Artigo 1 - Avaliação em UTI

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27/02/2023, 22:28 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - SECAD
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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
BRUNO PRATA MARTINEZ
■ INTRODUÇÃO
O diagnós�co fisioterapêu�co pode ser definido como o processo de registro das
impressões relacionadas aos distúrbios do movimento e de seus fatores causais,
relacionados aos sistemas mental, cardiovascular, respiratório e neuromioar�cular.
Neste sen�do, é necessário que o fisioterapeuta realize avaliação qualita�va e
quan�ta�va das funções e estruturas corporais relacionadas ao movimento, das
limitações de a�vidades e das restrições à par�cipação social, bem como dos fatores
pessoais e ambientais, que podem estar alterados pelas diversas modificações do
estado de saúde, principalmente nas unidades de terapia intensiva (UTIs).
O fisioterapeuta, segundo o seu código de é�ca profissional, está habilitado a realizar
esse procedimento, visando a iden�ficar os efeitos da doença sobre os diversos
sistemas do movimento, principalmente na UTI. A par�r do conhecimento das
alterações funcionais, ele será capaz de traçar os obje�vos terapêu�cos, além de
prescrever o plano de tratamento, avaliando as respostas às condutas a curto, médio e
longo prazos.
Alguns fatores, como a influência do modelo médico, focado apenas na doença, e o
tecnicismo dificultam a realização do diagnós�co fisioterapêu�co, levando-o a se
preocupar mais com a execução da técnica fisioterapêu�ca do que com a
compreensão dos fatores causais e do momento no qual a mesma deve ser realizada.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste ar�go, o leitor deverá ser capaz de:
 
■ compreender o diagnós�co fisioterapêu�co e sua aplicação a par�r dos conceitos
de funcionalidade e de incapacidade, relacionados aos sistemas do movimento no
contexto da UTI;
■ reconhecer algumas deficiências dos sistemas mental, cardiovascular, respiratório e
neuromioar�cular relevantes para o fisioterapeuta na UTI;
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■ iden�ficar os instrumentos de avaliação u�lizados na UTI a par�r do conceito de
funcionalidade e incapacidade;
■ elaborar o diagnós�co fisioterapêu�co na UTI.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
Como o principal obje�vo do fisioterapeuta é avaliar o impacto que as alterações
do estado de saúde e a ina�vidade exercem sobre os sistemas responsáveis pelo
movimento humano, o diagnós�co pode ser baseado nos conceitos da
Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),
publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2001.
Essa classificação define domínios necessários para elaboração do diagnós�co, que
englobam os seguintes termos:
 
■ funcionalidade: estruturas e funções do corpo, a�vidades e par�cipação social;
■ incapacidade: deficiência, limitação de a�vidade e restrição à par�cipação social.
Algumas definições da CIF, referentes aos seus domínios, encontram-se descritas no
Quadro 1, a seguir.
Quadro 1
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CONCEITOS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE
Domínios De�nição
Funções do
corpo
Funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo as funções
psicológicas), ou seja, refere-se a como cada sistema executa seus
obje�vos. Exemplo: a função do sistema cardiovascular é bombear
sangue para os diversos tecidos do corpo; porém, para isso, é
necessário que existam estruturas anatômicas preservadas, como
coração e vasos
Estruturas do
corpo
Partes anatômicas do corpo, como órgãos, membros e seus
componentes
A�vidade Execução das diversas tarefas ou ações pelo indivíduo no seu dia a
dia
Par�cipação
social
Envolvimento que o indivíduo pode ter com as diversas situações
da vida real
Deficiência Toda a alteração das funções e estruturas do corpo. Exemplo: o
indivíduo que tem miocardiopa�a chagásica dilatada terá
deficiência de estrutura (coração com anatomia modificada) e de
função (débito cardíaco reduzido)
Limitação de
a�vidade
Problemas que o indivíduo apresenta na execução de suas
a�vidades. Exemplo: um indivíduo paraplégico tem limitação para
andar; porém, pode locomover-se com disposi�vos auxiliares, como
cadeira de rodas
Restrição de
par�cipação
Problemas que o indivíduo pode enfrentar nas situações da vida
real. Exemplo: um indivíduo com hemiplegia poderá ter restrição
para par�cipação social de ir à igreja de forma independente
Esses domínios têm como obje�vo descrever a saúde e os estados de saúde alterados
pelas diversas doenças e por condições relacionadas como a ina�vidade. A CIF
engloba todas as estruturas e funções corporais, não se restringindo apenas aos
aspectos relacionados ao movimento humano. Por isso, é um instrumento u�lizado
por todos os profissionais de saúde, diferentemente da Classificação Internacional da
Doença (CID), u�lizada apenas pelo médico para classificação das doenças.
A avaliação da funcionalidade serve para que exista uma linguagem comum em
todo o mundo, no intuito de descrever o impacto que as diversas doenças ou
alterações do estado de saúde promovem nas funções e estruturas do corpo, no
desempenho de a�vidades e na par�cipação social.
A par�r das definições dos domínios que englobam a funcionalidade e a incapacidade,
o fisioterapeuta poderá u�lizar os diversos instrumentos de avaliação dos sistemas
que influenciam o movimento humano para a construção do diagnós�co
fisioterapêu�co na UTI. Do ponto de vista epidemiológico, é importante que o
fisioterapeuta compreenda a história natural da doença e suas alterações dos
sistemas relacionados ao movimento, para que, a par�r disso, possa propor condutas
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visando ao tratamento destes distúrbios ciné�co-funcionais, os quais são muito
frequentes na UTI.
Desta forma, o fisioterapeuta primeiramente terá de iden�ficar as alterações da
função mental, cardiovascular, respiratória e neuromioarticular, promovidas por
alterações do estado de saúde (doenças ou distúrbios, traumas e imobilidade), e o
impacto dessas deficiências na limitação da execução de a�vidades e na restrição à
par�cipação social (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma de elaboração do diagnós�co fisioterapêu�co baseado nos
conceitos da CIF.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS DA FUNÇÃO MENTAL
A função mental pode ser entendida como as funções do cérebro nas quais se
destacam as globais (consciência, energia e impulso) e as especí�cas (memória,
linguagem e cálculo).
A avaliação do nível de consciência e orientação do paciente é de suma
importância para o fisioterapeuta, pois muitas condutas dependem da
par�cipação do paciente. Pacientes não colabora�vos ou aqueles que não
estabelecem contato necessitam de condutas específicas, não dependentes da
sua colaboração. Já aqueles indivíduos com problemas de depressão, ansiedade,
demência e prejuízo cogni�vo também requerem atenção especial e tratamento
específico,a fim de que se obtenham os resultados desejados.
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Nas UTIs, o uso de algumas medicações também pode afetar a função mental. Os
medicamentos seda�vos são muito u�lizados em pacientes crí�cos; entretanto, sabe-
se que a sedação, apesar de seus bene�cios, também apresenta associação com o
aumento da morbidade e mortalidade, quando u�lizada de forma excessiva. Por isso,
nas UTIs, a re�rada diária da sedação é uma conduta preconizada, devendo ser
adotada ro�neiramente pela equipe mul�profissional.
Para que o nível de sedação seja man�do em um grau de segurança, oferecendo o
mínimo de efeitos deletérios para o paciente, devem ser u�lizadas escalas que avaliem
o nível de sedação. Essas escalas permitem que a sedação seja ajustada para que o
paciente se mantenha o mais acordado possível, sem agitação e/ou exposição a riscos.
As principais escalas de sedação são a de Ramsay e a escala de sedação e agitação
de Richmond (RASS).
Alguns protocolos para recuperação funcional e cogni�va são estra�ficados de acordo
com a classificação na escala de RASS, que é mais completa em relação à de
Ramsay, pois caracteriza melhor os pacientes agitados e, até mesmo, os sedados.
Para os pacientes acordados e que apresentam quadros de agitação, devem ser
u�lizados instrumentos para identi�cação de delirium, destacando-se o
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). A
presença de delirium é um dado importante para a equipe de saúde, pois esse
distúrbio está associado a desfechos nega�vos durante a internação hospitalar,
sendo a mobilização uma das formas de tratamento não farmacológico.
 
Em pacientes com redução do nível de consciência, na ausência de seda�vos e
com história clínica de disfunções do sistema nervoso central, a escala de coma
de Glasgow é o instrumento mais aplicado. Além de informar sobre a evolução
do quadro neurológico, essa escala permite ao fisioterapeuta auxiliar no
direcionamento do plano terapêu�co, além de captar respostas neurológicas às
técnicas de mobilização.
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
A função cardiovascular é a capacidade de o sistema cardiovascular suprir as
necessidades metabólicas dos tecidos e órgãos, evitando o desequilíbrio entre
oferta e consumo de oxigênio. Situações em que o consumo é superior à oferta
de oxigênio expõem o paciente à anaerobiose, com risco de morte se não
rever�da.
As alterações da função cardiovascular ocorrem com o aumento do consumo de
oxigênio pelos diversos tecidos corporais e/ou pela redução da oferta de oxigênio aos
tecidos. A redução na oferta de oxigênio aos tecidos pode ser proveniente da
redução do débito cardíaco para os tecidos corporais e do conteúdo arterial de
oxigênio (CaO ).
A redução do débito cardíaco pode ser originada de doenças no músculo cardíaco,
como miocardiopa�as, quadros de choque cardiogênico, como no edema agudo de
pulmão, e da redução da ap�dão cardiorrespiratória, causada pela imobilidade
prolongada. Dentre os problemas que afetam a oferta de fluxo sanguíneo para os
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tecidos, o tromboembolismo arterial e o aumento da resistência vascular periférica
por uso de drogas vasoativas são alguns dos principais exemplos.
Como causas da diminuição do CaO destacam-se as reduções na quan�dade de
hemoglobina, como nas anemias, e da pressão parcial de oxigênio arterial (hipoxemia).
Como desencadeadores do aumento do consumo de oxigênio corporal podem ser
incluídos o exercício �sico e os quadros de infecção sistêmica (Figura 2).
Figura 2 – Fluxograma da função cardiovascular, baseado na oferta e no consumo de
oxigênio.
Fonte: Adaptada de McArdle e colaboradores (2008).
Cabe ao fisioterapeuta iden�ficar quais são as alterações presentes na função
cardiovascular e quais são as suas causas, para posterior elaboração do tratamento
específico, visando:
 
■ à melhora da ap�dão cardiovascular;
■ ao recondicionamento muscular periférico;
■ à progressão do nível de funcionalidade dos doentes crí�cos;
■ à definição da perspec�va de prognós�co.
S�ller e colaboradores descreveram a função cardiovascular como uma variável que
deve ser mensurada para estrati�cação da intensidade da mobilização do doente
crítico, em função de sua associação com a capacidade de trabalho dos músculos
periféricos, cardíaco e respiratórios, além da influência da a�vidade �sica no consumo
de oxigênio.
Protocolos de mobilização que promovam aumento excessivo do consumo
�ssular de oxigênio, superior a sua oferta, desencadeiam o surgimento de
acidose lác�ca, expondo os pacientes, que já apresentam baixa oferta de
oxigênio, a risco. Dessa forma, é fundamental que, durante a elaboração do
diagnós�co fisioterapêu�co, seja relatada qual é a alteração da função
cardiovascular, já que essa informação auxiliará no planejamento dos obje�vos
terapêu�cos.
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Os principais itens da função cardiovascular, avaliados à beira do leito, são:
 
■ pressão arterial (sistólica, diastólica e média);
■ frequência cardíaca.
A pressão arterial pode ser mensurada não invasivamente, por meio da u�lização
conjunta do esfignomanômetro e do estetoscópio ou do monitor mul�paramétrico e,
de forma invasiva, por meio da introdução de um cateter no interior de uma artéria
periférica.
A pressão sistólica tem relação com o débito cardíaco, diferentemente da diastólica,
que tem maior relação com a resistência vascular periférica. Os valores de
normalidade descritos para a variável pressão arterial estão entre 90 e 140mmHg para
sistólica e 60 e 90mmHg para diastólica.
Valores de pressão sistólica maiores do que 180mmHg e de pressão arterial
média menores do que 65 ou maiores do que 110mmHg são considerados
critérios para a interrupção da mobilização.
A frequência cardíaca apresenta como referência valores entre 60 e 100 ba�mentos
por minuto (bpm).
Frequências cardíacas superiores a 130 ou inferiores a 40bpm e valores maiores
do que 70% da frequência cardíaca predita para a idade, também são
considerados critérios de interrupção da mobilização.
Variáveis cardiovasculares anormais durante o repouso podem ser indica�vas de
alteração da reserva cardiovascular; entretanto, a história clínica e o uso de algumas
medicações também devem ser considerados para descrição dessa deficiência do
sistema cardiovascular. Algumas dessas alterações de reserva cardiovascular só
podem ser iden�ficadas durante o esforço, o qual nem sempre é possível de se ofertar
ao paciente crí�co.
Algumas outras mensurações, como índice de percepção do esforço ou de dispneia
aos esforços (IPE ou escala de Borg) e equivalente metabólico (MET), e mensurações
mais específicas, como saturação venosa central, lactato sanguíneo, consumo
máximo de oxigênio e concentração de hemoglobina, também podem ser usadas para
elaborar o diagnós�co e, consequentemente, o plano fisioterapêu�co em algumas
situações.
Existem condições clínicas em que as condutas devem ser realizadas de forma bem
criteriosa, em virtude da instabilidadeda função cardiovascular, como na fase aguda
do infarto agudo do miocárdio. Isso se deve ao fato de que, apesar de a pressão
arterial e da frequência cardíaca estarem dentro da faixa considerada normal, o
aumento do consumo de oxigênio pode expor o paciente à piora do dano isquêmico
miocárdico.
Uma boa comunicação entre o fisioterapeuta e o médico intensivista e a
adequada vigilância dos parâmetros cardiovasculares são muito importantes para
que exista segurança na implementação de condutas fisioterapêu�cas em
pacientes crí�cos com instabilidade na função cardiovascular.
 
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1. De acordo com a CIF, qual das alterna�vas a seguir indica um possível
problema de função?
A) Dificuldade para deambular longas distâncias.
B) Não conseguir se deslocar até a igreja.
C) Incapacidade para transferir-se de sentado para de pé.
D) Redução da força muscular do quadríceps.
Confira aqui a resposta
 
2. Por que é importante que o fisioterapeuta compreenda a história natural da
doença?
 
3. Quais são as funções globais e as funções específicas do cérebro?
 
4. Em relação à função mental, qual das alterna�vas a seguir está INCORRETA?
A) O grau de sedação de um paciente influencia a determinação do plano
fisioterapêu�co.
B) O fisioterapeuta atua diretamente sobre as alterações na função mental.
C) A presença de delirium modifica o diagnós�co e o direcionamento do
tratamento fisioterapêu�co.
D) A escolha da escala a ser u�lizada para avaliação da função mental
dependerá da condição neurológica do indivíduo.
Confira aqui a resposta
 
5. Por que a re�rada diária da sedação é uma conduta preconizada nas UTIs e
deve ser adotada ro�neiramente pela equipe mul�profissional?
 
6. Qual é a orientação para que o nível de sedação seja man�do em um grau de
segurança?
 
7. Em que casos a escala de Glasgow costuma ser aplicada?
 
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8. Em relação à função cardiovascular, qual das alterna�vas a seguir está
INCORRETA?
A) Em um paciente com choque sép�co, a deficiência cardiovascular inicial é o
aumento do consumo de oxigênio.
B) As deficiências da função cardiovascular, de forma geral, são o aumento do
consumo de oxigênio ou a redução da oferta de oxigênio para os tecidos.
C) Pacientes com insuficiência cardíaca conges�va apresentam como
deficiência cardiovascular a redução da oferta de oxigênio por redução do
débito cardíaco.
D) Pressão arterial e frequência cardíaca são as únicas variáveis capazes de
descrever a deficiência da função cardiovascular.
Confira aqui a resposta
 
9. Quais são os principais exemplos de problemas que afetam a oferta de fluxo
sanguíneo para os tecidos?
 
10. Quais são os principais itens da função cardiovascular a serem avaliados à
beira do leito?
 
11. Quais são os critérios de interrupção da mobilização relacionados à pressão
arterial e à frequência cardíaca?
 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
A função respiratória consiste na capacidade de o sistema respiratório transferir o
oxigênio do ambiente para a circulação pulmonar e o gás carbônico (CO ) produzido
nos tecidos da circulação pulmonar para o ambiente. Para isso, é necessário que exista
adequada ventilação alveolar, difusão alveolocapilar e perfusão pulmonar.
A ven�lação alveolar depende do adequado desempenho dos músculos inspiratórios.
A contração desses músculos é necessária para que o ar possa ser conduzido do
ambiente para o interior dos pulmões, vencendo as forças de oposição, caracterizadas
pela resistência de vias aéreas e elastância do sistema respiratório (Figura 3).
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Figura 3 – Fluxograma da função respiratória.
Fonte: Adaptada do McArdle e colaboradores (2008).
Apesar de a expiração basal ser passiva, a força dos músculos expiratórios é
fundamental para promover a eliminação das secreções presentes no interior das
vias aéreas.
O processo de difusão dos gases depende diretamente da diferença de pressão dos
gases entre o meio intra-alveolar e intracapilar, da área disponível para troca gasosa e
da constante de difusão do gás, sendo inversamente proporcional à espessura da
membrana alveolocapilar.
A oxigenoterapia ou técnicas de expansão pulmonar com pressão positiva, ofertadas
aos pacientes com hipoxemia, podem favorecer a melhora da oxigenação arterial por
meio do aumento da pressão alveolar de oxigênio (PAO ). Nas situações de aumento
da espessura da membrana alveolocapilar, como nos casos de congestão pulmonar e
edema inters�cial, o uso da pressão posi�va expiratória final (PEEP) pode contribuir
para a redução dessa espessura, com consequente melhora da oxigenação, até que os
efeitos do tratamento clínico sejam ob�dos.
Durante a avaliação da função respiratória, o equivalente ventilatório, definido como
o volume minuto necessário para suprir o consumo de oxigênio dos tecidos corporais,
também merece destaque. Em média, o indivíduo precisa deslocar 25 litros de ar para
o interior do sistema respiratório para que possa ser consumido 1L de oxigênio, em
uma a�vidade com intensidade de aproximadamente 55% do consumo máximo de
oxigênio.
Problemas de perfusão, como tromboembolismo pulmonar, impedem que o oxigênio
alveolar seja transferido para o capilar pulmonar, originando distúrbio da relação
ven�lação-perfusão, definido como espaço morto alveolar.
Para iden�ficação das alterações de função respiratória e posterior elaboração
do diagnós�co, é necessária uma avaliação detalhada, iniciada com:
 
■ realização da anamnese para registro das queixas;
■ coleta da história clínica;
■ iden�ficação da presença de comorbidades.
 
Posteriormente, iniciam-se os exames de:
 
■ inspeção;
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■ palpação;
■ percussão;
■ ausculta.
A primeira aferição pode ser iniciada com a medida de oxigenação, ob�da por meio da
oximetria de pulso. Seus valores de normalidade encontram-se acima de 96%;
entretanto, a oxigenação reduzida pode ter várias causas que devem ser iden�ficadas.
A inspeção do padrão ven�latório é um importante componente da avaliação do
sistema respiratório, caracterizando-o como torácico, diafragmático ou misto. Essa
inspeção demonstra se o paciente apresenta:
 
■ sinais de aumento de trabalho muscular inspiratório ou expiratório, decorrentes do
aumento das cargas opositoras da ven�lação;
■ problemas de oxigenação;
■ aumento de demanda ven�latória, decorrente da a�vidade �sica ou de condições
patológicas.
A frequência respiratória (FR) deve ser sempre avaliada, e o seu valor é u�lizado
para cálculo do volume minuto (volume corrente x FR). Os valores de
normalidade encontram-se entre 12 e 20 incursões, aceitando-se valores
superiores em patologias crônicas, como a fibrose pulmonar.
A ausculta pulmonar permite a avaliação do sompulmonar normal (murmúrio
vesicular) e dos ruídos adven�cios. A redução ou abolição do murmúrio vesicular, além
da presença de ruídos adven�cios, aponta para a presença de problemas ven�latórios,
que podem ter relação com alterações na pressão elás�ca dos pulmões e da caixa
torácica ou na pressão resis�va de vias aéreas.
O murmúrio vesicular reduzido na base pulmonar pode ser resultante do
aumento da pressão elás�ca, em função da presença de derrame pleural.
Entretanto, também pode ocorrer em pacientes com redução da força muscular
diafragmá�ca, como na paresia unilateral do nervo frênico.
Nas situações em que exista problema de origem ven�latória, podem ser u�lizados
instrumentos obje�vos para mensurar as variáveis que compõem a ven�lação, como:
 
■ ven�lômetro;
■ espirômetro;
■ peak flow;
■ manovacuômetro.
Entre as variáveis analisadas, destacam-se:
 
■ capacidade vital lenta (CVL) ou forçada (CVF);
■ pressões respiratórias máximas (inspiratória – Pimáx e expiratória – Pemáx);
■ volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1);
■ pico de fluxo expiratório (PFE).
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Valores reduzidos de CVL ou CVF sugerem redução da complacência pulmonar e/ou
da caixa torácica ou redução da força muscular inspiratória. Algumas equações
predizem os valores normais de capacidade vital, baseando-se no peso, na altura e no
sexo, servindo de base para o acompanhamento da evolução do quadro clínico.
As equações preditas para a CVF de Pereira e colaboradores descrevem:
Homens = [(estatura (cm) x 0,0599] – [idade (anos) x 0,0213] – [peso (kg) x
0,0106] – 3,748
 
Mulheres = [estatura (cm) x 0,0441) – [idade (anos) x 0,0189] – 2,848
A capacidade vital (CV) também pode ser avaliada da forma indireta, na ausência de
ven�lômetro ou espirômetro, por meio da contagem numérica de 1 até 20, a qual foi
associada a um valor de CVF maior do que 20mL/kg. Esse ponto de corte de
20mL/kg foi descrito por especialistas com um parâmetro norteador para a conduta
de fisioterapia respiratória, por meio de técnicas que aumentam a pressão alveolar,
quando inferior a 20, e técnicas que reduzem a pressão pleural, quando superior a
20.
A CV indireta apresentou alta sensibilidade (100%) e especificidade (71,95%) em
pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, além de valor predi�vo nega�vo
(VPN) de 100%, podendo ser mais um parâmetro de avaliação da função respiratória
na ausência de aparelhos para mensuração da CVF.
Na suspeita de fraqueza da musculatura respiratória, deve-se mensurar as pressões
respiratórias máximas por meio do manovacuômetro, as quais apresentam equações
de referência para a população brasileira. As equações preditas para as pressões
respiratórias máximas descrevem:
Homens: Pimáx= -1,24 x idade + 232,37/Pemáx= -1,26 x idade + 183,31
 
Mulheres: Pimáx= -0,46 x idade + 74,25/Pemáx= -0,68 x idade = 119,35
A Pimáx apresenta maior sensibilidade na iden�ficação de fraqueza muscular
inspiratória quando comparada à CVL ou CVF. Já a redução do PFE ou do VEF1
indica aumento da resistência e obstrução das vias aéreas. Valores de PFE inferiores a
160Lpm apontam para redução da eficiência da tosse e quadros obstru�vos, com
indicação de u�lização de disposi�vos que auxiliem na remoção de secreção.
Em pacientes ven�lados mecanicamente, é possível medir a complacência do
sistema respiratório (está�ca e dinâmica), a resistência do sistema respiratório, a
autoPEEP, além de observar-se o comportamento dos gráficos de volume,
pressão e fluxo em função do tempo (V x T; P x T; F x T) e das alças fluxo x
volume e pressão x volume.
Na prá�ca clínica, os valores de referência sugeridos para resistência de vias aéreas
são aqueles inferiores a 5cmH O/L/s e, para complacência pulmonar estática, entre
50 e 80mL/cmH O. Na suspeita de hiperinsuflação pulmonar dinâmica, a autoPEEP
tem u�lidade para o diagnós�co e tratamento. A obtenção da pressão de platô é ú�l
para estabelecimento da estratégia protetora em pacientes com suspeita de síndrome
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do desconforto respiratório agudo e risco de lesão pulmonar induzida pela ven�lação
mecânica. Atualmente, sugere-se a manutenção da pressão de platô abaixo de 28 a
30cmH O.
Em um cenário com diversos instrumentos de avaliação, o fisioterapeuta deve
ser capaz de escolher os recursos mais apropriados para iden�ficação precoce
das alterações da função respiratória ou dos fatores de risco para sua ocorrência,
visando à elaboração do diagnós�co fisioterapêu�co e posterior elaboração dos
obje�vos de tratamento. Nem toda alteração funcional é reversível com o
tratamento fisioterapêu�co, tampouco toda alteração pode ser rever�da de
forma imediata. Cabe ao fisioterapeuta direcionar seus esforços e des�nar seu
tempo para aquelas condições nas quais existe viabilidade de tratamento em
curto, médio e longo prazos.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO NEUROMIOARTICULAR
A função neuromioar�cular é responsável pela realização dos diversos movimentos
corporais, e necessita, dessa forma, de um sistema neural íntegro (via sensi�va ou
aferente, controle central e via eferente ou motora), um músculo esquelé�co capaz de
executar contração muscular efe�va e uma ar�culação que permita a mobilidade.
Várias alterações nessa função podem ocorrer no ambiente de terapia intensiva, em
grande, parte pela imobilidade e gravidade dos pacientes.
Dentre as principais alterações encontradas no ambiente de UTI estão a redução da
força e da resistência da musculatura periférica e do tônus muscular, além das
alterações da amplitude de movimento ar�cular e déficit de equílibrio e coordenação
motora. Para avaliação da força muscular esquelé�ca, a modalidade mais u�lizada, em
virtude da sua pra�cidade, é o teste muscular manual. Seu escore varia de 0 a 5,
sendo 0 a pontuação dada quando não existe contração muscular e 5 quando o
músculo vence a gravidade contra resistência moderada.
Apesar da excelente confiabilidade até o grau três (vence a gravidade sem
resistência), o teste muscular manual apresenta limitações quanto à
padronização da intensidade da resistência por parte dos avaliadores,
iden�ficação da força prévia do paciente e das diferenças entre a força dos
diversos grupos musculares nos graus quatro e cinco de força muscular.
Um escore de força muscular proposto pelo Medical Research Council (escore MRC),
o qual engloba a força de três grupos musculares dos membros superiores (abdutores
do ombro, flexores do cotovelo e extensores do punho) e três dos membros inferiores
(flexores do quadril, extensores do joelho e dorsiflexores do tornozelo), emprega o
escore do teste muscular manual, quan�ficando bilateralmente esses seis grupos
musculares, sendo sua pontuação variável entre zero e 60. Esse escore tem sido muito
u�lizado no ambiente hospitalar, apresentando u�lidade na iden�ficação da fraqueza
muscular do doente crí�co (pontuação total inferior a 48).
Outra forma de mensurar a força muscular periférica é a dinamometria de preensão
palmar, a qual avalia a força dos flexores do punho e dos dedos e tem grande
associação com a força muscular periférica global. A confirmação da fraqueza
muscular pode ser ob�da quando os valores da força de preensão palmar são
inferiores a 20Kgf em mulheres e 30Kgf em homens, sendo atualmente u�lizado
como uma das variáveis para o diagnós�co de sarcopenia.
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Valores da força de preensão palmar inferiores a 7Kgf para mulheres e 11Kgf
para homens estão relacionados com a presença de fraqueza muscular adquirida
na UTI.
Em pacientes com doenças neurológicas e sinais de aumento da resistência ao
manuseio passivo, deve-se avaliar o tônus muscular por meio da escala de Ashworth,
com pontuação variável entre 0 e 4. Valores maiores do que 0 são indica�vos de
hipertonia progressiva. Já para avaliação da amplitude de movimento ar�cular, o
método u�lizado é a goniometria, embora pouco aplicada nas UTIs.
É fundamental que os avaliadores sejam treinados e que as técnicas sejam
padronizadas, reduzindo, assim, os erros sistemá�cos de avaliação, os quais
prejudicam a elaboração do protocolo fisioterapêu�co.
INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DAS LIMITAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE
ATIVIDADES
Entre as principais a�vidades que devem ser avaliadas na UTI, estão a capacidade
para realização de transferências (decúbito dorsal no leito até a posição ortostá�ca) e
a deambulação. Nesse contexto, antes do fisioterapeuta realizar a avaliação da
capacidade do indivíduo executar essas transferências, é necessário que ele registre as
a�vidades executadas pelo paciente antes da admissão na UTI. A iden�ficação da
par�cipação social prévia (prá�ca de futebol, caminhada, entre outros) auxiliará no
direcionamento do plano de tratamento.
Diversos são os instrumentos que avaliam as limitações para realização de a�vidades.
Alguns desses instrumentos avaliam apenas a capacidade de transferências e de
deambulação, enquanto outros avaliam a velocidade de marcha e a distância de
caminhada.
A escala de Barthel (Quadro 2) é um dos instrumentos já u�lizados para mensurar as
capacidades de locomoção, autocuidado e transferência em pacientes crí�cos;
entretanto, inclui algumas a�vidades di�ceis de serem avaliadas durante a internação
na UTI.
Quadro 2
PONTUAÇÃO DA ESCALA DE BARTHEL MODIFICADA PARA DEAMBULAÇÃO
1 O paciente é totalmente dependente para deambular
2 O paciente necessita da presença constante de uma ou mais pessoas
durante a deambulação
3 O paciente requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os
disposi�vos auxiliares
4 O paciente é independente para deambular; porém, necessita de auxílio
para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas
5 O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostá�ca,
sentar e colocar os equipamentos na posição para uso. Pode ser capaz de
usar todos os disposi�vos e andar 50 metros sem auxílio ou supervisão
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Fonte: Minosso e colaboradores (2010).
Outra ferramenta diagnós�ca empregada na UTI é a medida de independência
funcional (MIF ) (Quadro 3), a qual apresenta domínios parecidos com os da
escala de Barthel; porém, apresenta pontuação diferente para as diversas a�vidades,
como a deambulação. A MIF talvez quan�fique melhor o grau de auxílio que o
paciente precisa na UTI em relação à escala de Barthel, já que, nesta, a pontuação
máxima para a locomoção, por exemplo, equivale ao paciente andar 50 metros,
mesmo com o uso de disposi�vo assis�do, diferentemente da MIF , na qual o mesmo
seria classificado como independência modificada.
Quadro 3
PONTUAÇÃO DA ESCALA DE MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL PARA
OS DIVERSOS DOMÍNIOS AVALIADOS, INCLUINDO DEAMBULAÇÃO
1 Assistência total Necessita de assistência total ou a tarefa não é
realizada. U�liza menos de 25% do esforço necessário
para realizar a tarefa
2 Assistência
máxima
U�liza menos de 50% do esforço necessário para
completar a tarefa, mas não necessita de auxílio total
3 Assistência
moderada
Necessita de assistência moderada, mais do que
simplesmente tocar. Realiza 50% do esforço necessário
na tarefa
4 Assistência
mínima
Necessita de assistência mínima, um simples tocar,
possibilitando a execução da a�vidade. Realiza 75% do
esforço necessário na tarefa
5 Supervisão Necessita somente de supervisão, comandos verbais ou
modelos para realizar a tarefa, sem a necessidade de
contato; a ajuda é somente para preparar a tarefa,
quando necessário
6 Independência
modificada
Capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares,
necessitando de mais tempo; porém, as realiza de forma
segura e totalmente independente
7 Independência
completa
Toda tarefa que envolve uma a�vidade é realizada de
forma segura, sem modificações ou recursos auxiliares,
em um tempo razoável
Fonte: Riberto e colaboradores (2001).
Tanto a MIF quanto a escala de Barthel apresentam como inconveniente o fato de
incluírem diversas a�vidades di�ceis de serem avaliadas no ambiente hospitalar.
Recentemente, foi validada uma escala aplicável a doentes hospitalizados,
denominada Functional Status Score (FSS), que apresenta apenas cinco domínios,
relacionados às principais a�vidades realizadas no ambiente hospitalar (rolar no leito,
transferir-se do leito para sentado, manter-se sentado, transferir-se de sentado para
de pé e deambular). Sua pontuação é semelhante à MIF (1 a 7), totalizando um escore
mínimo de 5 e máximo de 35.
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36,38,40,41 ,
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Para avaliação do desempenho durante a execução de algumas a�vidades, um bom
instrumento é o Time Up and Go (TUG), e consiste na avaliação do tempo
necessário para o indivíduo levantar-se de uma cadeira, andar três metros e retornar
para posição sentada na mesma cadeira. Indivíduos normais executam essa ação em
menos de 10 segundos. Os principais fatores limitantes dessa a�vidade são os
problemas de força, equilíbrio e coordenação. Uma das limitações desse instrumento
de avaliação refere-se ao fato de uma parte dos pacientes hospitalizados não serem
capazes de realizá-lo.
A velocidade de marcha também avalia o desempenho �sico, sendo considerada por
alguns autores como o sexto sinal vital. Seu aspecto posi�vo é a fácil e rápida
execução nos pacientes que são capazes de deambular. O ponto de corte
recentemente u�lizado é 0,8m/s, o qual é indica�vo de desempenho ruim.
Outro instrumento para avaliação do desempenho funcional é o teste de caminhada
de dois ou seis minutos, no qual o paciente tem que deambular a maior distância
possível, nos intervalos de tempo propostos, com a máxima velocidade tolerada de
acordo com a sua capacidade. Ao final do intervalo de tempo, será iden�ficada a
distância máxima percorrida, a qual será comparada aos valores de referência.
A escala de equilíbrio de Berg também pode ser u�lizada na UTI para avaliação de
algumas a�vidades, como durante a transferência da posição sentada para posição
ortostá�ca (Quadro 4).
Quadro 4
DOMÍNIO DA ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG – DA POSIÇÃO SENTADA PARA
DE PÉ
4 Capaz de levantar-se sem u�lizar as mãos e estabilizar-se
independentemente
3 Capaz de levantar-se independentemente u�lizando as mãos
2 Capaz de levantar-se u�lizando as mãos após diversas tenta�vas
1 Necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
0 Necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
Fonte: Bur�n e colaboradores (2009).
O teste de caminhada de seis minutos, a escala de Berge o TUG são indicados
para a avaliação de pacientes com capacidade �sica mais elevada,
diferentemente dos outros instrumentos, que avaliam a�vidades mais
elementares.
Alguns instrumentos que avaliam a�vidades (transferência de decúbito dorsal para
sentado, ortostase e deambulação), como o teste de caminhada de 50 metros, podem
ser u�lizados para avaliação das respostas da função cardiovascular em pacientes com
síndrome coronariana aguda na UTI. Em estudo recente, esse teste não apresentou
complicações em pacientes após 24 horas do evento coronariano. As principais
variáveis mensuradas durante o teste foram:
 
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■ pressão arterial (sistólica, diastólica e média);
■ duplo produto;
■ saturação de oxigênio no sangue (SaO );
■ IPE.
O Quadro 5, a seguir, apresenta os diversos instrumentos de avaliação das funções e
estruturas corporais relacionadas ao movimento e à capacidade de realização de
a�vidades na UTI.
Quadro 5
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES E ESTRUTURAS CORPORAIS E
DAS ATIVIDADES EXECUTADAS NA UTI
Estrutura e função corporal Atividade
Função mental (Glasgow, Ramsay, RASS
e CAM-ICU)
■ MIF
Função cardiovascular (PAS, PAD, PAM,
FC, duplo produto, escala de dispneia de
Borg e IPE)
■ Índice de Barthel, FSS-ICU
Função respiratória (FR, PMV, ausculta
pulmonar, SpO , SaO , CVF, CV
indireta Pimáx, Pemáx e PFE, Cestá�ca,
Presis�va e Cdinâmica)
■ Equilíbrio de Berg, velocidade de
marcha, TUG
Função neuromioar�cular (MRC-EMM,
FPP, tônus, equilíbrio, amplitude de
movimento ar�cular)
■ Teste de caminhada de 50m e teste de
caminhada de 6 minutos
Fonte: Adaptado de Nordon-Cra� e colaboradores (2012).
■ RESTRIÇÃO À PARTICIPAÇÃO SOCIAL
O ambiente de UTI ou a hospitalização, por si só, pode ser considerado como
restrição à par�cipação social, pois o paciente está impedido de vivenciar situações
co�dianas. Compreender a par�cipação social do paciente previamente à internação é
importante para auxiliar na busca pela sua mo�vação e para propor condutas
terapêu�cas mais específicas.
A intervenção fisioterapêu�ca com foco na manutenção da capacidade de realizar as
a�vidades contribui para o retorno mais precoce do paciente à par�cipação social,
incluindo a�vidades relacionadas ao lazer e/ou ao trabalho. Os ques�onários de
qualidade de vida des�nam-se à avaliação do impacto da restrição da par�cipação
social sobre a função mental, �sica e emocional. Um exemplo de ques�onário
genérico de qualidade de vida com essa finalidade é o Medical Outcome Study 36 –
item Short Form Health Survey (SF-36).
 
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12. Em que situações o uso da PEEP é indicado?
 
13. Qual das alterna�vas a seguir apresenta uma possível limitação de a�vidade?
A) Aumento do tônus muscular.
B) Redução da amplitude de movimento ar�cular.
C) Deambulação com apoio moderado.
D) Força muscular reduzida.
Confira aqui a resposta
14. Durante a ausculta pulmonar, quais são os sinais que apontam para a
presença de problemas ven�latórios?
 
15. Em problemas de origem ven�latória, que instrumentos podem ser u�lizados
para mensurar as variáveis que compõem a ven�lação?
 
16. O que valores reduzidos de CVL ou CVF sugerem?
 
17. Qual é a recomendação em caso de suspeita de fraqueza da musculatura
respiratória?
 
18. O que valores de PFE inferiores a 160Lpm indicam?
 
19. Analise as afirma�vas a seguir sobre a função respiratória.
I – A ven�lação compreende a ação das forças que deslocam o ar para dentro do
sistema respiratório (músculos respiratórios) contra as forças que dificultam a
sua entrada (resistência de vias aéreas e elastância dos pulmões e da caixa
torácica).
II – Muitos problemas de oxigenação são provenientes de problemas na
ven�lação.
III – A demanda ven�latória está aumentada durante o exercício.
IV – O fisioterapeuta, por meio de suas técnicas, pode auxiliar na melhora de
deficiências da função respiratória.
Estão corretas:
 
A) as afirma�vas I e II.
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B) as afirma�vas I, II e IV.
C) as afirma�vas II e III.
D) todas as afirma�vas.
Confira aqui a resposta
 
20. Quais são as principais alterações na função neuromioar�cular encontradas
no ambiente de UTI?
 
21. Em relação às limitações, quais são as principais a�vidades que devem ser
avaliadas na UTI?
 
22. Analise as afirma�vas a seguir sobre as limitações para execução de
a�vidades na UTI.
I – A capacidade prévia de realização de a�vidades auxilia no direcionamento do
plano fisioterapêu�co.
II – Locomoção e transferências são as principais a�vidades avaliadas nesse
ambiente.
III – Não se realizam testes para avaliação direta das limitações de a�vidade.
IV – A principal limitação de a�vidade é a fraqueza muscular periférica.
Estão corretas:
 
A) as afirma�vas I e II.
B) as afirma�vas II, III e IV.
C) as afirma�vas I, II e III.
D) todas as afirma�vas.
Confira aqui a resposta
 
23. Em relação às proposições a seguir, preencha os parênteses de acordo com
os seguintes conceitos: (D) deficiência, (A) limitação de a�vidade e (P) restrição
à par�cipação social.
( ) Transferência de decúbito dorsal para lateral com auxílio leve.
( ) Incapacidade de jogar futebol.
( ) Aumento anormal da cifose torácica.
( ) Hipotensão arterial.
( ) Aumento da resistência de vias aéreas superiores.
( ) Deambulação com auxílio de andador.
( ) Não transferência de sentado para ortostase.
( ) Incapacidade de exercer seu trabalho como policial.
( ) Redução da força muscular respiratória.
Assinale a alterna�va que apresenta a sequência correta.
 
A) A – P – P – D – D – P – A – A – P
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B) P – P – D – S – D – A – P – P – D
C) D – P – D – D – A – P – P – A – D
D) A – P – D – D – D – A – A – P – D
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 77 anos, com internação prolongada na UTI por
insuficiência respiratória secundária à pneumonia grave e choque sép�co
(resolvido). Evolui deprimido, colaborando pouco com as condutas.
 
As medidas aferidas foram:
 
PA= 135 x 63mmHg, FC= 98bpm em ven�lação mecânica (modo assis�do em
pressão de suporte, pressão de suporte = 20cmH O, PEEP = 5cmH O e FiO =
40%), gerando volume corrente = 6,5mL/kg, frequência respiratória = 23ipm e
SpO = 97%.
Apresenta padrão muscular respiratório sem uso de músculos acessórios e
ausculta pulmonar com murmúrio vesicular reduzido em bases e com roncos
apicais. Valores de PImáx = -18cmH O. Apresenta movimentação espontânea
nos quatro membros, com redução de força muscular global (grau II) e MRC = 24,
com déficit de equilíbrio de tronco quando na posição sentada.
 
24. Qual é o diagnós�co fisioterapêu�co desse paciente?
Confira aqui a resposta
 
25. Formule o plano de tratamento fisioterapêu�copara esse paciente.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
O diagnós�co fisioterapêu�co é a base para a programação adequada do plano de
tratamento e para a avaliação das respostas e da descrição do possível prognós�co.
Para o fisioterapeuta, não basta apenas a leitura do diagnós�co médico, pois essa
informação, por si só, não será capaz de determinar os distúrbios de movimento e o
seu grau de alteração, nos aspectos da função (mental, cardiovascular, respiratório e
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27/02/2023, 22:28 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - SECAD
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neuromioar�cular), das a�vidades (transferências e locomoção) e da par�cipação
social.
Para o diagnós�co preciso e a boa quan�ficação das respostas ao tratamento, é
fundamental a avaliação fisioterapêu�ca baseada em instrumentos com elevada
acurácia que sejam sensíveis em iden�ficar as alterações e as respostas aos
tratamentos fisioterapêu�cos propostos.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
A�vidade 1
Resposta: D
Comentário: Fraqueza muscular é um problema da função muscular. As alterna�vas A
e C correspondem ao domínio a�vidades, e a B, ao domínio par�cipação social.
A�vidade 4
Resposta: B
Comentário: O fisioterapeuta atua indiretamente sobre as alterações na função
mental, por meio das suas condutas no sistema respiratório e neuromioar�cular.
A�vidade 8
Resposta: D
Comentário: Existem outras variáveis que auxiliam na iden�ficação de deficiências de
função cardiovascular, como hemoglobina, saturação venosa central e pressão arterial
de oxigênio.
A�vidade 13
Resposta: C
Comentário: Deambulação é uma limitação de a�vidade, e as alterna�vas A, B e D
correspondem a limitações de funções.
A�vidade 19
Resposta: D
Comentário: Todas as afirma�vas estão corretas em relação à função respiratória.
A�vidade 22
Resposta: C
Comentário: A a�vidade pode ser avaliada diretamente na UTI por meio de testes de
desempenho, como o de velocidade de marcha, ou solicitando-se a simples realização
da marcha na própria unidade. Fraqueza muscular não é uma limitação de a�vidade,
mas uma deficiência do sistema neuromioar�cular.
A�vidade 23
Resposta: D
A�vidade 24
Comentário: O diagnós�co fisioterapêu�co do paciente é deficiência da função
respiratória em virtude da alteração ven�latória, secundária a aumento de resistência
por secreção, redução da complacência pulmonar decorrente de pneumonia e redução
da força muscular inspiratória por choque sép�co, pneumonia e imobilidade, com
limitação parcial para a�vidades de sedestação.
A�vidade 25
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27/02/2023, 22:28 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - SECAD
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Comentário: O plano de tratamento fisioterapêu�co para o paciente compreende: 1 –
desobstrução das vias aéreas pela presença de secreção; 2 – treinamento muscular
inspiratório em virtude fraqueza inspiratória; 3 – Treino de força para membros
inferiores e superiores, além do es�mulo ao controle de tronco; 4 – Mobilização
global de forma progressiva para melhora do descondicionamento �sico e
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27/02/2023, 22:28 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - SECAD
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ARTIGO
monitorização
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Como citar a versão impressa deste documento
 
Mar�nez BP. Diagnós�co fisioterapêu�co na unidade de terapia intensiva. In:
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia
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Artmed Panamericana; 2014. p. 9-35. (Sistema de Educação Con�nuada a
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