Urologia Incontinencia Urinaria

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Urologia
Clase 6 – Incontinencia Urinaria
Es bastante frecuente. Es más frecuente en la mujer y ocurre en el hombre especialmente cuando hay antecedentes quirúrgico o de accidente o problemas cerebro vasculares. Para que haya incontinencia urinaria necesitamos que haya una vejiga, una uretra, un musculo que forma el diafragma urogenital y tbm una pelvis ósea. 
La incontinencia urinaria consiste en la pérdida involuntaria de orina, puede ser una condición temporal o ser el resultado de una enfermedad ya definitiva.
En los niños puede tener Incontinencia urinaria, en mujeres en edad laboral es bastante frecuente. Varones con problemas prostático y es por rebosamiento más que todo. 
Tercera edad es bastante frecuente. Pacientes neurológicos: enfermos de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión medular, demencia y ataque cerebral.
Se reporta hasta 33 % de remisión espontánea debido a causas transitorias como: infección urinaria, medicamentos, depresión, exceso de ingesta de líquido, inmovilidad o impacto fecal (fecaloma).
Según la edad y el sexo se ve que no es exclusivo de la mujer si no tbm del hombre después de los 40 años adelante.
Cuanto a los tipos de incontinencia urinaria en las mujeres el 33% es por una incontinencia urinaria mixta, 25% por esfuerzo, otra es la IU por urgencia. Estas son los 3 tipos principales. Hay después otras en 12% y la enuresis en 10%.
En el hombre, especialmente con antecedentes quirúrgico, en 33% es la de urgencia ya en el envejecimiento a partir de la tercera edad en adelante, enuresis en 27%. La IU de esfuerzo en el hombre es más bajo. 
Fisiología:
Fase de llenado: el musc. Vesical detrusor se relaja para q llene de orina y los musc. De los uréteres se contrae pq no tiene q haber reflujo vesico ureteral y eyacula la orina; el cuello de la vejiga y la uretra compreendendo lo que es el esfincter interno y externoeste tiene que cerrarse para q haya el llenado.
Fase de vaciado: contracción voluntaria del detrusor , contracción de los uréteres. En ninguna de las 2 fases los uréteres tienen que dar paso al reflujo de la orina hacia los riñones peor en esta fase del vaciado pq va haber mayor presión vesical. Los esfínteres interno y externo se relajan para que sea expulsado por el meato de la uretra la orina.
Principales signos y síntomas de la IU - diapositiva 9. 
Tenesmo- dolor en la región del hipogastrio, en la región vesical.
Clasificación: 
Intrauretral – 
Por estrés o anatómica: incluye principalmente la IU de esfuerzo. Es la perdida involuntaria de orina que se presenta con esfuerzo físico (toser, reírse, al levantarse bruscamente, etc) en ausencia de contracción del detrusor, deficiencia intrínseca del esfínter e hipermovilidad uretral (la principal causa de IU de esfuerzo). El origen de esta incontinencia se encuentra en la uretra, donde provoca un aumento de la presión en el abdomen y en la vejiga, pero no es transmitida a la uretra, lo que desencadena la incontinencia. La uretra en la mujer después de tener un embarazo, un parto, multiparidad, edad avanzada, pos menopausia por falta de hormona estrogenica, o han perdido la resistencia muscular del piso del diafragma urogenital, se debilita y la uretra se vuelve muy laxa, hipermovible y pierde su angulo cosa que a cualquiera cambio de presión en el abdomen brusco hace perder orina. En lo varones la IU por esfuerzo puede aparecer después de la extracción de la próstata que es muy raro pero puede haber cuando se lesiona la parte superior de la uretra (esfínter) y el cuello de la vejiga. En unos 95% de los casos ese defecto anatómico es consecuencia de traumatismos obstétricos (episiotomía) o por atrofia de los tejidos por edad avanzada. Resultado de cirugías previa efectuadas para corregir defectos de piso pélvico como perineoplastia, cuando se coloca malla en el piso pélvico o cuando se hace una denervación bastante amplia de la vejiga, cirugías en la pelvis como cesarea, histerectomía que puede lesionar la vejiga y causar IU. Por eso hay que fortalecer siempre el piso pélvico en la mujer.
IU Urgencia o Imperiosidad: Es la pérdida involuntaria de orina acompañada de deseo intenso y súbito de orinar. Existe un Detrusor hiperactivo fasico-terminal (ideopatico), y un detrusor hiperreflectico (neurológico).	
Se subdivide en:
Motora: la cual se asocia a contracciones no inhibidas del detrusor, o sea una hiperactividad del detrusor o sea una vejiga q llega a ser chica y rapida q con poca cantidad de orina ya quiere ir orinar.
Neurológicas o sensitiva: en la que se presentan el deseo imperioso de la micción (A.V.C., Parkinson, esclerosis múltiple) se denomina hiperreflexia del detrusor por la sensibilidad.	
Entonces estas vejigas son llamadas de vejiga neurogenica desde el punto de vista de la urodinamia estas IU de urgencias están dentro de vejiga neurogenica. 
Hasta aquí son las hiperrreflexas pq hay las hiporreflexia. Tbm puede la veijga neurogenica tener una ITU y podemos tener una IU de urgencia o cuando hay lesión en medula espinal, etc.
c) IU Mixta o Neurogenica: Cuando se asocian dos tipos de incontinencia. La más frecuente es la esfuerzo y la de urgencia motora, la cual puede presentarse hasta en un 70 % de los casos. 
En el mecanismo de la micción interviene el sistema nervioso central q comanda a través de la medula a nivel de la región lumbar desde la torácica 10 hasta lumbar 2, se origina los nervios hipogástricos y estos son los nervios simpáticos. A nivel de S2 y S4 están los nervios hipogástricos por medio del sistema parasimpático. Y por ultimo igual en S2 y S4 estan los nervios pudendos q son somaticos. El único de estos 3 sistema q es voluntarios es el somatico que controla los esfínteres externos, comparte la inervación del esfínter externo de la uretra, comparte tbm la inervación del esfínter del ano. Los demás simpatico y parasimpático corresponde al sistema autónomo vegetativo.
IU por Rebosamiento - diapositiva 17. Es muy común en pacientes prostáticos q se llegan a trancar. Se trancan, pasa la capacidad funcional de la vejiga y por rebosamiento sale la orina. Otra causa es cuando hay estreñimiento, o cuando se utiliza algún tipo de medicamento y alcohol q influye en esto.
IU Traumatica: se asocia especialmente con una pelvis fracturada o con daño quirurgico al esfincter durante la resceccion del cuello vesical o uretrotomia interna extensa, tambien puede ser resultado de fracaso de una diverticulectomia uretral o de una reparcion de la erosion de un esfincter artificial. 
IU Fistulosa: la fistula puede ser ureteral, vesical o uretral. La mayoria de las veses la causa es iatrogénica, ya sea por cirurgia pelvica o vaginal . Especialmente la fistula vesico vaginal, ocasionada a veces despues de uma cesarea, histerectomia. La orina sale por la uretra y la vagina.
2 – Extrauretrales
a) IU de Causa Psicógena: cuya origen es más emocional que físico, está asociada a estímulos externos que afectan a los sentidos (frío o agua); a emociones fuertes y repentinas (miedo, angustia o placer); o a fobias y manías. 
b) IU Funcional: mas q todo en la tercera edad. El estado del sistema urinario es normal, pero el paciente tiene transtornos psiquiatricos y fisicos graves y no puede utilizarlo debidamente, como la enfermedad de Parkinson, como la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia. La intervención inicial es corregir la alteración psiquiátrica, donde la incontinencia se reconoce y se trata la causa del mismo. No hay nada que operar y si tratar con medicamentos.
c) IU Fisiologica o por Sobrecarga: frecuente en las mujeres que se privan de ir al baño en locales publicos y esperan llegar en la casa. Se produce la micción de una cantidad excesiva de orina cuando se ingieren muchos líquidos, se emplean diuréticos (incluida la cafeína y el alcohol) y en determinadas alteraciones metabólicas (p. ej., hiperglucemia, hipercalcemia).
d) IU Nicturia, Infantil o Enuresis: se presenta con incontinencia nocturna durante el sueño o nicturia.Es normal mientras no hay la madures cerebral que es hasta los 2 años. Se manifiesta especialmente en niños, siendo más frecuente en el sexo femenino. En su aparición influyen los siguientes factores: hereditarios, ansiedad, alteraciones psicológicas, inmadurez cerebral, profundidad del sueño, patología funcional y orgánica. 
Los factores que predisponen – diapositiva 27
Estudios complementarios para diagnostico: 
Análisis general de orina.
Ecografía renal y vesical y vesico prostática
Diario miccional q consiste en una hoja q se da por todos los días da semana durante toda la semana e marca cuantas veces se orino en el día.
Orinodinamia y cistomanometria q mide la contracción del detrusor.
Flujometria – mide el volumen de orina q sale por segundo VN 12 a 20 ml/seg
Cistoscopia – para ver si no se acompaña rectocele, cistocele, prolapso.
Análisis de rutina – hemograma, urea, creatinina.
Tratamiento
IU de urgencia – 
oxibutinina de 5 o 10 mg 1/12hs (reteben)
detrusitol 
Bladuril (flavoxato) 
Ayudan q el musculo se relaje. 
Miotonachol – de 25 y 50 mg – ayuda q el musc. Detrusor tenga más fuerza y ayuda a eliminar la orina (betanecol)
Ahora si el paciente tiene diagnosticado por ejemplo Parkinson es claro q se debe dar su medicación para esto. 
IU de esfuerzo
Es la única q se trata quirúrgicamente. Se hace una cistopexia con la técnica de Burns o una uretropexia con la técnica de TOT.
TOT (trans obturatriz) – IU pura sin descenso de vejiga. Se opera por vía vaginal y se utiliza una malla. Se pasa una malla de polipropileno tipo cinta, cabestrillo. Incisión por debajo meato de la uretra de tejido vaginal en ambos lado. Fija la uretra y disminuye la hipermovilidad de la uretra. 
Burns – si la IU está asociada con un descenso de la vejiga. Lo q se hace es abertura retropubica y empuja con el dedo la vagina y se da 2 puntos y eso se hace suspender la vejiga. Se hace de los 2 lados en cada ligamento de Cooper. Suspende la vejiga con el tejido vaginal. 
Prolapso de órganos pélvicos: rectocele, visicocele, enterocele.