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Infecções do Trato Respiratório Inferior Alan Brito Trato Respiratório Inferior • Consiste de todas as estruturas abaixo da laringe: traquéia (traqueíte), brônquios e bronquíolos (bronquite e bronquiolite) e os espaços aéreos distais (pneumonia). Trato Respiratório Inferior • Ao contrário das infecções das vias aéreas superiores, as que acometem o trato respiratório inferior tendem a ser mais graves, principalmente quando causadas por microrganismos gram-negativos em doentes hospitalizados e debilitados. Grande parte dessas infecções é de etiologia bacteriana. • Agudas: Bronquite Coqueluche Bronquiolite Pneumonia Trato Respiratório Inferior • Crônicas Tuberculose Empiema Trato Respiratório Inferior Bronquite Condição inflamatória da árvore traqueobrônquica. Nas crianças predominam os agentes virais e os micoplasmas. Agentes etiológicos: Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae (indivíduos sadios) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis (infecção secundária). A bronquite aguda apresenta etiologia principalmente viral. Bronquite Bronquite • Sintomas: Tosse, febre e graus variados de produção de escarro e mialgias Bronquite Bordetella pertussis • Pequeno cocobacilo Gram-negativo; • É um dos agentes causadores da tosse convulsa e instridor inspiratório; • É um aeróbio estrito com fatores de adesão à mucosa; – Fímbrias; – Hemaglutininas filamentosas; – A porção B da toxina pertussis; – Pertactina ou proteína P69. Bordetella pertussis • Produz as seguintes toxinas: – a toxina pertussis (porção A) - toxina adenilato ciclase; – a toxina dermonecrótica ; – a citotoxina traqueal ; – LPS. Bordetella pertussis • A toxina A leva ao aumento do AMPc, um importante mediador intracelular cujo efeito nas células da mucosas brônquica é a produção muito acelerada de muco. A toxina também desregula os macrófagos, resultando em resistência à fagocitose; • A espécie Bordetella parapertussis, causa uma doença semelhante, porém menos violenta. • Também conhecida por pertussis ou tosse comprida; • Doença infecciosa aguda; • O contágio se dá pelo contato direto com a pessoa infectada ou por gotículas eliminadas pelo doente ao tossir, espirrar ou falar; • Pode ocorrer em qualquer época do ano; • Em qualquer fase da vida, mas acomete especialmente as crianças menores de dois anos; • É uma doença recorrente, de notificação compulsória ao Ministério da Saúde. Coqueluche Sintomas •O período de incubação varia entre 7 e 17 dias. Os sintomas duram cerca de 6 semanas e podem ser divididos em três estágios consecutivos; •a) estágio catarral (uma ou duas semanas): febre baixa, coriza, espirros, lacrimejamento, falta de apetite, mal-estar, tosse noturna, sintomas que, nessa fase, podem ser confundidos com os da gripe e resfriados comuns; Coqueluche Sintomas •b) estágio paroxístico (duas semanas): acessos de tosse paroxística, ou espasmódica. De início repentino, esses episódios são breves, mas ocorrem um atrás do outro, sucessivamente, sem que o doente tenha condições de respirar entre eles e são seguidos por uma inspiração profunda que provoca um som agudo parecido com um guincho. Os períodos de falta de ar e o esforço para tossir deixam a face azulada (cianose) e podem provocar vômitos; •c) estágio de convalescença: em geral, a partir da quarta semana, os sintomas vão regredindo até desaparecerem completamente. Coqueluche • Agente etiológico: Bordetella pertussis ; • Homem é o único reservatório natural; • Transmissão: Contato direto com a pessoa infectada; • Outras complicações: Pneumonia e otite média, hemorragias intracerebrais, hemorragias subconjutivais... Coqueluche Recomendações Uma vez diagnosticada a doença, alguns cuidados simples são importantes no atendimento ao doente: * Mantenha o doente afastado de outras pessoas e em ambientes arejados, enquanto durar a fase de transmissão da doença; * Ofereça-lhe líquidos com frequência para evitar a desidratação e refeições leves, em pequenas porções, mas várias vezes ao dia; * Separe talheres, pratos e copos para uso exclusivo da pessoa com coqueluche; * Não se iluda com as receitas caseiras para tratamento da tosse típica da coqueluche; * Lave cuidadosamente as mãos antes e depois de entrar em contato com o paciente; * Procure assistência médica se as crises de tosse se manifestarem por mais de 15 dias elas podem ser sintoma de outras doenças e não da coqueluche. Coqueluche Chlamydophila pneumoniae • Bactéria Gram-negativa; • Pode causar bronquite; • Um dos principais agentes causadores de pneumonia; • Infecta seres humanos e é transmissível por contato interpessoal, através de inalação de aerossóis contaminados. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis • A traqueobronquite crônica é sintomaticamente similar à doença aguda, porém mais prolongada e menos intensa. Uma doença aguda prolongada pode se superpor à bronquite crônica. O Mycoplasma pneumoniae tem sido classicamente associado a tosse prolongada A bronquite crônica geralmente é avaliada por cultura de escarro se a doença for suficientemente grave. Devem ser feitos pedidos especiais se forem considerados Bordetella, Mycoplasma ou Chlamydophila. Bronquite Tratamanto → Utilização de broncodilatadores e outras drogas para o alívio dos sintomas. Bronquiolite Bronquiolite Bronquiolite • Infecção das menores vias aéreas é dominada por vírus e Mycoplasma pneumoniae. A bronqueolite acomete geralmente lactente e crianças abaixo de 2 anos de idade. • A maioria destas infecções é de etiologia viral e cerca de 75% das bronquiolites são causadas pelo vírus respiratório sincicial (VRS). • As infecções pelo VRS são particularmente graves em lactentes. • Sintomas: Tosse, respiração ruidosa e estridor. Diagnóstico laboratorial é apenas necessário se o paciente estiver suficientemente mal para necessitar de hospitalização. Bronquiolite Essa é a infecção mais grave do trato respiratório, que é centrada nos espaços aéreos distais dos ductos alveolares até os sacos alveolares. Pneumonia •Causa mais freqüente de óbito relacionado com infecção bacteriana nos EUA/Europa •Causa de morte por infecção mais comum em idosos •Principal causa de morte de crianças no mundo inteiro. De acordo com a OMS, calcula-se que ocorram por ano aproximadamente 155 milhões de casos de pneumonia infantil em todo o mundo e 1,8 milhões de óbitos em crianças menores de cinco anos. Pneumonia Ampla variedade de agentes etiológicos (virais, bacterianos e fúngicos). • Sintomas: Febre, tosse, graus variáveis de produção de escarro, dispnéia (respiração curta; dificuldade de respiração) e dor no peito. A dor no peito pode ser difusa, vaga e constante, ou localizada e intermitente, acentuada por respiração profunda se houver pleurite. Pneumonia Apnéia a dispnéia? Apnéia- parada temporária da respiração Dispnéia- falta de ar. • Transmissão: inalação de aerossóis, aspiração ou via hematogênica. Pneumonia O diagnóstico laboratorial é importante! → Tratamento adequado diminui o risco de óbito • Pneumonia atípica • Pneumonia aguda • Pneumonia crônica Pneumonia Pneumonia atípica A pneumonia atípica é uma doença pulmonar não muito grave, mas contagiosa. Seus sintomas são semelhantes ao da gripe comum, mas um pouco mais intensos e seu tratamento é feito com antibióticos por 3 semanas. Pneumonia atípica Sintomas da pneumonia atípica •Cansaço; •Garganta inflamada; •Tosse inicialmenteseca; •Catarro; •Febre alta (39º); •Dor muscular e articular; •Pode haver manchas e pintas na pele; •Pode haver anemia; •Pode haver confusão mental. Os sintomas duram de 1 a 2 semanas até que o indivíduo descubra estar contaminado, entretanto, todos os indivíduos que estiveram próximos à ele poderão estar infectados. Pneumonia atípica • Década de 1930 • Produção de escarro é mínima • Infecção geralmente é mais branda que na pneumonia clássica (Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Pneumonias primárias “atípicas” Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Chlamydophila psittaci Coxiela burnett Pneumonia atípica Diagnóstico da pneumonia atípica: •ausculta pulmonar, •raio-x de tórax e •exame de sangue ou teste do escarro que detecta o agente causador. • É uma combinação de pneumonia atípica e pneumonia clássica causada por bactérias da orofaringe. O patógeno “ clássico ” mais importante é o pneumococo: outros englobam o Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Pneumonia aguda A pneumonia viral é rara nos adultos imunocompetentes. Ela vai se desenvolver em uma pequena porcentagem de adultos previamente saudáveis com gripe. Nessa situação, a infecção bacteriana secundária (superinfecção) é a principal ameaça. Em crianças pequenas é muito considerada porque ela se superpõe à bronquiolite. Pneumonia aguda No hospital é causada mais comumente por Enterobacteriaceae, Pseudomonas e Staphylococcus aureus. Pneumonia aguda • Como o nome já diz, o curso crônico da doença é prolongado. • Sintomas mais brandos que da pneumonia aguda • Por conta dos sinais brandos, o diagnóstico pode ser retardado por semanas ou meses, uma vez que as únicas manifestações da infecção consistem em sinais e sintomas inespecíficos como febre baixa e mal-estar (sentindo-se mal) e perda de peso. • Agentes etiológicos são: micobactérias e fungos, mas uma infecção bacteriana reprimida também é um participante importante. Pneumonia crônica Empiema Pleural • Empiema é uma coleção de pus dentro de uma cavidade natural ≠ abcesso; • Também conhecida como piotórax ou pleurite purulenta; • Consiste no acúmulo de pus na cavidade pleural, levando a inflamação de pleura. A pneumonia bacteriana é a mais comum em causar empiema. A cicatrização pode resultar em obliteração da cavidade pleural. Coleta de amostras para diagnóstico de infecção das vias aéreas inferiores. Coleta • Escarro expectorado- amostra mais simples e mais barata - debate devido à dificuldade de alguns pacientes em mobilizar secreções de vias aéreas respiratórias inferiores e a frequência com que a amostra é contaminada pela microbiota orofaringiana à medida que passa pela boca. • Entretanto, quando coletada cuidadosamente, a amostra pode fornecer informações úteis para uma terapia inicial de pneumonia adquirida na comunidade. • Escovação dos dentes e gargarejo com água imediatamente antes de se obter a amostra reduz o número de bactérias contaminantes da orofaringe. Coleta • Evitar bochecho e gargarejo com substância antibacteriana • Imediatamente levada para o laboratório • Amostra logo ao acordar, pois elas contêm secreções acumuladas durante a noite, nas quais as bactérias patogênicas mais provavelmente estarão concentradas. Aspirado Endotraqueal • Consiste na aspiração das secreções da região orotraqueal e nasotraqueal; • Cateter pela laringe até a traquéia; • Durante a aspiração pode ser necessário suporte de oxigênio de acordo com o quadro clínico do paciente; • Possibilidade de contaminação. Broncoscopia Flexível • A broncoscopia flexível, realizada através do broncofibroscópio, é um procedimento invasivo no qual se visualiza a cavidade nasal, faringe, laringe, cordas vocais, traqueia e árvore brônquica; • pode ser realizada sob anestesia local, com ou sem sedação, ou sob anestesia geral; • Existe uma variedade de procedimentos diagnósticos que podem ser realizados durante a broncoscopia flexível, tais como: – lavado bronco alveolar; – biópsias endobrônquicas ou transbrônquicas; – lavados ou escovados brônquicos para citologia; – biópsia transbrônquica por agulha; – ultrassonografia endobrônquica e broncoscopia com autofluorescência. Broncoscopia Flexível • Biópsia transbronquiais; • Lavagens e escovadas – particularmente para pacientes com abscessos pulmonares ou outras infecções pulmonares profundas suspeitas. A técnica de escova brônquica usa um cateter duplo telescópico ligado com polietileno glicol à extremidade distal para proteger uma pequena escova brônquica. Técnica ótima para isolamento de bactérias aeróbicas, anaeróbicas de lesões pulmonares profundas. Lavagem Bronquioalveolar • Injeção de 30 a 50 ml de salina fisiológica através de um broncoscópio de fibra ótica que é introduzido nas ramificações bronquiolares periféricas. A salina é então aspirada e enviada para preparação de esfregaço e cultura. • É indicada para pacientes intubados submetidos a ventilação. • Os microrganismos que estão presentes em concentrações maiores que 103 a 104 unidades formadoras de colônia (CFU)/ml e as amostras que demonstram bactérias intracelulares em mais de 25% das células inflamatórias presentes são indicadores de pneumonia que requer tratamento específico.
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