05 Intervenção cognitivo-comportamental baseada na internet para mulheres com TDPM um ensaio clínico randomizado

Prévia do material em texto

Artigo normal
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Recebido: 30 de setembro de 2018 Aceito após 
revisão: 16 de dezembro de 2018 Publicado on-
line: 19 de fevereiro de 2019
Intervenção cognitivo-comportamental baseada na 
Internet para mulheres com transtorno disfórico 
pré-menstrual: um ensaio clínico randomizado
Cornélia WeiseaGudrun KaiseraCarolyn JandaaJoana N. Kuesb
Gerhard AndersoncdJana StrahlereMaria Kleinstäuberum, f
aDivisão de Psicologia Clínica e Psicoterapia, Departamento de Psicologia, Philipps University Marburg, Marburg, 
Alemanha;bDepartamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlim, Alemanha;c
Departamento de Ciências Comportamentais e Aprendizagem, Universidade de Linköping, Linköping, Suécia;
dDepartamento de Neurociência Clínica, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suécia;ePsicoterapia e Neurociência de 
Sistemas, Justus Liebig University Giessen, Giessen, Alemanha;fDepartamento de Medicina Psicológica, Dunedin 
Medical School, Universidade de Otago, Dunedin, Nova Zelândia
Palavras-chave
Terapia cognitivo-comportamental · Síndrome pré-menstrual · 
Transtorno disfórico pré-menstrual · Tratamento pela Internet · 
Ensaio clínico randomizado
fase menstrual. Os efeitos do tratamento e moderadores foram 
analisados utilizando modelagem linear hierárquica.Resultados:
Efeitos significativos da interação tempo x grupo no 
comprometimento funcional e psicológico, impacto na vida cotidiana, 
intensidade dos sintomas e incapacidade dos sintomas em favor do GT 
indicaram a eficácia do tratamento. Avaliações de acompanhamento 
demonstraram que os efeitos do tratamento permanecem estáveis 
até 6 meses após o tratamento. Além disso, foram encontradas 
interações significativas com variáveis moderadoras. No GT, níveis 
mais elevados de coping ativo e níveis mais baixos de coping de 
procura de apoio foram associados a uma melhoria mais forte na 
interferência na vida quotidiana e na intensidade dos sintomas. Além 
disso, níveis mais baixos de estresse percebido foram associados a 
uma melhora mais forte no comprometimento funcional.Conclusão:O 
iCBT foi altamente eficaz na redução da carga do PMDD. Parece ser 
particularmente importante abordar os estilos de enfrentamento e o 
gerenciamento do estresse no tratamento.
Abstrato
Fundo:Dada a elevada prevalência de sintomas pré-menstruais 
clinicamente relevantes e a deficiência associada, há necessidade 
de tratamentos eficazes. As evidências iniciais sugerem a terapia 
cognitivo-comportamental (TCC) como um tratamento eficaz para 
o transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM). O objetivo do atual 
ensaio clínico randomizado foi avaliar uma TCC baseada na 
Internet (iCBT) para reduzir a carga do TDPM. Métodos:Ao todo, 
174 mulheres com TDPM foram recrutadas através de artigos de 
jornais, folhetos e redes sociais. Eles foram randomizados para 
um grupo de tratamento (TG;n=86) ou grupo controle em lista de 
espera (GC;n=88). As mulheres do GT receberam uma iCBT guiada 
por um terapeuta de 8 semanas. Os dados foram avaliados antes 
e depois do tratamento/espera e 6 meses após a intervenção com 
diários prospectivos de sintomas e questionários no pré-
© 2019 S. Karger AG, Basileia
Cornelia Weise e Gudrun Kaiser contribuíram igualmente para este artigo.
© 2019 S. Karger AG, Basileia Cornélia Weise
Gutenbergstraße 18
DE–35032 Marburg (Alemanha) 
E-mail weise@uni-marburg.deE-mail karger@karger.com 
www.karger.com/pps
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
RESTA
Destacar
Fundo Na maioria dos casos, a farmacoterapia é aplicada como 
terapia de primeira linha. O tratamento de escolha são os 
antidepressivos, em particular os inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina (ISRS) e outros antidepressivos 
serotoninérgicos, que podem ser tomados apenas na fase lútea 
ou continuamente. Tamanhos de efeito pequenos a moderados 
para alívio dos sintomas são relatados [10]. Outros tratamentos 
farmacológicos incluem medicamentos que abordam a atividade 
hormonal do corpo, ou seja, contraceptivos orais [11] ou agonistas 
do hormônio liberador de gonadotrofinas [12]. No entanto, a 
medicação utilizada está frequentemente associada a efeitos 
colaterais substanciais, como náusea, astenia e dor de cabeça [13]. 
Portanto, uma proporção significativa de mulheres deixa de tomar 
medicação apesar da evidência de sua eficácia [10]. Os efeitos 
secundários e as elevadas taxas de não adesão resultantes, bem 
como o desejo das mulheres de lidar com os sintomas 
“naturalmente” [14], limitam claramente a praticabilidade e 
usabilidade da abordagem farmacoterapêutica.
Além disso, terapias complementares, incluindo 
suplementação nutricional com cálcio, vitamina D ou B6
[15] e suplementos de ervas [por exemplo, erva de São João, vitex 
agnus-castus; 16], estão sendo usados, embora atualmente faltem 
evidências suficientes. Além dessas abordagens, são recomendadas 
mudanças no estilo de vida para o tratamento do TDPM, 
principalmente para sintomas leves a moderados. Eles incluem 
recomendações dietéticas [1], exercícios regulares [17], treinamento 
de habilidades para redução do estresse [18] e terapias de 
relaxamento [19]. Poucas evidências, no entanto, apoiam a eficácia 
dessas abordagens como tratamentos autônomos [20].
Como opção adicional de tratamento, intervenções 
psicológicas têm sido investigadas. A terapia cognitivo-
comportamental (TCC) é a abordagem psicológica com melhores 
evidências de eficácia. Duas metanálises anteriores relataram 
resultados promissores para TCC com base em 5 [21] ou 6 ensaios 
controlados [22]. No entanto, a qualidade metodológica destes 
ensaios é bastante baixa. Um dos estudos de maior qualidade foi 
conduzido por Hunter et al. [9] e compararam a TCC com o 
tratamento farmacológico (isto é, fluoxetina). Ambos os 
tratamentos foram eficazes, com a fluoxetina mostrando um 
efeito mais rápido e maior impacto nos sintomas de ansiedade, e 
a TCC mostrando um aumento nas estratégias de enfrentamento 
cognitivas e comportamentais [23]. É importante ressaltar que o 
enfrentamento comportamental ativo foi associado a um bom 
resultado no acompanhamento de 1 ano. No grupo TCC, o 
número de casos com TDPM no seguimento foi menor do que no 
grupo fluoxetina [23]. Esses resultados mostram o potencial da 
TCC como uma opção de tratamento promissora, resultando em 
melhorias estáveis a longo prazo e indicam o importante papel 
das estratégias de enfrentamento [24]. No entanto, essas 
descobertas requerem uma investigação mais aprofundada.
A maioria das mulheres apresenta alterações pré-menstruais, 
que surgem na fase lútea do ciclo menstrual e regridem logo após 
o início da menstruação [1]. Uma grande proporção de mulheres 
em idade reprodutiva sofre de sintomas pré-menstruais, que 
afetam significativamente a vida cotidiana [1]. Os sintomas são 
somáticos e psicológicos: as queixas frequentemente relatadas 
incluem labilidade afetiva, irritabilidade, fadiga, dor ou 
desconforto físico geral [2]. Se os sintomas forem graves e 
considerados incapacitantes, o transtorno disfórico pré-menstrual 
(TDPM) deve ser considerado. PMDD representa uma entidade 
diagnóstica no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais, 5ª edição (DSM-5) [3] e é caracterizado por sintomas de 
humor, psicológicos e físicos. Para o diagnóstico, são necessários 
pelo menos 5 sintomas (incluindo pelo menos 1 sintoma de 
humor) na semana anterior à menstruação [3]. Além disso, os 
sintomas precisam ter existido na maioria dos ciclos menstruais 
do ano anterior, levar a sofrimento significativo e interferência no 
funcionamento no trabalho, na família ou nas relações sociais, e 
ser confirmados por avaliações diárias prospectivashttps://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=2#ref2
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=2#ref2
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=3#ref3
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=3#ref3
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=3#ref3
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=4#ref4
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=4#ref4
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=5#ref5
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=6#ref6
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=6#ref6
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=7#ref7
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=7#ref7
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=8#ref8
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=8#ref8
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=9#ref9
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=10#ref10
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=10#ref10
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=11#ref11
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=12#ref12
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=12#ref12
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=13#ref13
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=13#ref13
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=14#ref14
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=15#ref15
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=16#ref16
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=17#ref17
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=17#ref17
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=18#ref18
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=19#ref19
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=20#ref20
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=21#ref21
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=21#ref21
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=22#ref22
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=23#ref23
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=23#ref23
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=24#ref24
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=25#ref25
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=26#ref26
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=27#ref27
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=28#ref28
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=28#ref28
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=29#ref29
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=30#ref30
31 Fontana AM, Palfai TG. Fatores psicossociais
na disforia pré-menstrual: estressores, avaliação e 
processos de enfrentamento.J Psicosom Res. Agosto 
de 1994;38(6):557–67.
32 Ditzen B, Nussbeck F, Drobnjak S, Spoerri C,
Wueest D, Ehlert U. Um questionário alemão 
baseado no DSM-IV-TR para a triagem de 
sintomas pré-menstruais. Z Klin Psicol 
Psicoter. 2011;40(3):149–59.
33 Kues JN, Janda C, Kleinstäuber M, Weise C.
Autoajuda cognitivo-comportamental baseada na 
Internet para síndrome pré-menstrual: protocolo de 
estudo para um ensaio clínico randomizado.Ensaios. 
Dezembro de 2014;15(1):472.
34 de Ballegooijen W, Cuijpers P, van Straten
A, Karyotaki E, Andersson G, Smit JH, et al. 
Adesão à terapia cognitivo-comportamental 
baseada na Internet e presencial para 
depressão: uma meta-análise.PLoS Um. julho de 
2014; 9(7):e100674.
35 Vlaescu G, Alasjö A, Miloff A, Carlbring P,
Andersson G. Recursos e funcionalidades da 
plataforma Iterapi para tratamento psicológico 
baseado na Internet.Entrevista na Internet. Outubro 
de 2016;6:107–14.
36 Kues JN, Janda C, Kleinstäuber M, Weise C.
Como medir o impacto dos sintomas pré-
menstruais? Desenvolvimento e validação do 
Questionário Alemão PMS-Impact. Saúde da 
Mulher. Outubro de 2016;56(7):807–26. 37 
Janda C, Kues JN, Andersson G, Kleinstäuber
M, Weise C. Um diário de sintomas para avaliar a 
síndrome pré-menstrual grave e o transtorno 
disfórico pré-menstrual.Saúde da Mulher. Agosto de 
2017;57(7):837–54.
38 Tait RC, Chibnall JT, Krause S. A dor
Índice de habilidade: propriedades psicométricas.Dor. 
Fevereiro de 1990;40(2):171–82.
Mewes R, Rief W, Stenzel N, Glaesmer H, Martin 
A, Brähler E. O que é deficiência “normal”? Uma 
investigação sobre deficiência na população em 
geral.Dor. Março de 2009;142(1-2):36–41. 40 
Jacobson NS, Truax P. Significado clínico: a
abordagem estatística para definir mudanças 
significativas na pesquisa em psicoterapia.J Consult 
Clin Psychol. Fevereiro de 1991;59(1):12–9.
41 Kaiser G, Kues JN, Kleinstäuber M, Anders-
filho G, Weise C. Métodos para lidar com a mudança 
pré-menstrual: desenvolvimento e validação do 
Inventário Alemão de Enfrentamento da Mudança 
Pré-Menstrual (PMS-Cope).Saúde da Mulher. 
Outubro de 2018;58(9):1062–79. 42 Cohen S. Escala 
de estresse percebido. 1994. 43 Raudenbush SW, Bryk AS, 
Congdon R. HLM
7.03 para Windows [software de computador]. 
Skokie (IL): Scientific Software International, Inc.; 
2017.
44 Raudenbush SW, Bryk AS. Lin- Hierárquica
Modelos ear: Aplicações e Métodos de Análise de 
Dados. 2ª edição. Newbury Park (CA): Sábio; 
2002.
45 Snijders TA, Bosker RJ. Análise multinível:
Uma introdução à modelagem multinível 
básica e avançada. Thousand Oaks (CA): Sage 
Publishing; 2012.
46 Cohen J. Uma cartilha de poder.Touro Psicológico. 1992
julho;112(1):155–9.
47 SPSS I. Estatísticas do IBM SPSS. Versão 19.0.0 ed.
Nova York (NY): IBM; 2010.
48 Lustyk MKB, Gerrish WG, Shaver S, Keys SL.
Terapia cognitivo-comportamental para 
síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico 
pré-menstrual: uma revisão sistemática.Arch 
Saúde Mental Feminina. 2009; 12(2): 85–96. DOI: 
10.1007/s00737-009-0052-y.
49 Morse G. Reestruturando positivamente as percepções de
o ciclo menstrual entre mulheres com síndrome 
pré-menstrual.J Obstet Gynecol Enfermeiras 
Neonatais. 1999 março-abril;28(2):165–74. 50 
Kirkby-RJ. Mudanças nos sintomas pré-menstruais
toms e pensamento irracional após o treinamento de 
habilidades de enfrentamento cognitivo-comportamental.
J Consult Clin Psychol. Outubro de 1994;62(5):1026–32. 51 
Ussher JM, Perz J. Avaliação do parente
eficácia de uma terapia cognitivo-
comportamental de casal (TCC) para transtornos 
pré-menstruais (PMDs), em comparação com a 
TCC individual e um controle de lista de espera: 
um ensaio clínico randomizado.PLoS Um. abril 
de 2017; 12(4):e0175068.
52 De Ronchi D, Muro A, Marziani A, Rucci P.
Transtornos de personalidade e sintomas 
depressivos no transtorno disfórico da fase lútea 
tardia. Psicóloga Psicosom. 2000;69(1):27–34. 53 
van Beugen S, Ferwerda M, Hoeve D, Rovers
MM, Spillekom-van Koulil S, van Middendorp H, et al. 
Terapia cognitivo-comportamental baseada na 
Internet para pacientes com condições somáticas 
crônicas: uma revisão meta-analítica.J Med Internet 
Res.. Março de 2014;16(3):e88.
54 Woda A, Picard P, Dutheil F. Disfuncional
respostas ao estresse na dor crônica.
Psiconeuroendocrinologia. Setembro de 2016;71:127–35. 
55 Huguet A, Miller A, Kisely S, Rao S, Saadat N,
McGrath PJ. Uma revisão sistemática e metaanálise 
sobre a eficácia da ativação comportamental 
fornecida pela Internet.Transtorno de afeto J. Agosto 
de 2018;235:27–38.
56 Bolger N, Amarel D. Efeitos do apoio social
visibilidade no ajuste ao estresse: evidências 
experimentais.J Pers Soc Psicologia. Março de 
2007; 92(3):458–75.
57 Ang S, Malhotra R. Associação de recebidos
apoio social com sintomas depressivos entre 
homens e mulheres mais velhos em Singapura: o 
domínio pessoal é um mediador inconsistente? Soc-
Sci Med. Março de 2016;153:165–73.
58 Cole JI, Suman M, Schramm P, Zhou L. O
Relatório Internacional do Projeto Internet 
Mundial. Los Angeles: Centro Escolar USC 
Annenberg para o Futuro Digital, Universidade 
do Sul da Califórnia; 2017.
59 Guidi J, Brakemeier EL, Bockting CL, Cosci F,
Cuijpers P, Jarrett RB, et al. Recomendações 
metodológicas para ensaios de intervenções 
psicológicas.Psicóloga Psicosom. 2018; 
87(5):276–84.
60 Sander L, RauschL, Baumeister H. Efetivo-
qualidade das intervenções baseadas na Internet 
para a prevenção de transtornos mentais: uma 
revisão sistemática e meta-análise.JMIR Saúde 
Mental. Agosto de 2016;3(3):e38.
61 Chrisler JC, Caplan P. O estranho caso do Dr.
Jekyll e Sra. Hyde: como a TPM se tornou uma cultura
fenômeno natural e um transtorno psiquiátrico. 
Annu Rev Sexo Res. 2002;13(1):274–306. 62 
Andersson G, Titov N. Vantagens e limitações
ções de intervenções baseadas na Internet para 
transtornos mentais comuns.Psiquiatria Mundial. 
Fevereiro de 2014;13(1):4–11.
63 Chrisler JC. Vazamentos, caroços e linhas: estigma
e corpos femininos.Mulheres Psicológicas Q. 
2011;35(2):202–14.
64 Kauer SD, Mangan C, Sanci L. Faça online
os serviços de saúde mental melhoram a procura de 
ajuda pelos jovens? Uma revisão sistemática.J Med 
Internet Res.. Março de 2014;16(3):e66.
65 Jasper K, Weise C, Conrad I, Andersson G,
Hiller W, Kleinstäuber M. A aliança de trabalho em 
um ensaio clínico randomizado comparando 
autoajuda baseada na Internet e terapia 
comportamental cognitiva presencial para zumbido 
crônico.Entrevista na Internet. 2014;1(2):49–57.
66 Heinrich S, Rozental A, Carlbring P, Anders-
filho G, Cotter K, Weise C. Tratar a angústia do zumbido 
através da Internet: uma abordagem de métodos mistos 
do que faz os pacientes procurarem ajuda e 
permanecerem motivados durante a terapia 
comportamental cognitiva baseada na Internet.Entrevista 
na Internet. Maio de 2016;4(Parte 2):120–30.
67 Eriksson MC, Kivi M, Hange D, Petersson EL,
Ariai N, Häggblad P, et al. Efeitos a longo prazo 
da terapia cognitivo-comportamental fornecida 
pela Internet para a depressão nos cuidados 
primários - o ensaio controlado PRIM-NET.Scand 
J Prim Saúde. junho de 2017;35(2):126–36.
68 Hedman E, Ljótsson B, Kaldo V, Hesser H, El
Alaoui S, Kraepelien M, et al. Eficácia da terapia 
comportamental cognitiva baseada na Internet para 
depressão em cuidados psiquiátricos de rotina.
Transtorno de afeto J. Fevereiro de 2014; 155:49–58.
69 Folker AP, Mathiasen K, Lauridsen SM, Sten-
derup E, Dozeman E, Folker MP. Implementando 
terapia comportamental cognitiva fornecida pela 
Internet para transtornos mentais comuns: um 
estudo de caso comparativo dos desafios de 
implementação percebidos por terapeutas e 
gestores em cinco serviços europeus de Internet.
Entrevista na Internet. Fevereiro de 2018; 11h60–70.
70 Kaiser G, Schormann A, Kues JN, Weise C.
O conhecimento sobre alterações pré-menstruais 
positivas e amplificação somatossensorial aumenta o 
relato de alterações pré-menstruais positivas: um 
estudo experimental.Psicóloga Psicosom. 
2018;87(4):237–9.
71 Kues JN, Janda C, Krzikalla C, Andersson G,
Weise C. O efeito das informações manipuladas 
sobre as mudanças pré-menstruais no relato de 
mudanças pré-menstruais positivas e negativas.
Saúde da Mulher. Janeiro de 2018;58(1):16–37. 72 
Chaturvedi SK, Chandra PS, Issac MK, Sudar-
Shan CY, Beena MB, Sarmukkadam SB, et al. 
Experiências pré-menstruais: os quatro perfis e 
padrões fatoriais.J Psychosom Obstet Gynaecol. 
Setembro de 1993;14(3):223–35.
73 van Beugen S, Ferwerda M, Spillekom-van
Koulil S, Smit JV, Zeeuwen-Franssen ME, Kroft EB, et al. 
Tratamento cognitivo-comportamental personalizado 
baseado na Internet, guiado por terapeuta, para psoríase: 
um ensaio clínico randomizado. Psicóloga Psicosom. 
2016;85(5):297–307.
39
14 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=31#ref31
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=32#ref32
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=32#ref32
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=33#ref33
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=34#ref34
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=35#ref35
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=36#ref36
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=37#ref37
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=38#ref38
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=39#ref39
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=40#ref40
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=40#ref40
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=41#ref41
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=41#ref41
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=43#ref43
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=43#ref43
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=44#ref44
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=44#ref44
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=44#ref44
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=45#ref45
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=45#ref45
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=45#ref45
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=46#ref46
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=47#ref47
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=48#ref48
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=48#ref48
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=49#ref49
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=49#ref49
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=50#ref50
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=50#ref50
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=51#ref51
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=52#ref52
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=53#ref53
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=53#ref53
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=54#ref54
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=54#ref54
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=55#ref55
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=56#ref56
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=57#ref57
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=58#ref58
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=58#ref58
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=59#ref59
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=60#ref60
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=60#ref60
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=61#ref61
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=62#ref62
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=63#ref63
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=64#ref64
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=64#ref64
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=65#ref65
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=66#ref66
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=67#ref67
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=67#ref67
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=68#ref68
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=68#ref68
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=69#ref69
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=69#ref69
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=70#ref70
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=70#ref70
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=71#ref71
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=72#ref72
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=72#ref72
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=73#ref73
	TabellenTitel
	TabellenFussnotedurante dois 
ciclos [3].
As taxas de prevalência de sintomas pré-menstruais variam 
dependendo dos critérios diagnósticos e métodos aplicados: de acordo 
com o DSM-5, 1,8–5,8% das mulheres menstruadas atendem aos 
critérios para PMDD [4]. Os distúrbios pré-menstruais menos graves, 
mas clinicamente relevantes, são, no entanto, mais frequentes, com 
taxas de prevalência de 13–19% [para uma visão geral detalhada, ver 
5]. Um estudo recente de base populacional em França assemelha-se a 
estes resultados, com taxas de 12-13% para sintomas pré-menstruais 
que afectam significativamente a vida quotidiana [6].
O PMDD está associado a sofrimento significativo ou 
interferência no funcionamento diário no trabalho, no 
desempenho social ou nos relacionamentos e na vida familiar. Os 
sintomas pré-menstruais perturbam significativamente a 
qualidade de vida [5] e podem estar associados ao aumento da 
ideação suicida [7]. Além das consequências individuais do PMDD, 
há um aumento dos custos sociais. Vários estudos mostram 
associações de sintomas pré-menstruais com diminuição da 
produtividade no trabalho e taxas de absentismo no trabalho [8, 
9]. Além disso, um aumento na gravidade dos sintomas pré-
menstruais está associado a um maior uso de serviços de saúde 
[8]. Dadas estas consequências significativas dos sintomas pré-
menstruais e as elevadas taxas de prevalência, são necessários 
tratamentos eficazes que abordem os sintomas somáticos e 
psicológicos. Diferentes opções de tratamento foram discutidas, 
incluindo (1) terapias farmacológicas, (2) complementares e (3) 
psicológicas.
2 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
RESTA
Destacar
RESTA
Destacar
RESTA
Destacar
RESTA
Destacar
RESTA
Nota
INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA
Neste ensaio clínico randomizado, investigamos a eficácia de um 
programa de TCC que combina técnicas clássicas de TCC com 
estratégias para introduzir mudanças no estilo de vida [programa 
Praemensis; 25]. Para oferecer um tratamento de fácil acesso, 
implementamos o programa baseado na Internet. Os tratamentos 
baseados na Internet têm uma variedade de vantagens. Por exemplo, 
o tratamento pode ser oferecido a muitas mulheres 
independentemente da localização geográfica, ou pode ser acessado 
tanto pela paciente quanto pelo terapeuta a qualquer momento, 
portanto, não são necessárias consultas [26]. Uma vantagem 
importante das abordagens baseadas na Internet é o seu maior 
anonimato, o que pode reduzir a barreira de procura de ajuda para 
mulheres que têm medo ou que já sofreram estigmatização devido ao 
TDPM e/ou à utilização de psicoterapia. Até agora, nenhum estudo 
investigou tratamentos para PMDD baseados na Internet. No entanto, 
a TCC baseada na Internet (iCBT) provou ser eficaz para vários 
transtornos mentais, incluindo transtornos de humor [27] e sofrimento 
de sintomas somáticos [28]. Os tratamentos baseados na Internet são 
fornecidos como intervenções autoguiadas ou guiadas pelo terapeuta. 
Embora ambos os formatos produzam efeitos claramente positivos, os 
resultados meta-analíticos mostram que a orientação do terapeuta é 
uma característica benéfica das intervenções baseadas na Internet [29] 
e pode diminuir as taxas de desgaste [30]. O programa Praemensis foi, 
portanto, concebido como iCBT guiado.
Nossa hipótese é que as mulheres participantes do programa 
Praemensis (em comparação com um controle em lista de espera) 
apresentam melhorias significativas no comprometimento funcional e 
psicológico, na intensidade dos sintomas, no impacto na vida cotidiana 
e na incapacidade dos sintomas, e que esses achados são estáveis ao 
longo de um período de acompanhamento de 6 meses. -acima. Como 
variáveis moderadoras, adicionamos as formas de lidar com os 
sintomas e o estresse dos participantes e o nível de estresse percebido 
das mulheres. Mulheres com síndrome pré-menstrual (TPM) 
apresentam anormalidades contínuas na reatividade ao estresse, 
independentemente da fase do ciclo menstrual [31]. Estratégias de 
enfrentamento comportamentais ativas demonstraram ser um 
preditor significativo de um resultado positivo em uma TCC para 
mulheres com TPM em um estudo anterior [23]. Nossa hipótese é que 
estratégias ativas de enfrentamento e um menor nível de estresse 
percebido estão associados a um melhor resultado neste tratamento 
baseado na Internet. O tratamento é concebido como uma abordagem 
de autoajuda e exige que os participantes implementem ativamente as 
estratégias fornecidas em sua vida cotidiana.
idade. Os dados foram recolhidos online entre julho de 2013 e junho de 
2017. Os participantes foram recrutados através de artigos de jornais, 
médicos de clínica geral e ginecologistas, folhetos distribuídos em 
farmácias e redes sociais. As avaliações no início do estudo incluíram um 
questionário inicial online incluindo uma triagem retrospectiva de sintomas 
pré-menstruais. Para a triagem retrospectiva inicial de sintomas, foi 
utilizado o Questionário para Triagem de Sintomas Pré-Menstruais baseado 
no DSM-IV-TR [32]. Mulheres que relataram um mínimo de 5 sintomas 
(incluindo pelo menos 1 sintoma de humor) com nível de gravidade 
moderado ou alto (pontuação≥2) na semana anterior à menstruação foram 
classificados como elegíveis nesta fase do procedimento do estudo. Em 
seguida, foi realizada uma entrevista por telefone para examinar mais 
detalhadamente os critérios de elegibilidade e comorbidades. As mulheres 
ainda elegíveis nesta fase foram convidadas a preencher outro questionário 
online na fase lútea. Calculamos o período da fase lútea individualmente 
para cada mulher com base na última menstruação e na duração média do 
ciclo. Além disso, as mulheres preencheram um diário de sintomas durante 
dois ciclos menstruais consecutivos. A sequência de randomização foi 
criada usando um serviço de randomização online 
(www.randomization.com). As mulheres elegíveis foram randomizadas para 
um grupo de tratamento (GT) ou grupo de controle em lista de espera (GC) 
estratificado por terapeuta (terapeuta 1 ou 2) com uma alocação de 1:1. A 
randomização em bloco foi aplicada com 3 blocos de tamanho 52 e 1 bloco 
de tamanho 20. Após o período de tratamento/espera de 8 semanas, as 
mulheres preencheram questionários, bem como outro diário ao longo de 
dois ciclos consecutivos. As mulheres do GC receberam o tratamento após 
essas avaliações. Houve um acompanhamento (FU) de 6 meses para o GT 
investigando o comprometimento por meio de sintomas pré-menstruais 
com questionários online. Assim, a duração global da participação no 
estudo foi de aproximadamente 10 meses para os participantes do GT e 6 
meses para os participantes do GC (excluindo o tratamento pós-espera). 
Cálculos a priori do tamanho da amostra resultaram em umn=128 [33]. No 
entanto, dado o risco aumentado de abandono devido ao extenso processo 
de diagnóstico para avaliação do TDPM, bem como maiores taxas de 
abandono nas intervenções online em geral [34], consideramos uma taxa 
de abandono de 25% para atingir o tamanho estimado da amostra. O 
protocolo detalhado do estudo está publicado em outro lugar [33]. O 
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Departamento de Psicologia da 
Philipps University Marburg (ID: 2013-09) e registrado em clinictrials.gov 
(NCT01961479).
Critério de eleição
Os critérios de elegibilidade para participar do estudo foram: (1) idade 
de 18 a 45 anos; (2) duração do ciclo menstrual de 24 a 31 dias; (3) 
cumprimento dos critérios primários do DSM-5 para PMDD; (4) nenhuma 
amamentação ou gravidez durante os 3 meses anteriores; (5) nenhum início 
ou alteração no uso de antidepressivos, benzodiazepínicos, contraceptivos 
orais ou hormônios durante os 3 meses anteriores; (6) sem tendências 
suicidas agudas; (7) nenhuma doença mental grave, em particular psicose, 
transtornobipolar, transtorno alimentar, depressão moderada ou grave ou 
transtorno somatoforme; (8) ausência de qualquer doença ginecológica 
(por exemplo, endometriose, síndrome dos ovários policísticos); (9) não 
participação em psicoterapia por síndrome pré-menstrual, atualmente ou 
no passado; (10) conhecimento suficiente de alemão (já que o programa 
Praemensis era em alemão); e (11) acesso à Internet (para poder participar 
do tratamento online).Métodos
Desenho e Procedimento do Estudo
O presente ensaio clínico randomizado investiga o efeito de uma 
iCBT guiada no impacto do PMDD em mulheres em idade reprodutiva
Programa de Tratamento
O programa Praemensis é um tratamento de autoajuda guiado por 
terapeuta baseado nos princípios da TCC, fornecido por meio de
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
3
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
a Internet [ou seja, usando a plataforma Iterapi; 35] em 14 módulos 
durante 8 semanas. Inclui psicoeducação (por exemplo, informações sobre 
TDPM e sua etiologia), estratégias cognitivas (por exemplo, identificação e 
modificação de cognições disfuncionais) e estratégias para iniciar e/ou 
fortalecer um estilo de vida equilibrado (por exemplo, esportes, dieta 
balanceada, relaxamento) . Com exceção da primeira e da última semana, a 
cada semana foi atribuído aos participantes um módulo que tratava de 
estratégias cognitivas e um módulo que incluía sugestões para mudanças 
comportamentais no estilo de vida. Além disso, as mulheres foram 
designadas a um terapeuta de quem receberam apoio semanal por e-mail. 
Os terapeutas eram psicólogos clínicos com nível de mestrado que estavam 
em treinamento de pós-graduação em TCC. Todos os terapeutas foram 
treinados nos conteúdos do programa Praemensis e foram regularmente 
supervisionados por um terapeuta licenciado em TCC para garantir a 
adesão ao protocolo. No final de cada semana de tratamento, as mulheres 
foram solicitadas a relatar como lidaram com a aplicação das estratégias 
terapêuticas fornecidas. Os terapeutas foram treinados para responder a 
esses e-mails de forma de apoio, incentivo e reforço, fazendo sugestões 
sobre como adaptar e modificar os exercícios terapêuticos de acordo com 
as circunstâncias de vida dos participantes e aconselhando os participantes 
sobre como lidar com as dificuldades. Caso os participantes deixassem de 
enviar seu e-mail semanal, eram lembrados até 3 vezes. Uma descrição 
detalhada do programa, incluindo o conteúdo dos módulos, pode ser 
encontrada em outro lugar [25].
A confiabilidade adequada para o PDI foi demonstrada com α de Cronbach 
de 0,83, que é comparável com um valor de consistência interna em um 
estudo de validação anterior (α de Cronbach de 0,87 [38]).
Resposta e Deterioração.Para quantificar o número de 
participantes que apresentaram melhora ou deterioração clinicamente 
significativa, calculamos o Índice de Mudança Confiável [40] para as 
variáveis de resultado primário, comprometimento funcional e 
psicológico (PMS-I) [36], impacto na vida cotidiana e intensidade dos 
sintomas [37] na avaliação pós-tratamento e FU. Usamos o desvio 
padrão pré-tratamento e coeficientes de confiabilidade de 0,90 para as 
subescalas do PMS-I e 0,83 e 0,94 para os escores INT e SI, 
respectivamente [36, 37]. Como indicador adicional de mudança 
clinicamente relevante, avaliamos a proporção de mulheres no GT que 
não preenchiam mais os critérios para TDPM.
Variáveis moderadoras
Como potenciais moderadores do resultado do tratamento, o enfrentamento 
e o estresse percebido foram avaliados nas avaliações pré-tratamento e pós-
tratamento, e FU.
Para avaliar o enfrentamento dos sintomas pré-menstruais, foi utilizado 
o Premenstrual Change Coping Inventory [41]. Ao todo, 12 itens foram 
divididos em duas subescalas,buscando atividades indutoras de afeto 
positivo(7 itens) ebuscando apoio(5 itens). Os itens são avaliados em uma 
escala Likert de 4 pontos, variando de 1 (nada verdadeiro) a 4 (totalmente 
verdadeiro). Assim, as pontuações da soma das subescalas variam de 1 a 28 
e de 1 a 20, respectivamente. A consistência interna foi demonstrada com α 
de Cronbach de 0,73 parabuscando atividades indutoras de afeto positivo e 
0,71 parabuscando apoio[41]. Na amostra atual foi detectada boa 
consistência interna com α de Cronbach de 0,71 e 0,78, respectivamente.
Como medida de como as situações estressantes da vida são avaliadas, 
foi utilizada a Escala de Estresse Percebido [42]. Dez itens são avaliados em 
uma escala de 5 pontos de 0 (nunca) a 4 (muito frequentemente) e somados 
para uma pontuação total que varia de 0 a 40. A confiabilidade do 
instrumento é α de Cronbach = 0,78 segundo os autores, que é semelhante 
à confiabilidade da amostra atual (α de Cronbach = 0,75).
Medidas de resultados primários
Imparidade.O comprometimento por sintomas pré-menstruais foi 
avaliado com o Questionário Alemão de Impacto da TPM [PMS-I; 36]. Foi 
apresentado antes e depois do tratamento, bem como na FU de 6 meses, 
cada um durante a fase lútea. Ao todo, 22 itens são avaliados em uma 
escala de avaliação de 5 pontos, variando de 0 (nada verdadeiro) a 4 
(absolutamente verdadeiro). Desses itens, 18 podem ser usados para 
calcular pontuações de duas subescalas com 9 itens cada: o 
comprometimento funcional mede a interferência nas atividades diárias e 
sociais; e o comprometimento psicológico inclui itens que medem o 
sofrimento psicológico causado pelos sintomas. O α de Cronbach para 
ambas as escalas foi de 0,90 em um estudo de validação anterior [36] e 0,87 
para ambas as escalas no início do estudo atual.
Impacto na vida cotidiana e intensidade dos sintomas.O impacto na 
vida cotidiana foi avaliado antes e depois do tratamento com um diário 
prospectivo de sintomas durante dois ciclos menstruais consecutivos [37]. 
Neste diário de sintomas, 30 itens são avaliados diariamente em uma escala 
Likert de 4 pontos, de 0 (nada verdadeiro) a 3 (absolutamente verdadeiro). 
Destes, 3 itens avaliam o impacto na vida cotidiana na fase lútea e são 
usados para calcular um escore de interferência [pontuação INT; 37]. Os 
outros 27 itens avaliam diferentes sintomas pré-menstruais e são usados 
para calcular um escore de intensidade dos sintomas (pontuação SI) na fase 
lútea [37]. A consistência interna na amostra atual foi com α de Cronbach 
de 0,82 para o escore INT e 0,94 para o escore SI comparável aos resultados 
de um estudo de validação anterior (α de Cronbach = 0,83–0,96 [37]).
Análise estatística
Analisamos os dados com base no princípio da intenção de tratar, incluindo 
todos os participantes randomizados na análise, independentemente de o 
treinamento ter sido concluído ou não. Utilizamos modelagem linear hierárquica 
(HLM) com dois níveis nas análises principais, aninhando os dados coletados 
antes e depois do tratamento (nível 1) dentro de cada participante (nível 2). Dessa 
forma, foi considerada a variância causada pelas características pessoais. 
Variáveis de controle (idade, escolaridade, índice de massa corporal, ingestão de 
hormônios, antidepressivos e contraceptivos hormonais) foram testadas em suas 
associações com os desfechos. Variáveis significativamente relacionadas foram 
incluídas como variáveis de nível 2 nas análises. Para analisar os efeitos do 
tratamento, investigamos as seguintes variáveis de desfecho no nível 1 em 
análises separadas: (1) comprometimento funcional [PMS-I; 36], (2) 
comprometimento psicológico [SPM-I; 36], (3) impacto na vida cotidiana 
[pontuação INT; 37], (4) intensidade dos sintomas [escore SI; 37] e (5) 
incapacidade sintomática [PDI; 38].
Como preditores, o tratamentogrupo(preditor de nível 2, TG = 1, CG = 0) 
etempode avaliação (preditor nível 1, pré, pós) foram incluídos nos 
modelos. Além disso, investigamos o papel moderador de dois estilos deenfrentamento (buscando apoioebuscando atividades indutoras de afeto 
positivo) eestresse percebidopara o efeito de grupo. Todas as variáveis 
com dois níveis ou mais foram centradas em torno da média do grupo.
Medidas de resultados secundários
Sintoma de incapacidade.O Pain Disability Index (PDI) [38] foi utilizado 
para avaliar a incapacidade dos sintomas pré-menstruais em diferentes 
esferas da vida. É composto por 7 itens que são respondidos em uma escala 
Likert de 11 pontos que varia de 0 (sem incapacidade) a 10 (incapacidade 
total). Como em estudos anteriores no campo da medicina comportamental 
[39], o texto das instruções foi modificado substituindo a palavra dor por 
“síndrome pré-menstrual” ou sinônimos. Na amostra atual, ade-
4 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Tabela 1.Características demográficas, médicas e psicológicas no início do estudo dos participantes do grupo de tratamento (GT) 
e do grupo de controle da lista de espera (GC)
TG CG Estatísticas de teste
(n=86) (n=88) (grupo de linha de base
comparação)
Idade média ± DP, anos 
nacionalidade alemã,n(%)
Situação familiar: relacionamento estável,n
(%) Educaçãoa: ensino médio,n(%) 
Emprego: trabalhar,n(%) IMC médio ± DP
Ingestão da pílula,n(%) Ingestão 
de antidepressivos,n(%) Ingestão 
de hormônios,n(%) Média PSS ± 
DP
Média PMS-Cope ± DP
Buscando atividades que induzam afeto positivo 
Buscando apoio
33,49±6,32
75 (87,21)
71 (82,50)
76 (88,73)
81 (94,19)
22,58±3,60
7 (8,1)
11 (12,8)
7 (8,1)
2,12±0,46
34,50±6,05
81 (92,05)
60 (68,20)
71 (80,68)
80 (90,91)
23,65±5,14
9 (10,2)
5 (5,7)
4 (4,5)
2,16±0,49
t(172) = −1,08,p=0,28
χ2(3) = 7,10,p=0,07χ2
(2) = 1,05,p=0,59χ2(6) = 
2,88,p=0,82 t(172) = 
−1,59,p=0,12χ2(1) = 
0,23,p=0,63χ2(1) = 
2,63,p=0,11χ2(1) = 
0,95,p=0,33 t(172) = 
−0,58,p=0,56
2,42 (0,51)
2,51 (0,70)
2,29 (0,53)
2,31 (0,77)
t(172) = 1,68,p=0,10 t
(172) = 1,82,p=0,07
PSS, Escala de Estresse Percebido; PMS-Cope, Inventário de Enfrentamento de Mudanças Pré-Menstruais.aBaseado na 
Classificação Internacional Tipo de Educação (ISCED, 2011).
Consideramos o tratamento superior ao GC se houvessetempo×grupo
interação, com os participantes do GT apresentando maior redução do 
comprometimento ao longo do tempo do que as mulheres do GC. 
Primeiramente calculamos um modelo irrestrito (nulo), verificando se havia 
alguma diferença no nível 2 para confirmar que o HLM era necessário 
conforme indicado pela correlação intraclasse (ICC). Como próxima etapa, 
primeiro testamos cada moderador assumido separadamente quanto ao 
seu valor preditivo com modelos de declives aleatórios de interceptação 
aleatória. O modelo final (e relatado) incluiu apenas as variáveis 
moderadoras estatisticamente relevantes e o preditortempono nível 1, bem 
como o preditorgrupoe variáveis de controle estatisticamente 
significativas no nível 2. Essas análises foram realizadas utilizando o 
software HLM versão 7.03 para Windows [43]. Usamos a máxima 
verossimilhança restrita para fornecer estimativas de variância menos 
tendenciosas [44]. Para fornecer uma medida do tamanho do efeito, 
determinamos a variância (R2) explicado pelas variáveis preditoras, 
moderadoras e de controle na variável resultado, calculando mudanças na 
variância residual σ2(para os preditores de nível 1) e τ (para os preditores de 
nível 2) do modelo apenas de interceptação para o modelo final [45]. ComR2
, a medida do tamanho do efeitof2foi calculado e interpretado de acordo 
com Cohen [46] com 0,02 indicando um efeito pequeno, 0,15 um efeito 
médio e 0,35 um efeito grande.
Para comparações de grupos de variáveis de base, conduzimost
testes ou χ2testes. Para investigar a manutenção das melhorias através 
do tratamento no GT, calculamos a análise de variância multivariada 
de medidas repetidas (tempo: pré-tratamento, pós-tratamento, FU de 
6 meses) para as variáveis de desfecho primário comprometimento 
funcional e psicológico [PMS-I; 36] e o desfecho secundário sintoma 
incapacidade [PDI; 38]. Para esta análise, foi adotado um desenho de 
intenção de tratar, e os dados faltantes foram substituídos usando o 
procedimento padrão de imputação múltipla do SPSS, versão 24.0 [47]. 
Como o diário só foi avaliado na avaliação pós-tratamento, mas não na 
UF, os escores INT e SI foram
não incluído nas análises da FU. Tamanhos de efeito dentro do grupo (Cohens d) 
foram calculados para as comparações pré-tratamento versus FU. Os dados dos 
participantes da lista de espera após terem recebido o tratamento não foram 
analisados posteriormente. Comparações de linha de base e análises de FU 
foram realizadas com SPSS, versão 24.0 [47].
Relatamos números e proporções de participantes que preenchem os 
critérios de melhora ou deterioração clinicamente significativa 
separadamente para cada grupo de estudo. As proporções de mulheres 
que não preenchiam mais os critérios de TDPM foram comparadas com um 
teste χ² entre os dois grupos de estudo.
Resultados
Participantes
Ao todo, 535 mulheres preencheram o questionário inicial, 
incluindo a triagem retrospectiva de sintomas pré-menstruais. 
Dessas, 121 mulheres foram excluídas porque não atenderam 
aos critérios de nível mínimo de gravidade dos sintomas na 
triagem retrospectiva inicial dos sintomas ou perderam o 
interesse em participar do estudo. A entrevista clínica 
estruturada por telefone foi realizada com 414 mulheres. A 
partir daí, 30 mulheres foram excluídas por preencherem um 
ou mais critérios de exclusão. Depois disso, outras 210 
mulheres foram excluídas do processo de avaliação pré-
tratamento (n =173 questionário incompleto e/ou dados do 
diário,n =37 que não atendem aos critérios diagnósticos para 
TDPM). Ao todo, 174 mulheres preencheram todos os critérios 
de inclusão e foram randomizadas para tratamento (TG,
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
5
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Registrado para estudo e concluído 
a triagem on-line (n=535)
Excluído (totaln=121)
- nível de gravidade muito baixo na triagem 
retrospectiva de sintomas (n=21)
- não tenho interesse em participar (n=100)
Agendado para entrevista por telefone e 
avaliado quanto à elegibilidade (n=414)
Excluído (totaln=30)
- condição ginecológica (n=8)
- psicoterapia contínua (n=1)
- transtorno comórbido grave (n=11)
- ingestão ou mudança de medicação (n=2)
- não há tempo suficiente para participar (n=8)
Programado para pré-avaliação 
questionário da fase lútea e diário 
prospectivo de 2 meses (n=384)
Excluído (totaln=173)
- questionário não preenchido (n=72)
- diário não concluído (n=101)
Pré-avaliação
questionário sobre fase lútea preenchido (n=312) 
diário prospectivo preenchido (n=211)
Excluído (totaln=37)
- critérios diagnósticos para TDPM em diário não 
preenchidos (n=37)
Tarefa aleatória (n=174)
Atribuído ao TG (n=86) Atribuído ao CG (n=88)
Participação descontinuada no TG (n=16) Participação descontinuada em CG (n=6)
Pós-avaliação
questionário sobre fase lútea preenchido (n=70) 
diário prospectivo preenchido (n=56)
Pós-avaliação
questionário sobre fase lútea preenchido (n=82) 
diário prospectivo preenchido (n=77)
Acompanhamento completo de 6 meses (n=57)
Figura 1.Diagrama de fluxo. TDPM, transtorno disfórico pré-menstrual; GT, grupo tratamento; GC, grupo controle.
n =86) ou grupo controle de lista de espera (GC,n =88). A 
média de idade da amostra total foi de 34,00 anos (DP=6.19). A 
maioria das mulheres tinha cidadania alemã (n =157, 90,2%) e 
possuíam ensino médio ou superior completo (n =
155, 89%). Antes do tratamento, todas as mulheres preenchiam o 
diagnóstico de TDPM de acordo com o DSM-5 [3]. Não houve 
diferençassignificativas nas variáveis demográficas, clínicas e de 
resultados entre os dois grupos no pré-tratamento (ver Tabela 1 
para detalhes). Os valores médios das variáveis de desfecho em 
todas as avaliações são apresentados na Tabela 2. Durante o 
tratamento e o período de lista de espera, respectivamente.
ativamente, 22 mulheres abandonaram o estudo (GT:n =
16, CG:n =6). A UF foi preenchida por 57 mulheres do GT. O 
fluxo de participantes é mostrado na Figura 1.
Análises de abandono
As taxas globais de avaliações concluídas foram 
adequadas na avaliação pós-tratamento (GT: 81,40%, GC: 
93,18%) e satisfatórias na UF de 6 meses (66,28%; Figura 1). 
A proporção de valores faltantes diferiu significativamente 
entre GT e GC após o tratamento (χ2(1,n=
174) = 10,76,p≤0,001). Como esperado, houve um maior
6 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Mesa 2.Medidas obtidas antes e depois do tratamento/período de espera dos participantes do grupo tratamento (GT) e do 
grupo controle lista de espera (GC)
TG CG Estatísticas de teste
(comparação do grupo de base)
PMS-I (média ± DP) 
Comprometimento funcional
Linha de base1
Pós-avaliação2
Seguir3
Comprometimento psicológico
Linha de base1
Pós-avaliação2
Seguir3
25h00 (5h45)
18h30 (5h01)
17,09 (4,89)
25,19 (6,18)
25,41 (6,06)
–
F(1, 172) = 0,05,p=0,83
28,69 (5,41)
22,89 (5,79)
20,68 (5,18)
28,57 (5,79)
28,54 (5,79)
–
F(1, 172) = 0,02,p=0,89
PDI (média ± DP)
Linha de base1
Pós-avaliação2
Seguir3
32,49 (11,99)
19,44 (10,77)
15,54 (9,38)
32,08 (14,23)
33,04 (12,71)
–
F(1, 172) = 0,04,p=0,84
Diário de sintomas (média ± DP) 
Interferência
Linha de base1
Pós-avaliação4
Intensidade dos sintomas
Linha de base1
Pós-avaliação4
3,17 (1,92)
1,03 (1,60)
2,92 (2,13)
3,02 (2,38)
F(1, 172) = 0,67,p=0,42
22,98 (12,57)
9,32 (10,24)
21,79 (13,66)
20,41 (14,93)
F(1, 172) = 0,36,p=0,55
PMS-I, Escala de Impacto Pré-Menstrual; PDI, Índice de Incapacidade de Dor. Estatísticas: ANOVA de medidas 
repetidas para avaliações de pré-tratamento, pós-tratamento e acompanhamento de 6 meses, dados completos.1Totaln
=174, TG:n=86, CG:n=88.2Totaln=152, TG:n=70, CG:n=82.3n=57 (apenas TG).4Totaln=133, TG:n=56, CG:n=77.
taxa de abandono das mulheres que já participaram da 
intervenção (GT) do que das mulheres que aguardavam o início do 
tratamento (GC). As razões para o abandono foram, por exemplo, 
a perda de interesse na participação ou o pouco tempo para 
trabalhar no programa Praemensis. A comparação das 
características demográficas e clínicas iniciais entre os que 
completaram e os que abandonaram não revelou quaisquer 
diferenças significativas (todospvalores >0,10). Além disso, em 
relação às mulheres que não responderam aos questionários da 
UF, todas as características demográficas e clínicas iniciais não 
diferiram significativamente daquelas que completaram as 
avaliações da UF (todaspvalores >0,10).
modelos de resposta. Nenhuma das outras covariáveis potenciais 
revelou associações significativas com as variáveis de resultado.
Comprometimento funcional e psicológico
Para o comprometimento funcional, o modelo somente de 
interceptação incluindo a variável de controle ingestão de 
antidepressivos revelou um ICC de 0,4554, indicando que 45,54% 
da variância total no comprometimento funcional estava entre os 
participantes, 54,46% da variância dentro das pessoas. 
Adicionando as variáveis preditorastempoegrupo, foi explicada 
34,55% da variância do comprometimento funcional. O 
comprometimento funcional do TDPM no GT melhorou 
significativamente mais do que no GC após o tratamento (b=
− 3,75,p≤0,001). Em relação aos potenciais moderadores, 
buscando atividades indutoras de afeto positivo(b= -5.31,p≤ 
0,001),buscando apoio(b=4,20,p≤0,01) eestresse percebido(b=
5.09,p≤0,001) mostrou interações significativas entre níveis 
comgruponos modelos separados.No modelo final incluindo 
todos os preditores significativos, a interação entre níveis de
grupoeestresse percebido(b=3,34,
Variáveis de controle
A ingestão de antidepressivos foi significativamente correlacionada 
com os resultados comprometimento funcional (p≤0,05), 
comprometimento psicológico (p≤0,01) e incapacidade de sintomas (p≤
0,05), sendo portanto incluída como variável de controle nos 
respectivos modelos. Além disso, a ingestão de hormônios 
correlacionou-se significativamente com a incapacidade dos sintomas (
p≤0,05) e foi adicionada como variável de controle no
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
7
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
p≤0,05) egrupoebuscando atividades indutoras de afeto 
positivo(b= -3,38,p≤0,05) foram significativos, além da 
interação significativa entre níveis degrupoe tempo(b= -
2,57,p≤0,001). Estes resultados implicam que quanto mais 
stress percebido foi relatado pelas mulheres do GT, menor 
foi detetada melhoria no comprometimento funcional, 
enquanto um coping mais ativo foi associado a uma 
melhoria mais forte do comprometimento funcional nas 
mulheres do GT. Cohenf2= 0,2552 indicou que a adição da 
variável preditora de nível 2grupoe o preditor de nível 1, 
bem como as variáveis moderadorastempo,lidar, e 
estresse percebidolevou a um efeito médio a grande na 
redução da variância no comprometimento funcional.
Para comprometimento psicológico, o modelo apenas de 
interceptação incluindo a variável de controle ingestão de 
antidepressivos revelou um ICC de 0,4762. Adicionando as 
variáveis preditorastempoegrupo, 32,35% da variância do 
comprometimento psicológico foi explicada. O comprometimento 
psicológico do TDPM no GT melhorou significativamente mais do 
que no GC após o tratamento (b= -3.10,p≤ 0,001). Na análise 
separada de potenciais moderadores, buscando atividades 
indutoras de afeto positivo(b= -4,38,p≤ 0,01),buscando apoio(b=
3,35,p≤0,05) eestresse percebido(b=3,76,p≤0,01) demonstraram 
interações significativas entre níveis comgrupo.No modelo final, 
incluindo todas as variáveis significativas, no entanto, não foram 
identificadas interações significativas entre níveis entre o grupo e 
os potenciais moderadores, além da interação significativa entre 
níveis degrupoetempo(b= -1,95,p≤0,001). O tamanho do efeito 
para o modelo final comparado com o modelo apenas de 
interceptação foif2= 0,2030, indicando que este poderia ser 
considerado um efeito de médio a grande porte.
grupoetempo(b= -0,59,p≤0,01). Esses resultados indicam que 
(a) quanto mais as mulheres do GT demonstrarambuscando 
atividades indutoras de afeto positivocomo estratégia de 
enfrentamento, menos interferência nas atividades da vida 
cotidiana foi relatada e (b) quanto maisbuscando apoiofoi 
relatada, mais interferência na vida cotidiana foi relatada pelas 
mulheres do GT. No modelo final, Cohenf2= 0,1211 indicou um 
efeito médio.
Para intensidade dos sintomas (pontuação SI), o modelo 
apenas de interceptação apresentou CCI de 0,4870. Adicionando
grupoe tempopara o modelo, 36,34% da variância na intensidade 
dos sintomas foi contabilizada pelo modelo. A interferência nas 
atividades da vida cotidiana causada pelo TDPM no GT melhorou 
significativamente mais do que no GC após o tratamento (b= -5,77,
p≤0,001). Em relação aos moderadores em potencial,grupo
mostraram interações significativas entre níveis com as variáveis 
de medidas repetidasbuscando atividades indutoras de afeto 
positivo(b= -10,61,p≤0,01),buscando apoio(b=10h20,p≤0,01) e
estresse percebido(b=8,57, p≤0,05). Quando essas variáveis 
foram incluídas no modelo final, as interações entre níveis de
grupoebuscando atividades indutoras de afeto positivo(b= -9.10,p
≤0,05), bem como degrupoebuscando apoio(b=6,78,p≤0,05),foram 
significativos, além da interação significativa entre níveis degrupo
etempo(b= -3h30,p≤0,01). Esses resultados indicam que (a) quanto 
mais as mulheres do GT demonstrarambuscando atividades 
indutoras de afeto positivocomo estratégia de enfrentamento, 
menos intensidade dos sintomas foi relatada e (b) quanto mais
buscando apoiofoi relatada, maior foi a intensidade dos sintomas 
relatada pelas mulheres do GT. O tamanho do efeito para o 
modelo final comparado com o modelo apenas de interceptação 
foif2= 0,1305, indicando que este poderia ser considerado um 
efeito médio. Para uma visão geral de todas as pontuações dos 
modelos finais, consulte a Tabela 3.
Impacto na vida cotidiana e intensidade dos sintomas Para 
o impacto na vida cotidiana (pontuação INT), o modelo 
apenas de interceptação apresentou ICC de 0,4341. 
Adicionando grupoetempoao modelo foram explicados 
25,25% da variância do impacto na vida cotidiana. A 
interferência nas atividades da vida cotidiana causada pelo 
TDPM no GT melhorou significativamente mais do que no GC 
após o tratamento (b= -0,92,p≤0,001). Na análise separada do 
moderador, grupomostraram interações significativas entre 
níveis com as variáveis moderadorasbuscando atividades 
indutoras de afeto positivo(b= -1,84,p≤0,01),buscando apoio(b
=1,82, p≤0,01) eestresse percebido(b=1,27,p≤0,05). Quando 
essas variáveis foram incluídas no modelo final, as interações 
entre níveis degrupoebuscando atividades indutoras de afeto 
positivo(b= -1,76,p≤0,01), bem como degrupo ebuscando 
apoio(b=1,29,p≤0,05) foram significativos, além da interação 
significativa entre níveis de
Sintoma de incapacidade
O modelo intercept-only incluindo as variáveis de controle 
ingestão de hormônios e antidepressivos apresentou ICC de 
0,4290. Adicionando variáveis preditoras em cada nível (grupoe
tempo) e as variáveis de controle ingestão de antidepressivos e 
hormônios, foi explicada 29,79% da variância na incapacidade dos 
sintomas. A incapacidade causada pelo TDPM melhorou 
significativamente mais no GT do que no GC após o tratamento (b
= -7.18,p≤0,001). Houve interações significativas entre níveis com
gruposobre os potenciais moderadoresbuscando atividades 
indutoras de afeto (b= -7,80,p≤0,05) eestresse percebido(b=7,86,p≤ 
0,01) nos modelos separados. No modelo final, entretanto, 
nenhuma dessas variáveis moderadoras apresentou interação 
significativa entre níveis próximo à significativa interação entre 
níveis.
8 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Tabela 3.Modelos finais das análises de modelagem linear hierárquica (estimativa final de efeitos fixos)
b(SE) Estatisticas
Resultado: comprometimento funcional 
Interceptar
Antidepressivos
Inclinação do tempo
Inclinação de tempo × 
inclinação do grupo Cope 1
Inclinação Cope 1 × inclinação 
do grupo Cope 2
Inclinação Cope 2 × Inclinação de 
estresse do grupo
Inclinação de tensão × grupo
25,38 (0,84)
3,87 (1,40)
0,04 (0,51)
− 2,57 (0,53)
0,21 (1,31)
− 1,38 (1,67)
− 0,64 (0,98)
1,73 (1,42)
− 0,11 (0,89)
3,34 (1,29)
t(171) = 30,07,p≤ 0,001 t
(171) = 2,77,p≤ 0,01 t
(124) = 0,08,p=0,94 t
(124) = −4,81,p≤ 0,001 t
(124) = 0,16,p=0,90 t
(124) = −2,02,p≤ 0,05 t
(124) = −0,66,p=0,51 t
(124) = 1,22,p=0,22 t
(124) = −0,12,p=0,91 t
(124) = 2,58,p≤ 0,05
Resultado: comprometimento psicológico 
Interceptar
Antidepressivos
Inclinação do tempo
Inclinação de tempo × 
inclinação do grupo Cope 1
Inclinação Cope 1 × inclinação 
do grupo Cope 2
Inclinação Cope 2 × Inclinação de 
estresse do grupo
Inclinação de tensão × grupo
28,82 (0,82)
3,38 (1,39)
− 0,19 (0,50)
− 1,95 (0,53)
−0,52 (1,26)
− 2,35 (1,61)
0,03 (0,94)
0,83 (1,36)
1,22 (0,86)
2,31 (1,24)
t(171) = 35,18,p≤ 0,001 t
(171) = 2,44,p≤ 0,05 t
(124) = −0,40,p=0,69 t
(124) = −3,70,p≤ 0,001 t
(124) = −0,41,p=0,68 t
(124) = −0,41,p=0,68 t
(124) = 0,03,p=0,97 t
(124) = 0,61,p=0,54 t
(124) = 1,42,p=0,16 t
(124) = 1,86p=0,07
Resultado: intensidade dos sintomas 
Interceptar
Inclinação do tempo
Inclinação de tempo × 
inclinação do grupo Cope 1
Inclinação Cope 1 × inclinação 
do grupo Cope 2
Inclinação Cope 2 × Inclinação de 
estresse do grupo
Inclinação de tensão × grupo
26,35 (1,92)
− 3,21 (1,16)
− 3,30 (1,23)
1,84 (2,99)
9,10 (3,82)
− 3,36 (2,24)
6,78 (3,24)
− 2,04 (2,04)
4,15 (2,96)
t(172) = 13,70,p≤ 0,001 
t(124) = −2,76,p≤ 0,01 t
(124) = −2,69,p≤ 0,01 t
(124) = 0,62,p=0,54 t
(124) = −2,39,p≤ 0,05 t
(124) = −1,50,p=0,14 t
(124) = 2,09,p≤ 0,05 t
(124) = −1,00,p=0,32 t
(124) = 1,40,p=0,16
Resultado: impacto na vida cotidiana 
Interceptar
Inclinação do tempo
Inclinação de tempo × 
inclinação do grupo Cope 1
Inclinação Cope 1 × inclinação 
do grupo Cope 2
Inclinação Cope 2 × Inclinação de 
estresse do grupo
Inclinação de tensão × grupo
3,38 (0,33)
− 0,20 (0,20)
− 0,59 (0,19)
0,46 (0,53)
− 1,90 (0,67)
− 0,67 (0,41)
1,14 (0,59)
− 0,34 (0,36)
0,47 (0,53)
t(172) = 3,42,p≤ 0,001 t
(124) = −0,23,p=0,26 t
(124) = −0,59,p≤ 0,01 t
(124) = 0,43,p=0,43 t
(124) = −1,76,p≤ 0,01 t
(124) = −0,67,p=0,10 t
(124) = 1,29,p≤ 0,05 t
(124) = −0,36,p=0,33 t
(124) = 0,42,p=0,43
Resultado: incapacidade sintomática 
Interceptar
Antidepressivos
Hormônios
Inclinação do tempo
Inclinação de tempo × 
inclinação do grupo Cope 1
Inclinação Cope 1 × Inclinação de 
estresse do grupo
Inclinação de tensão × grupo
34,07 (1,95)
7,57 (3,01)
6,90 (3,60)
− 0,96 (1,18)
− 5,76 (1,16)
0,64 (3,13)
− 4,09 (4,07)
0,54 (2,22)
6,17 (3,22)
t(170) = 17,47,p≤ 0,001 t
(170) = 2,52,p≤ 0,05 t
(170) = 1,92,p=0,06 t
(126) = −0,82,p=0,42 t
(126) = −4,95,p≤ 0,001 t
(126) = −0,20,p=0,84 t
(126) = −1,01,p=0,32 t
(126) = 0,24,p=0,81 t
(126) = 1,92,p=0,06
b, coeficiente de regressão não padronizado. Cope 1, enfrentamento buscando atividades indutoras de afeto positivo, como-
avaliados com o PMS-Cope; Cope 2, enfrentamento buscando apoio, avaliado pelo PMS-Cope; Estresse, o estresse foi avaliado com a Escala 
de Estresse Percebido. Os dados estatísticos em negrito indicam resultados estatisticamente significativos (nível de significância conforme 
indicado).
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
9
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
interação degrupoetempo(b= -5,76,p≤0,001). Cohenf2
= 0,2028 do modelo final indicou um efeito médio a 
grande.
mentos (todospvalorespreencheram os critérios para 
PMDD (χ2(1) = 23,56,p≤ 0,001). Na UF de 6 meses, 63,2% (n =
36) e 68,4% (n =39) das mulheres mostraram uma alteração 
clínica confiável no comprometimento funcional e psicológico, 
respectivamente.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia do 
programa Praemensis, um tratamento baseado na Internet 
que visa reduzir a deficiência e o sofrimento causados por 
distúrbios pré-menstruais graves. O programa provou ser 
altamente eficaz na redução do comprometimento funcional e 
psicológico, do impacto dos sintomas pré-menstruais na vida 
cotidiana, da intensidade dos sintomas experimentados e da 
incapacidade dos sintomas. Os efeitos do tratamento foram 
estáveis no TG ao longo de 6 meses de FU, indicando a 
eficácia a longo prazo.
Até agora, apenas alguns estudos investigaram a eficácia da 
TCC e o potencial da iCBT para PMDD [21, 22]. Embora os 
resultados anteriores tenham sido promissores, faltam estudos 
metodologicamente profundos que investiguem a eficácia de uma 
TCC para PMDD [48]. Os tamanhos de efeito entre grupos em 
estudos anteriores foram apenas pequenos a médios [22]. 
Possíveis explicações poderiam ser que as intervenções 
psicoterapêuticas investigadas foram bastante curtas (6 sessões 
em média), que a maioria dos estudos não incluiu um processo de 
triagem para transtornos comórbidos e que o tamanho das 
amostras nos estudos foi pequeno [22]. Além disso, apenas 
técnicas específicas de terapias cognitivo-comportamentais foram 
avaliadas nos estudos, por exemplo, apenas reenquadramento 
positivo [49] ou treinamento de habilidades de enfrentamento 
[50]. Desde 2012, apenas alguns estudos de TCC para o 
tratamento de TDPM foram realizados, principalmente 
comparando a TCC com outros tratamentos (por exemplo, TCC 
individual vs. TCC de casal [51] ou TCC vs. fluoxetina [9]) . Esses 
estudos confirmaram a eficácia da TCC. O presente estudo foi 
desenhado para abordar as limitações de estudos anteriores. Com 
o Praemensisprograma, um programa de tratamento versátil com 
elementos cognitivos e comportamentais foi desenvolvido [25] e 
avaliado em um ensaio clínico randomizado. Os participantes 
foram submetidos a uma avaliação diagnóstica completa e de 
última geração [4], incluindo a investigação de comorbidades que 
são comuns em pacientes que sofrem de sintomas pré-menstruais 
graves [52]. O tamanho da amostra calculado a priori foi 
claramente ultrapassado com um número de 174 mulheres 
participantes. Dessa forma, poderia ser garantida uma potência 
suficiente para as análises, mesmo que maiores taxas de evasão
Satisfação com o tratamento e efeitos colaterais
Após o tratamento, 70 participantes do GT forneceram 
informações sobre satisfação com o tratamento e efeitos 
colaterais. Duas participantes (2,32%) indicaram que 
experimentaram aumento dos sintomas pré-menstruais após 
o tratamento. Ao todo, 23,25% (n =20) os participantes 
afirmaram que seu comprometimento pelo TDPM não 
diminuiu. No entanto, a grande maioria das participantes 
relatou que aprenderam com sucesso como reduzir o prejuízo 
causado pelos sintomas pré-menstruais (77,90%,n =67).
Manutenção de Melhoria
A análise de variância multivariada de medidas repetidas (tempo: 
pré, pós-avaliação, FU de 6 meses), incluindo comprometimento 
funcional, comprometimento psicológico e incapacidade de sintomas, 
revelou um efeito de tempo multivariado significativo (F(6, 80) = 27,27,
pao ambiente de tratamento baseado na Internet e à nossa 
estratégia de recrutamento. Fatores como a acessibilidade à 
Internet, a educação ou o interesse pela tecnologia podem ter 
restringido o número de mulheres que participaram no nosso 
ensaio. No entanto, de acordo com os resultados do World 
Internet Project, o uso diário da Internet em casa é superior a 90% 
[58]. Embora tenhamos recrutado da população em geral, 
diagnosticamos nossos participantes cuidadosamente, aplicando 
diários prospectivos e critérios diagnósticos do DSM-5 de PMDD. 
Em segundo lugar, embora os nossos critérios de elegibilidade 
restringissem tratamentos psicológicos ou farmacológicos 
anteriores e atuais, não aplicamos métodos (por exemplo, 
métodos de estadiamento [59]) para abordar potenciais 
interações entre tratamentos de longo prazo administrados 
anteriormente e a intervenção psicológica que fornecemos neste 
estudo. Terceiro, escolhemos um CG em lista de espera como 
condição de controle, o que não permite controlar os efeitos do 
placebo [59]. Estudos futuros devem, portanto, implementar 
condições comparativas, como um grupo de placebo de atenção. 
Quarto, por questões éticas e pela longa duração do período de 
espera (pelo menos 6 meses), o GC recebeu o tratamento 
diretamente após as avaliações pós-espera. Assim, os dados FU de 
6 meses estão disponíveis apenas para o TG. Portanto, os efeitos a 
longo prazo do tratamento não podem ser interpretados no 
contexto do ensaio clínico randomizado. Pelo contrário, 
representam resultados preliminares que devem ser investigados 
mais aprofundadamente. Finalmente, entregamos uma 
abordagem manual padronizada para todas as mulheres. 
Utilizando esta abordagem, não podemos dizer se todas as 
mulheres beneficiaram igualmente dos diferentes módulos e/ou 
se alguns módulos foram particularmente úteis. Devido às 
extensas avaliações antes e depois do tratamento/espera, 
evitamos incluir avaliações semanais tanto sobre sintomas quanto 
sobre satisfação com os módulos. Além disso, o programa era 
bastante extenso e poderia acontecer que menos módulos 
conduzissem a melhorias semelhantes. Mais pesquisas são
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
11
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
necessário investigar se alguns módulos podem ser usados apenas como 
módulos opcionais em vez de módulos obrigatórios.
Apesar dessas limitações, o estudo tem pontos fortes 
importantes. O desenho do estudo é de alta qualidade 
metodológica e considera limitações de estudos anteriores. Em 
contraste com muitos outros ensaios de iCBT nos quais foram 
implementados procedimentos de diagnóstico menos profundos 
[60], no presente estudo foi aplicado um processo de diagnóstico 
abrangente e em várias etapas. Incluía uma triagem inicial 
retrospectiva de sintomas, uma entrevista diagnóstica por 
telefone para verificar distúrbios comórbidos e um diário 
prospectivo de sintomas durante dois ciclos consecutivos. Este 
procedimento de diagnóstico prospectivo é particularmente 
importante no campo dos distúrbios pré-menstruais, uma vez que 
as mulheres tendem a relatar sintomas pré-menstruais mais 
graves quando avaliadas retrospectivamente [61]. Outro ponto 
forte do nosso estudo é que coletamos dados de questionários 
sobre sofrimento pré-menstrual nas fases pré-menstruais (lúteas) 
calculadas individualmente. Outro ponto forte do estudo atual é o 
formato on-line, que traz não apenas uma série de benefícios 
gerais [por exemplo, flexibilidade de horário e local; 62], mas 
também garante um certo grau de anonimato. Dado que as 
mulheres que sofrem de TDPM sofrem estigmatização com 
bastante frequência [63], uma intervenção online representa uma 
alternativa útil e pode reduzir as barreiras na procura de ajuda 
[64]. Finalmente, o programa Praemensis foi implementado como 
um programa guiado por terapeutas. Os resultados meta-
analíticos revelaram efeitos positivos da orientação do terapeuta 
[29]. Certos aspectos da orientação podem ter contribuído para o 
resultado positivo do nosso ensaio: (1) As mulheres foram 
contactadas regularmente uma vez por semana, o que é um factor 
importante para aumentar a aliança de trabalho [65]. (2) Foi 
solicitado aos pacientes feedback detalhado sobre cada módulo, a 
fim de motivá-los a aplicar ativa e constantemente as estratégias 
terapêuticas fornecidas [66]. (3) As dúvidas e dificuldades dos 
participantes em transferir o conteúdo do programa para o seu 
dia a dia foram abordadas semanalmente. Todos esses fatores 
poderiam ter ajudado a aumentar a motivação para o tratamento 
e a reduzir o risco de desgaste [30]. O programa Praemensis foi 
avaliado neste estudo pela primeira vez. Como não houve estudos 
de TCC ministrada pela Internet para PMDD até o momento, os 
resultados devem ser vistos como a primeira evidência da eficácia 
da iCBT para reduzir o prejuízo causado pelo PMDD e devem 
informar pesquisas futuras. A iCBT já foi implementada com 
sucesso nos cuidados de saúde regulares em vários países [67, 
68]. Na Alemanha, apenas alguns programas online foram 
implementados, principalmente em colaboração com prestadores 
de seguros de saúde. Esses programas geralmente têm como 
objetivo ajudar os pacientes a superar o tempo que têm de 
esperar até serem internados em um centro psiquiátrico.
terapia ou para complementar psicoterapias em andamento [30]. O 
programa Praemensis poderia ser implementado para fins 
semelhantes. Os desafios seriam garantir que os pacientes sejam 
submetidos a uma avaliação diagnóstica profunda antes de entrarem 
na intervenção on-line, treinar terapeutas no fornecimento de 
feedback on-line ou reduzir o ceticismo geral em relação à iCBT em 
pacientes e médicos [69]. No entanto, antes que o programa 
Praemensis possa ser implementado em rotinas regulares de cuidados 
de saúde, os resultados do nosso estudo devem ser replicados em 
novos ensaios independentes. Em particular, os efeitos a longo prazo 
do tratamento e das diferentes versões do programa (por exemplo, 
versões abreviadas ou tratamento personalizado) devem ser 
investigados mais aprofundadamente. Como a psicoeducação sobre 
mudanças pré-menstruais positivas apresentou resultados 
promissores [70, 71], uma inclusão de informações sobre mudanças 
pré-menstruais positivas, como sentir-se energizada ou relaxada, deve 
ser considerada para diminuir a auto-estigmatização das mulheres. 
Um estudo recente mostrou que a psicoeducação sobre mudanças 
pré-menstruais positivas e negativas pode promover a experiência real 
de mudanças positivas [70]. Além disso, presume-se que a consciência 
das mudanças pré-menstruais positivas pode atuar como um fator de 
proteção para a experiência de sofrimento pré-menstrual [72]. 
Portanto, a inclusão de um foco mais forte nas mudanças pré-
menstruais positivas no tratamento deve ser considerada em 
pesquisas futuras. Além disso, estudos anteriores de diferentes 
distúrbios mostraram resultados promissores para iCBT personalizada 
[73]. Dada a grande variabilidade dos sintomas pré-menstruais, uma 
abordagem de tratamento mais individualizada poderia ser 
particularmente benéfica para o TDPM [22]. Como próximo passo, 
tratamentos personalizados com opções de módulos opcionais devem, 
portanto, ser avaliados para PMDD.
Nosso estudo demonstrou que uma TCC baseada na 
Internet reduz o prejuízo e o impacto na vida cotidiana 
causados pelos sintomas pré-menstruais e pode até reduzir a 
intensidade dos sintomas. O programa, portanto, oferece uma 
abordagem de tratamento eficaz que ainda não foi 
identificada antes [22]. Após uma nova replicação e, se 
necessário, uma adaptação do programa, mais investigação 
deverá centrar-se na implementação em cuidados de saúde 
regulares.
Reconhecimentos
Agradecemos a George Vlaescu e Alexander Alasjö pelo excelente 
suportede TI. Além disso, agradecemos a Eva Hüttenrauch pela assistência 
na recolha e eliminação de dados, e a Mareike Dreier, Nora Kästle, Laura 
Wendt e Anna Franke pela assistência na recolha de dados e no trabalho 
administrativo. Agradecemos a Gesa Votteler por nos ajudar no 
recrutamento de participantes para o nosso estudo.
12 Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
Weise/Kaiser/Janda/Kues/Andersson/ 
Strahler/Kleinstäuber
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
Declaração de Ética Fontes de financiamento
Os autores afirmam que todos os participantes deram consentimento 
informado por escrito antes de participarem do estudo e que o protocolo 
do estudo foi aprovado pelo comitê de pesquisa em seres humanos do 
instituto de pesquisa.
Este estudo foi parcialmente financiado por uma bolsa do 
Ambulatório de Psicoterapia de Marburg.
Contribuições do autor
Declaração de divulgação
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.
CW e MK conceberam o julgamento. CW, JNK, CJ e MK
projetou o julgamento. GK, JNK, CJ e CW conduziram o estudo. GK 
e CW redigiram o manuscrito. MK, JS, GA e CW orientaram nas 
questões metodológicas e na redação do manuscrito. Todos os 
autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Referências
1 Campagne DM, Campagne G. O premen-
síndrome estrutural revisitada.Eur J Obstet 
Gynecol Reprod Biol. Janeiro de 2007;130(1):4–
17. 2 AppletonSM. Síndrome Pré-Menstrual: Evi-
Avaliação e tratamento baseados em ciência.Clin 
Obstet Gynecol. Março de 2018;61(1):52–61. 3 
Associação Psiquiátrica Americana. Diagnóstico-
manual estatístico e estatístico de transtornos 
mentais (DSM-5). Washington (DC): Publicação 
Psiquiátrica Americana; 2013.
4 Associação Psiquiátrica Americana. Diagnóstico-
manual tico e estatístico de transtornos mentais. 
5ª edição. DSM-5. Washington: APA; 2013.
5 Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, Kahn
LS. A prevalência, comprometimento, impacto e 
carga do transtorno disfórico pré-menstrual 
(TPM/TDPM).Psiconeuroendocrinologia. Agosto 
de 2003; 28 Suplemento 3:1–23.
6 Potter J, Bouyer J, Trussell J, Moreau C. Pré-
prevalência e flutuação da síndrome menstrual ao 
longo do tempo: resultados de uma pesquisa 
francesa de base populacional.J Saúde da Mulher 
(Larchmt). 2009 janeiro-fevereiro;18(1):31–9.
7 Pilver CE, Libby DJ, Hoff RA. Pré-menstrual
transtorno disfórico como correlato de ideação, 
planos e tentativas suicidas em uma amostra 
representativa nacionalmente.Soc Psiquiatria 
Psiquiatria Epidemiol. Março de 2013;48(3):437–
46. 8 Chawla A, Swindle R, Long S, Kennedy S,
Sternfeld B. Transtorno disfórico pré-menstrual: 
existe um fardo econômico da doença?Cuidados 
médicos. Novembro de 2002;40(11):1101–12.
9 Hunter MS, Ussher JM, Browne SJ, Cariss M,
Jelley R, Katz M. Uma comparação aleatória de 
tratamento psicológico (terapia cognitivo-
comportamental), médico (fluoxetina) e 
combinado para mulheres com transtorno 
disfórico pré-menstrual.J Psychosom Obstet 
Gynaecol. Setembro de 2002;23(3):193–9.
10 Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt
K. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina para 
síndrome pré-menstrual.Revisão do sistema de banco de dados 
Cochrane. Junho de 2013;6:CD001396.
11 Lete I, Lapuente O. Opções contraceptivas para
mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual: 
percepções atuais e uma revisão narrativa. 
Contraceito J de acesso aberto. Agosto de 
2016;7:117–25.
12 Naheed B, Uthman OA, O'Mahony F, Kuiper
JH, O’Brien PMS. Análogos do hormônio 
liberador de gonadotrofina (GnRH) para a 
síndrome pré-menstrual (TPM). Sistema de 
banco de dados Cochrane Rev.
13 Pearlstein TB, Bellew KM, Endicott J, Steiner
M. Liberação controlada de paroxetina para 
transtorno disfórico pré-menstrual: análise 
de remissão após um ensaio randomizado, 
duplo-cego e controlado por placebo.Prim 
Care Companion J Clin Psiquiatria. 
2005;7(2):53–60.
14 Sundström-Poromaa I, Bixo M, Björn I,
Nordh O. Conformidade com terapia medicamentosa 
antidepressiva para tratamento da síndrome pré-
menstrual.J Psychosom Obstet Gynaecol. Dezembro 
de 2000;21(4):205–11.
15 Shobeiri F, Araste FE, Ebrahimi R, Jenabi E,
Nazari M. Efeito do cálcio na síndrome pré-
menstrual: Um ensaio clínico duplo-cego 
randomizado.Obstet Gynecol Sci.. Janeiro de 
2017;60(1): 100–5.
16 Verkaik S, Kamperman AM, van Westrhenen
R, Schulte PF. O tratamento da síndrome pré-
menstrual com preparações de Vitex agnus 
castus: uma revisão sistemática e meta-análise. 
Sou J Obstet Ginecol. Agosto de 2017;217(2):150–
66.
17 Chocano-Bedoya PO, Bertone-Johnson ER.
Síndrome pré-menstrual. In: Goldman M, 
Troisi R, Rexrode K, editores.Saúde da 
Mulher. 2º. Amsterdã: Elsevier; 2013. pp. 
18 Bluth K, Gaylord S, Nguyen K, Bunevicius A,
Girdler S. Redução do estresse baseada na atenção 
plena como uma intervenção promissora para a 
melhoria dos sintomas do transtorno disfórico pré-
menstrual.Atenção plena (NY). dezembro de 2015; 
6(6):1292–302.
19 Goodale IL, Domar AD, Benson H. Allevia-
associação dos sintomas da síndrome pré-menstrual 
com a resposta de relaxamento.Obsteto Ginecol. 
abril de 1990;75(4):649–55.
20 Kroll-Desrosiers AR, Ronnenberg AG, Zaga-
enxagua SE, Houghton SC, Takashima-Uebelhoer 
BB, Bertone-Johnson ER. Atividade física 
recreativa e síndrome pré-menstrual em 
mulheres adultas jovens: um estudo transversal.
PLoS Um. 2017 janeiro;12(1):e0169728.
21 Busse JW, Montori VM, Krasnik C, Patelis-
Siotis I, Guyatt GH. Intervenção psicológica 
para síndrome pré-menstrual: uma meta-
análise de ensaios clínicos randomizados.
Psicóloga Psicosom. 2009;78(1):6–15.
22 Kleinstäuber M, Witthöft M, Hiller W. Cog-
Intervenções nitivo-comportamentais e 
farmacológicas para síndrome pré-menstrual ou 
transtorno disfórico pré-menstrual: uma meta-
análise.Configurações do J Clin Psychol Med. 
Setembro de 2012; 19(3):308–19.
23 Hunter MS, Ussher JM, Cariss M, Browne S,
Jelley R, Katz M. Tratamento médico (fluoxetina) 
e psicológico (terapia cognitivo-comportamental) 
para transtorno disfórico pré-menstrual: um 
estudo dos processos de tratamento.J Psicosom 
Res. Setembro de 2002;53(3):811–7. 24 
Facchinetti F, Tarabusi M, Nappi G. Premen-
síndrome estrutural e transtornos de ansiedade: 
uma ligação psicobiológica.Psicóloga Psicosom. 
1998;67(2):57–60.
Janda C, Kues JN, Kleinstaeuber M, Weise C. Uma 
abordagem terapêutica para a síndrome pré-
menstrual (TPM): programa de tratamento 
modularizado. Terapia Verhaltens. 2015;25(4):294–
303. 26 Andersson G. Psicologia Fornecida pela Internet
tratamentos cal.Annu Rev Clin Psicol. 2016; 
12(1):157–79.
27 Josephine K, Josefine L, Philipp D, David E,
Harald B. Intervenções de depressão baseadas na 
Internet e em dispositivos móveis para pessoas com 
depressão diagnosticada: uma revisão sistemática e 
metaanálise.Transtorno de afeto J. Dezembro de 
2017;223:28–40. 28 Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P, Riper
H, Hedman-Lagerlöf E. Terapia cognitivo-
comportamental baseada na Internet vs. presencial 
para transtornos psiquiátricos e somáticos: uma 
revisão sistemática atualizada e meta-análise.Cog 
Comporta-se. 2018 janeiro;47(1):1–18.
29 Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin
J. O impacto da orientação sobre intervenções de 
saúde mental baseadas na Internet – Uma revisão 
sistemática.Entrevista na Internet. 2014;1(4):205–15. 
30 Zagorscak P, Heinrich M, Sommer D, Wagner
B, Knaevelsrud C. Benefícios do feedback 
individualizado em intervenções para depressão 
baseadas na Internet: um ensaio clínico 
randomizado. Psicóloga Psicosom. 2018;87(1):32–45.
25
Tratamento cognitivo-comportamental 
baseado na Internet para PMDD
Psicóloga Psicosom
DOI: 10.1159/000496237
13
Ba
ix
ad
o 
po
r:
Bi
bl
io
te
ca
s 
da
 U
ni
ve
rs
id
ad
e 
de
 L
un
d 
13
0.
23
5.
66
.1
0 
- 
21
/0
2/
20
19
 1
3:
09
:5
7
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=1#ref1
https://www.karger.com/Article/FullText/496237?ref=1#ref1