ABORDAGEM INICIAL NEUROLOGIA SLIDES (1)

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EXAME NEUROLÓGICO
Estágio saúde mental e neurologia Uni-FACEF
Discentes: Rafael Bombicino e Sara Benjamin
Docente: Dra.Thaisa Mattos
INTRODUÇÃO AO EXAME NEUROLÓGICO
INTRODUÇÃO
O exame neurológico é essencial para o diagnóstico de uma doença neurológica. 
Identificar os sistemas acometidos e definir o diagnóstico topográfico. 
Acompanhamento do quadro clínico, evidenciando sinais de progressão, estabilização ou resolução da doença por comparação com o exame inicial. 
Avalia o estado mental, as funções sensitivas gerais e especiais, as funções motoras, os reflexos superficiais, profundos e posturais e os sinais de irritação meníngea. 
Sempre será direcionado para a queixa do paciente.
EXAME DO ESTADO MENTAL 
Determina o nível de consciência e o conteúdo da consciência. 
Nível de consciência - percepção e responsividade do indivíduo em relação a si mesmo e ao ambiente. 
Conteúdo da consciência - atributos mentais que caracterizam o ser humano (funções corticais superiores). 
Avalia: nível de consciência e atenção, grau de orientação, memória, linguagens falada e escrita, cálculo, percepção espacial, capacidade de abstração, lógica, julgamento crítico, comportamento e humor. 
Anamnese
Escala de coma de Glasgow (nível de consciência) e Mini exame do Estado Mental (conteúdo da consciência)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
SCORE DE 3 (COMA) A 15 (CONSCIÊNCIA NORMAL)
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Escala utilizada para avaliação global do estado mental. 
Avalia a orientação no tempo e no espaço, a retenção de informação, a memória recente, a atenção e o cálculo, vários aspectos da linguagem (nomear objetos, repetir sentença, obedecer comando que envolve uma sequência de 3 ações, obedecer um comando escrito e escrever uma frase) e a percepção espacial. 
O examinador aplica a escala passo a passo e o escore total varia de O a 30 pontos, sendo que escores mais elevados indicam melhor desempenho cognitivo.
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Normal: Acima de 27 pontos
Demência:que indiquem assimetria da força muscular. Mesmo modificações discretas, como a adução dos dedos ou tendência à pronação, quando unilaterais, são consideradas indicativas de fraqueza muscular.
Na impossibilidade de permanecer sentado, realiza-se a manobra com o paciente deitado, estendendo os braços para frente (com um ângulo menor do que 90º entre os braços e o tronco), mantendo as mãos em supinação e os dedos abduzidos.
Avaliação
Força muscular
 MMII são realizadas com o paciente deitado. Solicita-se ao paciente, em decúbito dorsal, que mantenha uma posição de flexão das coxas sobre a bacia e das pernas sobre as coxas por volta de 1 min.
É importante assegurar que as angulações entre coxa e bacia e coxa e perna sejam maiores que 90º, para que a força da gravidade atue de forma mais efetiva. 
Observar se há queda ou oscilações em uma das pernas.
Se o paciente for incapaz de manter essa posição, realiza-se manobra alternativa solicitando a ele que fique com os pés juntos, apoiados na cama, e os joelhos fletidos e um pouco afastados para permitir a atuação da força da gravidade. 
Outra manobra para avaliação comparativa da força muscular dos membros inferiores é realizada com o paciente em decúbito ventral, com flexão da perna sobre a coxa. Deve-se observar se há queda ou oscilação de uma das pernas.
REFLEXOS PROFUNDOS
EXAME DE MOTRICIDADE 
A hipertonia elástica está relacionada à disfunção dos neurônios motores superiores. Pode surgir em decorrência de lesão em qualquer de suas porções, tanto do seu corpo celular, localizado no córtex motor primário, quanto dos seus prolongamentos que passam pela cápsula interna e formam o trato corticoespinhal. É um dos componentes da síndrome clínica da disfunção dos neurônios motores superiores (síndrome de liberação piramidal). 
A hipertonia plástica está relacionada à disfunção dos núcleos da base (sistema extrapiramidal)
REFLEXOS SUPERFICIAIS
EXAME DOS REFLEXOS SUPERFICIAIS
Os reflexos superficiais ocorrem em resposta a estímulos na pele ou nas mucosas e são gerados por arcos reflexos polissinápticos, já que um ou mais interneurônios conectam os neurônios sensoriais (via aferente) aos motores (via eferente)
Estímulo realizado na pele ou na mucosa → contração muscular reflexa (de forma relativamente mais lenta que a dos reflexos profundos, apresentando maior latência)
Os reflexos superficiais tendem a apresentar fadiga (desaparecem se testados repetidamente). 
Objetivo: identificação da ausência de determinados reflexos ou a presença de reflexos patológicos que auxiliam a identificação do sistema acometido. 
EXAME DOS REFLEXOS SUPERFICIAIS - CUTANEOPLANTAR
Apresenta uma mudança no padrão da resposta quando há disfunção do neurônio motor superior, em qualquer ponto de sua trajetória no sistema nervoso central. 
Em lugar da resposta normal de flexão do hálux e demais pododáctilos, surge uma resposta anormal de extensão do hálux, denominada sinal de Babinski 
Sinal de Babinski: é um dos componentes clínicos da síndrome de liberação piramidal. Ocasionalmente, os dedos não se movem ao estímulo cutaneoplantar. Nesse caso a resposta é indiferente e pode representar anormalidade do neurônio motor superior, especialmente se a resposta indiferente for unilateral
EXAME DE MOTRICIDADE 
Presença de fasciculações (contrações irregulares de fibras musculares), miotonia (relaxamento muscular lento após contração muscular) e movimentos involuntários
EXAME DE MOTRICIDADE 
Tônus muscular 
Palpação dos músculos 
Observação do balanço distal das extremidades 
Realização de movimentos passivos nos membros para avaliar resistência a movimentação
*Realizar movimentos repetidas vezes e em velocidades diferentes
*Comparar lado direito e esquerdo (assimetrias)
EXAME DE MOTRICIDADE 
Tônus muscular 
Palpação dos músculos 
Observação do balanço distal das extremidades 
Realização de movimentos passivos nos membros para avaliar resistência a movimentação
*Realizar movimentos repetidas vezes e em velocidades diferentes
*Comparar lado direito e esquerdo (assimetrias)
Exame de motricidade
EXAME DO EQUILÍBRIO E DA MARCHA
COORDENAÇÃO MOTORA 
OBJETIVO: identificar incoordenaçao motora ou ataxia (alteração de continuidade, precisão, metria, alternância rápida de movimentos). Determina se a alteração é cerebelar ou disfunção a sensibilidade proprioceptiva cinético-postural. 
MMSS → paciente sentado, inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados, realiza index -nariz (braços em abdução colocar indicador direito e esquerdo alternados no nariz).
Continuidade do movimento → avalia pela interrupção durante o arco do movimento.
Metria → capacidade do paciente em acertar o indicador no nariz .
Capacidade de alternância → fazer movimentos alternados de pronação e supinação do antebraço, bate a palma e dorso alternados sobre a coxa 
outra forma de avaliação é movimento de pinça, indicador e terceiro.
MMII: paciente em decúbido dorsal, faz inicialmente com os olhos abertos depois fechados, repete algumas vezes. Calcanhar - joelho (calcanhar esquerdo sobre o joelho direito e calcanhar direito sobre o joelho esquerdo), continua o movimento sobre sobre a tíbia. 
 Para distinguir de alterações cerebelares ou propriocepção, realiza avaliação de equilibrio estático. 
Anormalidades ao exame
Alterações de coordenação motora→ ataxia cambaleante.
Disfunção cerebelar, terá alterações com olhos abertos ou fechados → ataxia cerebelar.
Lesao em verme cerebelar e lóbulo floculonodular→ alterações de coordenação motora axial com marcha atáxica e incoordenação de movimento ocular.
Lesão em lobos cerebelares→ incoordenação nos membros ipsilateral à lesão.
Se a culpa for da propriocepção você terá alterações que agravam com os olhos fechados, há incapacidade de percepcão do movimento articular e posição dos segmentos corporais → ataxia sensitiva.
EXAME DO EQUILÍBRIO E DA MARCHA
AVALIAÇÃO PARES DOS NERVOS CRANIANOS
AVALIAÇÃO PARES DOS NERVOS CRANIANOS
Dentre os 12 nervos cranianos, somente o nervo olfatório (1) e o nervo óptico (IV) não têm suas anatomias ligadas à do tronco encefálico 
Os nervos cranianos podem ser considerados análogos aos nervos espinhais, apresentando funções motoras e sensitivas. Essas funções, entretanto, estão relacionadas predominantemente aos segmentos cefálico e cervical. 
O exame neurológico dos nervos cranianos visa determinar a presença de disfunção e auxiliar a localização do nível topográfico da lesão. 
I- NERVO OLFATÓRIO 
Instrumento: substâncias com odor reconhecível (café);
Paciente deve estar com olhos fechados, no qual deve-se comprimir uma das narina, e colocar a substância próxima e perguntar se o mesmo consegue identificar. Repetir com a outra narina de preferência com outra substância. 
 Não usar substâncias irritantes, pois podem estimular nociceptores, os quais recebem inervação do trigêmeo. 
ACHADOS E ANORMALIDADES
Ausência do olfato→ anosmia.
Anormalidade no sentido do olfato compromete também o paladar. 
II- NERVO ÓPTICO 
Avalia: 
ACUIDADE VISUAL: é avaliada em cada olho separadamente e sem apertar o olho que está sendo ocluído, para não prejudicar a avaliação dele na sequência. 
A tabela mais frequentemente utilizada a de Snellen.
O uso desta prevê distância de 6 metros, até o examinado, com adaptação para 3 metros. 
A acuidade visual pode ser menor que a mensurável pela tabela de Snellen. Nesse caso, testar a possibilidade de enxergar movimento de mãos e contar dedos, em distâncias variáveis, desde 150 cm até diante da face; ainda pode ser testada percepção luminosa ou não percepção luminosa. 
Caso a tabela de acuidade visual não esteja disponível, avaliar grosseiramente a acuidade visual, verificando se o paciente é capaz de ler palavras com letras de tamanhos variáveis (ou identificar figuras) com cada um dos olhos separadamente. 
II- NERVO ÓPTICO 
CAMPOS VISUAIS:São testados em comparação ao campo visual do examinador (campimetria de confrontação).
O paciente deve ficar na posição sentada e o examinador posicionado bem à sua frente, mantendo seus olhos na altura dos olhos do paciente, que deve fixar seu olhar na direção dos olhos do examinador e ocluir levemente um dos olhos. O examinador então posiciona sua mão em um campo situado a meio caminho entre si próprio e o paciente e verifica se este consegue enxergar sua mão, dizer quantos dedos estão apresentados e definir se estão parados ou em movimento. 
Fazer a manobra em todos os quadrantes do campo visual de cada um dos olhos. 
A campimetria não deve ser realizada com as pupilas dilatadas. 
II- NERVO ÓPTICO 
FUNDOSCOPIA: 
O exame dos nervos ópticos é realizado observando o fundo do olho com um oftalmoscópio (fundoscopia): 
A fundoscopia indireta, que pode ser realizada por médico de qualquer especialidade, permite visualizar a porção posterior onde se encontra a papila (nervo óptico). A cor, a delimitação das bordas da papila, a presença de edema papilar e o aspecto dos vasos devem ser avaliados. 
O segundo nervo craniano está também relacionado às respostas pupilares à luz e à acomodação, descritas durante o exame do III nervo, já que tais respostas são obtidas pelo arco reflexo que envolve os nervos cranianos II e III. 
Achados e Anormalidades
Divido em partes que vão para retina nasal e temporal: 
Retina nasal - sofre decussação no quiasma optico 
 ½ nervo optico fica ipsilateral → para retina temporal
 Retina temporal → imagem do campo visual nasal
 Retina nasal → imagem do campo visual temporal
 Área de maior acuidade visual → campo binocular: onde cruza os campos visuais
Lesão em nervo óptico: cegueira ipslateral.
Lesão em quiasma óptico: acometimento de fibras de retinas nasais → perda de campo visual bitemporal (hemianopsia heterônima bitemporal).
Lesão de trato óptico: perda de campo visual nasal ipsilateral e temporal contralateral (hemianopsia homônima à D).
Lesão parcial de trato optico: quadrantoanopsia homonima CL a lesão.
Lesão no cortex: perda de campo visual periférico ou apenas central binocular (a depender do local da lesão).
NERVOS OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV) E ABDUCENTE (VI)
Nervos envolvidos na motilidade ocular, exame deve ser feito em conjunto, mas individualizando a ação de cada um. 
O nervo oculomotor também tem ação na abertura da pálpebra e na constrição ou dilatação da pupila. 
NERVOS OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV) E ABDUCENTE (VI)
Examinar a posição do globo ocular: Situação estática: olhando para frente, Motilidade ocular. Solicitar que o paciente olhe para todas as direções sem mover a cabeça. 
Avaliar a capacidade de elevação das pálpebras.
Teste de convergência do olhar:
Aproximar um objeto aos olhos o paciente;
Avaliar movimento persecutório do olhar: solicitar que siga um objeto que será movido na horizontal e vertical.
Movimentos sacádios: 
colocar dois objetos distintos na frente do paciente e solicita que olhe alternadamente para um e depois outro.
O exame do componente autônomo do nervo oculomotor consiste na avaliação das respostas pupilares à luz e à acomodação. 
Resposta pupilar a luz: Verificar o tamanho e a forma das pupilas, comparando os dois olhos. A seguir, utilizando uma lanterna, observar a resposta da pupila à estimulação luminosa. 
Deve-se observar a resposta da pupila que está sendo examinada (resposta direta) e da pupila contralateral (resposta consensual). 
Normalidade: o estímulo luminoso provoca miose. 
Resposta a pupilar à acomodação: verificada solicitando ao paciente que mire um objeto situado a cerca de 1 metro e o examinador aproxima gradativamente esse objeto dos olhos do paciente e observa a ocorrência de constrição da pupila. 
Anormalidades ao exame
As disfunções dos nervos responsáveis pela motricidade ocular extrínseca resultam em
alterações do posicionamento do eixo dos globos oculares (heterotropias ou estrabismos). 
Podem levar à queixa de diplopia ou visão borrada. 
Diplopia: se houver alteração do olhar conjugado, esta desaparece com a oclusão de um dos olhos (diplopia binocular), pois só está presente quando os dois olhos estão abertos. 
Visão borrada ou dupla: o passo seguinte é esclarecer se a alteração é corrigida pela oclusão de um dos olhos. 
Anormalidades ao exame
Diplopias horizontais: Ocorrem por fraqueza dos músculos retos laterais e retos mediais. 
Diplopia vertical: Decorre de fraqueza de um dos demais músculos da motricidade ocular. 
Na presença de disfunção de um desses nervos, a inspeção dos olhos em posição estática, revela assimetria na posição dos globos oculares. 
Perda da simetria de força entre os músculos envolvidos na motricidade do globo ocular leva a desvio na direção do músculo predominante (mais forte). Se o músculo deficitário for o reto lateral, observamos um desvio medial, ou seja, nasal. 
V- NERVO TRIGÊMIO 
O exame abrange a avaliação da sensibilidade da face, a motricidade da
mandíbula (fechamento da mandíbula), os reflexos axiais da face profundos e, em situações especiais, os reflexos superficiais corneopalpebral e nasal. 
Testa-se a sensibilidade superficial da face utilizando algodão (sensibilidade tátil), e alfinete (sensibilidade dolorosa). 
Devem ser examinados os territórios das 3 divisões do nervo: VI, V2, V3, comparando-se os lados simétricos da face. 
Avaliação
Função motora: Responsável pela inervação dos músculos da mastigação, é avaliada solicitando ao paciente que faça movimentos de abertura e fechamento da boca, durante os quais analisamos a excursão da mandíbula. 
Para uma quantificação da força de mastigação, solicita-se que o paciente mantenha a boca fechada enquanto o examinador aplica uma resistência contrária no mento.. 
Função sensorial: Reflexos glabelar (reflexo nasopalpebral), perioral (reflexo oral) e mandibular (reflexo masseteriano).
Reflexo glabelar: O examinador posiciona seu dedo indicador na região glabelar do paciente e percute seu dedo com o martelo de reflexos, observando a resposta de piscamento. 
Reflexo perioral: O examinador posiciona seu dedo indicador na região perioral, exercendo leve tração no músculo orbicular da boca, e percute seu dedo com o martelo para obter uma resposta de contração desse músculo (movimento de bico).
Reflexo mandibular: O paciente mantém a boca relaxada, entreaberta e o examinador coloca seu dedo indicador no mento do paciente, fazendo uma leve pressão no sentido da abertura da mandíbula, e percute seu dedo com o martelo para obter a resposta de fechamento da boca.
Reflexo corneopalpebral: Avaliado com um toque suave de um filete de algodão na periferia da córnea Esse estímulo deve evocar resposta de fechamento das pálpebras.
Reflexo nasal: Pode ser examinado através do estímulo da mucosa nasal com um filete de algodão, que leva a um movimento de retirada ou espirro.
Anormalidades ao exame
Dormência na hemiface e redução da sensibilidade superficial (hipoestesia tátil, térmica e dolorosa) na face, respeitando os limites da inervação do nervo trigêmeo, sugere-se comprometimento desse nervo.
Neuralgia do trigêmeo: dor do tipo choque ou agulhada, às vezes lancinante, intermitente, com periodicidade variável, e precipitada por pontos de gatilho localizados em uma dessas áreas (V1, V2, V3). Podem ser estimulados através de movimentos como mastigar, conversar ou escovar os dentes, ou por estímulo tátil. 
VII - NERVO FACIAL
Predominantemente motor, mas é responsáveis pela gustação dos 2/3 anteriores da língua, e inerva as glândulas lacrimais, salivares sublinguais e submandibulares. 
Exame da função motora: observação do paciente em repouso
Avaliar trofismo muscular e assimetrias de sulcos e de rugas que possam indicar ausência ou redução da movimentação de um dos lados da face. 
Avaliar movimento dos músculos da mímicafacial: solicitar ao paciente que faça, em sequência, movimentos de elevação dos supercílios, fechamento forçado das pálpebras, enrugamento do nariz, abertura da boca como em um sorriso, contração da boca fazendo bico e depois mostrando os dentes. 
VII - NERVO FACIAL
Exame da função sensorial: avaliada separadamente em cada lado da língua, nos seus 2/3 anteriores, colocando-se substâncias como sal e açúcar, amargo e azedo com o auxílio de uma espátula ou cotonete e solicitando ao paciente que defina o sabor percebido. 
Antes de proceder à análise da gustação no outro lado da língua, o paciente deve enxaguar a boca com água. O procedimento deve ser repetido até que se conclua presença ou não de anormalidade da gustação. 
A função autônoma pode ser avaliada pela queixa de lacrimação aumentada ou diminuída, pela observação (lacrimação aumentada) 
Teste de Schirmer (apenas em situações especiais): um papel de filtro é colocado no saco conjuntival por 5 minutos e a umidade do papel é medida em milímetros. 
 Anormalidades ao exame
Principal anormalidade do nervo facial: fraqueza de músculos da mímica facial.
Sintomas gustativos e da função secretora lacrimal são menos proeminentes, mas ajudam a localizar a lesão. 
Paralisia facial periférica: quando unilateral, caracteriza-se por fraqueza dos músculos da mímica facial desde o frontal até o platisma, abrangendo toda a hemiface ipsilateral à lesão. No lado da lesão há paralisia ou paresia flácida. Exemplo:
Deficiência para elevar o supercílio, enrugar a testa, ocluir as pálpebras — todos os músculos da porção superior da face
Dificuldade para desvio da rima labial e oclusão eficaz dos lábios - músculos da porção inferior da face. 
A paralisia facial periférica decorre de lesão do nervo facial ou de seu núcleo.
Observa-se o sinal de Bell, que consiste na visualização do globo ocular desviado para cima quando o paciente tenta fechar os olhos (reflexo palpebral oculogírico exacerbado)
VII - NERVO FACIAL
Paralisia facial central: caracteriza-se pela alteração somente dos músculos do andar inferior da hemiface contralateral à lesão. Essa alteração compromete apenas os movimentos voluntários, preservando os movimentos automáticos relacionados às emoções como o sorriso espontâneo. 
A lesão situa-se em qualquer porção do neurônio motor superior (no córtex motor primário ou em qualquer ponto de seu trajeto). 
Na paralisia facial central não há sintomas gustativos ou secretórios. 
Diparesia facial: paresia facial bilateralmente. A associação com a fraqueza proximal nos membros superiores e/ou inferiores sugere doença muscular ou da junção neuromuscular. 
VII - NERVO FACIAL
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Avalia funções auditiva e vestibular. 
Audição avaliada grosseiramente através do uso de um diapasão. Deve-se investigar a condução aérea e a óssea, além de comparar a audição em ambas as orelhas.
Condução aérea: paciente deve indicar se ouve ou não a vibração do diapasão colocado próximo ao conduto auditivo externo. 
Condução óssea: paciente deve indicar se ouve o instrumento colocado sobre o processo mastoide. 
Defeitos de condução aérea: indicam obstrução do conduto auditivo externo ou do ouvido médio.
Defeitos de condução aérea e óssea: indicam lesão na cóclea, no VIII nervo ou nas vias auditivas no SNC.
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Testes que auxiliam a identificação e a caracterização da perda auditiva 
Teste de Rinne: comparação entre a condução óssea e a aérea. Assim que o paciente para de ouvir o som do diapasão em vibração, posicionado no processo mastoide, o examinador coloca-o à frente do conduto auditivo externo do mesmo lado para verificar a condução aérea. Pessoas normais ainda ouvirão o som do diapasão através da condução aérea, já que a audição aérea é mais prolongada que a óssea. 
Teste de Weber: avaliar se a audição através da condução óssea predomina em uma das orelhas. Esse teste é realizado através da colocação do diapasão em vibração em um ponto ósseo no vértice da cabeça do paciente, para verificar se a audição conduzida por via óssea é maior em um dos lados. 
*Constatada alteração da audição, solicitar exame de audiometria para confirmar, estabelecer a gravidade e o padrão da perda auditiva. 
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Função vestibular: avaliada durante o exame do equilíbrio e da motricidade ocular, uma vez que a disfunção vestibular está associada ao desenvolvimento de nistagmo e de alterações do equilíbrio com desvios posturais. 
Nistagmo: oscilação rítmica do globo ocular, caracterizado em geral por uma fase rápida, facilmente perceptível, que ocorre para corrigir um desvio tônico lento do olho. A denominação do nistagmo se dá em relação à sua fase rápida, portanto, se a fase rápida ocorre no plano horizontal em direção ao lado direito, o paciente apresenta nistagmo horizontal para a direita. 
Se as queixas do paciente se relacionam a posições específicas da cabeça e do corpo, a pesquisa de nistagmo deve ser realizada em tais posições.
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Manobra de Nylen-Bárány: Pode desencadear os sintomas nos pacientes que apresentam nistagmo e vertigem posicionais. 
O paciente senta-se no leito e, com o auxílio do examinador, posiciona a cabeça a 45º de extensão e 45º de rotação para um dos lados. A seguir, deita com a cabeça para fora do leito, sustentada pelo examinador, que observa se há nistagmo, avalia suas características e questiona se há o desenvolvimento de vertigem. O paciente volta a sentar-se e a mesma manobra é repetida com rotação da cabeça para o outro lado. 
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Sintoma característico da disfunção vestibular: vertigem (sensação de movimento rotatório).
Outros sintomas: desvio ocular e desvio postural, náusea, vômito, diaforese e prostração. 
Como o sistema vestibular funciona através de um equilíbrio entre os labirintos direito e esquerdo, as disfunções decorrem da perda desse equilíbrio. 
Lesão destrutiva: leva ao predomínio da atividade do lado são.
Os desvios posturais e a fase lenta do nistagmo direcionam-se para o lado da lesão, enquanto a fase rápida do nistagmo e a vertigem, que decorrem de fenômenos compensatórios, direcionam-se para o lado sadio. 
Lesão irritativa: leva à hiperatividade do lado lesado. 
Levam à situação oposta: desvios posturais e fase lenta do nistagmo direcionados para o lado normal; fase rápida do nistagmo e vertigem direcionados para o lado lesado. 
VIII - NERVO VESTIBULOCOCLEAR
IX - NERVO GLOSSOFARÍNGEO E X - NERVO VAGO
Funções motora e sensitiva geral dos nervos glossofaríngeo e vago, que se relacionam essencialmente à motricidade da faringe e laringe e à sensibilidade geral do terço posterior da língua (IX nervo) e da faringe. 
As funções motoras desses nervos são inseparáveis do ponto de vista clínico e são analisadas em conjunto no exame neurológico. 
A motricidade da faringe é avaliada solicitando ao paciente que abra a boca amplamente e, com iluminação adequada, observando o palato em repouso e em movimento. Para a movimentação do palato, solicite que o paciente diga “a” ou “e” continuamente por alguns segundos. 
Deve-se atentar para a existência de assimetrias no repouso, que podem representar hipotonia, e durante o movimento, caracterizando fraqueza muscular. 
IX - NERVO GLOSSOFARÍNGEO E X - NERVO VAGO
A sensibilidade geral da faringe e do terço posterior da língua pode ser testada tocando essas áreas com uma espátula. 
A sensibilidade da faringe é avaliada através do reflexo nauseoso: o toque da espátula na parede posterior da faringe ou nas regiões adjacentes, incluindo a base da língua, provoca contração da musculatura dessa região e sensação de náusea. 
Esse exame deve ser realizado com o paciente sentado, pois o reflexo faríngeo exacerbado pode desencadear o reflexo do vômito, com risco de aspiração do conteúdo gástrico. 
Alterações ao exame físico
Disfunções da motricidade da faringe e da laringe podem resultar em queixas relacionadas à deglutiçãoe/ou alteração da voz. 
Engasgos com a própria saliva e outros líquidos, ou com alimentos pastosos e/ou sólidos, além da necessidade de ingestão de líquido para facilitar a deglutição, sugerem disfunção particularmente do processo de deglutição posterior à fase oral. 
Obstrução do trajeto dos alimentos deve ser descartada para que o processo possa ser considerado de origem neurológica. 
Disfunções da voz: principais alterações são voz anasalada e rouquidão. 
Disfunções unilaterais: o exame da motricidade do palato evidenciará assimetria do palato mole, com queda do arco palatino no lado lesado e, durante o movimento, elevação do arco palatino e desvio da úvula para o lado são. 
Lesões bilaterais: não haverá desvio da úvula ao exame da motricidade, pois o palato mole não se elevará bilateralmente. Nessas situações a voz é bastante anasalada e a disfagia é mais intensa para líquidos.
IX - NERVO GLOSSOFARÍNGEO E X - NERVO VAGO
Lesões bilaterais completas do nervo vago são muito graves e incompatíveis com a vida em decorrências da disfunção do sistema nervoso autônomo (aumento e irregularidades no ritmo cardíaco; redução e irregularidade no ritmo respiratório; perda das sensações de sede e fome; dilatação e atonia do sistema digestório). 
*O difícil acesso às estruturas inervadas pelo nervo glossofaríngeo e o compartilhamento com outros nervos cranianos, da inervação de estruturas com funções similares dificultam o exame e não permitem definir lesão isolada desse nervo. Exceção é a neuralgia do glossofaríngeo, uma condição em que o paciente apresenta episódios intermitentes de dor lancinante, intensa, que se origina de um lado da orofaringe e se irradia ao longo do trajeto da trompa de Eustáquio, atingindo estruturas do ouvido. 
XI - NERVO ACESSÓRIO
Nervo essencialmente motor.
Constituído por uma raiz craniana e uma raiz espinal. 
Raiz craniana: acessória ao nervo vago, portanto, sua função não pode ser distinguida daquela do nervo vago. 
Raiz espinal: avaliada isoladamente, é responsável pela inervação do músculo esternocleidomastoideo e da porção superior do músculo trapézio. 
Avaliação do trofismo e da força muscular para a rotação lateral da cabeça em ambas as direções (músculo esternocleidomastoideo) e para a elevação dos ombros (músculo trapézio). 
 Alterações ao exame
Comprometimento da raiz espinal causa atrofia e fraqueza dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio. 
A fraqueza do músculo esternocleidomastoideo resulta em déficit para a rotação do pescoço para o lado normal, em decorrência dos pontos de origem e inserção desse músculo. 
Atrofia e fraqueza do músculo trapézio resultam na aparência de ombro caído no lado lesado. 
Os achados do exame neurológico podem sugerir que a lesão seja periférica ou central. 
XII - NERVO HIPOGLOSSO
Avaliação da motricidade da língua. 
Inspeção do volume da língua (trofismo), presença de movimentos anormais (fasciculações, mioclonias), seguida pela avaliação da destreza (coordenação) e da força muscular. 
A movimentação rápida da língua com mudança brusca de direção permite evidenciar se há incoordenação do movimento (ataxia). 
Para avaliar a força dos músculos linguais solicita-se ao paciente que faça uma série de movimentos com o órgão: retração, elevação da sua ponta para que toque o palato, faça protrusão e a seguir movimentos laterais para a direita e a esquerda. 
O movimento lateral da língua contra a bochecha e a oposição feita pelos dedos do examinador colocados externamente auxiliam a detecção de fraqueza muscular 
 Alterações no exame
Atrofia, fasciculação e fraqueza dos músculos da língua sugerem comprometimento do núcleo ou do nervo hipoglosso ipsilateral à lesão. 
A fraqueza dos músculos de uma hemilíngua favorece a ação dos músculos da hemilíngua contralateral, levando a desvios da língua na direção do músculo fraco, ao fazer a protrusão da língua, e na direção do músculo normal ao realizar a retração da língua. 
SINAIS MENÍNGEOS
O exame dos sinais meníngeos tem o objetivo de identificar irritação das meninges. A pesquisa desses sinais baseia-se na produção de um estiramento meníngeo. 
Na vigência de processos inflamatórios das meninges (infecções, sangramento no espaço subaracnoideo) há dor e uma reação de defesa que caracteriza o sinal meníngeo. 
Alguns desses sinais podem ser vistos também em pacientes com compressão radicular, já que nessa situação as raízes comprimidas estão mais sensíveis à tensão que sofrem com o estiramento das meninges. 
Avaliação
Em flexão passiva do pescoço há rigidez de nuca. 
Sinal de Brudzinski: flexão do quadril e dos joelhos à manobra de flexão do pescoço. A rigidez pode causar resistência à manobra de rotação do pescoço.
Sinal de Lasegue: presença de resistência e dor ao movimento passivo de flexão do quadril com o joelho estendido;
Sinal de Kernig: impossibilidade de promover a extensão do joelho quando a coxa está fletida 90 em relação ao quadril;
REFERÊNCIAS
Souza, D; Sobreira, C, em José Baddini Semiologia geral e especializada [livro eletrônico] / José Baddini Martinez, Márcio Dantas, Júlio César Voltarelli. - 2. ed. -- São Paulo: Ed. dos Autores, 2024.
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