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Disciplina Química toxicológica
RESOLUÇÃO DE CASOS 
Aluna: Liah Aira Dias Ferreira
Questão 1)
1.1. A intoxicação foi causada por um inibidor da acetilcolinesterase. Se observarmos o fato da família inteira ter ingerido salada de batatas, combinado à inibição da acetilcolinesterase supõe se que a intoxicação possa ter sido causada por glicoalcalóides, que estão presentes neste tipo de tubérculo.
Questão 2)
2.1. Avaliando-se os sintomas e a evolução do caso, supõe-se que a intoxicação foi causada provavelmente pelo agrotóxico PARAQUAT, extremamente toxico para seres humanos, com taxa de mortalidade elevada. O Paraquat atua mediante mecanismos de stress oxidativo1. Os sintomas podem variar conforme a quantidade ingerida, mas os principais são vómito, diarreia, lesões cáusticas ulcerosas orais e faríngeas, hipocaliemia, elevação das aminotransferases, bilirrubina, amilase e creatinoquinase, insuficiência renal e insuficiência respiratória e morte, em doses mais elevadas.
 2.2. O tratamento deve ser precoce, caso contrário é ineficiente. O tratamento inclui diminuir a absorção intestinal, por meio de uma lavagem gástrica, aumentar a excreção renal, através de uma diurese forçada. Pode ser necessária a realização de hemodiálise com carvão ativado. Não se deve recorrer a oxigenoterapia pois a mesma pioraria o quadro, já que acelera o processo oxidativo, aumentando assim a mortalidade.
Questão 3) 
3.1. Sim, pois os principais sinais e sintomas gerais da falta ou insuficiência de oxigênio são: palidez, dilatação das pupilas, respiração ruidosa, tosse, cianose na face e nas extremidades. Se a asfixia for duradoura ela pode causar inconsciência com parada cardíaca e respiratória, cianose e, finalmente, morte. Sintomas os quais alguns foram identificados no paciente, além disso, o tratamento com oxigênio 100% foi efetivo, o que corrobora com esta conclusão. A acidose metabólica pode ser explicada pelo acumulo de ácido lático, produzido pelo metabolismo na ausência de oxigênio. Esses sintomas, combinados ao fato do individuo ter sido encontrado no chuveiro podem indicar intoxicação por CO proveniente do sistema de aquecimento (se o mesmo for a gás, e não elétrico).
 3.2. Remoção imediata do indivíduo da possível fonte de gás asfixiante. Oxigenoterapia, ou seja, administração de oxigênio a 100%. De acordo com (Barbosa, M. M., 2015), mesmo em casos em que a intoxicação por CO não é o diagnóstico definitivo, o individuo deve ser submetido à este tratamento. A confirmação do diagnóstico pode ser realizada medindo se as concentrações de COHb no sangue, através de uma CO-oximetria (método colimétrico).
3.3. Avaliando-se as concentrações de COHb no sangue do indivíduo.
Questão 4)
4.1. Pode ter sido causada por um asfixiante químico. No entanto, o fato da oxigenoterapia não ter revertido o quadro descarta intoxicação por CO e isto, combinado com o relato da paciente de ter ingerido uma quantidade grande de “remédios” corrobora com a conclusão de que a intoxicação tenha sido causada por agentes metemeglobinizantes. Embora CO, HCN e agentes metemoglobinizantes sejam todos asfixiantes químicos, a principal diferença entre os três é o seu mecanismo de ação. CO e agentes metemoglobinizantes ambos interferem no transporte de oxigênio, porém por mecanismos diferentes. A afinidade do grupo HEME da hemoglobina pelo CO é maior do que a afinidade pelo O2. Desta forma, quando o CO estiver presente, se ligara preferencialmente a hemoglobina. Já os agentes metemogloinizantes oxidam o Fe2+ do grupo HEME a Fe3+, impossibilitando mesmo de se ligar ao oxigênio. O cianeto atua por outro mecanismo inibindo a fosforilação oxidativa.
4.2. Para se reverter uma intoxicação por metemoglobinizantes, existem tratamentos específicos ao agente causador e medidas gerais de tratamento de intoxicação. Utilizam-se agentes que favoreçam a redução do íon férrico, como por exemplo, o azul de metileno.
Questão 5)
5.1. A intoxicação não é leve, isso pode ser evidenciado pelos sintomas, que refletem a gravidade da intoxicação e os níveis de inibição da colinesterase. Existem duas categorias de colinesterases: acetilcolinesterase, encontrada no tecido nervoso e envolvida no mecanismo desta intoxicação, e a colinesterase sérica, sintetizada no fígado [1]. A medição da atividade da colinesterase, que também sofre inibição, é realizada, pois não é possível coletar material de acetilcolinesterase para determina-la. Então se realiza a medição da colinesterase plasmática e o valor é extrapolado para avaliar a acetilcolinesterase.
5.2. Como se trata de uma intoxicação aguda, a reversibilidade da intoxicação não interfere na gravidade da intoxicação. Em outras palavras, carbamatos e organofosforados são igualmente tóxicos agudamente. 
5.3. De fato, a administração de atropina é realizada, mas ao contrário do que foi descrito, o objetivo é diminuir ações colinérgicas na fenda sináptica, pois estas que são responsáveis pela intoxicação.
5.4. As afirmações são verdadeiras.
5.5. As afirmações são verdadeiras.
5.6. A afirmação é verdadeira. A pralidoxima só é administrada quando o quadro é irreversível, e possui pouco tempo de intoxicação, pois é pouco eficaz após aproximadamente 36 horas de intoxicação [2].
5.7. A afirmação descreve uma intoxicação grave, não moderada, como está escrito. 
5.8. Em uma síndrome tóxica intermediária, há perda do tônus muscular, ao contrário do que a afirmação diz. Com exceção deste detalhe, o restante é correto. 
5.9. A afirmação é verdadeira.
5.10. Organofosforados também causam intoxicação pela exposição dérmica, ao contrário do que foi descrito.
5.11. Como só a intoxicação por carbamatos é reversível, pode-se determinar o responsável pela intoxicação, acompanhando-se a evolução do caso com o decorrer do tempo. 
Questão 6)
(F) A absorção de organoclorados é elevada pela via dérmica, com valores consideráveis e próximos a de absorções por outras vias, como a oral. É um fator determinante para a intoxicação.
(V) A afirmação é verdadeira.
(F) Os organoclorados causam um aumento da temperatura basal, pois seu mecanismo atua inibindo a fosforilação oxidativa.
(V) A afirmação é verdadeira.
(V) A afirmação é verdadeira.
(F) Os nomes estão com sua ordem alterada, corrigindo: “O agrotóxico pentaclorofenol é contaminado com TCDD, sendo este último o composto de síntese com maior potencial tóxico agudo, com DL50 na faixa dos 1ug/kg, associado a mutagenicidade e teratogenicidade.
(V) A afirmação é verdadeira.
(F) A intoxicação por pentaclorofenol, tal como para outros organoclorados, é bem conhecida por causar quadros de hipertermia.
(V) A afirmação é verdadeira.
(F) Herbicidas organofosforados não causam inibição da acetilcolinesterase.
Questão 7)
7.1. O caso descrevido acima descreve uma intoxicação crônica por chumbo. Para avaliar a esta hipótese de intoxicação por chumbo, levou-se em consideração os órgãos-alvo da intoxicação, responsáveis pelos sintomas, são: cérebro, sistema hematopoético, rins e sistema nervoso periférico [3].
7.2. A confirmação do diagnóstico pode ser obtida mediante a realização de exames físicos ou laboratoriais. Para o exame físico, procuram sinais de depósitos na gengiva e ou neuropatia periférica. Em crianças sob exposição crônica, também pode ser observado o efeito do chumbo no metabolismo dos ossos longos, através do aparecimento de uma banda específica no raio-x. Para exames laboratoriais, procura-se identificar biomarcadores de exposição para o chumbo no sangue (plumbemia) ou na urina (plumbúria), ou ainda a presença de pontilhado basófilo nas hemácias [3].
 
Questão 8)
8.1. Os sintomas apresentados são bem característicos e uma intoxicação crônica por arsênio, que incluem: cólicas, náuseas e diarreia crônica, fraqueza, perda de apetite e anemia, quadros de neuropatia periférica de predomínio sensitivo e sintomas de encefalopatia crônica. Também aparecem sinais de hepatotoxicidade e alterações dermatológicas, como hiperqueratose palmar e plantar e lesões hipercrômicas[4].
8.2. Para uma intoxicação aguda, os sintomas incluem: “náusea, dor abdominal intensa, vômitos e diarreia, que pode ser profusa, em água de arroz e tornar-se sanguinolenta com a evolução. Esses sintomas são precoces, ocorrendo alguns minutos ou poucas horas após ingestão” [4].
8.3. Pode se confirmar através de exames laboratoriais com o propósito de identificar e quantificar teores de arsênio presentes na urina. Para intoxicações crônicas, pode-se avaliar também o teor de arsênio no cabelo e nas unhas [4].
Questão 9)
9.1. Analisando os sintomas juntamente com os hábitos alimentares da adolescente, pode se evidenciar que se trata de uma intoxicação por mercúrio, muitas vezes presentes em peixes de água doce e frutos do mar. Os sintomas de intoxicação crônica por mercúrio incluem: náuseas, vômitos, diarreia, aumento da pressão arterial e, a longo prazo, problemas nos rins ou cérebro, assim como, alterações na visão, audição e problemas de memória [5].
9.2. O mercúrio que causou a intoxicação provavelmente é proveniente dos peixes que ela ingeriu, contaminados com metil mercúrio, que contamina toda a cadeia alimentar aquática, desde o fito plâncton até os peixes carnívoros, já que tem um grande tempo de bioacumulação [6]. 
9.3. O diagnóstico de intoxicação por mercúrio é complicado, pois os sintomas são comuns a várias doenças. Deve se avaliar a exposição ao metal, dosagem de mercúrio na urina e no sangue (Hg metálico) e cabelo (metil-mercúrio), submeter exames clinico-neurológicos, provas de função hepática, renal, dosagem de enzimas e proteínas séricas e urinárias, eletroneuromiografia, hemograma, averiguação ocular, entre outros [7].
Questão 10) 
a) Os sintomas caracterizam uma intoxicação moderada por um ácido fraco, possivelmente o acido acetilsalicílico. Os dados laboratoriais indicam um quadro de alcalose respiratória, aonde o estímulo direto sobre o sistema respiratório medular ocasiona sintomas como o aumento da frequência respiratória (taquipnéia), apresentada pelo indivíduo, e resulta em uma queda no nível plasmático de dióxido de carbono em relação com o de oxigênio, ocasionando um aumento do pH sanguíneo, conforme a equação demonstrada a seguir [8]:
Hiperventilação: (↓CO2) pH = pka + log HCO3-/pCO2
b) Há um aumento na excreção renal de bicarbonato, sódio e potássio com a finalidade de normalizar os valores de pH[8].
c) Além dos efeitos comentados anteriormente, em intoxicações graves por salicilato há a depressão direta da respiração. Consequentemente, a produção de CO2 ultrapassa sua capacidade de excreção, aumentando a pCO2 e diminuindo a concentração de bicarbonato e ocasionando a diminuição do pH. Desta forma, a excreção do xenobiótico é dificultada, prolongando a intoxicação.
d) Sob a suspeita de altas doses, o tratamento deve ser realizado antes da confirmação da intoxicação. O tratamento consiste em aumento do pH urinário com bicarbonato e hidratação. Lavagens gástricas, carvão ativado podem ser utilizadas caso não tenha se passado muito tempo desde a ingestão. Pode ser necessárias, em casos de maior gravidade, hemodiálise ou hemoperfusão acrescida de vitamina K.
Questão 11) 
11.1. O caso descreve uma típica intoxicação aguda por paracetamol, característico pela hepatoxicidade. Nestas intoxicações, o óbito ocorre por necrose hepática, que ocorre de 2 a 4 dias após a ingestão de uma superdose. Crianças normalmente apresentam menor incidência de hepatotoxicidade, pois possuem maiores reservas endógenas de sulfato e ácido glucorônico. Desta forma, o óbito ocorre decorrente dos demais efeitos tóxicos. 
11.2. O tratamento deve ser realizado o quanto antes, mesmo que não haja confirmação de intoxicação por paracetamol. Deve se proceder com a administração do antidoto N-acetilcisteína, e lavagem gástrica no máximo 4 horas após a ingestão do fármaco. A diálise também é recomendada. No caso apresentado, o tratamento não foi efetivo por ser realizado muito tempo após a intoxicação.
 Questão 12) O fato da administração do antagonista da morfina e da dextrose (tratamento para intoxicação por etanol) não surtirem efeitos nos indicam a possibilidade destes não terem sido os agentes responsáveis pela intoxicação. Além disso, o fato dos exames cardíacos e respiratórios estarem normais descarta a intoxicação por barbitúricos, o que nos indica que o agente que causou a intoxicação foi o alprazolam, um benzodiazepínico. A recuperação do paciente após a administração de flumazenil corrobora com esta conclusão.
Questão 13) Provavelmente a intoxicação foi causada pelo uso de antidepressivos inibidores da monoamina oxidase combinado com o consumo elevado em alimentos que contém tiramina, como queijos curados, cervejas, entre outros. Quando há a inibição da monoamida oxidase na presença de tiramina, há acumulo da tiramina, que também é degradada por esta enzima, que causa a intoxicação. A tiramina possui efeitos semelhantes à adrenalina, o que explica sintomas como pupilas dilatadas, taquicardia, hipertensão, etc..
Questão 14) 
14.1. Os sintomas mais característicos de intoxicação por digoxina apresentados pela paciente foram: alterações gastrointestinais, como náuseas e vômitos, neurológicas como letargia e cardíacos como os episódios de bradicardia[9]. 
14.2. A absorção da digoxina é lenta pelo trato digestório.
14.3. O tratamento para intoxicações com digitálicos é sintomático, com administração de um antídoto, e em alguns casos é necessária uma cirurgia para implantação de marca-passo.
14.4. Furosemida, que é um medicamento da classe dos diuréticos, pode aumentar a excreção de potássio, resultando em uma hipocalemia, causando efeitos tóxicos[9].
Questão 15)
15.1. Falso. O flunitrazepam é um medicamento da classe dos benzodiazepínicos.
15.2. Falso. O flunitrazepam tem inicio de ação consideravelmente rápido, em torno de 30 minutos e com pico plasmático em duas horas[10].
15.3. Falso. A meia vida de eliminação do metabólito ativo N- dimetil-flunitrazepam é de 23 à 33 horas [10].
15.4. A afirmação é verdadeira.
15.5. Atualmente há a venda de comprimidos brancos no 
Brasil.
Questão 16) 
16.1. Falso. O diazepam causa relaxamento muscular, ao contrário do que foi descrito.
16.2. A afirmação é verdadeira. 
16.3. A afirmação é verdadeira.
16.4. Falso. Benzodiazepínicos não causam efeitos tóxicos cardíacos severos.
16.5. Falso. O tratamento com diazepam é contra indicado para pacientes com DPOC. 
Questão 17)
17.1. Falso. A fenitoína possui uma grande janela terapêutica, sendo considerado um medicamento seguro. O fenobarbital, por outro lado possui uma pequena janela terapêutica, sendo muito utilizado em tentativas de suicídio.
17.2. Falso. A lavagem não é realizada quando a pessoa se encontra em coma, devido aos riscos apresentados.
17.3. A afirmação é verdadeira, porém com uma observação: os efeitos citados são leves.
17.4. A afirmação é verdadeira.
17.5. A afirmação é verdadeira.
Referências:
[1] Página da internet: http://www.ufrrj.br/institutos/it/de/acidentes/vene4.htm 
acesso em 09 de dezembro de 2015 às 08h53.
[2] Página da internet:
 http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/41525/alguns-antidotos-utilizados-na-toxicologia-carvao-ativado-e-pralidoxima#!2 
acesso em 09 de dezembro de 2015 às 09h07.
[3] Simpósio: Chumbo e a saúde humana: Capitani, E. M. D.; Diagnóstico e tratamento da intoxicação por chumbo em crianças e adultos. Ribeirão Preto, 2009. 
[4] Envenenamento por metais: Arsênio. Toxicologia aplicada. Disponível em:
http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mX.arse.htm acesso em 09 de dezembro de 2015, às 10h45.
[5] Página da internet: http://www.tuasaude.com/principais-sintomas-de-contaminacao-por-metais-pesados/ Acesso em 03 de dezembro de 2015 às 14h30.
[6] Página da internet: http://www.ecycle.com.br/component/content/article/62/2862-peixes-contaminados-por-mercurio-intoxicacao-fontes-mineiracao-saude-risco-poluicao-oceanos-sintomas-termometro-lampadas-fluerescentes-carnivoros-metais-ribeirinhos-antropogenicos-brasil-intoxicacao.htmlacesso em 09 de dezembro de 2015 às 12h11.
[7] Efeitos do mercúrio no homem e métodos para o diagnóstico clínico das intoxicações, ZAVARIZ, Cecília. Disponível em: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/eco/034112/034112-06.pdf 
[8] Oga, S., Camargo, M. M. A., Batistuzzo, J. A. de O. Fundamentos de toxicologia. Terceira edição. São Paulo: Atheneu editora, 2008.
[9] Moreno, A. H.; Nogueira, E. P. Atenção farmacêutica na prevenção de interações medicamentosas em hipertensos. Revista do Instituto ciência e saúde, 2007. 
[10] Drogas usadas em assaltos e estupros – Toxicologia Aplicada. Disponível em: http://ltc-ead.nutes.ufrj.br/toxicologia/mVIII.assa.htm acesso em 15 de dezembro de 2015 às 12h30.