RESUMEN DE OBSTETRICIA

Vista previa del material en texto

HIPEREMESIS GRAVÍDICA
· Se presenta al INICIO DEL EMBARAZO entre la 6TA y 10MA SEMANA de gestación, caracterizada por VÓMITOS CONTINUOS E INTENSOS que impide la TOLERANCIA DE ALIMENTOS. Pérdida ponderal >5%. (L<5, M>5-10, S>10 ictericia, cetoacidosis, confusión mental, hTA, riesgo de muerte)
· SOLO náuseas y vómitos en el embarazo: común, no son tributarias a exploraciones, 1 – 2 vómitos/d con tolerancia a la ingesta, tto sintomático
FR: raza blanca, primigravidas adolescentes, multigesta, tabaquismo, embarazo no deseado, hipertiroidismo
DX: NO fiebre, dolor abdominal, cefalea. Hipotensión, taquicardia, sequedad, ojos hundidos. HipoK, N, Cl, alcalosis metabólica, aumento de T4 y TSH, perfil hepático, cetonurea
Complicaciones: taquicardia persistente, RCIU, BPN, PT
Tratamiento: profilaxis complejos multivitamínicos periconcepcional, comida frecuente
· HGL: Funciones vitales, VE NaCl, cuantificar diuresis, evaluar tolerancia oral y mejorar deshidratación, si no cumple criterios de M o G dar de alta con control para reevaluación. Dimenhidrinato, metroclopramida. Sx remiten 14 - 18 semanas. Comidas frías, sal, NO grasa
· HGM: Hospitalización. NPO 24 – 48hr, FV, EV, diuresis, reposo relativo, reposición de fluidos (3000ml NaCl por día, 1000 en la 1ra hr), psicoterapia. Antieméticos, tiamina x 3d, Bh2, retirar soluciones parenterales precoz (24h sin sx) y empezar dieta fraccionada
· HGG: H, NPO 48 – 72h, FV, 2 vías EV (hidratación y aporte calórico), diuresis, reposición, psicoterapia, antieméticos
HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO (<22s)
Aborto: <22 con <500gr (ovular <2s, embrionario <8s) (precoz 12s, >12s tardío) (recurrente: 2 consecutivos; habitual 3 consecutivos o 5 intermitentes)
· IRA severa PaO2 <50mmHg y saturación <85% con patología grave aborto terapéutico
· FR: edad materna (<15, >35), antecedente de aborto, patología uterina, enf crónicas, tabaco
· Las prostaglandinas tiene el papel de ayudar en la implantación, si se usa AINES se inhibe
· Amenaza de aborto: sangrado, dolor pélvico, sin cambios cervicales y feto vivo. 
· Aborto en curso: cambios cervicales, se palpa feto, con o sin vida. Inminente: con membranas íntegras, inevitable: con membranas rotas
· Frustro: retención del producto muerto (8 o más semanas), no modificaciones cervicales, no sangrado o escaso y oscuro
· Retenido o diferido (apertura cervical: CERRADO): feto muere antes de 22ss pero el producto no es expulsado (Dx por ecografía)
Diagnóstico: historia cínica, sangrado vaginal y dolor pélvico. Espéculo: presencia o no de coágulos o sangrado activo por cérvix, o presencia de restos ovuloplacentarios protruyendo por el OCE. Laboratorio, imágenes: transvaginal 12 o <, transabdominal > 12. Ecografía. B-HCG: >1500 - 2000?, es positivo hasta 2 – 4ss post aborto, AFP amenaza de aborto se elevada 6.6
Criterios ecográficos RCOG: saco gestacional vacío con DMSG >25mm, embrión LCN >7mm, sin evidencia de actividad cardíaca, repetir exploraciones en caso de duda en 1semana (transvaginal)
· Sangrado + fiebre y sangrado vaginal con mal olor: aborto séptico ampicilina 1gr EV + gentamicina 80mg EV
· Sangrado + restos (extracción de restos), canal abierto y expulso restos: aborto incompleto legrado uterino AMEU.
· Sangrado + canal cerrado (no restos) ecografía feto vivo: amenaza de aborto reposo absoluto y tratar causa (ATB o progesterona en deficiencia lútea); 
Feto muerto aborto retenido o frustro: <12cm legrado AMEU, >12 misoprostol.
· Maduración cervical y AMEU o Misoprostol (+legrado >12)
· Aborto completo: seguimiento con BHCG y manejo expectante
· Incompleto: antibiótico profiláctico 
Embarazo ectópico
Antecedentes: embarazo ectópico previo, EPI, TBC, DIU, Qx tubárica previa, infertilidad
Cuadro clínico: Amenorrea de corta duración, dolor pélvico agudo, masa anexial, BHCG+, hemorragia vaginal, puede haber shock por anemia severa. 98% en trompas (ampular 70%, itsmico 12%). Endometrio: reacción decidual 42% (Arias Stela). 
· Embarazo heterotópico: un embarazo ectópico con un embarazo eutópico
· No complicado: dolor pélvico, sangrado uterino anormal escaso y oscuro, atraso menstrual, masa anexial palpable y dolorosa, lipotimia
· Complicado: lo anterior, dolor abdominal irradiado, dolor al tacto (grito de Douglas) y a la laterización de cérvix, signos de shock hipovolémico
Dx: ecografía transvaginal, diagnóstico de certeza saco gestacional fuera del útero con vesícula vitelina; sospecha diagnóstica masa anexial, líquido libre en fondo de saco, signo de doble anillo, utero vacío con endometrio grueso. Aumento menor de HBCG es sugestivo de embarazo no viable. HBCG y ETV patrón de oro
Tratamiento: metrotexato (trofoblasto vulnerable), para eso el paciente debe de estar: hospitalizada, hemo estable, no signos de ruptura, huevo <4cm, BHCG <5000, NO latidos, ConsenIn. Control de ecoTV y BHCG a los 7d, un valor disminuido en más de 15% es exitoso. Si no baja, 1dosis+. Si no baja laparoscopía. Si la trompa tiene daños reversibles y se quiere conservar la fertilidad salpingostomía. Laparotomía SOLO en inestables y salpinguectomía obligartoria
· Fenómeno de arias stella: ausencia de vellocidades coriales y ausencia de decidua
· Mujer con <12ss de amenorrea con dolor abdominal y sangrado Via EV, decúbito dorsal, abrigo, exámenes complementarios. Luego ver si tiene embarazo ectópico roto
· En sospecha de embarazo ectópico complicado punción de saco de Douglas: si es positiva tto Qx con laparotomía o mínimo; Si es negativa laparoscopía de urgencia
Mola: o enfermedad del trofoblasto potenial neoplásico, produce HCG y es susceptible a drogas citotóxicas. FR: raza amarilla, antecedente, déficit de carotenos, mujer B hombre O, > 40 años
CC: >8ss, hemorragia, útero grande (50%), hipermemesis severa, toxemia precoz. Los quistes teca-luteínicos con bilaterales, por respuesta exagerada de los ovarios a niveles altos de HCG, regresionan espontáneamente, hipertiroidismo clínico. 
Examenes: BHCG alto, ecografía (panal de abeja, queso, copos de nieve), radiografía para descarte. 
Evacuación en SOP. OCI Cerrado Misoprostol; abierto AMEU.
En mola parcial con contenido fetal esperar la expulsión de partes fetales
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – CORIOAMNIONITIS
· Antes del inicio de parto sin considerar la EG 94% de casos AT
· Antes de 37 semanas de gestación: RPM pretérmino 5% PT. Riesgo de sd de compresión fetal (Potter)
· Tiempo entre ruptura y parto > 24h RPM prolongado mayor riesgo de infección
FR: infección materna, infección IU, incompetencia cervical, aumento de volumen uterino, historia, trauma materno, coito, status bajo 
Dx: historia de pérdida de líquido vía vaginal (blanco claro), olor a semen, después de 32 – 35ss se puede observar vérnix caseoso. Confirmado el diagnóstico evitar examen digital. Muestra de LA para valorar grado de dilatación y borramiento cervical. Estudios de madurez fetal 32 – 34 muestras LA
Pruebas confirmatorias: test de nitracina (fluido del fornix posterior), Fern, AmniSure (altamente precisa). Ecografía ausencia o disminución de LA
Tratamiento: hospitalización, reposo en cama, control de FV, control de dinámica uterina, higiene perineal. En RPM pretérmino: descartar la presencia de infección o signos de DPP parto inmediato. En ausencia de corioamnionitis <34ss ATB ampicilina y eritromicina. En evidencia de infección o un status fetal no tranquilizador parto inmediato. En >34ss inducción de parto o programar cesárea electiva
Corioamnionitis: e. coli y otros. FR: RPM, Aumento de pH vaginal, coito, incompetencia cervical, polihidramnios. 
Dx: Clínica: sensibilidad a la palpación, irritabilidad uterina (NST), taquicardia materna y fetal, fiebre, LA fétido y puede ser purulento, aumento de título de proteína C reactiva
Tratamiento: ATB (ampicilina + gentamicina) de amplio espectro y terminar gestación sin considerar EG. Pronóstico: endometritis puerperal. Los neonatos tienen mayor probabilidad de morir.
PARTO DISTÓCICO
Causas de distocia: 3Ps potencia (anormalidadesde fuerza expulsiva: contractibilidad uterina inadecuada, falta de fuerza para pujar), Producto (posición anormal de cabeza fetal, anormalidades fetales), Pelvis (desproporción cefalopélvica, tipo de pelvis: andrioide y platipeloide pronóstico de distocia; deformaciones pélvicas). 
FR maternos: >30, parto distócico previo, pelvis, BPN o APN, lesión uterina concomitante, madre con antecedente de distocia. FR fetales: producto >4000g, masculino, no presentación cefálica
Tipos de distocia:
· Prolongaciones: fase latente prolongada. Nulíparas >20hrs; multíparas >14hr. Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas. Tto expectante (reposo, hidratación) o intervencionista (amniotomía, estimulación con Oxitocina)
· Retrasos: 
· retraso de fase activa: velocidad de dilatación <1.2 cm/hr. Causas: Desproporción cefalopélvica, problemas de deflexión. Oxitocina, cesárea
· descenso retrasado: velocidad de descenso <1.0 cm/hr y en multi <2cm/hr. Causas: analgesia epidural, bloqueo motor, agotamiento físico de la madre. Si FC fetal es normal y no hay agotamiento continuar trabajo de parto. Sino parto vaginal operatorio o cesárea
· Detenciones: 
· desaceleración prolongada: >3hrs N, >1hrs M. Posición fetal anormal, desproporción CP. Oxitocina o cesárea
· detención de la dilatación: >2hrs. Contracciones uterinas ineficaces. Oxitocina y cesárea
· detención del descenso: >1hr. Contracciones uterinas inadecuadas, desproporción CP, posición fetal anormal, asinclitismo. Si no hay agotamiento y FC fetal normal Oxitocina, sino parto vaginal o cesarea
Dx: HC, exploración pélvica (pelvimetría clínica a partir de las 37ss), partograma (la fase activa inicia a los 4cm, paciente debe seguir un parto ideal. Disminuye: el uso de Oxitocina, trabajos de parto >18hrs, sepsis postparto, fórceps, cesáreas), evaluación de las 3Ps (evaluar contracciones 3-5x10m, calcular unidades de Montevideo en 10min >200.
Manejo: Amniotomía, Oxitocina, analgesia epidural, manejo activo de trabajo de parto
Un trabajo de parto anormal se asocia con: sufrimiento fetal si el partograma cruza la línea de alerta; y necesidad de resucitación fetal si el partograma cruza la línea de acción
PARTO OBSTRUIDO
· Distocia de hombros, es una EMG, el diámetro biacromial es > que el estrecho superior; intervalo entre nacimiento de cabeza y cuerpo fetal >60s. 
· Manejo intraparto H (ayuda) E (evaluar episiotomía) L (legs Mc Roberts) P (presión suprapúbica) E (Rotación interna Woods y Rubin) R (Extracción del brazo posterior) R (maniobra de Gaskin “rol the patient” el paciente se pone en 4) 
· Diabetes y macrosomía representan los mayores FR para la distocia de hombros, la mayoría ocurre en bebes de peso normal …… (aún ver diapos por siacaso)
TRAUMA OBSTÉTRICO
Factores: macrosomía, PT, macrocefalia, gemelar, primiparidad, talla baja de la madre, anomalías pélvicas, presentación podálica, maniobras, parto instrumental, distócico, otros.
· Traumatismos cutáneos: petequias, adiponecrosis subcutánea (isquemia por compresión prolongada), laceraciones (en cesáreas y +F en cuero cabelludo)
· Traumatismos musculares: hematoma del esternoCM (en podálico, en hiperextensión del cuello o aplicación de fórceps, tumoración en 1/3 medio indolora unilateral)
· Traumatismos osteocartilaginosos: cefalohematoma (extravasación de sangre subperióstica, +F parietal D, circunscrita por las suturas craneales (respeta suturas) y replicando la forma del hueso afecto, siempre hacer Rx), caput succedaneum (edema o tumefacción mal delimitada, puede sobrepasar la línea media y las suturas), fracturas craneales (en caso de HTA endocraneal o hematoma subdural redución Qx; sino es espontáneo), de clavícula, huesos largos (+F húmero y fémur en partos distócicos y/o podálicos, el hombro se fija con venda, y fémur con tracción en 2ss)
· Lesiones del SNC: hemorragia subdural (-F +G, en primíparas, sobre hemisferios cerebrales y en la fosa posterior, drenaje Qx), subaracnoides (+F, silente, por ecografía, convulsiones, apnea, tto sintomático y curación espontánea), periventricular (típica de prematuros, hipoxia, G y mortalidad elevada), cerebelosa (-F), lesiones medulares (parto de nalgas, prematuros y fórceps, parálisis flácida que puede afectar función respiratoria. No hay tto y lesiones Irreversib.
· Lesiones en SNP: Parálisis del nervio facial (+F), parálisis del plexo braquial (en niños grandes, podálicos, distocia de hombros), braquial superior o Erb-Duchenne (C5-C6), Klumpke o braquial inferior (C7, C8 y D1, afecta músculos de la mano y flexores largos de la muñeca. Cuando se compromete D1 se llama CBH. Se trata con férula y movilización pasiva y frecuente), parálisis diafragmática (por compromiso del n. frénico, unilateral, cuando es bi requiere ventilación mecánica, fórceps, podálica o lesión C3, C4 y C5
EMBARAZO MÚLTIPLE
Etiologia: raza nigga, herencia, multíparas 35 – 40ª, obesas, primer ciclo luego de ACO, inductores de ovulación.
Diagnóstico clínico: fondo uterino >4cm que la esperada para la EG, aumento de peso materno sin explicación, palpación de múltiples partes fetales, auscultación simultánea de más de un foco, hiperémesis, signo de Arnoux (ritmo en 4 tiempos). Bicorionicos signo lambda, monocoriales signo de la T
· Bicorial biamniótico: sexo fetal diferente, sitio placentario separados, twin peaks, grosor de las membranas >1, 4 membranas
· Monocorial biamniótico: igual sexo, junto, origen de membranas en T, grosor de membranas <2, 2 membranas
· Monocirial monoamniótico: sin membranas
Síndrome hipertensivo, anemia, hemorragia, colestasis intrahepática, prematurez (causa + importante de mortalidad perinatal), edad promedio gemelar 37ss, se acorta 15 a más días por feto
Manejo: Cefálica-cefálica: vaginal (<30min entre nacimientos) o si hay indicación de cesárea; cefálica-No cefálica: extracción podálica se debe de intentar si el peso es al menos 1700gr; No cefálica-otra: cesárea electiva	 
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10 o más características como:
· Crecimiento menor percentil 10 y signos de compromiso fetal: anormalidades de la circulación feto placentaria (con doppler), disminución del LA o alteraciones en pruebas de bienestar fetal (NST)
· Peso inferior al percentil 3 por ecografía
· Circunferencia abdominal menor que el percentil 2.5 sin alteraciones
· Feto PEG es aquel entre 3 – 10 sin alteraciones
· RCIU severo: <3, peor pronóstico
· RCIU temprano o precoz: antes de la semana 32, relacionado con prematuridad, preeclampsia. Estos tienden a ser más severos. Causas: infección, anomalías cromosómicas o genéticas como factores intrínsecos; y secundaria a insuficiencia placentaria severa. Doppel umbilical útil para el diagnóstico. Hipoxia franca (adaptación CV sistémica). Feto inmadura con tolerancia a hipoxia alta: HC.
· RCIU tardío: >32, asociado a enfermedad placentaria pero en menor grado que el temprano. +F, insuficiencia placentaria leve, Doppler de sensibilidad baja y normal. Morbilidad metabólica y neurológica en vida adulta. Hipoxia moderada (Adaptación CV central). 
FR maternos: trastornos hipertensivos (preeclampsia, HTA + P), autoinmuns (LES), trombofilias (Factor V), estilo de vida, trastornos del ánimo, fármacos (antineoplásicos, anticonvulsivantes, beta bloqueadores y esteroides), desnutrición
FR fetales: Aneuploidías (trisomía 18 y 13), malformaciones (fallot, estenosis pulmonar, septo ventricular, anencefalia, defectos de pared abdominal), infección perinatal (IU, rubéola, citomegalovirus, VIH, varicela, malaria, toxoplasma), prematuridad, gestaciones múltiples
FR placentarios: placenta previa, infartos, vasculitis, arteria umbilical única, tumores, etc
Diagnóstico: cálculo de EG, examen clínico con altura uterina (screening), ecografía de rutina + tablas de crecimiento (estándar de oro para peso fetal). Al ver peso <10 se diferencia el PEG de un RCF. Primer paso es descartar patología intrínseca fetal o placentaria (valoración anatómica, revisión de ecografías11-14ss, incluyendo aspecto de placenta). En casos severos descartar etiología (estudio cromosómico). Ecografía Doppler: La arteria uterina (resistencia elevada), ACM y relación cerebro placentaria (identifica fenómeno de redistribución de flujos ante hipoxia fetal, vasodilatación del territorio cerebral. De gran valor en manejo de RCF tardío), flujos venosos (ductus venoso para ver disfunción cardiaca derecha asociada a hipoxia y academia), itsmo aórtico (normalmente tiene flujo anterógrado, a medida que hay vasodilatación cerebral, puede haber flujo reverso en diástole)
 Doppler II: P <10, (>50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, en 2 ocasiones >12hrs
Doppler IV: variabilida < 5 latidos/min y/o patrón de desaceleraciones 
 
SUFRIMIENTO FETAL
Disminución del flujo fetal Y/o perturbaciones metabólicas que alteran el equilibrio ácido/base
· Menor aflujo hipoxia + acidosis respiratoria asfixia fetal: acidosis metabólica, aumento de la PA fetal, desaceleraciones FCF.
· 8 – 15% de secuelas neurológicas son debidas a asfixia intraparto
· Efectos de la contracción uterina, durante el ACME de 60mmHg existe una modificación de presiones, pero en la arteria útero placentaria y vena UP no varía
· Si la presión intraamniótica es mayor de 80mmHg se produce paro circulatorio
· Producida la contracción uterina normal: 45s después la PO2 cae; 2 – 5min después se normaliza 
· O2 para el metabolismo placentario 30%; metabolismo fetal 70%
· La hipoxia materna brusca o la interrupción de la circulación UP lleva al: agotamiento de la reserva placentaria y luego a la hipoxia fetal 1 – 2min después de producido el accidente
· Reserva placentaria: pO2 del espacio intervellositario 30 – 60mmHg, si se reduce 50% ubral crítico, modifica la FCF
Cuadro clínico: FCF tanquicardia, bradicardia, latidos irregulares, presencia de meconio en LA, disminución de movimiento fetales
Dx: cc,pruebas de bienestar fetal: ecografía + perfil biofísico ecográfico (en 30 min y fetos >32ss. Puntaje de 8 – 10 es buen estado; 6 o menos es patológico), monitoreo electrónico fetal (TNST: 7 o menos RRFP patológico; TST: DIP II o III), amnioscopia, doppler, movilograma fetal, ph cuero cabelludo. TEST DE DEXEUS 
 
Tratamiento: reanimación fetal intrautero, decúbito lateral izquierdo, hidratación, oxigenoterapia 6 – 8ltos/min, todolíticos. Parto vaginal intraoperatorio, cesárea 
INFECCIONES Y EMBARAZO
· Primoinfección: rara en VHS1, Infección fetal en VHS2
· Reactivación: no existe riesgo de infección fetal en VHS1, Infección fetal VHS2. Si no hay lesiones activas parto vaginal, si las hay cesárea.
· Varicela: I trimestre embriopatía; III trimestre 3 semanas previas al parto 24% padecerán varicela congénita. Rash materno RN infectados
· Infección congénita por Citomegalovirus: Hepato-esplenomegalia, ictericia, petequias, retraso del crecimiento, calcificaciones intracraneales, microcefalia, coriorretinitis, sordera. En RN infectados: trombocitopenia, transaminasas, hiperbilirrubinemia
· Rubéola: +F hasta las 11 semanas de gestación. Precoces: adenopatías, radiolucencia ósea, encefalitis, hiperplasia de arteria pulmonar, defectos de audición, cataratas, RCIU, hepatitis, hepatoesplenomegalia, trombopenia. Tardias: retraso mental, comportamiento, diabetes, tiroides, deficit de GH, pubertad precoz, glaucoma, retinopatía
· Toxoplasmosis: ingesta de carne cruda infectada. La madre primoinfectada puede obtener un RN infectado. +F en el 3er trimestre (menos grave, pero la del 1er trimestre es la mas grave). IgG antitoxoplasma + e IgM - inmunidad antigua. IgG + IgM no hay inmunidad riesgo de infección; si persiste - descarta infección; si se hace + infección materna comprobada (seroconversión). Amniocentesis y PCR de elección. Ecografía también. Prevención. Tratamiento preventivo: espiramicina. En infección probada: espiramicina (1er trimestre), 2do y tercer trimestre: pirimetmina y sulfadiacina
· Sífilis: infecta al feto por vía sanguínea, a través de la placenta, o por contacto directo en el parto. Gestantes no tratadas, 100% de infección al feto. Tratamiento 100% efectivo para no transmitir al feto. Puede condicionar un aborto, hepato-esplenoM, placentoM, anemia, trombocitopenia, ascitis, hidrops fetal. Pedir VDRL o RPR a la madre; en el feto ecografía o PCR en líquido amniótico. Tratamiento: Penicilina G IM
· VIH-SIDA: fiebre, diarrea, fatiga, LINFADENOPATÍA GENERALIZADA, anorexia, sudores nocturnos. Dx: anti-HIV (trimestral), dx y cribado ELISA y wstern blot para confirmación. Transmisión vertical intraparto (75%), intraútero (40%). Correcta asistencia parto-postparto:
· SIEMPRE profilaxis materna ARV con zidovudina EV, evitar ruptura de membranas amnióticas de larga evolución y partos largos
· Profilaxis ARV al neonato, LME contraindicada
1. Mujer embaraza con tratamiento antirretroviral: con cv plasmática detectable 3-4 fármacos, con el objetivo de conseguir carga viral indetectable. Con CV indetectable AZT
2. Mujer gestante con infección VIH conocida sin TAR previo: CV indetectable AZT profiláctico desde la semana 14 de gestación
3. Mujer embarazada que conoce su situación VIH muy cerca del momento del parto: En caso del final de la gestación tratamiento ARV AZR + 3TC + tercer componente. En parto cesarea de elección (se recomienda hacer un último CV si sale <1000, la cesárea no parece ofrecer una reducción de la transmisión). Intraparto y post-parto no amniorrexis artificial, CONTROL.
ITU Y GESTACIÓN
BA: Desarrollo mayor en el primer mes, se incrementa el riesgo para parto PT, BPN, mortalidad perinatal
· Diagnóstico: 2 urocultivos +, >10x5 UFC consecutivos por micción espontánea (con 1+ se inicia tratamiento) ó 1 urocultivo +, por cateterización, 10x2 UFC. 
Nitrofurantoina, amoxicilina, amoxi-clavulanico, cefalexina, fosfomicina
Persistencia: Urocultivo + con las mismas bacterias, se repite tto por 7 días
Recurrencia: Urocultivo + pero diferentes bacterias
BA que persiste después de 2 o más cursos de ATB nitrofurantoina al dormir por toda la gestación
Cistitis aguda: Urocultivo ante paciente sintomática aguda. En cistitis no complicada: UFC 10x2. Tratamiento: dar esquemas de 3 – 7 días hasta que no tenga síntomas de pielonefritis. La misma mrd q BA (seguimiento y terapia supresiva.
Pielonefritis: fiebre, dolor en flanco, náuseas y vómitos, dolor en reborde costal; de inicio brusco. Diagnóstico clínico. Elevado en nulíparas, II trimestre. Tratamiento: hospitalización, monitorizar FV, Urocultivo (hemocultivo si luce séptica), hemograma, fluidoterapia, Rx, ATB EV y empírica, Urocultivo 1 – 2 semanas después de ATB. Esperar que este afebril (demorar el parto, de requerirse cesarea). Tratamiento Empírico: ampicilina + gemtamicina; ceftriaxona(1 o 2 gr ev c/24 hras); VO si es que esta 24h afebril (amoxicilina)
ENFERMEDADES INTERCURRENTES EN EL EMBARAZO
1. Cardiopatía y gestación:
La miocardiopatía periparto es la causa más común de complicaciones graves. Cambios observados: eje eléctrico desviado a la izquierda, aumento de la amplitud QRS, taquicardia sinusal, alteraciones de la repolarización. Radiografía: desplazamiento del diafragma arriba, horizontalización del <3. Ecocardiograma: derrame pericárdico, aumento de: grosor de las paredes del VI, motilidad V.
Riesgos maternos: mayor riesgo en aquellas con resistencia fija al aumento de demanda circulatoria FE<40%, lesiones obstructivas izquierdas, shunt D-I y la hipertensión pulmonar. 3 momentos de +R
· Final del 2do trimestre (28 – 32ss)
· Trabajo de parto y parto
· Puerperio precoz
Mortalidad: asociada a III y IV (NYHA) estenosis aortica descompensada, FA, valvulopatías III y IV; cardiopatías congénitas de alto riesgo Marfan, hipertensión pulmonar, coartación de aorta (interrumpir o contraindicar la gestación; también en cardiopatía cianóticas, dilatada con ICC, obstructivas sintomáticos)
Manejo: control prenatal dx de cardiopatía; criterios de hospitalización: Maternadescompensación, presencia de patología asociada, adecuación del tratamiento; Fetal: deterioro fetal o perfil biofísico; inicio de TP a las 37ss en CF III o IV 
2. Enfermedades pulmonares y gestación
El síntoma más común en el embarazo es la disnea, TEP es responsable del 10% de la mortalidad materna. Disminuye el volumen espiratorio de reserva y el volumen residual; el resto se incrementa
Neumonía: la neumonitis causa disminución de la capacidad ventilatoria. La severidad dará hipoxemia y acidosis; la academia favorece el parto prematura. 
· Neumonía bacteriana: tos, disnea, esputo, dolor pleurítico. Hospitalización a TODAS, tto: eritromicina, cefalosporinas, quinolonas. Prevención: vacunación neumococo. 
· Neumonía por influenza
Asma: status asmaticus forma más grave de la enfermedad, fatiga de músculos respiratorios, paro respiratorio, neumotórax, neumomediastino. Solo si es severo: parto prematuro, RCIU. Manejo de asma crónica: evitar desencadenantes, farmacoterapia: b-agonistas inhalados, corticoides inhalados, montelukast funciona como preventivo (modificadores de los leucotrienos). Asma aguda: agnositas b-adrenergicos + corticoides tempranamente. Mantener medicamentos durante labor, a anestesia epidural, narcótico no liberador de histamina (Fentanyl). Esteroides a dosis-stress si la paciente los ha recibido de manera sistémica en las 4 semanas previas al parto.
3. Enfermedad renal y gestación:
Glomerulopatías: síndrome nefrítico agudo (hematuria, proteinuria e IRA. Edema e HTA aguda. GNRP, GN crónica (destrucción renal progresiva, hematuria y proteinuria persistente. Sd. Nefrótico: proteinuria, hipoalbuminuria, hiperlipidemia y edema. Enfermedad renal poliquística. IRA: se asocia a pre-eclampsia y eclampsia y el sd de Hellp (oliguria es el signo más importante, prevención: reemplazo de sangre inmediata). Insuficiencia renal post-parto idiopática: aparece después de las 6ss de puerperio (necrosis, trombosis, hemolisis, trombocitopenia, microangiopatía trombótica). IRC: L: C <1.5; M: 1.5 – 3; G: >3. Dialisis se puede hacer cuando la C tenga valores de 5 - 7 
PUERPERIO NORMAL
Dura 6 semanas o 42 días, inicia después del alumbramiento y finaliza tras la aparición de la primera menstruación. Puerperio inmediato: primeras 24hrs (Finalizado el alumbramiento se puede palpar el útero a nivel umbilical); puerperio mediato: desde las 24hrs hasta el 7mo día postparto (periodo de máxima involución de los órganos genitales y de instalación de secreción láctea, al 5-7d se palpa el útero a la mitad entre el ombligo y pubis. Regeneración del endometrio: la decidua se diferencia en 2 capas:capa superficial loquios; capa basal nuevo endometrio. Involución del lecho placentario, si es deficiente causa de hemorragia puerperal tardía. Cierre del conducto cervical. Hb disminuye, aumenta leucocitos); tardío: desde el 8tavo – 42 días.
Procedimientos de atención: inmediato (2hrs), mediato (48hrs)
PUERPERIO PATOLÓGICO
Infección puerperal: sepsis puerperal, infecciones extragenitales e incidentales. Fiebre puerperal: >38 (>39 en las primeras 24h estreptococo A) en 2 o más registros; después de 24hr y en los primeros 10d. Vía ascendente +F en diseminación de la infección. Linfática se inicia en las heridas quirúrigicas; hemáticas: trombofeblitis
· Infección uterina (endometritis): es la +F fiebre, escalosfríos, taquicardia (3-5d puerperio), sensibilidad uterina, sub-involución uterina, loquios turbios o de mal olor. Tratamiento: clindamicina + gentamicina
· Salpingitis y salpingooforitis: absceso tuboovárico se da por oclusión distal de la trompa que permite que se acumule pus. Clínica: fiebre, taquicardia, dolor en abdomen inferior con irritación peritoneal, subinvolución uterina, loquios fétido, masas anexiales en ATO. Tratamiento: lo mismo, cirugía en caso de masa anexial que no sede a ATB
· Absceso pélvico: pus en saco de Douglas o saco anterior, raro en puerperio. Fiebre a pesar de ATB, malestar general, taquicardia, taquipnea, dolor abdominal bajo, diarrea, masa palpable en pelvis, leucocitosis, dx se confirma con ECO TV, TEM o RMN. Drenaje si: está en FSD (colpotomía posterior), si es anterior o lateral (catéter guiado), si hay adherencias (laparotomía). ATB: penicilina o ampicilina + GMC + CMC o Metronidazol
· Flemón parametrial: mujeres con metritis luego de una cesárea, la celulitis parametrial forma un área de induración que es el flemón. Sospecha cuando la fiebre >72hrs, unilaterales. Puede formar necrosis, abscesos y peritonitis. ATB: baja la fiebre y la induración se absorbe en varios días. Qx: histerectomía y debridamiento Qx. Tomografía y RMN
· Tromboflebitis pélvica séptica: sobreinfección bacteriana de trombosis venosa, unilateral, derecho. Compromiso de estado general, fiebre y escalosfríos, dolor abdominal, náuseas. Tromboflebitis de la vena ovárica presenta tumor palpable. Clindamicina + gentamicina + heparina EV
· Infección de la episiotomía: AINES, ampicilina + cloranfenicol o A/C. en absceso se drena. Herida operatoria de cesárea: ATB y drenaje, clindamicina + gentamicina
· Fascitis neccrosante: necrosis o infección de fascias; piel azul o café y aparecen grandes bullas y necrosis y desarrolla síntomas de sepsis. Tratamiento: clindamicina + GMC, extirpación
· Mastitis puerperal: proliferación bacteriana al interior de un túbulo lactífero ocluido
· Mastitis linfangítica +F: compromiso superficial, solo un cuadrante staphylococus aureus. No suspender lactancia, dicloxacilina. AINES y tto sintomático. Mastitis estreptocócica: + cuadrantes, penicilina
· Mastitis abscesada –F: colección purulenta en parénquima mamario. Drenaje Qx. Oxacilina, dificil mantener lactancia.
· Retención urinaria posparto sin anestesia indica infección urinaria. E coli. Pielonefritis: parenteral. Cisititis no complicada: ATB.
LACTANCIA MATERNA
Prolactina: desarrollo de células secretoras en mama y crecimiento del pezón. Lactógeno placentario: Aumento del volumen mamario, crecimiento de areola.
· Calostro: alto nivel proteico, anticuerpos y células tímicas. Amarillo, pobre en grasa. Facilita flora bífida en TGI (lactobacilus bifidus) y la expulsión del meconio
· Leche de transición: leche azulada, alto en: grasa, lactosa, vitaminas hidrosolubles, calorías; bajo en: Igs, proteínas, vitaminas liposolubles
· Leche madura: Blanquecino, producción constante, agua más abundante. 80-90% macrófagos 
Composición: proteínas (alfa lactoalbúmina y caseína), carbohidratos (lactosa), grasas (colesterol)
· Propiedades inmunológicas: IgA es la más abundante (in. Adquirida pasiva)
· Propiedades bioactivas: moduladores de crecimiento producido por: cel epiteliales de glándula mamaria, macrófagos activados, linfocitos T, neutrófilos
Suspensión de lactancia:
· Relativa: cardiopatía descompensada, UCI, depresión materna, absceso periareolar
· No requiere suspensión: CMV, Hepatitis A o B, lepra, herpes simple sin lesiones mamarias, TBC (si la madre está en TTO desde 2 semanas antes del parto)
En caso de pezón umbilicado: el niño no logrará acople, utilizar pezonera
En caso de grietas: no suspender lactancia, técnicas de LM, alternar pecho para amamantar (comenzar por el que no tiene grietas), extracción manual de leche para prevenir congestión
En caso de congestión: pecho libre demanda, compresas de agua tibia, masajes y extracción manual, bomba eléctrica
En casos de mastitis: no suspender LM, amamantar con mayor frecuencia, vaciamiento frecuente de mamas, ofrecer pecho más comprometido. Aines, abundante líquido, reposo, atb (cloxacilina)
Contraindicaciones: VIH, UCI, Herpes con lesiones activas, TBC activa, drogas contraindicadas, QT, I radiactivo, sustancias tóxicas
Medidas generales de supresión de lactancia: naturales (eliminación de succión de RN, no estimular pezones), mecánicos (compresión con faja o doble sostén), físicos (frio), dieta: NO líquidos y baja sal
ANTICONCEPCIÓN POSTPARTO
· MELA: LME (a libre demanda 10 – 12/d, no mayor de 4hrs en día y 6 en noche) y amenorrea. 6 meses post-parto. Inhibición de la ovulaciónpor disminución de LH y FSH. Disminución de GnRH
· Anillo vaginal de progesterona: uso continúo de 3 meses y se cambia por uno nuevo si la LM continúa y se desea prolongar a anticoncepción. (puede usarlo por 1 año)
· DIU: reacción inflamatoria aséptica en el endometrio que evita implantación; alteración de respuesta inmunológica sistémica (aumento de IgA, G, M). Puede insertarse inmediato después del parto, no protege contra ETS, altas tasas de expulsión. DIU con levonogestrel: reduce el crecimiento endometrial, espesa el moco del canal cervical
· Implantes: contienen progestágenos; implante de 2 cilindros (levonogestrel). Espesamiento del moco cervical, supresión de ovulación, cambios en endometrio. A cualquier edad, 3 – 5 años de protección, al ser extraído rápida fecundidad. Disminuye riesgo contra cancer de endometrio 
· ACO hormonales con solo progestágeno: espesamiento del moco, supresión de ovulación, impide pico ovulatorio de LH. Disminuye riesgo de cancer de endometrio y protege EPI. Spotting, cambios en peso, no protege a las ITS. Tomar todos los días. Desogestrel. La inyectable es medroxiprogesterona
· ACO Qx voluntaria: Pomeroy, a travpes de minilaparotomía en periodo internatal, umbilical para el postparto y la transcesarea. Impide la unión del espermatozoide con el óvulo a nivel de la trompa. Si es que hay embarazo será ectópica. 
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Sangrado a partir de las 22ss, causa importate de morbimortalidad perinatal y maternal, asociada a parto PT, SFA y óbito fetal.
Causas: placenta previa, DPP, rotura uterina, desgarros cervicales, procesos infecciosos, tumoraciones, traumatismos en genitales
1. Placenta previa: Inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, muy cerca al OCI. FR: edad avanzada, multíparas, antecedentes. 
· Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2cm del OCI
· Placenta marginal: planceta llega al borde del OCI, no la sobrepasa
· Placenta parcial: OCI cubierto parcialmente por la placenta
· Placenta total: Placenta cubre completamente el OCI. Parcial o total incisión corporal
Clinica: hemorragia indolora, sangre roja brillate, agudo, tono normal del útero, tacto contraindicado
Dx: clínica y ecografía ETV ideal. En PP no oclusiva hacer eco 36ss para confirmar dx y planear parto. En antecedente de cesárea precisar signos de acretismo placentario 
Manejo: En AT culminar gestación, manejo conservador (indicada si: hemorrgia no grave, estable, PT o con inmadurez pulmonar, gestante no se encuentra en TP, feto vivo sin sufrimiento). Si la hemorragia es importante se finaliza la gestación (cesárea independiente de EG). En placenta oclusiva y parcial cesárea. En placenta marginal e inserción baja vaginal. Si hay PP y acretismo cesárea histerectomía
2. DPP: separación de la placenta de su zona de inserción >20ss. FR: preeclampsia, mayores, trauma abdominal, RPM, miomas.
Clínica: hemorragia genital, dolor abdominal, hipertonía uterina. Ecografía: colección entre placenta y LA, colección retroplacentaria, hematoma marginal, subcoriónico, aumento del grosor de la placenta
Manejo: riesgo elevado de Shock hipovolémico. Acceso IV y reemplazar sangre. DPP en embarazos cerca a término cesárea. Parto vaginal en madre estable y muerte fetal. Manejo conservador en PT 20-34ss, DPP sin sangrado, bienestar fetal y madre estable. Complicaciones: coagulación intravascular diseminada, útero de couvalier (histerectomía)
3. Rotura uterina: 
Clínica: anomalías de la FCF (bradicardia o muerte), sangrado vaginal, hemorragia intraabdominal, distensión y abombamiento del segmento uterino inferior (anillo Bandl), alteraciones de la dinámica uterina. Dx: clínica, sospechar de mujeres con cesárea anterior
· R. intraparto: dolor abdominal agudo, cese de contracciones, palpación de partes fetales con mayor facilidad, deterioro brusco de FCF
· R. postparto: dolor, taquicardia, deterioro de estado general, hemorragia vaginal, hematuria 
Tratamiento: en amenaza cesárea de urgencia. En rotura consumada: manejo de shock hemorrágico, cesárea (laparotomía exploratoria), sutura de rotura y más frecuente histerectomía
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
· Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto, borramiento del cérvix <50% y dilatación <3cm
· Trabajo de parto PT: dinámica uterina, borramiento >50% y una dilatación >2cm
Responsable de 75% de muertes perinatales, en extremos de la vida, bajo nivel socioeconómico, hábitos, inadecuado control prenatal
Dx: realizarse en pacientes con: FR de amenaza de parto PT, CC de amenaza de parto o parto PT, presencia de RPM. Exámenes auxiliares: fibronectina fetal (>50 en secreción cervical riesgo de parto PT), estriol en saliva, ecografía. Longitud cervical
Prevención: tto de BA, cerclaje cervical, dejar de fumar, reducir estrés, intervención nutricional
Manejo <34ss: tocólisis (no usar, se podría considerar en algunos casos. Atosiban o Nifedipino. Mantenimiento: progesterona tras la estabilización del cuadro, aunque no se recomienda tocólisis de mantenimiento una vez controlada la APP), ATB, maduración pulmonar (betametasona 26 – 34ss), neuroprotección (parálisis cerebral dar sulfato de magnesio; NO en miastenia). Contraindicaciones de tocolísis: muerte fetal IU, preclampsia severa, hemorragia con inestabilidad, infección intraamniótica, anomalía fetal incompatible.
ATENCIÓN DE EXPULSIÓN NORMAL Y PATOLÓGICO, MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO, DEFLEXIONES, ASINCLITISMO, EXPULSIVO, PROLONGADO, EPISIOTOMIA
· suboccipitobregmático: 9.5
· Occipitofrontal: 12cm
· Suboccipitomentoniano: 13.5
· Submentobregmático: 9.5
Anomalías del parto:
Detención secundaria de la dilatación: cese de dilatación >1hr
Posición durante el trabajo de parto: permitir libertar de posición y de movimiento durando el trabajo de parto. Cualquier posición no supina
Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste con la posición supina o litotómica se asocia con: duración más corta del segundo periodo del trabajo de parto, menor número de partos instrumentados, menor número de episiotomías
 Movimientos cardinales: descenso encajamiento flexión rotación interna extensión rotación externa expulsión
Planos de Hodge:
1. Primer plano: promontorio, linea innominada y borde superior de sínfisis del pubis
2. Segundo plano: paralelo al promero, borde inferior de la sínfisis del pubis
3. Tercer plano: paralelo a los anteriores, por las espinas ciáticas
4. Cuarto plano: pasa por la punta del coxis
Presentación cefálica: de vértice 96% SOB occipital, luego: de bregma OF (Font. Bregm), frente OM (nariz), cara SMB (mentón)
ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO 
La separación de la placenta se produce a nivel de la decidua esponjosa. La complicación más grave y frecuente de este periodo es la hemorragia. En el alumbramiento normal se presenta un sangrado <500ml en parto vaginal y 1L en cesárea. En caso de manejo fisiológico expectante no se usa Oxitocina, se expulsa la placenta por gravedad, se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta
1. Desprendimiento placentario: por contracciones uterinas y la disminución de la superficie uterina. Boudelocque Schitze +F placenta se despega por su parte central; Duncan despegamiento de zona periférica inferior 
2. Separación del corion y amnios: signos de despegamiento placentario: el útero tiende a elevarse por encima del ombligo. El cordón protruye de manera visible al exterior de la vagina que indica descenso de la placenta, borbotón de sangre, útero globular y firme. 
· Signos de Schroeder: laraliza a la izquierda
· Signo de kutsner: inmovilidad de la pinza que clampa al cordón
· Signo de Ahlfed: descenso espontáneo de la pinza clampada al cordón a nivel de la vulva
· Signo de Fabre o del pescador: Si no se percibe tracción de nivel del fondo placentario
· Signo de Strassman: al revés q la anterior
· Signo placentario: sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina
3. Hemostasia uterina: 3 fases mio-taponamiento,trombo taponamiento, contracción uterina fija
4. Expulsión: relfejo perineal, útero forma globo de seguridad
3min pasa sangre de la placenta al feto 80ml que es 50mg de Hierro. Se clampa a 10 cm del feto
Manejo activo del alumbramiento:
1. Oxitocina al minuto 2. Tracción controlada de cordón y contra-tracción sobre el pubis 3. Masaje inmediato del útero después de la salida de la placenta
Alumbramiento patológico: >30 minutos es placenta retenida (debe hacerse: masaje uterino y sonda, Oxitocina, maniobra de Credé si estas fallan extracción manual
Retención de la placenta: 
· espasmo del itsmo uterino incarceración de la placenta o en reloj de arena
· por debilidad de contracciones uterinas o adherencia patológica
· Contracciones espasmódicas: anillo de Bandl (reloj de arena), cuernos uterinos. Si se palpa prominencia encastillamiento, cuando hay descenso parcial engatillamiento 
· Tto: sondaje y cese de estimulación, Credé
· Cuando no se desprende oxitócicos IV o en el cordón
· Si no se halla plano de clivaje acretismo completo histerectomía 
HEMORRAGIA POST-PARTO
Pérdida 500 – 1000ml hasta 24h post-parto, puede causar inestabilidad, produce descenso del 10% o requiere transfusión. Primaria o temprana <24h. Se define HPP mayor cuando 1L + signo de shock
Causa: hipotonía o atonía uterina 90%, lesiones de canal blando del parto, retención de cotiledones, rotura uterina, inversión uterina
FR de atonía uterina interferencia con la contracción uterina leiomatosis.
· DR identificables antes de la labor del parto: OR+ DPP, PPconocida, embarazo múltiple, pre-eclampsia/hipertensión gestacional, nuliparidad
· Durante el parto: cesárea de emergencia, cesárea electiva, placenta retenida
CC: 
· ginecorragia persistente, rojo oscuro, “oleadas” atonía
· Continua, rojo rutilante desgarros
· Sangre no coagula, petequias, sangrado de encías, equimosis coagulopatía
· útero grande por encima del ombligo atonía
· Duro contraído a nivel del ombligo desgarros
· Fondo deprimido, o cuerpo ausente inversión uterina
· Hipersensible rotura uterina
Signos clínicos de hipovolemia, dolor pélvico o perineal, masas vulvares, paravaginales o pélvicas, incapacidad para micción 
Tratamiento: comunicación, reanimación, monitoreo y análisis, detener la hemorragia
· Atonía uterina: masaje uterino abdominal, Oxitocina, Ergonovina, masaje uterino bimanual (elevar útero), comprimir aorta contra promontorio, vejiga vacua, gluconato de calcio, Misoprostol, taponamiento uterino, hemostáticos. Hemostasia quirúrgica: sutiras uterinas, embolización angiográfica, histerectomía, ATB 2días. Maniobras: masaje en post-parto, pinzamiento precoz, tracción controlada, inicio inmediato de lactancia. Suturas hemostáticas envolventes (B-Lync), cuando fallan estas histerectomía subtotal. Histerectomia total puede estar indicada en casos donde el sangrado proviene del segmento uterino o cérvix
· Desgarro cervical: puntos, 1ero extremo superior
· Desgarro vaginal: ligar vasos
· Hematoma vaginal: drenaje, ligadura, cerrar espacio muerto
· Retención de cotiledones: escobillaje, legrado, ATB
· Retención de la placenta: Hipotonía sin hemorragia abundante masaje uterino abdominal y Oxitocina; hipotonía y hemorragia abundante extracción manual, Oxitocina, Ergonovina. Inmediatamente después del parto en prevención de HPP Oxitocina o sintometrina (Oxitocina + ergometrina)
· DPP: a los 5min de estimulación post-parto con Oxitocina aparecia hipertonía grave, dolor de abdomen, poco sangrado, bradicardia grave DPP
· Útero de Couvelaire: DPP con extravasaciones difusas de sangre en miometrio y debajo de serosa uterina 
image6.png
image7.png
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png