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(6\\ 1--------~---~ ~)--~----- Hemostasia y trombosis en cirugía ~IXa Vlla ~ I Xa Alfredo 1 Kaminker Este capítulo se ocupará de la fisiolcgía de la hemostasia. de las pruebas de coagulación más relevantes para el diagnós- tico de los trastornos hcmorragíparos y de [as alteraciones hemostáticas relacionadas con el sangrado perioperatorio. Se incluirá un apartado especial dedicado a las complica- cienes de la transfusión masiva, se comentarán ciertos aspec- tos de la nueva modalidad denominada autotransfusión y se profundizarán algunos problemas del manejo de la coagula- ción intravascular diseminada, dada la importancia que revis- ten estas situaciones en el contexto del paciente quirúrgico en estado crítico. Además se abordarán los fundamentos del cxamen prequinirgico dc la hernostasia y finalmente se hará una des- cripción del manejo de los agentes antitrombóticos de uso más frecuente en un entorno perioperatorio o en pacientes pasibles de ser sometidos a cirugia. Injuria vascular FVW I Colágeno suoendotet'at / \ / Adhesión PGI, L/ _ Plaq:\etar"laEpi NO - -_~ ADP ADPasas _ _ __ TXA, Agregados plaquetarios Fisiología de la coagulación El complejo sistema hemostático es responsable en el hom- brc del mantenimiento de la sangre en estado fluido en condi cienes fisiológicas y de la reacción frente a la injuria con se- liado de las brechas en la pared vascular. El funcionamiento adecuado de este sistema depende de la clásica tríada de Virchow: la indemnidad del endotelio vascular, el reclutamiento y agregación plaquetarios y la activación de la coagulación sanguínea (fig. 6- l ). Endotelio El endotelio vascular normal mantiene la fluidez de la sun- gre mediante la producción de inhihidores de la coagulación sanguínea y de la agregación plaquetaria, a través de la rnodu lución del tono y la perrneahi lidad vasculares y proporcionan- "- Factor tisular Villa \ V '" .-/ Trornboraoocüna \' <- L - _ Proteinas e y S rrornoma _ -- Antitrornbma 111 <, "- Heparina Fibrina / Trar-sqlutarnnasas Flila Fibnnollsls ~-- - - ~ Migracíón celular V proliferación Tapón l1emostátlco tRecanalización AntiP~~mjna I ---- -~-,. Cicalnzacion F~!!,: 6-L; Visión panorarruca de la heruostasra. FVW, f~ctor van Willchründ~ PAJ, inhibidor del acrivador del plasminógeno: ?G/" prosrac.clina: NO. óxrdo nuncn: D<A" trornboxano A,: EpI. epinefrina. (Modificadn de Colman. R el al.) 100 SECCJON 1. PARTE GENERAL do una interfase de separación entre los componentes hernáticos y las estructuras del subendotelio. Las células cndoteliales sin- tetizan y segregan los componentes de la membrana basal y de la matriz extracelular, que incluyen proteínas adhesivas, colágeno, Iibroncctina y factor von Willebrand. El endotelio, por otra parte, sintetiza y segrega trornbornodulina y hcparán sulfato. que recubren su superficie y la toman no tromhogénica; además modula la fibrinólisis mediante la síntesis y la secreción de acti vador tisular del plasminógeno y los correspondientes inhibidores (inhibidor del activador del plasminógeno, PAI), bloquea la agregación plaqueraria vía liberación de presta- ciclina (PGl1) y óxido nítrico (NO), y regula el tono de la pa- red vascular a través de la síntesis de endotclmas que inducen vasoconstricción, y de PGI, y NO que producen vascdilatación (fig, 6-2). • Los defectos de la función vascular pueden conducir a he- morragias si cl endotelio se torna más permeable a las células sanguíneas, o bien si la respuesta vasoconstrictora está altera- da debido a anomalías intrínsecas de la pared vascular o de los tejidos de sostén extravasculares, ° si la fibrinólisis fisiológi- ca no es limitada por la normal producción de PAl. La injuria endotelial puede ser mediada en estos casos por inmune- complejos, virus o enzimas protcolíticas liberadas por los leucocitos en la respuesta inflamatoria, La pérdida de la calidad antitrornbótica de la superficie de las células cndoteliales puede ser la consecuencia de la csti- mulación por trornbina, citocinas, endotoxinas o productos sintéticos (DDAVP) y resultar en una descontrolada extensión intravascular de la reacción hemostática inducida por una le- sión vascular Plaquetas La participación de las plaquetas en la hemostasia es un componente fundamental de este proceso fisiológico. Las re- acciones involucradas incluyen la adhesión plaquctaria al bor- de del vaso seccionado, la extensión de dichas plaquetas adherentes sobre la superficie del subendotelio expuesto, la secreción de productos almacenados en lns gránulos plaque- tarios y la formación de agregados plaquetarins, Por otra parte. la exposición de sitios de la membrana plaquetaria para la adsorción y concentración de una serie de proteínas plasmáticas promueve la coagulación y resulta en Ia formación de una red de fibrina que refuerza el friable tapón plaquetario, convirtiéndolo en un coágulo Iibrinoplaquetario de mayor consistencia, que además se retrae por un proceso también dependiente de la acción de las plaquetas. T"as plaquetas no se adhieren a las células del endotelio vascular indemne, sino a áreas de disrupcíón de dicho endotelio que exponen sitios de unión para las proteínas adhesivas, fac- tor von Willebrand, colágeno. fibronectina y Iibrinógeno, que participarían en la formación de un puente entre las plaquetas y el tejido conectivo subcndotel ial. Una vez adheridas al suben- dorelio, las plaquetas se extienden sobre dicha superficie y se produce un fenómeno de reclutamiento, con adherencia de nuevas plaquetas a la monocapa plaquetaria inicial, seguida de la formación de un tapón plaquetario, Diversas proteínas de la membrana plaquetaria actúan como receptores para las proteínas plasmáticas adhesi vas. El factor von Willcbraud, que se une al complejo glicoproteico (GP) lb! IX, Yel colágeno. que reacciona con la GP IV Ycon la intcgrina Ia/Ila, interactúan con plaquetas en reposo. El fibrinógeno, en cambio, tiene por condición sine qua non para su unión la ac- tivación plaquetaria, que induce un cambio conformacional en el GP Ilb/Illa de la membrana. al que se une con elevada afinidad. La superficie de las plaquetas presenta también receptores específicos para di versas sustancias que inducen la agregación y secreción plaquetarias. Los agonistas de mayor relevancia fisiológica son la trornbina, el difosrato de adcnosina (ADPl. el colágeno, el ácido araquidónico y la adrenalina. Estos re- ceptores están acoplados al si stcma de las proteínas G e involucran una serie de reacciones que tienen por vía final común la activación de la fosfolipasa C, COn producción de diacilgliccrol (DAG) que activa a la proteinquinasa C (PKC) y de trifosfato de inosirol (IP3) que induce la movilización de calcio ionizado. Como consecuencia de todas estas reacciones se produce la rcmodclación de las proteínas del citocsquclcto de las plaquetas y la secreción de los gránulos en que están secuestrados los diversos componentes plaquctarios, El resul- tadu de estas interacciones entre agonistas y receptores es la t I ~ \ Plasminógono activadores (IPA) lUPA) • ~ t ATII! Heparán • Inhibe Xa + trombina • Lisis de Jibrina \ • Proteinas trombina Destruye Va ~ Villa ---------.~Proteína Ca • Proteína e Trombornodulina • PGI, ADPasaNO 1¡\ Inhibidores activación olaquetana ~ ------',--+-+---,--------,-----,-----r----------¡---l I Trauma epinefrina trombina ADP Fig. 6-2. Mecanismos que mantienen la calidad antitrornbótica del endotelio. UPA, activador de uroquinasa; Nt), óxido nítrico; PGI2• prostaciclina: ATlll, antirrornbina 1Il. (Modificado de Colman R et al.) 6. HEr...l0STASJA 101 exposición de receptores específicos para factores de la coa- gulación circulantes que proporcionan una superficie catalítica adecuada para la activacióndel factor X y la consiguiente con- versión de la protrombína en trcmbina. La activación plaquetaria y sus efectos son modulados por varias sustancias reguladoras, siendo la más importante el AMP cíclico (cAMP), cuya síntesis es eslimulada por diversas prostagjandinas, tanto de origen plaquetario (PGD1 ) como endotelial (prostaciclina o PGI 2) . Las células endoteliales con- tribuyen también a frenar la activación plaqucraria deseen- trolada mediante la producción de una ectoenzima capaz de destruir al ADP (ADPasa), y de un inhibidor de la trombina nrombomodulina). ya través de la producción de óxido nítrico. potente vasodilatador que además aumenta la concentración de guanosinmonofosfato cíclico (cG.\1P) e inhibe la actividad plaquetaria. Coagulación sanguínea Tradicionalmente el sistema de la coagulación se divide nara su estudio en sistema extrínseco y sistema intrínseco, si bien esto es arbitrario debido a la interacción existente entre ambas vías. Sistema extrínseco. La principal vía de activación de la cascada de la coagulación in vi vo es el sistema extrínseco, que involucra tanto a los componentes ltemáticos como a los ele- mentes vasculares. El componente crítico de este sistema es el factor tisular que funciona como un cofactor y es análogo a 'os quininógenos de alto peso molecular (HK) de la fase de contacto, al factor VIII del sistema intrínseco y al factor V de .a vía final común. Este factor es sintetizado en los macrófagos v las células cndoteiiales, es inducible por endotoxinas y por ~itoquinas como la interleuquinu-I y el factor de necrosis tumoral, y es inhibido (en presencia del factor X activado) por el inhibidor dc la vía extrínseca cuando forma un complejo con el factor VII activado. El principal componente plasmático de la vía extrínseca es el factor VII, que es una proteína sintetizada como proci- mógcno en presencia de vitamina K y transformada por diver- sas serinaproteasas en su forma acti va luego de un número 'imitado de escisiones proteoríricas. La actividad coagulante del factor VII es incrementada por el factor XII activado del sistema de contacto, por el factor IX activado y por autoacti- .ución en presencia de tromboplastina tisular. El [actor VII activado forma un complejo enzimático con el factor tisular que activa a los factores IX y X, dando origen al complejo ororrombinasa de la vía final común. Sistema Intrfnseco. La activación de la coagulación por in vía intrínseca se produce exclusivamente a expensas de com- oonentes contenidos dentro del sistema vascular, y es inde- -endíente del factor VII. Las proteínas que inician la activa- ción de este sistema participan también en la respuesta infla- materia. en la activación del sistema del complemento, en la .ibrinólisis, en la producción de quininas yen las interacciones con superficies de contacto (by-pass cardiopulmonar). El mecanismo de puesta en marcha de la coagulación de- pende en primera instancia de la unión del factor Xll. que por autoactivación se transforma en una serinaproteasa con acti- .idad catalítica sobre otros sustratos, la precalicreína y el Iac- :01' Xl, que son convertidos en calicrefna y factor XI activado. La precalicrefna y el factor XI existen en la circulación en -orrna de un complejo bimolecular con HK que se une a las superficies y facilita la interacción de cimógenos y enzimas. Esta asociación molecular entre coíactor, enzima v sustrato es muy frecuente en el sistema de la coagulación y tiene por fina- lidad lograr eficiencia y velocidad máximas en las reacciones. La regulación del sistema por retroalimentación positiva que- da ilustrada a través de la acción de la calicreína, que por una parte acelera la activación por contacto vía activación adicio- nal del factor XII y por otra mejora la interacción del HK con la superficie de acti vación al incrementar más de diez veces la afinidad de la unión luego de liberar del HK un nonapéptido con efecto sobre el tono vasomotor (bradiquinina). La regula- ción por retroalimentación negativa se ejemplifica a través del efecto de la calicreína sobre el factor XII activado y del efecto del factor Xl activado sobre el HK, que resultan en pérdida de la capacidad dc unión a la superficie de activación. El factor XI es el único que desempeña un rol relevante en la respuesta in vivo a la injuria vascular, ya que la ausencia de factor XII, precalicreína y HK se traducen sólo en alteracio- nes de las pruebas de coagulación in 'litro pero sin repercu- sión clínica alguna. Esta observación sugiere una activación directa del factor Xl, quizás con participación de las plaquetas. o bien que la coagulación sanguínea in vivo es iniciada por el factor IV o el factor X de la vía extrínseca. Vía final común: complejo protrornbinasa. La pro- trombina es convertida en trombina por acción del factor X activado. El complejo protrombinasa. resultante de la inte- racción de cuatro componentes (factor X activado, factor V activado, fosfolípidos y calcio). acelera la velocidad de acti- vación stgniñcetivamente (más de 300.000 veces). El factor V activado del complejo protrombinasa procede probablemente de los gránulos plaquetarios. un sitio de anclaje a las plaquetas para el factor X acti vado. La generación de trombina por ac- ción del factor X acti vado e independiente del factor V activa- do ha sido descripta en células tumorales. en endotelio hipó xica y en macrofagos. El sistema de la coagulación está sujeto a la regulación por una serie de inhibidores proteolíticos plasmáticos que contro- lan el grado y la velocidad de activación del sistema. El prin- cipal inhibidor del sistema de contacto es el inhibidor dc el que actúa sobre el factor XII activado y sobre la calicreína. La a,-antitripsina actúa sobre el factor Xl activado, pero su rol principal in vivo se asocia a la inhibición de la elastasa de los neurrófilos. La antitrombina In (ATIII) es el inhibidor más relevante de los factores IX activado. X activado y de la trombina, en particular en presencia de heparina y ausencia de unión a fibrina. Otro inhibidor de interés. si bien habitualmen- te desempeña un rol secundario. es la a,-macroglobulina, que actúa por atrapamiento de enzimas coagulantes y fibrinolíticas, pudiendo servir como reservoric de la actividad cnz.imática quc está protegida de la acción de otros inhibidores en la es- tructura de esta macromolécula (Hg. 6-3). Formación de fibrina y flbrinólisis. La trombina actúa sobre múltiples sustratos que incluyen al fibrinógeno, los fac- tores XIlT, V y VIII. la gEcoprotcína V de la membrana pla- quctaria, y las proteínas e y S. por lo que desempeña un rol central en la formación del tapón hemostático, El efecto de potenciación sobre la activación de los [actores V y VIII da lugar a un aumento de la producción de los complejos de acti- vación del factor X (tcnasa) y de la protrombina (protrombi- nasa), que resulta en una actividad de trombina muy elevada con formación de hebras de fibrina. Además la trombina des- empeña un rol significativo en el reclutamiento y la agregación plaquetaríos. El precursor de la fibrina, el fibrínógeno, es una glicopro- tefua voluminosa que está presente en elevada concentración 102 SECCION 1. PARTE GE\iERAL VIA !NTRIN5ECA Contacto VIA EXTRIN5ECA Factor tisular AT 111 ~- - -------.~Trorn~na-+-- 4JATIII .¡. - .... Fibrina - XI IX X ! I XII, IFIK, I Pl I VII, + C11NH I T~Pi XI, ~-J------ A w~ \ ( Tenasa \ PL AT 111 I \ IX, VIII I-~ \ <, ~ x, \ ~~ I \ ~ L__ _ __~~ PL - ... v Prorrcmbnasa VIACOMUN PROTROMBINA AT 111 '-'----------.. F'brinógenü ~ FPA. FPI3 Xt!l --¡ XIII, XI ---- ... Fibrina t'ig. 6-3. Interacción de las vías extnnseca e mtrinscca de 1"coagulacrén y Sil, modulucioues para la trombn:o y rlonnotonnacrón. el iIVH. mhibidur de CI-eslerasa; TFPf, inhibidor de 18 vía del factor risular: Pl;pluquetas AT IIf anntrombrna Iil: FP4, ñbrinopeptido A; rPB, fihrrnopéprido B (Tornado de Colmnn [{ U al.) [amo en el plasma como en los gránulos plaquctario , y que interactúa no sólo con la trornbina smo también con otras pro- teínas que incluyen al factor XIIl. la fihronectina, la CI.,-anli· plusrnina, el plasrninógeno y el activador tisular de plasmi- nógcno, La localización y concentración de estas proteínas influye en el ordenado proceso de formación de la fibrina, entrecruzamiento de las hebras y lisis. La trombina se une al dominio central del fibrinógeno y libera los fibrinopépudos A y 13. con formación de monórncros y polímeros de fibrina La elongación progresiva de la cadena del polímero se produce por semisuperposición, aproximación lateral de las moléculas de monómcros de fihnna e interacción de las proloribri!bs de doble Iilurneruo que llevan a la formación de hebras largas y delgadas o bien de hojas cortas y anchas de fibrina. El grado de asociación lateral contribuye probablemente a la fuerza tensil del coágulo, en tanto que la resistencia a la degradación por la plasmina está Influid,¡ principalmente por el entre- cruzamiento de las hebras mediado por el lactor XIU que. activado por la trombina. lorma enlace , isopcptídicos cova- lentes entre moléculas de hsina y gllllan¡ina LIt las cadenas y para formar dímeros ,', v tambien entre cadenas (j (fig 6-4). I.}I m31la lIe fihrina. además, hga a la, plaquetas entre si y Fibrina soiuble Cibnna ~ ,yO(CH,j,C <, NH" G:uiarnina resto lateral + NH"CH,), ~ Lisina resto lateral > .. >) iCH,I,C • NH Trornbina ~ O~(CH,),C NH (CH,), NHSO, + NH,( ©Q N ,., "CH CH, ---...... Ca++ NH,(CH,), NHSO, --- ~ • N / "eH, CH ----- -~ .... Factor XII18 I 1 Factc XIII Sustrato Monodansilc8daverina Sustrato fluorescente Fig. 6-~. bluhLlif.aclPIl del c¡)ógLllnde fibrina l'pr factor XliJa (Tomado de Colman R er al.) Administrator Lek4r 6. HL\10STASIA 103 contribuye a su fijación a la pared vascular a través de su unión a los receptores plaquetarios y mediante las interacciones con otras proteínas adhesivas como la rrombcspondina. la fibro- iectina y el Iibrinógcno plaquetario. Luego de la unión a los respectivos receptores plaquetarios estas proteínas funcionan corno puentes entre las proteínas plasmáticas y las plaquetas. entre las plaquetas y la pared vascular y entre las fibras de fibrina plasmáticas y la matriz subendotelia1. Existen diversos mecanismos para controlar y localizar la respuesta hemostática: por ejemplo, el flujo vascular, capaz de arrancar pequeños grupos plaquetarios inadecuadamente "ijado s a la pared vascular o al tapón pl aquetar¡o, la .iemodiiución. el efecto proteoliuco de la trombina sobre los .actorcs V y VIII activados en presencia de trombomodulina y nrotefna C. y la Iibrinólisis. Durante el período inicial de formación del tapón hemos- 'ático las plaquetas y las células cndotclialcs liberan inhibidores ael activador del plasminógeno que facilitan la formación de fibrina. Secundariamente, las células cndotclialcs liberan acuvador tisular de plasminógeno que tiene la capacidad de convertir al plasminógeno (en particular al que se halla unido a la fibrina) en la forma cnzimaticarncntc activa o plasmina. La plasmina tiene actividad catalítica sobre el plasminógeno ; retroalimentación positiva) y produce además degradación de la fibrina con reducción progresiva del tamaño del coágulo. Este proceso es balanceado por la presencia en el coágulo de (J:,-antiplasmina unida a la fibrina y por PAI-l (fig. 6-5). - Durante el proceso de disolución del trombo los productos de degradación de la fibrina son liberados a la circulación, pudiéndose diferenciar de los productos de degradación del ñbrmógcno por la presencia de entrecruzamientos específicos como en el dímero D. El proceso de fibrinólisis puede liberar pequeñas cantidades de trombina y plasmina activas de la su- perficie del coágulo, que son rápidamente neutralizadas en la circulación por la ATIII y la ci]-antiplasmina plasmáticas. lo que limita la fibrinogenóJisis a la región que circunda al coá- gulo. La respuesta hemostática rápida y eficiente frente a la he- morragia. sin extensión más allá del sitio de injuria y sin per- sistencia en el tiempo fuera de los requerimientos fisiológi- cos, depende de un delicado balance de todos los procesos involucrados. En consecuencia, cualquier intervención tera- péutica destinada a corregir un defecto en este proceso debe ser cuidadosamente controlada para prevenir un disbalancc que conlleve un riesgo trombóüco. Evaluación de las alteraciones de la coagulación Las pruebas de laboratorio destinadas a evaluar la hemosta- sia se dividen en pruebas de orientación y pruebas de diagnós- tico específico. Cuando las primeras se encuentran alteradas se profundiza el estudio utilizando las últimas. Las pruebas de orientacián actualmente en uso incluyen: el tiempo de protrombina de Quick. el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT). el tiempo de trombina, el recuento plaquetario y el tiempo de sangría. Las pruebas de diagnóstico incluyen: el dosajc de factores de coagulación y de fibrinógeno. la determinación de P])F (productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina) y del D-D (dímero D) y la confirmación de un anticoagulante circu- lante. Sensibilidad de las pruebas. Básicamente. es la siguiente: a. Tiempo de Quid. Es sensible al déficit de factores 11, V, VII YX. b. APTI: Es sensible al déficit de factores de vía intrínse- ca, inhibidor de factor VIII, anticoagulantc lúpico, hcparincmia, hipofibrinogenemla y PDr circulantes. c. Tiempo de trombíno. Sensible al déficit de fibrinógeno, la disñbrinogcncmia. la hcparina y los PDF circulantes. Célula enootelta! Factor XII-HMWK Pro UK c:=::::::::¿ - ) V HMW -UK ~ Prasmma ~ (J2 AP .,<=a;¡M Fibrina ft C1-INH --------.1_ Plasmina I ¡ Precalicreína --- I •Plasminógeno ft HRG ""~ ,----'-----------------=--- PAH ~ If- Plasmina t act-PA Fig. 6·5. Mecanismos que intervienen en la regulación de la fibrinólisis. t- acnvacton. ~ inhibición. Factor XIl-H¡'odWK. factor Xll-quininogeno de alto peso molecular: ac[-T'/l, activador tisular del plasminógcno: l'i\I-}, inhibidor del activndor del plasminógeno: HRG. glicoprotefna rica Gil bisudina, ct.t..vn. inhibidor de el esrerasu: HJHIV-K, quinin6geno de alto peso molecular: u~-AP ({::-anfip1::lsmina: u:-'\-1, u¡-mucrogloblllina 104 SECCION 1. PARTE GEKERAL Tabla 6-1. Algunas combinaciones posibles de pruebas alteradas en pacientes críticos Alteraciones de la coagulación en los pacientes críticos Las alteraciones de la coagulación y de la fibrinólisis ocu- rren comúnmente en cirugía. Como se verá. algunas de ellas se producen por la hemodilución y la reposición de hemoderi- Existen pacientes en estado crítico que requieren con fre- cuencia la reposición de grandes volúmenes dc fluido y de sangre y hemoderivados y que obligan a indicar, en algunos casos, lo que se denomina transfusión masiva. Es imprescin- dible que el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes con transfusión masiva esté a cargo de', un equipo interdisciplinario (intensívistas. cirujanos. hematólogos, hcmoterapcutas, cte.) entrenado en este tipo de patología. Se conocen numerosas definiciones de transfusión masi- va: 1. Reemplazo del volumen sanguíneo total del paciente en un período de 24 horas (Klein, 1994). 2. Transfusión de más de 10 unidades de sangre entera o de 20 unidades de glóbulos rojos desplasmatizadcs (Rutledgc, 1986). 3. Reemplazo de más del 50 % del volumen sanguíneo circulante en 3 horas o menos (Lim, 1973). 4. Administración aguda de más de 1,5 vez el volumen sanguíneo estimado del paciente (Mifler, 1973). 5. Reemplazo del volumen sanguíneo total del paciente por sangre de banco homólogaen menos de 24 horas (Hcwitt. 1990;. Trunkey y Wudel definen la hemorragia exsanguinante como la producida por una pérdida de por 10 menos 150 ml/ mino Como consecuencia de la reposición de volumen agresiva. pero necesaria para salvar la vida, se producen una serie de modificaciones en la homeostasis que incluso pueden ayudar a incrementar su morbunortaiidad, Se han reportado múltiples complicaciones relacionadas con la transfusión masiva como: 1) alteraciones metabólicas: 2) hipotermia; 3) toxicidad por citrato; 4) altcraciancs en el equilibrio ácido-base; 5) cambios en el nivel de potasio: 61 cambios en el nivel de 2-3 DPG; 7) anormalidades plaquetarias: 8) cambios en la concentración de factores de coagulación; 9:¡ reacciones transfusionalcs: 10) transmisión de infección; 11) enfermedad injerto-huésped, y 12) ínmunosupresion. Dicha acción se ejerce a través de los efectos producidos por el almacenamiento de la sangre ("lesión por almacena- miento") o por los efectos dilucionaies sobre las plaquetas) los factores de coagulación. Clínicamente se produce sangrado microvascular, que ori- gina trasudación de sangre a través de la mucosa, de las heri- das o de los sitios de punción y desarrollo generalizado de plaquetas. Dentro de las consecuencias generadas por el "almacenamiento" se encuentran: a) hiperkalemia (de impor- tancia en pacientes con Insuficiencia renal), asociada también a aumento de fosfato y amonio; h) desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina y cambio en la deformabilidnd de los glóbulos rojos infundidos. desarrolle de microagrcgudos, liberación de sustancias vasoactivas. desnaturalización de las proteínas; c) sobrecarga de volumen: d) alcalosis metabólica (transfusión de glóbulos rojos que cap- tan K1- y metabolismo del citrato con hipokalemia asociada), y e) bipocalcemia. vados, asociadas a la hipotermia. Otras. en cambio, pueden conducir a una sobreproducción de trombina o de un estado hipercoagulabie que resulta en trombosis patológica. Alteraciones de la coagulación debidas a la reposición de "Volumen Uremia, sepsis. antiplnquetnnos, expan- sión con dcxtrano o empleo de circu- lación extracorpórea. Déficit de algún factor de la vía intrínseca Anticoagulanrc circulante IIeparinemia Hipoñbrinogenernia Falla hepática Trastorno posible Déficit de factores Kcdependientes Antieoagulación oral Falla hepática, déficit de factores K-de- pendientes o anticoagulación oral (por caída concomitante del factor IX) Si se asocia a plaquetas descendidas, fibrinógeno bajo, factor VIII disminui- da y PDF elevados ylo D-D elevado: consumo intravnsculnr. Igual combinación pero con plaquetas normales y D-D normal: protcélisis primaria. Tiempo de Quick y APTT prolongados + fibrinógeno y plaquetas descendidas + PDF y D-D normales: hemodilución. 5. Recuento plaquetario Drogas, scpsis, CID o hernodilución bajo 6. Tiempo de sangría prolongado 4. Tiempo de Quick + APTT prolongados (combinación de! 3. APTT prolongado se- lectivamente l. Tiempode Quick bajo con descenso de facto- res 11, VIT, IX y X, pero factor V normal 2. Tiempo de Quick bajo con descenso de facto- res 11, VIL IX v X. v también de ract;)r V • Pruebas alteradas d. Tiempo de Reptilase. Se alarga en presencia de altera- cienes del fibrinógeno pero no de heparina. Se utiliza para descartar heparina circulante ante un tiempo de trornbina selectivamente alargado. e. Tiempo de sangría. Es sensible a la alteración del núme- ro y la función de las plaquetas. f. PDF Se valoran en suero y plasma y no discriminan entre productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina. g. Dímero D. La determinación se efectúa en plasma y sólo se eleva cuando existe degradación de fibrina estabilizada por el factor XIII activado por trombina, Es un indicador indirecto de trombinoformación y permite por lo tanto discriminar en- tre consumo intravascular y fibrin6lisis primaria. Se eleva en diferentes condiciones tromboembólicas, pero su aumento en el postoperatorio y en presencia de colecciones hemáticas le quita especificidad en estos casos. Algunas combinaciones posibles de pruebas alteradas en pacientes críticos. Se las expone en la tabla 6-1. CJ. HE\10STASIA 105 Trastornos del potasio. La sangre almacenada puede con- tener 30-40 mEq/1 de potasio en tres semanas. Desde el punto de vista clínico se ha demostrado que la transfusión de sangre que no excede de 100-150 mllmin raramente se asocia con alteraciones del potasio. Wilson estudió 417 pacientes con transfusión masiva: 22 % presentaron hiperkalcmia y 1g % hipokalcmia. Cuando se co- rrigió la acidosis solamente el5 7(, permaneció hiperkalémico. Acido láctico y pI!. El contenido de ácido láctico se incre- menta durante el almacenamiento de sangre con una caída del pl I, llevando a un descenso de la glucólisis y del 2-3 DPG con desplazamiento temporario hacia la izquierda de la curva dc disociación de la hemoglobina y compromiso de la oxigenación tisular. El 2-3 DPG se regenera rápidamente y retorna al nivel de 50 % a las 24 horas de la transfusión con afinidad normal por el oxígeno, aunque eltrastomo puede prolongarse en pa- cientes con otros daños metabólicos. Se debe recordar que la utilización de CPDA o de AS-l para conservar la sangre pro- duce menor disminución de 2-3 DPG. El pH dc la sangre almacenada es de aproximadamente 6,3. El citrato de sodio administrado se transforma en el híga- do en bicarbonato. De esta manera, el pl I posrransfusíonaí puede oscilar entre 7,48 y 7.50 yen consecuencia puede aso- ciarse con aumento en la redistrihución de potasio (ya sea por alteraciones del balance interno con desplazamiento intra- celular e del balance externo por aumento de la excreción tubular). Debe tenerse cuidado en la reposición rutinaria de bicarbonato ya que puede producirse alcalosis metahólica. Alteraciones de las plaquetas. La sangre de banco está desprovista de plaquetas (a las 24 horas entre 1-6°C) y contie- ne cantidades adecuadas de factores de coagulación (L "!I,VIL IX, X, XI YXII) pero los factores V y VIII están disminuidos. Se considera que la concentración crítica de factor VIII es del 35 %. 1\-0ohstante, el factor VIII es una proteína de fase aguda y el estrés de la cirugía y/o el trauma aumentan su producción. Existen dos mecanismos básicos que producen alteracio- nes de la coagulación en pacientes traumatizados: a) la dilu- ción de las plaquetas junto a la dilución de factores de coagu- lación y b} el consumo de plaquetas y de factores asociados a activación intravascular de la coagulación. expresión del fac- tor tisular y de la liberación del activador tisular del plasmi- nógeno desde los tejidos traumatizados y/o isquémicos, y de la ñbrínófisis secundaria. Por lo general, la plaquetopenia dilucional es menor que la determinada por la simple dilución, ya que la liberación de plaquetas del bazo y de la médula ósea podría suplir parcial- mente el descenso. Debe recordarse que también la hipotermia afecta adversamente la función plaquetaria. La reposición de volumen con cristaloides y/o coloides. junto a la infusión de glóbulos rojos desplasmatizados, produ- ce concomitantcmcnte una trombocitonatia debida a un tras- LOmo funcional (falla en el eje prorema soluble-factor von Willebrand-GPIb-glicoproteína de superficie plaquetaria), usualmente asociado con un conteo plaquctario inferior a 100.OOO/mm-' (curva de wash-out vs. reserva de plaquetas sin- tetizadas o liberadas desde el bazo y la médula ósea hacia la circulación) y prolongación del APTT y del TP causada prin- cipalmente por hipofibrinogcnemia y descenso de factores V y VIII. La trombocitopenia se correlaciona con la cantidad de san- gre transfundida y puede comenzar a ser clínicamente signifi- cativa en un adulto después de la administración de 15-20 U (equivalentesa 1,5-2 veces el volumen sanguíneo total del paciente). Nosotros estudiamos 30 pacientes que recibieron transfusiones masivas y encontramos que el 73 % presentaron hcmodilución, 7 % tuvieron estudios de coagulación norma- les y un 20 % activación intravascular. Cuando se presenta sangrado microvascular, sin hipotermia severa, un nivel de plaquetas entre 50.000 y 1OO.OOO/mm~ cons- tituye indicación de transfusión plaquctaria. No obstante, no se justifica la infusión de concentrados de plaquetas en fonna profiláctica. Coagulación imravascular diseminada (CID). Cuando se asocian trastornos más serios de la coagulación, generalmente son producidos por CID y se relacionan con hipoperfusión tisular provocada por shock, enfermedad subyacente y/o le- sión tisular. Se ha descrito que la CID puede aparecer en el 30 (;/r; de los pacientes. Es importante reconocer que cuando esta patología está presente debe ser considerada como una enfermedad en sí misma (hipoperfusión tisular) y no como consecuencia de la transfusión, la que produce la coagufopaua. Esto se manifies- ta en el análisis de la mortalidad. La diferenciación entre CID y hemodilución dependerá del hallazgo del incremento de PDF o del dímero D y de las anor- malidades de laboratorío desproporcionadamente mayores que las esperables en caso de hemodilución aislada (hahItualmen- te pérdida de factores lábiles, en particular V y VIIIc). En general el mejor tratamiento de la CID es remover la causa, aunque una vez estahlecido el diagnóstico se necesita a menudo efectuar la reposición de PFC, concentrados plaque- tarios, crioprccipitados, etc. Nosotros encontrarnos que la du- ración del shock y los niveles bajos de proteínas totales se relacionaron en forma proporcional con la mortalidad. Tam- bién jos valores altos del APTT se asociaron a la duración del shock. evidenciando que la gravedad del shock está en rela- ción con la severidad de la coagulopaua. Hipotermia. La infusión de grandes volúmenes de hemo- derivados fríos, la reposición de fluidos a temperatura amhien- te, la cirugía con apertura de cavidades y la anestesia pueden producir hipotermia en el paciente. La hipotermia aumenta la afinidad de la hemoglobina por el 0, y deteriora la función plaquctaria. - Los pacientes que tienen una temperatura menor de 34°C no coagulan normalmente, aunque la concentración de facto- res sea normal. Debe recordarse además que se ha descrito que la hipotermia aguda de! nódulo sino auricular (infusión por vías centrales) puede producir arritmias fatales. La hipotermia puede agravar la coagulopaua por altera- ción enzimática y debe ser enérgicamente tratada mediante recalentamiento activo interno (infusión de líquidos a 37°C, nebulizacioncs, CAVR. ctc.) asociado a recalentamiento pasi- vo o activo externo. Nunca debe utilizarse únicamente el recalentamiento ex- terno ya que al producirse vasodilaración mientras el paciente tiene hajo volumen minuto, puede empeorar bemodinámi- camente. Es fundamental el tratamiento agresivo de la hipotermia, para lo cual es necesario tener registros continuos de la tem- peratura central con una termocupla o midiendo la temperatu- ra en la arteria pulmonar cuando el. paciente está monitorcado con un catéter de Swan-Ganz. Por este motivo. en nuestro protocolo se hace hincapié en el tratamiento de la hipotermia, por medio de recalentamiento interno y eventualmente externo para mantener la temperatura corporal en valores mayores o iguales a 35°C. Hipocaicemia. La hipocalcemia puede resultar de la unión del calcio con el citrato del anticoagulante en la sangre de ban- 106 SECC¡ON 1. PARTE GEi\ERAL co. Se ha descrito que el citrato puede producir disminución transitoria del calcio ionizado, y dar lugar a hipotensión. au- mento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y (k la presión de la arteria pulmonar y de la presión venosa central. Sin embargo, con las posibles excepciones de: 1) infantes prematuros: 2) enfermedad hepática severa: 3) fase anhepática del trasplante hepático y 4) aquellos que reciben gran infusión de productos con citrato (más de 100 rnl!min), el citrato es rápidamente metabolizado por el hígado por lo que no se de- sarrolla hipocalccmia significativa en la transfusión masiva. La mayoría de los pacientes adultos normcrérmícos pueden tolerar la infusión de una unidad de glóbulos rojos cada 5 mi- nutos sin requerir aporte de calcio. Deben monitorearse el nivel de calcio ionice en plasma y la prolongación del QT a fin de determinar la necesidad de terapéutica suplementaria con calcio. La acidosis metabólica, la hipotermia. la hipocalcemia y la hipokalemia ejercen efectos adversos sobre la coagulación que mejoran con la corrección de estos trastornos. Alteraciones de la coagulación producidas por coloides En relación con los coloides y las alteraciones de coagula- ción se expondrán a continuación algunos datos. Albúmina. Está disponible en nuestro país al 20 %. Es una solución monodispcrsa ya que todas las moléculas tienen el mismo peso molecular. Su vida media es de 16 horas, pero puede reducirse a 2 a 3 horas cuando el paciente presenta síndrome de respuesta intlamatoria sistémica (SRIS) con la consiguiente extravasación al líquido intersticial. En esta con- cenLración es hipcroncótica (88-103 mmHg) y produce movilización de líquido desde el líquido intersticial al intravascular. La relación de expansión es de 4: I (50:200 ml ). La desventaja obvia es el precio. "-'\0 hay evidencias de altera- ciones directas de la coagulación relacionadas con la infusión y las reacciones alérgicas son raras. Hidroxietilalmidón. Es un expansor sintético dcri vado del almidón. Se trata de una solución polidispersa con un peso molecular con rango entre 10.000 y más de 1.000.000 UD Y un promedio de 450.000 UD. Se comercializa al 6 ú;f en solu- ción salina. Tamhién es hiperoncóLico (58-88 mmHg) y de alLa hiperviscosidad relativa (4,5). La relación de expansión es si- milar a la de la albúmina. (El volumen expandido es de 100- 170 r!~ del volumen infundido). Las pequeñas moléculas « 50.000 UD) se eliminan por el rinón y en menor extensión se distribuyen en los tejidos. Las moléculas más grandes son degradadas por la amilasa y por el sistema reticuloendotelial y su efecto persiste por 24 lloras centre 12 y 48 horas). Puede ocurrir hipcramilascmia (has la 3- 5 días después de la administración). La prolongación del APTT y la disminución de factores (aumento de tiempo de Quick) que ha sido descrita parece deberse a la hemodilución, aunque se han informado mayores descensos proporcionales de factor VIII que los debidos a sim- ple ncmodilución. No existe problema de sangrado cuando se lo utiliza hasta un máximo de 20 mi/k!? y la anafilaxia es rara (0,0004-0,0006 (k). No interfiere con la tipificación. Dextrán. El dextrán (polímero de glucosa) se obtiene sintéticamente por acción bacteriana de la dextrán-sacarasa sohre la sacarosa. Se comercializa en dos formas: dexrran-aü en 10 % de solución salina (peso molecular con un rango entre 10.000 y 80.000 Y un promedio de 40.000) y dextrán 70 en 6 9(, de solución salina (peso molecular con rango entre 25.000 y 125.000 Yun promedio de 70.000), por lo que también cons- tituye una molécula polidispcrsa. Amhas preparaciones son hiperoncóticas (el D40 tiene una presión oncótica de 176 mm Hg y el D70 de S¡"; mml-Ig). Produce un volumen de expansión similar al hidroxietil almidón. Alrededor del 80 % del dextrán 70 infundido perma- nece en el compartimiento intravascu!ar y menos del SO 7(, se encuentra presente a las 24 horas. El dcxtran 40 tiene una vida media de 4-6 horas y el efecto exoansor (1-1.7 vez) es mayor a la hora. Las moléculas de menos de 50.000 se excretan por el riñón (aumento de la densidad urinaria con producción de orinas viscosas y mayor riesgo de IRA), las mayores son metaboltzadaspor el sistema reticuloendotelial al pasar al in- tcrsticio y las más grandes se excretan por el intestino. Tanto el dextrán 40 como el dcxtrán 70 tienen una alta hiperviscosidad relativa (S,i-5,4 y 3,4-3,9 respectivamente). Ambos pueden mejorar el flujo en la microcirculación, al dis- minuir la agregación eritrocitaria, la adhesividad plaquctaria y el FP3 y la viscosidad sanguínea por la hemodilución. La formación de roulcaux en los glóbulos rojos puede producir tests de aglutinación falsamente positivos. También cubren pa- redes de 'vasos y elementos celulares y disminuyen la elastici- dad y la fuerza tensil de los coágulos de fibrina. La anafilaxia (0.032 S{ en la actualidad) se ha relacionado con la liberación de histamina y la activación del complcmcn- to. Se utiliza para ello el DI, que al hloquear la formación de inmunocomplcjos mediante la unión con el anticuerpo dismi- nuye la severidad de la reacción (de severa a leve). Se han descrito alteraciones en la actividad del FVIIl v de factor ven Willcbrand debidas a la interferencia en la mtcr- acción de las plaquetas y el endotelio vascular. Parece promo- ver además la ñbrinólisís. La dosis máxima a utilizar es de 20 ml/kg, La eliminación del dextrán por la orina puede aumentar 1<.; viscosidad de la misma y producir disfunción renal (tapones tubulares) en pacientes con patología renal previa o cn shock hipovoiémico, por lo que se recomienda hidratados previa- mente con soluciones salinas. Gelatinas. Se obtienen por la hidrólisis del colágeno bo- vino para dar soluciones con un peso molecular de entre 30.000 y 3S.000 (con rangos entre 5.vOOy 100.000 UD). Sc trata tam- bién, de esta manera, de moléculas polidispersas. con una oncoticidad de 26-29 mmHg (isooncóticas), por lo que no pro- ducirían deshidratación del líquido intersticial y de una hipcrviscosidad relativa de 1.7-2, l (similar a la albúmina al 5 %: 1.9-2,3). Se elimina por excreción renal. no se almacena en el siste- ma reticuloendotelial y es bioqufrnicamente inerte (se degra da por protcasus hepáticas e intestinaies). Existen dos tipos de preparaciones comerciales de gelati- nas: con puentes de urea y succiniladas. Las primeras tienen 10 veces más calcio y potasio que las segundas (6,26 mM!1 ~ 5,1 mMIl vs. < 0.4 mM!!, respectivamente). Se han descrito O, 146 % de reacciones anafilactoideas vm- culadas a la liberación de histamina o a activación de complc- mento. 1\0 se han informado alteraciones de la coagulación propias además de las provocadas por la hcmodilución. Nc interfieren con la compatibilidad sanguínea. 6. HE!vl0STASIA 107 Coagulación intravascular diseminada La coagulación intravascular diseminada (CID) no se con- sidera una enfermedad en sí misma, sino un mecanismo inter- mediaría de enfermedad que aparece en distintos contextos patológicos. Las manifestaciones clínicas estén determinadas por la caída de los factores de la coagulación y de las plaquetas, la aparición de PDF con efecto antitrombina y el incremento de la flbrinólisis con tendencia al sangrado. El depósito de fibrina en Jos vasos de la microcirculación puede llevar a la disfunción lsquémica de ciertos órganos y a la necrosis tisular, la macrotrombosis y la anemia microangiopática. Dada la heterogeneidad de los pacientes y de la etiología es dificultoso diseñar estudios controlados y determinar trata- mientos absolutamente reglados. El desarrollo de la CID depende de la enfermedad de base, la velocidad de flujo. la función hepática, la función medular. la función del sistema rericulocndotclial. la velocidad de trombinoformación y el estado de los moduladores. El espectro clínico puede variar desde una alteración ex- presada exclusivamente en las pruebas de laboratorio, hasta un cuadro de sangrado masivo o de insuficiencia orgánica gra- ve. Desde el punto de vista diagnóstico. es fundamental tener ~n cuenta tanto el contexto clínico en el que ocurren las altera- ciones, como la realización de estudios de hcmcstasia en Ior- ma sedada. Esto último se justifica por la modificación de determinados factores en ciertas circunstancias asociadas a CID. Así, el fibrinógeno y el factor VITl están aumentados en el embarazo; las plaquetas se hallan disminuidas en la sepsis, el hiperesplenismo o las leucernias: ciertos factores están disminuidos en las hcpatopatfas ; y los PDF se encuentran au- mentados por fibrinogcnólisis en hemorragias extravasculares o en derrames serosos. De las diferentes pruebas utilizadas en el diagnóstico. no hay una en panicular que se considere patognomónica, pero la combinación de trombocitopcnia con caída de fibrinógeno. elevación de los PDF y descenso del factor Vlll parece ser la más útil: últimamente se ha agregado el dfmcro-D, que discri- mina entre consumo y proteólisis primaria, El manejo de la CID incluye principios generales que son críticos, cuma el control de la enfermedad de base, el trata. miento de soporte de la hípovolcmía. la hipoxemia y la acidosis. que exacerban el sangrado, y de aspectos específicos que de- tallaremos para las situaciones más comunes. En general, cuando se utiliza heparina en la CID, la dosis recomendada es baja. del orden de 7-10 C/kg/hora en infusión intravenosa continua. Dehe administrarse con cautela y aso- ciada a la reposición de los factores deficitarios. En otras situaciones se aplican los siguientes criterios: 1. Desprendimiento normopíacerüarío El proceso se autolimita con la evacuación del útero. Se transfunde sangre entera para compensar el hematoma rctroplaccmario. Se indu- ce el parto y, si el Iibrinógeno es menor de 100 mg/dl y hay sangrado, se administra crioprccipitado. 2. Feto muerto r retenido. Se monitorea el nivel de fibri- nógeno y se procede de la siguiente forma: al si el fibrinógeno es norma! en e! prcparto. se monitorea y se induce el parto en el momento más adecuado; b) en el parto con fibrinógeuo bajo se aplica heparina para elevarlo y se induce e! parto; e) si el parto ha comenzado y se detecta el fibrinógeno bajo (menos de 100 mg/dl), se administra criopreci pitado 3. Embolia de liquido amniótico. El 15 % de las cmbara- Ladas con esta complicación Fallecen. Si sobreviven puede ocurrir 10siguiente: a) Jos datos de laboratorio mdican consu- mo sin sangrado clínico: se administra heparina: b) se encuen- tra la falla hemostática asociada a sangrado uterino severo: se reponen el fibrinógcno y las plaquetas: e) si además existe evidencia de fibrinólisie importante, con PDF muy altos y fibrinógeno muy bajo, y el flujo urinario es bueno, se puede utilizar ácido épsllon-aminccaprcico a razón de 24 g/día por vía endovcnosa. En todos los accidentes obstétricos descritos, de existir san- grado incoercible se procede a la histcrectomía si el riesgo vital es inminente. 4. Shock. Sea cual fuere su etiología. puede complicarse con CID y aparición de necrosis dérmica y acral. Se supone que se debe a daño endotelial con expresión de factor tisular secundario a toxinas. infecciones, anafilaxia, anoxia y acidosis. El tratamiento implica el control del shock, la reposición de los elementos consumidos y la administración de heparina si hay necrosis. 5. Sepsis severa. La mortalidad depende, más que de 1<J CID. de la edad del paciente, del germen involucrado y de la presencia o no de shock. Recientemente el pronóstico fue re- lacionado con los niveles de ATIII. Se sugiere realizar exclu- sivamente terapéutica de reemplazo con plaquetas, plasma y crioprecipitado. Se puede administrar heparina solamente ante evidencias de necrosis dérmica o necrosis acral. tromhoembo- lismo venoso o arterial. o cuando no se consigue incrementar el fibrinógeno solamente con terapéutica sustitutiva. Algunos autores la utilizan en el abono séptico. 6. Tumores sólidos. En estos casos, la CID suele ser de evolución crónica y se asocia con fenómenos tromboemhólicos venosos y endocarditismurántica con embolismo arterial o no. En tales circunstancias es dicaz la hcparina subcutánea por periodos prolongados. 7. Leucemia promielocitíca. Como la destrucción tisular puede liberar sustancias tromboplásticas y proteolíticas gra- nulares, se sugiere administrar heparina durante la inducción y hasta 7 días después para evitar fenómenos de consumo. En algunos casos se ha usado ácido épsiíon-aminocaproico cuan- do se observaron niveles de «-antiptasmina menores del 30 (:0. y recientemente la inducción de maduración de los hlastos con ácido afl-transretinoico. 8. Traumatismo de cráneo. Sólo se produce CID cuando hay destrucción de masa encefálica (proyectil de arma de fue- go). rica en tromboplastina tisular. El proceso suele autolimi- tarse. pero si existe consumo y el paciente será operado, se deben reponer el crioprccipitaóo y las plaquetas previamente. 9. Aneurisma aórtico. Si no está Iisurado 'j se realizará cirugía electiva. se administra heparina. Si está fisurado y se opera de urgencia, se reponen el criopreci pitado y las plaquetas solamente. En ocasiones la CID pronuncia ia ruplura del aneurisma. 10. Hemangiomas gigantes. En niños pueden crecer)' pro- ducir consumo local. Si por otro motivo deben operarse, se, repone crioprccipitado y plaquetas y se da heparina previa- mente. Si el crecimiento del tumor o de los tumores es exage- rado, se prefiere trombosar selectivamente los vasos tumorales con Infusiones locales de cnoprccipitado mas ácido épsilon- aminocaproico. 11. Reacciones hemoiíticas con incompatibilidad {} sin ésto. A la terapéutica de reemplazo se le adiciona hcpanna. excepto si existen heridas abiertas. Algunos autores utilizan la heparina profilúcticarncnte cuando prevén reacciones transfusionales. 12. Asfixia por inmersión. Puede haber hemólis!s y shock. ambos dcscncadcnantcs de CID. 108 SECCIO!\ 1. PARTE GEI\ERAL 13. Hígado graso del embarazo. En esta situación la CID se asocia a niveles muy bajos dcATIIr, por lo cual se sugiere agregar a la tcrapcútica de reemplazo habitual concentrados de ATIlI (2000-3000 VI para un adulto). 14. Quemados graves. Se utiliza reposición. No está claro el papel de la hcparina. 15. Golpe de calor. Se sugiere administrar cricprecípitado (hay fibrinogenopenia) y plaquetas si disminuyen. 16. Dificultad respiratoria. Puede acompañarse de CJ'O de grado variable. ~o se sabe si es causa o efecto del stndrome. ! 7. Mordeduras de serpientes. Se utiliza amivcncno espe- cífico. Si hay CID, se dan crtoprecipitado. plaquetas y PFC según necesidad. No se demostró la utilidad de la hcparina. Sangrado períoperatorto El sangrado perioperatorio puede deberse a causas quirúr- gicas de índole local o a un defecto sistémico de la hemostas¡a. En ambos casos se puede expresar corno un débito hemático mayor que el esperado por los drenajes para ese tipo de ciru- gía o como un sangrado por la herida, pero en el caso de un defecto sistémico de coagulación el paciente puede sangrar por otros sitios como los de punción, las 'vías endovasculares. traqueostomías, catéteres vesicales u otros sangrados mucosos, o bien expresarse como una caída inexplicable del hematócrito. Las causas locales generalmente requieren una reoperación para su corrección y con cierta frecuencia se deben a la pre- sencia de un vaso menor no ligado durante la intervención, coincidentcmcntc con un episodio de hipotensión, que recién comienza a sangrar cuando se alcanzan presiones arteriales normales en el postcperatorlo. Algunos cirujanos. conscientes de esta situación, prefieren en estos casos esperar la correc- ción total del episodio hipotensivo para proceder a la última revisión del campo y al cierre de la herida, La cuantificación del débito implica la movilización y control de pcnneabibilidad. Las causas sistémicas que se observan habitualmente pue- den deberse a: l ) Desarrollo de un proceso de coagulación intravascular diseminada (véase más adelante), 2) Inducción de un defecto de coagulación por transfusión masiva, tema ya tratado en este capítulo, 3) Complicación con una sepsís. 4) Aparición de un fenómeno de proteóllsis o de fibtinólisis primaria. 5) Expresión de un defecto de coagulación congénito o adquirido no detectado en el preopcrarorio. 6) Aparición de un defecto adquirido de la coagulación durante el posroperatorto. 7) Inducción de una coagulopatía vinculada a la propia ci- rugía, como en el trasplante hepático, la hepatectorma parcial o la cirugfa cardiaca con circulación extracorpórea. En las transfusiones masivas, ya mencionadas, puede pro- ducirse unacoagulopatía por un fenómeno predominantemente dilucional, debido a que los hemoderivados de banco que se suelen transfundir son pobres en factores lábiles como el V y el VIII Yen plaquetas. A esto se une el efecto de la hipotermia por la transfusión masiva y eventualmente un consumo aso- ciado a una condición camórbida. En estos casos se sugiere suplementar los expansores con plasma fresco congelado y con plaquetas a demanda según lo sugieran los estudios de coagulación. Existen pacientes en quienes se observa un sangrado en napa sin causa quirúrgica aparente y en los cuales los estudios de coagulación no demuestran consumo ni flbrinólists prima- ria; sin embargo, la corrección del defecto mediante la infusión de un antifibrinolftico, como el ácido épsilon-aminocaproico, a un ritmo de 24 g/día, sugiere la presencia de ñbrinólisis lo- cal aumentada. En los pacientes que se complican con una scpsís el san- grado puede deberse a trombocitopenía, a injuria microvascular porinmunocomplejos circulantes o a un consumo inrravascular asociado; en cualquier caso, la corrección del defecto depen- de básicamente del control médico o quirúrgico de la infec- ción. Si el sangrado perioperatorio se debiera a un defecto de coagulación congénito del tipo de las hemofilias o la enferme- dad de von Willcbrand no detectado antes de la operación, la situación puede ser catastrófica y el diagnóstico complicarse por la dificultad para estudiar a un paciente que ha sido ya profusamente transfundido. En ciertas oportunidades, el defecto es multifactorial y pueden asociarse una sepsis y un consumo de grado 'variable con una insuficiencia hepática vinculada a shock y/o a una falla renal, ambas inductoras de coagulopatía. En caso de insuficiencia hepática, si el sangrado es mode- rado puede controlarse con infusiones de plasma fresco con- gelado a razón de 10 mllkg de peso monitoreando la toleran- cia hcmodinámica; pero si la hemorragia es severa, puede ser necesario administrar de 1000 a 2000 U de complcjo protrom, bfnico en concentrado. Si el sangrado es vinculable a una falla renal con trombo- ciropaua urémica lo recomendable es mantener un hematócrito mayor de 30 %, e infundir desmopresina y eventualmente crioprecipitado si el sangrado es incoercible. Los pacientes sometidos a trasplante hepático atraviesan por una fase anhepática; algo similar ocurre en las resecciones hepáticas importantes, en que la isquemia del órgano genera simultáneamente un déficit de factores protrombfnicos aso- ciado a una exacerbación de los fenómenos fihrinolíticos, 10 cual debe manejarse con reposición, como en la insuficiencia hepática, y con antiñbrinolíncos. El defecto generado por la bomba de circulación extracor- pórca se debe a una trombocitopatía inducida por el dispositi- vo; éste activa a las plaquetas, que luego circulan "exhaus- tas", y entonces es necesario transfundir plaquetas para corre- girlo. Si se requiriera operar a un paciente anticoagulado con hcparína en infusión continua, sólo se debe suspender la infusión 2 horas antes del procedimiento; pero si hubiera reci- bido un halo endovenoso de 5000 o más unidades, debe admi- nistrarse protamina neutralizando 1:1 la heparina. Si el naciente involucrado recibiese anticoagulantes ora- lesy debiera operarse con urgencia, se sugiere administrar al- rededor de 2000 U de concentrado protrombínico, repetirlo a las 12 horas y proporcionar 10 mg endovenosos lentos de vi- tamina K (diluida en SO de mi de solución fisiológica en 30 minutos). En el caso de intervenir a un paciente que recientemente haya recibido fibrinolíLicos dcl upo de la esueptoquinasa. se debe reponer crioprccipitado y plasma fresco congelado; es- tos productos contienen fibrinógeno, factor VIIII y factor V usualmente deplecionados por la droga, Examen prequirúrgico de la hemostasia El examen prcquinírgrco de la hemostasia incluye un interrogatorio. el examen físico y pruebas de laboratorio. 6. HE:V!OSTASIA 109 El interrogatorio se orienta a la obtención de antecedentes -crnorragicos personales y familiares. Incluye el monto de sangrado en cirugías previas. extracciones dentarias, trauma- :i 'irnos, y datos referidos a las menstruaciones y los partos. De las intervenciones son relevantes sobre todo aquellas corno la cxórcsis de amígdalas o de adcnoides, en las cuales la -cmosrasla dcpende de mecanismos de coagulación intactos y ~IO de prolijas hernostasias quirúrgicas. Existen casos como el de la cirugía prostática -órgano :i:..:o en acuvadorcs de la Iibrinólisis-s- o la de mama en la que pueden involucrarse extensas superficies cruentas que prcscn- .an de por si una mayor tendencia al sangrado, y que pueden :)~)tenc1aro desenmascarar un defecto de coagulación preexis- .enrc. Son importantes también Jos antecedentes de hematomas espontáneos o fáciles, lesiones purpúricas, hernartrosis o he- .norragias mucosas, sobre todo si han ocurrido en sitios difc- rentes y más aún en forma concurrente. El esamenfisíco se dirige a descartar causas adquiridas de sangrado potencial como los síndromes mielo o Iintoproli- .erati vos, tratando de localizar adcnorncgalías u otras organo- -ncgalias, petequias, o signos relacíonablcs con uremia o insu- :'lciencia hepática, entre las más frecuentes. Los exámefws de laboratorio deben incluir un ncmograma. que puede alertar sobre la presencia de una hemopatía, adc- más de pruebas de coagulación clásicas. Existen nutridas controversias en la literatura respecto de la uti lidad y del número de pruebas necesarias. y quc tratan de inferir el riesgo de un accidente hcmorrágico perioperatorio a partir de la envergadura y la duración de la cirugía y de la orcscncia o no de antecedentes previos. - Pero en la práctica. para verificar con seguridad un ante- cedente negativo se requiere un interrogatorio muy prolijo que soslaye además la variación individual en el umbral de alarma de los pacientes con el fin de jerarquizar la magnitud de un episodio hcmorrágico determinado. Algunos autores sugieren, COll10 método estimativo, la necesidad de transfusiones, lo cual no siempre está exento del ..uicio subjetivo, en este caso del médico tratante. Asimismo. el interrogatorio puede no detectar un defecto que haya sido adquirido en forma relativamente reciente. Finalmente, el diagnóstico de una coagulopaua precxis- reme, en un paciente que ha sido profusamente transfundido con sangre y otros hcmodcrívados dc hanco por una hemorra- gia masiva a posteriori de una cirugía, puede resultar virtual- mente imposible y transformarse en una situación de manejo cxtrcrnadumcntc dificultoso. Por lo tanto, se sugiere que una rutina de coagulación prequirúrgica debiera incluir: a) Un tiempo de Quick, para valorar la vía extrínseca de la coagulación. h) Un AP1T o KPTT para valorar la vía intrínseca (facto- res VIn y IX) Ylos inhibidores de coagulación, e) Un tiempo de trombina y un dosaje de fihrinógeno para evaluar fibnnoformación y descartar activación de coagula. ción, d) Un recuento plaquctar¡o y un tiempo de sangría para valorar cantidad y calidad de las plaquetas. Agentes antítrombótícos y trombolítícos Agentes antitrombótícos La trombosis constituye un evento fisíoparológico, que sobreviene como consecuencia no deseable dc la exageración de una respuesta fisiológica del tipo de [a coagulación de la sangre a agresiones vasculares corno la cirugía, el trauma, o la ateromatosis, o en situaciones en que se cnlcntecc el flujo san- guíneo, lo cual es beneficioso ante un evento hcmorrágico. Existen diversas drogas que interfieren diferentes meca- nismos de la hemostasia con el objeto de evitar la formación. la progresión o el embolismo a partir de la fragmentación de un tromho, dando lugar, además, a que el organismo, utilizan- do sus componentes fibrinclíticos naturales. sc desembarace del mismo. Este grupo incluye a Jos antiplaquetarios y los anticoagu- lantcs. Por otra parte, existen otras drogas destinadas a elimi- nar el trombo o el émbolo en el sitio en que se localice y que comprenden el grupo de los agentes trombohticos. Antlplaquetarios. Son drogas que tienen como objetivo bloquear algún paso que conduzca a la agregación de las plaquetas, lo cual constituye un evento inicial en la genera- ción de un fenómeno trornbótico, El fármaco más ampliamente difundido es la aspirina, que actúa a través de la acctilación irreversible de la ciclcxigcnasa plaquetaria. Su utilización por décadas permite un conocimien- to profundo de su perfil de seguridad, con el fin de usarla en grandes grupos de población. Es particularmente efectiva para prevenir eventos trombóticos del lado arterial del árbol vascular y ha demostrado su eficacia en la prevención primaria y se- cundaria de la muerte de origen cardiovascular, dc epi sodios cerebrales isquémicos. infarto de miocardio y accidentes cardiocmbóticos. Otra droga de utilización más reciente es la ticíopidinu, que ejerce su ctecto antiplaquctaric inhibiendo la expresión de la ghcoproteína LIb/I1la. la cual es el receptor para fibri- nógcno que posee la membrana plaquetaria y que permite, a través de la formación de puentes irreversibles entre las mis- mas, la agregación de plaquetas entre sí. Su eficacia es similar o aun mayor que la de la aspirina pero su uso masivo se ve limitado a pacientes con intolerancia, alérgicos o insensibles a la aspirina, dado que es capaz de producir neutropenia severa. si bien reversible, en el 2 (,;{-. de los casos. El clopidogrel constituye un pariente químico de la mis- ma, cuyo menor efecto Icucopenizante aún debe confirmarse. Existen. todavía en fase experimental, otras estrategias untiplaquetarias como el bloqueo del receptor para fibnnógeno con anticuerpos monoclonalcs altamente específicos, su anta- gonismo con péptidos competidores de la secuencia que une el fíbrin6geno al receptor, o el diseño de péptidos que interñe- ren en la unión del factor van Willebrand al receptor plaque- tario, entre otros. La seguridad, la eficacia y la aplicabilidad práctica de es- tos fármacos tan promisorios está siendo sometida a la prueba de (os ensayos clínicos. Anticoagulantes. Heparina. La hcpannu constituye un glicosaminoglicuno compuesto por una cadena en la que al- ternan unidades de Dvglucosamina y de ácido idurónico. Su efecto anticoagulante se debe a una secuencia pcniasacárida específica de alta afinidad por el inhibidor natural de la coa- gulación antitrombina III (Af'Hl). al cual potencia induciendo un cambio conformacional en la molécula. Tiene un peso molecular promedio de 15.000 D (hcparina regular o no frac- cionada) que le confiere su máxima actividad antitrombínica. Si se fracciona y se reduce a fragmentos con P!:so molecular promedio de 4000 a 5000. pierde en actividad antitrombina y gana en potencia contra el factor X de la coagulación activa- do. pasando a constituir el grupo de las hcparinas de bajo peso ¡lO SECCJON I PAJ<' i l Gl.::i'<ERAL molecular. Esta configuración diferente de la molécula le con- fiere en modelos experimentales una mayor vida media, me- jor biodisponibilidad por la vía subcutánea y menor potencia] hemcrragfparo.condición esta última que debe confirmarse en los ensayos clínicos. La heparina no fraccionada () regular, administrada por vía endovenosa es el anticoagulantc de elección cuando interesa obtener rápidamente niveles de anticoagulación útiles como para frenar un foco de trombosis en actividad o evitar su progresión inmediata o un desprendimiento embolico. Habitualmente se comienza el tratamiento con un bolo endovenoso de 70 U/kg/día o 12 a 15l7/kg/hora. Para monitorear el tratamiento asegurando la eficacia y disminuyendo el riesgo de sangrado se propone mantener un APTT entre 2 y 3 veces el equivalente al nivel basal del pa- ciente, si hien alternativamente se sugiere en la actualidad de- lectar los valores límites correspondientes a concentraciones de heparina entre 02 y 0,4 U/mI, con el reactivo local de cada laboratorio, y mantenerlo en esos valores. Los controles se efectúan dos veces en el primer día de tratamiento y luego por lo menos diariamente. En caso de uu. lizar la vía subcutánea la determinación del APTT se efectúa a las 6 horas de la inyección, buscando obtener valores de dos a tres veces superiores al basal, y las aplicaciones se hacen cada 12 horas. En los últimos años han surgido numerosas propuestas para utilizar heparinas de bajo peso molecular. Estos preparados se aplican por vía subcutánea una vez por día para efectuar trornboprofilaxis y cada 12 horas para tratamientos como el de la trombosis venosa profunda. No se conocen actualmente pruebas de laboratorio adecuadas para rnonitoreur lox, pero se pueden aplicar sin controles de laboratorio con un grado de eficacia y seguridad aceptables. si bien no es posible precism el nivel de anticoaguiación en el paciente indivrdual. Para rrombcproñlaxls las dosis mencionadas oscilan entre 40 y 60 UI nnt¡ Xa/kg y para tratamiento l50 Ul/kg de peso. Entre los efectos colaterales de la hcparina se contabilizan el sangrado, la osrcoporos¡s y la trombociropcnia inducida n través de un mecanismo inmunológico y que puede asociarse a tromboemboli smo paradójico. La neutralización de la henanna se efectúa con protamina en una proporción de 1; 1 en unidades, \i) existen antídotos contra las bcparinas de bajo peso molecular Se dispone de una nueva generación ele fármacos, dono- minados antitrornbinas directas, que para ejercer su efecto no dependen de la ATI11, son de naturaleza pcptfdica y compren- den la hirudina, el hirulog, el hirugen y el argatroban. cuya aplicación clínica potencial se halla en fase de estudio. Anticoagulantes orales. Los anticoagulantcs orales se uti- lizan cuando el objetivo es mantener a un paciente unticoagu- Indo por perlados prolongados t más de dos semanas). El mecanismo de acción se basa en el antagonismo con la vitamina K que interviene en la adición postranslacionat en el hepatocito de un grupo carboxilo a los residuos de ácido glutámico en posición [1 (o: - carboxilación), de los factores TI. VIL IX YX de la coagulación (llamados K dependientes). La carbcxilación es un paso indispensable para las modi- ficaciones de conformación que permite a los factores K de- pendientes formar complejos en presencia de calcio sobre una micc.la fosfolipfdica con otros factores de la coagulación. Los nnticoauulantcs orales inducen la síntesis de factores "acar- boxílic~s" no funcionan tes. En nuestro medio se puede disponer del acenocumaraí y de la \\'wfariHa. esta última de vida media ruás larga que la primera. La vida media mayor de la warfanna le confiere la ventaja de una estabilidad mejor de los tiempos de protrombina pero también le quita versatilidad. Requiere una dosis de car- ga para inducir su efecto en 3-4 días, y la desaparición de este efecto es un poco más lenta cuando se suspende la droga. Des- de el ángulo de la eficacia antitrombótica, de la seguridad frente al riesgo hemorrágico y del potencial rcrarogénico. no existen diferencias significativas entre ambas. Los amiccagulantes orales son peculiares respecto de la gran variación en la susceptibilidad individual a la droga, vin- culada a su variable absorción, metabolismo V excreción, así como a la ingesta de alimentos ricos en vit;mina K. por lo cual su administración requiere un monirorco de laboratorio estricto. La prueba crítica para el control es el tiempo de Quick expresado como razón internacional normatizada {INR-RIN) El INR se oh tiene dividiendo el tiempo de Quick del paciente (en segundos) por el tiempo del normal y elevando el resulta- do a una potencia denominada 151. El 151es el índice de sensi- bilidad internacional de cada tromboplastinn. que se obtiene al calibrarla contra un patrón internacional de la OMS y que cada Iahricunte rululu en su producto De esta forma s.c estandariza irucmacronaimente la expre- sión del tiempo de Quick y un INR determinado significa un nivel de aruiccagulacíón dado independientemente del lugar y del reactivo utilizado En la mayoría de las indicaciones se utiliza un 1NR de 2 a J con excepción del caso de las prótesis valvulares y el tromhocmbolismo recurrente, en que trepa a 2,5-3,5. Es importante la interacción positiva ~) negativa de los anticcagulantcs con diferentes drogas. En la práctica. cuando v: incorpora una nueva medicación a un paciente anticoagulado se controla su efecto individua! sobre el INR del paciente. Para antagoniz.ar el efecto del anticoagulantc por un san- grado o una cirugía de emergencia, se lo neutraliza con dOSIS de vitamina K que oscilan entre 1y 10 mg por vía endovenosa lenta. según que se busque solamente llevar ellNR a niveles terapéuticos o bien directamente suprimir su efecto. Para una corrección urgente se utilizan concentrados de factorcs protro-nbtnícos lÓOO-1200 I"), o alternativamente por razo- nes de costo, 4-6 unidades de plasma fresco congelado según tolerancia hcmodinámica. Con respecto a las contraindicaciones por la anticoagu- lución, se han restringido en la actualidad a pacientes con san- grado activo, coagulopatía demostrable, neurocirugía o ciru- gía oftálmica recientes y tumores cerebrales necrosnblcs, en cuyo caso, si se trata de un trornbocrnholtsrno venoso, se suele interrumpir el flujo de la cava. Tratamientos tromboluicos Los tratamientos trornholüico., se efc-túun con drogas Hu fibrinoespecíficas como la csrrcptoquinasa (SK) y la uroquiuasa (UK), y fibrinoespecíficas como el activador tisular del plas- minógeno (tPA). El primer grupo forma complejos con el plasminógeno cir- culante y genera un estado hiperfihrinolítico en el plasma, de- gradando tanto la fibrina conxtit.aiva del trombo como el fibrinógeno e¡rcul ante. En cambio, el tPA sólo activa el plasminógcno unido a fibrina, con alta selectividad local sobre el trombo y escaso efecto sistémico. La fibrinocspccificidad del tPA le confiere posihlemente mayor potencial trombolítico pero no dixmiuu- 6. HEMOSTASIA 111 ve el riesgo global de hemorragia, como se hipotctizó al dise- jar la droga; además, su costo es significativamente mayor. Las aplicaciones actualmente más difundidas para el trata- miento trombolítico son el infarto agudo de miocardio, el tromboembolismo pulmonar con compromiso hcrnodinámico o falla del ventriculo derecho y la flegmasía alba Jaleos. En situaciones como las anteriores, la administración de estreptoquinasa a razón de 1.500.000 U en 2 h, o de tPA, 100 mg en 90 minutos. seguida de anticoagulación convencional, pueden ser alternativas novedosas y útiles. En contextos clínicos como el accidente cerebrovascular agudo o la trombosis venosa profunda convencional la utiliza- ción de trombolíticos se halla en fase experimental y amplia- mente controvertida por su relación costo (hemorrágico)-be- ncficio. Existen ciertas aplicaciones menos usuales como la admi- nistración de estreptoquinasa, 1.500.000 BY, para desobstruir prótesis valvulares mecánicas ocluidas por trombos, o la utili- zación regionalde uroqulnasa intraarterial para oclusiones vasculares periféricas agudas. en individuos con pobre condi- ción general para la cirugía. en dosis de 500.000 U en 2 horas. y una infusión continua de 1000 a 2000 U por minuto de hasta 4R horas. Transfusión autóloga Si bien esta estrategia se conoce desde hace más de 100 años, su uso recién se intensificó a partir de la difusión del concepto del alto potencial infectivo de las transfusiones de sangre homóloga, de portadores del HIV. El objetivo consiste fundamentalmente en reducir la posi- bilidad de transmisión de infecciones y reacciones febriles lcucocitarias, y evitar incompatibilidades. Las complicacio- nes derivadas de la transfusión masiva se mencionaron aparte. Existen tres modalidades: a) transfusión de sangre almacena- da antes de la cirugía, b) recuperación intraquirúrgiea y e) hemodilución. a) La sangre previamente almacenada se puede recolectar a intervalos semanales en función del status férrico del pa- ciente y su condición cardiorrespiratona (1 a 6 unidades), con reposición de hierro y potencialmente con estimulación me- diante eritropoycuna (en estudio). Se ha utilizado en cirugía programada y cobra sentido cuan- do se sabe que la pérdida quirúrgica es potencialmente eleva- da. Se usa principalmente en cirugía ortopédica electiva, ciru- gía cardíaca. placenta previa y en el parto de multigestas. La sangre se puede conservar en el refrigerador 42 días y existe la posibilidad teórica de conservarla hasta 10 años a _700 C. La utilidad dc csta última variante, en cuanto a canti- dad y disponibilidad en el momento adecuado, está en discu- sión. b) La segunda alternativa es la recuperación íntraqui- rúrgica con equipos que simultáneamente succionan, filtran y anticoagulan la sangre del campo quirúrgico, O bien la utiliza- ción de otros implementos que la lavan de detritos, hemo- globina libre, productos quirúrgicos, etc Ambas modalidades han resultado útiles y producen un ahorro significativo de transfusiones homólogas. Pero la últi- ma modalidad, que permite una recuperación ultrarrápida, se propone en pacientes con requerimientos masivos como en el trauma y el transplante hepático. Algunos autores consideran que debe contraindicarsc en campos sépticos. como los que involucran al intestino, y en neoplasias (diseminación). c) La hemodilucíón es una variante que podría ser útil. aunque hasta el momento su aplicación es motivo de contro- versias. BIBLIOGRAFlA Bowie W and Owen C: Clinic al and Iaboratory diagnosis of hemorrhagic disorders. In Ratnoff O and Forbes C (eds.): Disordcrs 01' Haemostasis, 2nd. cd. WB Saunders Co.. Philadelphia, 1991. Caen J: Platelet-vesscl wall interaction: from thc bedside to molcculcs. Thromb. Haemcst. 74:18. i99S. Colman R. Salzman E and Hirsh J: Overview 01' haemostasis. In Colman R., Hirsh I, Marder V and Sulzman E (eds.): Haemostasis and Thrombosis. Basic Principies and Clinical Practice. 3rd. cd. JB Lippincou Co. Philadelphia, 1994. Davie E: Hiochemical and molecular aspecrs 01' {he coagulation cascade. Thromb. Haemost. 74:1. 1995. Fourth ACCP Conscnsus Confercncc on Antithrombotic Therapy Chest, 108 suppl., 1995. Hcwitt P and Machin S: Massive blood rransfusion. Brin. Mcd. J. 300:107.1990. Hoffman R et al. (eds.): Hematology: Busic Principles and Pracuce. Churchill Livingstonc, New York, 1995. Klein H: Standards for Blood Banks and Transfusion Services. Bcthesda MD. American Association of Blood Banks, 16'h ed. 28:1. 1994. Lim R, Olcon C.Robinson A et al.: Piatelet response and coagulation changes following mas sive blood transfusíon. J. Trauma, 13:577. 1973. Miller R: Complications of mas s ívc blood transfusions. Anesthesiology 39:82,1973. Neira J y Kaminker A: Manual de Trauma de la Organización Pana- mericana de la Salud (en prensa). Pollcr L (ed.): Recent advances in Blood Coagulation. Churchill Livingstone. New York, 199i. Rapaport S and Rao L: The tissue factor pathway: how it has becorne a "prima bailerina". Thromb. Hacmost. 74:7, 1995. Rutledgc R. Sbeldon G and Collins M: Massive transfusion. Crit Care Clin. 2:791. 1986. Vcrstraetc M: Thc fibrinolitic system from Petri disches to genetic engineertng. Thromb. Haemosr. 74:25. 1995. Wudcl J, Morris J. Yates K ct al.: Massivc transfusión: outcomc in hlunt trauma patients. J. Trauma 31: 1, 1991. 1.SECCIÓN I: PARTE GENERAL 1.Respuesta a la injuria 2.Desequilibrios Hidroelectrolíticos 3.Shock 4.Infeccion en Cirugía 5.Soporte Nutricional del Paciente Quirúrgico 6.Hemostasia y Trombosis en Cirugía 7.Anestesiología 8.Dolor en Cirugía 9.Heridas y Cicatrización 10.Bioseguridad 11.Principios de Oncología Quirúrgica 12.Aspectos Medicolegales de la Práctica Quirúrgica
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