas e ofereça-a. Monitore os efeitos 
individuais da intervenção para a meta.
Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3 Página 13 de 213
interpretou a intervenção como eficaz. Quinto, apesar de nossa 
estratégia de busca completa, não há garantia de que 
recuperamos e incluímos todas as revisões sistemáticas 
relevantes, ou dados importantes publicados após as revisões 
incluídas que podem ter mudado nossa confiança na estimativa 
dos efeitos. Sexto, como excluímos artigos não publicados em 
inglês e aderimos a critérios de inclusão rigorosos em relação à 
% de participantes identificados como portadores de paralisia 
cerebral, podemos ter negligenciado dados importantes e/ou 
excluído revisões recentes explorando intervenções relevantes 
e não específicas para PC (por exemploComunicação 
Aumentativa e Alternativa)devido ao número de participantes 
não atingir o limite necessário. Alguns dos estudos incluídos 
nas revisões relataram paralisia cerebral, mas esse pode não 
ser o resultado primário desses estudos.
Conformidade com os Padrões Éticos
Conflito de interessesO Dr. Novak e os coautores não têm nada a declarar.
Direitos Humanos e Animais e Consentimento InformadoEste artigo não 
contém nenhum estudo com seres humanos ou animais realizado por 
nenhum dos autores
Acesso abertoEste artigo está licenciado sob uma Licença Internacional 
Creative Commons Atribuição 4.0, que permite o uso, compartilhamento, 
adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde 
que você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(ais) e à fonte, forneça um 
link para a licença Creative Commons e indique se foram feitas alterações. As 
imagens ou outros materiais de terceiros neste artigo estão incluídos na 
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em uma linha de crédito para o material. Se o material não estiver incluído na 
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por regulamentação estatutária ou exceder o uso permitido, você precisará 
obter permissão diretamente do detentor dos direitos autorais. Para visualizar 
uma cópia desta licença, visitehttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Conclusão
Nosso artigo descreve sistematicamente as melhores evidências disponíveis 
para intervenções de paralisia cerebral em 2019 e destaca áreas para mais 
pesquisas. Encontramos evidências convincentes de revisões sistemáticas 
para sugerir o seguinte: Estratégias de prevenção de luz verde: 
corticosteroides pré-natais, sulfato de magnésio, cafeína e hipotermia. 
Intervenções de saúde aliadas à luz verde: terapia de aceitação e 
comprometimento, observações de ação, elenco, terapia de movimento 
induzido por restrição, enriquecimento ambiental, treinamento de 
condicionamento físico, treinamento direcionado a metas, hipoterapia, 
programas domiciliares, intervenções de alfabetização, treinamento de 
mobilidade, sensório-motor oral, sensório-motor oral mais estimulação 
elétrica, cuidados com pressão, stepping stones triple P, treinamento de força, 
treinamento específico para tarefas, treinamento em esteira, treinamento em 
esteira com suporte parcial de peso corporal e sustentação de peso. 
Intervenções médicas, cirúrgicas, farmacológicas e de terapia regenerativa de 
luz verde: anticonvulsivantes, baclofeno intratecal, bifosfonatos, toxina 
botulínica, toxina botulínica mais terapia ocupacional, toxina botulínica mais 
gesso, diazepam, cuidados dentários, rizotomia dorsal seletiva, correção de 
escoliose, vigilância do quadril e terapia com células do sangue do cordão 
umbilical. Nos últimos seis anos, muitas intervenções adicionais foram 
pesquisadas, e as seguintes intervenções foram atualizadas de emergentes 
(amarelo) para efetivas (verde): toxina botulínica mais gesso adjuvante para 
aumentar a amplitude de movimento; treinamento direcionado a objetivos 
para melhorar as habilidades motoras brutas; hipoterapia para aumentar a 
simetria; stepping stones triple P para melhorar o comportamento infantil; e 
treinamento de força para melhorar a força muscular. Há uma falta de 
evidências robustas de eficácia clínica para uma grande proporção das 
intervenções em uso no tratamento padrão para pessoas com paralisia 
cerebral, e mais pesquisas aumentariam nossa confiança na estimativa do 
efeito. Assim, destacamos a necessidade de mais pesquisas usando 
metodologias rigorosas para avançar a base de evidências sobre intervenções 
para paralisia cerebral, para melhor informar a tomada de decisões por 
famílias e médicos.
Referências
Artigos de particular interesse, publicados recentemente, foram 
destacados como:
• De importância
• •De grande importância
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participação ao longo da vida: Neurociência, neuroreabilitação e 
modelos de intervenção em terapia ocupacional, 3ª ed. Rockville,
MD: Associação Americana de Terapia Ocupacional; EUA; 2011. p. 299–
321.
Nota do editorA Springer Nature permanece neutra em relação a 
reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
	State...
	Abstract
	Abstract
	Abstract
	Abstract
	Introduction
	Methods
	Study Design
	Search Strategy
	Inclusion Criteria
	Type of Study
	Types of Intervention
	Types of Participants
	Data Abstraction
	Ethics and Registration
	Results
	Participants
	Discussion
	Prevention of Cerebral Palsy
	Management of Cerebral Palsy
	Motor Interventions
	Tone Management
	Contracture Prevention and Management
	Hip Surveillance
	Physical Activity
	Participation
	Dysphagia Management
	Early Interventions
	Cognitive Interventions
	Parent Interventions
	A Guide to Interpretation
	Study Limitations
	Conclusion
	References
	Papers of particular interest, published recently, have been highlighted as: • Of importance •• Of major importancee foram complementados pelo conhecimento 
dos autores contribuintes sobre o campo, por exemplo, nomes 
de novas intervenções publicadas desde 2012 para adicionar à 
busca. Também buscamos evidências de intervenção sobre 
tratamentos preventivos no período obstétrico ou neonatal, 
dada a redução considerável na incidência de paralisia cerebral 
desde nossa última publicação.
Bancos de dados eletrônicos foram pesquisados com o software host OVID 
usando termos de pesquisa PICOs. A estratégia de pesquisa completa está 
disponível com os autores mediante solicitação.
Critérios de inclusão
Foram incluídos estudos publicados sobre intervenções para crianças 
com paralisia cerebral ou em risco de paralisia cerebral que atendessem 
aos seguintes critérios:
Tipo de estudo
Em primeiro lugar, foram preferencialmente procuradas revisões sistemáticas 
[10]. Onde várias revisões sistemáticas existiam e evidências mais recentes 
substituíam as descobertas de evidências anteriores, os GRADEs eram 
atribuídos com base nas evidências de alta qualidade mais recentes. Também 
buscamos ensaios controlados randomizados publicados após a última 
revisão sistemática, para contabilizar novos ensaios que pudessem aumentar 
nossa confiança na estimativa do efeito do tratamento. Para intervenções 
onde não existiam revisões sistemáticas, ensaios controlados randomizados 
eram buscados preferencialmente, e onde não existiam ensaios controlados 
randomizados, níveis mais baixos de evidências eram incluídos e avaliados. 
Novos dados (2012–2019) foram então agregados com nossos dados 
publicados em 2013 para revisar toda a base de evidências. Em segundo 
lugar, os corpos de evidências recuperados foram avaliados usando o GRADE 
e
Métodos
Desenho do estudo
Realizamos uma revisão sistemática das melhores evidências 
disponíveis usando a metodologia de revisão sistemática de 
revisões sistemáticas para fornecer uma visão geral do estado 
atual das evidências [7].
http://www.cochrane.org
http://www.cochrane.org
http://www.otseeker.com
http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au
http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au
http://www.psycbite.com
http://www.speechbite.com
Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3 Página 3 de 213
Sistema de Alerta de Evidências de Semáforo usando dois avaliadores 
independentes, com acordo unânime. GRADE é o sistema de 
classificação de evidências aprovado pela Organização Mundial da 
Saúde [5, 6]. A GRADE classifica ambos (1) oqualidadeda evidência em 
um continuum de 4 pontos de Alto–Moderado–Baixo–Muito Baixo. Os 
ensaios randomizados começam com uma pontuação de 4/4 (Alto) e 
podem ser rebaixados com base em falhas metodológicas; os estudos 
observacionais começam com uma pontuação de 2/4 (Baixo), mas 
podem ser atualizados com base em pontos fortes metodológicos ou 
rebaixados se houver falhas metodológicas; e (2) oforça da 
recomendaçãopara uso, que pondera o equilíbrio entre os benefícios e 
os danos, a relação custo-eficácia do uso dos recursos, a equidade em 
saúde, a aceitabilidade pelos consumidores e a viabilidade da 
implementação [5]. Quando disponíveis, os resultados publicados dos 
benefícios foram usados para informar a força da recomendação. Se 
nenhuma literatura publicada estivesse disponível, a opinião de 
especialistas era usada. As recomendações foram desenvolvidas pelo 
painel usando a estrutura Evidence to Decision atualizada do GRADE [5]. 
O Sistema de Alerta de Evidências de Semáforo também foi aplicado 
para auxiliar os clínicos a obter respostas claras e clinicamente úteis em 
minutos [6]. O Alerta de Evidência usa uma codificação de cores de 
semáforo de três níveis que recomenda um curso de ação para 
implementação da evidência dentro da prática clínica. Verde significa ir, 
porque evidências de alta qualidade de RCTs e revisões sistemáticas 
indicam eficácia da intervenção. Vermelho significa parar, porque 
evidências de alta qualidade de RCTs e revisões sistemáticas indicam 
ineficácia ou dano. Amarelo significa medir resultados clínicos, porque (i) 
evidências promissoras sugerem possível eficácia, mas mais pesquisas 
aumentariam nossa confiança na estimativa do efeito; ou (ii) nenhuma 
pesquisa existe e, portanto, os efeitos são desconhecidos; ou (iii) existem 
descobertas conflitantes e, portanto, não está claro como um paciente 
pode responder.
demonstrou ser viável e eficaz na população com paralisia cerebral, 
o que foi publicado em estudos populacionais mistos.
Os estudos foram excluídos da revisão se (a) fossem estudos 
diagnósticos, prognósticos ou de instrumentação; (b) tivessem níveis 
mais baixos de evidência, a menos que nenhuma revisão sistemática ou 
ensaio clínico tivesse sido publicado; (c) os participantes fossem adultos; 
(d) revisassem intervenções preventivas genéricas, por exemplo, boa 
parentalidade; (e) revisassem uma disciplina inteira (por exemplo, 
fisioterapia, terapia ocupacional, patologia da fala) e não especificassem 
ou subanalisassem intervenções individuais nomeadas, mas sim as 
agregassem; (f) uma segunda publicação do mesmo estudo publicasse 
os mesmos resultados ou participantes; e/ou (g) os estudos não fossem 
publicados ou não fossem revisados por pares.
Abstração de dados
Foi utilizada uma planilha de abstração de dados baseada nas recomendações 
de Cochrane [8]. Os resumos identificados nas pesquisas foram examinados 
por dois avaliadores independentes para determinar a elegibilidade para 
revisão posterior. Os resumos foram retidos para revisão completa se 
atendessem aos critérios de inclusão ou se mais informações fossem 
necessárias do texto completo para confirmar que o estudo atendia a todos 
os critérios de elegibilidade. Dois revisores independentes revisaram as 
versões de texto completo de todos os artigos retidos e todos os artigos 
adicionais identificados pela busca manual. Os artigos de texto completo 
foram retidos se atendessem aos critérios de inclusão. O acordo sobre a 
atribuição de inclusão e exclusão dos artigos de texto completo foi unânime. 
Os dados extraídos dos estudos incluídos compreenderam citações, domínios 
de impacto da intervenção, nível da Classificação Internacional de 
Incapacidade e Função (CIF) ao qual a intervenção foi direcionada, 
participantes, desenho do estudo e dose. Todos os dados necessários para 
responder às perguntas do estudo foram publicados nos artigos, portanto, 
nenhum contato com os autores foi necessário.
Ética e Registro
Tipos de intervenção
O estudo não envolveu contato com humanos, então a 
necessidade de aprovação ética foi dispensada pelo Comitê de 
Ética em Pesquisa Humana da Cerebral Palsy Alliance. Esta 
revisão sistemática não foi registrada.
Estudos que envolveram o fornecimento de intervenção por um 
médico, um profissional de saúde aliado ou um profissional de 
medicina alternativa e complementar.
Tipos de participantes
Resultados
Estudos que envolveram explicitamente sujeitos humanos. Na base de 
evidências de tratamentos preventivos de paralisia cerebral, os participantes 
eram mães grávidas ou neonatos. Na base de evidências de intervenção, os 
participantes eram crianças vivendo com paralisia cerebral, nas quais > 25% 
dos participantes tinham um diagnóstico de paralisia cerebral. Usamos um 
corte baixo porque muitas intervenções de saúde aliadas são fornecidas 
usando exatamente a mesma abordagem em vários grupos de diagnóstico 
(por exemplo, gerenciamento de disfagia para derrame, lesão cerebral e 
paralisia cerebral). Não queríamos ignorar evidências importantes que tinham 
sido
Foram identificadas mil quinhentas e oitenta e quatro citações por 
meio da estratégia de busca, das quais 247 artigos atenderam aos 
critérios de inclusão para revisão [9••,10,11••,12–248]. O fluxo do 
estudo está resumido no diagrama PRISMA (Fig.1) [249].
Identificamos 182 intervenções usando nossa estratégia de busca, 
um aumento de 118 intervenções em relação à nossa revisão de 2013. 
Dessas intervenções, 41/182 (23%) eramestratégias que visavam 
prevenir a paralisia cerebral e 141/182 (77%) eram intervenções que 
visavam controlar a paralisia cerebral. As estratégias de prevenção
3Página 4 de 21 Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3
Figura 1Diagrama de fluxo dos artigos 
incluídos
foram categorizadas em estratégias de prevenção pré-natal (11/41, 27%) 
e estratégias de prevenção neonatal (30/41, 73%). As intervenções foram 
categorizadas em intervenções de saúde aliadas (83/141, 59%), 
intervenções farmacológicas (25/141, 18%), intervenções cirúrgicas 
(19/141, 13%), intervenções de medicina regenerativa (4/141, 3%) e 
medicina complementar e alternativa (10/141, 7%). Dessas 182 
intervenções, identificamos 393 indicadores de resultados de 
intervenção que foram estudados em crianças com paralisia cerebral. 
Em cinco indicações, duas classificações separadas foram atribuídas, 
porque a qualidade da evidência foi diferente em duas subpopulações 
(por exemplo, ambulantes versus não ambulantes) para o mesmo 
objetivo de intervenção. Isso levou a contagem GRADE por indicação a 
um total de 398 indicações.
Algumas das revisões sistemáticas incluídas já haviam conduzido 
avaliações de qualidade no corpo de evidências usando o sistema 
GRADE. Conforme o processo GRADE, confirmamos se concordávamos 
ou não com essas descobertas e também realizamos
atribuição de codificação GRADE para todos os outros artigos incluídos. Em 
todos os 398 resultados de intervenção, as classificações GRADE foram as 
seguintes: 14% dos resultados avaliados (54/398) foram classificados como 
“faça” (ou seja, intervenções com luz verde, vá em frente); 66% (264/398) 
foram classificados como “provavelmente faça” (ou seja, luz amarela, positivo 
fraco); 17% (68/398) foram classificados como “provavelmente não faça” (ou 
seja, luz amarela, negativo fraco); e 3% (n =12/ 398) foram classificados como 
“não faça isso” (ou seja, sinal vermelho, pare as intervenções).
Cada intervenção foi codificada usando a CIF pelo resultado 
desejado da intervenção. Dos 383 resultados de intervenção para 
crianças com PC identificados neste estudo,n =241/383 (62%) foram 
direcionados às estruturas corporais e ao nível funcional; n =49/383 
(13%) foram direcionados ao nível de atividade;n =12/383 (3%) 
foram direcionados ao nível de participação;n =11/383 (3%) foram 
direcionados ao nível de fatores ambientais;n =1/383 (eficazes e opções de intervenção para 
crianças com paralisia cerebral. Houve um aumento exponencial no 
número de revisões sistemáticas e ensaios clínicos publicados sobre 
intervenções para paralisia cerebral desde nossa última revisão. 
Observamos um aumento substancial no número de revisões 
sistemáticas publicadas sobre acupuntura, agentes farmacológicos 
para gerenciamento de tônus, cirurgia ortopédica,
3Página 6 de 21 Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3
EFICAZ MOTOR CEDO
INTERVENÇÃO
TOM CONTRATURA &
ALINHAMENTOLar
Programa
Tarefa
Específico
Treinamento
Motor Bruto
BoNT
Função da mão Meta
Dirigido
Treinamento
Treinamento de Mobilidade
Velocidade de caminhada
↓ Espasticidade dos membros inferiores ↓ 
Espasticidade dos membros superiores ↓ 
Baba
Bimanual CIMT
Quadril
Mão
Função
Função da mão
Atividade e ParticipaçãoBoNT +
AT
Função da mão
Motor Bruto
Vigilância
↓ Deslocamento
BoNT +
Fundição
Seletivo
Dorsal
Rizotomia
Ação
Observação
Meta
Conquista
Escoliose Passiva
Faixa
Treinamento em esteira Cirurgia
Escoliose
CorreçãoVelocidade de caminhada
Caminhada de resistência
Motor Bruto
Função da mão Meio ambiente-
mental
Força
Treinamento
Umbilical
Sangue do cordão umbilical
Motor Bruto
↓ Espasticidade
Cinemática da marcha
Intratecal
Baclofen
↓ Espasticidade
Corpo Parcial
Suporte de peso
Treinamento em esteira
Enriquecimento
Função da mão
Motor Bruto
Membro inferior
Hipopótamo
terapia
Força muscular Fundição
Passiva
FaixaDiazepam
↓ EspasticidadeEquilíbrio
Simetria
Velocidade de caminhada
SEMLS
Tornozelo/Joelho Passivo
FaixaAtividade física Gravação CIMT
plicação
Social
Histórias
Umbilical
Sangue do cordão umbilical
Cognição
Descanso
↓ EstresseTriexfenidila
↓ BabandoGabapentina
Dor
Melatonina
Dormir
Assentos AT
Pulmonar
↓ Reflux Comunicação
Comportamento
Massagem
Autocuidados
AT Adaptável
Jogar
Jogar
Equipamento
Diminuição da carga
Escoliose Salvamento Quadril
Cirurgia
Dormir
Sistema
Dormir
Sensorial Oral
Motor
Consistência da dieta
Engolir com segurança
Alimentação
↓ Propulsão da língua
Oral
Sensorial
Motor
↓ Babando
Terapia
Cirurgia
Dor
Craniano
Sacral
LidarNeuralDor Vojta Condutor
EducaçãoDormir
Sistema DBS
Terapia
MassagemDormir
Diafragma
Inspiração
Células-tronco
Cognição
COPCA
Função
PALAVRA HIT LI NÃO Qualidade de vida
Dor Dor Dormir
Hiperbárica
Oxigênio
Dormir
Fundo-
plicação Não-fala Ioga
Executivo
Função
Condutor
Educação
Hipopótamo
Ioga
Dor Motor Oral
Discurso verbal
Terapia
Autocuidados↓ Esvaziamento gástrico
↓ Pós-prandial
Autocuidados
Sensorial Oral
Motor
Discurso verbal Hiperbárica
Oxigênio
AutocuidadosEND (Ensaio Não Destrutivo)
[Original
[Forma passiva]
Autocuidados
Mais de 15 ECRs
4-15 ECRs
INEFICAZ
LEGENDA: AT= Tecnologia Assistiva; BoNT= Toxina Botulínica;CO-OP = Orientação Cognitiva para Desempenho Ocupacional; COPCA = Lidando com e Cuidando de Bebês com Necessidades Especiais - um programa 
centrado na família;DBS = Estimulação Cerebral Profunda; GAME = Metas Atividade Enriquecimento Motor 1-3 ECRs
Estudos observacionais SOMENTE
Figura 2Sistema de Alerta de Evidências. Órteses de tornozelo-pé AFOs, tecnologia 
assistiva AT, toxina botulínica BoNT, terapia de movimento induzido por restrição 
CIMT, orientação cognitiva CO-OP para desempenho ocupacional, COPCA lidando 
com e cuidando de bebês com necessidades especiais — um
programa centrado na família, estimulação cerebral profunda DBS, enriquecimento 
motor de atividade de objetivos GAME, terapia de desenvolvimento neurológico 
NDT, terapia ocupacional OT, cirurgia multinível de evento único SEMLS, estimulação 
transcraniana por corrente contínua tDCS
N
ÃO
FA
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O
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C-
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S+
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Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3 Página 7 de 213
EFICAZ E PREVENÇÃO PRÉ-NATAL PREVENÇÃO NEONATAL
Magnésio
Sulfato Hipotermia
Pré-natal
Corticosteróides
Neuroproteção Tratamento Asfixia
Prevenir a deficiência 
visual corticalNeuroproteção
Cafeína
Extubação
Eritropoietina
Neuroproteção
Eritropoietina
Glóbulo vermelho
Transfusão
Indometacina
[Profilático]
Evitar
Ducto patente
Arterioso
Publicar
Neonatal
Cortico-
esteróidesFeno-
barbitúricoDobutamina
↓ Hipotensão
Em alto risco 
para Bronco-
Pulmonar
Displasia
Surfactante
↓ Respiratório
Estresse
↓ AsfixiaAlto
Freqüência
Oscilante
Ventilação
Contínuo
Distendendo
Pressão
Fluido Oxigênio
SaturaçãoAnti-
Hipertensos↓ Prematuro
Betamiméticos Progesterona
↓ Nascimento prematuro
Anti-fúngico
Agentes
Dextrose
Gel
TerapiaEndotelinaVolume Hidro-
cortisona
Ibuprofeno Canguru
Cuidado
Foto
Terapia
Evitar
Icterícia
Nítrico
Óxido
↓ Falha na Ressuscitação 
Respiratória >3dys
+ /- TPB
Tireoide
Hormônios
↓ Neuro-
desenvolvimentista
Deficiência
Ar ambiente Silicone
Tampões de ouvidoAciclovir
↓ Herpes
Simplex
Cafeína
Apnéia
Agonistas Tratamento
↓ Soro Pulmonar
Tratamento
Agudo
Pulmonar
Disfunção
↓ Patent
Tratar Bronco-Ducto
Segmentação
Evitar
Cerebral
ParalisiaPALAVRA BATER LINHA
↓ Hipertensão Nascimento ↓ Fúngico
Infecção
Evitar
Mecânico
Ventilação
↓ Hipo-
glicemia
Regular
RespirandoHipertensão Bilirrubina Arteriose Pulmonar
Displasia
↓ Estresse
Contínuo
Cardio-
tocografia
Intervenção-
Cuidado ist
Feno-
barbitúrico
Vitamina
E
↓ Peri-
ventricular
Hemorragia
Arginina Darbepoetina Etamsilato Glutamina 
Alfa
Nítrico
Óxido
↓ Respiratório
Antibióticos Evitar
Necrotizante
Enterocolite
Evitar
Periventricularmentos
Hemorragia
Flexível-
↓ Prematuro
Aniversário
↓ Pré-eclâmpsia ↓ Intra- Prevenir Vermelho
Sangue
Transfusão
Longo
InspiraçãoFalhaPR
O
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 IS
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S+
3Página 8 de 21 Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3
intervenções, porque lesões cerebrais menores resultam em habilidades 
motoras, sensoriais e perceptivas de base e capacidades de 
aprendizagem aprimoradas. Portanto, entender as evidências atuais 
para intervenções motoras eficazes é extremamente importante. Agora 
há uma dicotomia clara na base de evidências sobre o que funciona e o 
que não funciona para melhorar a função e o desempenho das tarefas. 
Dados de ensaios clínicos substanciais apoiam a eficácia de intervenções 
baseadas em treinamento, incluindo treinamento de observação de ação 
[20,21], treinamento bimanual [54–56], terapia de movimento induzido 
por restrição [46,62–67], treinamento de mastigação funcional [137], 
treinamento direcionado a objetivos [98], programas domiciliares que 
utilizam treinamento direcionado a metas [112], treinamento de 
mobilidade [123, 127], treinamento em esteira [65,123,127], treinamento 
em esteira com suporte parcial de peso corporal [123,127,169], e terapia 
ocupacional pós-toxina botulínica [190] (luzes verdes). Além disso, o 
enriquecimento ambiental para promover o desempenho da tarefa é 
eficaz (luz verde) [95] e adaptar o ambiente e a tarefa para permitir o 
desempenho da tarefa por meio de terapia focada no contexto (luz 
amarela) [77] é um modulador potente de cuidados eficazes. Todas 
essas intervenções têm as seguintes características em comum: prática 
de tarefas e atividades da vida real, usando movimentos ativos 
autogerados, em alta intensidade, onde a prática visa diretamente a 
obtenção de uma meta definida pela criança (ou um representante dos 
pais, se necessário). O mecanismo de ação é a plasticidade dependente 
da experiência [256]. A motivação e a atenção são moduladores vitais da 
neuroplasticidade, e a prática bem-sucedida de tarefas específicas é 
gratificante e agradável para as crianças, produzindo uma prática 
regular espontânea [256]. Em contraste gritante, intervenções motoras 
passivas, genéricas e/ou de baixo para cima são menos eficazes e, às 
vezes, claramente ineficazes para melhorar a função e o movimento de 
crianças com paralisia cerebral. Isso inclui terapia craniossacral [239–241
], oxigênio hiperbárico [234,235], terapia neurodesenvolvimental no 
formato passivo original [108,129–132], e integração sensorial [3] (luzes 
vermelhas). Quando vistos através das lentes da neuroplasticidade, 
esses resultados são lógicos. Uma experiência passiva de um 
movimento, fornecida por meio de uma abordagem terapêutica prática 
de um cuidador ou terapeuta, não envolve nenhuma resolução de 
problemas iniciada pela criança ou qualquer ativação do circuito motor 
da criança.
Existem também várias intervenções adjuvantes que, quando 
combinadas com treinamento motor específico para a tarefa, podem 
aumentar os efeitos positivos do treinamento. Estas incluem 
estimulação elétrica [65,92–94], hidroterapia [108,110,111], gravando [
159–164], estimulação transcraniana por corrente contínua [101, 166–
168], e jogos sérios de realidade virtual [33–47] (luzes amarelas, positivo 
fraco). Essas intervenções justificam mais pesquisas, pois as crianças 
relataram achar as intervenções de jogos gratificantes e normalizadoras, 
e preferiram a estimulação elétrica ao uso de órteses tornozelo-pé de 
uma perspectiva de conforto [93]. Além disso, a bandagem é mais bem 
tolerada do que as órteses tradicionais, com as crianças frequentemente 
relatando desconforto e insatisfação com essas intervenções ou não 
gostando do efeito cosmético [73,
140]. Outros benefícios dessas intervenções adjuvantes incluem 
aptidão cardiorrespiratória e integração social, e a importância 
disso não pode ser subestimada. A terapia adjuvante não parece ter 
nenhum benefício aditivo além do treinamento motor [156,157]. 
Algumas crianças apresentam comprometimento respiratório, 
superaquecimento e cianose periférica que se resolvem após a 
remoção do traje (luz amarela, negativo fraco) [156,157]. A terapia 
com traje não é, portanto, recomendada como tratamento de 
primeira linha, ou tratamento independente, nem deve ser 
supervisionada [156,157]. No entanto, é muito importante 
reconhecer que, para algumas famílias, o processo e a rotina de 
vestir um traje podem significar que elas se envolvam em terapias 
mais intensivas e práticas ativas, o que pode produzir resultados 
positivos. Sabemos que a prática motora intensiva específica para 
tarefas é eficaz e funciona em uma variedade de modalidades de 
tratamento [98]. A teoria por trás da estimulação transcraniana por 
corrente contínua ter um efeito aumentativo no treinamento 
motor, por meio do fornecimento de uma estimulação direcionada 
adicional do córtex motor, é lógica, e mais pesquisas são 
necessárias [166–168].
Os estudos disponíveis sobre intervenções de medicina 
complementar e alternativa para paralisia cerebral infantil visavam 
melhorar as habilidades motoras. Os ensaios sugeriram eficácia 
com acupuntura [227,228] e terapia assistida por animais [102] 
(luzes amarelas, positivo fraco). Em contraste, a educação condutiva 
[231, 232], massagem [238], reflexologia [243], Vojta [244–246], e 
Ioga [248] foram provavelmente ineficazes para melhorar as 
habilidades motoras (luzes amarelas, negativo fraco) e osteopatia 
craniossacral [239–241] e oxigênio hiperbárico [234] não mostrou 
diferenças entre grupos para habilidades motoras em ensaios de 
qualidade moderada e efeitos colaterais sérios ocorreram (luzes 
vermelhas). Os proponentes da educação condutiva alegariam que, 
como a abordagem é holística, não é razoável analisar indicadores 
isoladamente; no entanto, esses são os resultados de resultados 
motores de ensaios clínicos publicados. Portanto, é importante 
observar que a educação condutiva pode ter benefícios para 
habilidades sociais e resultados de qualidade de vida [231]. As 
terapias manuais, incluindo massagem (luz verde) [237] e 
osteopatia craniossacral [241] e reflexologia [243] (luzes amarelas, 
positivo fraco), pareceu ajudar a reduzir a constipação. A massagem 
também pareceu ajudar a reduzir a dor [3•] (luz amarela, positivo 
fraco), enquanto o Yoga não [248] (luz amarela, negativo fraco). No 
entanto, o Yoga pareceu melhorar a atenção, a flexibilidade 
muscular e o equilíbrio (luz amarela, positivo fraco) [248].
Gerenciamento de tom
Oitenta e cinco por cento das crianças com paralisia cerebral têm 
espasticidade como seu tipo motor primário e 7% têm discinesia 
(incluindo distonia ou atetose) como seu tipo motor primário [2]. 
Muitas crianças apresentam uma apresentação mista envolvendo 
ambos os tipos motores [2]. Espasticidade e distonia causam
Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3 Página 9 de 213
movimentos e posturas involuntários que afetam o controle motor 
e podem ser dolorosos. Nossa revisão identificou que os seguintes 
agentes farmacológicos e procedimentos neurocirúrgicos reduzem 
efetivamente a espasticidade: toxina botulínica [185], baclofeno 
intratecal [175,176], diazepam [3•],e rizotomia dorsal seletiva [209] 
(luzes verdes), mais dantroleno [3•]e tizanidina [3•]são 
provavelmente eficazes (luz amarela). Injeções locais suplementares 
de álcool provavelmente reduzem a espasticidade [3] (luz amarela, 
positivo fraco) e injeções locais de fenol também provavelmente 
reduzem a espasticidade em curto prazo, mas os efeitos colaterais 
são comuns (luz amarela, negativo fraco) [195]. Menos pesquisas 
envolvem o manejo da distonia, dada a menor prevalência e o sub-
reconhecimento desse distúrbio motor. Agentes farmacológicos 
provavelmente eficazes para reduzir a distonia incluem injeções 
locais de toxina botulínica [3•], gabapentina oral [193], baclofeno 
intratecal por meio de bomba [177] (luz amarela, positivo fraco) e 
triexifenidil oral, que pode reduzir movimentos involuntários 
distônicos e atetoides e melhorar a participação, mas os efeitos 
colaterais podem superaros benefícios para algumas crianças (luz 
amarela, negativo fraco) [177, 196]. Há tanta arte quanto ciência na 
prescrição de agentes farmacológicos, especialmente para crianças 
com paralisia cerebral que têm múltiplas comorbidades médicas. 
Por exemplo, em uma criança com distonia e epilepsia combinadas, 
pode se beneficiar do uso de um medicamento que trate ambos os 
sintomas, como gabapentina, em vez de dois medicamentos que 
visam os sintomas individualmente. Além disso, a toxina botulínica [
187], baclofeno intratecal [179,180], e gabapentina [179] parecem 
reduzir a dor (luz amarela, positivo fraco), o que pode dar suporte 
adicional à decisão clínica de testar esses agentes, apesar de este 
não ser o mecanismo primário desses agentes, pois os múltiplos 
benefícios podem torná-los uma intervenção aceitável para crianças 
e pais. A estimulação cerebral profunda pareceu promissora para 
crianças com distonia que causava dor e participação diária 
severamente limitada, e mais pesquisas são necessárias [177,198].
No contexto do tratamento da espasticidade, há agora um foco 
intenso de pesquisa na melhoria da compreensão da patologia, 
histoquímica e arquitetura muscular na paralisia cerebral [257]. 
Crianças com paralisia cerebral parecem ter citocinas pró-
inflamatórias elevadas e genes envolvidos na matriz extracelular de 
seus músculos esqueléticos, combinados com aumento de 
colágeno intramuscular e redução da produção ribossômica [258]. 
Novos entendimentos dessas alterações musculares 
fisiopatológicas levaram alguns clínicos a pedir uma reconsideração 
do tratamento com toxina botulínica, que induz fraqueza 
terapêutica e potencial fibrose muscular [259]. Ainda não sabemos 
se a atrofia observada e a inserção de gordura de substituição e 
tecido conjuntivo observadas nos músculos de crianças com 
paralisia cerebral são o resultado de um evento adverso direto ou 
acelerado da toxina botulínica ou se essas mudanças são a história 
natural da paralisia cerebral. Prevemos que mais pesquisas sobre 
patologia muscular alterarão
recomendações de tratamento ao longo do tempo e, mais importante, 
levam à descoberta de novas intervenções.
Prevenção e Gestão de Contraturas
A contratura é uma complicação comum, particularmente para crianças 
com paralisia cerebral espástica. Um estudo longitudinal de base 
populacional na Suécia demonstrou que uma intervenção 
multidisciplinar abrangente no momento certo pode prevenir a 
contratura [260]. A prevenção e o tratamento da contratura devem ser 
considerados como um continuum, que será descrito a seguir. (a) Nos 
primeiros anos, os especialistas recomendam movimentos ativos 
autogerados de alta intensidade para prevenir o aparecimento de 
fraqueza, desuso e contratura [261]. Embora nenhum dado de ensaio 
clínico esteja publicado atualmente apoiando essa ideia, a hipótese está 
sendo testada em ensaios clínicos. (b) Na Suécia, antes que a contratura 
se desenvolva, as seguintes intervenções são usadas como parte do 
tratamento abrangente: movimento ativo, ficar em pé em conchas 
(estruturas de pé moldadas sob medida) para crianças GMFCS IV-V e 
tratamento da espasticidade usando toxina botulínica quando indicado. 
(c) Nossa revisão mostrou que, uma vez que uma contratura tenha 
começado a se desenvolver, o gesso em série pode ser aplicado para 
reduzir ou eliminar efetivamente contraturas precoces/moderadas em 
curto prazo (luz verde). Notavelmente, a habilidade do profissional em 
alinhar corretamente a articulação e aplicar o gesso afeta o resultado. 
Por exemplo, é possível perceber que uma maior amplitude de 
movimento foi alcançada com o gesso, quando na verdade uma perda 
adicional do alinhamento biomecânico do mediopé (conhecida como 
quebra do mediopé) foi induzida, sem melhorias no retropé. Os efeitos 
do gesso podem ser aprimorados aplicando gesso quatro semanas após 
as injeções de toxina botulínica quando a espasticidade foi reduzida (luz 
verde). Os dados indicam que as crianças toleram melhor o gesso 
quando ele é aplicado quatro semanas após a injeção da toxina, em vez 
de imediatamente. A fraqueza secundária e a propriocepção alterada 
induzidas por gessos (com ou sem toxina botulínica) devem ser 
consideradas. Evidências emergentes sugerem que a troca dos gessos 
em intervalos de 3 dias, em vez de intervalos semanais, pode encurtar a 
duração total da série de gessos e, portanto, diminuir a quantidade de 
fraqueza induzida. Após o gesso, o treinamento de força ativa [60] (luz 
verde) e treinamento direcionado a objetivos [98] (luz verde) são 
recomendados para fazer uso funcional da nova amplitude obtida. (d) 
Uma vez que uma contratura é grave (por exemplo, maior que 20°) e de 
longa duração, o gesso não será mais suficiente isoladamente, e a 
cirurgia ortopédica requer consideração. Algumas crianças e alguns 
músculos nunca respondem bem ao gesso e os músculos proximais 
nunca podem ser engessados; portanto, a tomada de decisão cirúrgica 
será diferente nesses cenários. Além disso, o gesso requer consultas 
regulares em centros especializados, o que pode não ser viável para 
famílias em locais rurais e remotos. A cirurgia ortopédica também pode 
ser considerada bem antes de uma contratura ser grave, a fim de 
manter o alinhamento, o comprimento do músculo e otimizar a 
biomecânica. O cirurgião responsável pelo tratamento considerará o 
exame clínico, o nível funcional,
3Página 10 de 21 Rep Neurológico Curr Neurológico (2020) 20: 3
e a idade da criança, otimizando o momento da cirurgia e minimizando o 
número de procedimentos repetidos que eles precisarão durante a infância. 
Biomecanicamente, todas as articulações do membro inferior trabalham 
juntas na marcha, o que significa que o alongamento cirúrgico dos músculos 
em uma articulação impacta a amplitude e o controle disponíveis em outras 
articulações. Portanto, a cirurgia multinível de evento único é uma 
intervenção poderosa para abordar simultaneamente a biomecânica da 
marcha e minimizar cirurgias repetidas (luz amarela) [216,217]. Nossa revisão 
mostrou que as intervenções tradicionais para o tratamento da contratura, 
incluindo a terapia do neurodesenvolvimento [3•] (luz vermelha) e 
alongamento passivo em isolamento [155] (luz amarela), parecem ineficazes e 
o painel atribuiu recomendações negativas, uma vez que existem substitutos 
eficazes. Em contraste, encontramos evidências emergentes de baixa 
qualidade sugerindo robótica de tornozelo [32], biofeedback [30], toxina 
botulínica mais estimulação elétrica [190], e vibração de corpo inteiro [97] 
pode ajudar a controlar a contratura, ao provocar atividade muscular 
antagonista que contrabalança as contrações musculares agonistas 
involuntárias (luz amarela), embora mais pesquisas sejam necessárias nessa 
área.
movimento limitado e mover-se lentamente, é complexo [263]. 
Recomendações para aumentar simultaneamente a atividade física 
moderada a vigorosa e substituir o comportamento sedentário por 
atividade física leve foram propostas para melhorar a saúde [263]. Novos 
ensaios indicam que as intervenções de atividade física (incluindo 
exercícios, treinamento de atividade, treinamento de força e estratégias 
de mudança comportamental) provavelmente melhoram a aptidão física 
[144], atividade física [142–144], deambulação [144], mobilidade [144], 
participação e qualidade de vida [142] (luzes amarelas, positivo fraco). 
No entanto, eles não parecem melhorar as habilidades motoras brutas 
(luz amarela, negativo fraco) [96,144].
Participação
Observamos uma mudança nas intervenções que afetavam a 
participação de uma criança dentro de sua comunidade. Mais 
importante, notamos que intervenções foram desenvolvidas desde 2013, 
que foram especificamente projetadas para atingir a participação e 
abordar barreiras que proíbem a participação e seus efeitos estavam 
sendo estudados em ensaios em andamento [264]. Em outras palavras, 
a intervenção de participação direcionada estava agindo diretamente no 
nívelde participação da classificação internacional de função. Houve 
uma mudança em relação à antecipação de que intervenções não 
baseadas em participação poderiam conferir ganhos de participação a 
montante.
Vigilância do quadril
Uma em cada três crianças em países de alto rendimento sofre de 
deslocamento progressivo da anca como complicação da sua paralisia 
cerebral, excepto nos países nórdicos onde as taxas são 
substancialmente mais baixas [260,262]. Há evidências de qualidade 
moderada e uma forte recomendação para usar práticas abrangentes de 
vigilância do quadril para facilitar a detecção precoce e o tratamento do 
deslocamento do quadril (luz verde). Pode parecer inicialmente 
contraditório que a vigilância do quadril receba luz verde enquanto as 
intervenções ortopédicas e fisioterapêuticas projetadas para prevenir o 
deslocamento do quadril sejam codificadas em amarelo. Este artigo 
relata puramente as melhores evidências disponíveis, codificadas 
usando a estrutura GRADE. Observamos que as intervenções isoladas 
(incluindo toxina botulínica, baclofeno intratecal, rizotomia dorsal 
seletiva, bloqueios do nervo obturador, posicionamento e órtese) têm 
tamanhos de efeito pequenos para prevenir a migração do quadril [145,
147]. Em contraste, pistas importantes surgem de estudos longitudinais 
baseados na população na Suécia, que demonstraram que uma 
intervenção multidisciplinar abrangente (incluindo toxina botulínica, 
suporte de peso, treinamento motor e cirurgia ortopédica) no momento 
certo e na dose certa pode prevenir a luxação do quadril [260]. 
Concluímos, portanto, que o manejo da vigilância do quadril deve ser 
precoce, oportuno e abrangente, e existem diretrizes de prática clínica 
para informar e orientar o melhor manejo (https://
www.ausacpdm.org.au/resources/australian-hip-surveillance-guidelines/
).
Gestão da disfagia
Metade de todas as crianças com paralisia cerebral tem disfagia e a 
prevalência é ainda maior na população infantil [265]. Um em cada 15 
necessitará de alimentação por sonda não oral [262]. O tratamento da 
disfagia é extremamente importante porque a aspiração que resulta em 
complicações respiratórias é uma das principais causas de morte em 
indivíduos com paralisia cerebral (45%) [266]. Os especialistas pediram 
maior atenção à saúde respiratória, dada a falta de estratégias 
preventivas e os baixos níveis de evidências para estratégias de gestão 
(técnicas de desobstrução das vias aéreas, terapia sensório-motora oral, 
estratégias compensatórias como posicionamento e espessamento de 
fluidos, gestão da sialorreia, intervenções nas vias aéreas superiores, 
antibióticos, intervenções gastrointestinais e cirurgia da coluna) (luzes 
amarelas) [22]. Identificamos duas abordagens mais recentes de 
gerenciamento de disfagia na base de evidências que abordam 
positivamente as habilidades de alimentação e potencialmente reduzem 
o risco de aspiração: (a) A estimulação elétrica mais terapia sensório-
motora oral conferiu melhor fechamento labial durante a deglutição, a 
capacidade de engolir alimentos sem perda excessiva, a capacidade de 
sorver líquidos, a capacidade de engolir líquidos sem perda excessiva e a 
capacidade de engolir sem tossir do que a estimulação elétrica simulada 
mais terapia sensório-motora oral (luz verde) [138]. Nenhum efeito 
adverso foi relatado nos estudos incluídos nesta revisão; no entanto, 
preocupações imediatas e longitudinais de segurança ainda não foram 
bem documentadas. Como tal, dado que esta abordagem de 
intervenção produz apenas
Atividade física
A atividade física é essencial para melhorar a saúde, mas é necessário 
conceber e implementar programas de exercício moderado a vigoroso 
para crianças com deficiências físicas graves, que tenham
https://www.ausacpdm.org.au/resources/australian-hip-surveillance-guidelines/
https://www.ausacpdm.org.au/resources/australian-hip-surveillance-guidelines/
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benefícios modestos acima e além da terapia sensório-motora oral 
sozinha, uma abordagem considerada é garantida dentro de uma 
população pediátrica. (b) Uma nova intervenção sensório-motora oral 
baseada na aprendizagem motora chamada treinamento de mastigação 
funcional (FuCT) pareceu melhorar a mastigação e reduzir a propulsão 
da língua e a sialorreia melhor do que o tratamento sensório-motor oral 
tradicional sozinho [137] (luz amarela), sugerindo que o componente de 
treinamento direto foi importante. As descobertas do FuCT são 
consistentes com o pensamento atual sobre aprendizagem motora. No 
entanto, deve-se notar que o FuCT usa uma combinação de intervenções 
diretas, utilizando alimentos ou fluidos; intervenções indiretas, 
utilizando ferramentas não nutritivas para desenvolver habilidades de 
mastigação; e estimulação sensorial, como massagem passiva. A 
tradução desse princípio dentro da base de evidências de 
gerenciamento de disfagia está se tornando mais proeminente. 
Pesquisas adicionais que comparem intervenções diretas, indiretas, 
sensoriais e compensatórias seriam úteis para determinar qual 
abordagem resulta em maior desenvolvimento de habilidades.
(luz amarela, positivo fraco) [87–90]. Da mesma forma, a educação 
condutiva [91] e terapia Vojta [79,80] para bebês com paralisia cerebral 
também parecem ineficazes para melhorar as habilidades motoras (luz 
amarela, negativo fraco). Nenhuma dessas abordagens é baseada na 
teoria da aprendizagem motora e, portanto, parecem confirmar ainda 
mais as descobertas da revisão sistemática fundamental que identificou 
a aprendizagem motora como sendo a chave [79]. Ensaios sobre 
intervenções precoces visando outros domínios do desenvolvimento que 
podem ser afetados na paralisia cerebral, incluindo cognição, 
alimentação e comunicação, surgirão em um futuro próximo.
Intervenções cognitivas
Quase metade de todas as crianças com paralisia cerebral apresentam 
deficiência intelectual concomitante (46%) de gravidade variável, mas, 
notavelmente, a prevalência desta comorbidade está a diminuir [1, 2,262
]. A deficiência intelectual concomitante, associada à deficiência física 
grave, é conhecida por elevar o risco de morte prematura durante a 
infância [266]. Com a mudança no pensamento sobre intervenções 
motoras precoces, o campo também começou a explorar se a cognição 
de crianças com paralisia cerebral pode ser modificada e otimizada. A 
leitura interativa precoce e a participação em ambientes de educação 
infantil, como a pré-escola, são conhecidas por melhorar a inteligência 
em populações com desenvolvimento típico e risco social, especialmente 
se essas intervenções incluírem componentes específicos de 
desenvolvimento da linguagem [269]. No campo da paralisia cerebral, há 
uma mudança em direção à recomendação e teste ativo dessas 
intervenções cognitivas com crianças com paralisia cerebral. Nossa 
revisão encontrou evidências mais recentes de intervenções de 
alfabetização adaptadas para crianças com paralisia cerebral usando 
dispositivos de comunicação foram eficazes (luz verde) [117,118]. Bebês 
que receberam intervenção GAME (uma combinação de treinamento 
motor, enriquecimento ambiental e coaching) tiveram melhor cognição 
aos 1 ano de idade do que seus pares da mesma idade em um teste 
referenciado por normas (luz amarela, positivo fraco) [83,84]. Mais 
pesquisas sobre o enriquecimento das habilidades cognitivas de bebês 
com paralisia cerebral são necessárias.
Outra inovação foi testar a viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar 
de uma intervenção baseada na cognição, conhecida como orientação 
cognitiva para o desempenho ocupacional (CO-OP) [270]. O CO-OP foi 
originalmente projetado para a população com transtorno de coordenação do 
desenvolvimento, onde a dispraxia é o sinal clínico mais importante [270], mas 
agora tem evidências promissoras de eficácia para paralisia cerebral, 
especialmente o tipo distônico, onde faltam opções de tratamento [73–76]. No 
CO-OP, as criançasdefinem seus próprios objetivos e são orientadas a 
descobrir e individualizar estratégias para a execução bem-sucedida de seus 
objetivos, por meio de uma estratégia global de resolução de problemas 
“objetivo-plano-verificação” [270]. Uma vez que a criança tenha identificado 
uma estratégia bem-sucedida, ela pratica a tarefa da vida real em alta 
intensidade, semelhante a outras abordagens de aprendizagem motora [98]. 
Quatro estudos foram conduzidos na população com paralisia cerebral 
sugerindo
Intervenções Precoces
As taxas de paralisia cerebral após prematuridade, encefalopatia e 
cirurgia neonatal são bem compreendidas. Agora é possível detectar e 
diagnosticar com precisão a paralisia cerebral já aos três meses de idade 
(corrigida), permitindo uma intervenção muito mais precoce [267]. 
Anteriormente, apenas 61–64% dos bebês com paralisia cerebral eram 
encaminhados para intervenção antes dos 12 meses de idade devido ao 
diagnóstico tardio [267,268]. Isso afetou diretamente o volume e a 
qualidade metodológica dos ensaios clínicos de intervenção precoce 
conduzidos e publicados para bebês com paralisia cerebral. Um ponto 
de virada importante no campo foi a publicação de uma revisão 
sistemática identificando que as intervenções precoces de 
aprendizagem motora ativa da criança pareciam conferir melhor 
movimento e cognição (luz amarela, positivo fraco), enquanto 
abordagens passivas como a terapia neurodesenvolvimental não 
produzem melhores habilidades de movimento do que controles não 
tratados (luz amarela, negativo fraco) [79,80]. Recentemente, houve uma 
explosão de pequenos ensaios piloto conduzidos, testando a viabilidade, 
aceitabilidade e eficácia preliminar de uma série de novas intervenções 
baseadas em treinamento de aprendizagem motora adaptadas para 
serem amigáveis a bebês. Essas novas intervenções (CIMT para bebês [
85], bebê-bimanual [86], JOGO [83,84], pequenos passos [82]) relataram 
ganhos positivos nas habilidades de movimento (luz amarela, positivo 
fraco), confirmando os resultados da revisão sistemática de Morgan et 
al. (2016) [79]. Ensaios de replicação mais extensos estão em andamento 
nessas intervenções precoces usando projetos rigorosos com poder 
estatístico adequado, o que significa que mais será conhecido nos 
próximos anos sobre a eficácia da intervenção precoce baseada em 
treinamento de aprendizagem motora para paralisia cerebral.
Em contraste, os ensaios de viabilidade e eficácia preliminar de uma 
nova abordagem baseada no treinamento parental (COPCA) 
decepcionantemente não conferiram quaisquer ganhos além da terapia 
neurodesenvolvimental passiva dentro da fisioterapia tradicional.
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CO-OP melhora a função em baixa dosagem e baixo custo com grandes 
tamanhos de efeito (luz amarela, positivo fraco) [73–76]. A realização de um 
julgamento definitivo é justificada.
Quarto, se a intervenção for ineficaz ou indisponível, ou se a 
família recusar (por exemplo, tentou anteriormente ou 
ocorreram efeitos colaterais), selecione a segunda 
intervenção mais eficaz e explique que, em média, a 
intervenção Y é a próxima mais provável de ajudar a atingir 
as metas. Continue com essa conversa transparente, 
reconhecendo com compaixão a decepção se a criança não 
responder. Resolva coletivamente um plano que 
corresponda às capacidades da criança e otimize a inclusão.
Intervenções dos pais
Sabe-se que ser pai de uma criança com paralisia cerebral é algo 
isolador e estressante. Apoiar os pais é essencial tanto para otimizar o 
desenvolvimento da criança quanto para proteger a saúde mental dos 
pais. Observamos que duas intervenções para pais de crianças com 
paralisia cerebral, stepping stones triple P e terapia de aceitação e 
comprometimento (ACT), agora têm evidências empíricas de eficácia 
(luzes verdes) [19]. Stepping stones concentra-se em melhorar as 
competências parentais e ACT concentra-se em aumentar a flexibilidade 
parental e melhorar a capacidade dos pais de usar as suas competências 
parentais num contexto stressante [19]. O apoio precoce e intencional 
dos pais oferece possibilidades importantes para melhorar os resultados 
das crianças.
Limitações do estudo
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, uma revisão 
sistemática de revisões sistemáticas é uma limitação do estudo por 
si só porque a metodologia não cria nenhum conhecimento novo 
que ainda não tenha sido publicado. Além disso, a metodologia de 
revisões sistemáticas estabelecida pela Cochrane favorece a 
inclusão de ensaios clínicos randomizados, o que pode significar 
que estudos observacionais importantes são excluídos ou 
subestimados. Segundo, qualquer resumo carece de detalhes 
importantes. Nossa síntese de visão de helicóptero significa que 
detalhes específicos sobre fidelidade da intervenção, ingredientes 
principais e melhores respondedores ou não respondedores não 
são relatados ou descritos em profundidade. Portanto, 
aconselhamos clínicos e pesquisadores a ler literatura adicional 
para obter essas informações, especialmente ao adotar novas 
intervenções não utilizadas anteriormente. Terceiro, as revisões 
sistemáticas, apesar de serem o mais alto nível de evidência, não 
são isentas de viés. Embora nossa revisão tenha como objetivo ser 
imparcial, ela incluiu vieses inerentes. O viés de publicação pode 
estar em ação dentro dos dados incluídos que avaliamos, uma vez 
que ensaios sem diferenças entre grupos têm menos probabilidade 
de serem publicados em primeiro lugar, ponderando positivamente 
a base de evidências em direção a intervenções que funcionam. 
Além disso, as revisões sistemáticas podem ser de qualidade 
metodológica variável. Os autores da revisão podem optar por 
incluir e revisar evidências de nível inferior em suas revisões para 
fornecer uma imagem mais abrangente das evidências, mas, ao 
fazer isso, fornecem um resumo de dados altamente tendenciosos. 
Em seguida, resumimos ainda mais os dados potencialmente 
tendenciosos. Os autores da revisão também podem ter excluído 
dados relevantes, com base em seus critérios de inclusão e na 
pergunta que buscavam responder. Quarto, em algumas das 
revisões sistemáticas incluídas, identificamos erros estatísticos, que 
reinterpretamos ou reanalisamos quando possível. Por exemplo, 
uma reversão acidental de gráficos de floresta, o que significa que a 
análise foi o oposto da forma como os autores a relataram. Outro 
exemplo foi uma interpretação errônea de meta-análises, onde os 
intervalos de confiança em torno da diferença média padronizada 
cruzaram a linha de nenhum efeito, mas os autores fizeram suas 
interpretações com base apenas na diferença média padronizada e 
erroneamente
Um guia para interpretação
Este artigo não é a opinião pessoal dos autores; em vez disso, é um 
resumo das melhores evidências publicadas disponíveis em 2019. 
Este artigo não invalida, portanto, observações da resposta de uma 
criança a intervenções, mesmo que sejam diferentes das respostas 
médias de tratamento medidas em ensaios. Além disso, não busca 
criticar as escolhas terapêuticas de famílias ou criticar os 
prestadores de cuidados de saúde. Onde as evidências não estão 
disponíveis, ensaios mais bem projetados são necessários. Como a 
paralisia cerebral é uma condição heterogênea, a interpretação dos 
resultados de ensaios clínicos randomizados é complexa.
Ensaios clínicos randomizados, por sua natureza, resumem a 
resposta média a um tratamento experimental em comparação com a 
de uma comparação controlada. Em qualquer ensaio ou cenário clínico 
do mundo real, um indivíduo com paralisia cerebral pode responder 
melhor ou pior do que os dados médios do ensaio. A heterogeneidade é 
o motivo pelo qual muitos dos ensaios incluídos têm amplos intervalos 
de confiança, indicando respostas variadas. Observamos que, 
frequentemente, os ensaios com efeitos de tratamento mais robustos se 
concentravam em subgrupos homogêneos de paralisia cerebral (por