Futuro do Gestor de Riscos - Webina_rio

Prévia do material em texto

Gestor de Riscos 
Sistêmicos em Saúde: 
o futuro do gerenciamento de 
riscos 
1 
 
2004:	Classificação	Internacional	de	Segurança	do	
Paciente	(ICPS)	-	OMS		
 
Grupo de Trabalho (especialistas e representantes de 
pacientes). 
Objetivo: harmonizar e agrupar conceitos associados à 
segurança do paciente, com definições e termos acordados. 
 
 http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/ 
 
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
 
Segurança	do	paciente	
	
Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano 
desnecessário associado ao cuidado de saúde. 
 
 
 
Erro 
 
Falha em executar um plano de ação como 
pretendido ou aplicação de um plano incorreto. 
Erros são, por definição, não-intencionais. 
Violações são intencionais. 
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
Incidente	
 
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou 
resultou, em dano desnecessário ao paciente/doente. 
Podem ser oriundos de atos não-intencionais ou 
intencionais. 
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
INCIDENTE	
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
Fatores	contribuintes	do	Incidente	
Circunstâncias, ações ou influências que 
desempenham um papel na origem, no 
desenvolvimento ou no aumento do risco da 
ocorrência de um incidente. Ex: 
 
■Fatores associados aos profissionais - 
comportamento, comunicação, 
desempenho. 
■ Fatores associados ao sistema - 
ambiente de trabalho. 
■ Fatores externos - fora do controle da 
organização. 
■ Paciente - não aderência ao tratamento/
condutas. 
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
Segurança	do	Paciente:	Conceitos	OMS	
 
# 1: 
Não faz sentido punir as 
pessoas por cometerem erros. 
 
# 2: 
Você pode reduzir os erros por 
meio de melhorias no sistema. 
FONTE:		Inves-gação	em	Segurança	do	Paciente/Doente,	OMS	
Perigo não é risco! 
PERIGO: Fonte 
potencial de 
dano 
RISCO: Efeito 
das incertezas 
nos objetivos 
9 
Estamos prontos para avaliar perigos e riscos? 
12 
Histórico e Marco Regulatório do PNSP 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
Abrangência 
§  Públicos 
§  Privados 
§  Filantrópicos 
§  Civis 
§  Militares 
§  Ensino e pesquisa 
§  Consultórios 
§  Laboratórios Clínicos 
§  Serviços Móveis 
§  Atenção Domiciliar 
§  Instituições de Longa 
Permanência (idosos e 
dependência de substâncias) 
INCLUÍDOS
: 
EXCLUÍDOS
: 
Serviços de saúde: 
14 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
 Princípios e Diretrizes do NSP 
Melhoria Continua dos processos de cuidados e do uso 
tecnologias; 
Disseminação da Cultura de Segurança; 
Integração dos Processos de gestão de riscos; 
 
Garantia de Boas Praticas. 
15 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
Compete ao NSP 
 
Promover Ações de Gestão de Risco; 
 
Promover a Interação e Articulação Multiprofissional; 
 
Gerir as Não Conformidades (Medicamento e Equipamento); 
 
 
Propiciar programas de Capacitação em Segurança 
do Paciente; 
 
Estabelecer Barreiras para Prevenção de Incidentes; 
16 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
Compete ao NSP 
Gerenciar os dados sobre Incidentes e Eventos Adversos; 
 
Divulgar os dados da analise crítica (Direção e aos profissionais); 
 
Notificar ao Sistema de Vigilância Sanitária os Eventos Adversos e manter 
sobre sua guarda; 
 
Acompanhar os Alertas Sanitários; 
 
Elaborar e Gerir o Plano de Segurança do Paciente. 
17 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
Plano de Segurança do Paciente - PSP 
Identificação do Paciente; 
Higiene das Mãos; 
Segurança Cirúrgica; 
 
Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos; 
Segurança na Prescrição, uso e Administração de Sangue e 
Hemocomponentes; 
Segurança no uso de Equipamentos e Materiais; 
Manter Registro Adequado do uso de Órteses e Próteses; 
18 
Resolução da Diretoria Colegiada 
RDC nº. 36, de 25 de Julho de 2013 
Plano de Segurança do Paciente - PSP 
Prevenção de Quedas dos Pacientes; 
 
Prevenção de Lesões por Pressão; 
Prevenção e Controle de Eventos Adversos - EAs; 
 
Segurança nas Terapias Nutricionais: Enterais e Parenterais ; 
Comunicação Efetiva entre Profissionais e entre os Serviços de 
Saúde; 
Estimular a Participação do Paciente e Familiares na Assistência; 
Promoção do Ambiente Seguro. 
19 
Título do slide Protocolo de Segurança do Paciente 
Os protocolos Básicos de Segurança do Paciente 
tem por característica: 
 
• Protocolos Sistêmicos; 
• Protocolos Gerenciados; 
• Promovem a Melhoria da Comunicação; 
• Constituem instrumentos para construir 
uma prática assistencial segura; 
• Oportunizam a vivência do trabalho em 
equipes; 
• Gerenciamento de riscos. 
20 
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
1999:	divisor	de	águas.		
	
Pontos	importantes:		
ü  erros	são	comuns,		
ü  erros	são	caros,		
ü  problemas	relacionados	a	sistemas	
causam	erros,		
ü  erros	podem	ser	evitados	e		
ü  a	segurança	pode	ser	melhorada.	
	
Mudanças	importantes:	
ü  aumento	significa9vo	na	pesquisa	
de	segurança	do	(AHRQ)	e		
ü  programas	hospitalares	focados	em	
medição,	acreditação	e	regulação.	
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
Número	de	estudos	para	abordar	falhas	de	
segurança:	aumentou	em	mais	de	250%.	
Intervenções	altamente	eficazes:	adotadas	
para	infecções	hospitalares	e	segurança	de	
medicação.		
	
Áreas	adicionais	de	risco	à	segurança	foram	
direcionadas	para	intervenções:	
ü atendimento	ambulatorial,		
ü erros	de	diagnós9co	e		
ü uso	de	tecnologia	da	informação	em	saúde.		
	
Frequência	de	danos	evitáveis:	 ��con-nua	alta.	
Novas	abordagens	cienQficas	e	polí-cas	para	
abordar	as	áreas	de	risco	anteriores	e	
emergentes	são	impera-vas.		
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
Melhoria	da	segurança:	in-mamente	
relacionada	ao	bom	gerenciamento	e	à	
implementação	efe-va	de	uma	cultura	
de	segurança.	
	
Uma	cultura	de	segurança	consistente	e	
relevante:	determinante	crí-co	do	
sucesso	das	intervenções	de	segurança,	
e	muitas	organizações	agora	medem	sua	
cultura	de	segurança	ao	longo	do	tempo	
(AHRQ:		Survey	Hospital	on	Pa-ent	
Safety	Culture).		
	
Lavagem	das	mãos:	exemplo	de	
intervenção	insustentável	em	muitos	
hospitais.		
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
Abordagens	cienOficas	para	a	
segurança	de	áreas	fora	da	
medicina	tradicional:	
	
ü  engenharia	de	fatores	
humanos,		
ü  psicologia,		
ü  ciências	sociais,		
ü  abordagens	centradas	no	
paciente,		
ü  cultura	e	trabalho	em	equipe	e		
ü  codesign	do	ambiente	Psico.		
	
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
ERRO	DE	DIAGNÓSTICO	–	problemas	
	
5%	dos	adultos	nos	EUA	sofrem	de	um	erro	de	
diagnós9co	a	cada	ano,	e	metade	deles	são	
potencialmente	prejudiciais.		
	
ü  falhas	na	coleta	de	dados	e	interpretação	
da	história	e	do	exame	do	paciente	ou		
ü  no	acompanhamento	de	testes	
diagnós9cos	anormais.	
ü  excesso	de	confiança	no	julgamento	
diagnós9co.	
ü  falta	de	conhecimento.	
	
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
ERRO	DE	DIAGNÓSTICO	–	problemas	
	
5%	dos	adultos	nos	EUA	sofrem	de	um	
erro	de	diagnós9co	a	cada	ano,	e	metade	
deles	são	potencialmente	prejudiciais.		
	
ü  falhas	na	coleta	de	dados	e	
interpretação	da	história	e	do	exame	
do	paciente	ou		
ü  no	acompanhamento	de	testes	
diagnós9cos	anormais.	
ü  excesso	de	confiança	no	julgamento	
diagnós9co.	
ü  falta	de	conhecimento.	
	
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
ERRO	DE	DIAGNÓSTICO	-	soluções	
ü  melhorar	o	trabalho	em	equipe	e	o	
envolvimento	do	paciente;		
ü  fornecer	tempo	e	reembolso	adequados	
para	o	trabalho	cogni9vo;		
ü  reforma	de	padrões	de	negligência;		
ü  usar	tecnologias	para	apoiar	o	
atendimento,	como	o	apoio	à	decisão	
clínica	–		inteligência	ar9ficial;			
ü  pesquisa	para	acelerar	a	ciência	de	erros	
de	diagnós9co;	
ü  desenvolver	estratégias	preven9vas;ü  melhorar	a	comunicação	e	os	
relacionamento	entre	médico-paciente;	
ü  monitorar	o	acompanhamento	de	
resultados	de	exames	anormais	de	alto	
risco.	
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
SEGURANÇA	NO	ATENDIMENTO	
AMBULATORIAL	–	problemas	
	
•  Alto	volume	de	atendimento	e	a	
necessidade	de	colaboração	e	
comunicação	em	todo	o	con9nuum	de	
atendimento	aumentam	o	potencial	de	
erros	ambulatoriais.		
•  Problemas	e	as	estratégias	do	ambiente	de	
internação	podem	não	ser	aplicáveis	��para	
o	atendimento	ambulatorial.	
•  Menos	infraestrutura	para	a9vidades	de	
segurança	do	paciente.		
•  Agências	reguladoras	não	priorizaram	a	
segurança	ambulatorial	na	mesma	medida	
em	que	têm	segurança	de	pacientes	
internados.		 Fonte:	AHRQ,	American	College	of	Physicians,	
Organização	Mundial	da	Saúde		
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
SEGURANÇA	NO	ATENDIMENTO	
AMBULATORIAL	-	soluções	
	
ü  medição	sistemá9ca	de	segurança	e	danos	
para	alinhar	a	ação;		
ü  aprender	com	o	relato	do	paciente	sobre	
eventos	adversos;		
ü  mais	incen9vos	para	cuidados	em	equipe	e	
engajamento	do	paciente;		
ü  pesquisa	para	desenvolvimento	de	
intervenção;	e		
ü  estratégias	para	abordar	fatores	
subjacentes	contribu9vos,	como	estresse	
médico,	burnout	e	cultura.	
Fonte:	AHRQ,	American	College	of	Physicians,	
Organização	Mundial	da	Saúde		
O Futuro do Gerenciamento de Riscos 
TECNOLOGIA	DA	INFORMAÇÃO	EM	SAÚDE	
Pode	ajudar	a	evitar	muitos	9pos	de	erros:	
ü  erros	de	medicação	e	diagnós9co,		
ü  erros	de	iden9ficação	do	paciente,		
ü  iden9ficação	de	exames	laboratoriais	anormais.	
	
Novos	problemas:	
ü  garan9r	a	segurança	da	própria	tecnologia;		
ü  o	uso	seguro	da	tecnologia	por	médicos,	funcionários	e	pacientes;	e		
ü  o	uso	efe9vo	do	mesmo	para	melhorar	a	segurança	do	paciente	
(intervir	antes	que	o	dano	ocorra).	
ü  bugs	de	sojware	e	falhas	de	sistema.	
ü  copiar	e	colar	informações	imprecisas.	
ü  negligenciar	importantes	alertas	anormais	de	interação	laboratorial	
ou	medicamentosa.	
O Futuro GESTOR de Riscos 
1.   É	PROATIVO.	
2.   SE	ANTECEDE	AOS	RISCOS.	
3.   ENVOLVE	PESSOAS.	
4.   IDENTIFICA	PARCEIROS.	
5.   É	GENTIL.	
6.   TEM	COMPAIXÃO.	
7.   TEM	AMPLO	
CONHECIMENTO	DE	
GERENCIAMENTO	DE	
RISCOS	E	SEGURANÇA	DO	
PACIENTE.	
8.   SABE	TRANSMITIR	E	
EDUCAR.	
•  Além	de	ter	acesso	às	aulas	gravadas	dos	cursos	presenciais	
•  Gerenciamento	de	Riscos	e	Implantação	do	Núcleo	de	Segurança	
do	Paciente	que	teve	duração	de	2	dias	com	8	palestrantes		
•  Gerenciamento	do	Uso	de	Medicamentos	em	Organizações	de	
Saúde	ministrado	pela	farmacêu-ca	Vanusa	Barbosa	Pinto,	
Coordenadora	do	Núcleo	de	Assistência	Farmacêu-ca	HCFMUSP,		
•  Aléxia	Costa	vai	comentar	cada	uma	destas	aulas	explicando	
como	aplicá-las	no	seu	dia	a	dia.	
•  90h	de	curso	em	9	módulos	+	materiais	complementares	para	
baixar	
•  6	meses	para	assis9r	quantas	vezes	desejar	
•  Cer9ficado	reconhecido	pelo	IBES,	IBESKIH	e	ABED	
CURSO AVANÇADO GESTOR 
DE RISCOS SISTÊMICOS EM 
SAÚDE 
3	MESES	DE	ACESSO	GRATUITO		
		
APENAS	12	X	R$	149,00*		
SOMENTE	ATÉ	11/04/19	OU		
PREENCHIMENTO	DAS	VAGAS	
CURSO AVANÇADO GESTOR 
DE RISCOS SISTÊMICOS EM 
SAÚDE 
		
*ALUNOS	IBES		/	IBESKIH	COM	20%	DE	DESCONTO		
GARANTA	A	SUA	VAGA	EM:	hop://bit.ly/cagrssweb