Osteoporose: Definição e Fatores

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Osteoporose 
 
 
 
 
 
Introdução 
 
● A Organização Mundial da Saúde (OMS) define osteoporose como uma doença 
osteometabólica progressiva caracterizada por baixa densidade mineral óssea 
(DMO) e deterioração da microestrutura do tecido ósseo. Ambas as alterações 
resultam em fragilidade óssea e, consequentemente, aumento da suscetibilidade à 
ocorrência de fraturas 
 
 
Fatores de risco 
 
● Idade avançada; 
 
● Sexo feminino; 
 
● Raça branca; 
 
● Menarca tardia; 
 
● Puberdade tardia nos meninos; 
 
● Menopausa precoce; 
 
● Hipogonadismo não tratado em homens e mulheres (ooforectomia ou orquiectomia 
bilateral, anorexia nervosa, quimioterapia para câncer de mama, hipopituitarismo e 
terapias antiandrogênicas para homens com câncer de próstata); 
 
● Baixa DMO; 
 
● Artrite reumatoide; 
 
● Outras causas de osteoporose secundária (diabetes mellitus, doença inflamatória 
intestinal, hipertireoidismo não tratado, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecção 
pelo vírus da imunodeficiência adquirida e transplante de órgãos); 
 
● História pessoal de fratura por fragilidade; 
 
● História parental de fratura por fragilidade; 
 
● Uso de glicocorticoides (≥ 5mg de prednisona/dia ou outro glicocorticoide em dose 
equivalente, por pelo menos 3 meses); 
 
 
 
● Baixo índice de massa corporal (IMC); 
 
● Sedentarismo; 
 
● Tabagismo ativo; 
 
● Ingestão excessiva de bebidas alcoólicas; 
 
● Imobilização prolongada; 
 
● Sarcopenia; 
 
● Quedas; 
 
● Baixa ingestão dietética de cálcio; e 
 
● Deficiência de vitamina D. 
 
Epidemiologia 
 
● Estima-se que o Brasil possua 10 milhões de pessoas com osteoporose. Em 2014, o 
Ministério da Saúde publicou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da 
Osteoporose, no qual ressalta que há escassez de dados nacionais precisos sobre a 
prevalência da doença, ocorrência de fraturas e custos que cercam essa 
comorbidade. Entretanto, esse mesmo protocolo cita dois estudos que avaliaram 
pacientes com idade superior a 50 anos e que evidenciaram prevalência de 
osteoporose de 28,8% no sexo feminino e de 19,5% no sexo masculino. 
 
● Anualmente, são registradas cerca de 340.000 fraturas de quadril nos Estados 
Unidos, sendo que 75% dos casos ocorrem no sexo feminino e 90% na população 
acima de 65 anos de idade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatogenia 
 
● Desde a vida intrauterina, o esqueleto é esculpido pela remoção do osso de um local 
e deposição em outro, para atingir forma e tamanho, processo denominado 
modelação óssea. Uma vez atingida a maturidade óssea, a regeneração continua 
por meio da substituição periódica do osso antigo por um novo na mesma superfície; 
ou seja, temos aqui um remodelamento ósseo, processo responsável pela 
renovação de todo o sistema esquelético a cada 10 anos. 
 
 
 
 
Para que a qualidade do osso seja preservada, formação e reabsorção ósseas devem ocorrer em 
harmonia temporal e com equilíbrio quantitativo (balança à esquerda). Quando o processo de 
reabsorção sobrepõe-se à formação, o resultado será um osso de arquitetura alterada, portanto frágil 
e propenso à ocorrência de fraturas (balança à direita). 
 
 
 
O osso possui três tipos celulares principais: 
 
● Osteoclastos – são as células que reabsorvem o osso; 
 
● Osteoblastos – são as células que secretam matriz óssea na “cratera” deixada pelo 
osteoclasto; e 
 
● Osteócitos – são os “osteoblastos aposentados”. Após terminarem de secretar 
matriz óssea, parte dos osteoblastos transforma-se em osteócitos e permanece 
“mergulhada” na matriz óssea recém-secretada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os osteoblastos e os osteócitos expressam e secretam duas proteínas cujos nomes você 
deve guardar: 
 
● Ligante do RANK (RANKL) – o pré-osteoclasto possui um receptor chamado RANK 
(do inglês, receptor activator of nuclear factor kappa-B) e é a ligação do RANKL com 
o RANK que estimula o osteoclasto a diferenciar-se e a começar o processo de 
reabsorção óssea. 
 
● Osteoprotegerina (OPG) – quando a OPG liga-se ao RANKL, esse não consegue 
mais ligar-se ao RANK e ativar o pré-osteoclasto. Portanto, “a osteoprotegerina 
protege o osso”. 
 
 
 
Interação entre o RANK, RANKL e a OPG. Osteoblastos e osteócitos expressam e secretam tanto o estímulo (RANKL) quanto o desestímulo 
(OPG) ao desenvolvimento do osteoclasto. 
 
 
O osteócito produz a esclerostina, uma substância que prejudica a diferenciação dos 
osteoblastos. Essa produção ocorre de maneira tônica (contínua) para manter a formação 
óssea sob controle, mas, quando forças mecânicas são aplicadas sobre o osso, os 
osteócitos param de secretar a esclerostina e a formação óssea fica desinibida. 
 
Essa é a principal razão pela qual a atividade física é considerada um fator de proteção 
contra a perda de massa óssea; pois o exercício gera carga sobre o osso e isso reduz a 
produção de esclerostina. 
 
 
 
 
 
 
● O pico de massa óssea é atingido entre 20 e 30 anos de idade, ou seja, nessa faixa 
etária os ossos chegam ao seu máximo de qualidade em termos de composição. A 
partir desse ponto, os ossos trabeculares (como os da coluna vertebral) entram em 
processo de perda de massa óssea. 
 
● Os ossos longos ou corticais (como o fêmur) têm esse processo acelerado por volta 
dos 50 anos de idade, coincidindo com a menopausa no sexo feminino. Como você 
pode visualizar na figura 4, os homens perdem massa óssea a uma taxa constante e 
gradual; já as mulheres experimentam esse processo de forma acelerada durante a 
transição menopausal (devido à deprivação estrogênica), para depois evoluírem com 
uma estabilização na velocidade de perda óssea. 
 
● Desde o nascimento, os homens apresentam DMO superior a das mulheres da 
mesma faixa etária. 
 
 
 
 
Ações do estrogênio no metabolismo ósseo 
 
● Inibe crescimento e multiplicação dos osteoclastos; 
 
● Reduz os níveis de IL-1, IL-6 e RANKL; 
 
● Aumenta os níveis de osteoprotegerina; 
 
● Estimula a atividade e sobrevida dos osteoblastos; e 
 
 
● Favorece a absorção intestinal do cálcio e sua fixação nos ossos. 
 
Portanto, a deprivação estrogênica da menopausa causa um desacoplamento entre os dois 
processos necessários ao remodelamento ósseo saudável, ou seja, acarreta aumento da 
reabsorção e inibição da formação ósseas. 
 
 
Etiologia 
 
Do ponto de vista etiológico, podemos classificar a osteoporose no sexo feminino de três 
formas: 
 
● Primária – é a forma mais prevalente e decorre das alterações hormonais 
características do período da pós-menopausa; 
 
● Senil – decorrente do envelhecimento fisiológico; e 
 
● Secundária – decorrente de alguma doença, condição ou medicação que 
influenciem negativamente o processo de formação e/ou reabsorções ósseas. 
 
No sexo masculino, a classificação etiológica também é subdividida em três categorias: 
 
● Involucional – relacionada ao envelhecimento (característica de homens > 60 
anos); 
 
● Idiopática – acomete homens jovens ou adultosclínica da osteoporose são as fraturas por fragilidade, ou 
seja, rupturas ósseas decorrentes de traumas de mínima a baixa intensidade (como 
uma queda da própria altura, por exemplo). Os sítios propensos a esse tipo de 
fratura são os seguintes: 
 
➔ Coluna vertebral (fraturas compressivas); 
➔ Quadril; 
➔ Punho; 
➔ Úmero proximal; 
➔ Costelas; e 
➔ Pelve. 
 
 
A fratura por fragilidade decorre de um trauma que não causaria fratura em um indivíduo 
com arquitetura óssea preservada. 
 
Fraturas em crânio, coluna cervical, mãos, pés, tornozelos e fraturas por estresse não são 
consideradas fraturas por fragilidade. 
 
 
● As fraturas vertebrais são o tipo mais comum e até 70% delas são 
assintomáticas. 
 
● As fraturas de quadril são observadas em 15% das mulheres acima dos 80 anos 
de idade e em 5% dos homens na mesma faixa etária. 
 
● A incidência de fraturas aumenta com o avançar da idade para todos os sítios e 
estima-se que, considerando-se a população acima de 50 anos, 46% das mulheres 
e 22% dos homens sofrerão alguma fratura por fragilidade ao longo da vida. 
 
● Tanto as fraturas de quadril quanto as fraturas de coluna associam-se a aumento da 
mortalidade, limitações à deambulação, depressão, perda de independência e dor 
crônica. Justamente por isso, são os sítios avaliados pela densitometria óssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
Densitometria óssea 
 
● O exame padronizado para a avaliação da DMO e o diagnóstico da osteoporose é a 
absorciometria de dupla emissão de raios-x (DXA), mais conhecida como 
densitometria óssea. 
 
Devemos solicitar esse exame para: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parâmetros da densitometria óssea 
 
O instrumento que realiza a DXA consiste em um arco em C com uma fonte de raios X 
abaixo do paciente e um detector acima deste. 
 
 
 
A DXA mede o conteúdo mineral ósseo (em gramas) e a área óssea (em centímetros 
quadrados), para então calcular a DMO. Os locais avaliados são a coluna (de L1 a L4), o 
fêmur total e o colo do fêmur. Em algumas situações excepcionais, o terço distal do rádio 
poderá ser avaliado, por exemplo, quando o paciente tiver um peso acima do suportado 
pelo aparelho ou quando houver suspeita de hiperparatireoidismo. 
 
 
Para cada sítio avaliado, o laudo nos fornecerá três informações: 
 
● DMO em g/cm2 ; 
 
● T-score (variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de indivíduos jovens 
que já alcançaram o pico de massa óssea); 
 
 
 
 
 
● Z-score (variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de uma população 
pareada, ou seja, uma população com a mesma idade, etnia e sexo do paciente). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pontos de corte adotados pela OMS na interpretação da DXA: 
 
 
 
 
Quanto menor a DMO, maior o risco relativo de fratura. Nisso reside a utilidade do método: 
traduzir o risco de fratura (principal complicação da osteoporose) em números. A cada 
redução de 1 desvio-padrão (DP) na DMO, o risco de fratura aumenta de 2 a 3 vezes. 
 
● Devemos considerar o pior T-score entre os sítios avaliados para o diagnóstico final 
do laudo densitométrico. Ou seja, se o pior T-score for -2.2, o paciente possui baixa 
massa óssea (osteopenia). Caso o pior T-score seja de -2.7, o paciente receberá o 
diagnóstico de osteoporose, independentemente de qual sítio seja o mais afetado. 
 
● OBS.: segundo a OMS, só podemos realizar o diagnóstico densitométrico de 
osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens > 50 anos. 
 
 
 
OBS.: Caso seja necessário avaliar a DMO de uma criança ou adolescente, devemos 
utilizar o Z-score, pois os adultos jovens que compõem a base de dados do T-score já 
atingiram o pico de massa óssea. Portanto, não seria uma comparação justa para as 
crianças e os adolescentes, já que ainda se encontram em processo de desenvolvimento e 
maturação ósseos. 
 
Quanto aos adultos jovens, seus calores T- score e Z-score, teoricamente, devem ser 
semelhantes. Afinal, essa é a população padrão para o cálculo do T-score. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
● O Z-score não se presta ao diagnóstico de osteoporose, mas indica se o indivíduo 
encontra-se com uma DMO compatível com sua faixa etária: 
 
 
 
 
 
 
Caso o indivíduo osteoporótico (T-score ≤ -2,5) apresente Z-score ≤ - 2.0, devemos 
suspeitar que se trata de um caso de osteoporose secundária. Afinal, a osteoporose 
primária caracteriza-se pela compatibilidade entre a DMO do indivíduo e a DMO normal 
para sua faixa etária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação do risco de fraturas 
 
A maioria das fraturas (em termos absolutos) acontece em pessoas sem osteoporose. 
 
● Afinal, além de a osteopenia e a DMO normal serem mais prevalentes que a 
osteoporose, as mulheres mais jovens possuem um estilo de vida mais ativo que as 
idosas, portanto estão mais expostas ao risco de traumas de maneira geral. 
Observando o gráfico 1 e sua legenda, esse conceito ficará sedimentado na sua 
memória: 
 
 
 
 
 
● Esse fato trouxe a percepção de que a DMO, isoladamente, não é uma ferramenta 
suficiente para avaliar o risco de fratura dos indivíduos. Para resolver esse 
problema, a OMS criou o FRAX®. Trata-se de uma ferramenta que leva em conta o 
valor da DMO e a presença dos fatores de risco clínicos para o desenvolvimento de 
fraturas. 
 
● Em suma, o objetivo do FRAX® é identificar os pacientes que, a despeito de ainda 
não estarem na categoria de “osteoporose”, possuem elevado risco de evoluir com 
fratura. 
 
 
● Diagnosticar osteoporose é importante, entretanto mais importante que isso é 
prevenirmos as fraturas por fragilidade. Apesar de o risco relativo desse desfecho 
 
ser maior na categoria “osteoporose”, o risco absoluto é maior na categoria “baixa 
massa óssea”. 
 
● Ou seja, todos os pacientes osteoporóticos deverão ser tratados, mas o FRAX® 
diz-nos que pacientes fora da categoria “osteoporose” também deverão ser tratados. 
 
● Tem mais… o campo onde inserimos o valor da DMO é de preenchimento opcional, 
ou seja, podemos calcular o FRAX® mesmo que o paciente não tenha realizado a 
DXA. No tópico a seguir, vou ensiná-lo como a ferramenta deve ser utilizada, com e 
sem o valor da DMO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critérios diagnósticos de osteoporose: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Investigação etiológica 
 
Investigação de causas secundárias 
 
● Sempre que um paciente tiver o diagnóstico de osteoporose, devemos avaliar a 
possibilidade de que o quadro se deve a alguma doença subjacente. Há exames 
básicos que devem ser solicitados de praxe e há exames mais específicos que só 
deverão ser solicitados mediante o surgimento de alguma hipótese diagnóstica 
sugerida pelo exame clínico. 
 
● Caso o diagnóstico de osteoporose tenha sido feito pela ocorrência de uma fratura 
por fragilidade, devemos solicitar uma DXA para monitorizar a resposta terapêutica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Investigação radiológica 
 
● Considerando que apenas 30% das fraturas vertebrais são sintomáticas, devemos 
pesquisar ativamente a existência de fratura vertebral oculta em determinados 
grupos. A avaliação imagiológica da coluna está indicada quando o T-score é 4 cm; 
 
➔ Fratura vertebral anterior autorrelatada, mas não documentada; e 
 
➔ Terapia com glicocorticoide com ≥ 5 mg de prednisona (ou equivalente) ao 
dia por ≥ 3 meses 
 
● Essa pesquisa poderá ser realizada por meio de duas metodologias: 
 
➔ Radiografia de coluna convencional; e 
 
➔ Avaliação de fratura vertebral (VFA) – técnica que utiliza o próprio exame de 
DXA para avaliar o formato das vértebras; ou seja, em uma mesma ocasião, 
o paciente será submetido à DXA para a avaliação da DMO e à VFA para a 
pesquisa de fratura oculta.Podemos classificar as fraturas vertebrais quanto ao formato e ao grau de deformidade. 
Quanto ao formato, a fratura pode ser em cunha, bicôncava ou por esmagamento. Quanto 
ao grau de deformidade, pode ser grau 1 (perda de 20 a 25% da altura), grau 2 (perda de 
25 a 40% da altura) e grau 3 (perda de altura > 40%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento não medicamentoso 
 
A abordagem não medicamentosa do paciente com osteoporose consiste justamente em 
tentar neutralizar, ou ao menos amenizar, os fatores passíveis de modificação. Podemos 
elencar as seguintes providências nesse sentido: 
 
● Prevenção de quedas; 
 
● Abandono do tabagismo e do abuso alcoólico; e 
 
● Consumo dietético adequado de cálcio e vitamina D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento medicamentoso 
 
● Diminuir a reabsorção óssea ou estimular a formação óssea; 
 
Anti Reabsortivos 
 
Bisfosfonatos 
Denosumabe 
SERMs 
Terapia hormonal da menopausa 
 
 
Anabólicos 
 
Teriparatida ou abaloparatida 
Romosozumabe