Olanzapina para Transtorno Bipolar

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Olanzapina
Olanzapina 5 mg (comprimido)
Olanzapina 10 mg(comprimido)
Transtorno Afetivo Bipolar do tipo I
Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 315 de 30/03/2016 (Protocolo na íntegra)
CIDs contemplados: F31.1, F31.2, F31.3, F31.4, F31.5, F31.6, F31.7
PRIMEIRA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Cópia de documentos pessoais do paciente
◦ Documento de identidade;
◦ Comprovante de residência com CEP;
◦ Cartão Nacional de Saúde (CNS).
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado
da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável
pelo atendimento ao paciente.
3. Prescrição de medicamento original, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente.
4. Descrição clínica contendo sinais e sintomas apresentados conforme o Manual de
Diagnóstico e Estatistico de Transtornos Mentais 5.ª edição ou DSM-5, fármacos já utilizados,
história de resposta e adesão, idade, história familiar ou prévia de suicídio, comorbidades e de
síndrome neuroléptica maligna.
5. Descrição se a seguinte condição é atendida: presença de um familiar ou responsável
legal interessado, participativo, disponível, com funcionamento global adequado e com
adesão ao serviço de atendimento psiquiátrico ou de um funcionário da instituição (no caso
de pacientes cronicamente asilados).
6. Cópia dos exames / laudo médico com descrição de medidas:
● Descrição das medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal e do
quadril;
● Descrição de três medidas de pressão arterial em datas diferentes;
● Dosagem sérica – colesterol total;
● Dosagem sérica – colesterol HDL (High-density lipoprotein);
● Dosagem sérica - colesterol LDL (low-density lipoprotein);
● Dosagem sérica – triglicerídeos;
OLANZAPINA - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO I (atualizado em 21/03/2024)
https://admin.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202303/15160809-pcdt-transtornoafetivobipolar-tipoi.pdf
https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202005/06164654-lme-laudo-de-solicitacao-avaliacao-e-autorizacao-de-medicamento-s.pdf
https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202005/06164654-lme-laudo-de-solicitacao-avaliacao-e-autorizacao-de-medicamento-s.pdf
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● Glicemia de jejum;
● Hemograma.
O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade não é obrigatório para solicitar o medicamento.
Observação: O Formulário de Solicitação de Psicofármacos (Apêndice 1) é de preenchimento opcional
e pode ser encaminhado como documento auxiliar a fim de atender aos itens 4. e 5. desta lista de
documentos.
RENOVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado
da Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável
pelo atendimento ao paciente (atualizar a cada 6 meses).
2. Prescrição de medicamento original (Receita de Controle Especial ou Receituário
Simples), elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento
ao paciente (atualizar a cada 6 meses).
3. Descrição das medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal e do
quadril; e descrição de três medidas de pressão arterial e pulso em datas diferentes (informar
nas duas primeiras renovações: primeiros 6 e 12 meses de tratamento);
4. Cópia dos exames (atualizar 1 vez ao ano):
● Dosagem sérica – colesterol total;
● Dosagem sérica – colesterol HDL (High-density lipoprotein);
● Dosagem sérica – colesterol LDL (low-density lipoprotein);
● Dosagem sérica – triglicerídeos;
● Glicemia de jejum.
Informações disponíveis em: saude.rs.gov.br/medicamentos
ATENÇÃO: Verifique se esse medicamento pode ser solicitado pela via digital, sem a necessidade de
comparecer à farmácia: https://farmaciadigital.rs.gov.br/
OLANZAPINA - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO I (atualizado em 21/03/2024)
https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202005/06164654-lme-laudo-de-solicitacao-avaliacao-e-autorizacao-de-medicamento-s.pdf
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https://saude.rs.gov.br/medicamentos
https://farmaciadigital.rs.gov.br/
Governo do Estado do Rio Grande do Sul
Secretaria Estadual da Saúde
Departamento de Assistência Farmacêutica
APÊNDICE 1 – FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PSICOFÁRMACOS
Observação:
Este formulário não substitui o preenchimento da LME.
Nome completo do paciente: ______________________________________________________
Data de nascimento: ______/ ______/ ___________
Medicamento solicitado: __________________________________________ CID: ___________
1 - Descrição clínica (Especificar: sinais e sintomas apresentados, idade, número de exacerbações
(exemplo: crises psicóticas), número de hospitalizações psiquiátricas e clínicas. Registro da história
familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de
suicídio; motivo da troca do medicamento, se for o caso)
2 - Descrição dos psicofármacos usados até o momento
Medicamento(s) Tempo de Uso Dose Máxima Motivo da Substituição
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3 - Descrição se a seguinte condição é atendida: presença de um familiar ou responsável legal
interessado, participativo, disponível, com funcionamento global adequado e com adesão ao serviço
de atendimento psiquiátrico ou de um funcionário da instituição (no caso de pacientes cronicamente
asilados)
4 - Outras doenças.
4.1 - Medicamentos em uso.
Assinatura e Carimbo do médico assistente:
Data: ____/_____/_______
OLANZAPINA - TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR DO TIPO I (atualizado em 21/03/2024)
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