Livro Texto - Unidade I

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Autor: Prof. Alexandre Cavalcante de Queiroz
Colaboradoras: Profa. Roberta Pasqualucci Ronca
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Fundamentos de 
Saúde Coletiva
Professor conteudista: Alexandre Cavalcante de Queiroz
Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em 1996. Especialista em Endodontia 
pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), em 1998. Mestre em Ciências Biológicas (Área de Microbiologia) pela 
Universidade de São Paulo (USP), em 2001. Doutor em Patologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista 
(UNIP), em 2017. Desde 2001, é professor titular da UNIP.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Q3f Queiroz, Alexandre Cavalcante.
Fundamentos de Saúde Pública / Alexandre Cavalcante Queiroz 
– São Paulo: Editora Sol, 2020.
108 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Saúde pública. 2. Poluição. 3. Doenças. I. Título.
CDU 614
U504.42 – 20
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Willians Calazans
 Jaci Albuquerque
Sumário
Fundamentos de Saúde Coletiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL ........................................................................................... 11
1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro .................................................................................... 11
1.1.1 Antecedentes do SUS .............................................................................................................................11
1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) ....................................................................... 13
1.1.3 Definição de SUS ..................................................................................................................................... 15
1.1.4 Direito a saúde ......................................................................................................................................... 15
1.1.5 Processo de implantação do SUS ..................................................................................................... 15
1.1.6 Princípios doutrinários do SUS ......................................................................................................... 16
1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS ............................................................................... 18
1.1.8 Complementariedade do setor privado ......................................................................................... 19
1.1.9 Atribuições do SUS ................................................................................................................................. 19
1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB) ............................................................................................. 20
2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS .............................................................................................................. 21
2.1 O que é ser gestor do SUS? .............................................................................................................. 21
2.2 Qualificação de gestores do SUS ................................................................................................... 22
2.3 Funções dos gestores do SUS .......................................................................................................... 22
2.3.1 Comissões intergestores na saúde ................................................................................................... 24
2.3.2 Conselhos participativos na saúde .................................................................................................. 25
2.4 Estrutura do SUS .................................................................................................................................. 26
2.5 Financiamento do SUS ....................................................................................................................... 27
2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS ...................................... 28
2.7 Pactos pela saúde ................................................................................................................................. 29
3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS .......................................................................................... 31
3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado .............................. 31
3.2 Contratualização e sua aplicabilidade na gestão da atenção primária à saúde ........ 32
3.3 Público e privado .................................................................................................................................. 33
4 POLUIÇÃO AMBIENTAL .................................................................................................................................. 34
4.1 Saúde ambiental ................................................................................................................................... 34
4.1.1 Princípios de saúde ambiental .......................................................................................................... 35
4.2 Saneamento ambiental ...................................................................................................................... 37
4.2.1 Ações de saneamento ambiental ..................................................................................................... 37
4.3 Qualidade e eficiência dos serviços de saneamento .............................................................. 38
4.4 Vigilância ambiental (VA) .................................................................................................................. 38
4.4.1 Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiagua) ................................ 40
4.4.2 Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo) ............... 40
4.4.3 Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar) ........................... 40
4.4.4 Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim)..............40
4.4.5 Vigilância em saúde ambiental relacionada a fatores físicos (Vigifis) .............................. 41
4.4.6 Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres 
naturais (Vigidesastres) .................................................................................................................................... 41
4.5 Água na natureza .................................................................................................................................variando, portanto, de estado para estado. A condição de gestão plena do sistema 
estadual de saúde concede ao gestor estadual uma maior autonomia para a condução desse sistema e, 
de modo particular, altera a forma de participação do Ministério da Saúde no financiamento do SUS. 
Nesse caso, os recursos relativos à assistência de média e alta complexidade sob gestão da SES são 
automaticamente transferidos do FNS para o fundo estadual de saúde. Já aqueles referentes à atenção 
básica e relativos à assistência de média e alta complexidade sob o município em gestão plena do 
sistema são transferidos do FNS para os fundos municipais de saúde.
2.7 Pactos pela saúde
Os pactos pela saúde e pela gestão do SUS são compromissos públicos, assinados pelos gestores, 
que visam à qualificação da gestão e à melhoria da eficácia das ações de saúde. Foram consideradas 
ações prioritárias:
• O compromisso com o SUS e seus princípios.
• O fortalecimento da atenção primária.
30
Unidade I
• A valorização da saúde.
• A articulação intersetorial.
• O fortalecimento do papel dos estados.
• A luta pela regulamentação da Emenda Constitucional n. 29/2000, que determina os recursos 
mínimos para o financiamento das ações e dos serviços públicos de saúde.
O pacto pela saúde tem como prioridades:
• A saúde do idoso.
• O controle do câncer de colo de útero e de mama.
• O fortalecimento da atenção básica.
• A redução da mortalidade infantil e materna.
• O fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase em 
dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza.
• A promoção da saúde.
Os municípios devem gerir o serviço de saúde de forma a cumprir as metas pactuadas. Por exemplo, 
para alcançar a meta de controle do câncer de útero, o município deve aumentar a quantidade de 
mulheres com coleta de papanicolau, oferecer exames mais complexos para aquelas que apresentarem 
resultados alterados, a fim de propiciar uma investigação adequada do diagnóstico e o tratamento 
precoce para as que tiverem resultados positivos para câncer e outras doenças.
O pacto pela defesa do SUS visa reforçar os princípios do sistema, fortalecendo a participação 
popular e informando a população sobre seu funcionamento e a forma de gestão, ao divulgar a carta 
dos direitos dos usuários do SUS.
 Saiba mais
Conheça mais sobre os pactos pela saúde acessando aos documentos 
disponíveis no seguinte site:
http://conselho.saude.gov.br/webpacto/index.htm
31
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
3 ORGANIZAÇÕES SOCIAIS DE SAÚDE - OSS
3.1 Organizações sociais e as formas de relacionamento com o Estado
Para operacionalizar as mudanças instituídas na administração pública, foram aprovadas duas leis 
que permitem ao Estado estabelecer parcerias com organizações do terceiro setor:
• A Lei n. 9.637/1998 (BRASIL, 1998), sobre organizações sociais, definindo o contrato de gestão 
como instrumento de relação com o Estado.
• A Lei n. 9.790/1999 (BRASIL, 1999b), que criou a figura jurídica da organização da sociedade 
civil de interesse público (Oscip), definindo o termo de parceria como instrumento de relação 
com o Estado.
 Observação
A expressão terceiro setor é uma referência ao segmento das 
organizações de interesse público e sem fins lucrativos. É assim denominado 
para diferenciá-lo do primeiro setor, o estatal, e o segundo setor, o privado.
O termo parceria é usado de forma genérica para indicar as relações formais de órgãos e instituições 
estatais com as Oscip, devidamente qualificadas na forma da lei e contratadas para produzir bens e 
serviços públicos. Em outras palavras, indica uma relação em que os parceiros se unem em torno de um 
projeto conjunto no qual se estabelece uma interação estratégica, normalmente de médio e longo prazo, 
visando a um objetivo comum. Essa definição é mais adequadamente à relação entre Estado e Oscip e 
aos convênios estabelecidos com fundações. Nos contratos de gestão, a relação não é propriamente de 
parceria, pois os objetivos dos dois atores envolvidos não são comuns. Nos contratos, os interesses são 
diversos e opostos: enquanto uma parte tem como objetivo o ajuste (obra ou serviço), outra parte visa 
à contraprestação correspondente (o preço ou qualquer outra vantagem).
A diferença entre Oscip e organizações sociais é a natureza do relacionamento com o Estado. 
Enquanto as Oscip estabelecem parceria para colocar seus próprios projetos em prática – com objetivos 
comuns aos programas sociais do governo e, por essa razão, eleitos para receber apoio financeiro do 
Estado –, as organizações sociais buscam essa qualificação para estabelecer contratos de gestão 
e realizar serviços antes executados pela administração direta do Estado. Esse sistema híbrido de 
produção, que segue duas lógicas diferentes – a do setor público e a do setor privado, depende do 
controle externo exercido pelos diferentes órgãos e instâncias destinados a essa finalidade. O controle 
efetivo deve ser exercido pelo próprio Estado (avaliação e repactuação das metas e dos recursos 
envolvidos), pelo Ministério Público, pelo Poder Legislativo e pela sociedade civil, para garantir o 
compromisso com os princípios de universalização e atenção integral que regem o SUS. Nesse sentido, 
a transparência dos procedimentos relacionados à contratualização e à avaliação dos resultados nos 
contratos de gestão e nas parcerias é tão importante quanto a qualidade dos serviços prestados.
32
Unidade I
As organizações sociais inserem-se no marco legal vigente das associações sem fins lucrativos e, 
como pessoas jurídicas de direito privado, estão fora do âmbito da administração pública, não sujeitas 
às normas que regulam a gestão de recursos humanos, orçamento e finanças, compras e contratos 
próprios do setor público. Pertencem à esfera pública, mas não se submetem ao regime jurídico único 
dos servidores públicos, a concursos públicos, ao Sistema de Aposentadoria e Pensão (Siape) e à tabela 
salarial do setor público, o que lhes dá autonomia para contratar pessoal, realizar compras e contratos 
e dispor de flexibilidade na execução de seu orçamento.
Do ponto de vista financeiro e da gestão orçamentária, os recursos destinados às organizações 
sociais são consignados no orçamento da respectiva instância de poder público (União, estado ou 
município), constituindo receita própria, cuja alocação e execução não se sujeitam aos ditames da 
execução governamental orçamentária, financeira e contábil. O controle se dá pelos resultados por 
meio da avaliação das metas estabelecidas nos contratos de gestão, ao contrário das estatais, que se 
submetem a um controle processualístico. Ao ser qualificada e contratada para gerir a produção de 
serviços, a organização social recebe do Estado toda a infraestrutura pronta. Os funcionários públicos, 
no caso de o serviço estar em funcionamento, podem continuar prestando serviços na instituição (se 
assim o desejarem e na dependência da pactuação), mas ficam subordinados administrativamente à 
direção da organização social. Efetiva-se, na prática, a reestruturação da máquina administrativa para 
dar suporte às novas funções do Estado, que passa de executor para regulador e promotor de ações e 
serviços públicos.
As formas de gestão compartilhadas com a sociedade civil não reduzirão o tamanho do Estado, 
mas promoverão uma revisão em suas funções em face das novas exigências impostas também pelas 
reformas, pois, enquanto ele diminui na prestação de serviços, à medida que repassa a produção para 
as organizações sociais, cresce em setores cuja função é administrar esses contratos. Se o propósito 
da nova gestão pública não está em reduzir o tamanho do Estado, para os profissionais que atuam na 
prestação de serviços diretos de saúde, esse modelo mostra-se perverso, na medida em que elimina 
progressivamente as chances de eles adentrarem a carreira pública via concurso, submetendo-se às 
condições de oscilação do mercado e de mudanças nas metas estabelecidas nos contratosde gestão, 
sendo esse um dos principais pontos de crítica das entidades representativas dos profissionais de saúde.
3.2 Contratualização e sua aplicabilidade na gestão da atenção primária à saúde
A contratualização não é um recurso novo, sendo instrumento originário da administração por 
objetivos da década de 1960 na França, cujo propósito era deslocar o foco da gestão dos meios para 
os fins. Também é encontrada sob a denominação de administração por resultados. Sua principal 
contribuição na gestão de serviços e instituições é a definição de metas, indicadores e o consequente 
e permanente processo de avaliação e ajuste, na busca de resultados relativos à eficácia, efetividade e 
eficiência. A contratualização é um dispositivo fundamental de controle e de gestão por resultados, por 
meio do qual se estabelece mutuamente o resultado desejado e, em função disso, se definem também as 
condições para seu alcance. No âmbito da nova gestão pública, a contratualização é efetivada por meio 
de um contrato de gestão, que é o instrumento pelo qual são estabelecidos compromissos entre órgãos/
serviços da administração pública direta com entidades não estatais (do terceiro setor), para pactuação 
de metas e resultados.
33
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
3.3 Público e privado
A flexibilização no estabelecimento de parcerias do setor público com instituições da sociedade 
civil, na perspectiva da nova gestão pública, foi proporcionada em função da nova maneira de pensar 
o espaço de ação pública. Sendo esta a base da fundamentação teórica do projeto de reforma do 
Estado, o espaço de desenvolvimento de ações na sociedade esteve condicionado entre dois referenciais 
distintos e opostos: o público – referente aos serviços prestados pelo setor público estatal – e o privado 
– referente aos serviços prestados com a finalidade de obtenção de lucro.
Nessa perspectiva, foram consideradas as reformas para as áreas sociais no Brasil, cujas premissas 
haviam sido instituídas na Constituição Federal de 1988. Sob essa concepção, foram formuladas as 
políticas públicas setoriais para educação, cultura, saúde e previdência social.
O texto constitucional pressupõe a existência de dois segmentos de instituições prestadoras de 
serviços de saúde no país, as instituições público-estatais de um lado e as filantrópicas e privadas 
de outro. As primeiras são integrantes da administração pública direta, enquanto as participantes 
do segundo segmento podem ser incorporadas ao SUS por meio da celebração de convênios ou de 
contrato de direito público. O espaço público era sinônimo de estatal e, nessa racionalidade, o SUS 
era projetado como um sistema iminentemente estatal, provocando posteriormente divergências 
quanto à natureza da participação do setor privado e até mesmo sua não participação no sistema. 
Assim, as entidades filantrópicas e as organizações sem fins lucrativos foram consideradas 
integrantes da esfera privada, dentro do entendimento de que tudo o que não é público-estatal é 
privado. As razões que permitiram a simplificação nessa classificação são atribuídas ao pensamento 
clássico liberal que levou à fundação do Estado moderno, no qual a esfera privada corresponde à 
esfera da sociedade, onde se realizam os interesses individuais, e a do Estado, onde se desenvolvem 
os assuntos de caráter público, separando assim o Estado da sociedade, até que novas concepções 
surgissem para refinar esse pensamento e subdividir a esfera pública em pública-estatal e pública 
não estatal.
Seguindo o raciocínio, no setor público não estatal estão inseridas as organizações da sociedade 
civil com interesse público e sem fins lucrativos, como as organizações não governamentais (ONG), e as 
filantrópicas, integrantes das chamadas organizações do terceiro setor.
Sustentada na nova concepção de esfera pública, a reforma do Estado foi projetada e as políticas 
públicas foram formuladas pressupondo a existência de dois tipos de organização com os quais o 
Estado pode estabelecer relações para substituí-lo na implementação das políticas públicas nas áreas de 
saúde, educação, cultura e desenvolvimento de ciência e tecnologia: as organizações sociais e as Oscip. 
As parcerias na saúde e promoção social foram as que mais se disseminaram após a implementação 
das reformas na administração pública, se comparadas às demais áreas. As parcerias com as Oscip e 
os contratos de gestão com as organizações sociais foram os mecanismos adotados para colocar em 
prática essa nova orientação.
34
Unidade I
4 POLUIÇÃO AMBIENTAL
4.1 Saúde ambiental
A preocupação com o meio ambiente e sua influência na saúde das populações são temas bastante 
antigos, embora o reconhecimento dessa influência e a definição de meio ambiente tenham variado ao 
longo da história. Desde a Antiguidade, quando a concepção de saúde era bastante vinculada à natureza 
e a medicina grega era praticada com base numa visão holística, Hipócrates já destacava o papel crucial 
do meio ambiente na gênese, determinação e evolução das doenças. Naquele período, o meio ambiente 
era considerado um elemento a ser passivamente aceito e sobre o qual não se exercia nenhum domínio, 
uma concepção bem diferente da atual, quando a expressão ganha conotação mais abrangente e passa 
a compreender não só as características geográficas e climáticas, mas todo um conjunto de condições 
e interações que abrigam e condicionam a vida, incluindo fatores físicos, químicos, biológicos e sociais. 
Assim, ao longo da história, a importância atribuída à exposição aos fatores ambientais na gênese das 
doenças variou muito, sendo em alguns períodos enfatizada, enquanto em outros sua participação foi 
praticamente negada.
A partir da segunda metade do século XX, o campo específico dos estudos e das intervenções em 
saúde ambiental vem se estruturando e ganhando destaque, especialmente depois da constatação do 
papel das transformações ambientais na modificação dos padrões de saúde e doença das populações. 
Os avanços tecnológicos, a industrialização e a urbanização desordenada fizeram aumentar 
exponencialmente tanto a quantidade quanto a variedade de contaminantes eliminados no meio 
ambiente. Da mesma forma, tem crescido bastante a preocupação a respeito dos possíveis efeitos na 
saúde associados às exposições ambientais, tanto na comunidade científica como no público em geral. 
É comum, hoje, o público questionar profissionais de saúde acerca da qualidade da água consumida, 
dos efeitos de resíduos de pesticidas presentes nos alimentos, dos riscos de residir próximo a uma 
linha de transmissão de energia elétrica etc.
A OMS define o campo da saúde ambiental como os aspectos da saúde e da qualidade de 
vida determinados por fatores ambientais, sejam estes físicos, químicos, biológicos ou sociais. 
Refere-se também à teoria e prática de avaliação, correção, controle e prevenção daqueles fatores 
que, presentes no ambiente, podem afetar potencialmente e de forma adversa a saúde humana de 
gerações presentes e futuras.
 Observação
Na Constituição Federal de 1988, assim como consta do direito 
universal e igualitário do cidadão à saúde, se estabelece o direito a um 
meio ambiente ecologicamente equilibrado, com condições de saneamento 
básico, moradia e água potável condizentes com uma vida digna e com a 
saúde socioambiental.
35
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
4.1.1 Princípios de saúde ambiental
Cada vez mais os profissionais da saúde são solicitados a abordar questões relacionadas à saúde 
ambiental. Poluição do ar e da água, contaminação dos alimentos, emissões de instalações industriais ou 
depósitos de resíduos e perigos em casa são causas comuns de preocupação entre pacientes, membros 
da comunidade, mídia e instituições públicas. Todos os profissionais de saúde devem compreender como 
abordar problemas de saúde pública e clínica na saúde ambiental.
As questões ambientais são relevantes no mundo. A gravidade e a natureza do problema diferem 
geograficamente, com riscos particularmentegraves em países de industrialização recente. Muitas 
nações desenvolvidas tomaram iniciativas significativas, nas últimas décadas, para tratar de problemas 
universais como poluição do ar e contaminação da água potável. Esses países ainda enfrentam problemas 
com a segurança dos produtos químicos em produtos de consumo, a herança da contaminação a 
partir do uso industrial histórico e as preocupações emergentes sobre riscos químicos recentemente 
identificados. Por outro lado, os países em desenvolvimento têm enfrentado grande aumento da poluição 
industrial. A expansão mundial de veículos motores, a transferência da produção industrial para países 
em que as leis ambientais são menos rigorosas e sua aplicação é, muitas vezes, nula, e a prática de 
transportar resíduos perigosos para países menos desenvolvidos, para reciclagem ou armazenamento, 
geraram diversos problemas ambientais relativamente novos em todo o mundo. Em particular, a 
poluição do ar e a contaminação da água e dos alimentos são preocupações muito sérias nas nações em 
desenvolvimento. Enquanto isso, ameaças globais como mudanças climáticas, esgotamento de recursos 
naturais e presença de químicos persistentes bioacumulativos no ambiente ameaçam a saúde mundial.
Uma abordagem para a saúde ambiental
Embora as exposições no local de trabalho a produtos químicos industriais sejam, muitas vezes, 
maiores do que os níveis de poluição ambiental, essa última ainda pode ser uma grande preocupação. 
Exposições a níveis baixos são um problema quando o tamanho da população exposta é suficiente para 
sugerir que efeitos sobre a saúde, ainda que raros ou sutis, podem ter importância para a saúde pública. 
Por exemplo, um produto químico que oferece risco de câncer, em condições de exposição ambiental 
de um caso extra por 10 mil pessoas, é de importância considerável quando a população exposta inclui 
milhões de pessoas. Da mesma forma, um aumento de 10 µg/dL de chumbo no sangue está associado 
com uma redução de 2-3 pontos no quociente de inteligência (QI) de crianças expostas. Uma ligeira 
diminuição no QI pode não parecer significativa sobre um único indivíduo, mas, em uma população de 
crianças expostas ao chumbo, tal decréscimo diminui toda a distribuição de pontuações de QI infantil, 
resultando em um aumento substancial do número de crianças que caem nas categorias que necessitam 
de serviços de educação especial.
Apesar de as exposições ambientais serem, muitas vezes, significativamente menores do que as no 
local de trabalho, existem muitas exceções. Por exemplo, as populações mais expostas a compostos 
orgânicos de mercúrio são as que mais consomem peixe, e não os trabalhadores industriais. Com 
frequência, exposições a arsênio são mais elevadas quando ocorrem por contaminação natural a partir 
da água potável, do que no local de trabalho. A inalação de gás radônio é um problema, principalmente, 
no ambiente residencial. Além disso, a popularidade de atividades com uso intenso de produtos químicos 
36
Unidade I
pode causar exposições ambientais significativas. Produtos de arte, de reforma para casa, automotivos, 
soldas, corantes, colas e solventes são utilizados de forma semelhante nos locais de trabalho e em 
casa; para os de uso doméstico, é menos provável que as pessoas tenham treinamento de segurança 
adequado, equipamento de proteção, ventilação e práticas de descarte; por isso, as exposições podem 
ser ainda maiores do que no local de trabalho.
Muitos trabalhadores da indústria quimicamente exposta são homens adultos saudáveis. Em 
comparação, a população em geral inclui mulheres grávidas, crianças, pessoas com doenças subjacentes ou 
em mau estado nutricional e idosos. Cada um desses grupos pode enfrentar um risco maior a partir de níveis 
mais baixos de exposição ambiental. As crianças, por exemplo, são mais expostas a contaminantes porque 
respiram mais ar, bebem mais água e comem mais alimentos por quilograma de peso corporal do que os 
adultos. As crianças mais velhas estão em frequente atividade mãos-boca, o que significa que consomem 
substâncias contaminantes – como chumbo, pesticidas, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPA) ou 
retardantes de chama – na poeira ou no solo da casa. Os fetos e as crianças jovens são mais suscetíveis a 
danos de longo prazo causados por neurotoxinas ou desreguladores endócrinos, por causa das fases críticas 
de desenvolvimento do cérebro e do sistema reprodutivo durante a gestação e a infância. Exposições de 
baixo nível a certos carcinogênicos, como radiações ionizantes, apresentam maior probabilidade de causar 
câncer quando a exposição ocorre durante a infância. Por fim, a criança tem um longo período de vida 
para manifestar os efeitos tardios sobre a saúde, e há um crescente consenso científico de que numerosas 
doenças da idade adulta e do envelhecimento têm suas origens nessa fase da vida.
 Observação
Quarenta por cento das mortes por malária e 94% das mortes por diarreia 
– duas das maiores doenças que matam crianças no mundo – poderiam ser 
prevenidas com um melhor gerenciamento do meio ambiente (AMBIENTE 
BRASIL, 2006).
Nas décadas de 1980 e 1990, muitos eventos mostraram a fragilidade dos sistemas de vigilância 
no Brasil, os quais não trabalhavam de forma integrada e tinham acesso a poucas informações, além 
de falhas graves de comunicação. Um exemplo triste dessa fragilidade foi o acidente com material 
radioativo césio-137, em Goiânia, em 1987. O acidente aconteceu depois que dois catadores de metal 
encontraram um equipamento de raios X em uma clínica abandonada. Eles abriram o equipamento e 
acharam um recipiente com um pó azul brilhante: o césio-137.
 Saiba mais
Assista ao filme:
CÉSIO-137: o pesadelo de Goiânia. Direção: Roberto Pires. Brasil, 1990, 
94 min.
37
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
4.2 Saneamento ambiental
Saneamento ambiental pode ser conceituado como o conjunto de ações que garante a qualidade da 
água e dos rios, o lançamento de esgotos em rede pública, a coleta de lixo e sua disposição em aterros 
sanitários ou controlados, a garantia de água em quantidade e qualidade adequadas para o consumo 
humano, além do controle ou da erradicação de doenças.
São exemplos de práticas positivas de qualidade de vida:
• Segregação de resíduo: há uma diminuição significativa de resíduo orgânico, o que otimiza o 
espaço em aterros sanitários.
• Consumo de energia eólica: a substituição de energia hidráulica pela eólica diminui a 
necessidade de utilização dos recursos hídricos.
• Uso de bicicletas: a utilização da bicicleta substitui o uso de veículos motorizados, tendo como 
consequência a diminuição da poluição do ar e do consumo dos recursos naturais.
Com o crescimento desordenado da população, alguns fatores contribuem para piorar a qualidade 
de vida, tais como: aumento de indivíduos por metro quadrado, necessidade de aumento da oferta de 
saneamento básico, de abastecimento de água e afastamento ou tratamento de esgotos. O afastamento 
do esgoto, a princípio, pode não ser bem aceito, no entanto é uma medida de controle de proliferação 
de doenças tão necessária quanto a coleta de lixo, cujo principal objetivo é evitar a contaminação da 
população, além de diminuir a probabilidade de enchentes etc.
 Lembrete
O conjunto de ações ou práticas que visam promover a qualidade e a 
melhoria do meio ambiente e contribuir para a saúde pública e o bem-estar 
da população denomina-se saneamento ambiental.
4.2.1 Ações de saneamento ambiental
Dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) (ONU, s.d.), firmados em 2000 entre 189 
nações para combater a extrema pobreza e outros males da sociedade, três deles estão relacionados ao 
saneamento ambiental:
• Erradicar a extrema pobreza e a fome.
• Reduzir a mortalidade infantil.
• Garantir a sustentabilidade ambiental.
38
Unidade I
Nesse contexto, devemos nos questionar de que forma é possível garantir a sustentabilidade. 
Pensando nisso, é necessário considerar o seguinte conjunto defatores: a explosão demográfica gera 
miséria, que está relacionada à qualidade de vida, uma vez que ela impede o acesso ao saneamento, 
à educação, à segurança, à saúde etc. Nessas condições, o meio ambiente não é respeitado, pois se 
observa acúmulo de lixo, aumento de invasão em áreas de proteção ambiental, derrubada de árvores, 
ausência de acesso à educação ambiental etc. É nesse momento que o Estado, com condições limitadas, 
firma parcerias com o terceiro setor e empresas privadas para que, juntos, estabeleçam programas 
de desenvolvimento humano, ampliação de redes de esgotos e água, parcerias público-privadas na 
construção de estações de tratamento, rodovias e principalmente em programas de educação ambiental 
como uma das possíveis alternativas para mudar esse cenário.
4.3 Qualidade e eficiência dos serviços de saneamento
O saneamento básico tem por finalidade garantir a saúde, a segurança e o bem-estar da população, 
evitando a exposição de agentes contaminantes, detritos, resíduos, patógenos ou substâncias tóxicas 
em geral. Para que o saneamento atenda às necessidades, é importante considerar a qualidade das redes 
dos serviços oferecidos à população quanto ao tipo de tratamento da água utilizada, a manutenção das 
redes, a frequência dos serviços, o racionamento e as perdas de abastecimento de água.
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) (IBGE, 2010), 99,4% dos municípios 
brasileiros tinham serviços de abastecimento de água. Do total de 5.564 municípios no Brasil, 33 não 
tinham rede de água e, dentre esses, 21 encontravam-se na região Nordeste, sendo que 11 municípios 
pertencem ao estado da Paraíba.
A média de distribuição de água no país é de 320 litros por dia, distribuídos da seguinte maneira: 
região Sudeste com 450 litros e região Nordeste com 210 litros. Esse valor já sofreu um acréscimo de 
73,6% do volume distribuído. A ONU recomenda o uso de 40 litros de água por dia para que cada pessoa 
possa realizar sua higiene pessoal (tomar banho, escovar os dentes, lavar as mãos) e outras atividades 
como cozinhar. Um europeu consome cerca de 150 litros por dia, enquanto um indiano consome apenas 
25 litros (BRASIL, s.d.).
A água captada pode conter bactérias ou substâncias, sejam elas químicas, orgânicas ou inorgânicas, 
apontadas pelos indicadores de poluição medidos por meio da demanda bioquímica de oxigênio 
(DBO) e da demanda química de oxigênio (DQO). Além disso, ela ainda pode contar com a presença de 
cianotoxinas. As águas captadas devem sofrer tratamento para garantir o padrão mínimo de qualidade 
para o abastecimento da população.
4.4 Vigilância ambiental (VA)
Em 1972, foi realizada a Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, na qual 
a preocupação com os problemas ambientais tornou-se um dos assuntos mais importantes no âmbito 
internacional. O resultado foi a Declaração de Estocolmo, que refletia o conjunto das preocupações e 
concepções ambientais voltadas ao aumento do conhecimento do meio ambiente, à melhoria de sua 
qualidade e de sua preservação.
39
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Apesar de a VA ter sido prevista na Lei n. 8.080/1990, ela começou a ser operacionalizada 15 anos 
depois, por meio da Instrução Normativa n. 1/2005 – que regulamenta a Portaria n. 1.172/2004/GM. Ela 
define o Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) como
o conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e 
privadas, relativos à vigilância em saúde ambiental, visando o conhecimento 
e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes 
e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, 
com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoção da saúde 
ambiental, prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às 
doenças e outros agravos à saúde, em especial:
I – água para consumo humano;
II – ar;
III – solo;
IV – contaminantes ambientais e substâncias químicas;
V – desastres naturais;
VI – acidentes com produtos perigosos;
VII – fatores físicos; e
VIII – ambiente de trabalho (BRASIL, 2005a).
A VA tem suas ações voltadas para a prevenção e o controle dos fatores de risco relacionados à 
água para consumo humano, ao ar, ao solo, aos contaminantes ambientais, às substâncias químicas, aos 
desastres naturais, aos acidentes com produtos perigosos, aos fatores físicos e ao ambiente de trabalho. 
Nos municípios, a organização da VA é diversa: em alguns, ela faz parte da vigilância epidemiológica 
(VE); em outros, compartilha ações com a vigilância sanitária (VS). A estrutura é montada de acordo com 
a realidade local.
O profissional que podemos identificar facilmente e que representa parte do trabalho desenvolvido 
pela VA é o agente de zoonoses (também chamado de agente de controle de endemias), o qual realiza 
atividades educativas junto à população e ações de manejo ambiental, que visam organizar o meio 
ambiente a fim de evitar doenças. Um exemplo é educar a população para o correto descarte de lixo, 
combatendo a presença de roedores e de insetos.
40
Unidade I
 Observação
A VA tem como objetivo identificar as situações de risco ou perigos 
no ambiente que possam causar doenças, incapacidades e mortes, a 
fim de recomendar medidas para a remoção ou redução da exposição a 
essas situações de risco. Os dados sobre a exposição a fatores ambientais, 
geralmente, são obtidos em outros setores e não na saúde, o que determina 
a necessidade de um trabalho intersetorial.
4.4.1 Vigilância da qualidade da água para consumo humano (Vigiagua)
A qualidade da água para consumo humano consiste no conjunto de ações adotadas continuamente 
pelas autoridades de saúde pública para garantir que a água consumida pela população atenda ao 
padrão e às normas estabelecidas na legislação vigente e para avaliar os riscos que a água consumida 
representa para a saúde humana.
4.4.2 Vigilância em saúde de populações expostas a solo contaminado (Vigisolo)
Compete à Vigisolo recomendar e adotar medidas de promoção da saúde ambiental, prevenção 
e controle dos fatores de risco relacionados às doenças e outros agravos à saúde decorrentes da 
contaminação por substâncias químicas no solo.
4.4.3 Vigilância em saúde ambiental relacionada à qualidade do ar (Vigiar)
A Vigiar tem por objetivo promover a saúde da população exposta aos fatores ambientais 
relacionados aos poluentes atmosféricos (proveniente de fontes fixas, de fontes móveis, de atividades 
relativas à extração mineral, da queima de biomassa ou de incêndios florestais), contemplando 
estratégias de ações intersetoriais.
4.4.4 Vigilância em saúde ambiental relacionada às substâncias químicas (Vigiquim)
A Vigiquim tem como objetivo central a identificação, a caracterização e o monitoramento das 
populações expostas às substâncias químicas, de interesse à saúde pública. Foram selecionadas cinco 
substâncias, classificadas como prioritárias, devido aos riscos à população:
• asbesto/amianto;
• benzeno;
• agrotóxicos;
41
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
• mercúrio;
• chumbo.
Entre os grupos de risco prioritários, expostos a esses contaminantes, destacam-se os trabalhadores 
e as comunidades que residem no entorno de áreas industriais.
4.4.5 Vigilância em saúde ambiental relacionada a fatores físicos (Vigifis)
A Vigifis cobre ampla faixa de agentes ambientais possivelmente capazes de causar danos à saúde 
humana. No entanto, tem desenvolvido ações na parcela desses agentes, correspondentes a radiações 
eletromagnéticas tanto ionizantes quanto não ionizantes.
4.4.6 Vigilância em saúde ambiental dos riscos decorrentes dos desastres 
naturais (Vigidesastres)
A Vigidesastres tem como objetivo desenvolver um conjunto de ações continuadas para reduzir 
a exposição da população aos riscos de desastres com ênfase nos desastres naturais, inundações, 
deslizamentos, secas e incêndios florestais, assim como a redução das doenças e agravos decorrentes.
 Saiba mais
O rompimento de barragem emBrumadinho (MG) foi um dos maiores 
desastres ambientais no Brasil. Leia o seguinte artigo sobre esse assunto:
OLIVEIRA, W. K.; ROHLFS, D. B.; GARCIA, L. P. O desastre de Brumadinho 
e a atuação da vigilância em saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 
Brasília, v. 1, n. 1, jun. 2019. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222019000100100. Acesso em: 19 
nov. 2019.
4.5 Água na natureza
De acordo com o Instituto Trata Brasil (2012), a água abrange quase quatro quintos da superfície 
terrestre. Desse total, 97,0% referem-se aos mares e os 3% restantes às águas doces. Entre as águas doces, 
2,7% são formadas por geleiras, vapor de água e lençóis existentes em grandes profundidades (mais 
de 800 metros), não sendo economicamente viável seu aproveitamento para o consumo humano. Em 
consequência, constata-se que somente 0,3% do volume total de água do planeta pode ser aproveitado 
para consumo, sendo 0,01% encontrada em fontes de superfície (rios e lagos) e o restante, ou seja, 
0,29%, em fontes subterrâneas (poços e nascentes). A água subterrânea vem sendo acumulada no 
subsolo há séculos e somente uma pequena fração é acrescentada anualmente pelas chuvas ou retirada 
pelo homem. Em compensação, a água dos rios é renovada quase 31 vezes, anualmente. A precipitação 
42
Unidade I
média anual, na Terra, é de cerca de 860 milímetros. Entre 70% e 75% dessa precipitação voltam à 
atmosfera como evapotranspiração.
4.5.1 Sistemas de abastecimento
A água não é encontrada pura na natureza. Ao cair em forma de chuva, já carrega impurezas do 
próprio ar. Ao atingir o solo, seu grande poder de dissolver e carregar substâncias altera ainda mais suas 
qualidades. A água própria para o consumo humano chama-se água potável. Para ser considerada como 
tal, ela deve obedecer a padrões de potabilidade. Se ela tem substâncias que modificam esses padrões, 
ela é considerada poluída. As substâncias que indicam poluição por matéria orgânica são:
• compostos nitrogenados;
• oxigênio consumido;
• cloretos.
Em algumas localidades, a obtenção de água é feita por poços. Esse sistema é mais utilizado nas 
áreas urbanas não servidas por sistemas públicos de abastecimento, e também em zonas rurais. Para 
o abastecimento de água, a melhor saída é a solução coletiva, excetuando comunidades rurais muito 
afastadas. As partes do sistema de água são:
• manancial;
• captação;
• adução;
• tratamento;
• reservação;
• reservatório de água tratada de jusante;
• distribuição.
4.6 Poluição da água
A população aumentou gradativamente e, com isso, houve um aumento na utilização dos recursos 
naturais, além de uma mudança comportamental em relação a eles, uma vez que eram utilizados para 
a subsistência do homem e passaram a ser usados para a obtenção de lucros a partir da sua exploração.
Com a Revolução Industrial, iniciada no século XVIII, houve uma ruptura no comportamento 
humano. Aliado ao capitalismo, passou-se do sistema manufatureiro para um novo sistema que visava 
43
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
ao acúmulo de riquezas. A população foi estimulada a comprar sem restrição ou necessidade. Nesse 
período, inseriram-se novas tecnologias que substituíram as atividades manuais por máquinas e 
equipamentos. Com todas essas mudanças, novos valores foram inseridos na sociedade, tais como o 
conforto, a utilização de carros, o uso de teares para a produção de tecidos etc.
A busca por melhores condições de vida fez com que a população migrasse da área rural para a 
urbana, caracterizando, assim, o êxodo rural. O crescimento da população de maneira desordenada fez 
com que o governo iniciasse a estruturação do saneamento como forma de combater a proliferação de 
doenças, fossem elas parasitárias, infecciosas etc.
No início do século XX, até a década de 1930, houve melhorias do sistema de abastecimento de água 
e o desenvolvimento de novas tecnologias para tratamento de esgotos.
No Brasil, na década de 1930, foi elaborado o Código de Águas, primeiro instrumento de controle de uso 
dos recursos hídricos. A partir dessa época, foram sendo aprimoradas tecnologias de tratamento e identificação 
de parâmetros de controle de qualidade de água e esgoto, até que, na década de 1990 e começo do 
século XXI, deu-se início ao desenvolvimento sustentável e à preocupação com o meio ambiente.
4.6.1 Relação da água com a saúde humana
A água pode servir como veículo de agentes microbianos causadores de gastrenterites, especialmente 
por causa da contaminação fecal, ou de outras infecções como leptospirose, comum em inundações 
urbanas. Ela também pode servir como veículo de agentes tóxicos, quer de origem natural (toxinas 
biológicas, como as das cianobactérias, por exemplo), quer de origem antrópica (outros contaminantes 
químicos provenientes de lançamentos de efluentes industriais). Além disso, a água pode servir como 
reservatório de vetores de doenças, por exemplo os mosquitos transmissores da malária e da dengue, 
e os hospedeiros intermediários (caramujos) que albergam o verme causador da esquistossomose 
(Schistosoma mansoni). Ainda, pode causar impactos físicos diretos (por exemplo, inundações em áreas 
povoadas) ou indiretos (por exemplo, danos à produção de alimentos ou à infraestrutura de saúde etc.).
 Observação
A OMS estima que 1,7 milhão de mortes anuais sejam causadas pelas 
águas poluídas. A maioria dessas mortes é de crianças, provocada pela 
diarreia (desidratação), cuja causa decorre da ingestão de coliformes fecais. 
Calcula-se ainda que a água impura, o saneamento precário e as péssimas 
condições de higiene causem a morte de 200 pessoas a cada hora.
4.7 Doenças de veiculação hídrica
Cerca de 80% de todas as doenças nos países em desenvolvimento são disseminadas pelas águas. Sua 
poluição pode transmitir várias doenças, pois traz consigo grande variedade de patógenos, tais como: 
bactérias, vírus, protozoários ou organismos multicelulares. Isso pode causar problemas gastrointestinais. Além 
44
Unidade I
desses Há outros organismos que também podem infectar os seres humanos por contato com as seguintes 
bactérias nas águas contaminadas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli tóxica, Vibrio, 
Yersinia, Mycobacterium, Pasteurella, Leptospina e Legionella. As duas últimas, bem como alguns fungos, são 
transmitidas por aerossol. Alguns agentes virais também são importantes contaminantes, assim como o vírus 
da hepatite, rotavírus, anterovírus (echovírus, adenovírus), parvovírus e vírus da gastroenterite tipo A.
À medida que os métodos de detecção melhoram suas características técnicas, aumenta a lista de 
agentes virais encontrados na água. Citamos alguns protozoários patogênicos, tais como: Giardia sp., 
Entamoeba sp. e Cryptosporidium. Esses protozoários causam doenças gastrointestinais e afetam os 
tecidos da mucosa intestinal, produzindo disenteria, desidratação e perda de peso. A Naegleria gruberi 
causa infecção que geralmente leva à morte.
Muitos vermes parasitas encontrados nas águas contaminadas por esgotos ou em águas de 
irrigação podem causar doenças a trabalhadores em serviços públicos (tratamento de esgoto), em área 
de recreação, ou a trabalhadores no campo em projetos de irrigação. Incluem-se ainda nessa lista a 
Taenia saginata, Ascaris lumbricoides e várias espécies de Schistosoma e Ancylostoma moderada. Tais 
organismos se desenvolvem na água em função de descargas de esgoto, por contribuição de pessoas e 
animais infectados, animais em regiões de intensa atividade pecuária ou por animais silvestres.
As principais doenças causadas por veiculação hídrica dividem-se por tipo de transmissão:
• Transmissão direta por meio da água: ocorre geralmente em regiões desprovidas de serviços 
de saneamento, provocando cólera, febre tifoide, febre paratifoide, disenteria bacilar, amebíase ou 
disenteria amebiana, hepatite infecciosa e poliomielite.
• Transmissão indireta por meio da água: pode provocar esquistossomose, fluorose, malária,febre amarela, bócio, dengue, tracoma, leptospirose, perturbações gastrointestinais de etiologia 
escura, infecção dos olhos, ouvidos, garganta e nariz.
A seguir, serão descriminadas duas doenças mais frequentes, junto com a forma de transmissão, 
sintomas e maneiras de evitar sua veiculação:
• Amebíase: a Entamoeba hystolytica e a Entamoeba coli são parasitas minúsculos, visíveis somente 
com microscópio. O principal sintoma causado por essa doença é diarreia persistente. A transmissão 
ocorre por meio da eliminação de fezes que contaminam as águas; por meio de moscas e baratas 
que, ao se alimentarem das fezes de pessoas infectadas, também transmitem essa parasitose a outras 
pessoas, além de poderem transmitir também por meio do contato de patas sujas pelas fezes. 
Outro meio de contaminação se dá pela contração de amebas ao comer frutas e verduras cruas que 
tenham sido regadas com água contaminada ou adubadas com fezes humanas infectadas. Evita-se a 
doença utilizando privadas, protegendo alimentos de moscas e baratas e protegendo também as águas 
das minas, cisternas, poços, lagoas, açudes e valas de irrigação.
• Febre tifoide: doença grave causada pela bactéria Salmonella typhi. Ela evolui, geralmente, num 
período de quatro semanas e a fonte de sua infecção e o próprio doente, ou seja, desde o instante 
45
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
em que ingeriu o bacilo até muitos anos depois, a pessoa contaminada continua disseminando a 
doença, pois o bacilo persiste nas fezes. A doença é transmitida pelas fezes, que contaminam mãos, 
roupas, alimentos e água. Os sintomas mais frequentes são dor de cabeça, mal-estar, fadiga, boca 
amarga, febre, calafrios, indisposição gástrica, diarreia e aumento do baço. Evita-se a contaminação 
com canalização dos esgotos, tratamento da água, combate às moscas, vacinação etc.
4.8 Tratamento da água
Quando a água é obtida de reservatórios não contaminados alimentados por córregos de montanhas 
limpas ou por poços profundos, ela requer um mínimo de tratamento para ser segura para o consumo. 
Muitas cidades, contudo, obtêm suas águas de fontes bastante poluídas, como os rios que recebem os 
resíduos municipais e industriais. O tratamento da água não tem o objetivo de produzir água estéril, mas 
uma água livre de microrganismos causadores de doenças.
4.8.1 Sistemas de tratamento
Para entender o formato atual dos sistemas de abastecimento de água, vamos relembrar 
a engenharia romana. Há aproximadamente 2 mil anos, os romanos construíram uma rede de 
aquedutos capaz de transportar água para pontos de abastecimento de centros urbanos em 
dispositivos como ânforas e fontes, chegando até mesmo a abastecer palácios. A inexistência de 
bombas e os cálculos apurados necessários para a realização de obras desse porte e abrangência 
reafirmam a complexa e apurada técnica de construção romana, sendo que um desses aquedutos 
operou até o século XIX. Alguns aquedutos, em seu trecho aparente, serviam também como pontes. 
A chegada da água ocorria em ânforas e fontes, onde cidadãos comuns e escravos, munidos de 
recipientes para o transporte da água, conduziam o líquido para suas residências ou para a de seus 
senhores. As ânforas e fontes, além de funcionarem como reservatórios para a disponibilização de 
volumes para a coleta, faziam o papel de recipiente para sedimentação. Em virtude de seu formato, 
ao serem utilizadas para a reservação da água, além de permitirem a sedimentação do material 
insolúvel sedimentável em sua porção inferior, as ânforas permitiam também a remoção da água 
clarificada, sem que ocorresse o revolvimento do material sedimentado.
A remoção do material sedimentável não é uma garantia para a potabilização da água, mas reduz 
significativamente a probabilidade da existência de contaminantes biológicos. A sedimentação simples 
não é comparável aos métodos modernos de purificação das águas para consumo humano, porém ela 
foi importante, nesse período ancestral, para a obtenção de condições salubres, considerando as técnicas 
disponíveis na época. A sedimentação será uma das etapas dos tratamentos modernos, consistindo em 
uma parte importante do processo de purificação.
Desinfecção
A desinfecção é a remoção de microrganismos patogênicos, ou seja, potencialmente prejudiciais 
à saúde. Em estações de tratamento de água, ou em águas que necessitam apenas de tratamento 
simplificado, a desinfecção é geralmente realizada com a utilização do cloro como agente desinfetante.
46
Unidade I
Antes de entrar no sistema de distribuição municipal, a água filtrada é clorada. Como a matéria 
orgânica neutraliza o cloro, os operadores da estação de tratamento devem prestar atenção constante 
para manter os níveis de cloro efetivos.
Outro desinfetante para a água é o tratamento com ozônio, forma altamente reativa do oxigênio 
que é formada por descarga elétrica e luz ultravioleta. O ozônio utilizado para o tratamento da água é 
gerado eletricamente no local do tratamento. O tratamento com ozônio também é válido por não deixar 
gosto em odor. Uma vez que apresenta pouco efeito residual, geralmente é utilizado como desinfetante 
no tratamento primário, seguido pela cloração.
O uso da luz ultravioleta também é uma alternativa para a desinfecção química. Lâmpadas de tubo 
ultravioleta são dispostas de modo que a água flua próxima a elas. Isso é necessário devido ao baixo 
poder de penetração da radiação ultravioleta.
Cloro gás
Nos casos em que o porte do tratamento comporta mão de obra especializada e instalações providas 
de equipamentos apropriados, passa a ser compensatório o uso de cloro gás. Ele é fornecido na forma de 
gás comprimido (gás e líquido), em um formato similar ao fornecimento de gás de cozinha, acondicionado 
em cilindros de tamanhos variados (50, 68 e 900 quilos), podendo também ser fornecido em carretas. 
Possui baixo teor de água e por isso é chamado também de cloro seco. As vantagens apresentadas ao 
utilizarmos o cloro gás para desinfecção das águas destinadas ao abastecimento são:
• Menor espaço de armazenagem.
• Maior precisão na dosagem.
• Menores perdas do princípio ativo.
O cloro gás é mais pesado que o ar, tendendo a permanecer no ambiente onde ocorrem os vazamentos 
e escoando preferencialmente para lugares mais baixos enquanto se dispersa na atmosfera. Durante 
esse processo, em casos de vazamentos expressivos, o gás reage severamente com os elementos que 
encontra, oxidando-os. As equipes que operam sistemas de dosagem de cloro gás devem estar preparadas 
para a contenção de vazamentos mediante técnicas especiais, além de utilizarem equipamentos de 
proteção individual (EPI) bastante específicos. Trata-se de uma brigada capacitada a exercer, em caso 
de necessidade, o Plano de Ação Emergencial para Cloro (PAE Cloro). A presença de birutas e alarmes 
sonoros em estações de tratamento equipadas com esses dispositivos é obrigatória.
A adição de cloro em águas contendo ácidos húmicos e fúlvicos, produtos produzidos a partir da 
decomposição natural de matéria orgânica, mesmo em ambientes protegidos, promove a geração de 
trialometanos. São consideradas substâncias indesejáveis se excederem concentrações limitadas pelas 
normas vigentes, pois nessas quantidades, passam a apresentar potencial tóxico.
47
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Hipoclorito de sódio
Quando, em função do porte reduzido da instalação de tratamento de água, não é necessária grande 
autonomia na armazenagem do princípio ativo para desinfecção, é comum a adoção do cloro como 
agente desinfetante na forma de hipoclorito de sódio. A forma diluída desse composto encontrada nos 
supermercados é conhecida como água sanitária.
Fluoretação
A fluoretação é obrigatória no Brasil, pois, com o passar do tempo, observou-se a diminuição da incidência 
de cáries em crianças em áreas onde o flúor ocorria naturalmente em determinadas concentrações.
A ocorrência de flúor natural nas águas leva à necessidade de verificação dos teores existentes, mesmo 
quando ele nãoé adicionado artificialmente. O flúor ocorre na forma de minerais que, em contato com as 
águas subterrâneas, permitem sua diluição. No Brasil, a concentração máxima de flúor nas águas destinadas 
ao abastecimento é estipulada em 1,5 mg/L (BRASIL, 2012).
Coagulação e filtração
Águas muito turvas (opacas) permanecem em um reservatório por um período, a fim de permitir 
que o máximo de matéria particulada suspensa seja decantada. A água passa, então, pela floculação, a 
remoção de materiais coloidais como a argila, que é muito pequena e que de outra forma permaneceria 
em suspensão indefinidamente. Um floculante químico, como o sulfato de potássio e o alumínio (alúmen), 
forma agregados de partículas finas suspensas, chamadas de flocos. À medida que esses agregados vão 
lentamente se depositando, eles capturam o material coloidal e o carregam até́ o fundo. Um grande 
número de vírus e bactérias também é removido dessa forma.
Após a floculação, a água é tratada por filtração, ou seja, passa por leitos de 60 a 120 centímetros 
de areia fina ou carvão de antracito triturado. Os microrganismos são capturados principalmente 
por adsorção a superfícies de partículas de areia. Não penetram nas rotas tortuosas entre as 
partículas, embora os espaços sejam maiores que os microrganismos sendo filtrados. Esses filtros 
são periodicamente lavados para evitar acúmulos. Os sistemas de águas municipais que apresentam 
uma grande preocupação com os produtos químicos tóxicos suplementam a filtração de areia com 
filtros de carvão ativado (carbono). O carvão remove não somente matéria particulada, mas também 
a maioria dos poluentes químicos orgânicos dissolvidos.
 Observação
Uma estação de tratamento de água operando corretamente remove 
vírus (que são mais difíceis de remover do que bactérias e protozoários) 
com eficiência de cerca de 99,5%.
48
Unidade I
O cloreto férrico, o sulfato de alumínio, o híbrido de cloreto férrico com sulfato férrico, conhecido 
como caparrosa clorada, e o policloreto de alumínio são exemplos de coagulantes utilizados em plantas 
de tratamento de águas. A opção pela utilização de um ou outro envolve a eficiência, além da relação 
custo-benefício envolvida. Os padrões de potabilidade da água fornecida devem ser atendidos em 
qualquer hipótese adotada.
O policloreto de alumínio é uma forma de coagulante pré-polimerizada, originalmente utilizada 
como auxiliar de coagulação. O tanino, originário da semente de acácia-negra, é um coagulante natural, 
útil no tratamento de águas e efluentes.
A eficiência e a melhor forma de aplicação dos agentes coagulantes podem ser estudadas e 
reavaliadas antes da aplicação na estação de tratamento de águas por meio da utilização do ensaio de 
jarros. A coagulação ocorre a partir da mistura rápida do coagulante e do alcance do pH ideal, em que 
uma grande energia de agitação é empregada para possibilitar a uniformidade na geração do polímero 
gerado pelo coagulante. A energia de agitação é reduzida, então, para que as impurezas da água bruta, 
associadas ao agente coagulante, passem a formar flocos inicialmente pequenos que, em função dos 
choques continuamente promovidos pela agitação controlada, tornam-se maiores, mais consistentes e 
mais densos, permitindo sua sedimentação na etapa seguinte.
Decantação
A decantação – quando falamos das ânforas romanas – tem o objetivo de separar os sólidos agrupados 
no processo de coagulação e floculação por sedimentação da água destinada ao abastecimento. Caso 
os flocos não tenham sido bem formados durante a coagulação e a floculação, as impurezas podem 
dispersar novamente nas águas ou os flocos podem flutuar em vez de sedimentar, sem que sejam 
retidos. No decantador, temos uma configuração destinada à oferta de condições em que não ocorra 
turbilhonamento ou fluxo preferencial, garantida pelo dimensionamento da unidade em função dos 
fluxos mínimos, máximos e médios pretendidos. A decantação pode ser substituída pela flotação por ar 
dissolvido, sendo necessária a adaptação do sistema e o estabelecimento da condição ótima operacional.
Filtração
A eficiência do processo de decantação não é absoluta ou determinante ao considerarmos a 
potabilidade como critério, fato que permite a existência de flocos remanescentes na água, os quais 
serão removidos por meio da filtração. Os filtros rápidos de areia são constituídos por camada, suporte, 
brita e areia. Caso as substâncias que produzam odor ou sabor estejam presentes, uma camada adicional 
de carvão ativado será utilizada. A limpeza dos filtros é realizada por meio de retrolavagem, a uma taxa 
várias vezes maior que a taxa de filtração.
A água resultante da lavagem dos filtros segue para um sistema de recuperação de água de lavagem, 
onde o lodo pode ser encaminhado para estações de tratamento de esgotos para aumentar a eficiência 
relativa à remoção de fósforo, podendo ser utilizado na confecção de tijolos ecológicos.
49
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Para filtração com taxas elevadas, jatos de ar comprimido podem ser utilizados durante o processo de 
retrolavagem para aumentar a eficiência da remoção das impurezas dos filtros colmatados (obstruídos).
4.9 Tratamento de esgoto (águas residuais)
O esgoto, ou águas residuais, inclui toda a água de uso doméstico que é utilizada para lavagem 
e aquela de resíduos sanitários. A água da chuva que flui para os bueiros da rua e alguns resíduos 
industriais fazem parte do sistema de esgoto de muitas cidades. O esgoto é composto principalmente 
de água e contém pouca matéria particulada, talvez somente 0,03%. Ainda assim, nas grandes cidades, 
a porção sólida do esgoto pode totalizar mais de mil toneladas de material sólido por dia.
Até a consciência ambiental se intensificar, um número surpreendente de cidades norte-americanas 
tinha apenas um sistema rudimentar de tratamento de esgoto ou nem tinha sistema algum. O esgoto 
bruto, não tratado, era simplesmente descartado em rios ou oceanos. Uma corrente com fluxo bastante 
aerado e capaz de uma autopurificação considerável. Portanto, até que as populações em expansão 
e seus resíduos excedam essa capacidade, esse tratamento casual de resíduos municipais não é um 
problema. Nos EUA, a maioria dos casos de emissão simples de resíduos foi aprimorada. Contudo, em 
muitas partes do mundo isso não acontece. Muitas comunidades que vivem às margens do Mediterrâneo 
depositam seus esgotos não tratados no mar.
4.9.1 Tratamento primário do esgoto
A primeira etapa no tratamento de esgoto denomina-se tratamento primário do esgoto. Nesse processo, 
os grandes materiais flutuantes contidos nas águas residuais recebidas são triados, o esgoto flui por 
câmaras de sedimentação para a remoção de areia e materiais arenosos similares, escumadeiras removem 
óleo e graxas flutuantes e os restos flutuantes são fragmentados e triturados. Após essa etapa, o esgoto 
passa por tanques de sedimentação, onde a matéria sólida restante é sedimentada. Os sólidos do esgoto 
sedimentados no fundo são chamados de lodo – neste estágio, lodo primário. Aproximadamente 40% a 
60% dos sólidos suspensos são removidos do esgoto por esse tratamento de sedimentação, e a floculação 
química, que aumenta a remoção de sólidos, algumas vezes é adicionada a essa etapa. A atividade biológica 
não é particularmente importante no tratamento primário, embora possa ocorrer digestão do lodo e da 
matéria orgânica dissolvida durante longos períodos de espera. O lodo é removido para uma base contínua 
ou intermitente, e o efluente (o líquido que sai) passa, em seguida, para o tratamento secundário.
Demanda Bioquímica de Oxigênio – DBO
Um conceito importante no tratamento de esgoto e no gerenciamento de resíduos é a DBO, medida 
da matéria orgânica degradada biologicamente na água. O tratamento primário remove em torno de 
25% a 35% da DBO do esgoto. A DBO é determinada pela quantidade de oxigênio necessária para a 
bactéria metabolizar a matéria orgânica. Para determiná-la, são utilizadas garrafas comrolhas herméticas. 
Cada uma é inicialmente preenchida com a água a ser testada ou diluições. Inicialmente, a água é aerada 
para fornecer uma quantidade relativamente alta de oxigênio dissolvido e, se necessário, semeada com 
bactérias. As garrafas cheias são incubadas por cinco dias no escuro a 20 ºC, e a diminuição do oxigênio 
dissolvido é determinada por um teste químico ou eletrônico. Quanto mais oxigênio é consumido pela 
50
Unidade I
bactéria para degradar a matéria orgânica na amostra, maior a DBO, a qual normalmente é expressa 
em miligramas de oxigênio por litro de água (mg/L). A quantidade de oxigênio que normalmente pode 
ser dissolvida na água é de cerca de 10 mg/L. Os valores de DBO típicos de águas residuais podem ser 
vinte vezes maiores que esse valor. Se essa água residual for introduzida em um lago, por exemplo, as 
bactérias começarão a consumir a matéria orgânica responsável pela alta DBO, esgotando rapidamente 
o oxigênio da água do lago.
4.9.2 Tratamento secundário do esgoto
Após o tratamento primário, a maior parte da DBO remanescente no esgoto encontra-se na forma 
de matéria orgânica dissolvida. O tratamento secundário do esgoto, o qual é predominantemente 
biológico, é projetado para remover a maior parte da matéria orgânica e reduzir a DBO. Nesse processo, 
o esgoto passa por uma forte aeração para aumentar o crescimento de bactérias aeróbias e outros 
microrganismos que oxidam a matéria orgânica dissolvida a dióxido de carbono e água. Dois métodos 
comumente utilizados no tratamento secundário são o sistema de lodo ativado e os filtros biológicos. 
Nos tanques de aeração de um sistema de lodo ativado, ar ou oxigênio puro passa através do efluente 
proveniente do tratamento primário. O nome é derivado da prática de adicionar um pouco do lodo de 
um lote anterior ao esgoto que está entrando. Esse inóculo é denominado lodo ativado, pois contém um 
grande número de microrganismos que metabolizam o esgoto. A atividade desses microrganismos 
aeróbios oxida grande parte da matéria orgânica do esgoto em dióxido de carbono e água. Membros 
especialmente importantes dessa comunidade microbiana são as espécies da bactéria Zoogloea, as quais 
formam massas bacterianas nos tanques de aeração, chamadas de flocos, ou grânulos de lodo. A matéria 
orgânica solúvel no esgoto é incorporada ao floco e aos seus microrganismos. A aeração é interrompida 
após quatro a oito horas, e os conteúdos do tanque são transferidos para um tanque de decantação, 
onde os flocos sedimentam, removendo grande parte da matéria orgânica. Em seguida, esses sólidos 
são tratados em um digestor de lodo anaeróbio. Mais matéria orgânica é removida por esse processo 
de sedimentação do que pela oxidação aeróbia relativamente curta realizada por microrganismos. O 
efluente clarificado é desinfetado e descarregado.
Os filtros biológicos são outro método comumente utilizado no tratamento secundário. Nele, o 
esgoto é espalhado sobre um leito de pedras ou plásticos moldados. Os componentes desse leito devem 
ser grandes o bastante para que o ar penetre até́ o fundo, mas pequenos o suficiente para maximizar 
a área de superfície disponível para a atividade microbiana. Um biofilme de micróbios aeróbios cresce 
nas pedras ou superfícies plásticas. Devido à circulação de ar pelo leito de pedras, esses microrganismos 
aeróbios na camada limosa podem oxidar uma grande quantidade de matéria orgânica, escoando 
sobre as superfícies, em dióxido de carbono e água. Os filtros biológicos removem 80% a 85% da DBO, 
sendo, assim, de modo geral, menos eficientes do que os sistemas de lodo ativado. No entanto, eles 
são normalmente menos problemáticos para operar e apresentam menos problemas de sobrecarga ou 
esgoto tóxico. Observe que o esgoto também é um produto do sistema de filtros biológicos.
Desinfecção e liberação
O esgoto tratado é desinfetado, geralmente por cloração, antes de ser liberado. O descarte, em 
geral, é feito no oceano ou em córregos, embora os campos de irrigação por pulverização muitas vezes 
51
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
sejam utilizados para evitar a contaminação dos cursos de água por fósforo e metal pesado. O esgoto 
pode ser tratado até́ um nível de pureza que permite seu uso como água para consumo. Essa prática 
é utilizada atualmente em algumas cidades áridas dos EUA e provavelmente será́ expandida. Em um 
sistema típico, o esgoto tratado é filtrado para a remoção das partículas microscópicas suspensas e, 
então, passado através do sistema de purificação por osmose reversa para remoção dos microrganismos. 
Quaisquer microrganismos remanescentes são destruídos pela exposição à luz ultravioleta e ao peróxido 
de hidrogênio.
Digestão do lodo
O lodo primário acumula-se nos tanques de sedimentação primária. Também se acumula nos 
tratamentos secundários de lodo ativado e filtros biológicos. Para um tratamento adicional, esses 
lodos são frequentemente bombeados para digestores de lodo anaeróbios. Esse processo de digestão é 
realizado em grandes tanques, dos quais o oxigênio é quase completamente excluído. No tratamento 
secundário, a ênfase é na manutenção das condições aeróbias, de modo que a matéria orgânica seja 
convertida em dióxido de carbono, água e sólidos que possam sedimentar. Um digestor anaeróbio de 
lodo, contudo, é projetado para favorecer o crescimento de bactérias anaeróbias, sobretudo bactérias 
produtoras de metano, que diminuem os sólidos orgânicos, degradando-os em substâncias solúveis e 
gases, principalmente metano (60%-70%) e dióxido de carbono (20%-30%). O metano e o dióxido de 
carbono são produtos finais relativamente inócuos, em comparação com o dióxido de carbono e a água 
produzidos a partir do tratamento aeróbio. O metano é rotineiramente utilizado como combustível 
para o aquecimento do digestor e também é frequentemente utilizado para gerar energia para os 
equipamentos da estação de tratamento.
Existem essencialmente três estágios na atividade de um digestor de lodo anaeróbio. O primeiro 
estágio é a produção de dióxido de carbono e ácidos orgânicos a partir da fermentação anaeróbia do 
lodo por vários microrganismos anaeróbios e anaeróbios facultativos. No segundo estágio, os ácidos 
orgânicos são metabolizados para formar hidrogênio e dióxido de carbono, bem como ácidos orgânicos, 
como o ácido acético. Esses produtos são matéria bruta para um terceiro estágio, no qual as bactérias 
produzem o metano. A maior parte do metano é proveniente da energia gerada pela redução do dióxido 
de carbono pelo gás hidrogênio. Outros microrganismos produtores de metano quebram o ácido acético 
para produzir metano e dióxido de carbono.
Depois que a digestão anaeróbia está completa, grandes quantidades de lodo não digerido ainda 
permanecem, embora sejam relativamente estáveis e inertes. Para reduzir seu volume, esse lodo é 
bombeado para os leitos de secagem rasos ou para os filtros de extração de água. Após essa etapa, ele 
pode ser utilizado para aterro ou como condicionador de solo, às vezes sob o nome de biossólido. O lodo 
é dividido em duas classes: o lodo classe A, que não contém patógenos detectáveis; e o lodo classe B, 
que é tratado somente para reduzir o número de patógenos a certos níveis. A maioria do lodo é este, 
cujo acesso público a sítios de aplicação é limitado. O lodo tem cerca de um quinto do valor, no que 
diz respeito ao favorecimento do crescimento, dos fertilizantes de gramado comerciais normais, mas 
possui qualidades condicionadoras de solo desejáveis, tanto do húmus quanto da cobertura morta. Um 
problema potencial é a contaminação por metais pesados que são tóxicos às plantas.
52
Unidade I
Fossas sépticas
As casas e as empresas em áreas de baixa densidade populacional que não estejam conectadas ao 
sistema municipal de esgoto muitas vezes utilizam as fossas sépticas, um sistema cujo funcionamento é 
semelhante ao princípio do tratamento primário. O esgoto entra em um tanque de retenção, e os sólidos 
suspensos são depositados nofundo. O lodo do tanque deve ser bombeado periodicamente e eliminado. 
O efluente flui pelo sistema de encanamento perfurado (drenagem do solo) para dentro de um campo 
de lixiviação. O efluente que entra no solo é decomposto por microrganismos do solo. A ação microbiana 
necessária para o funcionamento adequado de um tanque séptico pode ser prejudicada pela quantidade 
excessiva de produtos, como sabonetes antibacterianos, limpadores de ralos, medicamentos, produtos 
de limpeza para vaso sanitário provenientes da descarga e alvejantes.
Esses sistemas funcionam bem quando não são sobrecarregados e quando o sistema de drenagem 
possui o tamanho adequado para a carga e o tipo de solo. Solos com grandes quantidades de argila 
necessitam de um sistema de drenagem extensivo devido à fraca permeabilidade do solo. A alta porosidade 
de solos arenosos pode resultar na poluição química ou bacteriana de fontes de água próximas.
Lagoas de oxidação
Muitas indústrias e pequenas comunidades utilizam lagoas de oxidação, também chamadas de 
lagoas ou lagos de estabilização, para o tratamento da água. Elas têm um baixo custo de construção 
e funcionamento, mas necessitam de grandes áreas de terra. Os projetos variam, porém a maioria 
incorpora dois estágios. O primeiro é análogo ao tratamento primário. A lagoa de esgoto é profunda o 
suficiente para que as condições sejam quase inteiramente anaeróbias. O lodo sedimenta nesse estágio. 
No segundo, que corresponde aproximadamente ao tratamento secundário, o efluente é bombeado 
para uma lagoa adjacente ou um sistema de lagoas rasas o suficiente para serem aeradas pela ação de 
ondas. Devido às dificuldades de manter as condições aeróbias para o crescimento bacteriano nas lagoas 
com muita matéria orgânica, o crescimento de algas é favorecido para a produção de oxigênio. A ação 
das bactérias na decomposição da matéria orgânica dos resíduos gera dióxido de carbono. As algas, as 
quais utilizam dióxido de carbono em seu metabolismo fotossintético, crescem e produzem oxigênio, 
que, por sua vez, favorece a atividade de microrganismos aeróbios no esgoto. Grandes quantidades 
de matéria orgânica na forma de algas se acumulam, mas isso não é um problema, já́ que a lagoa de 
oxidação, ao contrário de um lago, tem uma grande carga de nutrientes.
4.9.3 Tratamento terciário do esgoto
Os tratamentos primário e secundário de esgoto não removem toda a matéria orgânica 
biologicamente degradável. Quantidades de matéria orgânica que não são excessivas podem ser 
liberadas em uma corrente de água sem causar sérios problemas. Eventualmente, entretanto, as 
pressões de uma população em crescimento podem aumentar os resíduos acima da capacidade de 
carregamento do corpo de água, e tratamentos adicionais poderão ser necessários. Os tratamentos 
primário e secundário são inadequados em certas situações, como quando o efluente é descartado em 
pequenos córregos ou lagos recreacionais. Portanto, algumas comunidades desenvolveram estações 
de tratamento terciário do esgoto.
53
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
 Observação
O lago Tahoe, nas Montanhas de Serra Nevada (EUA), cercado por 
desenvolvimento extensivo, é o local com sistema de tratamento terciário 
de esgoto mais conhecido.
O efluente de uma estação de tratamento secundário contém somente DBO residual. Ele também 
contém aproximadamente 50% do nitrogênio original e 70% do fósforo original, que podem afetar 
bastante o ecossistema do lago. O tratamento terciário é requerido para remover essencialmente toda 
a DBO, o nitrogênio e o fósforo, e depende menos do tratamento biológico do que dos tratamentos 
físicos e químicos. O fósforo é precipitado pela combinação com produtos químicos, como cal, alumínio 
e cloreto férrico. Filtros de areias finas e carvão ativado removem pequenos materiais particulados e 
produtos químicos dissolvidos. O nitrogênio é convertido em amônia e liberado no ar por torres de 
remoção. Alguns sistemas favorecem as bactérias desnitrificantes para a formação de gás nitrogênio 
volátil. Finalmente, a água purificada é clorada. O tratamento terciário fornece água própria para 
consumo, mas o processo apresenta um custo extremamente elevado.
 Lembrete
A água é muito importante para o ser humano, mas também pode ser 
um grande agente transmissor das mais variadas doenças (cólera, disenteria, 
enterite, febre tifoide, hepatite infecciosa, poliomielite, criptosporidiose, 
disenteria amebiana, esquistossomose, ancilostomíase, malária, febre 
amarela e dengue). Essas doenças, geralmente, levam à morte. Tudo 
isso ocorre por causa de nosso descaso para com o meio ambiente e, 
consequentemente, para com a água.
4.10 Considerações importantes sobre a água
A título ilustrativo, trazemos alguns dados para demonstrar a importância da água para o homem:
 
a) cerca de 70% do corpo humano consiste em água;
b) aproximadamente 34 mil pessoas morrem por dia em razão de doenças relacionadas 
com a água;
c) das internações hospitalares no Brasil, 65% se devem a doenças de veiculação hídrica;
54
Unidade I
d) uma pessoa necessita, no mínimo, de 5 litros de água por dia para beber e cozinhar e 
25 litros para higiene pessoal;
e) uma família média consome cerca de 350 litros de água por dia no Canadá, 20 litros 
na África, 165 litros na Europa e 200 litros no Brasil;
f) as perdas de água na rede de distribuição no Brasil variam de 30% a 65% do total aduzido;
g) aproximadamente 1,4 bilhão de litros de água são necessários para produzir um dia 
de papel para a imprensa mundial;
h) um tomate contém 95% de água;
i) 9,4 mil litros de água são necessários para produzir quatro pneus de carro;
j) abastecimento e saneamento adequados reduzem a mortalidade infantil em 50%;
k) em muitos países em desenvolvimento, mulheres e crianças viajam em média 10 a 15 
quilômetros todos os dias para obter água.
Fonte: Sirvinskas (2018).
 Resumo
As principais noções e fundamentos do SUS foram concebidos pelo 
movimento da reforma sanitária brasileira e sancionados pela 8ª CNS. O SUS 
foi criado com a promulgação da Constituição Federal de 1988, aliando-se 
à tradição de proteção social, ao consagrar a saúde como direito de todos 
e dever do Estado.
A construção de um sistema de saúde universal representa um enorme 
desafio em um país capitalista com as características do Brasil, isto é, 
grande extensão territorial, populoso, com carência de recursos financeiros, 
caracterizado pela heterogeneidade regional, desigualdade e exclusão 
social. Dificuldade adicional significativa e representada pelo modelo 
federativo brasileiro praticamente singular no planeta, em que 5.570 
municípios são entes federados. Isso torna muito complexa a estruturação 
de um verdadeiro sistema no setor de saúde, devido à autonomia e às 
salvaguardas legais e constitucionais próprias dos arranjos federativos, 
aqui estendidas aos municípios.
São princípios do SUS a universalidade no acesso, a igualdade no 
tratamento e a equidade na distribuição dos recursos, como instrumento 
55
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
de aprimoramento da igualdade entre os cidadãos. Suas diretrizes são 
compostas da descentralização (transferência de serviços da esfera 
federal para a estadual e desta para a municipal), do atendimento integral 
(atividades assistenciais e preventivas) e da participação da comunidade 
(por meio das conferências e conselhos de saúde), consagrada em nosso 
meio como controle social.
O financiamento do SUS conta com recursos das três esferas de governo. 
Na União, com recursos do orçamento da seguridade social; nos estados e 
municípios, com recursos próprios (impostos estaduais e municipais) e as 
transferências da União. Cada esfera de governo está obrigada a destinar um 
percentual de recursos mínimos para o financiamento de ações e serviços 
do SUS. Considerando que o montante de recursos para o financiamento 
conta com a participação majoritária da União (cerca de 55%), o SUS exige 
um sistema de transferências entre as esferas de governo,consubstanciado 
pelos fundos de saúde (nacional, estadual e municipal), espécies de contas 
que vinculam os recursos disponíveis ao setor, de modo a dificultar sua 
aplicação em outras áreas da administração.
A gestão do SUS é fundamentada no comando único em cada esfera 
de governo, isto é: na União, o comando é do Ministério da Saúde; nos 
estados, das SES; e nos municípios, das SMS. Isso possibilita, principalmente 
aos municípios, os meios necessários para a efetivação de planos de ação 
adaptados às necessidades locais e/ou regionais. Na atualidade, e o Pacto 
pela Saúde o instrumento direcionador, pelo qual diversas ações de saúde 
são estipuladas consensualmente e que, por meio de compromissos 
específicos da União, dos estados e dos municípios, devem ser efetivadas 
pelo SUS em prazos definidos.
A matriz gerencial do SUS permite a coexistência do nível técnico 
e político com mecanismos de participação direta. Ela e constituída 
por três instâncias: instituição gestora, comissão interinstitucional 
e colegiados participativos. As instituições gestoras deveriam ser os 
organismos encarregados de apresentar as soluções técnicas para a 
efetivação das políticas de saúde, além de exercer as atividades de 
gestão, planejamento, controle e avaliação do sistema em seu âmbito de 
competência. As comissões intergestores são os espaços em que as esferas 
de governo realizam os pactos para a operacionalização do sistema, ou 
seja, representam um arranjo para enfrentar as dificuldades advindas do 
modelo federativo. Compostas de representantes do Ministério da Saúde, 
do Conass e do Conasems, essas comissões deliberam sobre assuntos 
técnicos e políticos diversos, como a definição dos tetos financeiros de 
repasse para cada estado e a habilitação de estados e municípios nas 
modalidades de gestão.
56
Unidade I
Os colegiados participativos deveriam ser a instância privilegiada para 
o exercício da participação direta dos segmentos sociais interessados no 
SUS. Representados pelos conselhos de saúde, instituições deliberativas 
tripartites (gestores e prestadores privados do SUS; trabalhadores e 
usuários) e paritárias (os usuários devem compor pelo menos 50% do 
total de conselheiros, sendo a outra metade distribuída igualmente entre 
trabalhadores e gestores/prestadores), têm como atribuições, em sua esfera 
de abrangência, definir as diretrizes das políticas de saúde e fiscalizar as 
ações dos gestores, inclusive nos aspectos financeiros.
Apesar de grandes desafios para sua efetivação, o SUS está se desenvolvendo 
em todo território brasileiro.
Organização social é a pessoa jurídica de direito privado, sem fins 
lucrativos, instituída por iniciativa de particulares, e que recebe delegação 
do poder público, mediante contrato de gestão, para desempenhar serviço 
público de natureza social. Elas administram serviço público por delegação 
do Estado. Entre elas, há as OSS. As organizações sociais são chamadas 
de entidades paraestatais, ou seja, são pessoas privadas que colaboram 
com o Estado, desempenhando atividade não lucrativa e às quais o 
poder público dispensa proteção especial. Trata-se de entidades privadas, 
instituídas por particulares. Desempenham serviços típicos, embora não 
exclusivos do Estado, em colaboração com ele (saúde, assistência social 
etc.). Possuem algum tipo de vínculo jurídico com o Estado, dele recebendo 
incentivos – por isso, sujeitam-se a controle pela administração pública e 
pelo tribunal de contas. O regime jurídico é predominantemente de direito 
privado, porém parcialmente derrogado por normas de direito público – 
tais entidades integram o terceiro setor, não se enquadrando inteiramente 
como entidades privadas nem como integrantes da administração pública.
Aprendemos sobre saneamento ambiental e a importância da água 
tratada para a saúde. A disponibilidade de água de boa qualidade para 
consumo humano é um fator determinante da saúde. Estimativas da 
OMS apontam que 88% dos casos de diarreia no mundo são atribuíveis à 
qualidade da água e às condições de saneamento básico. A contaminação da 
água por agentes biológicos pode ocasionar diversas doenças de veiculação 
hídrica, como cólera, febre tifoide e hepatite tipo A, além das diarreias e 
gastroenterites causadas por bactérias, vírus e protozoários. O acesso da 
população brasileira à água tratada e a outros serviços de saneamento tem 
aumentado e, consequentemente, observa-se um declínio na morbidade 
e mortalidade infantis por doenças diarreicas. Todavia, ainda persistem 
grandes diferenciais intrarregionais no acesso a esses serviços. Nosso país 
tem um longo caminho a percorrer.
57
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
 Exercícios
Questão 1. (Ibade, 2018) Sobre as disposições legais acerca do Sistema Único de Saúde (SUS) é 
correto afirmar que:
A) Não contemplam a saúde do trabalhador.
B) Abrangem ações de vigilância nutricional.
C) Não permitem a participação da iniciativa privada.
D) Têm como princípio fundamental a centralização.
E) Um dos princípios secundários é o controle social.
Resposta correta: alternativa B.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: o direito à saúde é indissociável do direito à vida e contempla a saúde do trabalhador.
B) Alternativa correta.
Justificativa: o SUS realiza atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: o SUS permite a participação da iniciativa privada. De acordo com a Constituição 
Federal, quando o setor público for insuficiente, será necessária a contratação de serviços privados.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: o SUS tem como princípio fundamental a descentralização, cujo objetivo é 
possibilitar a organização de serviços de qualidade com decisões tomadas o mais próximo possível 
da população interessada.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: o controle social é um dos princípios do SUS, com a necessidade da participação popular 
na gestão pública.
58
Unidade I
Questão 2. (Unesp, 2011) Municípios do Nordeste atingidos pelas chuvas sofrem com doenças
O fim das enchentes não significa que o perigo acabou. Cresce o risco de proliferação de doenças 
nos 95 municípios alagoanos e pernambucanos afetados pelos temporais. Em alguns municípios, a rede 
de abastecimento de água foi destruída. O contato direto da população com a água e a lama deixa os 
sanitaristas preocupados.
Disponível em: www.globo.com/jornalnacional. Acesso em: 16 nov. 2019.
Na situação colocada, dentre as doenças que mais imediatamente preocupam os sanitaristas, pode-se citar:
A) Difteria, tifo e tuberculose.
B) Tétano, giardíase e leishmaniose.
C) Leptospirose, hepatite e diarreia.
D) Hepatite, difteria e leishmaniose.
E) Diarreia, dengue e toxoplasmose.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: a difteria ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadora com pessoa 
suscetível, por meio de gotículas de secreção respiratória eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. O tifo 
ocorre pela picada de insetos. A tuberculose é transmitida por via aérea, ocorrendo a partir da inalação 
de aerossóis oriundos das vias aéreas, expelidos por tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose 
pulmonar ou laríngea.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: o tétano ocorre pela contaminação de um ferimento na pele. A giardíase é causada 
pela ingestão de Giardia lamblia, junto com água ou alimentos contaminados pelas fezes de indivíduo 
doente. A leishmaniose é causada pela picada de fêmeas de insetos flebótomos.
C) Alternativa correta.
Justificativa: leptospirose, hepatite e diarreia são doenças relacionadas ao contato com água 
contaminada e à ingestão de água com organismos patogênicos.
59
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: a hepatite é uma doença que acomete o fígado por vírus, medicamentos ou bebida alcoólica.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: a diarreia ocorre41
4.5.1 Sistemas de abastecimento ................................................................................................................ 42
4.6 Poluição da água .................................................................................................................................. 42
4.6.1 Relação da água com a saúde humana ......................................................................................... 43
4.7 Doenças de veiculação hídrica ........................................................................................................ 43
4.8 Tratamento da água ............................................................................................................................ 45
4.8.1 Sistemas de tratamento ....................................................................................................................... 45
4.9 Tratamento de esgoto (águas residuais) ..................................................................................... 49
4.9.1 Tratamento primário do esgoto ........................................................................................................ 49
4.9.2 Tratamento secundário do esgoto ................................................................................................... 50
4.9.3 Tratamento terciário do esgoto ........................................................................................................ 52
4.10 Considerações importantes sobre a água ................................................................................ 53
Unidade II
5 POLUIÇÃO DO SOLO ....................................................................................................................................... 60
5.1 Agrotóxicos ............................................................................................................................................. 60
5.1.1 Agrotóxicos e poluição ......................................................................................................................... 60
5.2 Mineração ................................................................................................................................................ 62
5.2.1 Mineração e poluição ............................................................................................................................ 62
5.3 Resíduos sólidos .................................................................................................................................... 64
5.3.1 Conceitos importantes ......................................................................................................................... 65
5.3.2 Classificação dos resíduos sólidos .................................................................................................... 68
5.3.3 Saneamento básico ................................................................................................................................ 69
5.3.4 Destino dos resíduos sólidos .............................................................................................................. 70
6 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA ............................................................................................................................ 78
6.1 Atmosfera e poluição .......................................................................................................................... 78
6.2 Poluente ................................................................................................................................................... 78
6.2.1 Alguns poluentes e seus efeitos ....................................................................................................... 78
6.3 Poluidor .................................................................................................................................................... 79
6.4 Instrumentos administrativos para a prevenção da poluição do ar ................................ 79
6.5 Normas de fixação de padrões de qualidade do ar ................................................................ 79
6.6 Impactos da poluição na saúde pública...................................................................................... 80
6.7 Aquecimento global ............................................................................................................................ 80
6.7.1 Efeito estufa .............................................................................................................................................. 80
6.7.2 Protocolo de Quioto .............................................................................................................................. 81
6.8 Impactos da mudança climática .................................................................................................... 81
6.8.1 Doenças ...................................................................................................................................................... 81
6.8.2 Desmatamento e emissão de dióxido de carbono .................................................................... 82
6.8.3 Outros fenômenos atmosféricos ...................................................................................................... 82
6.9 Principais problemas de saúde ambiental .................................................................................. 83
6.9.1 Uso e transporte de energia ............................................................................................................... 84
7 PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (PRONAN) ......................................... 84
7.1 Histórico das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde no Brasil ...................84
7.2 Antecedentes das políticas públicas de alimentação e nutrição em saúde ................. 85
7.3 Abordagem tecnocrática nas políticas de alimentação e nutrição (1960-1980) .................86
7.4 Redemocratização em favor da resolução dos dilemas sociais 
(1980 em diante) .......................................................................................................................................... 88
8 VETORES DE DOENÇAS .................................................................................................................................. 92
8.1 Principais vetores e doenças que transmitem .......................................................................... 92
8.2 Manejo integrado de vetores (MIV) .............................................................................................. 93
8.3 Controle de vetores ............................................................................................................................. 93
8.3.1 Controle biológico .................................................................................................................................. 94
8.3.2 Controle mecânico ou ambiental ..................................................................................................... 94
8.3.3 Controle químico .................................................................................................................................... 94
9
APRESENTAÇÃO
Nosso propósito é apresentar os fundamentos básicos da saúde coletiva. Ela é o efeito das interações 
socioeconômicas de uma sociedade com o ambiente e o quanto isso pode influenciar a salubridade de 
uma região ou de uma comunidade. Ao contrário das demais áreas de saúde que tendem a possuir um 
caráter de tratamento, a saúde coletiva tem como objetivo principal prevenir o desenvolvimento ou a 
disseminação de patologias e demais problemas de saúde, por meio da implantação de perfis sanitários 
condizentes com a cultura e a necessidade de uma região.
O objetivo deste livro é ampliar o conhecimento no tocante ao Sistema Único de Saúde (SUS), além 
de entender aspectos relacionados à saúde ambiental, como poluição da água, do ar e do solo e seu 
impacto.por ingestão de água contaminada; a dengue, pela picada de mosquito 
que se prolifera em água parada; e a toxoplasmose, pela ingestão de alimento contaminado com fezes 
de gato.Analisamos ainda alguns fatores relacionados à vigilância em saúde ambiental.
INTRODUÇÃO
Estudaremos a saúde coletiva no Brasil, o surgimento do SUS, suas diretrizes e princípios 
organizacionais, atribuições, gestão e financiamento. Aprenderemos também sobre as organizações 
sociais de saúde (OSS) e o saneamento ambiental, dando ênfase à poluição das águas, sistemas de 
tratamento de água e esgoto e doenças de veiculação hídrica.
Além disso, enfatizamos aspectos do saneamento do ar e do solo, gestão de resíduos sólidos, 
doenças relacionadas à poluição do ar e à contaminação do solo. Vamos estudar também as políticas de 
alimentação e nutrição e o controle de vetores causadores de doenças.
11
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Unidade I
1 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
A saúde pública no Brasil, sob a perspectiva histórica, pode ser dividida em três grandes etapas:
• Descobrimento até 1923 (Lei Eloy Chaves): este período é basicamente caracterizado pela 
centralização e pela desorganização administrativa, iniciado com o descobrimento do Brasil, 
passando pelo período colonial e pelo Império, até chegar ao início da República. São, de qualquer 
forma, dignas de nota algumas das iniciativas adotadas nesse período. Mas, de qualquer modo, as 
medidas de saúde pública implementadas traziam sempre a marca das iniciativas isoladas, nem 
sempre concatenadas entre si, fundamentadas basicamente na filantropia.
• 1923 a 1988 (promulgação da Constituição Federal): com o advento da Lei Eloy Chaves, em 
1923, quando foram criadas as caixas de aposentadoria e pensão, seguidas (e substituídas) pelos 
institutos de aposentadoria e pensão (IAP), estes, depois, em 1960, substituídos pelo Instituto 
Nacional de Previdência Social (INPS), paralelamente à criação do Ministério da Saúde (em 1953, 
com suas finalidades mais bem definidas em 1967) e o sistema nacional de saúde (em 1975), o 
sistema de saúde público foi adotando contornos vinculados às políticas previdenciárias, inclusive 
quanto à parte de seu custeio e manutenção.
• Vigência da Constituição Federal: somente com o advento da Constituição Federal, em 1988, 
sucedida pela legislação complementar (Lei n. 8.080/1990, Lei n. 8.142/1990, Emenda Constitucional 
n. 29/2000, Decreto n. 7.508/2011 e Lei Complementar n. 141/2012), foram traçadas as bases 
legais atuais de funcionamento do SUS.
1.1 Histórico do sistema de saúde brasileiro
1.1.1 Antecedentes do SUS
Antes da criação do SUS, o Ministério da Saúde, com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia 
quase exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as 
campanhas de vacinação e controle de endemias. Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter 
universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com relação à população beneficiária. Na área 
de assistência à saúde, o Ministério da Saúde atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais 
especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Serviços Especiais 
de Saúde Pública (FSESP) em algumas regiões específicas, com destaque para o interior do Norte e do 
Nordeste. Essa ação, também chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da 
população definida como indigente, por alguns municípios e estados e, principalmente, por instituições 
de caráter filantrópico.
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12
Unidade I
Essa população não tinha nenhum direito e a assistência que recebia era na condição de um favor, 
uma caridade. A grande atuação do poder público nessa área se dava por meio do INPS, que depois passou 
a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia 
do Ministério da Previdência e Assistência Social. O INPS foi o resultado da fusão dos IAPs de diferentes 
categorias profissionais organizadas (bancários, comerciários, industriários etc.), que posteriormente 
foi desdobrado em Instituto de Administração da Previdência Social (Iapas), INPS e Inamps. Esse último 
tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde de seus associados, o que justificava a construção 
de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como também a contratação de serviços 
privados nos grandes centros urbanos, onde estava a maioria dos seus beneficiários.
A assistência à saúde desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores da economia 
formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal, que passa a ser 
um dos princípios fundamentais do SUS. Dessa forma, o Inamps aplicava nos estados, por meio de suas 
superintendências regionais, recursos para a assistência à saúde de modo mais ou menos proporcional 
ao volume existente de recursos arrecadados e de beneficiários. Portanto, quanto mais desenvolvida 
a economia do estado, com maior presença das relações formais de trabalho, maior o número de 
beneficiários e, consequentemente, maior a necessidade de recursos para garantir a assistência a essa 
população. Assim, o Inamps aplicava mais recursos nos estados das regiões Sul e Sudeste, mais ricos, e, 
nessas e em outras regiões, em maior proporção nas cidades de maior porte. Nessa época, os brasileiros, 
com relação à assistência à saúde, estavam divididos em três categorias:
• Os que podiam pagar pelos serviços.
• Os que tinham direito à assistência prestada pelo Inamps.
• Os que não tinham nenhum direito.
Esses recursos eram utilizados para o custeio das unidades próprias do Inamps (postos de assistência 
médica e hospitais) e, principalmente, para a compra de serviços da iniciativa privada. Com a crise de 
financiamento da Previdência, que começa a se manifestar a partir de meados da década de 1970, o 
Inamps adota várias providências para racionalizar suas despesas e começa, na década de 1980, a comprar 
serviços do setor público (redes de unidades das secretarias estaduais de saúde [SES] e das secretarias 
municipais de saúde [SMS]), inicialmente por meio de convênios. A assistência à saúde prestada pela rede 
pública, apesar do financiamento do Inamps apenas para os seus beneficiários, preservou seu caráter 
de universalidade da clientela. Também, nessa época, o Inamps passa a dar aos trabalhadores rurais, até 
então precariamente assistidos por hospitais conveniados com o Fundo de Assistência ao Trabalhador 
Rural (Funrural), um tratamento equivalente àquele prestado aos trabalhadores urbanos. Mesmo com 
a crise que já se abatia sobre o Inamps, essa medida significou uma grande melhoria nas condições de 
acesso dessa população aos serviços de saúde, particularmente na área hospitalar.
No final da década de 1980, o Inamps adotou uma série de medidas que o aproximou ainda mais de 
uma cobertura universal de clientela, entre elas se destaca o fim da exigência da carteira de segurado 
do Inamps para o atendimento nos hospitais próprios e conveniados da rede pública. Esse processo 
culminou com a instituição do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), implementado por 
13
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
meio da celebração de convênios entre o Inamps e os governos estaduais. Assim, começava a se construir 
no Brasil um sistema de saúde com tendência à cobertura universal, mesmo antes da aprovação da Lei n. 
8.080/1990 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde), que instituiu o SUS. Isso foi motivado, por 
um lado, pela crescente crise de financiamento do modelo de assistência médica da Previdência Social 
e, por outro, pela grande mobilização política dos trabalhadores da saúde, de centros universitários e 
de setores organizados da sociedade, que constituíam o então denominado Movimento da Reforma 
Sanitária, no contexto da democratização do país.
1.1.2 Oitava Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS)
Foram cinco dias de debates, mais de quatro mil participantes, 135 grupos de trabalho e objetivos 
muito claros: contribuir para a formulação de um novo sistema de saúde e subsidiar as discussões 
sobre o setor na futura Constituinte. A 8ª CNS,realizada entre 17 e 21 de março de 1986, foi um dos 
momentos mais importantes na definição do SUS e debateu três temas principais:
• A saúde como dever do Estado e direito do cidadão.
• A reformulação do sistema nacional de saúde.
• O financiamento setorial.
O relatório final aponta a importante conclusão de que as mudanças necessárias para a melhoria do 
sistema de saúde brasileiro não seriam alcançadas apenas com uma reforma administrativa e financeira. 
Era preciso que se ampliasse o conceito de saúde e se fizesse uma revisão da legislação. Em outras 
palavras, implantar uma reforma sanitária.
O crescimento do movimento sanitário, organizado desde os anos 1970, foi crucial para o amplo 
debate dessas questões. Enquanto o país passava pelo processo de redemocratização, o movimento 
ganhou consistência e avançou na produção de conhecimento, com a criação de órgãos como o Centro 
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em 
Saúde Coletiva (Abrasco), em 1979. Em meados dos anos 1980, alguns dos integrantes do movimento 
conquistaram cargos importantes para a condução da política setorial. Sérgio Arouca assumiu a 
Secretaria de Estado da Saúde do Rio de Janeiro, e Hésio Cordeiro a presidência do Inamps.
A convocação da 8ª CNS se deu durante um conflito entre o Ministério da Saúde e o Ministério da 
Previdência e Assistência Social. Uma das propostas do movimento sanitário era levar o Inamps para 
dentro do Ministério da Saúde, de forma que a assistência à saúde, restrita aos previdenciários, pudesse 
ser estendida.
A 8ª CNS foi a primeira conferência que contou com a participação de usuários. Antes dela, os debates 
se restringiam à presença de deputados, senadores e autoridades do setor. O relatório final apontava o 
consenso em relação à formação de um sistema único de saúde, separado da Previdência, e coordenado, 
em nível federal, por um único ministério. O financiamento se daria por impostos gerais e incidentes sobre 
produtos e atividades nocivas à saúde. Também foram aprovadas na 8ª CNS as propostas de integralização 
14
Unidade I
das ações, de regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviço e de fortalecimento 
do município. O relatório aponta ainda a necessidade de participação popular, por meio de entidades 
representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão e na avaliação do sistema.
Outra grande resolução diz respeito a um conceito mais abrangente de saúde, que é descrito 
no relatório final como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio 
ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso à posse de terra e a serviços de saúde. Até então, 
o conceito de saúde mais amplo e avançado era aquele formulado pela Organização Mundial da Saúde 
(OMS), nos anos 1940, que dizia que saúde não é apenas ausência de doença, mas o mais completo 
estado de bem-estar físico, social e mental. Os delegados da 8ª CNS atribuíram ao Estado o dever de 
garantir condições dignas de vida e de acesso universal à saúde, e apontaram a necessidade de integrar 
a política de saúde às demais políticas econômicas e sociais.
Para que as resoluções da 8ª CNS pudessem se estruturar melhor e chegar à nova Constituição 
Federal, foi criada a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS), que funcionou de agosto de 
1986 a maio de 1987. A CNRS era composta de representantes de segmentos importantes, inclusive do 
setor privado, Confederação Nacional do Comércio (CNC), Confederação Nacional da Indústria (CNI), 
Sociedade Brasileira de Hospitais, gestores públicos, membros da Academia e integrantes da Abrasco.
 Lembrete
A 8ª CNS é considerada um marco da reforma sanitária.
A subcomissão considerou o documento da CNRS no momento da redação da seção sobre o SUS na 
Constituição Federal. O relatório final foi enviado à Comissão da Ordem Social e, de lá, foi para a Comissão 
de Sistematização, que era responsável por elaborar o projeto final da Constituição Federal. Nessa etapa, 
o movimento sanitário, representado por Sérgio Arouca, apresentou ao Congresso uma emenda popular, 
que agregava ao documento analisado anteriormente mais de cinquenta mil assinaturas. A emenda 
popular era uma forma de legitimar o documento que chegava à Comissão. E esse projeto foi aprovado 
quase na íntegra.
 Saiba mais
Assista ao pronunciamento do sanitarista Sérgio Arouca durante a 
8ª CNS, em 1986, em Brasília (DF), que representa um marco na história 
do SUS:
DEMOCRACIA é saúde. Direção: VídeoSaúde. Brasil: Comissão 
Organizadora da 8ª CNS; Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), 1986. 4 min. 
Disponível em: https://bvsarouca.icict.fiocruz.br/galeria_video.htm. Acesso 
em: 24 out. 2019.
15
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
1.1.3 Definição de SUS
O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e 
ações de saúde estabelecida pela Constituição Federal de 1988. Ele não é o sucessor do Inamps, 
tampouco do Suds. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção. Por que sistema 
único? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o 
território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo: federal, estadual 
e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um sistema, que significa um 
conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos 
integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e 
recuperação da saúde.
1.1.4 Direito a saúde
A saúde consta da Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, no artigo XXV, que define 
que todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar, a ele e sua família, saúde 
e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais 
indispensáveis. Ou seja, o direito à saúde é indissociável do direito à vida, que tem por inspiração o valor 
de igualdade entre as pessoas.
1.1.5 Processo de implantação do SUS
A partir das definições legais estabelecidas pela Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica 
de Saúde, se iniciou o processo de implantação do SUS, sempre de uma forma negociada com as 
representações dos secretários estaduais e municipais de saúde. Esse processo tem sido orientado pelas 
normas operacionais do SUS, instituídas por meio de portarias ministeriais. Essas normas definem as 
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios 
possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS.
 Saiba mais
Consulte as seguintes leis:
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Constituição da República 
Federativa do Brasil de 1988. Brasília, 1988. Disponível em: http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 24 
out. 2019.
Veja, especialmente, a Seção II – Da saúde, do Capítulo II – Da seguridade 
social, do Título VIII – Da ordem social, da Constituição Federal.
16
Unidade I
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.080, de 19 de setembro 
de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da 
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e 
dá outras providências. Brasília, 1990. Disponível em: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 24 out. 2019.
A Lei n. 8.080/1990 regula, em todo o território nacional, as ações e 
serviços de saúde.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 8.142, de 28 de 
dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do 
Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais 
de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, 
1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm. 
Acesso em: 24 out. 2019.
 Lembrete
Até 1988, a saúde não era reconhecida como um direito público 
subjetivo, sendo tratada, nostextos constitucionais anteriores, apenas 
como mais um serviço público.
1.1.6 Princípios doutrinários do SUS
Universalidade
A universalidade decorre do art. 196 da Constituição Federal (BRASIL, 1988), que afirma a saúde 
como direito fundamental de todo ser humano, cabendo ao Estado o dever de prover acesso aos serviços 
de saúde em todos os níveis de assistência a todos os cidadãos brasileiros. A noção de saúde como direito 
carrega consigo a ideia de que esta não é um serviço a ser prestado, mas um bem a ser garantido aos 
cidadãos. Nessa perspectiva, está presente a concepção de Estado de bem-estar social, segundo a qual 
não basta o acesso aos serviços e ações de saúde, é necessário também garantir condições dignas de 
vida aos brasileiros, de modo a reduzir os riscos e os danos à vida. Em sua concepção ampla, entende-se 
saúde como resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, 
acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de 
organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.
Equidade
A equidade é assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que 
cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual 
perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer 
para todos. Todos devem ter igualdade de oportunidades na utilização do SUS, mesmo no contexto 
17
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
de desigualdades e disparidades sociais existentes no Brasil. Trata-se de um princípio de justiça social, 
segundo o qual a alocação de recursos financeiros, humanos e tecnológicos deve ser proporcional às 
demandas e necessidades em saúde apresentadas por grupos sociais distintos.
Inscrito na legislação como igualdade, na concepção do direito de cidadania, o princípio da 
equidade identifica o espaço da diferença na medida em que busca apontar os diferenciais de risco 
de adoecimento e morte e das condições favoráveis à vida que devem ser reforçadas e mantidas. Desse 
modo, pressupõe atentar para as necessidades coletivas e individuais, que devem orientar a instituição 
do processo de cuidado. Ao mesmo tempo em que direciona e busca assegurar prioridade aos grupos 
com mais necessidades, identifica e considera a pluralidade e a diversidade da condição humana em 
suas potencialidades e demandas como referencial para alocação de recursos. Assim é que, com base 
na discriminação dos diferenciais que determinam as possibilidades de viver e morrer, os investimentos 
devem ser orientados, a fim de elevar a um patamar de dignidade humana as pessoas submetidas à 
insuficiência de recursos, de modo a reduzir e eliminar as iniquidades e a lacuna existente entre os 
distintos grupos sociais. A construção da equidade simboliza o desafio da emancipação social e da 
convivência entre os diferentes e as diferenças.
Integralidade
A integralidade é o reconhecimento, na prática dos serviços, de que cada pessoa é um todo 
indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da 
saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas e as unidades 
prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível, 
configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Pressupõe considerar o ser humano 
em sua totalidade e as várias dimensões do processo saúde-doença que afetam o indivíduo e a 
coletividade. Além disso, diz respeito à unicidade do atendimento, historicamente cindido em ações 
preventivas e curativas consideradas dicotômicas no processo de organização formal e institucional 
da saúde anterior ao advento do SUS. Desse modo, integra as dimensões de prevenção, proteção, 
promoção e recuperação da saúde, por meio da prestação continuada do conjunto de ações e serviços 
destinados à população.
É necessário prever a articulação do setor de saúde com outros setores que tenham repercussão na 
qualidade de vida das pessoas e dos distintos grupos sociais. A integralidade exige também o esforço 
de identificar necessidades diferenciadas determinadas pela natureza dos processos que incidem em 
grupos específicos e de mobilizar saberes e recursos materiais correspondentes a essas especificidades. 
Coloca-se, portanto, a exigência de conhecimentos e práticas que estruturam o processo de trabalho 
em saúde e que devem constituir-se em ordenadores das necessidades de educação permanente para 
qualificar o trabalho.
Descentralização, participação social, hierarquização e regionalização são as diretrizes que 
configuram as estratégias e os movimentos táticos, os quais, articulados aos princípios já citados, 
operacionalizam o SUS.
18
Unidade I
1.1.7 Princípios que regem a organização do SUS
Descentralização
Descentralizar significa distribuir responsabilidades entre as três esferas de governo, de modo que cada 
uma delas, em especial o município, tenha autonomia para decidir, implantar e desenvolver ações e serviços de 
saúde, inclusive para legislar sobre assuntos de interesse local. Para tanto, as instâncias subnacionais 
de governo devem ser dotadas de condições gerenciais, administrativas e financeiras para exercerem as 
competências que lhes foram atribuídas. O objetivo é possibilitar a organização de serviços com qualidade e 
transparência, visto que as decisões devem ser tomadas o mais próximo possível da população interessada.
Esse processo vincula-se às transformações presentes na atualidade do SUS, como proposição discutida, 
ainda na década de 1960, por ocasião da Terceira Conferência Nacional de Saúde (3ª CNS), quando o tema 
municipalização foi objeto dos debates. Ficou evidenciada a necessidade de superar a desarticulação entre 
os serviços e de garantir a coordenação das ações de saúde em todo o território nacional, ressaltando que 
não se trata de representações locais do nível central, mas de administrações próprias da instância de 
governo, gerindo efetivamente as atividades/ações de saúde a serem produzidas e distribuídas.
A descentralização ultrapassa os aspectos técnico-administrativos e configura um deslocamento de 
poder para uma possível distribuição mais eficiente dos recursos públicos, o que favorece a coerência 
entre a estrutura de necessidades dos distintos grupos sociais e o perfil das demandas existentes. Para 
tanto, é necessária flexibilidade para que os serviços organizem seu processo de produção de diferentes 
maneiras, cuja referência seja a especificidade econômica, histórica, cultural e sanitária dos espaços 
sociais em que a população está inserida. Fundamental ainda é considerar que tal mecanismo ocorra em 
um contexto institucional compatível com essas premissas.
Em um país de dimensões continentais como o Brasil, as implicações para o planejamento e 
a organização das ações de saúde são bastante complexas. Essa característica acaba por configurar 
um quadro de baixa capacidade administrativa e gerencial, o que requer a adoção de estratégias de 
compartilhamento de responsabilidades e cogestão. Se as virtudes da descentralização podem residir 
na possibilidade de ganhos de eficiência e racionalidade na alocação de recursos, não são poucos seus 
aspectos controversos, considerando as experiências heterogêneas que se configuram em cenários de 
recursos limitados e que são direcionadas por um marco regulatório comum.
Participação dos cidadãos
A participação dos cidadãos é a garantia constitucional de que a população, por meio de suas 
entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da 
sua execução, em todos os níveis, desde o federal até o local. Essa participação deve se dar nos conselhos 
de saúde, com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de 
serviço. Outra forma de participação são as conferências de saúde, periódicas,para definir prioridades 
e linhas de ação sobre a saúde. Deve ser também considerado elemento do processo participativo o 
dever de as instituições oferecerem informações e conhecimentos necessários para que a população se 
posicione sobre as questões que dizem respeito à sua saúde.
19
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Hierarquização e regionalização
Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa 
área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida. Isso implica a capacidade dos 
serviços em oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o 
acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de 
seus problemas). O acesso da população à rede deve se dar por meio dos serviços de nível primário 
de atenção que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam 
os serviços de saúde. Os demais deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade 
tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um 
conhecimento maior dos problemas de saúde da população da área delimitada, favorecendo ações de 
vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção 
ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade.
1.1.8 Complementariedade do setor privado
A Constituição Federal definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessária a 
contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
• A celebração de contrato deverá se realizar conforme as normas de direito público, ou seja, o 
interesse público prevalecendo sobre o particular.
• A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. 
Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade etc., como se o serviço privado fosse 
público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste.
• A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em 
termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, 
em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando os serviços públicos e privados 
contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em que lugar.
Entre os serviços privados, devem ter preferência os não lucrativos, conforme determina a Constituição 
Federal. Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na sequência, complementar a 
rede assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalização, hierarquização e 
universalização. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos 
pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convênios e contratos.
1.1.9 Atribuições do SUS
Os objetivos e as atribuições do SUS são:
• Identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde.
• Formular as políticas de saúde.
20
Unidade I
• Fornecer assistência à população por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da 
saúde, com integração de ações assistenciais e preventivas.
• Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica.
• Executar ações visando à saúde do trabalhador.
• Participar na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico.
• Participar da formulação da política de recursos humanos para a saúde.
• Realizar atividades de vigilância nutricional e de orientação alimentar.
• Participar das ações direcionadas ao meio ambiente.
• Formular políticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos 
de interesse para a saúde e a participação na sua produção.
• Atuar no controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde, na 
fiscalização e inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano.
• Participar do controle e fiscalização de produtos psicoativos, tóxicos e radioativos.
• Auxiliar no desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde, na formulação e execução 
da política de sangue e hemoderivados.
1.1.10 Normas operacionais básicas (NOB)
O objetivo das NOB do SUS é operacionalizar o sistema, detalhando as responsabilidades e atribuições 
das três esferas da administração pública.
Com a NOB n. 1/1991 (BRASIL, 1991), foram criados a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), 
o Sistema de Informação Hospitalar (SIH), o Fator de Estímulo à Municipalização (FIM) e os conselhos 
estaduais e municipais.
A NOB n. 1/1993 (BRASIL, 1993) definiu procedimentos e instrumentos operacionais, visando ao 
aprimoramento das condições de gestão, para estabelecer o comando único do SUS nas três esferas 
da administração pública. Assim, foram criados as comissões intergestores, o Fator de Apoio do Estado 
(FAE), o Fator de Apoio ao Município (FAM) e o Sistema de Informação Laboratorial (SIL).
A NOB n. 1/1996 (BRASIL, 1996) buscou aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde e a organização 
do sistema, definindo especialmente a responsabilidade do município pelas condições de saúde da sua 
população e organizando os serviços sob sua gestão.
21
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
A edição da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas) n. 1/2001 (BRASIL, 2001a) foi 
motivada pela constatação da existência de municípios que, por serem pequenos, não reúnem condições 
de gestão do sistema de funcionamento completo e os que se encontram na situação de polos de 
atração regional, para onde se deslocam as populações dos pequenos municípios próximos. Tratou-se, 
assim, do processo de regionalização da assistência médica nessas condições, além de promover outros 
ajustes e regulamentações.
 Observação
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas 
três NOB (n. 1/1991, n. 1/1993 e n. 1/1996). Em 2001, foi publicada a 
primeira Noas (n. 1/2001), que foi revista e publicada em 2002 (n. 1/2002), 
a qual se encontra atualmente em vigor (BRASIL, 2002).
As NOB definem critérios para que estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses 
de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para seus respectivos fundos de saúde. A habilitação às 
condições de gestão definidas nas NOB é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e 
ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades referentes à gestão do sistema de saúde. 
Embora o instrumento que formaliza as normas seja uma portaria do Ministro da Saúde, seu conteúdo 
é definido de forma compartilhada entre o ministério e os representantes do Conselho Nacional de 
Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).
2 ESTRUTURA DA GESTÃO DO SUS
2.1 O que é ser gestor do SUS?
A Lei n. 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) define que a direção do SUS é única em cada esfera de governo, 
e estabelece como órgãos responsáveis pelo desenvolvimento das funções de competência do Poder 
Executivo na área de saúde o Ministério da Saúde no âmbito nacional e as secretarias de saúde ou órgãos 
equivalentes nos âmbitos estadual e municipal. Com essa definição, no setor de saúde, a expressão “gestor 
do SUS” passou a ser amplamente utilizada em referência ao ministro e aos secretários de saúde. Mais 
do que um administrador, o gestor do SUS é a autoridade sanitária em cada esfera de governo, cuja ação 
política e técnica deve estar pautada pelos princípios da reforma sanitária brasileira. O reconhecimento 
de duas dimensões indissociáveis da atuação dos gestores da saúde – a política e a técnica – pode ajudar 
a compreender a complexidade e os dilemas no exercício dessa função pública de autoridade sanitária, 
a natureza dessa atuação e as possíveis tensões relativas à direcionalidade da política de saúde em 
um dado governo e ao longo do tempo. A autoridade sanitária tem a responsabilidade de conduzir as 
políticas de saúde segundo as determinações constitucionaise legais do SUS, que constituem um dado 
modelo de política de Estado para a saúde que não se encerra no período de um governo.
A atuação política do gestor do SUS se expressa em seu relacionamento constante com diversos grupos 
e atores sociais, nos diferentes espaços de negociação e decisão existentes, formais e informais. Os objetivos 
a serem perseguidos na área da saúde exigem a interação do gestor com os demais órgãos governamentais 
22
Unidade I
executivos (por exemplo, outros ministérios ou secretarias de governo), com outros Poderes (Legislativo e 
Judiciário), com gestores de outras esferas de governo e com a sociedade civil organizada. A atuação técnica 
do gestor do SUS, permanentemente permeada por variáveis políticas, se consubstancia por meio do exercício 
das funções e atribuições na saúde, cujo desempenho depende de conhecimentos, habilidades e experiências 
no campo da gestão pública e da gestão em saúde. Tais funções podem ser definidas como um conjunto 
articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a condução de políticas na área da saúde.
A adoção de um sistema político federativo e as especificidades de cada federação têm implicações 
importantes para as políticas públicas, incluindo as de saúde. Ao abordar as imensas diferenças entre 
os milhares de municípios brasileiros, Souza (2002) adverte para o fato de que, em contexto de grande 
heterogeneidade econômica e social, a descentralização de políticas públicas, incluindo as de saúde, 
pode levar a consequências adversas, como até mesmo ao aprofundamento das desigualdades. Para 
evitar isso, é necessário assegurar condições adequadas para o fortalecimento da gestão pública, dos 
mecanismos de coordenação da rede e de promoção do acesso de todos os cidadãos às ações e serviços 
de saúde necessários, independentemente de seu local de residência. A saúde expressou fortemente as 
mudanças no arranjo federativo após a Constituição Federal de 1988. O processo de descentralização em 
saúde predominante no Brasil, desde então, é do tipo político-administrativo, envolvendo não apenas 
a transferência de serviços, mas também a transferência de poder, responsabilidades e recursos, antes 
concentrados no nível federal, para estados e, principalmente, para os municípios. A descentralização 
da política de saúde nos anos 1990 contou com uma forte indução federal, mediante a formulação e 
implementação das normas operacionais do SUS e outras milhares de portarias. Essas portarias eram 
editadas a cada ano pelas diversas áreas do Ministério da Saúde e demais entidades federais da saúde, 
em geral associadas a mecanismos financeiros de incentivo ou inibição de políticas e práticas realizadas 
pelos gestores estaduais, municipais e prestadores de serviços (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001; 
MACHADO, 2007).
2.2 Qualificação de gestores do SUS
A década de 1990 testemunhou a passagem de um sistema extremamente centralizado para um cenário 
em que centenas de gestores – municipais e estaduais – tornaram-se atores fundamentais no campo da 
saúde. Além da dimensão federativa, o processo de descentralização na saúde apresenta a especificidade 
de necessariamente ter que estar atrelado à ideia de conformação de um sistema integrado de serviços e 
ações de saúde, implicando novas formas de articulação entre esferas de governo, instituições e serviços de 
saúde (VIANA, 1995). Nesse contexto, foram feitos esforços de definição mais clara das responsabilidades 
de cada esfera de governo no SUS e da conformação de instâncias de debate e negociação entre os gestores 
da saúde. Assim, o papel e as funções dos gestores da saúde nas três esferas de governo sofreram mudanças 
importantes no processo de implantação do SUS, em grande parte relacionadas à descentralização.
2.3 Funções dos gestores do SUS
A atuação do gestor do SUS se consubstancia por meio do exercício das funções gestoras na saúde. 
Essas funções podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão 
necessários para a implementação de políticas na área da saúde, que devem ser exercidas de forma 
coerente com os princípios do sistema público de saúde e da gestão pública.
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FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Simplificadamente, pode-se identificar quatro grandes grupos de funções gestoras na saúde:
• Formulação de políticas/planejamento.
• Financiamento.
• Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores, públicos 
ou privados).
• Prestação direta de serviços de saúde.
Cada uma dessas macrofunções compreende, por sua vez, uma série de subfunções e de atribuições 
dos gestores. Por exemplo, dentro da função de formulação de políticas/planejamento estão incluídas 
as atividades de diagnóstico de necessidades de saúde, identificação de prioridades e programação 
de ações etc. A legislação do SUS e diversas normas e portarias complementares editadas a partir dos 
anos 1990 empreenderam esforços no sentido de definir e diferenciar o papel dos gestores da saúde 
nas três esferas. No entanto, a análise das funções delineadas para a União, estados e municípios 
no terreno das políticas de saúde no âmbito legal e normativo evidencia que o sistema brasileiro 
se caracteriza pela existência de atribuições concorrentes entre essas esferas de governo, sem que 
existam padrões de autoridade e responsabilidade claramente delimitados, o que é comum em 
países federativos. Na maioria das vezes, observa-se uma mistura entre a existência de competências 
concorrentes e específicas de cada esfera.
O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar 
um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas 
de governo, de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupõe uma 
articulação estreita entre a atuação de:
• Gestores do sistema em cada esfera de governo.
• Instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas, 
a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no âmbito nacional, as Comissões Intergestores Bipartites 
(CIB), uma por estado, e os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (CGRI) – número variável 
em função do desenho regional adotado em cada estado.
• Conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional – Conass e Conasems – e 
no âmbito estadual – Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems).
• Conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional, estadual e municipal.
A figura a seguir sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS.
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Unidade I
Conselho 
nacional
Conselho 
estadual
Conselho
municipal
Ministério 
da saúde
Secretarias
estaduais
Secretarias
municipais
Comissão 
tripartite
Comissão 
bipartite
Colegiado de 
gestão regional
Estados:
Conass
Municípios:
Conasems
Municípios:
Cosems
Colegiado 
participativo
Nacional
Estadual
Municipal
Regional
Gestor Comissões 
intergestores
Representação 
de gestores
Figura 1 – Estrutura institucional e decisória do SUS
O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de negociação e 
estabelecimento de pactos, envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos 
da sociedade. Tal arranjo permite que vários atores – mesmo os não diretamente responsáveis pelo 
desempenho de funções típicas da gestão dos sistemas – participem do processo decisório sobre a 
política de saúde.
O exercício da gestão pública da saúde é cada vez mais compartilhado por diversos entes 
governamentais e não governamentais e exige a valorização e o funcionamento adequado dos espaços 
de representação e articulação dos interesses da sociedade. Arretche (2003) sugere que a complexa 
estrutura institucional para a tomada de decisões no SUS, ainda não plenamente explorada pelos atores 
diretamente interessados em suas ações, pode contribuir para a realização dos objetivos da política de 
saúde e propiciarrespostas aos desafios inerentes à sua implementação.
2.3.1 Comissões intergestores na saúde
Em federações, a concretização de políticas sociais fundadas em princípios igualitários nacionais 
e de operacionalização descentralizada, como a política de saúde, requer a adoção de estratégias 
de coordenação federativa. Para Abrucio (2005), a coordenação federativa consiste nas formas de 
integração, compartilhamento e decisão presentes nas federações, que se expressam:
• Nas regras legais que obrigam os atores a compartilhar decisões e tarefas.
• Em instâncias federativas e mecanismos políticos de negociação intergovernamental.
• No funcionamento das instituições representativas.
• No papel coordenador e/ou indutor do governo federal.
25
FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Na área da saúde, em face da necessidade de conciliar as características do sistema federativo 
brasileiro e as diretrizes do SUS, foram criadas as comissões intergestores. O objetivo dessas instâncias 
é propiciar o debate e a negociação entre os três níveis de governo no processo de formulação e 
implementação da política de saúde, devendo submeter-se ao poder fiscalizador e deliberativo dos 
conselhos de saúde participativos.
A CIT, em funcionamento desde 1991 no âmbito nacional, tem atualmente 18 membros, sendo 
formada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários 
estaduais de saúde indicados pelo Conass e representantes dos secretários municipais de saúde 
indicados pelo Conasems, segundo representação regional. Ao longo da década de 1990, a CIT se 
consolidou como canal fundamental de debate sobre temas relevantes da política nacional de saúde, 
promovendo a participação de estados e municípios na formulação dessa política por meio dos seus 
conselhos de representação nacional e incentivando a interação permanente entre gestores do SUS das 
diversas esferas de governo e unidades da federação. A atuação da CIT se destaca particularmente nas 
negociações e decisões táticas relacionadas à implementação descentralizada de diretrizes nacionais 
do sistema e aos diversos mecanismos de distribuição de recursos financeiros federais do SUS. A CIT foi 
de fundamental importância no processo de debate para a elaboração das normas operacionais que 
regulamentaram a descentralização.
É comum a formação de grupos técnicos compostos de representantes das três esferas, que atuam 
como instâncias técnicas de negociação e de processamento de questões para discussão posterior 
na CIT. Sua dinâmica tem favorecido a explicitação e o reconhecimento de demandas, conflitos e 
problemas comuns aos três níveis de governo na implementação das diretrizes nacionais, promovendo 
a formação de pactos intergovernamentais que propiciam o amadurecimento político dos gestores na 
gestão pública da saúde (LUCCHESE et al., 2003). No entanto, algumas pesquisas sugerem que diversas 
questões e decisões estratégicas para a política de saúde não passam pela CIT ou são ali abordadas de 
forma periférica e que as relações entre gestores nessa instância têm caráter assimétrico no que tange 
ao poder de direcionamento sobre a política (MIRANDA, 2003; MACHADO, 2007).
As CIB foram formalmente criadas pela NOB n. 1/1993. Essa norma estabelece a CIB como instância 
privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS (BRASIL, 1993), ressaltando 
os aspectos relacionados ao processo de descentralização no âmbito estadual. Em cada estado há uma 
CIB, formada paritariamente por representantes estaduais indicados pelo secretário de estado de saúde 
e representantes dos secretários municipais de saúde indicados pelo Cosems de cada estado.
2.3.2 Conselhos participativos na saúde
Uma das diretrizes organizativas do SUS anunciada na Constituição Federal é a participação da 
comunidade. A incorporação dessa diretriz na Constituição deve ser entendida no contexto 
da redemocratização dos anos 1980, quando a importância dos movimentos sociais e da participação 
direta da sociedade nos processos políticos voltou a ser valorizada e defendida publicamente. Na saúde, 
isso se refletiu no chamado movimento sanitário, envolvendo intelectuais, trabalhadores de saúde e 
usuários, que criticaram o modelo de saúde vigente até então e defenderam a reforma do sistema de saúde 
com base nos princípios que foram incorporados à Constituição Federal. Assim, a ideia de participação 
26
Unidade I
da comunidade no SUS se relaciona a um processo mais abrangente de ampliação da participação direta 
da sociedade nos processos políticos no país. Para operacionalizar a participação social na saúde, a Lei n. 
8.142/1990 (BRASIL, 1990b) propôs a conformação de conselhos de saúde nas três esferas de governo: 
União, estados e municípios. Tais conselhos devem ser compostos de quatro segmentos sociais: governo, 
prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários. Estes devem ter metade dos assentos em cada 
conselho de saúde, os demais devem ser divididos entre os representantes dos outros três grupos. A lei 
também definiu que os conselhos de saúde deveriam ter caráter deliberativo sobre a política de saúde, 
ou seja, o papel desses conselhos não seria apenas consultivo ou opinativo, mas envolveria o poder de 
decisão sobre os rumos da política. Isso representou uma mudança muito importante nas regras para a 
definição das políticas de saúde em relação à forma como elas eram conduzidas.
 Observação
Além dos conselhos, de caráter permanente, a Lei n. 8.142/1990 
também determina a realização periódica de conferências de saúde 
participativas em cada esfera de governo, com o propósito de traçar 
diretrizes estratégicas para a política de saúde nos anos subsequentes. 
As conferências nacionais de saúde são realizadas a cada quatro anos e as 
conferências estaduais e municipais são realizadas a cada dois anos ou de 
ano em ano, respectivamente.
No item 2 da NOB n. 1/1993, relativo ao gerenciamento do processo de descentralização, foram 
criadas, como foros de negociação e deliberação, as comissões intergestores. No âmbito nacional, 
funciona a CIT, integrada paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do 
Conasems. No âmbito estadual, funciona a CIB, integrada paritariamente por dirigentes da SES e 
do órgão de representação dos secretários municipais de saúde do estado.
2.4 Estrutura do SUS
O SUS é composto do Ministério da Saúde, dos estados e municípios, conforme determina a 
Constituição Federal. Cada ente tem suas corresponsabilidades.
O Ministério da Saúde é o gestor nacional do SUS. Ele formula, normatiza, fiscaliza, monitora 
e avalia políticas e ações, em articulação com o Conselho Nacional de Saúde (CNS). Atua no âmbito 
da CIT para pactuar o Plano Nacional de Saúde (PNS). Integram sua estrutura a Fiocruz, a Fundação 
Nacional da Saúde (Funasa), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Agência Nacional 
de Saúde Suplementar (ANS), a Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrás), 
o Instituto Nacional de Câncer (Inca), o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into) e 
oito hospitais federais.
A SES participa da formulação de políticas e ações de saúde, presta apoio aos municípios 
em articulação com o conselho estadual e participa da CIB para aprovar e implementar o plano 
estadual de saúde.
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FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
A SMS planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com 
o conselho municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.
2.5 Financiamento do SUS
O financiamento do SUS é uma responsabilidade comum dos três níveis de governo. A Emenda 
Constitucional n. 29/2000 (BRASIL, 2000) determina a vinculação de receitas dos três níveis para o 
sistema. Os recursos federais, que correspondem a mais de 60% do total, progressivamente vêm sendo 
repassados a Estados e municípios, por meio de transferências diretas do FNS aos fundos estaduais 
e municipais,conforme mecanismo instituído pelo Decreto n. 1.232/1994 (BRASIL, 1994). A intensa 
habilitação de municípios e estados gerou um expressivo aumento das transferências diretas de recursos 
do FNS para os fundos municipais e estaduais.
Além das transferências do FNS, os fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus próprios 
orçamentos. Alguns estados promovem repasses de recursos próprios para os fundos municipais de 
saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual. O pagamento aos prestadores de serviços 
de saúde é feito pelo nível de governo responsável por sua gestão. Independentemente do nível de 
governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mesmo sistema de informações para os serviços 
ambulatoriais – o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) – e outro para os serviços hospitalares – o 
Sistema de Informações Hospitalares (SIH). No caso das internações hospitalares, embora o pagamento 
pelos serviços prestados esteja descentralizado, o processamento das informações relativas a todas as 
internações financiadas pelo sistema público de saúde é realizado de forma centralizada pelo número 
de municípios recebendo recursos fundo a fundo.
Todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde, para 
o pagamento aos prestadores de serviços. A tendência é que os municípios assumam cada vez mais 
a responsabilidade pelo relacionamento com os prestadores de serviço, à medida que se habilitem às 
condições de gestão descentralizada do sistema. A Noas n. 1/2002 (BRASIL, 2002) define duas condições 
de participação do município na gestão do SUS:
• Gestão plena da atenção básica ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante 
definido em base per capita para o financiamento das ações de atenção básica.
• Gestão plena do sistema municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais 
programados para o custeio da assistência em seu território.
O financiamento por base per capita não dispensa o gestor de alimentar o SIA, cuja produção 
servirá como insumo para futuras negociações de alocação de recursos financeiros. Apesar do 
incremento das habilitações de estados e municípios e do consequente aumento do volume de 
recursos repassados diretamente aos fundos de saúde subnacionais, um terço dos recursos federais 
ainda é empregado em pagamentos diretos a prestadores de serviços de saúde. Tal situação decorre 
do processo de contratação e pagamento centralizado em vigor durante o período do Inamps, que 
antecedeu à implementação do SUS e, em certa medida, ainda não plenamente substituído pelo 
processo de descentralização, dado o caráter não compulsório e progressivo deste último. Até 1997 
28
Unidade I
não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e municípios, o que passou a ocorrer 
com a edição da Portaria GM/MS n. 2.121/2015, com a implantação do Piso da Atenção Básica (PAB) 
e a separação dos recursos para o financiamento da atenção básica e da assistência de média e alta 
complexidade ambulatorial. O PAB de cada município, calculado com base em um valor per capita, 
é transferido de forma automática do FNS para os fundos municipais de saúde, mudando a forma 
anterior de financiamento por prestação de serviços e passando para uma lógica de transferência de 
recursos em função de o município assumir a responsabilidade sanitária por esse nível de atenção. 
Enquanto os recursos do PAB fixo são transferidos com base no valor per capita, o valor do PAB variável 
depende da adesão do município a programas prioritários definidos pelo Ministério da Saúde, tais 
como os programas de agentes comunitários de saúde, de saúde da família e de combate às carências 
nutricionais e a ações estratégicas, tais como a farmácia básica e as ações básicas de vigilância 
sanitária. A Portaria GM/MS n. 1.399/1999 (BRASIL, 1999a) regulamentou a NOB n. 1/1996 no que se 
refere às competências da União, estados, municípios e Distrito Federal, na área de epidemiologia e 
controle de doenças e definiu a sistemática de financiamento de suas ações.
A Funasa começou, a partir de 2000, a implementar o processo de descentralização da área de 
epidemiologia e controle de doenças.
2.6 Funções gestoras e atribuições dos governos estaduais no SUS
O SUS é, por definição constitucional, um sistema público, nacional e de caráter universal, 
baseado na concepção de saúde como direito de cidadania e nas diretrizes organizativas de 
descentralização, com comando único em cada esfera de governo, integralidade do atendimento 
e participação da comunidade.
A implantação do SUS não é facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores – federal, 
estaduais e municipais – não podem ser delegadas. O SUS é uma obrigação legalmente estabelecida. 
A implementação desse sistema, particularmente no que diz respeito ao processo de descentralização 
e definição do papel de cada esfera de governo, deve considerar o enfrentamento de pelo menos três 
questões gerais:
• As acentuadas desigualdades existentes no país.
• As especificidades dos problemas e desafios na área da saúde.
• As características do federalismo brasileiro.
Na implementação das políticas de saúde nos anos 1990, houve um esforço para construir um 
modelo federativo na saúde, seja nas tentativas de definição do papel de cada esfera no sistema, seja 
na criação de estruturas e mecanismos institucionais específicos de relacionamento entre os gestores 
do SUS e destes com a sociedade. As responsabilidades com a gestão e o financiamento do SUS são 
compartilhadas entre seus gestores dos três âmbitos.
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FUNDAMENTOS DE SAÚDE COLETIVA
Um dos papéis fundamentais das SES é coordenar o processo de implantação do SUS no respectivo 
estado. Para tanto, o gestor estadual do SUS precisa agir de forma articulada com as duas outras 
esferas de governo (União e municípios) e com as instâncias de controle social, representadas pelo 
conselho estadual de saúde e pela conferência estadual de saúde. No que diz respeito aos municípios, 
a relação do gestor estadual é de coordenação e avaliação, não havendo uma hierarquia entre ambos 
ou a subordinação dos municípios à SES. Isso resulta do modelo brasileiro de federalismo e da definição 
constitucional e legal do comando único em cada esfera de governo. Além disso, a relação com os 
municípios tem como espaço de negociação e decisão política a CIB, onde as decisões devem ser tomadas 
por consenso. É recomendável que o próprio secretário estadual de saúde participe da coordenação 
da CIB, já que se trata de um espaço político e, assim, as decisões sobre a condução do processo de 
implantação do SUS, inclusive quanto à alocação dos recursos federais, são tomadas por ela. Já no que 
diz respeito à participação da comunidade, esta se concretiza por meio de conferências de saúde 
e conselhos de saúde. Essas duas instâncias foram instituídas em cada esfera de governo pela 
Lei n. 8.142/1990 (BRASIL, 1990b), que, além de dispor sobre a participação da comunidade na gestão do 
SUS, trata das transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.
As conferências de saúde são realizadas com periodicidade quadrienal, com representantes dos 
vários segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a 
formulação das políticas de saúde nos níveis correspondentes. Essas conferências se realizam em um 
processo ascendente, desde conferências municipais de saúde, passando por uma conferência estadual 
de saúde em cada estado e culminando em uma conferência nacional de saúde.
Com a implantação do SUS e as definições da Constituição Federal e da Lei n. 8.080/1990, a SES 
passou a ter um novo papel, o de gestora estadual do SUS. Essa gestão se dá no sentido amplo, não 
se restringindo ao gerenciamento de apenas sua rede própria de prestação de serviços. A amplitude e 
o grau de autonomia dessa gestão, no entanto, estão relacionados ao tipo de gestão em que o estado 
esteja habilitado,