Gravidez múltipla

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Mayo 2008.
Asesora: Dra. Marisol Fernández 
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Br. Glenin Estrada
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Es la presencia simultánea de dos o más embriones en una misma gestación, todos en la cavidad uterina, todos fuera de ella o combinación de estas posibilidades..
Br. Glenin Estrada
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Herencia: Antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumenta la probabilidad.
Edad Madura: Las mujeres mayores de 30 aumentan el riesgo de tener embarazos múltiples.
Br. Glenin Estrada
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Son el resultado de la fecundación de dos o mas ovocitos distintos o de un ovocito único que luego se divide completamente.
Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.
Br. Glenin Estrada
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Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas la Materna que la Paterna
Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo.
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Br. Glenin Estrada
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Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.
Br. Glenin Estrada
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La incidencia normal en casi todas las partes del mundo es de 3-5 por cada mil gestaciones, sin embargo con tratamientos de infertilidad que involucren medicamentos para estimular los ovarios, la frecuencia de embarazo múltiple aumenta.
Br. Glenin Estrada
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Monocigotos: 
 Se originan de un óvulo y un espermatozoide y con menor frecuencia por partición del material genético de un solo óvulo. Suelen ser del mismo sexo, igual fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar psiquismo y genética. 
Br. Glenin Estrada
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Br. Glenin Estrada
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Dicigoticos:
 Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un mismo folículo o folículos diferentes y dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar enfermedades genéticas distintas.
Br. Glenin Estrada
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Br. Glenin Estrada
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Monocigoticos, Diamnioticos, Dicorionicos.
Monocigoticos, Diamnioticos, Monocorionicos.
Monocigoticos, Monoamnioticos, Monocorionicos
Br. Glenin Estrada
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Br. Julia Carmona
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ANAMNESIS
CLÍNICA
ANTECEDENTES
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Signos funcionales: Se encuentran más acentuados
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Signos físicos:
 Inspección:
Volumen abdominal
Altura uterina
 Palpación: 
Maniobras de Leopold.
Tensión uterina aumentada
Excesivo número de partes fetales.
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Signos físicos:
 Auscultación:
Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos. 
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Otros:
 Ecografía: 
Posible desde la 9na semana.
 Radiografía de abdomen: 
Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.
 Tacto. 
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 FUR errónea
 Polihidramnios de otra causa
 Doble foco auscultatorio
 Embarazo complicado con un gran mioma
 Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 Pronóstico materno:
 Pronóstico fetal:
 Pre-eclampsia/Eclampsia
 Trastornos de la dinámica uterina
 > Número de intervenciones en el parto
 Hemorragias
 Prematurez
 Trastornos respiratorios
 Pre-eclampsia/Eclampsia
 Presentaciones anómalas
 Placenta Previa
 Procidencia del cordón
 Anomalías
 Malformaciones
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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MATERNAS
FETALES
OVULARES
Br. Julia Carmona
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE: 
 Sangrado escaso y de poca duración.
 Más frecuentemente se debe al aborto de uno o más sacos.
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 ANEMIA: 
 Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples. 
 Ferropénica y megaloblástica.
 Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE): 
 Frecuencia: Del 13% - 25,79%.
 Se atribuye a la sobredistensión.
 POLIHIDRAMNIOS: 
 Más frecuente en embarazos dobles.
 Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.
 Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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 CARDIOVASCULARES: 
 Edema agudo de pulmón.
 Isquemia miocárdica.
 Arritmias.
 GASTROINTESTINALES: 
 Hígado graso.
 Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.
Br. Julia Carmona
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Br. Wireynis Sánchez
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Aborto
 Los gemelos monocoriónicos están en una proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.
 La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva a: 
	- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
	- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo vivo. 
	- Parto pretérmino.
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
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 0.37% - 6.8% de los monocoriales. 
 Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos de coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en monocigotos. 
En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante. 
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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 Diagnostico debe basarse en criterios multiparamétricos en biometría fetal, como diámetro biparietal, circunferencia cefálica y abdominal.
 Medición desde las 24 a 26 semanas. 
 En dicigotos se relaciona con potencial genético de cada uno, anomalías del cordón, infecciones. Entre otras.
 En monocigotos se relaciona con anastomosis vasculares.
 Malformaciones y mortalidad en el de menor peso. 
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20,
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Es un trastorno genético que ocurre durante la fecundación cuando dos fetos se combinan. 
 Existen dos o más cepas de células. 
 Se presenta en los monocoriales. 
 La mayor importancia clínica se ve cuando uno de los fetos es femenino y el otro masculino.
 Es similar a un mosaicismo.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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 50% de los partos de gemelos.
 90 % de los trillizos. 
 La prematuridad aumenta la morbimortalidad neonatal. 
 Secuelas a largo plazo son 25 veces más frecuentes. 
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Br. Wireynis Sánchez
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 Son los llamados gemelos unidos, o siameses.
 Etiología: Separación incompleta de gemelos monocigóticos. 
 División tardía de los embriones. Dia 13. 
 Es una mutación durante la gametogénesis o el desarrollo poscigótico. 
 En ocasiones pueden ser separados por medio de intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la índole de la unión entre los individuos. 
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal,
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CLASIFICACIÓN
 - Simétricos: 
Toracópagos (73-75 %): TORAX
Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO 
 Isquiópagos (6 %): CAUDAL
Cefalópagos (1-2 %): CRANEO
Asimétricos
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
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Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal
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Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
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 Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos.
 Etiología: anastomosis vasculares anormales.
 Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo. 
 El feto perfundido es de mayor desarrollo, puede incluso ser macrosomico.
 El feto perfusor presenta diferente grado de subdesarrollo. 
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los de mayor número, con el agravante que la situación o presentación anómala se detecta después de la expulsión del primer feto.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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 Frecuencia: 21,2% - 30,2%
 Diagnóstico por ecografía
 Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
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Br. Wireynis Sánchez
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Incidencia del 8% o mayor. 
 Frecuente en el segundo y tercer trimestre. 
 Etiología: Hipertonía uterina debida a la hiperdistención uterina. 
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º trimestre y mayor frecuencia de trombosis de los vasos del cordón por compresión. 
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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Placenta Previa
E. y N. del Cordón
I.V. del cordón
RPM
Br. Wireynis Sánchez
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
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Br.. Xaviela Cardozo
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Edad de la paciente
Número de fetos
Estado general de salud
Criterios:
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
Br.. Xaviela Cardozo
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Cada 15 días hasta las 28 semanas
Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto
Control prenatal
Evitar Complicaciones
Parto pretérmino
Hipertensión arterial
Diábetes gestacional
Anemia
Retardo del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
Br.. Xaviela Cardozo
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Dieta
Actividad física limitada: REPOSO
Educación estructurada en cuanto a los riesgos
Ultrasonografías seriadas
Terapia Tocolítica
Corticoesteroides
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.
Br.. Xaviela Cardozo
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Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372
Br.. Xaviela Cardozo
Gráfico1
		42
		27
		18
		5
		8
Ventas
Presentación y Posición 
de fetos gemelos ante el parto
Cefálica-Transversa
18%
Nalgas-Nalgas
5%
Hoja1
				Ventas
		Cefálica-Cefálica		42
		Cefálica-Nalgas		27
		Cefálica-Transversa		18
		Nalgas-Nalgas		5
		Otras		8
		
				Para cambiar el tamaño del rango de datos del gráfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.
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Esperar la evolución del parto de ambos gemelos
Asistencia normal al parto de nalgas 
Se aplica la maniobra de Bracht.
Cefálico - Cefálico
Cefálico - Podálico
Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Br.. Xaviela Cardozo
Cesárea
Podálico- Podálico
Cefálico - Transverso
Cesárea
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1. La paciente
debe estar en decúbito lateral izquierdo.
 Distinguir los movimientos de cada feto por separado.
 Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un período de 30 minutos.
 En caso de no moverse durante este período, la observación se prolonga a 60 minutos.
La valoración dos veces al día
Movimientos fetales
Estimulación vibroacústica
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
Br.. Xaviela Cardozo
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Diagnostico correcto de la presentación y posición de los gemelos.
Ligadura del cordón del primer gemelo para evitar la perdida de sangre del segundo.
Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.
Anestesia o Analgesia Gemelar.
Vigilar el alumbramiento; para la prevención de hemorragias.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
Br.. Xaviela Cardozo
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Puede ser mas lento.
Distensión excesiva del útero.
Ruptura precoz de membranas.
Examen vaginal para asegurarse que no hay prolapso de cordón. 
La expulsión del primer feto es rápida.
Segundo feto (15-30 min.).
Evolución del trabajo de Parto
DILATACIÓN: 1er. Período 
EXPULSIÓN. 2do. Período
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Br.. Xaviela Cardozo
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Se cumple lento y suave.
Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo gemelo.
Alumbramiento: 3er. Período 
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Br.. Xaviela Cardozo
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Distocia. Lesiones de los gemelos.
Retracción del cordón.
Prolapso del cordón del segundo gemelo.
Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de hemorragia.
COMPLICACIONES
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
Br.. Xaviela Cardozo
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Complicaciones durante el embarazo.
Disfunción contráctil uterina
Hemorragia durante el puerperio inmediato
Bajo peso al nacer
Discordancia de peso 
Prematuridad
Trastornos respiratorios
Retardo del crecimiento intrauterino
Morbimortalidad Materna
Morbimortalidad Fetal
Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000.
Br.. Xaviela Cardozo
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