Cirurgia de Michans espanhol - Cap6f

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(45)L..-...--~__~------" 
ADO 
ANATOMIA DEL CONDUCTO ANAL 
Vicente Mitidieri 
El conducto anal 0 canal anal es la porci6n terminal del 
aparato digestivo. Se inicia en el piso pelviano y Iuego de un 
trayecto de 3 04 ern termina en el ano. El ano es en reposo un 
orificio puntiforme 0 en forma de hendidura anteroposterior. 
Presenta en su margen pliegues radiados que penetran en el 
conducto anal, entre los cuales ciertas lesiones pueden pasar 
inadvertidas. El paso de un cuerpo extrafio, como la materia 
fecal 0 un anoscopio, produce la desaparici6n de tales plie­
gues, de modo que el arificio se hace circular y mas apto para 
la exploraci6n. 
La piel del ana esta cubierta de pelos mas 0 menos largos 
y abundantes; adernas, contiene glandulas sudorfparas nume­
rosas y voluminosas. Desde el margen anal, el conducto anal 
atraviesa el perine para desembocar en la ampolla rectal, con 
la que configura un angulo de 80°. 
Relaciones del conducto anal. Hacia los lados, el con-
Elevador del ano 
Coxal 
Arteria hemorroidal inferior --
Fosa isqutorrecta' 
ducto anal se relaciona con ambas fosas isquiorrectales (fig. 
45-1), Recibe a traves de ellas las arterias hemorroidales infe­
riores y los nervios anales, que penetran en ambos cuadrantes 
posteriores, derecho e Izquierdo. Hacia adelante se relaciona 
con el perinea urogenital. En el hombre, este comprende el 
bulbo uretral y el pico de la pr6stata, separado por la 
aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers; en la mujer, 
la vagina, separada par el tabique rectovaginal. Hacia arras, el 
conducto anal esta unido al c6ccix por el rafe anococdgeo. 
Este se forma como consecuencia de la union, par detras del 
ana, de las fibras musculares a las que sirve de insercion. 
Podemos distinguir en el tres planes: superficial, medio y 
profundo (fig. 45-2). En la primera porcion, subcutanea, las 
fibras musculares se adhieren a la piel; en el plano medio, la 
inserci6n distal se realiza en la pared posterior del c6ccix; en 
el profundo, el rafe se forma por la uni6n de las fibras del 
elevador del ana y adhiere a la cara anterior del c6ccix. Existe 
par 10 tanto entre el plano medio y el profundo un espacio 
cuyo espesor es cquivalente al coccix y que esta ocupado por 
grasa: el espacio retroesjinteriano. Este espacio puede con­
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Ftg, 45·1. Relaciones laterales del conducto anal. 
• 
45. ANO 879 
:::a 
fundir al ciruj ana que intenta abordar la cara posterior 'del rec­
to desde el perine, como sucede en la operacion de Miles. Rea­
lizar la diseccion en el espacio retroesfinteriano, en lugar de 
hacerlo en el espacio retrorrectal avascular, puede lIevar al 
plano presacro, con las graves consecuencias que suponen las 
lesiones vasculares a ese nivel. Solamente despues de seccionar 
-
., el plano profundo se tendra la seguridad de entrar al espacio 
retrorrectal y de poder disecar con seguridad la pared poste­
rior del recto. 
Morfologia interior. EI revestimiento del conducto anal 
se compone de una porcion mucosa superior y una cutanea 
inferior. La linea de transicion entre ambas marca el Ifrnite 
entre la porcion endodermica y la ectodermica del organo, y 
es el accidente mas notable del conducto anal. La porcion si­
tuada por encima corresponde al cuello del recto (Shafik) y 
termina en el anillo anorrectal que 10 separa de la ampolla rectal 
suprayacente, de mayor calibre. La mucosa es fina y poco sen­
sible al dolor, dado que la inerva el sistema nervioso autono­
mo, y mas sensible al aumento de tension. Por su rica vasculari­
zacion adquiere un color rojo purpiireo que contrasta con el 
rosado de la mucosa rectal y con el mas palido del revestimiento 
infrapectfneo. La reduccion del calibre de la ampolla rectal 
hasta el diametro puntiforme del orificio anal trae como con­
secuencia la forrnacion de pliegues mucosos verticales deno­
minados columnas de Morgagni. 
En la lfnea de transicion, dichas columnas terminan a un 
mismo nivel, conforrnandose una lfnea de aspecto dentado lIa­
mada precisamente linea dentada Q pectinea. EI epitelio tiene 
un grosor intermedio entre el observado por encima y por de­
bajo de ella. La terminaci6n de las columnas de Morgagni de­
termina a ese nivel una serie de repliegues mucosos, en mime­
ro de 8 a 14, que adhieren por su borde inferior a la pared anal, 
mientras que el borde superior permanece libre. Estas cavida­
des pequefias en forma de nido de paloma son conocidas como 
senos 0 criptas de Morgagni; en algunas de elias desembocan 
las glandulas anales, verdaderas evaginaciones de la mucosa 
que invaden la submucosa y lIegan en ocasiones al esfinter 
intemo. Estas adquieren importancia quirurgica al alojarse 
'iW'T":'=".......,'-r-\------- Plexo hipoqastrico 
\~\\-P?---:;7t------- Arteria sacra media 
Espacio presacro 
(vascular) 
:tt<'*1f-'.'~I------- Espacio retrorreclal 
(avascular) 
.XI~.~,------------- Espacio retroeslinteriano 
~~l~~~:::::::====~~--- Fasciculos del rale anococcigeno 
Fig. 45-2. Relaciones posteriores del conducto anal. 
Fascia pelvica parietal 
material en elias, con la consiguiente infeccion, 10que juega 
un papel preponderante en la patogenia de las criptitis y fistulas 
anales (fig. 45-3). 
Por debajo de la Ifnea pectfnea el conducto anal esta 
recubierto por piel modificada adherida a los pIanos subya­
centes. Esta se extiende mas alia del orificio anal y recubre, a 
traves de los pliegues radiados, el margen anal. A diferencia 
de la porcion suprapectfnea esta zona posee una rica sensibili­
dad al dolor, dependiente de los nervios espinales. 
Aparato esfinteriano. La tunica muscular del conducto 
anal presenta una capa intema de fibras circulares y una exter­
na longitudinal. La primera aumenta gradualmente de espesor 
hacia abajo hasta constituir el esfinter intemo, mientras que la 
longitudinal continua sin modificaciones hasta alcanzar la li­
nea pectfnea. Una capa de fibras estriadas se adiciona por fue­
ra de la capa longitudinal conformando el esffnter extemo (fig. 
45-3). 
El esfinter interno, constituido por fibras lisas, se continua 
sin demarcacion anat6mica con la capa muscular circular del 
recto. Sus fibras presentan una oblicuidad de arriba hacia aba­
jo y de afuera hacia adentro, terminando en forma bien defini­
da a 6-8 mm por encima del margen anal. Bacia adentro, se 
relaciona con la submucosa, por donde transcurren las rarnas 
terminales de los vasos hemorroidales. Bacia afuera, la capa 
muscular longitudinal 10 separa del esfinter externo. Esta 
inervado por el sistema nervioso autonomo, presentando una 
contraccion tonica responsable de la continencia anal 
involuntaria. 
La capa muscular longitudinal transcurre en continuidad 
con las fibras longitudinales del recto, ubicandose entre los 
esffnteres interno y externo. Bacia abajo, sus fibras alcanzan 
las inmediaciones del borde inferior del esfinter interno y lue­
go divergen en abanico hacia el revestimiento cutaneomucoso 
del conducto anal. Algunas de elias se prolongan en sentido 
caudal atravesando las fibras del esfinter externo y terminan­
do en la piel del margen anal; a estas fibras, en razon de su 
funcion, se las denomina "currigator cutis ani". Otro grupo de 
fibras parece lIegar a la lfnea pectfnea, atravesando el esffnter 
~-~~-----
. . . 
, 
, , 
I • 
880 
Muscular externa 
(longitudinal) 
Muscular interna (circular) 
Mucosa rectal 
SECCION VI. ABDOMEN 
~ 
" 
' 
"I iffiJfU Q Esfinter externo Glandula anal ---- ­ haz profundo 
Haz superficial 
(intermedio)Esflnter interno II;~I 
Musculo longitudinal Li<j:;j~'fll 
interesfinteriano 
Surco Haz subcutarieo interesfinteriano V:t 
Currigator cutis ani ~ 
Fig, 45-3. Aparato esfinteriano 
interne, y fijar la mucosa a la capa muscular;cs el ligamento 
suspensorio mucoso, 0 rnrisculo de Park. Si bien muchos auto­
res han fracasado en su intento pur identificar estas fibras, 
clfnicamente sc observa con frecuencia una hendidura, conse­
cucncia de ellas, que divide en dos a los paquetes hemorroidales 
(surco interhemorroidal). 
El esfinter externo es el rmisculo mas importante de la con­
tinencia anal. Esta formado por rmisculo estriado, y es por 10 
tanto voluntario. Se insertapor delante en el rafe anobulbar 
(anovulvar en la mujer) y por detras en el anococclgeo; sin 
embargo, la mayorfa de sus fibras abraza al conducto anal en 
forma de LT, ya que s610 unas poeas fibras 10 circundan por 
completo (fig. 45-4). 
Si bien anat6micamente no se diferencian distintos fascf­
culos, en forma didactica se reconocen tres haces separados: 
El ha: profunda nace y termina en el perineo anterior; 
algunas fibras alcanzan el pubis y se confunden con el haz 
puborrectal del elevador del ano, con el que comparten inerva­
cion y funci6n. Sus fibras abrazan al conducto anal en forma 
de V abierta hacia adelante. 
El ha: superficial 0 intermedio esta ubicado por debajo 
del precedente; nace de la punta del c6ccix y en cl rafe 
anococcigeo. Rodea tambien en U al canal anal, s610que la U 
esta abierta hacia atras, Lateralmente se relaciona con la grasa 
de la fosa isquiorrectal. 
El ha: subcutdneo del esffnter externo forma una lazada 
que rodea al ana en su totalidad; sus fibras nacen y terminan 
en el rafe anobulbar (0 anovulvar), y sun atravesadas por fi­
bras colagenas y musculares que proceden del rruisculo 
longitudinal interesfinteriano, dividiendolo en multiples fas­
cfculos, En el punto que contacta con el esffntcr interno, la 
mucosa se deprirne, traccionada por el tono de la capa muscu­
lar longitudinal, palpiindose en el tacto rectal el surco 
interesfinteriano a 6-8 mm del orificio anal. 
Fig. 45-4. Esfinter externo. 
\
 
45. ANO 881 
Lateralmente el haz subcutaneo se relaciona con la grasa 
de la region perianal; un tabique fascial originado en el surco 
interesfinteriano separa esta grasa de la isquiorrectal, por 10 
cuallos abscesos originados en la region perianal raras veces 
Ia aleanzan. 
Irrigacion. Arterias. El conducto anal presenta una abun­
dante red vascular conformada por las anastomosis entre las 
arterias rectales (tambien lIamadas hemorroidaJes) superior, 
media e inferior, los plexos venosos interno y externo y abun­
dantes anastomosis arteriovenosas. 
La arteria rectal superior, rama terminal de la mesenterica 
inferior, es pOl' 10 general la mas importante. Al abordar al 
recto subperitoneal 10 abraza mediante dos ramas derechas y 
una izquierda, y da origen a multiples ramas terminales que 
perforan Ia capa muscular del recto a unos 7,5-8 em del mar­
gen anal. Descienden en forma rectilinea por Ia submucosa 
rectal y del conducto anal, entre las columnas de Morgagni, y 
son mas notables, segun algunos autores, tres pedfculos, dos 
derechos y uno Izquierdo. Se anastornosa mediante multiples 
ram as con las provenientes de Ia arteria rectal media. 
La arteria rectal media, si bien es inconstante, puede, en 
eIW % de los casos, ser la mas importante en Ia vascularizacion 
mucosa y submucosa del conducto anal. Rama de Ia 
hipogastrica 0 iliaca interna, perfora la muscular a unos 6 em 
del margen anal, alcanza la submucosa y se anastomosa am­
pliamente con las otras arterias rectales. 
. La arteria rectal inferior, rama de la pudenda interna, 
aborda el conducto anal en su porcion inferior, a traves de las 
fosas isquiorrectales. Atraviesa el esffnter externo a la altura 
del fascfculo subcutaneo 0 del intermedio para anastomosarse 
con las ramas de Ia arteria rectal media. Algunas ramas de las 
pudendas externas, provenientes de la arteria femoral. contri­
buyen a la irrigacion de Ia piel del margen anal. Si bien 
anat6micamente esto carece de importancia funcional, es util 
recordarlo dado que los linfaticos de la region la acornpafian. 
Venas. Son homonimas a las arterias. Las venas rectales 
superiores, atluentes de Ia vena porta, juntamente con las 
rectales medias e inferiores con las que se anastomosa, atluen­
tes de las hipogastricas y por ende del sistema de la vena cava, 
constituyen una anastomosis portocava. Estas venas adquie­
ren importancia quinirgica no en el sector en que ya se han 
constituido como tales sino en su porcion inicial, donde for­
man los plexos hemorroidales interno y externo. EI plexo 
liemorroidal interno es el mas importante; se ubica por enci­
ma de la linea pectinea, y se encuentra mantenido en la 
submucosa por numerosas fibras elasticas. Profusas anastomo­
sis arteriovencsas contribuyen a Ia rica vascularizacion de Ia 
region. 
EI plexo hemorroidal externo, de menor jeraqufa anat6mi­
ca, se constituye pOl'debajo de la linea pectfnea. Drena a tra­
ves de la vena rectal inferior hacia Ia pudenda interna y a tra­
ves de ella a Ia hipogastrica. Multiples ramos anastomoticos 
10unen al plexo hemorroidal interno atravesando el rmisculo 
de Park, particularmente en caso de hemorroides, por 10 cual 
la clasica division en hemorroides internas y externas pierde 
valor. 
Se ha tratado de explicar mediante la anatomfa un hecho 
de observacion clfnica frecuente: Ia presencia de tres paque­
tes hemorroidales, dos a la derecha y uno a Ia izquierda. Para 
ello se han invocado, por un lado, las observaciones de Miles 
respecto de Ia existencia de dos venas rectales a Ia derecha y 
una a Ia izquierda, y por otro, la presencia de las fibras elasti­
cas de Ia submucosa que, en caso de hemorroides, dividen al 
plexo venoso de tal forma de lograr ese mismo resultado. Como 
sea, debe recordarse que en cada cuadrante es infrecuente ha­
liar un pedfculo vascular a partir del cual surge una formacion 
plexuaI, sino que esta se origina a partir de multiples 
anastomosis venosas y arteriovenosas, por 10cual en el curso 
de una hemorroidectomfa debe tenderse a hacer Ia hemostasia 
de multiples vasos de distinto calibre y no de ligar un grueso 
pedfculo como fuente de alirnentacion de Ia hemorroide. 
Linfdticos. EI drenaje linfatico se hace siguiendo tres gran­
des corrientes: 1) una ascendente, a traves de los linfaticos del 
recto, que drena hacia los ganglios de la raiz del mesocolon 
izquierdo, alrededor de Ia arteria mesenteries inferior, y aI­
canza los grupos lumboaorticos; 2) una lateral. hacia los 
ganglios pelvicos, que dependiendo de los vasos rectales me­
dios, alcanza los grupos hipogastricos, presacros y perirrec­
tales; y 3) otra descendente, hacia los. ganglios inguinales su­
perficiales. 
En definitiva, el conducto anal presenta dos sectores dife­
rentes en cuanto a su origen embriol6gico, el revestimiento 
epiteliaI, el aspecto endoscopico, la irrigaci6n y la inervacion, 
separados por una zona de transicion tambien particular. Como 
es logico suponer, tanto Ia patologta, como su tratamiento, se­
ran diferentes para cada uno de los se.ctores. 
HEMORROIDES 
Claudio Iribarren 
Definicion. Las hemorroides son dilataciones venosas del 
conducto anal, que se desarrolJan a partir de los plexos 
hemorroidales interne y externo. 
Anatomia, EI plexo venoso hemorroidal interno es sub­
mucoso y esta normalmente ubicado por encima de la lfnea 
pectfnea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo (fig. 45-5). 
EI plexo hemorroidal externo es subcutaneo y esta ubicado en 
el margen anal. EI plexo hemorroidal interno recibe su 
irrigaci6n principalmente de la arteria rectal superior, rama 
terminal de la mesenterica inferior; en menor proporcion, puede 
tambien recibir irrigacirin de las arterias rectales medias. ra­
mas de las ilfacas internas 0 de las pudendas internas. En cam­
bio, el plexo venoso hemorroidal externo recibe su irrigacion 
de las arterias rectales inferiores, ramas de las pudendas inter­
nas. Las venas de ambosplexos siguen los trayectos arteriales 
correspondientes, drenando Ia rectal superior en el sistema porta 
y las medias e inferiores en el sistema cava (vel' Anatomia del 
ano). 
La caracteristica particular del plexo hemorroidal interno 
es su disposicion en almohadillas, entremezclandose el tejido 
vascular con fibras elastic as, fibras musculares lisas y 
sinusoides venosos (Thompson, 1975). Estas almohadillas ten­
drfan la funcion principal de contribuir por su elasticidad ala 
oclusion completa del ano, y pOl'ende, intervendrfan en Ia con­
tinencia anal. Su dis posicion, en tres regiones del conducto 
anal, determina la formacion de los tres paquetes hemorroidales 
internos: anterior, posterosuperior derecho y lateral Izquierdo. 
Finalmente, las hemorroides internas pueden a veces ampliar 
sus comunicaciones arteriales y venosas con el plexo 
hemorroidal externo y formal' un complejo hemorroidal mix­
to. 
Epidemiologta. Se acepta que cerca de la mitad de las 
personas con mas de 50 afios de edad ha tenido alguna vez 
sfntomas hemorroidales, siendo esta, pOl'10tanto, Ia patologia 
anorrectal mas frecuente. La incidencia de las hemorroides 
SECCION VI. ABDOMEN 882 
4 
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aurnenta con la edad y la multiparidad, aunque tarnbien existe 
una predisposici6n hereditaria. 
Patogenia. El mecanismo patogenico mas cormin es el 
esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevaci6n de la presi6n 
intraabdominal y endoanal, 10cual dificulta el retorno venoso 
y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la 
defecaci6n. La cronificaci6n lleva no s610a la ruptura vascular 
en los paquetes hemorroidales internos, sino tambien a la 
fragmentaci6n de los elementos fibroelasticos y musculares 
de la submucosa, 10 que permite el prolapso. Asimismo, un 
habito intestinal de frecuentes diarreas tambien puede produ­
cir la congesti6n cr6nica de la mucosa y la submucosa anales, 
con similares consecuencias a las de la constipaci6n. 
Las causas desencadenantes de los episodios hemorroidales 
agudos, tanto en las hemorroides internas como en las exter­
nas, son los cuadros severos de constipaci6n 0 diarrea, los ex­
cesos de alcohol, cafe 0 especias, la conducci6n prolongada 
de vehfculos, la equitaci6n, el ciclismo y el estres. 
Clasificacion. Para facilitar la descripci6n objetiva de las 
hemorroides internas es habitual clasificarlas, fuera del episo­
dio agudo, en cuatro grados (tabla 45-1). 
Diagn6stico. Presentacion clinica. Por ser esta la afec­
ci6n anal mas conocida, muchos pacientes refieren ser porta­
dores de hemorroides cuando en realidad padecen otra patolo­
gfa anorrectal. Durante el interrogatorio es necesario investi­
gar el habito intestinal del paciente, ya que la correcci6n de 
sus trastornos es un aspecto esencial del tratamiento, 
Hemorroides internas. La proctorragia escasa 0 modera­
da es el sfntoma mas frecuente de las hemorroides internas. 
Tabla 45-1. Clasificaci6n de las hemorroides 
GRADO I Visibles par anoscopia, protruyen en la Iuz anal pero 
no prolapsan hacia afuera. 
GR.-\DO II	 Prolapsan hacia afuera durante la defecaci6n y el 
pujo excesivo, reduciendose espontanearnente al 
finalizar los mismos. 
GRADO III	 EI prolapso ocurre facilmente acompafiando las eva­
cuaciones y los esfuerzos, y su reducci6n debe ser 
efectuada manualrnente. 
GRADO IV El prolapse hemorroidario es permanente y su re­
ducci6n no es posible. 
2 
Fig. 45-5. Localizacion de las hemorroides. 1, 
esffnter interno; 2, hemorroides internas; 3, he­
morroides externas; 4, esfinter externo; 5, linea 
3 pectfnea;6, hemorroides mixtas (internas yexter­
nas), 
Tfpicamente ocurre sin dolor, acompafiando ala defecaci6n 0 
a su terrnino, y se presenta como sangre roja rutilante (debido 
a las abundantes fistulas arteriovenosas del paquete hemorroi­
daI). La sangre aparece separada de las heces, a menudo en 
gotas luego de la evacuaci6n 0 s610 visible en el papel higieni­
co. 
El prolapso hemorroidal es el motivo de consulta que si­
gue en frecuencia. Ocasiona una sensaci6n de plenitud y pesa­
dez anorrectal y puede palparse como una tumefacci6n per­
manente en el anillo anal. Aparece mas frecuentement~ y es 
de mayor magnitud en los sujetos con esffnter hipot6nico. Las 
consecuencias del prolapso son la secreci6n anal acuosa 0 
mucosa y el prurito anal producido por Ia irritaci6n secunda­
·ilria a la humedad perineal. Ei dolor no es un sfntoma comun en .~las hemorroides internas, salvo en los prolapsos irreductibles
 
en los que puede agregarse edema, trombosis 0 necrosis de las ;~
 
·1hemorroides prolapsadas (fluxion hemorroidal). 
Hemorroides externas. La trombosis es la causa mas fre­ ~ 
cuente de sfntomas en las hemorroides externas. Se manifies­ -~j .~ta por dolor de aparici6n brusca y par la presencia de una 
tumefacci6n en el margen anal que ocupa un cuadrante 0 un 
hemiano. La tumefacci6n es de color azul ado debido a la pre­
sencia de coagulos en su interior. EI dolor es continuo, no 
pulsatil, y por 10 general disminuye progresivamente en los 
dias subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cua­
tro semanas y dejando a veces pliegues indurados en la piel 
denominados plicomas. 
Examen fisico. La posici6n del paciente durante el exa­
men ffsico depende del habito del medico y de las limitacio­
nes organicas del paciente. Las posiciones mas empleadas son 
la lateral izquierda y la genu pectoral. 
La inspeccion puede diagnosticar un prolapso hemorroidal, 
una dermatitis 0 la presencia de una trombosis hemorroidal 
externa. El prolapso hemorroidal no manifiesto puede poner­
se en evidencia haciendo pujar al paciente. Un prolapso 
hemorroidal circular se diferencia del prolapso rectal en que 
los pliegues son longitudinales y radiados, mientras que en el 
prolapso rectal son circulares y concentricos, 
En el tacto anorrectal, las hemorroides internas no son par 
10general palpables ya que se aplanan al ser tocadas. Una trom­
bosis hemorroidal endoanal puede palparse como un n6dulo 
firme par encima de la linea pectmea. EI tacto tambien puede 
descartar otras patologfas como abscesos, tumores, hipertrofia 
papilar 0 una fisura indurada. 
La anoscopia	 debe efectuarse preferentemente con un 
883 45.ANO 
_: ~ 
anoscopio de visi6n lateral. Al hacer pujar al enfermo, las he­
morroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser evalua­
das mejor. Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio 
radiol6gico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuan­
do se sospecha otra patologfa co16nica, ya sea por proctorragia, 
mucorrea, cambios en el habito evacuatorio 0 dolores abdo­
minales. 
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es eli­
minar los sfntomas y no extirpar las hemorroides por su sola 
presencia, salvo que ello sea imprescindible. Deben corregir­
se la constipaci6n y las diarreas frecuentes para llevar al pa­
ciente a la evacuaci6n intestinal sin esfuerzo de heces pasto­
sas. El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento 
en la ingesta de liquidos, han demostrado ser de gran valor 
para mejorar los sfntomas hemorroidales en pacientes consti­
pados (Moesgaard, 1982). Asimismo, la supresi6n de elemen­
tos irritantes de la dieta, en los pacientes con habito diarreico, 
disminuye las crisis hemorroidales agudas. La normalizaci6n 
de la funci6n intestinal es no poeas veces la unica terapeutica 
necesaria en las hemorroides de primero y segundo grado. 
Las medidas antalgicas en los episodios dolorosos agudos 
incluyen el reposo, adecuado ala importancia de la sintorna­
tologfa, los banos de asiento tibios 0 fomentos para disminuir 
la contractura esfinteriana y los analgesicos, antiinflamatorios 
y venoconstrictores. La aplicaci6n local de cremas con corti­coides 0 anestesicos disminuye tambien el dolor, la inflama­
ci6n aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede 
llevar a la dermatitis atr6fica. 
Procedimientos terapeuticos en las hemorroides internas. 
El tratamiento especffico de las hemorroides intemas esta in­
dicado ante el fracaso de las medidas higieniccdieteticas para 
controlar la sintomatologfa. Existen distintos procedimientos 
que persiguen uno 0 mas de los siguientes objetivos: producir 
la fibrosis del tejido hemorroidal y fijar el paquete, 10 cual 
evita el prolapso; inducir una necrosis hemorroidal isquemica 
o directamente extirpar los paquetes (hemorroidectomfa). 
Los procedimientos que fibrosan el tejido hemorroidal in­
cluyen la inyecci6n de sustancias esclerosantes, las ligaduras 
elasticas, la fotocoagulaci6n infrarroja, la crioterapia, la 
diatermia bipolar y la fotocoagulaci6n con laser. Se los indica 
en las hemorroides de primero y segundo grado, y muy selecti­
vamente en hemorroides de tercer grado segun la edad y la 
sintomatologfa del paciente. Todos estos procedimientos pue­
den ser realizados en forma ambulatoria y su resultado depen­
de del grado de fibrosis que se produzca en el tejido he­
morroidal. Para que sean indoloros deben ser aplicados entre 
1 y 2 em por encima de la linea pectfnea (fig. 45-6), zona limi­
te del dolor somatico, Estan contraindicados cuando existe 
fisura anal, trombosis, int1amaci6n 0 infecci6n local. 
Inyecciones esclerosantes. Es un metodo muy antiguo que 
ha perdido vigencia con el advenimiento de los procedimien­
tos mas modernos. Consiste en la inyecci6n de la sustancia 
esclerosante en el plano submucoso, por encima de cada pa­
quete hemorroidal y evitando la inyecci6n endovenosa. Tiene 
su principal indicaci6n en las hemorroides sangrantes de pri­
mer grado y en las incipientes de segundo grado. Sus compli­
caciones derivan de la ubicaci6n incorrecta de la invecci6n 0 
de la inyecci6n de una cantidad excesiva de sustancia esclero­
sante. La mas comiin es la int1amaci6n 0 necrosis de Ia mucosa 
hemorroidal y Ie sigue la trombosis de un paquete adyacente. 
Mas raras son el granuloma, el absceso y la estrechez anal. 
Ligaduras eldsticas. Este metodo fue descripto en 1958 y 
perfeccionado por Barron en 1963. Se emplea un aparato en 
forma de pistola (fig. 45-7) que hace deslizar las bandas elas­
ticas hasta la linea pectmea, alrededor de la mucosa traccionada 
o succionada. Una seman a despues el tejido necrosado por 
isquemia cae, dejando una cicatriz en el sitio de la ligadura 
que induce la fibrosis. El metodo puede combinarse con la 
inyecci6n esclerosante 0 la crioterapia. Se tratan uno 0 dos 
paquetes por vez y se puede repetir el procedimiento a las 4 
semanas. En hemorroides de primero y segundo grado pueden 
obtenerse resultados excelentes hasta en el 80 % de los casos 
(Walker, 1990). Tambien puede emplearse este metoda en he­
morroides seleccionadas de tercer grado. 
Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser 
graves. La mas temible, aunque muy rara, es la sepsis origina­
da en el area de la ligadura, de la cual se han descripto casos 
mortales (Russell, 1985). Esta relacionada, probablernente, con 
una excesiva profundidad del area necrosada por la ligadura, 
asociada a infecci6n y propagaci6n a los tejidos blandos adya­
centes. Otras complicaciones incluyen la hemorragia y la fisura 
anal. 
Fotocoagulaci6n infrarroja. Es el rnetodo de mayor difu­
si6n en los tiltimos afios, especialmente en Estados Unidos de 
2 
Fig. 45-6. Procedimientos terapeuticos en las 
hcmorroides internas. 1, zona de apJicaci6n de 
los procedimientos que fibrosan y fijan el tejido 
hemorroidal; 2, linea pectinea; 3, hemorroides 
internas, -I, hemorroides extemas. 
SECCION VI ABDOMEN884 
F;g. 45-7. Aparato para la colocacion de bandas elasticas. I. dispositive 
para deslizar la ligadura colocada en el cilindro de menor diametro, que 
aloja el tcjido succionado: 2. perilla con orificio que cierra el circuiro de 
aspiracion: 3. disparador; 4. conexion del aparato al tuba de aspiracion. 
America. El principio del procedimiento es la destruccion ter­
mica de la mucosa y submucosa en Ia zona de aplicaci6n, 
mediante la conversion aI calor de la radiaci6n infrarroja pro­
ducida par un aparato, tambien en forma de pistola (fig. 45-8), 
que se apoya sobre la mucosa durante 1,5 a 2 segundos. Cada 
aplicacion deja una escara blanca de 3 mm de diametro y son 
necesarios de 2 a ') di sp aro s para trat ar cada p aquete 
hemorroidal. En casos seleccionados, la fotocoagulaci6n pue­
de combinarse can la ligadura elastica. 
Las principales ventajas de este rnetodo son su inocuidad 
y la faciiidad de ejecucion, ya que tanto la ubicaci6n como la 
profundidad de cauterizaci6n pueden ser predeterrninadas con 
la uuracion del disparo. En su indicacion mas frecuente, las 
hemorroides sangrantes de primero y segundo grade, los re­
sultados del metoda son satisf'actorios en mas del 80 % de los 
casas (Iribarren, 1992). Las cornplicaciones son muy infre­
cuentes (menos del 5 % de los casos) e incluyen la hernorragia 
lardia, la fisura y la trombosis del paquete adyacente, 
Crioterapia. Este metodo se basa en la destruccion, te6ri­
carnente indolora, mediante la congelacion rapida del tejido. 
Luego de un entusiasmo iniciaJ, el procedimiento cayo en 
desuso pOl' no estar exento de dolor cuando se 10 emplea para 
:a destrucci6n hemorroidal por debajo de la linea pectinea. En 
esta indicacion determina ademas una importante secrecion 
maJoliente durante 2 a 6 semanas despues del tratamiento. Para 
evitar estos inconvenientes se 10puede emplear pOl'encima de 
;2 
:3 
Fig. 45-8.Equipo de fotocoagulaci6n infrarroja.1. aplicadorque contacta 
con el tejido a coagular; 2, fuente de poder: 3, regulador dcl tiempo de 
irradiacion infrarroja;4, mangode la pistola con su disparador. 
la linea pectmea, solo para inducir fibrosis, aunque en esta 
indicacion el costa del aparato le otorga desventaja con res­
pecto a otros metodos, 
Diatermia bipolar y fotocoagulaci6n con laser. Ambos 
metodos han sido utilizados par encima de la linea pectinea 
con resultados cornnarablcs a los obtenidos con los metodos 
antes rnencionados. Par su relacion costo-beneficio, ambos 
procedimientos son poco empleados en la actualidad, 
llemorroidectomia quirurgica. La extirpacion de los pa­
quetes hernorroidales (hemorroidcctorrua) esui indicada en las 
hernorroides grades III y IV. Como se ha mencionado previa­
mente, las de grado III pueden tambien ser tratadas mediante 
proccdimientos alternatives. La hemorroidectomia siernpre es­
ta indicada en las hemorroides sintornaticas de grades I y II 
cuando se asocian otras patologfas anales como fisura, fistula 
perianal, hipertrofia papilar 0 plicornas sintornaticos, La fluxion 
hemorroidal aguda con prolapse estrangulante es otra indica­
cion clara de hemorroidcctomfa. 
Las tecnicas de hemorroidectomia de empleo mas frecuente 
son la hemorroidectomia longitudinal pOI' paquetes y la 
hemorroidectomia circunferencial de un hetniano. En la 
hernorroidectomfa longitudinal por paquetes, la brecha muco­
cutanea puede ser dejada abicrta (operacion de Milligan y 
Morgan) 0 puede ser cerrada mediante una sutura en surjet 
(operaci6n de Ferguson y Heaton) (fig. 45-9). En Ia hemo­
rroidectomfa circunfercncial de un hemiano, la brecha muco­
cutanea se eierra descendiendo y suturando la mucosa rectal 
ai borde inferior del esfmter interne 0 a un colgajo cutaneo 
deslizante que se avunza hasta la linea pecnnea (fig. 45-10). 
La hemorroidectomfa longitudinal y la circunfercncial de un 
hemiano pueden combinarse en un mismo paciente segun la 
magnitud de los paquetes nemorroidales. El objetivo es no de­
jar una estrechez anal, 10 cual puede ocurrir si los puentes 
mucocutaneos remanentes son muy pequefios, 
Complicaciones.En la tabla 45-2 se detallan las complica­
clones postoperatorias de ias hemorroidectomfas. Su inciden­
cia gllarda relaci6n con la magnitud de la intervenci6n, aun­
que puede disminuir cuando la indicacion y la tecnica quicir­
gicas son correctas. 
l'mtamiento de las hemorroides extemas. S610 exigen tra­
tamiento en la trombosis, 0 cuando sus secuelas (plicomas) 
producen molestias. En el primer caso, el enfermo consuita 
usualmente luego del segundo 0 tercer dia con dolor modera­
do en remisi6n. Lo mas frecuente es que las medidas antalgicas 
antes mencionadas eliminen las molcstias y que el trombo se 
Tabla 45-2, Complicaciones postoperatorias de la 
hemorroidectomfa 
Com.plicaciones lncidencia 
TEMPRANAS 
Rctencion urinaria 1.0 % a 30 % 
Hemorragia 1 % a4 % 
Impactaci6n de bolo fecal 1% 
Infecci6n <1% 
TARDIAS 
Plicomas sintomaticos 6% 
Fisura anal I % a 5 % 
Recidiva l%a5% 
Estenosis 1 % a3 % 
lncontinencia 0,5 % a 3 % 
Ectropion < 1% 
Fistula anal <1% 
.--.­
.~.""".~ i~,'i 
___________.__C-­
45. ANO 885 
A 
B 
Fig. 45-9. Hemorroidectomfa longitudinal por paquctes. A, tracci6n de los 
paquetes hemorroidales que van a ser extirpados. B, operaci6n de Milligan 
y Morgan: J. brechas mucocutaneas: 2. puentes mucocutaneos rernanen­
tes. C, operaci6n de Ferguson y Heaton. 
reabsorb a espontaneamente. Cuando el dolor es intenso 0 la 
trombosis se ha ulcerado, la escisi6n del area trombosada con 
aneslesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el 
cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisi6n de 
exeresis no se extienda al conducto anal para evitar fisuras, 
Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el 
tratamiento indicado es la exeresis. 
A B 
Fig. 45-10. Hemorroidectomia circunferencial de un hemiano. A. sutura de 
la mucosa rectal al esffnter interno; B, colgajo cutaneo deslizante. 
FISURAS ANALES 
Definicion. La fisura anal simple 0 inespecifica es una 
ulceraci6n lineal superficial del conducto anal, que se extien­
de longitudinalmente desde la linea pectfnea hasta el margen 
anal. Las fisuras anales especificas son secundarias a patolo­
gfas diversas, 
Epidemiologia. La fisura anal inespecifica es una patolo­
gia anal frecuente que representa alrededor del 10 % de las 
consultas al coloproctologo. Afecta ambos sexos y su mayor 
incidencia es durante la juventud y en la edad media. En el 
99 % de los hombres y el 90 % de las mujeres, la fisura anal 
inespecffica asienta en la linea media posterior; en los casos 
restantes 10 hace en la linea media anterior, y es excepcional 
en las regiones laterales, 
Etiopatogenia, Es generalmente la consecuencia de una 
dilatacion traumdtica del anodermo por evacuaci6n de 
escfbaios duros. Los dos factores patogenicos a los que se atri­
buye mayor importancia son la constipacion y el espasmo per­
sistente del esffnter interno, En efecto, estudios manometricos 
del conducto anal han dernostrado frecuentemente la presen­
cia de una presion basal significativamente mas elevada en 
los portadores de una fisura que en la poblaci6n normal (Lin, 
1989). Sin embargo, aun se discute si el espasmo esfinteriano, 
responsable de la hiperpresi6n basal, es causa 0 consecuencia 
de la fisura (Gibbons, 1986). Tambien se ha irnplicado a la 
hiperpresi6n local en la producci6n de isquernia, la cual difi­
cultarfa la cicatrizacion de una fisura establecida, 
La ubicacion de la fisura inespecffica en la regi6n anal 
posterior se debe a que esta es la zona mas debil, en raz6n de 
la menor cantidad de fibras musculares del esffnter superfi­
cial; asimismo es la que ofrece menor resistencia a la distension, 
debido a la firme insercion, a ese nivel, del epitelio al plano 
esfinteriano (Slack, 1972). En la mujer, la localizaci6n en la 
comisura anterior ha sido atribuida al debilitamiento de dicha 
region durante el parto. 
Las fisuras anales especificas son secundarias a causas muy 
diversas. Pueden ocurrir por traumatismo anal debido a un 
-;<~;:, 
886 SECCION VI. ABDOMEN 
cuerpo extrano 0 por tracci6n durante la defecaci6n de un 
p6lipo 0 de una hipertrofia papilar que asienta en la regi6n 
anal posterior. Una fisura tarnbien puede resultar de la cicatri­
zaci6n incompleta de una hemorroidectomia, en la cual se ex­
tirpa una cantidad exagerada de piel 0 mucosa anal. Por ulti­
mo, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculo­
sis y la sffilis pueden presentar fisuras anales con caracterfsti­
cas propias (ver Diagn6stico diferencial). 
Anatornia patologica. La fisura aguda inespecffica se pre­
senta con bordes aplanados y una base constituida por una 
dclgada capa blanca de tejido conectivo submucoso con fibras 
musculares longitudinales. En cambio, la fisura cr6nica tiene 
bordes sobreelevados e indurados, yen su base deprimida pue­
den verse las fibras transversales del esffnter interno. Con fre­
cuencia la fisura presenta en su extremo externo un repliegue 
cutaneo 0 plicoma centinela (mal llamado hemorroide centi­
nela), en cuya base puede formarse un pequefio absceso 0 una 
fistula subcutanea corta. Tambien puede existir una hipertrofia 
de la papila correspondiente en la linea pectfnea. Al conjunto 
de estos hallazgos anatomopatol6gicos se 10 denomina com­
plejofisurario (fig. 45-11). 
Diagnostico. Presentacion clinica. EI sfntoma caracterfs­
tico es el dolor al defecar, que puede ser moderado 0 intenso y 
punzante. Luego de un breve lapse de acalmia, el dolor au­
menta de intensidad y se prolonga por espacio de varios minu­
tos 0 incluso horas. Un signa habitualrnente presente es la per­
dida de escasa sangre rutilante con la evacuaci6n. Otros sfnto­
mas alternativos 0 acompanantes son el prurito y ardor anales, 
y la presencia de una secreci6n mucosa. A menudo existe el 
antecedente de cuadros simi lares que mejoraron espontanea­
mente 0 con la aplicaci6n local de cremas anestesicas 0 
antiint1amatorias. Es habitual que el paciente atribuya su pa­
decimiento a hemorroides. 
Examen anorrectal. La inspecci6n visual directa confir­
rna el diagn6stico. El examen digital debe ser pospuesto para 
una visita ulterior, una vez iniciado el tratamiento, ya que en 
la primera consulta sueJe ser muy doloroso. La introducci6n 
A 
2 
3 
4 
p 
Fig. 45-11. Fisura cr6nica y complejo fisurario. l , hipertrofia de la papila 
proximal; 2, fibras del esfinter interno formando ellecho de la fisura: 3, 
plicoma centinela; .J, pequefia fistula subcutanea originada en la base de la 
fisura. A, anterior; P, posterior. 
de bujfas finas con gel ancstesico, antes del tacto, disminuye 
las molestias. Es muy raro que el examen anorrectal requiera 
anestesia general, en cuyo caso debe descartarse un absceso 
intraanal. 
Diagnostico diferencial. Las fisuras anales producidas por 
la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosis y 
la sffilis, asf como la forma fisuraria del cancer anal, difieren 
de las fisuras inespecificas por su ubicacion irregular, en cual­
quier segmento de la circunferencia anal, y por ser, aunque no 
siempre, menos dolorosas. Las fisuras de la enfermedad de 
Crohn y de la tuberculosis son verdaderas ulceras inflamatorias, 
profundas e irregulares. En la sffilis son multiples y superfi­
ciales, de coloracion rosada y a menudo asociadas con condi­
lomas. En todos estos cases, el resto del cuadro clfnico, el la­
boratorio y sobre todo la biopsia permiten el diagn6stico de la 
enfermedad de base. Finalmente, en enfermos de SIDA, tanto 
el citomegalovirus como el herpes simple pueden producir 
fisuras (ver SIDA y aparato digestivo, cap. 46). 
Tratamiento. EI objetivo del tratamiento medico es obte­
ner una evacuaci6n natural de materia fecal blanda y formada. 
Consiste en la ingesta diaria de 25 a 35 g de fibra dietetica y 
mucflagos formadores de masa, asociados con abundantcs If­
quidos. Estas medidasse complementan con la aplicaci6n lo­
cal de cremas 0 supositorios analgesicos y banos tibios de asien­
to, que favorecen la relajaci6n esfinteriana. Este tratamiento 
es efectivo en el90 % de las fisuras agudas y en alrededor del 
50 % de las cronicas. Sin embargo, no puede prevenir Ia recai­
da, en caso de reaparicion del factor desencadenante (heces 
excesivamente secas 0 incluso diarreas severas). 
La dilatacion anal mediante bujfas no ha sido util en adul­
tos, aunque sf en nifios cuando las medidas anteriores fraca­
san. 
Indicaciones y procedimientos quirurgicos. La cirugia esta 
indicada ante el fracaso del tratamiento medico, la imposibili­
dad de realizarlo debido a los dolores que ocasiona, y en caso 
que deba efectuarse una anestesia general para descartar otra 
patologfa, generalmente un absceso intraanal. 
La esfinterotomia interna lateral es actualmente el proce­
dimiento de elecci6n. En las figuras 45-12 y 45-13 se descri­
ben las dos fonnas de realizarla: abierta y cerrada. Si bien esta 
operaci6n puede ser ejccutada con anestesia local y en forma 
ambulatoria, algunos autores han sugerido que con esta anes­
tesia aumentan los riesgos de seccion incompleta del csfinter, 
y por ende, de recidiva alejada. Debido a la sencillez de la 
tecnica, la rapida recuperacion y las escasas recidivas (0 a 
5 %), la esfinterotomfa intema lateral ha desplazado a otros 
procedimientos tales como la exeresis de la jisura, la esfin­
terotomia posterior y la dilataci6n anal [orrada. Si bien la 
tecnica de esta ultima es extremadamente sencilla, su empleo 
es desaconsejable debido a la elevada incidencia de inconti­
nencia anal posterior (Weaver, 1987). 
FISTULAS PERIANALES 
Definicion. El terrnino [istula se aplica a todo trayecto 
anormal de comunicaci6n entre dos superficies con 
revestimiento epitelial. En las ffstulas perianales, el trayecto 
fistuloso cornunica, en mas del 90 % de los casos, un orificio 
intemo situado enla Ifnea pectfnea del conducto anal (orificio 
primario) con uno 0 mas orificios ubicados en la piel perianal 
(orificios secundarios). En el 10 % restante, el orificio secun­
dario es tambien interno y se localiza en el recto, 0 existen 
orificios secundarios tanto en el recto como en la piel perianal, 
-~,. '-"""'IllI 
45. ANO 887 
A 
--rfiir----- 2 
p 
Fig. <15-12. Esfinterotomfa lateral abierta. 1, esffnter interno; 2, pecten; 3, 
linea pectinea: 4, secci6n esfinteriana que lJega hasta la linea pectfnea. A, 
anterior; P, posterior. 
A 
p 
Fig. 45-13. Esfinterotomfa lateral cerrada. J, hoja de bisturf que se introdu­
ce entre la submucosa y eJesffnter interno a traves de una incision minima 
sobre el borde inferior del esfinter interno; 2, area a seccionar con cl bis­
turf. Se hace hemostasia con presion digital. 
o la fistula comunica al recto con la piel perianal, sin estar 
comprometido el conducto anal. Se denomina fistulas ciegas 
a aquellas cuyo trayecto no termina en un orificio secundario. 
Epidemiologfa y etiopatogenia. En mas del 90 % de los 
casos, las fistulas perianales son inespecificas y se originan en 
una infeccion del espacio interesfinteriano anal. Ocurren con 
mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en proporcion 
aproximada de 2 a 1, y aparecen sobre todo en la edad media 
de la vida. Los estudios de Eisenhammer (1956) y de Parks 
(1962) han demostrado que casi siempre la infeccion llega al 
espacio interesfinteriano desde las glandulas anales descriptas 
por Chiari en 1878. Estas glandulas, ubicadas en la submucosa, 
desembocan en las criptas anales y un tercio de ellas atravie­
san el esfinter interno. La obstruccion de las glandulas ocurri­
na por dificultades en el vaciamiento, secundarias a la obs­
truccion de sus conductos a nivel del esfinter interno. 
La infeccion, iniciada en el espacio interesfinteriano (fig. 
45-14), se propaga generalrnente en sentido longitudinal ha­
cia el margen anal, aunque a veces puede hacerlo hacia arriba. 
hasta el espesor de la pared rectal, 0 a traves del esfinter exter­
no a la fosa isquiorrectal. Tambien puede extenderse al espa­
cio pelvirrectal, ya sea atravesando la capa longitudinal del 
recto desde el espacio interesfinteriano, 0 atravesando el 
elevador del ana desde la fosa isquiorrectal. Ademas, en cada 
uno de los espacios la infeccion puede propagarse en sentido 
circunferencial. La consecuencia final de la infecci6n aguda 
es la forrnacion de.un absceso, que luego de abrirse al exterior 
(en forma espontanea 0 quinirgica), se transforma en unafistula 
cr6nica. 
En menos del 10 % de los casos, la fistula puede ser se­
cundaria a causas especfficas. La tuberculosis, la actinomicosis 
y el Jinfogranuloma venereo, asf como la enfermedad de Crohn 
y la colitis ulcerosa, pueden originar fistulas perianales cuya 
etiopatogenia es la propia de la enfermedad. Las enfermeda­
des hernatologicas (leucemia, granulocitopenia, iinfoma) son 
proclives al desarrollo de abscesos y fistulas anales. muchas 
veces de grave evolucion. EI carcinoma de ano, especialmen­
te el coloideo, originado en las glandulas anales, y tarnbien el 
carcinoma de recto inferior, pueden ser causa de abscesos y 
fistulas perianales, Estas lesiones pueden ser tan importantes 
que hacen pasar inadvertida a la enferrnedad de base. Final­
mente, la fistula puede ser consecuencia de un cuerpo extrafio 
o de intervenciones quinirgicas previas (hemorroidecromia, 
episiotomfa), 
Clasificacion. Se puede clasificar a estas lesiones segun 
los espacios y trayectos seguidos por la infecci6n (clasifica­
cion de Parks). 
Absceso y fistula interesfinterianos. Son los mas frecuen­
tes (70 % de los casos) y resultan de la propagacion de la in­
fecci6n a 10 largo del plano interesfinteriano. Cuando la pro­
pagaci6n es hacia abajo, 10 cual es 10 mas frecuente, se produ­
cen el absceso del margen anal y la fistula interesfinteriana 
baja. Cuando 10 hace hacia arriba, determina el absceso 
submural del ana 0 del recto y lajfstula interesfinteriana alta 
(fig. 45-15). Esta ultima casi siernpre es ciega, aunque oca­
sionalmente se abre en la luz rectal. Como ya se ha explicado, 
el absceso submural puede abrirse camino a traves de la capa 
muscular longitudinal del recto y producir un absceso 
pelvirrectal o supraelevador (fig. 45-14). 
Absceso isquiorrectal y fistula transesfinteriana. Com­
prenden el20 al 30 % de los casos y se producen por propaga­
cion de la infeccion a la fosa isquiorrectal a traves del esfinter 
externo. 
Lo mas frecuente es que la infecci6n atraviese la porci6n 
888 SECCION VI. ABDOMEN 
2 .. ,. -,-, , ..~ 
!'!i-:---:'~_.~', 4 
3 
-, - :;" ~ . 
Fig. 45-14. Propagacion de Ia infeccion desde el espacio interesfinteriano. 
1, absceso del margen anal: 2, absceso subrnural: 3, absceso isquiorrectal; 
4, absceso pelvirrectal; 5, extension superior del absceso isquiorrectal. 
. .- jit:~ I \~~i~~ 
..~ .::--.. \X.:~ ":.;~-: (dffftj~i~,<' 
Fig. 45-15. Fistulas anales. 1. fistula submucosa; 2, fistula intercsfinteriana 
baja; 3, fistula interesfinteriana alta. 
Inferior del esffnter externo, produciendo una fistula transesftn­
teriana baja; con rnenor frecuencia, el esfinter es atravesado a 
un nivel mas alto que la cripta anal, desarrollandose unafistula 
transesfinteriana alta (fig. 45-16, A). La infeccion isquiorreetal 
tambien puede abrirse camino a traves del elevador del ana al 
espacio pelvirreetal (fig. 45-16, B). 
En ocasiones, una infeccion ariginada en un orifieio inter­
no posterior puede propaga 'e hasta el espacio postanal des­
eripto por Courtney, Iimitado por debajo por cl rafe anococci­
geo, par arriba por el elevador, por del ante por el esfinter in­
terno y por detras por el c6ceix. Allf se desarrolla el denorni­
nado absceso postanal profundo (fig. 45-17, A YB), que a su 
vez puede propagarse en forma cireunferencial (enherradu­
raj a uno 0 ambos espacios isquiorrectales. 
Fistula supraesfinteriana. Es una fistula infreeuente (5 o/r 
de los casos). Su trayecto asciende por el espacio interesfinte­
riano y atraviesa la capa muscular del recto par encima del 
anillo anorrectal, para luego deseender atravesando el elevador 
del ana y el espacio isquiorreetal hasta la piel perineal (fig. 
45-18). Esta fistula puede ser muy dificil de difereneiar de la 
transesfinteriana alta, espeeialmente si el enfermo ha sido pre­
viamente operado. Aunque Ja fistula supraesfinteriana puede 
ariginarse en forma espontanea, por 10general resulta del dre­
naje ineorrecto de un absceso pelvirrectal (ver mas adelante). 
Fistula extraesfinteriana. Es aun mas infreeuente que la 
anterior (2 % de los casos). EI trayeeto comunica al recto con 
la piel perineal, atravesando el elevador del ana (fig. 45-19), Y 
puede 0 no existir comunicaci6n con el conducto anal. Gene­
ralmente es de origen especifico 0 resulta del tratamiento in­
correcto de una infeccion pelvirrectal. 
FIstula submucosa. No esta incluida en la clasificacion 
de Parks debido a que su trayecto es submucoso 0 subcutaneo, 
sin alcanzar el espacio interesfinteriano (fig. 45-15). Puede 
producirse por una fisura cronica 0 una herida quinirgica 
(hernorroidectomfa cerrada). Aunque su patogenia es diferen­
te, ya que no involucra una infecci6n criptoglandular, esta va­
riante debe tenerse en cuenta porque representa ell0 % de las 
fistulas perianales. 
Diagnostico, Tanto la sintomatologfa como los metodos 
de diagnostico variaran segtin si el paciente consulta durante 
la fase aguda del proceso infeccioso (absceso) 0 durante la 
cronica (fistula). 
Abscesos. El sintoma cormin a todos los abseesos es el dolor 
continuo de intensidad progresiva. Otros sfntomas, asf como 
los hallazgos del examen semiologico y el tacto rectal, difie­
ren segiin la localizacion del absceso. 
Los abscesos perianales y los isquiorrectales (alrededor 
del 80 % de todos los abseesos) se diagnostican generalmente 
\ ~~~:.\ ~~.. 
\ ~:;::.. ;.[;:­
~'::-::/~"'\~J;~~: /;2l?-.~:~::~:; :.::-­>~!~~~ ~i/~tl-~t 
,,(f}fI[''·,:;~~;'>~~)l[~1~~ ~\ t~,.: 
2 -~ LtE.:Ii.:::;~·- '.,''~k:-
B ~"".~ ....':....:~-.:~.:.::::.... ."-,,-,:~~ .....=-.... 
Fig. 45-16. Fistulas anales, A, fistulas transesfinterianas. 1, baja; 2, alta, B, 
la fistula transesfinteriana puede extenderse en el espacio isquiorrectal hasta 
el elevador (1) 0 puede atravesar el elevador y alcanzar el espacio pclvirrectal 
(2). 
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B 
Fig. 45-17. Absceso post anal profundo. A. vista sagital; J, absceso; 2, rafe 
anococcfgeo; 3, elevador del ano; 4, esffnter cxterno; 5, c6ccix. E, vista 
desde el perine. J. prolongaci6n derecha del absceso; 2, prolcngacion iz­
quierda. conforrnando la herradura; 3. absceso; 4. c6ccix. 
......••.....t:.•..... 
.. 
-­
"~-'-~.': . 
Fig. 45-18. Fistula supraesfinteriana rodeando hacia arriba el anillo 
anorrectal, 
pOI el hallazgo de lesiones inflamatorias a nivel de la piel del 
perine, La fiebre no es frecuente en los perianales pero sf 10es 
en los isquiorrectales. El tacto rectal no revela induraci6n 0 
fluctuacion en los perianales y sf puede revel arias en los 
isquiorrectales, sobre todo en los profundos, que a menudo no 
se exteriorizan tempranamente por el perine 
2 
Fig. 45-19. Las fistulas cxtraesfinterianas cornunican el recto COil la piel 
perianal pOl' fuera del aparato esfinteriano. La comunicaci6n con la linea 
pectfnea puede existir (1) 0 estar auscnte (2). 
Los abscesos submurales, postanales profundos y 
pelvirrectales se presentan clinicamente en forma mas insi­
diosa. No existen evidencias de intlamaci6n a nivel del perine, 
aunque sf hay dolor rectal y a veces tenesmo. El tacto rectal 
despierta dolor segun la proximidad de la coleccion: por 10 
tanto, es siempre diagn6stico en el absceso submural y puede 
ser negativo en el pelvirrectal. EI absceso postanal profundo 
se caracteriza por un dolor exquisito del sacrococcix, a veces 
de tipo ciatalgia, y porque el tacto rectal despierta intenso do­
lor a nivel de la pared posterior. 
Cuando el dolor del paciente impide un examen anorrectaJ 
adecuado, es necesario recurrir a la anestesia regional 0 gene­
ral. En caso de duda diagnostica, la punci6n y aspiracion de 
Iiquido purulento es un metodo de gran utili dad. 
Fistulas. Por 10 general, el enferrno relata como antece­
dente el drenaje del absceso, ya sea en forma espontanea o 
quinirgica, A partir de entonces refiere la presencia persisten­
te de Iiquido mucopurulento en la region perineal. Cuando se 
trata de una fistula interna, la descarga mucopurulenta suele 
aparecer en las deposiciones, mezclada con materia fecal. 
En la inspeccion es comun la presencia de una dermatitis 
secundaria a la humedad perineal persistente, EI orificio ex­
terno de la ffstula se ubica cornunmente dentro de un area cir­
cular, a no mas de 3 em del margen anal. En ocasiones el Of!­
ficio es muy pequefio 0 se confunde con otras lesiones cuta­
neas; en estos casos, puede facilitar su ubicacion la presi6n 
digital sobre la regi6n perineal, 10 cual produce la salida de 
liquido purulento por el orificio, Si no se detecta un orificio 
externo, debe sospecharse una fistula interna submural. 
EI tacto rectal pueJe identificar el orificio interno como 
una depresi6n, asf como e I trayecto indurado de la fistula. 
Segun la regia de Goodsall (fig. 45-20), las fistulas con orifi­
cios externos situados por delante de una lfnea transversal que 
pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado 
hasta la cripta anal correspondiente, mientras que aquellas con 
orificios por detras de esta linea, siguen generalmente un tra­
yecto curvilineo hasta su cripta de origen. 
La anoscopia puede poner en evidencia el orificio interno, 
sobre todo si se presiona con el anoscopio en la vecindad de la 
presunta cripta y se observa la salida de Ifquido purulento. La 
rectosigmoidoscopia es iitil para descartar otras lesiones 
(proctitis, carcinoma). 
890 SECCION VI. ABDOMEN 
~ 
~~~0.:...·t::~~_·_·_·~·Tr.+3cm~'\- .­
• 
Fig. 45-20. Regia de Goodsall sobre la direcci6n curva 0 recta de los rra­
yectos fistulosos. • La excepci6n es el orificio anterior situado a mas de 3 
cm del ano, cuyo trayccto puede ser curvilfneo y desembocar en una cripta 
posterior. 
La exploraci6n del trayecto, mediante un estilete 0 una 
sonda acanalada, es una maniobra util en las fistulas sin tra­
yecto palpable. Sin embargo, debe realizarse con precauci6n 
ya que es dolorosa para el paciente y puede producir una falsa 
vfa. Cuando se realiza simultaneamente con el tacto rectal 
(maniobra bimanual), permite a veces identificar el trayecto 
hasta la cripta y determinar, con mas precisi6n que bajo anes­
tesia, la cantidad de esffnter involucrado. 
En manos de un operador experimentado, la ecografia 
endorrectal puede ayudar a establecer el trayecto de las fistulas, 
asf como fa integridad de los esffnteres. 
La colonoscopia y el colon por enema estan indicados cuan­
do se sospecha una colopatfa inflamatoria. 
Tratamiento, Abscesos. Como en todo absceso, el trata­
miento consiste en un drenaje y desbridamicnto adecuados de 
la cavidad. Los antibi6ticos tienen un papel secundario, aun­
que estan absolutamente indicados en los raros casos que evo­
lucionan hacia la celulitis necrotizante perineal 0 sfndrome de 
Fournier (ver Infecciones necrotizantes de los tejidos blandos). 
La incisi6n de un absceso perianal debe practicarse sobre 
el punto de maxima fluctuaci6n. En cambio, laincisi6n de un 
absceso isquiorrectal debe hacerse 10 mas cerca posible del 
margen anal para facilitar la fistulotomfa ulterior. Los absce­
50S isquiorrectales complejos que se prolongan a traves del 
elevador (fig. 45-21) tambien deben ser drenados por el perine 
para cvitar la fistula extraesfinteriana iatrogenica. 
El absceso submural debe ser drenado hacia la luz 
anorrectal, destechando la cavidad mediante una incision del 
esffnter interne, desde la cavidad hasta la cripta. Como ya se 
ha explicado, el absceso pelvirrectal secundario a un absceso 
isquiorrectal prolongado a traves del elevador debe ser drenado 
por el perine. En cambio, el absceso pelvirrectal que ha segui­
do el espacio interesfinteriano y atravesado la capa muscular 
del recto debe ser drenado a traves del recto (fig. 45-21). 
Fistulas. La fistula anal no cura espontaneamente, de ma­
\~~J~~)) iNo! 
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Fig. 45-21. Abscesos del espacio pelvirrectal. A, el absceso ocupa el espa­
cio pelvirrectal y debe ser drenado hacia el recto. B, el absceso ha llegado 
al espacio pelvirrectal desde el isquiorrectal y debe ser drenado hacia el 
perine. 
nera que el tratamiento es quinirgico. Sus objetivos son pre­
servar la continencia anal, evitar la recidiva y acortar en 10 
posible el restablecimiento del paciente. Para preservar la con­
tinencia anal se debe seccionar 10 mfnimo posible el aparato 
esfinteriano y la piel perianal. 
Afortunadamente, el 90 % de las fistulas periananales 
inespecificas son sencillas de tratar; debido a que el trayecto 
es unico y a que son interesfinterianas 0 transesfinterianas bajas. 
Las dificultades aparecen cuando el trayccto no es rectiHneo 0 
existen cavidades y tractos secundarios profundos, cuando el 
trayecto pasa por encima del anillo anorrectal y cuando el ori­
ficio interno asienta en el recto. Es par ella que para elegir el 
procedimiento quinirgico se deben conocer dos datos esencia­
les: la situaci6n del trayecto fistuloso con respecto al anillo 
anorrectal y la ubicaci6n del orificio interno de la fistula. Para 
ello, luego de anestesiado el paciente, el cirujano dispone de 
maniobras tales como la cateteriracion del trayecto 0 la in­
yecci6n de agua oxigenada, por el orificio externo. 
Los procedirnientos quinirgicos incluyen la fistulotomia, 
la fistulcctomfa, la colocacion de un sedal alrededor del esffnter 
y el descenso de un colgajo rectal. 
Fistulotomia. Es el de emplco mas cormin. Se basa en el 
hecho de que cuando una incisi6n pone a plano un trayecto 
fistuloso que transcurre por debajo de una superficie epitclial, 
el epitelio recubre progresivamente el trayecto inciso, desde 
los bordes hasta la profundidad de la herida (cicatrizaci6n por 
segunda). La fistulotomfa puede ser aplicada al 80 % de las 
fistulas perianales con excelentes resultados y sin secuelas de 
incontinencia. Una vez abierto el trayecto de la fistula, se 
curetea el tejido de granulaci6n y se 10 envfa a estudio 
histol6gico, asf como los bordes de la fistula. La fistula en 
herradura debe ser objeto de una tecnica especial, tal como se 
detail a en la figura 45- 22. 
Fistulectomia. Se emplea s610en fistulas superficiales pe­
quefias 0 con fines bi6psicos, ya que la extirpaci6n de la fistula 
crea una herida operatoria amplia y profunda, con mayor po­
sibilidad de secuela esfinteriana. 
Colocacion de un sedal 0 elastica alrededor del esfinter. 
Fig. 45-22. Tratamiento de la ffstula en herradura. Destechamiento deles­
paciopostanal profundo desdela criptade origen,ubicada por 10 general 
en la lineamediaposterior. Curetaje de las prolongaciones Iaterales, am­
pliaci6n delos orificios fistulosos y colocacion de laminas de gomaen los 
trayectos. En la lineamediase observala secci6nde los esffnteres interno 
y externo. 
Aunque la antiguedad de este procedimiento se remonta a 
Hip6crates, aiin se 10sigue usando toda vez que existan dudas 
sobre la posibilidad dc incontinencia por seccion del esffnter 
involucrado en la fistula. El metodo se basa en que la secci6n 
lenta del esffnter, producida por el sedal, genera una fibrosis 
que impide la retracci6n esfinteriana, y por ende, la inconti­
nencia ulterior. La duraci6n del procedimiento depende de la 
tensi6n con que se ajusta el sedal. Para atenuar la incomodi­
dad, algunos cirujanos prefieren ajustarlo peri6dicamente y 
luego de 4 a 6 semanas completar la secci6n quinirgicamente 
si esta aiin no se ha producido por efecto del sedal. 
891 
La indicaci6n mas frecuente de este metodo cs en las 
fistulas transesfinterianas altas y en las supraesfinterianas (fig. 
45-23). En las primeras se 10 coloca rodeando al esffriter ex­
terno, luego de haber destechado la fistula desde su orificio 
cutaneo hasta la cara externa del musculo, y seccionado por 
dentro el esffnter interno y el revestimiento epitelial del con­
ducto anal. El tratamiento de la fistula supraesfinteriana es 
similar, aunque en este caso el rmisculo seccionado es el 
elevador. EI metodo del sedal tarnbien puede ser de gran ayu­
da en las fistulas recidivadas con gran alteraci6n de la anato­
mia esfinteriana. 
Descenso de un colgajo rectal. Consiste en excluir el on­
ficio fistuloso interno mediante un colgajo descendente de 
mucosa y submucosa rectal, asociado con el curetaje 0 exeresis 
del trayecto hasta el orifico extemo (fig. 45-24). Es una alter­
nativa al tratamiento con sedal en las fistulas transesfinterianas 
altas y supraesfinterianas. 
Resultados. Varian segun el tipo de ffstula, el tratamiento 
indicado y Ia experiencia del cirujano. La causa mas frecuente 
de recidiva fistulosa es la falta de identificaci6n del orificio 
interno, seguida por la inadvertencia de trayectos secundarios 
y la puesta a plano insuficiente de la ffstula. 
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Fig. 45-23.Tratarniento de fistulas altasmedian­
te la colocacion de unsedalalrededor delesffnter, 
A, fistula supraesfinteriana; B, fistula transesfin­
teriana. 
892 
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SECCION VI. ABDOMEN 
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Fig. 45-24. Tratamiento defistulas altas mediante eldescenso deuncolgajo 
rectal queocluye cl orificio interno de la fistula. Curetaje y ampliaci6n del 
trayecto parafacilitar el drenaje y lacicatrizacion. 
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INCONTINENCIA ANAL 
Mario L. Benati 
Definicion. La incontinencia anal es la incapacidad de di­
ferir voluntariamente la evacuaci6n del con.enido rectal hasta 
un momenta socialmente adecuado y/o de mantener el control 
de la evacuaci6n durante el suefio. Puede ser menor, si se limi­
ta a gas y ocasionalmente Ifquido, 0 mayor. cuando la perdida 
incluye heces s6lidas. 
Epiderniologia. La incontinencia afecta mas frecuentemen­
[e a las mujeres y a Los ancianos. Enck (1991) hallo una inci­
dencia del 5 % en sujetos sanas, de los cuales solo el 20 % 
habra consultado un medico. Esto demuestra el grado de per­
turbaci6n psfquica que provoca esta patologfa. 
Anatomia y fisiologia de la continencia. La continencia 
depende de la competencia esfinteriana, de la funci6n de 
rcservorio del recto y de la consistencia de la materia fecal. 
Dado que los mecanismos involucrados son multiples, la in­
competencia de alguno de cllos no es incompatible con grados 
aceprables de continencia. 
Competencia esfinteriana. El sistema esfinteriano esta 
integrado par un componente muscular visceral (esffnter in­
terno) y un cornponente muscular esqueletico (esffnter exter­
no y haz puborrectal del elevador del ana) (ver Anatomfa del 
ano). EI esffnter interno esta inervado por el sistema simpati­
co (Ll y L2), que es excitador, y por el sistema parasimpatico 
(S3-S4), que es inhibidor. Este rmisculo es responsable del 88 % 
del valor de la presi6n en reposo del canal anal, cuyo prome­
dio es 80 ern H20 (Frenckner, 1975). 
El esfinter externo y el haz puborrectal mantienen un nivel 
de actividad tonica en reposo y aun durante el suefio. Junto 
con cl cricofarfngeo, son los tinicos miisculos estriados que 
tienen esta propiedad (Pemberton, 1986). Contribuyen con el 
15 % del valor de la presion de reposo del canal anal y son los 
generadores de la presi6n de contraccion voluntaria, ultima 
barrera contra la incontinencia. EI esffnter externo esta incrvado 
por los nervios pudendos, mientras que la inervaci6n del haz 
puborrectal proviene de S2, S3 y S4. El haz puborrectal es 
tambien el principal deterrninante del angulo anorrectal, cuyo 
valor en rcposo es de alrededor de 90°. Un angulo obtuso no 
implica incontinencia micntras qUI: Ia presi6n del canal anal 
se mantenga 10 ern H20 por encima de la rectal (Bannister, 
1984). 
Existen receptores sensoriales a la distensi6n en la pared 
rectal y tambien en el elevador (10 cual explica por que la sen­
sacion defecatoria puede estar presente en ausencia del recto). 
La distension aguda del recto provoca la relajaci6n del esffnter 
interno (reflcjo rectoanal inhibitorio), permitiendo al conteni­
do rectal entrar en contacto con la zona sensitiva del canal 
anal donde es discriminado en gas 0 heces (Duthie, 1963). 
Simultaneamente se produce la contracci6n de la porci6n distal 
del esffnter externo (reflejo rectoanal contractil), 10 cual pre­
viene la incontinencia durante el proceso de discriminacion. 
Una vez finaJizado este, si la decision es de no evacuar, el 
esffntcr cxterno se contrae voluntariamente en forma cample­
ta, el contenido fecal vuelve al recto, y una vez concluida la 
acornodacion de este a su nuevo volumen, cae la presi6n 
intrarrectal a los valores previos a Ia distension, con 10 cual 
cesa toda actividad refleja. Sin embargo, debido a la fatiga 
muscular, la contracci6n voluntaria maxima solo puede man­
tenerse durante un minuto, tiempo durante el cual debe produ­
cirse la acomodaci6n rectal. Si esta no tiene lugar, la inconti­
nencia resulta inevitable. Es necesario sefialar que el reflejo 
contractil del esffnter externo es en realidad una respuesta cons­
cientemente aprendida y que puede scr modificada par tecni­
cas de biorretroalimentacion, 10 que resulta iitil en el trata­
miento de algunas formas de incontinencia (Heppel, 1985). 
Reservorio rectal. En condiciones normales, la capacidad 
maxima del recto es de alrededor de 400 ml. Las propiedades 
visceroelasticas de la pared hacen que ante la entrada de un 
determinado volumen, la presi6n intraluminal aumente relati­
vamente poco y luego se normalice (acomodaci6n). La distensi­
bilidad 0 compliance del recto se calcula mediante el cociente 
variacion de volumen/variaci6n de presi6n. Su valor norma) 
es 17 ml/cm H70, 10cual significa que por cada 17 ml de ma­
terial que entra al recto, la presi6n aumenta 1 cm Hp. 
Etiopatogenia. Las etiologfas mas frecuentemente respon­
sables y sus mecanismos patogenicos se detallan en la tabla 
45-3. 
Injuria esfinteriana. El parto es su causa mas frecuente y 
la injuria puede afectar a uno 0 ambos csffnteres. En el 0,5 % 
de los partos vaginales se producen desgarros de tercer grado 
y el 85 % de estes ocurren en primiparas, En la tabla 45-4 se 
observan los resultados obtenidos por Sultan (I 993) en un es­
tudio ecografico de la injuria esfinteriana posterior al parto. 
La segunda causa en frecuencia de injuria esfinteriana es 
la cirugfa anal, especialmente la realizada sobre ffstulas 
transesfinteri anas. 
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45.ANO 893 
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Tabla 45-3. Mecanismos patogenicos de la incontinencia anal 
y etiologias mas frecuentes 
Mecanisme patogenico Etiologies 
Injuria esfinteriana Trauma obstetrico, cirugfa anorrectal 
(fistulotomfa y otras) 
Desnervaci6n esfinteriana	 Partos multiples, descenso exagera­
do del perine, esfuerzo defecatorio 
cr6nico 
Disminuci6n de la funci6n Exeresis del recto (neoplasia recto­
del reservorio col6nica 0 ileal), rectitis infecciosas 
o actfnicas, colitis ulcerosa 
Esclerosis esfinteriana Edad avanzada 
Evacuaci6n por Fecaloma 
rebosamiento 
Alteraciones de la Lesiones del sistema nervioso cen­
sensibilidad anorrectal tral y periferico 
DialTea	 Enteritis, colitis 
Tabla 45-4. Hallazgos ecograficos un afio despues del parto 
Forma de parto Incontinencia (%) Defectoesfinteriano (%) 
Normal 4 36 
Extractor par vacfo 12 24 
F6rceps 38 81 
Desnervacion esJinteriana. Es una incontinencia neuro­
genica provocada por la desnervacion del aparato esfinteriano 
voluntario, tal como ha sido demostrado por Parks (1977) en 
biopsias obtenidas del esffnter externo y del haz puborrectal. 
Son afectadas principalmente las mujeres que han tenido par­
tos multiples con trabajo prolongado y/o uso de forceps. Fre­
cuentemente existe una historia de constipacion asociada con 
esfuerzos defecatorios, los cuales determinan un descenso exa­
gerado del perine, La incontinencia se originarfa por lesion de 
las ramas que inervan el haz puborrectal secundaria al trauma 
obstetrico, y por lesion de los nervi os pudendos secundaria 
tambien al trauma obstetrico y ademas al esfuerzo defecatorio 
prolongado. En efecto, los nervios pudendos se hallan fijos en 
su extrema proximal al canal pudendo, de manera que el des­
censo exagerado del perine puede lesionarlos por tracci6n. 
Algunos autores todavfa denominan idiopatica a la inconti­
nencia por desnervacion esfinteriana. 
Disminucion de la funcion de reservorio. Su causa mas 
frecuente es la exeresis del recto, con la consiguiente dismi­
nuci6n de la capacidad y distensibilidad del neorrecto, mas 
acentuada cuanto mas baja sea la anastomosis. Tambien en 
estos casos es frecuente una reducci6n de la presi6n en repo­
so, asociada con el mantenimiento de las presiones generadas 
voluntariamente, 10cual indica un deterioro del esffnter inter­
no. Esto podrfa ser consecuencia de la dilataci6n anal requeri­
da para la ejecuci6n de anastomosis coloanales e ileoanales,0 
de una lesi6n nerviosa. EI 20 % de los pacientes a quienes se 
realiza una anastomosis coloanal presentan incontinencia du­
rante el postoperatorio inmediato, aunque esta cifra se reduce 
al 3 % al cabo de un afio, Adernas, por 10 general se trata de 
una incontinencia menor. 
Edad avanzada. La esclerosis del esffnter interne y la 
desnervaci6n del piso pelviano son fen6menos asociados con 
el envejecimiento. En individuos mayores de 60 afios se ha 
encontrado un descenso significativo del piso pelviano (Pinho, 
1990), asf como la presencia de neuropatfa pudenda (Vaccaro, 
1995). 
Impactacion fecal. La incontinencia por impactacion fecal 
o fecaloma suele verse en ancianos. La evacuaci6n por rebo­
samiento se debe a la dilatacion anal provocada por la masa y 
a la inhibicion refleja del esffnter interno por la distensi6n 
rectal. 
Diagnostico. Presentacion clinica. EI simple relato del 
paciente permite una evaluaci6n objetiva de la severidad de la 
incontinencia (tabla 45-5). En la confecci6n de Ia historia elf­
nica tienen especial interes los antecedentes obstetricos 0 de 
intervenciones quinirgicas previas sobre el ano, y los esfuer­
zos defecatorios cr6nicos. 
Tabla 45-5. Evaluacion de la incontinencia 
Frecuencia Gases Liquido Solido 
Una vel. par mes 0 menos 
Mas de una vel. par mes a una vel. 
por sernana 
Mas de una vel. por semana a una 
vel. por dia 
Mas de una vel. par dia 
2 
3 
4 
2 
4 
8 
16 
,4 
8 
16 
32 
Examen fisico. En la inspecci6n debe investigarse la pre­
sencia de cicatrices. Se debe observar si el cierre del orificio 
anal es efectivo en reposo, asf como en el esfuerzo de cierre 
voluntario y la tos. Tambien debe evaluarse el grade de des­
censo perineal con el pujo (normal alrededor de 3 em) y si 
existe un prolapse 0 rectocele. 
La estimulacion de la piel perianal origina normalmente 
una contracci6n del esffnter extemo (reflejo anocutdneo j. La 
presencia de este reflejo indica indemnidad de los nervios pu­
dendos y del plexo sacro. EI examen digital permite estimar el 
tone esfinteriano en reposo, con la contraccion voluntaria y la 
tos, asf como la movilidad del haz puborrectal y la longitud 
del canal anal. Tambien pueden palparse defectos en la masa 
muscular esfinteriana y evaluarse el grosor del tabique recto­
vaginal. El examen digital es asimismo el mejor metoda para 
detectar tumores anorrectales y precisar las caracterfsticas de 
una anastomosis baja (amplitud, movilidad, rigidez) y de un 
neorrecto (tamario, elasticidad). La endoscopia esta indicada 
ante la presencia de lesiones tumorales 0 inflamatorias. 
Estudios Juncionales. En la mayoria de los casos, todo 10 
que se necesita para evaluar un paciente con incontinencia y 
seleccionar el tratamiento, es un buen examen clfnico hecho 
por un cirujano experimentado. En los casos restantes, los es­
tudios funcionales pueden ser de gran ayuda. 
Manometria. Permite establecer el grade de deficit esfin­
teriano, si es circunferencial 0 esta localizado en algun cua­
drante y de que forma participan el esffnter interne y el exter­
no. Adernas posibilita la medici6n de la longitud del canal anal, 
la investigacion de los reflejos rectoanales y la determinaci6n 
de los valores de la sensibilidad a la distensi6n, del volumen 
maximo tolerado y de la distensibilidad (compliance) rectal. 
.> ­
---	 .;\'!III 
SECCION VI ABDOMEN894 
Algunos ejemplos: 1) bajas prcsiones de reposo y de con­
traccion voluntaria, con acortamiento del canal anal, sugieren 
una incontinencia neurogenica; 2) iguales hallazgos pero 10­
calizados en un solo cuadrante pueden confirmar la sospecha 
de secci6n esfinteriana; 3) un deficit aislado de la presi6n de 
reposo indica lesi6n del esfinter intemo, como puede verse 
despues de procedimientos que impliquen secci6n 0 dilata­
ci6n de aquel; 4) presiones esfinterianas normales con 
distensibilidad rectal disminuida establecen la existencia de 
deterioro de la funcion de reservorio del recto. 
Proctometrograma y videodefecograma. Permiten estudiar 
la capacidad de contener el material durante el estudio, la efec­
tividad del cierre voluntario del canal anal, el angulo anorrectal, 
la movilidad del elevador con la contraccion voluntaria, la tos 
y el pujo, el grado de descenso perineal, las caractensticas 
morfo16gicas del recto 0 neorrecto, el patron funcional de un 
rectocele y la existencia de un prolapso oculto. E 1 defecograma 
es el unico medio diagn6stico de la ultima patologfa seiialada, 
Algunos ejemplos: 1) buena movilidad del elevador y un 
descenso perineal dentro de lfmites normales, asociados con 
un canal anal permanentemente abierto, identificaran una in­
conrinencia de origen puramente esfinteriano; 2) el hallazgo 
de un recto 0 neorrecto de calibre reducido que impresiona 
rigido, revela una funci6n de reservorio ineficiente; 3) un des­
censo perineal aumentado asociado con una falla del cierre 
del canal anal sugiere el diagn6stico de incontinencia neuro­
genica, 
Electromiografia. Permite el estudio de la inervaci6n mo­
tora del esffnter extemo y del haz puborrectal, Pueden utili­
zarse las tecnicas de agujas concentricas (mapeo de lesiones 
esfinterianas) 0 de fibra muscular unica (cuantificaci6n del 
grado de desnervaci6n). La cuantificaci6n del reclutamiento 
de unidades motoras mediante un electrodo de superficie 
endoluminal es muy sencilla y no invasiva. La determinaci6n 
del tiempo de latencia (velocidad de conducci6n) de los ner­
vios pudendos se realiza facilrnente mediante un dispositivo 
con electrodos que se monta en el dedo fndice y que permite 
estimular el nervio pudendo y recoger la respuesta del esffnter 
extemo (Kiff, 1984). EI valor normal es de 2 ± 0,2 milise­
gundos. 
Un tiempo de latencia prolongado indica neuropatfa pu­
denda. Esta circunstancia es de mal pron6stico funcional de la 
esfinteroplastia (Laurherg, 1988). Investigada durante cl em­
barazo puede ser motivo de indicaci6n de cesarea, con el fin 
de evitar un nuevo trauma obstetrico (Barto.o, 1986). 
Prueba de continencia a la solucion salina. Los indivi­
duos normalcs son capaces de tolerar hasta 1.500 ml. Fue idea­
da por Read (1979) para investigar la incontinencia a liquidos. 
Puede ser uti! en la predicci6n funcional de una reparaci6n 0 
reernplazo esfinteriano que aun se halla protegido por una 
astomia. 
Ecografia. Es el mejor metodo actual para diagnosticar 
injuria esfinteriana. Permite identificar lesiones aisladas de 
cada uno de los esffnteres y otras lesiones ocultas y asintoma­
ticas (fig. 45-25). La ecografia ha desplazado al mapeo electro­
miografico. Tambien es util para guiar la ejecucion de una 
esfinteroplastia. 
Tratamiento 
Inicialmente debe ser conservador, salvo en los casas de 
secci6n esfinteriana evidente. El tratamiento quinirgico debe 
reservarse para los pacientes con incontinencia mayor. En la 
Fig. 45-25. Defecto anteriordel esffnterexterno (flechas), en cl estudio 
ecografico. (Gentileza del doctorStevenD. Wexner.) 
tabla 45-6 se enumeran los recursos para el manejo medico, 
los que, bien utilizados, resuelven 0 mejoran sustancialmente 
la gran mayoria de los problemas. 
Biorretroalimentacion. Esta tecnica permite aumentar la 
sensibilidad rectal y la presi6n de contracci6n voluntaria, y 
mejorar la coordinaci6n entre ambas. La primera fase consiste 
en entrenar al paciente para percibir vohimenes cada vez me­
nores. utilizando un ba16n inflable ubicado en el recto. La se­
gunda busca lograr la mas eficiente contracci6n esfinteriana 
voluntaria posible. Para ello se coloca un sensor (de presi6n 0 
de acti vidad electrica) en el canal anal y el paciente monitoriza 
visual 0 auditivamente, segun el equipo de que se disponga, el 
efecto que provoca su contracci6n esfinteriana y concientiza 
la manera de incrernentarlo. Gradualmente el mecanismo