Perguntas Leishmaniose tutoria

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<p>Grupo 9 – Situação Problema 7</p><p>Dorival, sua doença é preguiça!</p><p>H1) Palidez, indisposição, baixo rendimento escolar e aumento do volume abdominal são sintomas característicos de leishmaniose visceral.</p><p>P1) O que é a LV? E qual seu ciclo de transmissão?</p><p>Leishmaniose visceral (LV) é doença infecciosa crônica, produzida por protozoários do gênero Leishmania, subgênero Leishmania (L.), complexo donovani e transmitida por flebotomíneos. Três espécies são de importância médica: Leishmania (L.) chagasi, Leishmania (L.) donovani e Leishmania (L.) infantum. Nas Américas, a protozoose é causada pela Leishmania (L.) chagasi, responsável pela LV americana ou calazar americano, tendo como único vetor conhecido o Lutzomyia longipalpis e, como reservatórios, o cão e a raposa.</p><p>A infecção é adquirida quando uma fêmea de flebotomíneo inocula promastigotas em uma área exposta da pele, que pode formar um nódulo cutâneo, úlcera ou não ter nada (maioria dos casos). Os parasitas se convertem em promastigotas e se multiplicam no interior de fagócitos mononucleares e se disseminam através dos vasos linfáticos e do sistema vascular para outros fagócitos ao longo de todo o sistema reticuloendotelial. A maioria das infecções serão assintomáticas e autolimitadas, e a menor parte evolui para a leishmaniose visceral clássica (ou calazar).</p><p>Período de Incubação</p><p>É bastante variável tanto para o homem, como para o cão. No homem varia de 10 dias a 24 meses; em média, de 2 a 6 meses, e, no cão, varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses.</p><p>P2) Quais os sinais e sintomas?</p><p>Leishmaniose visceral: febre irregular, prolongada; anemia; indisposição; palidez da pele e ou das mucosas; falta de apetite; perda de peso; inchaço do abdômen devido ao aumento do fígado e do baço.</p><p>P3) Como é feito o diagnóstico? O que é Katex urinário e RK 39?</p><p>As bases para o diagnóstico são: procedência do doente, aspectos clínicos das lesões cutâneas tórpidas e das lesões mucocutâneas indolores com mínimos sinais de inflamação (ausência de exsudato purulento), ou cicatriz atrófica, ovalar ou circular, lisa e brilhante, com pigmentação salpicada no seu interior; essas cicatrizes muitas vezes denunciam o ponto de inoculação. Os exames laboratoriais são:</p><p>• Pesquisa direta da leishmânia: o exame direto corado pelo Giemsa (material da borda da lesão) revela as formas amastigotas no interior dos macrófagos; é praticamente 100% positivo, nos casos recentes, e progressivamente negativo com a duração da lesão. Dificilmente é positivo nas lesões mucosas</p><p>• Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo nnnneal, Novy, Nicolle e LIT - Liver Infusion Triptose): o parasita multiplica-se sob a forma promastigota (leptômona). A antissepsia da biopsia não deve ser feita com álcool iodado nos casos para cultura, pois o iodo inibe fortemente o crescimento da leishmânia</p><p>• Inoculação em animais</p><p>• Exame histopatológico</p><p>• Intradermorreação de Montenegro: 0,1 ml intradérmico com suspensão de 1 O milhões de leptômonas por ml; a resposta positiva é obtida em 48 a 72 h; às vezes, perdurando por semanas. O teste pode ser feito ainda com frações antigênicas polissacarídica ou proteica de leishmânia. O teste é altamente específico e muito sensível; permanece positivo para o resto da vida. É sempre negativo nas formas anérgicas e pode levar até 6 semanas para se tornar positivo após o início das lesões</p><p>• Imunofluorescência indireta: o soro do doente tem anticorpos contra as leishmânias e por reação cruzada contra o T. Cruzi; os títulos variam e passam a ter valor diagnóstico a partir de 1/80 e não apresentam correlação com a positividade parasitológica, mas parecem correlacionar-se com o número de lesões e servir como controle de cura. Apesar da ocorrência da doença, o teste nem sempre tem resultado positivo</p><p>• Reação de fixação de complemento: é grupo-específica e de pouca sensibilidade, tendo, pois, pouco valor diagnóstico</p><p>• Reação em cadeia da polimerase (PCR): pode ser extremamente útil, sobretudo nos casos mucosos. É cada vez mais empregada especialmente para pesquisa. Atualmente podem ser empregadas: PCR por hibridização, PCR-RLP, PCR real time, PCR (g6phd)</p><p>• Imuno-histoquímica: utiliza anticorpos mono e policlonais, com maior precisão para descobrir parasitas.</p><p>RK39- Pedido mais na LV</p><p>O teste rápido é para a determinação qualitativa de anticorpos (rK39) contra um antígeno recombinante específico para Leishmaniose visceral causado por membros parasitas de L. donovani. O teste IC rK39 é usado para detectar a presença de anticorpos contra o antígeno de LeishmaniaK39 que contém uma sequência de 39 aminoácidos repetitivosda proteína cinesina.</p><p>O teste rk39 (popularmente conhecido como teste K39) é um teste rápido e não invasivo usado para o diagnóstico da leishmaniose visceral (calazar). Os testes imunocromatográficos rK39, testes com fita reagente, estão facilmente disponíveis em países endêmicos.</p><p>K39 é um epítopo (39 repetições de aminoácidos codificadas por um gene semelhante à cinesina) aparentemente conservado em amastigotas de espécies de Leishmania que causam infecção visceral. Pelo uso de testes de ELISA laboratoriais, anti-K39 circulante, IgG é detectável em 95% - 100% dos pacientes que têm calazar, independentemente da região geográfica.</p><p>Usando tiras de nitrocelulose impregnadas com antígeno K39 desenvolvidas para condições de campo, amostras de sangue e soro obtidas por punção digital demonstraram sensibilidade de 100% e especificidade de 97%. O teste da tira provou ser simples de executar e produziu resultados em cinco minutos.</p><p>O teste de tira K39 (formato ICT ou dipstick) é ideal para um diagnóstico de campo rápido e confiável da leishmaniose visceral. Um ELISA baseado em rK39 mostrou excelente sensibilidade (93-100%) e especificidade (97-98%) em muitos países endêmicos de LV.</p><p>KAtex</p><p>Teste de aglutinação em látex para pesquisa de antígenos na urina (KAtex)</p><p>P4) Quais os possíveis diagnósticos diferenciais na pancitopenia febril?</p><p>Linfoma hodking e n hodking</p><p>P5) Qual o tratamento da LV?</p><p>A anfotericina B lipossomal e a miltefosina foram aprovadas pela US Food and Drug Administration para o tratamento da leishmaniose visceral; outras preparos da anfotericina com associação lipídica podem ser eficazes, mas foram menos estudados.</p><p>Pode-se usar antimoniais pentavalentes para tratar a leishmaniose visceral adquirida na América Latina e em outras regiões do mundo onde a infecção não é resistente a esses fármacos.</p><p>Uma alternativa é desoxicolato de anfotericina B 1 mg/kg IV uma vez/dia durante 15 a 20 dias ou em dias alternados por até 8 semanas.</p><p>H2) O principal meio de transmissão é o cachorro com “rabuge”.</p><p>P6) Qual o tratamento do animal doente?</p><p>P7) Como é feita a notificação dessa doença no SUS?</p><p>P7) Quais dados epidemiológicos em PE da leishmaniose?</p><p>H3) Uma lesão ulcerada arredondada, fundo limpo com tecido de granulação e bordas elevadas é característica de Leishmaniose cutânea.</p><p>P8) O que é e como se manifesta a LC?</p><p>Leishmaniose cutânea</p><p>O período de incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses. A lesão ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada infectante. A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente produzindo, geralmente, uma úlcera. A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer antes, durante ou após o aparecimento da lesão. A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é geralmente indolor e costuma localizar- -se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras.</p><p>A infecção bacteriana, quando associada, pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera. Adicionalmente, a infecção secundária e o uso de produtos tópicos podem causar eczema na pele ao redor da úlcera,</p><p>modificando seu aspecto (lesão ectimoide).Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes podem ser encontrados. As lesões iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas pápulas, semelhantes à picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (lesões pápulo-tuberosas) e ulcerando no vértice. As lesões vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole.</p><p>As lesões verrucosas caracterizam-se por superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas e de descamação. Estes dois tipos de lesões podem ser primários ou evoluir a partir de úlceras. Ao redor da lesão principal, poderão surgir induração subcutânea e pápulas satélites que podem coalescer e formar placas. Novas lesões de LC podem surgir em áreas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma estar recoberta por pele íntegra ou eritematosa (forma esporotricoide).</p><p>Eventualmente, pode haver formação de úlceras no trajeto, porém não é comum observar a formação de gomas, com supuração e fistulização das lesões.Caso não tratadas, as lesões podem evoluir para a cura espontânea em período de alguns meses a poucos anos, podendo também permanecer ativas por vários anos e coexistir com lesões mucosas de surgimento posterior.As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertróficas, ou podem passar despercebidas por sua coloração, tamanho, forma ou localização.</p><p>Pode-se classificar a leishmaniose cutânea de acordo com as seguintes apresentações clínicas:</p><p>a) Forma cutânea localizada: representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo segmento corporal). Na Região Norte (calha norte do Rio Amazonas), as lesões múltiplas são frequentemente causadas por L . (V .) guyanensis e parecem relacionar--se às múltiplas picadas de L . umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva</p><p>b) Forma cutânea disseminada: a forma disseminada da LT é uma expressão incomum que pode ser observada em até 2% dos casos. As duas espécies reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania (V .) braziliensis e aLeishmania (L .) amazonensis, embora a maioria dos casos relatados na literatura seja infecção por L . (V .) braziliensis.</p><p>Essa forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. A história natural da doença nestes pacientes inicia com uma ou várias lesões localizadas com as características clássicas de úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia satélite, observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doença, raramente é detectada nos pacientes com a forma disseminada e, quando se apresenta, é de forma discreta. O fenômeno de disseminação ocorre posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias, provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. A disseminação pode ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada. Outros aspectos a serem destacados nesta forma clínica são o acometimento mucoso concomitante, que tem sido observado em até 30% dos pacientes, e as manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros, que podem ocorrer em alguns casos, sugerindo que há parasitemia.</p><p>O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma difusa, forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações. Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania, resposta variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in v itro, que podem ser positivas ou negativas, quando investigadas, geralmente em serviços de pesquisa. Outro aspecto relevante no exame histopatológico é a presença de acometimento folicular que se correlaciona com a expressão clínica acneiforme.</p><p>Em relação à resposta ao tratamento específico, pode-se afirmar que apresenta resultados variáveis com o uso de antimoniato de meglumina. A maioria dos pacientes necessita de tratamentos adicionais para alcançar a cura clínica, mas podem existir diferenças regionais.</p><p>c) Forma recidiva cútis: caracteriza-se por ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária</p><p>d) Forma cutânea difusa: no Brasil, a doença é causada pela L . (L .) amazonensis. Constitui uma forma clínica rara e grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM apresenta-se negativa</p><p>P9) Qual o diagnostico diferencial, tanto na PLECT como nas neoplasias?</p><p>Há sintomas e sinais que tornam possível o diagnóstico diferencial desta doença. São eles:</p><p>• Úlcera: carcinoma espinocelular, sífilis terciária, úlcera tropical, vasculite</p><p>• Lesão verrucosa: com as demais integrantes do grupamento plect, ou seja, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromoblastomicose e tuberculose</p><p>• Lesões infiltradas: rinofima, granuloma letal da linha média, sarcoidose, granulomatose de wegener, hanseníase e entomoftoromicose</p><p>• Leishmânides: ectima, dermatofitose, hanseníase, granuloma anular, sarcoidose, miíase, reação à picada de inseto</p><p>• Lesões mucosas: paracoccidioidomicose, histoplasmose, rinoescleroma, vasculite, carcinoma espinocelular, bouba, goma sifilítica, lúpus vulgar e perfuração septal dos cocainômanos.</p><p>P10) Como é feito o diagnostico e qual resultado da biopsia?</p><p>Exames imunológicos</p><p>Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania): Fundamenta-se na resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea. Após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes. Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vários centímetros de induração e presença de vesiculação no centro da reação, podendo ocorrer ulceração e necrose local. Na leishmaniose cutânea difusa, a IDRM costuma ser negativa. A repetição da IDRM com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnóstico ou inquéritos epidemiológicos, pode induzir um “efeito reforço”. Nessas situações, os resultados devem ser interpretados com cuidado.</p><p>Após a cura clínica (espontânea ou por tratamento), a IDRM pode permanecer positiva durante vários anos, sendo de limitado valor para o diagnóstico de eventual reativação da LT nesses pacientes. Alternativamente, a IDRM pode negativar, principalmente, nos indivíduos fraco-reatores e nos oportunamente tratados.Em áreas endêmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM, exposição ao parasito sem doença (infecção), alergia ao diluente do teste ou reação cruzada com outras doenças (doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populações de área endêmica, na ausência</p><p>de lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20% e 30%.</p><p>Exames parasitológicos</p><p>A demonstração do parasito é feita por meio de exames direto e indireto.</p><p>a) Demonstração direta do parasito:É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano. A infecção secundária contribuipara diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa cujas metodologias estão descritas no Anexo I. A sensibilidade desta técnica poderá ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas.</p><p>b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo):É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutâneos ou de mucosa obtidos por biópsia da borda da úlcera são inoculados em meios de cultivo agar sangue modificado – Neal, Novy e Nicolle (NNN) e Liver Infusion Triptose (LIT), entre 24ºC e 26ºC, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antesda liberação do resultado negativo.Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das úlceras por punção com tubo selado a vácuo (vacutainer®) contendo meio de cultura.</p><p>c) Isolamento in vivo (inoculações animais):O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses.Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.</p><p>d) Reação em cadeia da polimerase (PCR): A PCR é um método utilizado no diagnóstico das leishmanioses que se baseia na amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele e mucosa. É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos. Uma das principais vantagens do uso da PCR é a possibilidade de detecção de DNA do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária. As desvantagens das técnicas moleculares são relacionadas ao seu custo elevado, à necessidade de infraestrutura laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames. As técnicas estão disponíveis atualmente em laboratórios de instituições de pesquisa e, se houver indicação para a sua realização, o laboratório de referência mais próximo deve ser consultado.</p><p>Exames histopatológicos</p><p>O quadro histopatológico típico da LT é uma dermatite granulomatosa difusa ulcerada. Os granulomas vistos na maioria dos casos são classificados como “tuberculoides”, com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário associado e, ocasionalmente, necrose. Entretanto, granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados, chamados de “clareiras de Montenegro”, também são considerados característicos.</p><p>Quando há representação da borda da úlcera, nota-se hiperplasia de epitélio escamoso da epiderme ou de anexos cutâneos. Do mesmo modo que o quadro clínico, os achados do exame microscópico podem apresentar alguma variabilidade, supostamente relacionada a fatores como o tempo de evolução e o aspecto macroscópico (clínico) da lesão, a amostra tecidual e o status imunológico do paciente, entre outros. Assim, podem-se observar, por vezes, reações menos características, como granulomas de outros tipos (como “supurativos”, “sarcoides” e “em paliçada”) e dermatites inespecíficas.</p><p>Entretanto, o diagnóstico de certeza da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido. Outras doenças não infecciosas que podem se assemelhar clinicamente à LT, como neoplasias, doenças inflamatórias e doenças vasculares, apresentam achados histopatológicos distintos. Nesses casos, o aspecto histopatológico pode ser suficiente para descartar LT e para estabelecer o diagnóstico definitivo.</p><p>No caso de outras doenças infecciosas, cujo aspecto histopatológico também seja de dermatite granulomatosa difusa, como micoses, tuberculose e outras micobacterioses, a visualização do agente etiológico no próprio exame histopatológico (com o emprego de técnicas histoquímicas especiais de demonstração de microrganismos), por imuno-histoquímica, por cultura ou outro método microbiológico, permite alcançar o diagnóstico de certeza. Embora as leveduras sejam desprovidas de cinetoplasto, pode haver o confundimento entre as formas amastigotas de Leishmania e formas em levedura de Sporothrix sp. e de Histoplasma capsulatum.</p><p>P11) Como diferenciar LV e LC com base nos exames solicitados?</p><p>P12) Qual o tratamento da LC? (levar em consideração os efeitos colaterais e idade do paciente)</p><p>Deve ser precoce a fim de evitar as deformidades que ocorrem quando, eventualmente, há acometimento mucoso. Cirurgia reparadora pode ser necessária.</p><p>Antimoniais</p><p>Os antimoniais pentavalentes constituem a medicação preferencial para o tratamento das diferentes formas da leishmaniose. Há dois sais com eficácia semelhante: a N-metilglucamina (glucamina), comercializada com o nome de Glucantime®, e o estibogluconato de sódio, comercializado com o nome de Pentostan®. Este é amplamente empregado nos países de língua inglesa e francesa na terapia do calazar e do botão do oriente, enquanto a glucamina é empregada no Brasil no tratamento tanto da leishmaniose cutaneomucosa quanto do calazar.</p><p>Doses e esquemas terapêuticos</p><p>Os antimoniais são leishmanicidas que atuam na bioenergética das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a glicólise quanto a oxidação dos ácidos graxos, processos que ocorrem em organelas específicas, são inibidos, e há redução na produção de ATP e GTP. O Glucantime® é comercializado em ampolas de S mL, que contêm 1,5 g de N-metilglucamina, ou seja, 425 mg do antimónio pentavalente (Sbv). Já o estibogluconato de sódio contém 100 mg de sbvpor mL, ou seja, soo mg por ampola. A posologia é de 10 a 20 mg de Sbv/kg/dia por via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), para as formas cutâneas (o Ministério da Saúde recomenda 15 mg de Sbv/kg/dia), e de 20 mg Sbv/kg/dia quando houver acometimento mucoso. Nesse caso, quando intenso, deve-se começar o tratamento com doses mais baixas ou mesmo em dias alternados, a fim de evitar edema importante e consequente obstrução. O cálculo da dose só deve ser feito para até 60 kg de peso por conta da toxicidade da medicação, ou seja, três ampolas. A via de administração é IV, quando os pacientes estiverem internados, pois a via IM é muito dolorosa, no entanto a única alternativa para tratamento em larga escala.</p><p>O fármaco deve ser diluído em 200 mL de soro glicosado a 5% e administrado gota a gota por cerca de 1 h. Não há dose total definida nem duração de tratamento bem estabelecida; também permanece discutível o tempo de acompanhamento para a avaliação de cura, que vai de 14 a 20 meses. Parte 14 1 Dermatoses Causadas por Agentes Biológicos A duração do tratamento pode ser de 30 dias, não necessariamente consecutivos. Outro esquema clássico são os ciclos de 1 O a 20 dias com intervalos de 1 O a 14 dias, até a cura clínica. A periodicidade pode ser determinada inclusive pelo aparecimento de efeitos colaterais. Alguns autores têm utilizado, em algumas situações, aplicações perilesionais. Várias associações terapêuticas</p><p>com a glucamina mostram resultados promissores: com alopurinol 15 mg/kg/dia/VO + 8 mg de Sbv/kg/dia/IM; pentoxifilina 400 mg, 3 vezes/dia/VO + 20 mg de Sbv/kg/dia/IM; vacina com amastigotas mortas de L. amazonensis + 8,5 mg de Sb''/kg/dia/IM. A resistência aos antimoniais, na maioria das vezes, é decorrente do uso inadequado do medicamento. É considerada falência terapêutica quando não houver resposta clínica ou parasitológica após pelo menos 20 dias de uso da meglumina na dose de 20 mg Sbv/kg/dia. Nestes casos, deve-se prolongar o tratamento por mais 1 O dias, caso não tenham surgido novas lesões. Nesta situação ou na ausência de resposta, indicam-se fármacos de segunda linha: anfotericina B ou pentamidina.</p><p>Efeitos colaterais</p><p>São essencialmente dose e tempo-dependentes. Vigilância maior deve haver em pacientes com idade superior a 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doença de Chagas; crianças toleram melhor doses mais elevadas. Artralgias e mialgias são frequentes, mas reagem bem aos analgésicos. Anorexia e astenia são também frequentes assim como náuseas, vômitos e dor abdominal. Estas muitas vezes se associam à elevação de amilase e lipase, por vezes desencadeando franca pancreatite. Alterações em todas as séries do hemograma podem ocorrer assim como elevação das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina. Lesão renal pela glucamina é rara, no entanto, ocorrendo insuficiência renal moderada ou grave, deve-se evitá-la. A cardiotoxicidade é a alteração mais temida. As alterações eletrocardiográficas mais frequentes são distúrbios de repolarização, inversão da onda T, alargamento do espaço Q-T e bradicardia sinusal. O progressivo aumento do espaço Q-T é indicação para interrupção imediata do medicamento devido ao risco de arritmias graves e mesmo morte súbita; alguns casos já foram descritos. Em caso de alterações importantes, suspender a medicação até a normalização do quadro clinicolaboratorial, com reintrodução em dias alternados. O monitoramento laboratorial deve ser feito antes e semanalmente transarnina pelo menos no início do tratamento, com o controle de ses, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ureia, creatinina, leucograma e ECG. Alguns cuidados gerais devem ser tomados antes e depois das aplicações: verificação da pressão arterial, averiguar se o paciente está deitado e bem alimentado e observar se há calor no local das aplicações IM que devem ser profundas.</p><p>Pentamidina</p><p>É o fármaco de segunda escolha, sendo muito usado, com sucesso, na Guiana Francesa, onde predomina a infecção pela Leishmania (Y.) guyanensis. Na Amazônia também ocorrem casos com frequência. Caracteristicamente, pacientes infectados por esta espécie não reagem bem ao tratamento com Glucantime®. Cada frasco contém 300 mg da substância, dose que deve ser diluída em S mL de água destilada e aplicada em cada glúteo. A dose preconizada é de 4 mg/kg, máximo de 240 mg/dia em dias alternados. A dose total depende da resposta clínica, requerendo, em geral, de S a 10 aplicações.</p><p>Efeitos colaterais</p><p>Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, hipotensão, hipoglicemia ou raramente hiperglicemia, alterações do eletrocardiograma (ECG), abscesso glúteo, parestesia centrofacial, cefaleia, epigastralgia e vertigem.</p><p>Anfotericina B</p><p>É alternativa extremamente eficaz, porém tóxica e, inclusive, indicada para as formas resistentes aos antimoniais. Dose: 1 mg/kg/dia, máximo de SO mg/dose, em SOO mL de soro glicosado a S%, em dias alternados. Total de 1 a l,S g.</p><p>Anfotericina B lipossomal</p><p>As formulações lipídicas constituem alternativa menos tóxica, poucos efeitos colaterais, utilizadas na dose de 2 a 3 mg/kg/dia durante 20 dias. Estão disponíveis para uso: AmBisome®, Amphocil® e Abelcet®.</p><p>Sulfato de aminosidina ou Gabbromicina®</p><p>Aminoglicosídio similar à paramomicina, na dose de 16 a 20 mg/kg/ dia IM, durante 20 dias.</p><p>Solução Oftálmica</p><p>Foram relatados casos de irritação ocular transitória, hiperemia conjuntival, hiperemia ocular, dor ocular, infecções secundárias por microrganismos não sensíveis e reações alérgicas (incluindo edema ocular, edema das pálpebras, eritema das pálpebras e secreção ocular).</p><p>Estes relatos foram reportados voluntariamente por uma população de tamanho não conhecido, portanto a estimativa de frequência não pode ser calculada.</p><p>Creme</p><p>O tratamento com gentamicina tem ocasionado, eventualmente, irritação transitória (eritema e prurido), que geralmente não requer interrupção do tratamento.</p><p>Injetável</p><p>Nefrotoxicidade</p><p>Os efeitos nefrotóxicos, como demonstrado pela presença de cilindros, células ou proteínas na urina ou pelo levantamento de BUN, NPN, creatinina sérica e oligúria, têm sido relatados. Estes efeitos ocorrem mais frequentemente em pacientes com antecedentes de insuficiência renal e nos tratados durante longos períodos ou com doses mais altas que as recomendadas.</p><p>Pacientes idosos e pediátricos podem estar particularmente em risco, e é aconselhável observação clinica monitorada. Avaliação periódica da função renal e eletrólitos séricos é aconselhável para pacientes que receberam terapia prolongada (acima de 7 a 10 dias) com c ou que foram tratados com doses acima da dose recomendada de acordo com idade, peso, ou função renal estimada.</p><p>Neurotoxicidade</p><p>Foram relatados efeitos adversos sobre os ramos vestibular e auditivo do oitavo par craniano, principalmente em pacientes com alteração da função renal ou nos que fazem uso de altas doses e/ou que se submetem a tratamentos prolongados.</p><p>Esses sintomas incluem tontura, vertigem, tinido, ataxia, sensação de ruído nos ouvidos e perda de audição. A perda de audição manifesta-se inicialmente pela diminuição da audição aos sons de alta tonalidade, e podem ser irreversíveis. Como com outros aminoglicosídeos, as anormalidades vestibulares também podem ser irreversíveis. Outros fatores que podem aumentar o risco de ototoxicidade induzida por aminoglicosídeos incluem: desidratação, administração concomitante com ácido etacrínico ou furosemida, ou exposição prévia a outras drogas ototóxicas. Também foram relatados formigamento na pele, espasmos musculares, convulsões e uma síndrome similar à miastenia gravis.</p><p>Outras reações adversas possivelmente relacionadas à gentamicina incluem: depressão respiratória, letargia, confusão, depressão, distúrbios visuais, diminuição do apetite, perda de peso, hipotensão e hipertensão; erupções cutâneas, prurido, urticária, ardor generalizado, edema laríngeo, reações anafilactoides, febre, cefaleia; náusea, vômito, aumento da salivação, estomatite; púrpura, pseudotumor cerebral, síndrome orgânica cerebral aguda, fibrose pulmonar, alopecia, dores articulares, hepatomegalia transitória e esplenomegalia. Muito raramente foi relatada anafilaxia.</p><p>Embora a tolerância local à Sulfato de Gentamicina Injetável geralmente seja excelente, foi relatada,, ocasionalmente, dor no local da injeção.</p><p>Raramente, têm-se observado atrofia cutânea ou necrose - sugestivas de irritação local.</p><p>Alterações em testes laboratoriais</p><p>As anormalidades nos exames laboratoriais, possivelmente relacionadas com a gentamicina, incluem: elevação das transaminases séricas [ALT (TGP), AST (TGO)] e aumento da desidrogenase lática no soro (DHL) e da bilirrubina; diminuição do cálcio, magnésio, sódio e potássio séricos; anemia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose transitória, eosinofilia; aumento ou diminuição do número de reticulócitos; e trombocitopenia. Embora as anormalidades nos exames clínicos laboratoriais possam ser achados isolados, elas podem se associar a sinais e sintomas clínicamente relacionados. Foram relatadas tardiamente atrofia subcutânea ou necrose gordurosa, sugerindo irritação local.</p><p>Azitromicina</p><p>Em esquemas VO, de SOO mg/dia durante 3, Se 10 dias, ou de 1.000 mg/dia durante 2 dias.</p><p>Os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso de Azitromicina são náusea, vômito, diarreia, fezes moles, desconforto abdominal, prisão de ventre ou diarreia e gases. Além disso pode ocorrer tontura, sonolência e</p><p>perda de apetite.</p><p>Lmidazólicos- Itraconazol</p><p>Sobretudo o itraconazol é bastante eficaz, na dose de 100 mg/dia durante 2 meses, necessitando, eventualmente, de mais 1 mês.</p><p>Os efeitos colaterais do Itraconazol incluem dor de cabeça, náuseas, dor abdominal, rinite, sinusite, alergia, diminuição do paladar, perda ou diminuição da sensibilidade em determinada região do organismo, sensação de formigamento, picada ou queimadura no corpo, prisão de ventre, diarreia, dificuldade de digestão, gazes, vômitos, urticária e coceira na pele, aumento da frequência urinária, disfunção erétil, distúrbio da menstruação, visão dupla e visão turva, falta de ar, inflamação do pâncreas e queda de cabelo.</p><p>Fluconazol</p><p>Na dose de 200 mg/dia, por 6 semanas, mostrou-se eficaz no tratamento de formas causadas por L. major.</p><p>Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o tratamento com fluconazol são dor de cabeça, dor abdominal, diarreia, náuseas, vômitos, aumento de algumas enzimas no sangue e reações cutâneas.</p><p>Além disso, embora seja mais raro, pode ainda ocorrer insônia, sonolência, convulsões, tontura, alterações no paladar, vertigens, má digestão, excesso de gases intestinais, secura da boca, alterações no fígado, coceira generalizada, aumento da transpiração, dores musculares, cansaço, mal estar e febre.</p><p>Alopurinol</p><p>De 100 a 300 mg/dia, uso isolado ou associado ao antimónio pentavalente.</p><p>Os principais efeitos colaterais do Alopurinol incluem erupções cutâneas, náuseas e vômitos e podem ocorrer a surgir a qualquer momento durante o tratamento.</p><p>Miltefosine</p><p>Trabalhos recentes mostram bons resultados com o emprego deste antineoplásico oral no tratamento da LMC e leishmaniose visceral americana (LVA), sendo eficaz contra espécies de Leishmania tanto in vitro como in vivo, inibindo a biossíntese de fosfolipídios e esteróis. Os índices de cura relatados foram de 90% para LMC e 97% para LVA, com doses entre 100 e lSO mg/ dia/VO, por períodos de 3 a 4 semanas; resultados que nem sempre são reproduzíveis.</p><p>Os eventos adversos mais frequentes com a miltefosina foram os sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e dor abdominal, e com a meglumina foram artralgia, mialgia e febre</p><p>lmiquimode</p><p>Aplicado topicamente em conjunto com o Glucantime®, potencializa a ação deste.</p><p>Erosão ou escoriação da pele; reações no local da aplicação; infecção fúngica; descamação: ulceração da pele; infecção no sistema respiratório.</p><p>P13) Qual a necessidade do ECG seriado?</p><p>As alterações eletrocardiográficas mais frequentes são distúrbios de repolarização, inversão da onda T, alargamento do espaço Q-T e bradicardia sinusal. O progressivo aumento do espaço Q-T é indicação para interrupção imediata do medicamento devido ao risco de arritmias graves e mesmo morte súbita</p><p>REFERENCIAS</p><p>· Azulay</p><p>· MANUAL DE VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSETEGUMENTAR 2017 ( http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf )</p><p>· Dermatologia - Bolognia - 3ªed</p><p>· Dermatologia clínica - Rivitti</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>