Sanar Medicine 4ª Edição

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SANAR MEDICINE NOTE 4° EDIÇÃO sanarSUMÁRIO 1. SEMIOLOGIA 13 1.1. Anamnese 14 1.2. Exame físico 18 1.3. Documentos 41 2. CLÍNICA MÉDICA 49 2.1. Cardiologia 50 2.2. Pneumologia 67 2.3. Endocrinologia 79 2.4. Gastroenterologia 88 2.5. Neurologia 94 2.6. Miscelânea 99 3. UTI 105 3.1. Indicações 106 3.2. Prescrição 106 3.3. Contenção mecânica 107 3.4. Profilaxia de TEP/TVP 107 3.5. Sepse 109 3.6. Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) 112 3.7. Ventilação não invasiva 116 3.8. Cetoacidose diabética 117 4. PEDIATRIA 121 4.1. Sinais vitais 122 4.2. APGAR 123 4.3. Desenvolvimento neuropsicomotor 124 4.4. Calendário vacinal brasileiro 125 4.5. Triagem neonatal 127 4.6. Puericultura 128 4.7. Alimentação e suplementos 1295. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 141 7. PROCEDIMENTOS 183 5.1. Anticoncepção 142 7.1. Acesso venoso periférico 184 5.2. Sangramento Uterino Anormal (SUA) 145 7.2. Acesso venoso central 186 5.3. Vulvovaginites 148 7.3. Drenagem torácica 189 5.4. Cervicites 149 7.4. IOT assistida por drogas 191 7.5. Classificação de Mallampati 194 5.5. Cálculo da gestacional 149 7.6. Cricotireoidostomia por punção 195 5.6. Data Provável do Parto (DPP) 149 7.7. Cricotireoidostomia cirúrgica 197 5.7. Hipertensão na gestação 150 5.8. Exames pré-natais 151 8. EXAMES COMPLEMENTARES 199 5.9. Aleitamento 156 8.1. Eletrocardiograma 200 5.10. Partograma 157 8.2. Gasometria 206 5.11. Cardiotocografia (CTG) 158 8.3. Radiografia de 209 8.4. de urina 212 6. CIRURGIA 163 8.5. Exames laboratoriais 214 6.1. Classificação de ASA 164 6.2. Avaliação pré-cirúrgica 165 9. PRESCRIÇÕES 217 166 9.1. Roteiro de prescrição médica 218 6.3. Anestesia local 6.4. Infecção cirúrgica 166 9.2. Tipos de receita médica 219 9.3. Precauções de isolamento 220 6.5. Mesa cirúrgica 168 9.4. Venóclise 222 6.6. Avaliação do politrauma 169 9.5. Bomba de infusão 224 6.7. Choque hemorrágico 170 6.8. Escala de Glasgow 171 10. SUPORTE DE VIDA 233 6.9. Atendimento ao queimado 172 10.1. Suporte básico de vida 234 6.10. Suturas 174 10.2. Suporte avançado de vida 235 6.11. Flos cirúrgicos 179 10.3. 238 6.12. Cuidados pós-sulura 180 10.4. com pulso 240Dicas para se destacar 12. Desenvolva uma postura exemplar e cuide de sua autoimagem perante pacientes, colegas e 1. Ao abordar um paciente e seus acompanhantes, amigos; cumprimente-os com um aperto de mão e apre- sente-se pelo nome e função; 13. Jamais discuta com um colega em público. Em caso de discordância, converse em particular; 2. Converse com paciente olhando nos olhos e sempre peça licença antes de examiná-lo, man- 14. Busque feedbacks do seu trabalho e faça perio- tendo-o informado do que irá dicamente uma autorreflexão do que poderia desempenhar de forma mais eficiente no seu 3. Anote e dirija-se ao paciente e acompanhantes atendimento médico; pelo nome; 15. Inspire-se no que existe de melhor dentro e fora 4. Construa uma relação de parceria com seu pa- do Brasil. Jamais veja com naturalidade exem- ciente e mantenha-o sempre informado sobre plos de descaso, maltrato e falta de assistência. estado de saúde e plano terapêutico; Nossos pacientes merecem melhor. Quem se 5. Seja empático com O paciente expressando habitua ao errado, fará eternamente errado. compreensão quanto aos sentimentos dele (frustração, raiva, medo, ansiedade etc.), jamais tente se comparar ou dizer que entende exata- mente que ele(a) está passando; 6. Informe-se sobre os hobbies do paciente dentro e fora do hospital (Ex.: livros, filmes e músicas que vocês gostam em comum); 7. Estude sobre a doença, tratamento, e medica- ções de seus pacientes; 8. Faça um checkbox das pendências e planos te- rapêuticos e trabalhe para que tudo seja feito com celeridade; 9. Pondere a situação social do seu paciente ao tomar suas condutas; 10. Evite utilizar celular na presença do paciente, e caso precise, explique motivo, como consultar calculadora, conferir uma dose, ver uma bula etc.; 11. Ao apresentar caso para colegas/professores na presença do paciente, apresente-os ao paciente e tranquilize-o informando que irão conversar usando termos médicos e em seguida você expli- cará para ele numa linguagem acessível;SEMIOLOGIA + + + Rx5. Medicações: nome, dose, frequência, du- 1.1. ANAMNESE ração, motivo, assiduidade à prescrição e disponibilidade para obtê-la; 1. Identificação: nome; idade; sexo/gênero; cor; estado civil; profissão; naturalidade; 6. Histórico familiar: doenças e mortalidade local de residência; religião; de pais, irmãos e tios. Se falecidos: qual a causa da morte e a idade? Questionar: 2. Queixa principal: motivo que trouxe pa- enxaqueca, diabetes, tuberculose, hiper- ciente ao médico nas palavras dele(a), evi- tensão, câncer, doenças alérgicas, doen- tar escrever "rótulos diagnósticos"; ça arterial coronariana, acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlceras pépticas e varizes. Caráter hereditário: hemofilia, 3. História da doença atual: começar com anemia falciforme, rins policísticos, doen- uma pergunta aberta ("Em que posso lhe ças mentais; familiares com sintomas pre- ajudar?") depois focar para obter: início; sentes na queixa atual do paciente; duração; frequência; fatores precipitantes; sintomas associados; fatores de melhora e piora; episódios prévios; progressão dos 7. Histórico social (tabaco/álcool/drogas): sintomas; tentativas de tratamento; situa- tipo, quantidade, frequência, duração, rea- ção atual; ções e tratamento; hábitos alimentares; atividades físicas; ocupação atual e ante- 4. História médica passada: investigar doen- rior; condição socioeconômica; habitação; ças preexistentes do paciente. Anteceden- vida conjugal e familiar. Cálculo da carga tes patológicos: doenças comuns da in- tabágica: multiplicar número de maços fância e da vida adulta; alergias; cirurgias por dia pelo número de anos fumando; prévias; traumatismos; transfusões sanguí- neas; internações hospitalares eletivas ou 8. Revisão dos Sistemas: emergenciais. Antecedentes fisiológicos: Geral: febre; astenia; alterações do peso (e história obstétrica; gestação e nascimen- intervalo de tempo); sudorese; calafrios; ci- to; desenvolvimento neuropsicomotor; clo sono-vigília imunizações; desenvolvimento sexual; his- tória menstrual; métodos contraceptivos; Pele e fâneros: alterações na pele/cabelo/ história sexual e hábitos fisiológicos; unhas. Descamação; prurido; dor, rashes; úlceras; manchas; nódulos 14 15Crânio/Face: dor; alterações da mímica fa- Coração e grandes vasos: dor no peito; pal- cial; tumorações; pulsações anormais pitações; dispneia; desmaio; dificuldade de dormir deitado; sensação de cansaço Olhos: dor ocular e cefaleia; sensação de corpo estranho; queimação ou ardência; la- Gastrointestinal: alteração de apetite; dor crimejamento; sensação de olho seco; alte- abdominal; náusea; vômito; indigestão; rações de cor (xantopsia, iantopsia, clorop- azia; distensão abdominal; alterações nas sia); diminuição ou perda da visão; diplopia; fezes (frequência fotofobia; nistagmo; escotomas; secreção consistência, cheiro, coloração, sangra- Ouvidos: dor; sangramento, alteração da mento, muco); icterícia acuidade auditiva; zumbidos; vertigem Genital feminino: alterações menstruais Nariz e Cavidades paranasais: dor; espir- (frequência, duração, dor, intensidade); ros; obstrução nasal; sangramento; disp- prurido; fogacho; complicações em gesta- neia; do ções anteriores; abortos; menarca; data da olfato; cacosmia; parosmia; alterações da última menstruação; uso de contraceptivos fonação Genital masculino: dor no pênis; lesões garganta e pescoço: dor, sialorreia; penianas; secreção uretral; dor e massas halitose; dor/dificuldade de deglutir; tosse; testiculares; hérnias; alteração na ereção e pigarro; alterações da voz; sangramento; ejaculação edema Urinário: dor; urgência; aumento da frequên- Parede torácica: dor; alterações no formato cia, noctúria, incontinência, alteração na do tórax; dispneia urina (cor, volume, sangramento), cálculos renais; infecções Mamas: dor; nodulações; alteração na pele, secreção mamilar Vascular: edema nas pernas; varizes; dor nas pernas ao caminhar (claudicação); dor Traqueia, Brônquios, Pulmões e Pleuras: nos pés ao se deitar (dor de repouso), úl- dor; tosse com/sem sangramento; expecto- ceras, alteração de sensibilidade em mem- ração; dispneia; sibilância, cornagem bros, cianose, tromboses; embolias Diafragma e Mediastino: dor; soluço; disp- Musculoesquelético: dor, fraqueza muscu- nela lar; edema nas articulações; limitação de movimento; instabilidade; hiperemia; artri- te; gota 16 17Neurológico: perda de memória; fraqueza; 1.2.2. Sinais vitais alteração de sensibilidade; parestesia; tre- mores; paralisia; convulsões; cefaleia; ton- Temperatura axilar: 35,5° a 37,5 °C tura ou vertigem; síncope; perda de equilí- Frequência cardíaca: 55 100 bpm brio; alterações no sono Frequência respiratória: 12 22 ipm Hematológico: anemia; sangramentos; pe- Pressão arterial: sistólica 90 139 mmHg, téquias; púrpuras; transfusões, astenia, in- diastólica 60 89 mmHg de repetição, alterações em gân- glios Peso; Altura; IMC (Muito-abaixo-do-peso (40 kg)) dade; depressão; alucinações auditivas e visuais; grandiosidade; isolamento social; 1.2.3. Pele, mucosas e anexos perda de interesse em atividades que gos- tava. Ideação suicida Coloração (cianose, icterícia, palidez); distri- buição de pelos; unhas; turgor; textura; tem- peratura; umidade da pele (ressecamento, 1.2. EXAME FÍSICO oleosidade, sudorese). 1.2.1. Ectoscopia 1.2.4. Cabeça Estado geral e nutricional (bom/mau/regular). Crânio: tamanho; presença de lesões e cis- Orientação do paciente ao tempo e espaço. tos; características dos cabelos; pontos do- Colaboração ao exame médico (ativo/irres- lorosos; tumorações; traumática/não trau- ponsivo, colaborativo/não colaborativo). Pa- mática drão respiratório (com/sem sinais de descon- Face: inspeção: alterações na coloração e forto respiratório). Mucosas (palidez/corado; tumorações; palpação: avaliar dor e sensi- hidratado/desidratado; cianótico/acianótico; tividade bilateral no couro cabeludo, testa, ictérico/anictérico). Fácies atípica/típica. maxila e mandíbula 18 19Olhos: inspecionar os globos oculares, 1.2.6. Cardiovascular córnea, esclera; tamanho e simetria das Manifestações comuns das doenças car- pupilas bem como sua reação à luz; inspe- diovasculares: dispneia; fadiga; precordial- cionar e palpar as pálpebras; verificar a gia; palpitações; síncope; edema; cianose. acuidade visual Importante avaliar: sinais vitais; nível de Fossas nasais: inspecionar a forma, ta- consciência; perfusão periférica; colora- manho e presença de inflamação, avaliar ção das extremidades; estase de jugular; cornetos (hipertrofia, hiperemia, secreção) edema; ascite Ouvido: inspecionar externamente (alte- Inspeção/palpação: observar turgência ração de pele, massas e secreção); pal- de jugular; localizar Ictus cordis (normal: par ouvido externo e mastoide avaliando espaço intercostal esquerdo na linha presença de dor; examinar canal auditivo médio-clavicular. Cardiomegalias: deslo- e membrana timpânica com otoscópio; cado para baixo e para esquerda próximo à linha axilar). Buscar frêmitos, pulsações avaliar distúrbios auditivos com testes de epigástricas, supraesternal e jugular. Pal- Rinne e Webber (diapasão) par pulsos Boca: inspecionar mucosa, dentes, úvula, Obs.: pulso parvus tardus: baixa amplitu- amígdalas, língua (em cima, embaixo e de (estenose de valva aórtica); pulso em lateral). Obs.: inspecionar solicitando que martelo d'água: grande amplitude (insu- abra a boca, coloque a língua para fora, ficiência de valva aórtica). fale "ahhh", e eleve a língua Ausculta 1.2.5. Pescoço Foco aórtico: EIC direito na linha para- esternal direita Inspeção: desvios de traqueia; contratura Foco pulmonar: EIC esquerdo na linha muscular paraesternal esquerda Palpação: glândula tireoide (tamanho, mo- Foco tricúspide: EIC esquerdo na bilidade, consistência e nodulações); linfo- linha paraesternal esquerda nodos Foco mitral: EIC esquerdo na linha he- miclavicular esquerda 20 21Figura 1. Pontos de ausculta cardíaca Bulhas cardíacas B1: fechamento das valvas tricúspides e mi- tral ("TUM") Pulmonar Mitral B2: fechamento das valvas pulmonar e aór- tica ("TA") B3: início da diástole; som auscultado ime- diatamente depois de B2 B4: final da diástole; som de "galope" aus- cultado imediatamente antes de B1 Quadro 1. Bulhas cardíacas B1 B2 B1 B2 Tum Ta Tum Ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 Tum Ta Tu Tum Ta Tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 Tu Tum Ta Tu Tum Ta Fonte: Elaborado pelo autor. Sopros Sistólico: estenose aórtica ou insuficiência Aórtico Tricúspide mitral/tricúspide Diastólico: insuficiência aórtica ou esteno- se mitral/tricúspide Fonte: Alfa MD/Shutterstock.com. 22 23Radiação do sopro Figura 2. Pontos de ausculta pulmonar. (A) Anterior; (B) Posterior Axila: insuficiência de valva mitral A Carótida: estenose de valva aórtica Lobo superior espaço 1.2.7. Respiratório Inspeção: comparar ambos os lados do tó- Lobo superior rax analisando a forma (tórax em tonel, fu- Lobo médio nil, peito de pombo - pectus carinatum - e Lobo Inferior cifoescoliose torácica), tiragem intercostal e respiração paradoxal; determinar frequên- cia e ritmo respiratório 7° espaço intercostal Palpação: traqueia: massas e desvios; tórax: Lobo amplitude dos movimentos Percussão: som claro pulmonar/maciço/ timpânico Ausculta: ruídos respiratórios: murmúrio Lobo superior vesicular (bem distribuído/reduzido em al- gum segmento); ruídos adventícios: roncos, sibilos, cornagem, atrito pleural e sons cre- Lobo superior pitantes Escápula Lobo médio Lobo inferior Lobo Fonte: 24 25Tabela 1. Alterações semiológicas de visceromegalias; presença/ausência de Murmúrio Desvio massas; espaço de Traube livre (baço); as- Frêmito Percussão traqueia cite (sinal do piparote positivo/negativo); Derrame Para longe fígado (tamanho, superfície (lisa/irregular), pleural Maciço (se grande) borda (fina/cortante/romba) consistência Atelecta- (mole/endurecida). Obs.: inicie a palpação sia Maciço Para perto no ponto mais distante da dor Pneu- motórax Hipertim- Manobras e sinais simples pânico Pneu- Murphy: tosse ou inspiração profunda du- motórax Hipertim- rante palpação do quadrante superior di- Para longe hiperten- pânico reito Dor e interrupção da inspiração sivo (colecistite) Consoli- Maciço Blumberg: palpação do quadrante inferior dação direito no ponto de McBurney Dor duran- te a descompressão (apendicite) Fonte: Elaborada pelo autor. Rovsing: palpação do quadrante inferior es- querdo Dor referida em quadrante infe- 1.2.8. Abdominal rior direito (apendicite) Inspeção: forma (plano/globoso), cicatrizes, Obturador: rotação interna da perna direita circulação colateral, estrias, varizes, pulsa- com joelho flexionado. Dor referida em ção, abaulamentos e hematomas (Gray- quadrante inferior direito (apendicite) -Turner: flancos; Cullen: periumbilical) Giordano: punho percussão lombar Dor Ausculta: ruídos hidroaéreos (presente/au- (pielonefrite) sente/aumentado); sopros em focos arte- riais (aorta e renais) Percussão: de- limitação da macicez hepática Palpação: indolor/doloroso à palpação su- perficial e profunda; presença/ausência 26 27Figura 3. Regiões do abdômen 1.2.9. Geniturinário Genitália masculina Inspeção: rash, úlcera, cicatriz, descarga, assimetria de volume testicular, varicoce- le, hérnias. Pênis: posição do meato uretral, 1 2 3 descarga uretral, fimose Palpação: bolsa escrotal: avaliar dor, pre- sença e volume dos testículos, presença de nódulo, induração, tumorações, hérnias 4 5 6 Genitália feminina Inspeção: genitália externa, mucosa vaginal e cérvix; inspecionar presença de inflama- 7 8 9 ção, descarga, sangramento, vesículas, úl- ceras, secreções, nódulos e massas Exame especular: avaliar colo uterino Legenda: Mamas: inspeção de alterações de pele, si- 1. Hipocôndrio direito; metria, edemas, massas, descargas pilares. 2. Epigástrio; Palpar linfonodos axilares e supra e infra- 3. Hipocôndrio esquerdo; claviculares 4. Flanco direito; 5. Mesogástrio ou periumbilical; 1.2.10. Anorretal 6. Flanco esquerdo; 7. Fossa ilíaca direita; Inspeção: buscar por alterações da pele, 8. Hipogástrica; edema, hemorroidas, abcessos e fístulas, 9. Fossa ilíaca esquerda. fissuras anais e prolapso Palpação: analisar tônus do con- Fonte: Joshya/Shutterstock.com. sistência da próstata, massas, presença de sangue nas fezes 28 291.2.11. Musculoesquelético Joelho Gaveta anterior: deslizamento anterior Inspeção: observar simetria e presença de da tíbia em relação ao fêmur ao aplicar deformidade na coluna (cifose, lordose e tração anterior (lesão de ligamento cru- escoliose), pélvis, MMSS, MMII (comparar zado anterior) direito e esquerdo). Avaliar articulações (alteração de pele, edema, e amplitude de Gaveta posterior: deslizamento posterior movimentos) da tíbia em relação ao fêmur ao aplicar tração posterior (lesão de ligamento cru- Palpação: avaliar dor à palpação e força zado posterior) muscular Mcmurray: paciente deitado em supina- Testes especiais ção, posicione sua mão no calcanhar do Mão paciente, flexionando joelho em ampli- Tinel: sensação de choque ao percutir tude máxima enquanto seu dedo indica- nervo mediano (sd túnel do carpo) dor e polegar palpa a interlinha articular tibiofemoral medial/lateral. A presença Phalen: parestesia e formigamento ao de dor é sinal de lesão de menisco. Me- realizar flexão máxima do punho por 1 nisco medial, dor ao estender e rotacio- minuto (sd do túnel do carpo) nar externamente; Menisco lateral, dor ao Ombro flexionar e rotacionar medialmente) Jobe: examinador auxilia elevação ativa Estresse em varo: paciente deitado em su- do braço em extensão e rotação interna pinação, joelho em flexão de posicio- (tendão supraespinhal) nar uma mão no aspecto medial do joelho Patte: braço em 90° com cotovelo em enquanto a outra mão realiza movimen- pedir para O paciente realizar rota- to de adução da perna (identifica ruptura ção externa do ombro contra resistência do ligamento colateral lateral) (tendão infra espinhal) Estresse em valgo: paciente deitado em Gerber: posicionar O braço nas costas supinação, joelho em flexão de posi- com a mão na região lombar (L5), pe- cionar uma mão no aspecto lateral do jo- dindo para O paciente afastar a mão das elho enquanto a outra mão realiza mo- costas (tendão subescapular) vimento de abdução da perna (identifica ruptura do ligamento colateral medial) 30 311.2.12. Vascular Figura 4. Locais de palpação dos principais pulsos Inspeção: edema, empastamento (enrijeci- mento), varizes, hipercromia, lipodermato- esclerose, palidez, ausência de pelos, cia- nose, úlceras, feridas crônicas e gangrena Carótida comum seca/húmida Ausculta: sopros carotídeos e abdominal Palpação: massa abdominal pulsátil (aneu- risma de aorta) e pulsos (normal (+++/3); diminuído (+/3); hiperpulsátil (++++/3). Pulso central: carotídeo; pulsos periféricos: Braquial Aorta abdominal MMSS: braquial, radial e ulnar; MMII: fe- moral, poplíteo, tibial posterior e pedioso Obs.: caso abolido, utilize doppler: mul- Radial tifásico (normal, provavelmente palpável), monofásico/ausente (doença arterial peri- férica) Femoral Poplitea Tibial posterior Pediosa dorsal Fonte: 32 331.2.13. Sistema neurológico V: Trigêmeo, tocar bilateralmente a tes- ta, maxila e mandíbula, perguntando ao Status mental paciente se sente igualmente no lado es- Concentração: "Soletre 'MUNDO' ao con- querdo e direito trário" VII: Facial, pedir para paciente sorrir, Orientação: "Qual seu nome? Que cidade elevar sobrancelhas e fechar os olhos estamos? Que dia é hoje?" VIII: Vestíbulo-Coclear (audição e vestibu- Memória recente: "Repita comigo: vaso, lar), testar capacidade do paciente ouvir carro e tijolo". Prossiga com a consulta O som do esfregar de seus dedos perto do ouvido dele; teste de Rinne e Webber por 1 min e averigue se paciente ainda lembra nome dos 3 objetos (diapasão); testar sistema vestibular Memória pregressa: "Qual nome dos úl- IX: Glossofaríngeo, pedir para engolir a saliva timos 3 presidentes do Brasil?" Julgamento: "Se essa sala estivesse pe- X: Vago, responsável pelo sistema autô- nomo. Observar alterações autonômicas gando fogo, que você faria?" XI: Nervo acessório, colocar a mão no Nervos cranianos ombro do paciente exercendo força para baixo e pedir para ele elevar os ombros I: Olfatório, identificar aroma em tubos de ensaio (café, cravo etc.) XII: Hipoglosso, pedir para colocar a gua fora da boca e observar assimetria II: Óptico, avaliar 4 campos visuais (supe- rior e inferior direito; superior e inferior Motricidade esquerdo) III: Oculomotor, IV: Trocelar, VI: Abducente, Movimentos passivos: feitos por você no paciente; movimentos ativos: feitos pelo pedir para seguir seu dedo com os olhos, paciente. Flexão e extensão dos MMSS mantendo a cabeça imóvel. Começar do (ombros, cotovelos, punhos) e MMII (jo- centro e mover O dedo para cima, para baixo, para a direita em cima e em baixo, elho, calcanhar). Mão: peça para afastar os dedos e fechar O polegar depois esquerda em cima e em baixo (for- mando um "H"). Além disso, verificar a ca- Graduação da força: (0) ausência de pacidade de convergência e divergência contração; (1) contração sem movimento; 34 35(2) movimenta sem ação da gravidade; Figura 5. Dermatomos (3) movimenta contra gravidade, sem a resistência do examinador; (4) movimen- ta contra a resistência leve do examina- dor com 1 dedo; (5) movimenta contra a resistência máxima do examinador com 2 dedos (força muscular intacta) Sensibilidade » Dolorosa (alfinete), tátil (algodão), térmi- ca (algodão molhado no éter ou no álco- ol; tubo de ensaio quente e frio), vibrató- ria (diapasão) e proprioceptiva Reflexos osteotendinosos Testar: bicipital (C5-C6); braquiorradial (C5-C6-C7); tricipital (C7-C8); patelar (L3-L4); aquileu (S1-S2). Classificação utilizada: - O: abolido; - 1: hipoativo; - 2: normal; 3: hiperreflexia; = - 4: hiperreflexia com clônus. D Fonte: Smart Servier Medical 36 37Cerebelo (equilíbrio e coordenação) Reflexos do Tronco Encefálico Avaliar a marcha; teste dedo-nariz (mo- Resposta Motora (Núcleo Rubro): pa- vimentos alternados lentos/rápidos com drões de movimento de membros em olhos abertos/fechados) resposta a dor. Retirada a dor reflexo Decorticação (flexão MMSS e extensão MMII) lesão acima do núcleo Coluna dorsal rubro; Descerebração (extensão MMSS e Teste de Romberg (avaliar equilíbrio do MMII) lesão abaixo do núcleo rubro paciente pedindo para ele ficar em pé Pupilar CII, III): contração pupilar em res- com as pernas unidas, braços/mãos jun- posta à luz tos ao corpo e olhos fechados) Fronto-orbicular (V, VII): piscar os olhos ao percutir a glabela (entre sobrance- Propriocepção (posição articular) Mostrar ao paciente a posição do dedo Oculocefálico CIII, VI, VIII): ao rodar a ca- polegar do pé dele(a) voltado para cima beça para esquerda, os olhos se movem e para baixo; pedir para fechar os olhos; para a direita, e vice-versa movimentar dedo para cima e para baixo aleatoriamente; perguntar qual Oculovestibular V, VIII): nistagmo ao posicionamento do dedo irrigar canal auditivo externo com água gelada Sinais de irritação meníngea Corneal (V, VII): fechamento dos olhos Rigidez de pescoço ao estimular a córnea com um swab do centro para a lateral (íris > córnea), sem Kernig: paciente em decúbito dorsal com tocar na pupila quadril e joelho flexionado; realizar ma- Tosse e Faríngeo (IX, X): tossir ao estimu- nobra de extensão do joelho dor referi- lar a carina com um tubo e sucção. Movi- da em porção posterior da coxa mento do palato mole ao estimulá-lo Brudzinski: Paciente em decúbito dorsal; Ventilatório (Bulbo - Centro de Contro- realizar flexão do pescoço flexão invo- le Respiratório): respiração após apneia luntária do quadril e joelhos prolongada (aumento de 39 381.2.14. Linfonodos 1.3. DOCUMENTOS Tabela 2. Avaliação dos linfonodos 1.3.1. Prontuário SOAP Normal Infecção Maligno (S) Subjetivo: queixas e outras informações Consistên- Duro ou em- Macio fornecidas pelos pacientes, parentes ou acom- Macio cia borrachado panhantes Doloroso à Não Sim Não palpação (O) Objetivo: exame físico e os achados de Tamanho 1 cm >2 cm exames complementares Mobilidade Móvel Móvel/fixo Fixo Generaliza- (A) Avaliação: conclusões sobre a situação do Localização Localizado Região paciente, os pensamentos relativos ao diag- inflamada do ou supra- clavicular nóstico e a resposta ao tratamento, tomando por base os achados subjetivos e objetivos Fonte: Elaborada pelo autor. (P) Planos: exames a serem solicitados visando Figura 6. Linfonodos da cabeça e pescoço diagnóstico, as razões para inclusão, modifi- cação de doses retirada de itens da terapêu- tica e as informações prestadas aos pacientes e familiares visando orientação e educação Auricular posterior Preauricular 1.3.2. Roteiro para apresentação de paciente Occipital Parotida 1. Identificação Cervical superior Tonsilar (1) Nome do paciente, (2) Idade, (3) 1-3 Submentoniano morbidades relevantes ao problema médi- Cervical posterior Submandibular Cervical profundo da internação, (4) Diagnóstico, (5) Ci- Supraclavicular rurgia/procedimentos realizados durante internamento (caso aplicável), (6) Quan- tidade de dias no hospital e pós-cirúrgico (caso aplicável) Fonte: Vips_s/Shutterstock.com 40 41Obs.: Ao relatar um paciente previamente Exame físico: evolução dos pontos mais re- apresentado aos membros do time, é aceitável levantes no exame físico do paciente (ex.: dizer apenas (1) Nome, (2) Idade, (3) "bem pulso pedioso em um paciente com doen- conhecido(a) pelo nosso time", (4) Quantida- ça periférica arterial submetido à procedi- de de dias no hospital e pós-cirúrgico mento de revascularização) 2. Subjetivo (eventos nas últimas 24h) 4. Avaliação e plano Intercorrências Avaliação geral: mencione se paciente está melhor, pior, ou estável comparado Progresso dos planos terapêuticos ao dia anterior. Exemplo: "Em termos ge- Recomendações novas de outros times mé- rais, paciente apresentou melhora nas dicos consultados (caso aplicável) últimas 24h." Pacientes cirúrgicos: mencionar controle Avaliação específica e planos terapêuticos da dor, tolerância à dieta prescrita (apetite/ por problema ativo: organize sua apresen- náusea/vômito), retorno da função intesti- tação de acordo com os problemas ativos nal, capacidade de urinar, e ambular do paciente no internamento atual. Sua avaliação deve incluir justificativas base- 3. Objetivo adas em progressão clínica e/ou laborato- Balanço hídrico: volume urinário (mencio- rial. Exemplo: "Quanto a hiperglicemia, nar se apropriado ou não); volume de dre- paciente apresentou melhora com ajus- nos e característica do fluido comparado tes na insulina, demonstrado na glicemia ao dia anterior de ontem, que ficou dentro da meta; por- tanto, gostaria de propor 1) Manter atu- Laboratório: evolução dos resultados novos al regime de insulina, e 2) Educar sobre a mais relevantes para problemas médi- importância de aderir à dieta com controle COS do paciente, comparando aos valores de carboidratos." anteriores Outros exames: radiografias, ultrassonogra- fias e ECGs (caso aplicável) 42 431.3.3. Declaração de óbito Quadro 2. Exemplo de declaração de óbito preenchido Parte I: declarar a causa básica do óbito na última linha (parte I- linha d), estabelecendo uma sequência, de baixo para cima, até a causa imediata terminal (parte I- linha a) CID J96.1 J15 E11 110 Parte II: declarar outras condições mórbi- das pré-existentes e sem relação direta com a morte (que não entraram na sequên- cia causal declarada na parte I) Obs.: Causa básica da morte e a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimen- Tempo aproxima- tos patológicos que conduziram diretamente do entre do doença e a morte 1 hora 2 dias 10 anos 15 anos à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal Anote apenas um diagnóstico por linha Ao lado de cada causa, preencha a dura- ção de tempo aproximado da doença (do diagnóstico até a morte) CAUSAS DA MORTE [anote somente um diagnóstico por linha] a. Insuficiência respi- ratória aguda b. Pneumonia Diabetes Hipertensão C. d. - PARTE Doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte CAUSAS ANTECEDENTES Estados mórbidos, se existirem, que produ- ziram causa acima registrada, mencionan- do-se em último lugar a causa básica PARTE = Outras condições significativas que contribuíram para a morte e que não entraram, porém, na cadeia acima Fonte: Adaptado de 44 45Principais abreviaturas PAM: pressão arterial média SNG: sonda nasogástrica PCR: parada cardiorrespira- SSVV: sinais vitais tória Abcesso: pus em cavidade FR: frequência respiratória SO: sala operatória anormal PCR: proteína C Reativa Fx: fratura SVA: sonda vesical de alívio ABD: abdome PEG: péssimo estado geral SVD: sonda vesical de de- Gl: gastrointestinal ACM: a critério médico PIC: pressão intracraniana mora HAS: hipertensão arterial sis- BEG: bom estado geral têmica PS: pronto-socorro Tbg: tabagista BPM: batimentos por minuto HD: hipótese diagnóstica PO: pós-operatório TC: tomografia computado- BRNF em 2T: bulhas HDA: hemorragia digestiva alta POI: pós-operatório imediato rizada normofonéticas em 2 tempos HDB: hemorragia digestiva POT: pós-operatório tardio TCE: traumatismo cranioen- cefálico Bx: biopsia baixa PVC: pressão venosa central TEP: tromboembolismo pul- CA: câncer HMC: hemocultura RA: ruídos monar CCIH: comissão de controle IAM: infarto agudo do mio- RCP: reanimação cardiopulmo- TVP: trombose venosa pro- de infecção hospitalar cárdio nar funda CC: centro cirúrgico ID: intradérmica RHA: ruídos hidroaéreos TQM: traqueostomia CD: conduta IG: idade gestacional RX: radiografia Tx: transplante CH: concentrado de hemá- IM: intramuscular SC: subcutânea TTRN: taquipneia transitória IN: intranasal SF: solução fisiológica do recém-nascido DEA: desfibrilador externo IOT: intubação orotraqueal SG: solução glicosada VAS: vias aéreas superiores automático LCR: cefalorraquidia- SIC: segundo Informações VE: ventilação DIH: dia de internação hos- no coletadas pitalar VM: ventilação mecânica LOTE: lucido, orientado no SL: sublingual DM: diabetes mellitus VMG: visceromegalia tempo e espaço SNC: sistema nervoso central DUM: data da última mens- VO: via oral MMSS: membros superiores SNE: sonda nasoenteral truação VR: via retal MMII: membros inferiores DPOC: doença pulmonar obs- MSD: membro superior di- trutiva crônica reito ECG: eletrocardiograma MVBD: murmúrio vesicular EF: exame físico bem distribuído EV: endovenoso NBZ: nebulização FAF: ferimento por arma de NDN: nada digno de nota fogo NPT: nutrição parenteral total FAP: ferimento por arma per- RNM: ressonância magnética furocortante PA: pressão arterial FAV: arteriovenosa PA: panículo adiposo FC: frequência cardíaca PAF: perfuração por arma de FCC: ferimento corto-contuso fogo 46 47CLÍNICA MÉDICA2.1. CARDIOLOGIA Tabela 1. Classificação PA sistólica PA diastólica 2.1.1. Hipertensão Normal ≤80 Fluxograma 1. Diagnóstico Pré-hipertensão 121-139 81-89 HAS estágio 1 140-159 90-99 Visita 1 HAS estágio 2 160-179 100-109 Medida da Pressão Arterial HAS estágio 3 >110 Emergência / PA>140/90 com PA>140/90 com RCV alto Legenda: (PA) Pressão arterial; (HAS) Hipertensão Arterial Urgência hipertensiva RCV baixo/médio Sim Ou PA ≥ 180/110 Sistêmica. Fonte: Elaborada pelo autor com informações de Malachias et Diagnóstico Encaminhar pra de HAS serviço de urgência Fatores de risco cardiovascular Idade (homem > 55 e mulher > 65) Reavaliação Visita 2 Tabagismo Pressão do MAPA MRPA consultório Diabetes Dislipidemia (Triglicérides > 150 mg/ dL; LDL > 100 mg/ dL; HDL 130 ou PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 mãe/irmã 80 Diagnóstico de HAS PAS>140 ou PAD>90 Diagnóstico de HAS Exames de rotina Hipertensão MAPA/MRPA na Eletrocardiograma suspella de Plasma: glicemia de jejum; colesterol total, hipertensão do avental branco HDL e triglicérides; Potássio Creatinina; Ácido úrico Legenda: (HAS) Hipertensão Arterial Sistêmica; (RCV) Risco Car- diovascular; (PA) Pressão Arterial; (MAPA) Monitorização Ambu- Sumário de urina latorial de Pressão Arterial; (MRPA) Monitorização Residencial de Pressão Arterial. Ritmo de filtração glomerular estimado Fonte: Elaborado pelo autor com informações de colesterol total (HDL + (triglicérides + 5). Malachias et 50 51Tratamento Sugestões: andar, correr, nadar, dançar etc. Atividade moderada é definida pela Metas maior intensidade para sentir cansaço sem ficar ofegante (ainda conseguindo HA estágio 1e 2, com risco cardiovascular baixo conversar) e moderado e estágio 32.1.2. Fluxograma 2. Tratamento da hipertensão Tratamento da Determina risco de AVC e tromboembo- Hipertensão lismo em paciente não anticoagulado com fibrilação atrial não valvar Estágio 1+ RCV Alto Estágio 1 + RCV Baixo/moderado Estágio 2 e 3 Anticoagulação é recomenda se escore ≥ 2 em homens ≥ 3 em mulheres MEV + Monoterapia: Pacientes de alto risco devem manter anti- Diurético coagulação no perioperatório; utilizar pon- IECA MEV + Combinações: te de heparina nesse período BRA 2 fármacos de classes diferentes Bloqueador dos canais de cálcio em doses Idade: >65 anos (+1 pt), >75 anos (+2 pts) (casos Sexo feminino (+1 pt) Hipertensão (+1 pt) Não atingiu metas efeitos colaterais intoleráveis? Diabetes (+1 pt) Doença vascular (IAM, aterosclerose, do- dose Aumentor dose ença arterial periférica (+1 pt) Associar medicação Associar medicação Insuficiência cardíaca (+1 pt) Trocar medicação Trocar combinação Tromboembolismo prévio (AVC, AIT) (+2 pts) Não metas? 2.1.3. Dislipidemia Acrescentar outros anti-hipertensivos Representa um dos principais fatores de risco Investigar causas de hipertensão secundárias (ex: para doença cardiovascular, que por sua vez é Doença renovascular, Hiper/hipotireoldismo; Sindrome a principal causa de mortalidade entre adultos de Cushing no mundo. Legenda: (RCV) Risco Cardiovascular; (MEV) Modificações de Estilo de (IECA) Inibidores da Enzima de Conversão da An- Rastreamento: dosagem do perfil lipídico des- giotensina; (BRA) Bloqueador dos Receptores da angiotensina II. de os 20 anos, repetindo a cada 05 anos. Fonte: Elaborado pelo autor com informações de Malachias et 55 54Hipercolesterolemia isolada: LDL (>160mg/ Tabela 2. Metas de tratamento baseado no dL) risco cardiovascular Interme- Hipertrigliceridemia isolada: triglicérides Muito alto Alto Baixo diário 150 mg/ dL ou>175 mg/ dL em jejum) Doença ateros- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL e ERG ERG entre clerótica dos TG > 20% em 5% e 20% significati- ERG homens e (homens) e HDL baixo: HDL50%, mulheres (mulheres) AVC/IAM/DAOP Risco cardiovascular Meta: Meta: Meta: Meta: LDL Utilize Escore de Risco global (EGR) e/ou LDL 500 mg/ dL, devido risco de pancreatite aguda. Associar com medidas não farmacológicas Hiperlipidemia mista com TG > 500 mg/ dL: iniciar com fibrato, adicionando, se ne- cessário, ácido nicotínico e/ou ômega 3. 56 57Após reavaliação, caso haja necessidade 2.1.4. Insuficiência Cardíaca (IC) de redução da colesterolemia, adiciona-se estatina Fatores de risco: tabagismo; dislipidemia; hi- pertensão; etilismo; diabetes; obesidade. Hiperlipidemia mista com TG 50 Edema agudo de pulmão Derrame pleural Atorvastatina Cardiomegalia Taquicardia > 120bpm Sinvastatina 40-80 mg B3 20-40 mg Rosuvastatina Sinvas- Fonte: Adaptada de Sociedade Brasileira de Atorvastatina Doses tatina 20-40 mg Cardiologia". 10-20 mg Sinvastatina 10 mg Rosuvastatina 40 mg + Diagnóstico de IC 5-10 mg ezetimiba 10 mg 2 critérios maiores e 1 menor Fonte: Elaborada pelo autor com informações Ou, 1 maior e 2 menores de Obs.: Dosar CPK antes de iniciar a estatina. Obs.: somente considere critérios menores Se paciente apresentar dores musculares que não estejam relacionados a outras patolo- e CPK > 7x do valor anterior ao tratamento, gias. Ex: edema de MMIIs não deve ser incluído deve-se suspender tratamento por 4 a6 se- caso haja insuficiência venosa nas pernas. manas e reiniciar em doses menores. Exames Ecocardiograma TT: fração de ejeção redu- zida (sobrecarga atrial e so- Tabela 6. Estágios da IC brecarga do ventrículo esquerdo Raio X de tórax: cardiomegalia se índice cardiotorácico maior que 0,5 Peptídeo natriurético cerebral: ajuda no diagnóstico diferencial de causas cardía- Tratamento cas e não cardíacas da dispneia Controle de fatores risco + IECA, betabloquea- dor, antagonistas + TRC, CDI, Cirurgia + Transplante, dispo- sitivos de assistência ventricular Tabela 5. Classificação funcional - NYHA Gravidade Atividade que Classe dos sintomas desencadeia sintomas I Ausente Leve Atividade física habitual Atividade física menos Doença estru- tural cardiaca + + + III Moderado intensa que as habituais IV Grave Durante repouso Fonte: Adaptada de Sociedade Brasileira de Sintomas + Cardiologia". Refratário trata- mento Estágio A B C D Legenda: (TRC) terapia de ressincronização cardiaca; (CDI) cardiodesfibrilador Fonte: Adaptada de Sociedade Brasileira de Cardiologia". 60 61Tratamento IV) Terapias intervencionistas: terapia de res- sincronização cardíaca: BRE com QRS >150 I) Controle dos fatores de risco; ms, cardiodesfibrilador implantável. Sinais de congestão II) Inibição do remodelamento cardíaco: IECA/BRA (contraindicado se K > 5,5; Dispneia Cr > 3 - 3,5 mg/ dL; estenose bilateral de Tosse seca artérias renais). Sacubitril-valsartana (En- tresto): pode ser utilizado como substituto Edema de MMII de IECA/BRA Turgência de jugular Hidralazina + nitrato: indicado em pacien- Derrame pleural tes autodeclarados negros em NYHA III-IV, no lugar de IECA/BRA Sinais de má perfusão Betabloqueador: Carvedilol; bisoprolol; suc- cinato de metoprolol. No paciente compen- Hipotensão arterial, tempo de enchimento sado capilar III) Inibição do remodelamento cardíaco em 2.1.5. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) pacientes sintomáticos: Antagonistas dos receptores da aldoste- 1. Dor anginosa típica: desencadeada por es- rona (espironolactona); contraindicado se: forço físico, irradia para MSE e mandíbula, K> 5 e CR>2,5 duração de alguns minutos, aliviada por repouso ou nitrato; Ivabradina: ritmo sinusal com FC > 70 ape- sar de betabloqueadores 2. Alterações no eletrocardiograma: Inibidores de SGLT-2 Onda T patológica Tratamento sintomático: se houver conges- tão: diurético (furosemida) Infra de ST Sintomas persistentes ou fibrilação atrial: Supra de ST digoxina Novo bloqueio de ramo esquerdo 62 63Anticoagulantes: heparina de baixo peso ALERTA molecular (preferência na trombólise sem supra de ST Heparina não fracionada Infarto de parede inferior, pode ser infarto de (preferência na cirurgia ou ICP) VD (obter derivações V3R e V4R). IECA/BRA, betabloqueador e estatina: reali- zar em até 24 horas. Cuidado com a pres- Infarto de parede anteroseptal pode ser infar- são no de BB/IECA/BRA to de posterior. Solicita-se V7, V8 e V9. Oxigênio: se oximetria de pulso 75 anos, lesões proximais, multivasculares ou com utilizar 75 mg) disfunção do VE 64 652.2. PNEUMOLOGIA Critérios de reperfusão 1. Alívio abruptos dos sintomas; 2.2.1. Asma 2. Redução em até 50% do SST em até 90 min; 3. Arritmia de reperfusão. Tabela 7. Critérios clínicos e funcionais para o diagnóstico de asma Critérios para diagnóstico de asma Pontos específicos Sintomas Geralmente >1 sintoma Tratamento de infarto de VD: reposição vo- Mudam ao longo do tempo Sibilância lêmica, inotrópicos e terapia de reperfusão. Piores à noite ou ao acordar Dispneia Cuidado com nitrato e morfina Aperto no peito Surgem com exercício, riso, Tosse alérgenos, frio IAMSSST: não realizar trombólise. Deve-se estratificar com escore TIMI. Muito alto - Surgem ou pioram com in- feçções respiratórias risco = ICP em até 2h, Alto risco = ICP em Testes confirmatórios até 24h, Risco intermediário = ICP até 72h, Risco baixo = estratificação não invasiva Variabilidade significativa VEF1 do fluxo aéreo expiratório VEF1/CVF + limitação do fluxo aéreo Adultos: 10%** Variação significativa no PEF medido 2 vezes/dia Crianças: variabilidade diur- durante 2 semanas na do PFE >13%** Adultos: aumento no VEF1 Melhora da função pul- >12% e >200 mL (ou >20%) monar após 4 semanas com anti-inflamatório no após 4 semanas de tratamento, na ausência de infecções respiratórias 66 67Critérios para diagnóstico de asma aereas centrais, hiperventilação psicogê- Adultos: VEF1 de >10% nica, DPOC, bronquiectasias, doença do e Broncoprovocação com >200 mL refluxo gastroesofágico, micoses bronco exercicio pulmonares alérgicas, tuberculose pul- Crianças: VEF1 de >12% do monar, bronquite eosinofílica não asmá- valor previsto, >15% no PFE tica, deficiência de Metacolina ou histamina: tromboembolismo pulmonar, hipertensão Broncoprovocação VEF1 arterial pulmonar, doenças pulmonares positivo (adultos) Hiperventilação, solução sa- intersticiais, insuficiência cardíaca, cân- lina ou manitol: VEF1 >15% cer de pulmão, tosse por medicamentos Adultos: variação no VEF1 (ex.: iECA) >12% e >200 mL (na ausência Variação significativa de infecção respiratória) entre consultas (menos Tabela 8. Tratamento em adultos e adolescentes confiável) Crianças: variação no VEF1 Não >12% >15% no PFE (pode in- Sintomas Farmacológico farmacológico cluir infecções respiratórias) Eliminar ou mini- Legenda: (VEF1) volume expiratório forçado no primeiro segundo; mizar exposições (PFE) Pico de fluxo expiratório; BD. domiciliares e Fonte: Elaborada pelo autor com informações ocupacionais, de tabagismo (Etapa I) Reavaliação no CI em dose baixa + Exame físico: normal entre as crises. vezes/ mínimo a cada 6 FORM de resgate mês meses. de Asma não controlada causa obstrução b) CI em dose baixa + alerta: dos de vias aereas inferiores: sibilos expira- SABA-CI de resgate sintomas, desper- tórios, chiado no peito, tempo expiratório tares noturnos, prolongado e tiragem intercostal. Outros: aumento do uso rinite alérgica (hipertrofia de cornetos) e de medicamento dermatite atópica de alívio Diagnóstico diferencial em adultos: corpo estranho inalado, rinossinusites, disfun- ção de cordas vocais, obstrução das vias 68 69Tabela 9. Avaliação do controle de asma Não Sintomas Farmacológico farmacológico Não Parcial- Contro- contro- ≥2 vezes/ mente lada lada mês Rever adesão ao (Etapa II) 20 Maioria CI dose média + LABA Rever adesão ao (escore de a 5) dos dias de manutenção tratamento Medicação de Despertar + SABA de resgate Se asma ainda resgate noturno b) CI dose baixa + não controlada, (escore de a 5) ≥ 1 vez/ FORM de manutenção avançar para Autoavaliação do semana e (mesmo dispo- próxima etapa controle da asma sitivo) (escore de a 5) (Etapa IV) Sintomas diurnos CI dose moderada + >2 vezes/semana? Diários LABA de manutenção + ≥1 desper- SABA de resgate Despertar Encaminhar para tares noturno? b) CI dose moderada consulta com noturnos + FORM de manuten- GINA Medicação de 3-4 itens 1-2 itens Nenhum especialista Função ção e (mesmo resgate pulmonar dispositivo) >2 vezes/semana? + Considerar corticoide Limitação das oral por 7-10 dias atividades? Legenda: (CI) corticoide inalatório; (FORM) fumarato Fonte: Adaptada Liu et de formoterol; (LABA) de longa duração; (SABA) de curta duração. Fonte: Elaborada pelo autor com informações de 70 71Manejo terapêutico e farmacológico: Te- 2.2.2. Tabagismo rapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Teste de Fagerström de Reposição de Nicotina, Cloridrato de Bupropiona, Tartarato de Vareniciclina 1. Em quanto tempo depois de acordar você fuma 1º cigarro? Razões para não fumar pela OMS: expec- tativa de vida 10 anos menor, >70 subs- Dentro de 5 minutos (3) 6-30 minutos (2) tâncias cancerígenas, responsável por 31-60 minutos (1) Depois de 60 minutos (0) 25% das mortes por CA, 122 vezes CA de 2. Você acha difícil ficar sem fumar em lu- pulmão, 12 vezes AVC e 14 vezes doenças gares onde é proibido? (ex.: na igreja, no cardíacas. Relacionado a diabetes, de- cinema, em bibliotecas). mência, problemas menstruais, menopau- sa mais severa e antecipada, infertilida- Sim (1) Não (0) de, doença periodontal levando à perda dos dentes, complicações pós cirúrgicas, 3. Qual cigarro do dia que traz mais satis- dificuldade de cicatrização, fação? óssea, Isistema infecções O primeiro da manhã (1) Outros (0) pulmonares 4. Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 (0) De 11 a 20 (1) De 21 a 30 (2) 2.2.3. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Mais de 31 (3) Sintomas respiratórios crônicos 5. Você fuma mais frequentemente pela ma- nhã? Tosse Sim (1) Não (0) Expectoração Sibilância 6. Fuma mesmo doente quando está acama- do a maior parte do tempo? Dispneia Sim (1) Não (0) Respiração ofegante Interpretação da dependência: muito baixa Sensação de opressão torácica (0-2), baixa (3-4), média (5), elevada (6-7), muito elevada (8-10). 72 73Fatores de risco Eletrocardiograma e ecocardiograma (se suspeita de hipertensão pulmonar e cor Extrínsecos: tabagismo, inalação de gases pulmonale) irritantes ou material particulado em am- Dosagem de alfa-1-antitripsina (em pacien- biente ocupacional ou domiciliar (ex.: fu- tes não fumantes, 40 anos; genética: defi- ciência de alfa-1 anti-tripsina. História fami- Diagnóstico diferencial liar de DPOC; Outros: baixo peso ao nascer, infecções respiratórias na infância Asma Insuficiência cardíaca Função pulmonar Bronquiectasias Distúrbio ventilatório obstrutivo; espirome- tria com VEF1/CVFTabela 10. Tratamento Classificação Farmacológica Complementar Classificação Farmacológica Complementar Uso regular: Cessação do tabagismo Broncodilatador Broncodilatador beta-2 de longa Todos acima de ação curta Avaliar e tratar comor- Grupo A bidades ação associado (salbutamol, feno- Grupo D Considerar trata- a CI Baixo risco terol ou brometo mento cirúrgico Vacinação Alto risco Poucos de ipratrópio) Uso sintomático: (cirurgia redutora se Monitorar sintomas, fun- Muito para aliviar sinto- enfisema bolhoso ou sintomas Broncodilatador ção pulmonar, estado sintomas mas ou antes de nutricional, e tolerância de curta ação heterogêneo, trans- exercício ao tratamento (preferencialmen- plante pulmonar) te brometo de Uso regular: Formoterol ou Todos acima Grupo salmeterol 2 Fonte: Elaborada pelo autor com informações de Considerar consulta Baixo risco vezes/dia com pneumologista Sintomas 4-8 semanas é Considerar reabilitação presentes suficiente para 2.2.4. Atendimento ao Pós-covid-19 pulmonar avaliar resposta ao tratamento Objetivo Todos acima Uso regular: Acompanhamento Investigar causas secundárias para persis- em centro especia- tência/piora dos sintomas Formoterol ou lizado Afastar complicações (ex: miocardite e salmeterol 2 vezes/dia Avaliação periódica tromboembolia) Grupo da SpO2 e gasome- Alto risco Avaliação e manejo de comorbidades Uso sintomático: tria arterial Pouco Sintomas persistentes podem ocorrer em Broncodilatador Considerar avaliação sintomas um terço dos pacientes, apesar de não te- de curta ação completa da função rem infecção viral ativa (brometo de pulmonar ipratrópio) se Avaliar sinais de necessário cor pulmonale e depressão 76 77Testagem para covid-19 Tabela 11. Sintomas persistentes do covid-19 Sintoma (% prevalência) Duração 90 dias após covid-19: retestar caso apre- Perda olfativa (10-13%) 1 mês sente novos sintomas Fadiga (15-87%) 3 meses Pessoas que se infectaram podem testar Perda de memória (18-21%) Semanas a meses positivo no PCR por até 12 semanas (per- Redução da concentração sistência de fragmentos virais, sem viabi- Semanas a meses (16%) lidade viral) Ansiedade/depressão Semanas a meses A presença do vírus se aproxima de zero (22-23%) após 10 dias do início dos sintomas (casos Transtorno pós traumático graves e pacientes imunossuprimidos po- Semanas a meses (7-24%) dem levar até 20 dias) Outros (Indicação de rastreamento HbA1c* (hemoglobila glicada) >45 anos >6.5% Diabetes IMC>25 5.8-6.4% Pré-diabetes Hipertensos ≤5.7% Normal Histórico familiar de diabetes *Informa a glicemia dos últimos 3 meses. Exames Conduta terapêutica inicial Glicemia aleatória HbA1c 9,0% Glicemia >300 mg/dL ≥125 mg/dL Diabetes sintomas significativos: MEV + Metformina 100-124 mg/dL Pré-diabetes + Insulina ou agonista do GLP1Conduta ambulatorial Tabela 12. Medicamentos Efeito no Hipoglice- Consultas a cada 30-90 dias Medicamento peso mia Glicemia capilar: 3 pré-prandiais e 3 pós- Metformina Glifage Neutro Neutro -prandiais, nos três dias que antecederem a Nesina, consulta médica i-DPP4 Galvus, Neutro Neutro Januvia Alvo terapêutico Victosa, a-GLP1 Reduz Neutro Trulicity Glicemia de jejumFigura 1. Tipos de Insulina Fluxograma 3. Tipos de hipertireoidismo Faster-aspart (ação ultrarrápida) TSH E T4 Livre Regular (ação rápida) NPH (ação Intermediária) Detemir (ação longa) Glargina (ação longa) Bócio multinodular Medicamentos, Doença de Graves adenoma Fonte: Elaborado pelo autor. Doença de Graves 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Duração (horas) Bócio difuso Fonte: Elaborada pelo autor com informações de Sociedade Brasileira de Diabetes". Oftalmopatia Mixedema pré-tibial 2.3.2. Hipertireoidismo Autoanticorpos: trab, Anti-TPO, Anti-tireo- globulina Sinais e sintomas Tratamento Tremor fino nas mãos Taquicardia Controle dos sintomas: betabloqueadores (ex.: propranolol). Fibrilação atrial Diarreia Medicamentoso Perda ponderal Intolerância ao calor PTU (inibe conversão de T4 em T3) Aumento dos reflexos osteotendinosos Metimazol: é mais barato e mais utilizado na prática porém não pode ser utilizado em gestantes no 1° trimestre 84 85Ablação com iodo radioativo (contraindica- Hipoglicemia, dislipidemia, hiponatremia do em gestantes, complicações: hipotireoi- Retardo no relaxamento dos reflexos tendi- dismo e exacerbação da oftalmopatia) nosos Cirúrgico: tireoidectomia total ou subtotal Bócio volumoso Bócio multinodular tóxico: cintilografia com Avaliação laboratorial múltiplos nódulos funcionantes, típica hiper- captação focal ou irregular. Tratamento: tireoi- dectomia subtotal. TSH + T4L Adenoma tóxico (Plummer): cintilografia com Tireoidite de Hashimoto nódulo único quente, hipercaptação focal. Trata- mento: cirurgia, radioiodo ou injeção de etanol. Deficiência de iodo RAIU reduzida: amiodarona efeito Wolff- -Chaikoff (diminuição dos hormônios tireoi- latrogênica dianos) efeito de Jod-Basedow (aumento dos hormônios tireoidianos). Tireoidite de Hashimoto Tireoidite subaguda: hashitoxicose (fase ini- cial da tireoidite de Hashimoto com aumen- Autoanticorpos: anti-TPO, antitireoglobuli- to dos hormônios tireoidianos. na (ausência exclui Hashimoto) Pode ter associação com outras doenças 2.3.3. Hipotireoidismo autoimunes Aumenta a chance de linfoma de tireoide Sinais e sintomas Tratamento é realizado com reposição de Sonolência, humor deprimido levotiroxina e deve dosar TSH após 4-6 se- manas do início para ajustar a dose Hipertensão convergente Constipação, ganho de peso Alterações do ciclo menstrual 86 87Tratamento 2.4. GASTROENTEROLOGIA Inibidores de bomba de prótons (IBP): ini- 2.4.1. Dispepsia bem a produção de ácido nas células pa- Definição: dor ou desconforto crônico ou recor- rietais do estômago. Drogas de primeira rente localizada na região superior do abdome. escolha. Ex.: Omeprazol. Uso antes das re- feições por 6-8 semanas Prevalência: 25 a 30% da população mundial. Antagonistas dos receptores H2: inibem a secreção ácida estimulada pela via da his- Critérios de Roma IV: sintoma nos últimos tamina. Ex.: Ranitidina 3 meses, com frequência superior a 3 vezes/ semana e início nos últimos 6 meses. Antiácidos: hidróxido de alumínio e de magnésio, bicarbonato de sódio, carbona- Epigastralgia to de cálcio. Neutralizam a acidez aliviando temporariamente sintomas Empachamento pós-prandial Pirose 2.4.2. Helicobacter pylori Saciedade precoce Exames Distensão abdominal Eructações frequentes Teste Respiratório da Ureia: padrão ouro. Náuseas, vômitos Exame não invasivo que envolve pedir para paciente beber ureia marcada com car- Causas: DRGE, doença ulcerosa péptica, H. bono 13 pylori, intolerância alimentar, gastrites, para- Endoscopia digestiva alta: exame invasivo sitoses, CA de estômago. que possibilita biópsia e análise tecidual via teste da uréase e identificação histo- Manejo clínico: Afastar malignidade: solicitar patológica endoscopia digestiva alta em adultos > 40 anos se houver sinais de alarme (disfagia, Teste do fecal: teste não invasivo. anemia, hematêmeses, vômitos persistentes, Avalia presença de infecção ativa odinofagia, perda de peso não intencional, melena, massa ou linfonodo palpável, históri- CO familiar de CA gastrointestinal). 88 89Tratamento Diagnóstico Clínico: prova terapêutica com inibidores Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol (1g 2x/dia) (500 mg 2x/dia) (20 mg 2x/dia) de bomba de prótons por 6 a 8 semanas pHmetria de 24h: padrão ouro. Emprega- do em pacientes com sintomas típicos de DRGE sem resposta ao tratamento medi- camentoso 14 dias Esofagomanometria: identifica distúrbios associados à motilidade 2.4.3. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Endoscopia digestiva alta (EDA): indicado em pacientes com sinais de alarme ou re- Definição: refluxo patológico do conteúdo gás- fratários ao tratamento clínico trico por incompetência do esfincter esofagia- no inferior produzindo sintomas esofágicos e/ Tratamento ou extra-esofágicos acompanhados não de alterações teciduais. Não farmacológico: elevação da cabecei- Manifestações ra, cessação de tabagismo, perda de peso, evitar refeições volumosas, evitar líquidos Típicas: pirose, regurgitações durante as refeições Atípicas: dor torácica, disfagia, odinofagia, Farmacológica: inibidores de bomba de globus faringeus, eructações frequentes prótons por 6-8 semanas Extra esofágicas: tosse crônica, rouquidão, Cirúrgico Fundo plicatura de Nissen: in- erosões dentárias, laringite; pigarro dicado em pacientes com sintomas refra- tários, presença de complicações e jovens Sinais de alarme que desejam evitar crônico de inibido- Disfagia, anemia, hematêmeses, vômitos per- res de bomba de prótons sistentes, odinofagia, perda de peso não in- tencional, melena, massa ou linfonodo palpá- vel, histórico familiar de CA gastrointestinal, Idade > 40 anos. 90 912.4.4. Doença ulcerosa péptica 2.4.5. Hiperbilirrubinemia Área de lesão na mucosa do estômago ou Fluxograma 4. Investigando hiperbilirrubinemias duodeno com um diâmetro maior ou igual a 0,5 cm que penetra na parede do tubo di- Hiperbilirrubinemia gestivo com profundidade até a camada Bilirrubina 1 Bilirrubina direta indireta muscular da mucosa. Presente em 5-10% dos pacientes com dispepsia. Causas Fatores de risco Superprodução (hemólise) Captação reduzida H. pylori Avaliar hepáticas (medicações, shunt AINES Defeito de conjugação (sindrome de Gilbert) Tabagismo Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta (EDA): identifica a 1 AST e ALT 1 Fosfatase alcalina AST, ALT e Fosfatase alcalina normals presença/local das úlceras, além de possibili- Hepatites viral, Coledocolitiase autoimune, tar obtenção de biópsias e, em alguns casos, Câncer (ex.: Sindrome de medicamentosa, creas, colangio- DubinJohn ou tratamento. isquêmica, carcinoma) Sindrome de alcoólica Rotor Cirrose billar primária Complicações Colestase da gravidez Hemorragia Fonte: Elaborado pelo autor com informações de Perfuração Tao e 92 932.5. NEUROLOGIA Intensidade: leve a moderada Sintomas associados: aperto na musculatu- 2.5.1. Cefaleia ra posterior do pescoço, fonofobia ou foto- fobia (embora não simultaneamente) Inflamação de estruturas intra/extracrania- Diagnóstico: clínico nas com receptores de dor Tratamento: paracetamol, dipirona, ou Classificação NEs Baixo risco: idade 50 anos de idade no primeiro chocolate, queijos envelhecidos), exacerba- episódio, início súbito, variabilidade no pa- da por exercício físico de cefaleia, história de Duração: 4 a 72h neoplasias infecções recentes e HIV Frequência: ocasional a múltiplas vezes no 2.5.1.1. Cefaleia primária mês Cefaleia tensional Localização: unilateral em 60% dos casos Característica: dor pulsátil, martelada Intensidade: moderada a severa Gatilhos: ansiedade, estresse, falta de sono, Sintomas associados: náusea/vômito, hi- postura corporal inadequada peracusia, fotofobia, fonofobia, aura (al- Duração: 30 min a 7 dias teração neurológica que precede ou acompanha a cefaleia, como escotomas e Frequência: ocasional a diária, final do dia parestesias, pródromo de dificuldade de ler Localização: Bifrontal holocraniana ou escrever, súbito aumento ou perda de Característica: pressão ou em aperto, cons- apetite, alteração de humor e bocejo) tante 94 95Diagnóstico: clínico 2.5.1.2. Cefaleia secundária Tratamento: redução de estímulo visual e Cerebrovascular: hemorragia subdural, su- auditivo, controle de náusea/vômito; sinto- baracnoidea e intraparenquimatosa ou epi- mas leves: AINEs, paracetamol, dipirona, ou dural, AVC, AIT, aneurisma, dissecção de ca- formulações que incluam cafeína. Sintomas rótida ou artéria vertebral, trombose venosa moderados a severos: triptanos cerebral Autoimune: arterite temporal Cefaleia em salvas Drogas/toxinas: uso/abstinência de álco- ol, nicotina, nitroglicerina, abstinência de opioide e cafeína, monóxido de carbono Gatilho: álcool Infecções: meningite, encefalite, abscesso Duração: 15 a 180 minutos intracraniano, empiema subdural, meningi- Frequência: 1-3 episódios por dia, agrupa- te asséptica, toxoplasmose, influenza, neu- dos em períodos cíclicos, com remissão de ralgia herpética meses Pressão intracraniana: pseudotumor cere- Localização: 100% unilateral, região perior- bral (pressão elevada), pós-punção lombar bital e/ou temporal (pressão reduzida) e hidrocefalia Característica: dor em queimação ou pon- Metabólica: hipoglicemia, hipotireoidismo, tada, podendo despertar O paciente do hipóxia ou hipercapnia (ex.: cefaleia de alta sono altitude) Intensidade: moderada a severa Extra cranial: glaucoma, problemas de vi- Sintomas associados: sintomas autonômi- são, neurite óptica, rinossinusite, disfunção COS ipsilaterais (ex.: lacrimação, rinorreia, temporomandibular congestão nasal e injeção de anidrose) Outras: crise hipertensiva, tumor cerebral Diagnóstico: clínico Tratamento: oxigênio 100% e triptanos 96 972.5.2. Acidente Vascular Cerebral (AVC) 2.6. MISCELÂNEA Fluxograma 5. Manejo inicial do AVC 2.6.1. Anemia Sinais de AVC: Fluxograma 6. Investigando pacientes com anemia Déficit de força e/ou sensibilidade Diagnóstico de Anemia Déficit visual ou verbal Cefaleia Hb2.6.2. Câncer de pele Figura 2. ABCDE de melanoma Queixas/alterações Assimetria Evolução rápida Feridas na pele que demoram mais de 4 se- manas para cicatrizar Sinais na pele que mudam de cor e tama- nho Borda Diâmetro >5mm Manchas que coçam, ardem, descamam ou sangram Recomendações gerais Coloração variada Evitar exposição prolongada ao sol, princi- palmente entre 10h e 16h Fonte: Usar proteção adequada: bonés, chapéus de abas largas, óculos escuros e filtro solar 2.6.2.2. Carcinoma basocelular (fator mínimo de proteção 15) Lesão (ferida nódulo) com bordas perola- Monitorar aparecimento mudança no das, róseas translúcidas que não cicatri- aspecto de manchas, sinais ou lesões na zam, podendo ulcerar e sangrar. pele, especialmente áreas expostas ao sol 2.6.2.3. Carcinoma espinocelular 2.6.2.1. Melanoma (ABCDE) Mancha vermelha descamativa e sangrante (A) Assimetria formando uma ferida. Frequentemente oriun- da de uma cicatriz prévia. (B) Bordas irregulares (C) Cor (tons de preto escuro, múltiplas colora- 2.6.3. Úlceras ções) (D) Diâmetro maior que 5 mm Arterial: ponta dos dedos dos pés. Paciente (E) Evolução (mudanças rápidas de tamanho, com doença arterial periférica (pele sem pe- forma e cor) los, descamada e com ausência de pulsos) 100 101Venosa: região do maléolo medial. Paciente Figura 4. Estágios das úlceras de decúbito com insuficiência venosa (pernas edema- 1 2 ciadas, endurecidas e com hiperpigmenta- ção). Prevenção: meias compressivas, ele- Epiderme vação das pernas, e diuréticos Derme Diabética: planta dos pés. Paciente diabé- Subculâneo tico, com neuropatia periférica, perde a sensibilidade a pequenos traumas nos pés. Músculo Prevenção: controle glicêmico, inspeção constante dos pés, calçados apropriados Osso para diabéticos Úlceras de decúbito: pontos de pele com 3 4 proeminência óssea que sofrem pressão prolongada, levando a isquemia/necrose tecidual (paciente acamado, cadeirante, maus tratos). Região sacral, trocanter. Pre- venção: mudança de decúbito a cada 2 ho- ras e colchão pneumático ou caixa de ovo Figura 3. Locais de incidência das úlceras de decúbito Fonte: Alila Medical Proeminências ósseas Princípios gerais para cuidados das feridas Debridamento do tecido desvitalizado Antibioticoterapia (caso infectado) Manter a ferida limpa e protegida com Occipital Ombros Colovelo Socral Quadril Joelho Calcanhar curativo apropriado Fonte: 103 102