DERMATO PARTE 1

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HANSENÍASE 
- doença infectocontagiosa crônica, que atinge principalmente o Sistema Nervoso Periférico e a Pele.
- Doença de alta infectividade, porém, baixa patogenicidade (Muito contato, pouca doença)
- Acomete mais o sexo masculino 
- Transmitida por via inalatória 
- Doença espectral, diante o mecanismo da imunidade
Agentes etiológico ⇒ Mycobacterium Leprae, bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, parasita intracelular obrigatório de macrógafos e células de schwann, formando globias, apresenta na sua cápsula o glicolípido fenólico (PGL-1), prefere ambientes com temperaturas baixas, com tempo longo de incubação. Essa bactéria não é possível de fazer o cultivo in vitro.
Imunologia na Hanseníase ⇒
· Imunidade celular: é efetiva, forma granulomas através da atuação dos macrófagos, doenças localizada (Interleucinas 12, 2 e TNF alfa, interferon gama)
· Imunidade humoral: não é efetiva, apresenta hipergamaglobulinemia, doença disseminada (Interleucina 4 e 10)
*Infecção por HIV não altera a evolução natural da hanseníase nem a sua apresentação 
→ Teste de Mitsuda: uma forma de avaliar clinicamente a forma imunológica expressada pelo paciente
Aplicação dérmica de 0,1 ml do antígeno, avaliado de 
· forma precoce (Reação de fernandez, sem significado/ 24 a 48 hrs) 
· tardia (Reação de Mitsuda/ 28-30 dias)
 
Quando positivo (> ou = a 5 mm) o paciente apresenta uma boa imunidade celular 
Não tem valor diagnóstico, somente prognóstico, contato e resposta
Transmissão ⇒ 
doentes bacilíferos são transmissores
Principal via de eliminação é através da via aérea superior (Contato íntimo)
Área de pele e/ou mucosas podem ser vias de eliminação do bacilo
Classificação de Madri ⇒ dois polos estáveis e opostos (virchowiano e tuberculóide) e dois grupos instáveis (indeterminado e dimorfo)
Classificaçõa de Ridley e Jopling ⇒ TT, DT, DD, DV, VV
Pela OMS, a forma paucibacilar é caracterizada no máximo por 5 lesões de pele 1 no máximo um tronco nervoso. Acima desses valores, a OMS caracteriza como forma multibacilar
O período médio de incubação, em média de 5 anos
*Forma tuberculois e indeterminada constituem as formas paucibacilares da hanseníase 
A manifestação inicial chamamos de Hanseníase indeterminada (MHI) (inicial)⇒ Máculas ou áreas circunscritas, hipocrômicas, com distúrbio de sensibilidade, sudorese e vasomotor, forma instável da doença, que pode evoluir para a cura espontânea ou para qualquer um dos polos da doença. Em geral essa forma é considerada Paucibacilar 
· MHI com poucas lesões + Teste de mitsuda positivo ⇒ boa imunidade celular 
· MHI com muitas lesões + Teste de mitsuda negativo ⇒ imunidade humoral ⇒ Polo virchowniano
1. Forma tuberculóide (polo da imunidade celular- efetiva): placas eritematosas ou acastanhadas, bem delimitadas, com contornos regulares ou irregulares, formando lesões anulares, circulares ou geográficas, além de alopécia. 
*Alteração de sensibilidade bem acentuada (1° Calor, 2° Dor, 3° Tato)
*Distribuição assimétrica, poucas ou em pequena quantidade 
*Pequenos nervos espessados podem emergir das placas em raquete
*Quanto melhor a resposta da imunidade maior a alteração de sensibilidade
*Processos inflamatório nos nervos podem gerar abscessos neurais
Pacientes com lesões em troncos neurais não tem somente alterações sensitivas como motoras e autonômicas⇒ Paresias
Teste de Mitsuda positivo + Paucibacilar + Granulomas
A doença ainda pode apresentar duas síndromes clínicas 
→ Forma nodular da infância: pequenas pápulas ou nódulos castanhos ou eritemato-acastanhados localizados predominantemente na face de crianças entre 2 e 4 anos de idade. (Em crianças com contato próximo com algum doente bacilífero)
→ Forma neural pura: forma rara de hanseníase em que há espessamento e dano neural sem que haja lesão de pele (sinal da raquete). Diagnóstico difícil sendo necessário a biópsia do nervo.
2. Forma Virchowiana (Polo da imunidade humoral Th2- não efetiva causando hipergamaglobulinemia) )
Doença disseminada, com manifestações cutâneas e neurológicas
Apresenta múltiplas manchas hipocrômicas de limites imprecisos
Surge de forma insidiosa e progressivamente, eritematosas, ferruginosas e infiltradas
Forma simétrica por toda a pele
Lentamente a pele se torna toda espessada e infiltrada
Ocorre infiltração da face e do pavilhão auricular 
Progressiva perda dos cílios e supercílios (Madarose)
Infiltração de face e pavilhão auricular ⇒ Fácies Leonina 
Paciente apresenta anestesia em luva e em bota 
· Virchowiana: acometimento neural simétrico
· Tuberculóide: acometimento neural assimétrico
Existem duas variantes da hanseníase virchowiana:
· Variedade histoide: múltiplas lesões nodulares pelo corpo que se assemelha a queloides
· Hanseníase de Lúcio: infiltração difusa da pele, incluindo da face, sem formação de nódulos
Teste de Mitsuda negativo + Baciloscopia positiva + Sem formação de granulomas + Multibacilares + Anticorpos anti-PGL1 (exame para avaliar a progressão da doença)
3. Forma dimorfa (muitas e bem delimitadas)
Estão no meio do espectro entre humoral e celular
Doença mais instável podendo migrar um pouco mais pra cada um os polos
São os principais causadores de reação hansênica
⇒ Dimorfo-tuberculóide: semelhante a tuberculóide pura, lesões mais numerosas, com comprometimento de vários troncos nervosos.
Baciloscopia negativa + Teste de Mitsuda fracamente positivo + Exame histológico com granulomas
⇒ Dimorfo-virchowiana: múltiplas lesões cutâneas polimórficas, podem se espalhar, são mal delimitadas e há pouca alteração de sensibilidade (Não tem infiltração difusa), acometimento de múltiplos troncos nervosos.
Baciloscopia positiva + Teste de Mitsuda negativo + Multibacilar
⇒ Dimorfo-dimorfo: lesão cutânea em queijo-suíço, placas eritematosas, grau de anestesia no centro das lesões anelares e foveolares.
Baciloscopia positiva + Teste de Mitsuda negativo
*Paciente que inicialmente é paucibacilar, que apresenta baciloscopia positiva ou dois ou mais nervos espessados ⇒ Considera-se multibacilar
O que são os estados reacionais?
São decorrentes de uma exacerbação aguda da imunidade celular ou de acentuada formação de imunocomplexos
· dimorfos são os que mais fazem estados reacionais 
Podem acontecer antes, durante ou depois do tratamento 
· Está em tratamento: terapia reacional e manter o tratamento 
· Não está em tratamento: iniciar tratamento e terapia reacional
· Após o tratamento: somente a terapia reacional
⇒ Reação hansênica do tipo I
· + em pacientes DT e DD (relacionada a reação celular)
· Lesões pré-existentes tornam-se mais inflamadas (Eritema intenso, dolorosas, elevadas e as máculas tornando-se placas), com surgimento de + lesões
· Pode apresentar descamação e até ulceração
· Cursam com edema dos pés e das mãos
· NÃO apresenta sintomas sistêmicos
· Principal complicações é a neurite, levando a paralisia súbita e perda de função ⇒ dor a palpação, sensibilidade local, dor espontânea, paralisia súbita
Tratamento: Prednisona 1 mg/kg/dia, antidepressivos tricíclicos associados a clorpromazina ou carbamazepina, reavaliado semanalmente ou quinzenalmente
⇒ Reação hansênica do tipo II ou eritema nodoso hansênico
· Depósitos imunocomplexos
· Em pacientes com DV, VV
· Em geral em volta do sexto mês de tratamento 
· Caracterizada pela presença de sintomas sistêmicos, queda do estado geral, febre e dores no corpo
· Surto mais curto do que o tipo I
Complicações: hepatoesplenomegalia, neurite, orquite, artrite, irite e iridociclite.
· Pele → surgimento de múltiplas pápulas, placas e/ou eritematosos que são dolorosos ao toque e distribuem-se por todo o tegumento, tem margens mal definidas, e espalhada de forma difusa no elevador, pode ser ulceração extensa da pele.
· Laboratório → leucocitose com neutrofilia, aumento de provas inflamatórias (PCR e VSH), autoanticorpos (FAN), aumento das bilirrubinas e transaminases, além de hematúria e proteinúria.
Tratamento: Talidomida 100 a 400 mg/dia + Prednisona 1 mg/kg/dia (quando comprometimento neural)⇒ Fenômeno de Lúcio: ⇒ vasculite por intensa quantidade de bacilos vivos
· Quase sempre antes do tratamento e não advém de imunidade celular ou imunocomplexo
· Intensa quantidade de bacilos íntegros no endotélio vascular, acarretando uma vasculite leucocitoclástica e necrose da arteríolas
· Surgimento de lesões eritemato-purpúricas irregulares e poligonais
· Pode haver infecção bacteriana secundária, principalmente por Pseudomonas aeuriginosa 
Como fazer o exame dermatoneurológico?
Perda de sensibilidade de 1° calor → 2° dor → 3° tato
Realizar o teste de sensibilidade térmica 
Realizar o teste de sensibilidade dolorosa
Realizar teste de sensibilidade tátil
*Teste da histamina: aplicado um gota de cloridrato de histamina, com um furo central com a agulha, depois de 20 segundos surge eritema pequeno, 20 a 40 s halo eritematoso, de 1 a 3 min com urticária, com tríplice reação de Lewis. Na lesão hansênica a prova da histamina é incompleta. Não ocorre o eritema reflexo secundário por comprometimento das terminações nervosas, observando-se somente o eritema discreto no local da puntura
*Prova da pilocarpina: pincelada com tintura com iodo, injeta a pilocarpina e polvilha-se com amido e pele testada, se anormal o amido vai continuar branco, caso normal fica azul.
⇒ Avaliação dos troncos nervosos:
Inspeção e palpação da face (Simetrias, infiltrações, endurecimento)
Principais nervos que devem ser palpados → 
O grau de incapacidade física varia de:
0 ⇒ Força e sensibilidade dos olhos, mãos e /ou pés normais 
até 
2 ⇒ Deficiências visíveis em olhos, mãos e/ou pés
Quando fazer avaliação neurológica? A cada 3 meses se não houver queixas específicas, sempre que houver alguma queixa neurológica, durante os estados reacionais e momento da lato do paciente. 
Exames complementares 
· Baciloscopia: especificidade de 100%, não é obrigatória, realizado com raspado dérmico, coletado no lóbulo auricular direto, lóbulo auricular esquerdo, cotovelo direito e da lesão suspeita. Faz uso de método Ziehl-Neelsen (> 6)
· Teste sorológico: Dosagem do anticorpo IgM anti PGL-1 → Pacientes virchowianos (Resultado negativo não exclui o diagnóstico)
Diagnóstico ⇒ eminentemente clínico 
Deve ter pelo menos um dos 3 critérios abaixo:
· Lesões e/ou área da pele com alteração da sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil 
· Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas
· Presença de bacilos M.leprae, confirmada na baciloscopia do esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele
Tratamento ⇒
· Para iniciar o tratamento, precisamos definir se é paucibacilar ou multibacilar 
· Drogas padrão ⇒ Rifampicina, Dapsona e Clofazimina ⇒ PTQ-U
· Segunda linha ⇒ Ofloxacina 400 mg e/ou minociclina 100 mg e Minociclina
Cartelas individuais que contêm a dose mensal supervisionada e as doses diárias auto administradas, existindo as cartelas para adulto e população.
Uma vez ao mês → Rifampicina 600 mg + Dapsona 100 mg + Clofazimina 300 mg
Doses diárias → Dapsona 100 mg/dia + Clofazimina 50 mg/dia
Diferença dos pauci e multibacilares são o tempo de tratamento
· Paucibacilar: 6 doses em 9 meses 
*Em seguida são submetidos a avaliação dermatológica, neurológica simplificada e o grau de incapacidade física e receber alta por cura
· Multibacilar:12 doses por 18 meses 
*Caso ainda apresentem evidência da doença, encaminhados para centro de referência 
Critérios de alta: 
Recidiva ⇒ 
Em geral após 5 anos da alta por cura
Importante saber diferenciar a recidiva e a reação hansênica (em geral somente até após 3 anos de alta por cura)
Pacientes com recidivas deverão ser retratados
Pacientes que fizeram uso incompleto ou irregular do tratamento, e apresentam sintomas, é uma insuficiência terapêutica.
Avaliação e conduta dos contatos 
Objetivo é realizar diagnóstico precoce e quebrar a cadeia de transmissão da doença
Todos que tiveram contatos íntimos, devem ser investigados
Aqueles que não possuem sinais da doença devem ser submetidos ao teste rápido imunocromatográfico para detecção de anticorpo IgM (anti- PGL-1)
· teste rápido positivo devem ser submetidos uma vez por ano a exame dermatoneurológico completo por 5 anos
· testes negativos devem ser orientados a realizar autoexame e realizar ao serviço de Saúde se surgimento de alguma alteração suspeita.
Algumas pessoas têm indicação de vacina BCG:
*Contatos da hanseníase com menos de 1 ano de idade, já comprovadamente, vacinados, não precisam de reaplicação da dose.
*HIV têm maior chance de reações rancêmicas 
*Quando associado com TB, manter o esquema da tuberculose + hanseníase 
*Gravidez não contraindica o uso de PQT, nem aleitamento 
Grau de incapacidade ⇒ 0 a 2 dois para cada olho, mão e pé ⇒ total de 6 
Grau 0: nenhuma incapacidade 
Grau 1: perda da sensibilidade nas mãos ou nos pés ⇒ perda geral e não no local da lesão 
Grau 2: lesão ou incapacidade visível
Olhos→ lagoftalmo e /ou ectópico, triquíase, opacidade corneana central, acuidade visual menor
Mãos → lesões tróficas, traumáticas, garras, rabsorção, mão caída 
Pés → lesões tróficas, traumáticas, garras, reabsorção, pé caído
MICOSES 
Leveduras ou micélio 
Maioria dos fungos invasiscos são leveduras (unicelulares) → micoses profundas ⇒ assexuada por brotamento 
Micélio são multicelulares, comum em micoses superficias ⇒ sexuada como assexuada 
Infecções fúngicas podem ser classificadas de acordo com o nível de invasão tecidual:
· Micoses superficias 
· Mucosas cutâneas
· Micoses subcutâneas
· Micoses profundas ou sistêmicas 
1 Micoses superficias e cutâneas *poupam mucosas 
Superficias não provocam resposta inflamatória histopatológica ⇒ Ceratofitoses ⇒ proliferam na camada córnea da pele ou sobre o haste dos pelos 
Cutâneas provocam mudanças patológicas ⇒ Dermatofitoses ⇒ consome queratina para nutrição 
1.1 Ceratofitoses
Superficial 
	Pitiríase vesicolor
	Malassezia furfur → levedura 
Clima úmido e quente 
Lesões assintomáticas → manchas ou máculas, múltiplas e confluentes → cor variável
Descamação furfurácea → Sinal de Besnier (unha), Sinal de Zireli (Esticar a pele) 
Inibe a formação de melanina 
Exame da luz de Wood 
TTO:
Couro cabeludo ⇒ Sulfeto de selênio a 2,5% XAMPU por 4 semanas 
Tioconazol 1% loção, Isoconazol 1% loção, Cetoconazol 2% 1 x ao dia por 4 semanas + xampu de cetoconazol 
Oral ⇒ cetoconazol 200 mg/dia por 10 dias, itraconazol 200 mg/dia por 5 dias, Fluconazol 150 mg/semana por 3 semanas *cuidado com o metabolismo hepático
	Tínea negra 
	Hortae weneckii, fungo pigmentado
· extrato córneo palmar 
Assintomático com mácula acastanhada ou enegrecida 
Mais crianças do sexo feminino 
Exame direto + KOH 10% com hifas escuras 
TTO:
Ceratolíticos ⇒ ácido salicílico creme 0,1%
Antifungicos tópicos 
Usar até cura clínica e + 2 semanas 
	Piedra niegra 
	Piedraia hortae
Áreas tropicais como a amazônia 
TTO: corte do cabelo + imidazólico tópico 
	Piedra branca 
	Trichosporum beigelii (tbm causa onicomicose)
· pelos genitas e barba 
TTO: corte de cabelo + imidazólico tópico ou sistêmicos
	Pitiríase rósea de Gilbert
	Sazonal, parece ser viral
Lesão em rosadas 
Poupa face e extremidades 
Lesões seguem em direção a costela ⇒ aspecto de pinheiro 
Cura-se espontaneamente 
1.2 Dermatofitoses 
Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton 
Solo, animais e homem 
Contágio por contato direto ou indiretamente 
Fatores com efeito antifúngico: transferrina insaturada ligada ao férrico ´serica, alfa-2-macroglobulina no soro, ácidos graxos 
Diagnóstico por raspagem das lesões ou hifas em KOH 10%
	Tinea capitis 
	Couro cabeludo
Microsporum ou trichophyton
Quebra a base do cabelo ⇒ alopécia local
Pode acometer haste ou cutícula 
· em crianças 4-14 anos 
⇒ Tinea capitis tonsurante
Microsporum canis e trichophyton tonsurans 
Incubação de 10-14 dias
Alopecia focal, descamativa, com ou sem eritema 
Evolução crônica 
Forma aguda ⇒ Quérion ⇒ placa elevada, dolorosa, pústulas 
Exame micológico direto e exame da luza de wood 
TTO: Griseofulvina 10-15 mg/kg/dia por 8 a12 semanas, Terbinafina por 4 a 8 semanas 
Quérion ⇒ permanganato de potássio 1:40.000
⇒ Tinea capitis fávica 
Trichophyton schoenleinii e Microsporum gypseum
Lesões crostosas crateriformes (Godet) → descamação → supuração 
Alopécia definitiva 
Exame da luz de wood e exame micológico 
TTO: Griseofulvina 10-15 mg/kg/dia por 8 a 12 semanas, Terbinafina por 4 a 8 semanas 
	Tinea Barbae 
	Trichophyton rubrum
· Inflamatório (querion), herpes circinado (lesões anulares com vesiculas), Sicose de barba (foliculite bacterina)
	Tinea Corporis 
	Trichophyton rubrum, Microsporum canis 
Impingem 
Pode ser vesiculosa, anular ou em placas 
Pruriginoso
Exame micológico direto 
TTO: Antifúngicos tópicos (creme 1 %) durante 2 a 4 semanas 
Disseminado ou refratário → antifúngicos sistêmicos 
Terbinafina ou Ciclopirox 
	Tinea Cruris/ Coceira do Dhobi
	Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum 
Região perineal ou iguinocrural, em geral bilateral 
Lesões eritematoescamosas 
Poupa a bolsa escrotal e não tem lesões satélite 
TTO: Antifúngicos tópicos (creme 1 %) durante 2 a 4 semanas 
Disseminado ou refratário → antifúngicos sistêmicos 
	Tinea pedis e manuum
	Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum
· Intertriginosa: descamação, maceração e fissura entre os dedos 
· Vesicobolhosa: + aguda
· Escamosa: crônica, eritematodescamação
TTO: antifúngicos tópicos por 2-3 semanas 
Acomete mãos, + acometimento ungueal
Uso de antifúngicos sistêmicos por 6 semanas 
	Tinea unguium/onicomicose 
	Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum
Unhas grossas, opacas, amarelo esverdeadas, frágeis
Quando apresenta fendas suspeitar de candida 
· em idosos devido a menor taxa de crescimento 
TTO: antifúngicos sistêmicos via oral + terapia tópica 
· Amorolfina 5% esmalte para unhas 1 x por semana 
· Tioconazol 28% solução para unhas 
· Ciclopirox olamina 8% em esmalte
Sistêmica 6 semanas mãos
Sistêmica 3-4 meses pés 
· Terbinafina 250 mg/dia 
· Itraconazol 200 mg/dia 
Candidíase cutâneo-mucosa 
Existem 13 espécies capazes de infectar o ser humano 
Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. guillermondii
Umidade local é um importante fator predisponente 
Imunidade celular e falha nas barreiras defensivas 
Fatores intrínsecos: extremos de idade, endocrinopatias, gravidez, doenças imunológicas, neutropenia 
Fatores extrínsecos: uso de dentaduras, ATB, antineoplásicos, corticóides, procedimentos cirúrgicos, anticoncepcionais
Fatores menores: umidade, traumatismo e sudores 
⇒ Candidíase oral 
Forma mais comum, principalmente no período neonatal 
Placas branco-cremosas, pode ter aspecto eritematoso ou enegrecido, podem ser removidas 
⇒ Queilite angular 
Ângulos da boca feridos ⇒ fissuras, eritema e descamação 
Comum no desnutrido e anemia ferropriva 
Paicentes desdentados 
⇒ Candidíase genital 
· Vulvovaginites: gravidez, ACO, DM, ATB, irritação mecânica ou químicas, placas esbranquiçadas e pruriginosas com leucorreia ⇒ exame direto com KOH 10%
· Balanopostite: idosos, obesos, higiene inadequada, não circuncidados, eritema, edema, prurido e ardor
⇒ Candidíase intertriginosa 
Regiões de dobras → + obesos e diabéticos + falta de higiene
Lesões eritematosas, úmidas, exsudativas, pode ter erosões ou fissuras → + lesões satélite 
Prurido e ardência 
⇒ Candidíase folicular: parece uma foliculite bacteriana ⇒ imunossuprimido e DM 
⇒ Candidíase da região dos fraldas
Retenção de urina e fezes → umidade e maceração local
Satelitose da candidíase 
⇒ Candidíase ungueal 
Comum em diabéticos, desnutricos, retirada de cutícula, contato contínuo com a água 
Eritema e edema doloroso → paroníquia 
⇒ Candidíase mucocutânea crônica 
Defeitos genéticos → função leucocitária ou sistema endócrino 
TTO 
Terapia antifúngica tópica 
· Oral ou orofaríngea → nistatina suspensão oral 100.000 U/ml 2 x por dia, bochechar e engolir 2 x por semana 
· Vulvovaginite e balanopostite → Nistatina creme vaginal ou dose única de fluconazol 150-300 mg 
· Intertriginosa, fraldas e queilite → antifúngicos imidazólicos → Fluconazol droga de escolha 150 mg/ semana por até 24 semanas 
2 Micoses subcutâneas 
Inoculação do fungo pelo solo ou plantas → via transdérmica 
Lesõa papulosa/nodulosa → absceder e ulcerar 
Pode progredir pelo sistema linfático ou por contiguidade 
2.1 Esporotricose 
Sporothrix schenckki 
Inoculação traumática → Quadro local
Aspiração do fungo → Quadro respiratório → Quadro sistêmico 
Pode afetar outros animais ⇒ + gatos
Cutânea: cutâneo-linfático, cutâneo-localizada e cutâneo-disseminada 
Extracutânea: pulmonar e osteoarticular 
→ Cutâneo-linfática 
Nódulos → cordão ascendente → ulceração 
+ em áreas expostas 
→ Cutâneo-localizada
Nodulação → ulceração → purulento 
+ em face e orofarínge 
Crescimento dentrífugo por contiguidade 
Boa resposta do tipo celular ao agente 
→ Cutâneo-disseminada 
Inoculação transcutânea
Disseminação hematogênica 
Lesões disseminadas 
→ Forma extracutânea 
Ingere ou inala o fungo, ou ainda por disseminação hematogênica 
Subtipo osteoarticular, mono ou oligoartrite → cotovelos, tornozelos, joelhos e punhos
DD⇒ 
P paracoccidioidomicose 
L leishmaniose 
E esporotricose 
C cromomicose 
C CEC
T tuberculose 
Diagnóstico a partir do fragmento do tecido ou do exsudato da lesão → cultivado em ágar sabouraud de 5 a 21 dias 
Intradermarreação com esporotriquina: sua negatividade apenas indica ausência de resposta imune celular contra o fungo, não descarta 
Exame histopatológico: formação de granuloma na derme, quanto mais antiga pior de encontrar o fungo 
TTO
Solução saturada de iodeto de potássio via oral 5 gts de 8/8 hrs com as refeições 
· Aumentar diariamente a dose em uma gota por tomada até a tolerância 
· Dose máxima de 20 gts de 8/8 hrs
Itraconazol 100-200 mg/dia 
Forma extracutânea: Itraconazol 200-400 mg/dia ou Anfotericina B lipossomal infusão lenta de 3-5 mg/kg/dia em 2 hrs (dose máxima 800-2950 mg)
Deve ser mantida por pelo menos 1 mês após cura 
Gestantes podem usar somente anfotericina B 
2.2 Cromomicose 
Fungo que produz pigmento com cor acastanhada 
Principal agente: Fonsecaea pedrosoi e Cladosporium carrionii 
Brasil tem o maior número de casos no mundo 
Vive no solo, vegetais e materiais em decomposição 
· em MMII
· Inoculção transcutânea direta de forma traumática 
Meses após o trauma ⇒ Pápula verrucosa que cresce por contiguidade ⇒ Placa verrucosa + pontos enegrecidos (ricos em parasitas)
Complicações: linfedema crônico, elefantíase, CEC
Diagnóstico: Isolamento e identificação do fungo pela crosta, fragamento de tecido e exsudato , exame direto pode levar a suspeita clínica 
TTO 
não tem boa resposta 
Medidas cirúrgica + itraconazol na dose 200-400 mg/dia 
2.3 Lobomicose/ Doneça de Jorge Lobo/Blastomicose queloideana 
Brasil com o maior número de casos dessa doença → Loboa loboi *ainda não conseguiu ser isolado em cultura 
Áreas com temperatura elevada e alta pluviosidade 
Inoculação traumática via transepidérmica → incubação de meses a três anos 
Doença identificada em humanos e golfinhos 
Afeta mais áreas expostas 
Forma queloideana, assimétricos, unlaterais e coalescem 
Diagnósticos por exame direto, exame histopatológico com reação granulomatosa com muitos histiócitos e fibrose 
TTO: Cirurgia + Clofazimina pós por 1-2 anos 
2.4 Micetoma 
Quadro crônico de acometimento de pele e subcutâneo 
Pode ter aumento por contiguidade 
Tríade: aumento de volume, presença de fístulas, eliminação de grãos 
Inoculção traumática transcutânea → + em extremidades de membros 
Principal agente no Brasil Madurella mycetomatis 
Não é possível diagnosticar com certeza a natureza fúngica ou bacteriana de um micetoma somente no exame físico
Infecção crônica, fibrosante e de longa duração 
Massa endurecida pela fibrose e eliminação de exsudato contendo grãos 
TTO Avaliar o status nutricional e receber suporte nutricional + avaliação de partes ósseas + drenagem do pus + desbridamento cirúrgico 
2.5 Feoifomicose 
Fungos com hifas septadas, toruloides e pigmento acastanhadoAssociada a coença debilitante ou imunossupressão 
Exophiala jeansselmei, Wangiella dermatitidis, Cladosporium bantianum 
Forma cutânea: Exophiala jeansselmei, Wangiella dermatitidis → Trauma ou inoculação, mais em áreas expostas → forma de nódulos cisto ou abscesso 
Forma sistêmica: Cladosporium bantianum → Infecção portunista, contraida por inalação, contaminação cirúrgica, infusão
Exame direto: hifas acastanhadas e toruloides 
Exame histopatológico + cultura ⇒ maior sensibilidade 
TTO Ressecção ou drenagem cirúrgica e anfotericina B ou fluconazol → deve penetrar no sistema nervoso central 
2.6 Zigomicoses 
Ordens: Mucirakes e Entomophthorales 
Incomum → + imunodeficientes
Resistentes a níveis de pH baixos 
Capacidade de invadir os vasos sanguíneos provocando trombose vascular e necrose tecidual 
Anfotericina B ⇒ sistêmico → mucormicose 
Entomoftoromicose ⇒ Cetoconazol ou Itraconazol 
3 Micoses profundas 
3.1 Paracoccidioidomicose 
+ crônica
acometimento mucoso, em lesões gengivais e orofaringe 
Erosão com pontilhado hemorrágico → Estomatite muriforme de Aguiar Pupo → Torna-se vegetante 
Com acometimento de linfonodos regionais 
Face é a mais acometida, disseminação ocorre por via hematogênica 
Espera-se lesões pulmonares, linfonodomegalia e lesões de outros órgãos
Diagnóstico por isolamento do fungo dos tecidos 
· Exame direto, cultura e histopatológico 
· IgM e IgG anti-P brasiliensis ⇒ útil para diagnóstico e atividade da doença 
Cura radiológica, estabilização da imagem com dois rx em um intervalo mínimo de 3 meses sem alteração 
Cura imunológica, negativação ou estabilização dos títulos ( 5 mm de diâmetro (teste positivo)
TTO
Antimonial pentavalente (N-metilglucamina ou meglumina) 15-20 mg/kg/dia IM ou IV 10-30 dias *não pode ser usados gestantes 
*intralesional: 3 cm, não sendo na cabeça e regiões periarticulares
Miltefosina 50 mg VO → Leishmania braziliensis
Forma mucosa: Pentoxifilina + antimonial pentavalente 
HIV: desoxicolato de anfotericina B 
 50 anos, IRA, ICC e IH, transplantados renais, gestantes ⇒ Anfotericina B lipossomal 
5 Tuberculose 
Tuberculosis, Bovis, bacilo BCG e Africanum 
Lesões de fundo granulomatoso + necrose caseosa 
→ Lúpus vulgar 
Forma crônica 
Adultos PPD positivos 
TB pós-primária 
+ em face
Lesão inicial = mácula, pápula ou nódulo vermelho ascastanhado → atrofia central + ulceração 
Vitropressão apresenta cor amarelada tipo geleia de maçã
Diagnóstico → Histopatológcio + exame bacteriológico 
→ Tuberculose verrucosa 
TB cutânea por inoculação 
Comum em trabalhadores de laboraório
Lesões papulares → Placas verrucosas excêntricas → Atrofia central
Diagnóstico → Histopatológico + cultura 
→ Escrofuloderma 
TB coliquativa 
Forma mais comum
Região submandibular, cervical e/ou supraclavicular 
Invasão bacilar por contiguidade → linfadenite 
Diabgnóstico → Histopatológico + Baciloscopia positiva + Cultura 
→ Cancro tuberuloso 
TB primária de inoculação 
3 -4 semanas do evento → pápula ou nódulo inflamatório → ulceração → Cronificar 
Linfadenite satélite 
Diagnóstico → Baciloscopia da secreção ou cultura 
PPD reator durante o progresso da doença
→ Reação ao BCG 
Pode evoluir para lesões locais 
→ Tubercúlides 
Reação de hipersensibilidade a distância
· Papuloncrótica (pápulas que se pustulizam/deixa cicatriza), Eritema indurado de Bazin (Tipo um eritema nodoso), Liquenoide
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