TRANSCRIÇÃO DA AULA- SUA- CONDUTA NA EMERGÊNCIA

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TRANSCRIÇÃO DA AULA
“SUA: CONDUTA NA EMERGÊNCIA”
1. Emergência e Hemorragia:
1. Quando uma paciente chega na emergência com hemorragia, o cenário pode ser alarmante.
1. A paciente pode chegar em estado de choque.
1. O médico plantonista precisa agir rapidamente e saber o que fazer.
1. O objetivo desta aula é falar sobre a conduta no sangramento na sala de emergência.
1. Falaremos sobre a investigação dos sangramentos anormais.
1. Em emergências, sangramento em adolescentes é comum.
1. Se a paciente chega com sangramento vaginal importante, hipotensa, taquicárdica e com sinais de choque, a primeira medida é repor volume.
1. Estabilização e Exame:
1. Após a reposição de volume, é crucial estabilizar a paciente.
1. Não iniciar procedimentos ou exames (como espéculo) antes de garantir acesso venoso e volume adequado.
1. Primeiro, pegar a veia para garantir o volume.
1. Enquanto o volume está sendo administrado, realizar o exame da paciente.
1. Exame Especular:
1. É crucial saber realizar o exame especular na sala de emergência.
1. Durante o exame, observar atentamente o que está sendo visualizado.
1. Tumor de Colo do Útero:
1. Observar se há presença de tumor de colo, que pode estar sangrando ativamente e causando choque na paciente.
1. Se identificado um tumor, realizar biópsia para diagnóstico histológico.
1. Inserir um tampão (gaze em metro) na vagina para tamponar o sangramento.
1. Após identificar um tumor de colo sangrando, encaminhar a paciente com urgência para tratamento e diagnóstico histológico.
1. Em plantões de emergência, é comum encontrar casos de pacientes com sangramento importante.
1. Priorizar a estabilização da paciente: acesso venoso e volume.
1. Examinar a paciente para identificar a causa do sangramento, como um possível CA de colo.
Investigação Laboratorial Após Estabilização
1. Após estabilizar a paciente e descartar CA de colo, solicitar exames.
1. HCG: Essencial para descartar gravidez, principal diagnóstico diferencial em sangramentos anormais.
Exames Complementares na Emergência
1. Teste de HCG (Beta-HCG): É fundamental solicitar HCG em todos os casos de sangramento vaginal em mulheres em idade fértil para descartar:
1. 
1. Gravidez.
1. Aborto.
1. Gravidez ectópica.
1. Mola hidatiforme (doença trofoblástica gestacional).
1. Se o resultado do HCG for positivo, a conduta muda e o caso passa a ser tratado sob a perspectiva da obstetrícia, seguindo os protocolos para aborto, gestação ectópica, etc.
1. Exames Laboratoriais:
1. Se a paciente não estiver grávida:
1. 
5. Solicitar:
5. Hemograma: Para avaliar o impacto hematológico do sangramento.
5. Provas de coagulação.
5. HCG.
1. Coletar o sangue da paciente para pedir os exames de laboratório.
1. Resolução do Choque:
1. Estabilizar a paciente que chegou em choque.
1. Causas Evitáveis e Conduta:
1. 
10. É crucial evitar que uma paciente vá a óbito por sangramento, pois é uma causa evitável.
10. Conduta inicial:
1. 
0. 
0. Repor volume.
0. Estabilizar a paciente.
0. Examinar.
0. Pedir exames laboratoriais.
1. 
0. Após a estabilização, confirmar se a paciente não está grávida.
0. Em alguns locais, há testes de Beta-HCG rápidos disponíveis.
Paciente Estabilizada com Sangramento Contínuo
1. HCG negativo e sem CA de colo.
1. LM-COEIN``.
1. Na emergência, é preciso ser resolutivo, não investigativo.
Tratamento para Hemorragia Contínua
1. Objetivo: Estabilizar a paciente e parar o sangramento.
1. Na emergência, o foco é ser resolutivo, não investigativo.
1. Investigar a causa do sangramento no ambulatório.
1. Duas linhas de tratamento:
1. 
4. Não hormonal.
4. Hormonal.
1. Combinar as duas linhas de tratamento para parar o sangramento.
Medicação Não Hormonal para Emergência
1. Antifibrinolítico:
1. 
1. Ácido tranexâmico: Melhor medicação para usar na sala de emergência.
1. 
1. Administração: Endovenoso (EV).
1. Dose: 10 mg/kg EV.
1. Mecanismo: Segura o coágulo, ajudando a parar o sangramento.
Tratamento Não Hormonal para Hemorragia Contínua
1. Ácido Tranexâmico:
1. 
1. Administrado via venosa a cada 8 horas.
1. Reavaliar a paciente na emergência após 1-2 horas da administração.
1. Esperar que o sangramento diminua.
1. Lembrar do ácido tranexâmico ao atender pacientes com hemorragia, especialmente adolescentes com sangramento intenso.
Tratamento Não Hormonal para Hemorragia Contínua (Cont.)
1. Outro Antifibrinolítico:
1. 
1. Ácido aminocaproico: Menos eficaz que o ácido tranexâmico, mas é uma opção.
1. O melhor é o ácido tranexâmico.
1. AINE (Anti-inflamatório Não Esteroide):
1. 
3. Reduz o sangramento.
3. Inibe a COX (ciclooxigenase), diminuindo a produção de prostaglandina.
3. O AINE mais utilizado na emergência é o ácido mefenâmico.
1. AINE (Anti-inflamatório Não Esteroide):
1. 
5. Ácido mefenâmico: Mais utilizado na emergência.
5. Dose: 500 mg de 8 em 8 horas.
1. Resumo da Conduta:
1. 
0. Estabilizar a paciente (repor volume).
0. Examinar com espéculo para descartar tumor sangrando no colo do útero.
0. Se não houver tumor, prosseguir.
Tamponamento Mecânico para Tumores de Colo do Útero
1. Em casos de sangramento causado por tumor de colo do útero, o tamponamento mecânico é a melhor forma de controlar o sangramento.
1. Inserir um tampão (gaze em metro) na vagina para tamponar mecanicamente o tumor e parar o sangramento.
1. Se possível, realizar uma biópsia do tumor na emergência para adiantar o diagnóstico.
1. Se não for possível realizar a biópsia na emergência, apenas colocar o tampão para controlar o sangramento mecanicamente.
Ausência de Tumor
1. Se, ao examinar com o espéculo, não for identificado um tumor no colo do útero, prosseguir com a investigação.
HCG Negativo
1. Se o HCG der negativo, solicitar hemograma e provas de coagulação.
1. Mesmo que a paciente tenha 13 anos e a mãe diga que não há possibilidade de gravidez, é crucial solicitar o HCG para descartar essa possibilidade.
1. É importante pedir o HCG, pois faz parte da propedêutica e é algo que pode surpreender.
HCG Positivo
1. Se o HCG der positivo, o caso é obstétrico.
1. A investigação muda para causas de sangramento no primeiro trimestre de gestação.
Tratamento Medicamentoso para Hemorragia Contínua (Paciente Estabilizada e HCG Negativo)
1. Objetivo: Parar o sangramento.
1. Abordagem: Combinar tratamento não hormonal e hormonal.
1. Tratamento Não Hormonal:
1. 
3. Ácido Tranexâmico:
3. 
1. Melhor opção como antifibrinolítico.
1. Via: Endovenosa (EV).
3. Ácido Mefenâmico:
3. 
3. AINE (Anti-inflamatório Não Esteroide).
3. Mecanismo: Inibidor da COX (ciclooxigenase).
3. Dose: 500 mg de 8 em 8 horas.
Tratamento Hormonal para Hemorragia Contínua
1. Objetivo: Resolver o quadro agudo na emergência.
1. Opção: Anticoncepcional combinado oral (ACO).
Tratamento Hormonal para Hemorragia Contínua (Cont.)
1. Anticoncepcional Combinado Oral (ACO):
1. 
1. Usar ACOs que contenham 30 mcg ou mais de etinilestradiol.
1. O estrogênio ajuda a estabilizar o endométrio, interrompendo o sangramento.
1. O estrogênio promove uma proliferada no endométrio que está sangrando.
1. Tratamento Hormonal para Hemorragia Contínua (Cont.):
1. 
3. Anticoncepcional Combinado Oral (ACO):
3. 
1. Prescrever de 8 em 8 horas.
1. Por 3 a 5 dias.
1. Risco de evento tromboembólico existe, mas o benefício de parar o sangramento geralmente supera o risco.
1. Associar ACO de 8 em 8 horas.
1. Progestogênio:
1. 
5. Pode ser usado, mas é menos eficaz que o ACO (anticoncepcional combinado oral).
5. Não causa a proliferação do endométrio como o estrogênio.
5. O ACO é preferível porque contém estrogênio, que promove a proliferação inicial do endométrio para parar o sangramento.
Tratamento Hormonal Adicional para Hemorragia Contínua
1. O estrogênio promove a proliferação do endométrio, ajudando a estabilizar e interromper o sangramento.
1. O tratamento mais eficaz é estrogênio isolado, administrado via venosa.
Tratamento Hormonal Adicional para Hemorragia Contínua (Cont.)
1. Estrogênio isolado (EV): Academicamente, é a melhor medicação para resolver sangramento vaginal agudo na sala de emergência.
1. Problema: Não disponívelno Brasil.
1. Estrogênio EV age rapidamente no endométrio, promovendo a proliferação e parando o sangramento.
Tratamento Hormonal para Hemorragia Contínua (Cont.)
1. Combinar:
1. 
1. Ácido tranexâmico.
1. Ácido mefenâmico.
1. Tratamento hormonal via oral.
1. 
3. Pílula anticoncepcional combinada (ACO).
3. Pílula só de progesterona (menos eficaz).
1. Pílula combinada (ACO) é mais eficaz.
1. 
3. De 8 em 8 horas por 3 a 5 dias.
Outras Opções de Tratamento Hormonal
1. O estrogênio isolado (EV) é considerado a melhor medicação para sangramento vaginal agudo na emergência, mas não está disponível no Brasil.
1. A expectativa é que talvez no futuro seja reavaliado e aprovado pela ANVISA.
Resumo das Opções Atuais para Hemorragia Contínua na Emergência (Brasil)
1. Enquanto o estrogênio isolado não está disponível, as opções de tratamento são:
1. 
1. Ácido Tranexâmico
1. Ácido Mefenâmico
1. Pílula anticoncepcional combinada (via oral)
Prioridade na Emergência: Ser Resolutivo
1. Na emergência, o foco é parar o sangramento e estabilizar a paciente.
1. A investigação aprofundada da causa do sangramento (ex: PALM-COEIN) deve ser feita em ambiente ambulatorial, não na sala de emergência.
Sangramento Excessivo e Investigação Adicional
1. Após a estabilização na emergência, encaminhar a paciente para o posto de saúde para investigar a causa do sangramento excessivo.
1. A investigação ambulatorial pode incluir ultrassom.
1. A causa provável será avaliada de acordo com o cenário e a idade da paciente.
Sangramento em Adolescentes
1. Em adolescentes, a principal causa de sangramento profuso é a imaturidade do eixo.
1. Adolescentes podem chegar à emergência em estado de choque devido ao sangramento por imaturidade do eixo.
1. Adolescentes podem chegar chocadas na emergência por sangramento por imaturidade.
Sangramento em Diferentes Faixas Etárias
1. Adolescentes:
1. 
1. A causa mais comum de sangramento é a imaturidade do eixo (80% de chance).
1. Considerar a possibilidade de coagulopatias.
1. Avaliar a ciclicidade e se a paciente já menstruou antes.
1. Climatério:
1. 
3. Sangramento profuso e choque podem indicar anovulação por esgotamento dos folículos ovarianos.
3. Pacientes podem apresentar ciclos longos e anovulatórios, com sangramentos intensos quando ocorrem.
Sangramento em Diferentes Faixas Etárias
1. Tanto adolescentes quanto pacientes no climatério podem chegar ao plantão em choque devido a sangramento por anovulação.
Pontos Cruciais para o Plantão
1. ATENÇÃO: Sempre, sempre excluir gravidez (com HCG), mesmo em pacientes climatéricas! Essa questão despenca nas provas!
1. A abordagem na emergência deve ser resolutiva:
1. 
0. Estabilizar a paciente (volume).
0. Excluir tumor de colo sangrando.
0. Excluir gravidez (HCG).
0. Pedir exames laboratoriais (hemograma, coagulação).
0. Iniciar tratamento medicamentoso combinado (antifibrinolítico + AINE + hormonal).
Tratamento Hormonal para Hemorragia Contínua (Cont.)
1. Anticoncepcional Combinado Oral (ACO):
1. 
1. Usar ACOs que contenham 30 mcg ou mais de etinilestradiol.
1. Administrar de 8 em 8 horas.
1. Por 3 a 5 dias.
1. Após estabilizar, a paciente pode ser liberada para casa, continuando a tomar a medicação.
1. Risco de evento tromboembólico existe, mas o benefício de parar o sangramento geralmente supera o risco.
Investigação Ambulatorial
1. Após a estabilização na emergência, a paciente deve ser encaminhada para investigação da causa do sangramento em ambiente ambulatorial.
Padrões de Provas do INEP
1. As provas do INEP costumam apresentar casos de:
1. 
1. Ambulatório/Posto de Saúde: Casos que o médico generalista precisa saber.
1. Emergência: Casos que ocorrem durante plantões em hospitais.
Caso Clínico: Adolescente com Sangramento Vaginal Abundante
1. Paciente: Adolescente de 14 anos, acompanhada da prima de 18 anos.
1. Queixa principal: Sangramento vaginal abundante há 5 dias.
1. História: Nega contato sexual prévio ou doenças pregressas.
1. Menarca: Aos 10 anos.
1. Ciclos menstruais: Regulares.
1. Exame Ginecológico: Rotura himenal cicatrizada e pequeno sangramento vaginal no momento do exame.
Caso Clínico: Adolescente com Sangramento Vaginal Abundante (Cont.)
1. Questão INEP 2020: Nessa situação, para diferenciar as causas de sangramento, o exame complementar inicial importante é:
1. 
1. a. FSH sérico
1. b. beta HCG sérico
1. c. progesterona sérica
1. d. fator de Von Willebrand
1. Resposta: A resposta correta é b. beta HCG sérico.
1. Justificativa: É fundamental e a primeira coisa a se pedir em qualquer paciente com sangramento vaginal na emergência para descartar gravidez, independentemente da idade ou histórico. Isso é algo que sempre cai nas provas!
Sangramento Uterino Anormal - Conduta na Emergência
1. Estabilizar a paciente, examinar, pedir exames.
1. Sempre lembrar de gravidez como diagnóstico diferencial.
1. Iniciar o tratamento.
1. Medicação de escolha: Ácido tranexâmico.
1. Hemorragia vaginal mata e é causa de óbito. É crucial salvar a vida da paciente.
1. Ácido tranexâmico: Lembrar de administrar para parar o sangramento.
1. 
6. Dose: 10 mg/kg na veia.
1. Ácido mefenâmico pode ser usado em conjunto.
1. Tratamento hormonal com anticoncepcional combinado.
1. Não perder a paciente e nem a questão em provas.