Terapias Sistémicas em Dermatologia

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Resumo
Este relatório sintetiza evidências e práticas clínicas sobre terapias sistêmicas empregadas em dermatologia com ênfase em dermatoses autoimunes. Aborda mecanismos imunopatogênicos, classes terapêuticas — imunossupressores clássicos, biológicos, inibidores de JAK e terapias adjuvantes — e aspectos técnicos de indicação, monitoramento e segurança. Propõe diretrizes operacionais para seleção e sequência terapêutica com base em fenótipo clínico, comorbidades e biomarcadores.
Introdução
Doenças cutâneas autoimunes (p. ex. lúpus cutâneo, dermatomiosite, pênfigo, penfigoide bolhoso, vasculites de pequenos vasos, formas graves de psoríase e liquen plano erosivo) representam desafio terapêutico devido à heterogeneidade imunológica e ao impacto sistêmico. A terapia sistêmica visa modular respostas imunes adaptativas e inatas, reduzindo autoanticorpos, citocinas inflamatórias e atividade de células T/B autorreativas.
Metodologia
Revisão integrativa de guidelines (EULAR, AAD, BSR), ensaios clínicos randomizados, séries de coorte e estudos de farmacovigilância até 2024. Agrupamento por mecanismo de ação e aplicação clínica, valorizando dados de eficácia, segurança e monitoramento.
Fisiopatologia relevante para intervenção terapêutica
Autoimunidade cutânea envolve disfunção da tolerância central/periférica, apresentação antigênica cutânea aberrante e produção de autoanticorpos ou autorreatividade T-mediada. Citocinas chave: TNF-α, IL-1, IL-6, IFN tipo I (importante em lúpus e dermatomiosite), IL-17/IL-23 (psoríase) e quimiocinas recrutadoras. Essas vias determinam escolha terapêutica: bloqueio de TNF/ILs, de vias JAK-STAT para sinais interferonais ou depleção B (rituximabe) em doenças dependentes de autoanticorpos.
Terapias sistêmicas: classes e indicações
- Imunossupressores clássicos: glicocorticóides (uso inicial e de controle rápido), metotrexato (modulação antiproliferativa/imunorrreguladora; indicado em psoríase e dermatomiosite), azatioprina, micofenolato mofetil e ciclosporina (atenção a toxicidade hepática/renal e efeitos hematológicos). São pilares para manutenção e para-sparing de corticosteroides.
- Biológicos: anticorpos monoclonais e receptores de fusão. Anti-TNF (etanercepte, infliximabe) usados em psoríase; agentes anti-IL-17/IL-23 demonstram alta eficácia em placas e formas pustulosas. Anti-IL-12/23 e anti-IL-23 seletivos têm excelente perfil em psoríase crônica. Rituximabe (anti-CD20) é escolha consolidada em pênfigo vulgar e refratariedade a terapias convencionais. Em lúpus cutâneo refratário e dermatomiosite, biológicos dirigidos ao interferon (anti-IFNAR) e inibidores de complemento estão em avaliação.
- Inibidores de JAK: tofacitinibe, baricitinibe e outros moduladores orais da via JAK-STAT mostram eficácia em dermatoses mediadas por interferon e em formas alternativas de alopecia areata. Risco tromboembólico e alterações lipídicas exigem estratificação de risco.
- Terapias adjuvantes e emergentes: imunoglobulina intravenosa (IVIG) em pênfigo e dermatomiosite; plasmaférese em casos graves com alto título de autoanticorpos; terapias celulares e direcionadas a sinalização intracelular (inibidores de BTK, moduladores de neutrófilos) em desenvolvimento.
Estratégias de uso e sequência terapêutica
Adotar abordagem treat-to-target: definir metas objetivas (clearance, redução de área e gravidade, melhora funcional). Iniciar terapia baseada em gravidade e prognóstico: glicocorticóides para controle rápido, seguido de agente de manutenção (metotrexato/azatioprina) ou escalonamento a biológico/JAK se refratariedade ou contraindicações. Considere depleção B precoce (rituximabe) em doenças bolhosas severas. Preferir monoterapia quando possível; combinar agentes em investigação ou casos refratários com monitoramento rigoroso.
Monitoramento e segurança
Pré-tratamento: triagem infecciosa (HBV, HCV, HIV, tuberculose latente), vacinas atualizadas, avaliação hepatorrenal, hemograma e perfil lipídico. Durante tratamento: monitorização periódica de função hepática, contagem de células, níveis séricos de drogas quando aplicável, detecção de anticorpos anti-fármaco (imunogenicidade). Atenção a risco infeccioso oportunista, reativação viral e potencial oncogênico em uso crônico. Em gestantes e população pediátrica, preferir agentes com comprovada segurança ou manejo multidisciplinar.
Biomarcadores e medicina personalizada
Uso de autoanticorpos (anti-desmogleína, anti-dsDNA, anti-Mi-2), perfis de citocinas, assinatura de interferon e farmacogenética para prever resposta e efeitos adversos. Monitoramento de níveis de fármaco e anticorpos anti-drug melhora adesão e decisão de troca.
Considerações econômicas e acesso
Biológicos e terapias-alvo têm custos elevados; biossimilares e estratégias de descontinuação ou espaçamento de doses são alternativas econômicas. Protocolos institucionais e critérios de priorização baseados em gravidade e impacto funcional otimizarão recursos.
Conclusão
Terapias sistêmicas em dermatologia autoimune exigem integração entre conhecimento imunopatogênico, avaliação de risco-benefício e monitoramento estruturado. A individualização terapêutica, uso racional de biológicos e vigilância farmacológica são essenciais para maximizar eficácia e segurança. Pesquisas em biomarcadores e terapias emergentes prometem refinar seleção terapêutica e reduzir toxicidade.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) Quais são as primeiras escolhas em pênfigo vulgar grave?
Resposta: Prednisona IV/oral para controle imediato + rituximabe para depleção B.
2) Quando considerar inibidor de JAK em dermatologia?
Resposta: Em interferonopatias cutâneas, alopecia areata severa e refratariedade a biológicos.
3) Quais exames pré-terapia são mandatórios?
Resposta: Testes para HBV/HCV/HIV, screening de tuberculose, hemograma, função hepática/renal.
4) Como manejar perda de resposta a biológico?
Resposta: Verificar adesão, níveis séricos e anticorpos anti-drug; ajustar dose ou trocar classe.
5) Quais riscos crônicos devem ser monitorados?
Resposta: Infecções oportunistas, reativação viral, alteração lipídica, toxicidade hepato-renal e risco maligno a longo prazo.
1. Qual a primeira parte de uma petição inicial?
a) O pedido
b) A qualificação das partes
c) Os fundamentos jurídicos
d) O cabeçalho (X)
2. O que deve ser incluído na qualificação das partes?
a) Apenas os nomes
b) Nomes e endereços (X)
c) Apenas documentos de identificação
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3. Qual é a importância da clareza nos fatos apresentados?
a) Facilitar a leitura
b) Aumentar o tamanho da petição
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a) De forma vaga
b) Sem clareza
c) Com precisão e detalhes (X)
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5. O que é essencial incluir nos fundamentos jurídicos?
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c) Informações irrelevantes
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6. A linguagem utilizada em uma petição deve ser:
a) Informal
b) Técnica e confusa
c) Formal e compreensível (X)
d) Somente jargões