2 - Termo toxina

Prévia do material em texto

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA USO DA TOXINA BOTULÍNICA - A 
 
Pelo presente termo, eu __________________________________________ declaro estar informado (a) e 
autorizo o (a) Dr (a)___________________________ Registro___________ a realizar tratamento estético e/ou 
funcional com o uso de toxina botulínica. 
1. INFORMAÇÕES GENÉRICAS: 
A toxina Botulínica é uma toxina obtida de uma bactéria denominada Clostridium botulinicum. As injeções de toxina vêm 
sendo usadas há mais de uma década em crianças e adultos para resolver problema de espasmos musculares, tanto na 
face quanto em outras regiões do corpo. O modo de ação é através de uma paralisação motora do músculo, impedindo que 
ocorra a contração muscular. 
 
2. INDICAÇÕES: Esta técnica é usada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão (causadas pela ação muscular) na 
região frontal (testa), glabela (entre sobrancelhas) e periorbital (pés-de-galinha). Na Odontologia é usada para cefaléia 
tensional, disfunção têmporo-mandibular, bruxismo, hipertrofia de masseter, sorriso gengival, sorriso assimétrico, correção 
de ângulo de comissura labial e pré-operatório de cirurgias periodontais, entre outras indicações. 
 
3. MODO DE AÇÃO: Esta injeção paralisa temporariamente o músculo tratado, impedindo a sua contração e prevenindo o 
franzimento da pele e linhas de expressão que sejam ocasionadas pela ação muscular. 
 
4. MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina (agulha de insulina) que é introduzida 
diretamente no músculo a ser tratado. Não há necessidade de anestesia e o resultado (enfraquecimento muscular) começa 
a ser observado entre 48 horas à 15 dias após a injeção. 
 
5. RESULTADOS: Em geral, os resultados são satisfatórios. Porém, este resultado depende da resposta orgânica de cada 
paciente, existindo a possibilidade de ser necessário um retoque ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito 
desejado (isto pode ocorrer devido a anticorpos já anteriormente formados contra a toxina botulínica). Nestes casos, não 
haverá devolução do pagamento, pois este resultado negativo não se deve à falha técnica e, sim, a uma resistência 
individual orgânica do(a) paciente ao produto injetado. 
 
6. EFEITOS COLATERAIS: Pode ocorrer um discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa), dor, hematoma, 
vermelhidão e sangramento na área tratada, e assimetria. Raramente, o músculo adjacente pode ficar enfraquecido (por 
uma, ou por várias semanas após a injeção). Qualquer dúvida ou reação diversa, contatar com seu(sua) cirurgião(ã) plástico 
e/ou dentista. 
 
6.1 OUTROS EFEITOS POSSÍVEIS: 
 
Conforme mencionado, cada paciente apresenta uma resposta diferente, portanto, mesmo sendo raras, há algumas 
possibilidades de ocorrência de determinados resultados. Todavia, cabe ao profissional resolver, inclusive as reações 
raríssimas, por uma questão de ética. Assim, dentre os riscos raros deste procedimento incluem-se: perda temporária da 
expressão facial, linhas e rugas, queda ou flacidez (ptose) da boca, sobrancelha e/ou pálpebra, reações alérgicas, infecções, 
dormência, formigamento, paralisia ou paralisia parcial e cicatrizes. Pode haver ainda outros riscos não especificados, bem 
como riscos desconhecidos, a longo prazo. 
 
7. DURAÇÃO DO EFEITO: Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito 
após 4 a 6 meses. Após este período, nova aplicação poderá ser planejada se o(a) paciente assim o desejar. Esta aplicação 
deverá ser feita sob novo contrato de prestação de serviços profissionais. 
 
 Declaro que li e entendi as informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade suficiente 
para discutir e questionar sobre ele. Também compreendo que posso escolher e/ou interromper o procedimento a qualquer 
momento. 
 
 
Data ___/___/______ ________________________________________ 
 Assinatura do paciente 
 
 ________________________________________ 
 Assinatura de profissional