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para crianças e adolescentes ODONTOPEDIATRIA McDonald e Avery TRADUÇÃO DA 9ª EDIÇÃO D DEAN AVERY McDONALDO 9a edição Jeffrey A. Dean, DDS, MSD Ralph E. McDonald Professor of Pediatric Dentistry and Professor of Orthodontics Indiana University School of Dentistry James Whitcomb Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana David R. Avery, DDS, MSD Ralph E. McDonald Professor Emeritus of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry James Whitcomb Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana Ralph E. McDonald, DDS, MS, LLD Dean Emeritus and Professor Emeritus of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana 9a edição © 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4435-9 Copyright © 2011, 2004, 2000, 1998, 1994, 1983, 1983, 1978, 1974, 1969 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc. 2011 Dentistry for the Child and Adolescent, 9th ed. Published by Elsevier Inc. This edition of Dentistry for the Child and Adolescent, 9th edition, by Jeffrey A. Dean, David R. Avery and Ralph E. McDonald is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-05724-0 Capa Studio Creamcrackers Editoração Eletrônica Rosane Guedes Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a fi cha de cadastro no fi nal deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D324m Dean, Jeffrey A. McDonald e Avery : odontologia para crianças e adolescentes / Jeffrey A. Dean, David R. Avery, Ralph E. McDonald ; [Cristiane Duque ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 720p. : il. ; 28 cm Tradução de: McDonald’s and Avery’s dentistry for the child and adolescent 9th ed Inclui bibliografi a Índice ISBN 978-85-352-4435-9 1. Odontologia pediátrica. 2. Adolescentes - Cuidados dentários. I. Avery, David R. II. McDonald, Ralph E., 1920-. III. Título. 11-4663. CDD: 617.645 CDU: 616.314-053.2 27.07.11 02.08.11 028384 Revisão Científi ca e Tradução v Revisão Científi ca Leonardo dos Santos Antunes (Caps. 6, 8, 19, 23, 24, 28, 29, 30 e 31) Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense – Polo Universitário de Nova Friburgo (UFF/PUNF) Especialista em Endodontia pela UFF Mestre em Clínica Odontológica pela UFF Doutorando em Ciências Médicas pela UFF Livia Azeredo Alves Antunes (Caps. 1 a 5, 7, 9 a 18, 20 a 22, 25 a 27 e Índice) Professora Assistente da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Especialista, Mestre e Doutoranda em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Ademar Takahama Junior (Cap. 28) Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Professor Adjunto de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Ana Carolina Valinoti da Costa (Cap. 3) Cirurgiã-Dentista Odontopediatria Especialista e Mestre em Odontopediatria pela UFRJ Andreza Maria Fabio Aranha (Cap. 21) Professora Adjunto do Departamento de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de Cuiabá (UNIC) Angela Scarparo Caldo Teixeira (Caps. 11 [parte], 16 a 18 e 19 [parte]) Mestre em Materiais Dentários (FOP/UNICAMP) Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Professora Adjunto II da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Apoena de Aguiar Ribeiro (Caps. 4 e 15) Mestre em Odontopediatria e Doutora em Microbiologia e Imunologia pela UFRJ Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Coordenadora das Disciplinas de Odontopediatria e Unidade de Adequação Clínica (Cariologia) da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Cinthya Cristina Gomes (Cap. 29) Doutora em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Professora Adjunto de Endodontia da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Professora do Curso de Especialização em Endodontia da UFF Cíntia Tereza Lima Ferraro (Cap. 13) Cirurgiã-dentista pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Tradução vi Tradução Cristiane Duque (Caps. 19 [parte] e 20 [parte]) Especialista e Doutora em Odontopediatria (HRAC/USP e FOAR/UNESP) Pós-doutora em Microbiologia e Imunologia (FOP/UNICAMP) Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Daniel Cohen Goldemberg (Cap. 7) Doutorando em Patologia Oral pelo Departamento de Medicina Oral do Eastman Dental Institute UCL – Universidade de Londres – Inglaterra Daniela Amorim Marco Peres (Cap. 5 [parte]) Especialista em Radiologia Oral pela Faculdade de Odontologia da UFRJ Professora Substituta da Disciplina de Radiologia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ Mestranda em Diagnóstico Bucal – Área de Concentração em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Danielle Resende Camisasca Barroso (Cap. 6) Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Especialista em Estomatologia pela UFRJ Mestre e Doutora em Patologia (Bucodental) pela UFF Eduardo Esberard Favilla (Cap. 31) Fellow em Dor Orofacial pela University of Maryland, Baltimore Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Brasileira de Oftalmologia (ABO) e Faculdade de Medicina de Petrópolis Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, Rio de Janeiro Erika Calvano Kuchler (Caps. 24 e 25) Especialização/Mestrado em Odontopediatria pela UFRJ Doutorado em Ciências Médicas pela UFF Fernanda Volpe de Abreu (Cap. 2) Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da UFRJ Professora Adjunto II da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Coordenadora da Disciplina de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Flávia Maia Silveira (Cap. 23) Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo (Cap. 20 [parte]) Mestre e Doutora em Periodontia (FOP-UNICAMP) Mestre em Radiologia (FO-UNESP) Professora Adjunto de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Jonas de Almeida Rodrigues (Caps. 10 e 11 [parte]) Mestre e Doutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP Doutor em Medicina Dentária e Pós-Doutorser indicado para áreas cuidadosamente selecionadas, que não são submetidas à pressão mastigatória, para minimizar o desgaste da superfície anatômica do esmalte. Superfícies oclusais, frequentemente, apresentam peque- nas lesões de cárie. Nesses casos, as restaurações não devem ser submetidas a grandes esforços, que promovam o desgaste de materiais resinosos. A Figura 17-2 apresenta um diagrama que ilustra os princípios da combinação selante-restauração. Nesse caso, uma pequena lesão de cárie é observada em dentina, e pode ser confi rmada através de uma radiografi a interproximal. Uma sequência clínica é apresentada para demonstrar o preparo conservador, bem como a técnica restauradora na Figura 17-3. A lesão de cárie é identifi cada através de cuida- doso exame visual da superfície oclusal, seca, com o auxílio de sonda exploradora, espelho clínico e campo iluminado (Fig. 17-3A). O papel carbono marca no dente os pontos que indicam contato oclusal. O dente é anestesiado se necessário, isolado e reexami- nado para determinar a extensão da lesão cariosa. Uma broca no 329, sistema de abrasão a ar com óxido de alumínio ou laser para tecidos duros, podem ser utilizados para se obter o acesso à profundidade da lesão e para completar a remoção completa da cárie (Fig. 17-3B). Em seguida, lave, seque e exa- mine o preparo, que não deve se estender às marcas do con- tato oclusal. A cavidade e o esmalte do lado dos sulcos são condicio- nados (Fig. 17-3C). Normalmente, utiliza-se ácido fosfórico a 37%, na forma gel ou líquido, por 20 segundos. O preparo da superfície com abrasão a ar ou utilização de laser não elimina a necessidade de condicionamento ácido. Se esses métodos forem utilizados, o condicionamento ácido precisa ser reali- zado para promover um adequado preparo da superfície a ser selada e restaurada. Além disso, as superfícies lingual e vesti- bular normalmente são condicionadas e seladas. O dente Selante Resina composta ou cimento de ionômero de vidro modificado por resina Selante Resina composta A B C Figura 17-2 Diagramas ilustrando a combinação de restauração em resina composta e selamento da superfície. A, Corte longitudinal demonstrando a extensão da lesão de cárie em dentina. B, Corte longitudinal após preparo cavitário com cimento de ionômero de vidro ou resina composta e selante. C, Vista oclusal do contorno de uma pequena restauração onde o selante de fóssula e fi ssura promove o princípio cavitário de extensão para prevenção. Capítulo 17 ■ Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina 315 A B C D E F G H Figura 17-3 A, Cárie oclusal identifi cada com fóssulas e sulcos suscetíveis. B, Remoção da lesão cariosa até dentina. C, Condicionamento ácido dental. D, Aplicação do agente de união. E, Inserção da resina composta. F, Aplicação do selante sobre a resina composta. G, Restauração preventiva em resina composta polimerizada. H, Ajuste oclusal. 483 CAPÍTULO 24 Manejo do Paciente Sistemicamente Comprometido: Desordens Hematológicas, Câncer, Hepatite e AIDS ▲ Brian J. Sanders, Amy D. Shapiro, Randy A. Hock, James A. Weddell e Christopher Edward Belcher HEMOFILIA Distúrbios da Hemostasia Classifi cação do Pró-coagulante Tratamento Mulheres com Distúrbios de Sangramento Complicações Risco para a Equipe Odontológica Desenvolvimento de um Plano de Tratamento Uso de Agentes Antifi brinolíticos Controle da Dor Manejo Odontológico HEPATITE VIRAL Anemia Falciforme SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA Manifestações Bucais da Infecção pelo HIV LEUCEMIA Manifestações Bucais da Leucemia Manejo Odontológico de Pacientes com Leucemia TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS Complicações Bucais do Transplante de Medula Óssea Doença do Enxerto-Contra- Hospedeiro Preparo Pré-transplante Intervenções de Admissão e Internação Fase de Remissão TUMORES SÓLIDOS SUMÁRIO DO CAP ÍTULO P ara se alcançar uma saúde bucal ideal para o pa- ciente sistemicamente comprometido, o cirurgião- dentista e o médico devem estabelecer uma estreita relação de trabalho. Devido à complexidade de muitas dessas condições médicas, pode ser necessário tempo adicional de tratamento para que sejam oferecidos esses serviços. Para minimizar os riscos de possíveis complicações, que podem afetar a saúde física dos pacientes clinicamente comprometi- dos, é necessário um intenso programa de prevenção orien- tada. Cada paciente apresenta uma série de desafi os para o cirurgião-dentista, mas obter um resultado positivo pode ser uma experiência gratifi cante. Este capítulo discute as princi- pais condições médicas e o seu manejo odontológico. HEMOFILIA DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA As hemofi lias são distúrbios da hemostasia decorrentes de uma defi ciência de fatores da coagulação. A hemofi lia é um distúrbio de sangramento herdado que afeta aproximada- mente um em cada 7.500 homens.1 A hemofi lia A, ou a he- mofi lia clássica, é uma defi ciência do fator VIII, também co- nhecido como fator anti-hemofílico. A defi ciência do fator VIII é a mais comum das hemofi lias e é herdada como um traço recessivo ligado ao X. Portanto, os homens são os afetados, as mulheres são as portadoras e não há transmissão de pai para fi lho. Se um homem normal tem fi lhos com uma portadora de hemofi lia, há uma chance de 50% de ocorrer a hemofi lia em cada prole do sexo masculino e 50% de chance de que cada fi lha seja uma portadora. Se um hemofílico tem fi lhos do sexo masculino com uma mulher normal, todos os descen- dentes do sexo masculino serão normais, e todos do sexo fe- minino serão portadores. A hemofi lia B, ou a doença de Christmas, é causada por uma defi ciência do fator IX (compo- nente da tromboplastina plasmática) e também é herdada como um traço recessivo ligado ao X. A defi ciência do fator IX é um quarto da prevalência da defi ciência do fator VIII.2,3 A defi ciência de fator XI (antecedente da tromboplastina plasmática), também conhecida como hemofi lia C ou doença de Rosenthal, é herdada como traço autossômico recessivo, com as proles masculina e feminina igualmente afetadas. Esse distúrbio é mais frequentemente observado nos descen- dentes do grupo de judeus asquenazi. Outras defi ciências de fatores, tais como os fatores II, V e XIII (um caso em 1 milhão de habitantes) e fator VII (um caso em 500.000 habitantes), são raras e são herdadas de forma autossômica recessiva.4,5 A doença de Von Willebrand (DVW) é uma condição hemorrágica hereditária resultante de uma anormalidade do fator de Von Willebrand (FVW) encontrada no plasma, pla- quetas, megacariócitos e células endoteliais. O FVW circula em conjunto com o fator VIII e é importante na adesão das Capítulo 24 ■ Manejo do Paciente Sistemicamente Comprometido: Desordens Hematológicas, Câncer, Hepatite e AIDS484 plaquetas ao subendotélio via colágeno e, consequentemen- te, na formação do tampão plaquetário primário. Na doença de Von Willebrand, o FVW pode apresentar uma anormali- dade quantitativa ou qualitativa. O FVW é composto de su- bunidades chamadas multímeros. A doença de Von Wille- brand é dividida em subtipos baseados na plaqueta e na estrutura multimérica do FVW plasmático. O tratamento adequado dessa desordem é dependente do subtipo.6 Uma vez prejudicada a agregação plaquetária, pode resul- tar em sangramento da pele e mucosa, equimoses, epistaxe, sangramento prolongado após procedimentos cirúrgicos e me- norragia (Fig. 24-1). Esses sintomas contrastam com a hemo- fi lia por defi ciências envolvendo os fatores VIII e IX, em que os eventos marcantes de sangramento envolvem os músculos e as articulações (Fig. 24-2). CLASSIFICAÇÃO DO PRÓ-COAGULANTE A hemofi lia A (defi ciência do fator VIII) e a hemofi lia B (de- fi ciência do fator IX) são classifi cadas com base no nível de pró-coagulantes presentes com níveis normais que variam de 55% a 100%: • Defi ciência grave: níveis inferiores a 1% • Defi ciência moderada: níveisque variam entre 1% e 5% • Defi ciência leve: níveis iguais ou superiores a 5% e infe- riores a 50% Os pacientes com defi ciência grave podem apresentar episódios frequentes de sangramento, ocorrendo geralmente de duas a quatro vezes por mês. Os episódios de sangramento podem ser espontâneos, sem uma história específi ca de lesão ou trauma. Articulações, músculos e pele são regiões comuns de sangramento. Hemartroses (hemorragias nas articulações) são comuns, e os sintomas incluem dor, anquilose e limita- ção de movimento. Episódios repetidos de hemartrose ou hemorragia muscular resulta na doença musculoesquelética crônica e no aparecimento de dolorosas e debilitantes artrites. As articulações afetadas, comumente incluem joelhos, coto- velos, tornozelos, quadris e ombros. Pseudotumores (pseudo- cistos hemorrágicos) podem ocorrer em vários locais, in- cluindo a mandíbula, onde é indicada a curetagem.7,8 Pacientes com defi ciência moderada enfrentam, com me- nor frequência, episódios de sangramento (cerca de quatro a seis vezes por ano). No entanto, se um paciente com defi ciên- cia moderada desenvolver uma articulação alvo (articulação com episódios repetidos de sangramento) é possível que ocorra o aparecimento de sangramento espontâneo. Os pa- cientes com defi ciência leve raramente sangram, porém pode ocorre em associação a cirurgias ou lesões. O diagnóstico de uma defi ciência leve pode ser encontrado quando alguma anormalidade for reconhecida durante a avaliação pré-cirúr- gica ou quando ocorrer sangramento em associação a cirurgia ou trauma. A identifi cação de um paciente com defi ciência leve pode, portanto, ser alcançada previamente pelo cirurgião- dentista durante o tratamento de lesões da cavidade bucal, revelando, assim, um indivíduo ainda não diagnosticado. Lacerações na boca são uma causa comum de sangra- mento em crianças, em todas as gravidades da hemofi lia. Sonis e Musselman avaliaram 132 pacientes com hemofi lia por defi ciência do fator VIII e observaram que “o persistente sangramento bucal resultou no diagnóstico de 13,6% dos casos de hemofi lia”.9 Cerca de 29% dos casos observados de hemofi lia leve foram obtidos como resultado de sangra- mento na cavidade bucal. Dos casos diagnosticados secundá- rios ao sangramento bucal, 78% foram resultado do sangra- mento do freio maxilar, e 22% resultaram de sangramentos Após lesão vascular: Célula endotelial FVW liga com a matriz subendotelial Aderência plaquetária na barreira do FVW Coágulo de fibrina formado é catalisado pela superfície plaquetária Multímeros FVW FVIII Plaqueta Coágulo de fibrina Figura 24-1 Resposta hemostática primária à lesão vascular com a evolução em hemostasia secundária. Esta fi gura demonstra a resposta hemostática primária à lesão vascular envolvendo as células endoteliais e as plaquetas; a hemostasia primária conduz e é parte integral da hemostasia secundária, envolvendo fatores de coagulação, incluindo o fator de Von Willebrand (FVW), fator VIII (FVIII), culminando na geração de fi brina. (Com a permissão de CSL Behring e Robert Montgomery.) 521 CAPÍTULO 26 Cefalometria e Estética Facial: A Chave para o Planejamento do Tratamento Completo ▲ John T. Krull, George E. Krull, Thomas H. Lapp e David A. Bussard TÉCNICA RADIOGRÁFICA Radiografi a Lateral da Cabeça Radiografi a Frontal (Posteroanterior) TÉCNICA DO TRAÇADO CEFALOMÉTRICO PONTOS DE REFERÊNCIA PARA O TRAÇADO LATERAL LINHAS, ÂNGULOS E PLANOS DE REFERÊNCIA INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA LATERAL Esquelética Maxilar Dentária Maxilar Esquelética Mandibular Dentária Mandibular Vertical Tecido Mole AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA FRONTAL (POSTEROANTERIOR) DIREÇÕES DE CRESCIMENTO DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO COMPUTADORIZADO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO Imagem Digital DISCREPÂNCIAS ANTEROPOSTERIORES ENTRE AS ARCADAS Classe I Classe II Divisão I Classe II Divisão II Classe III TIPOS FACIAIS Padrão Mesofacial Padrão Dolicofacial Padrão Braquifacial DISCREPÂNCIAS DO ARCO VERTICAL Mordida Aberta Mordida Profunda CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO SEGUNDO ANGLE Avaliação Descritiva Esquelética e Dentária AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA FACIAL Vista Frontal Visão de Perfi l SUMÁRIO DO CAP ÍTULO A cefalometria, a avaliação das dimensões craniofa- ciais, particularmente a determinação etnográfi ca da morfologia craniana, é uma ciência antiga prati- cada há séculos pelos antropólogos. A beleza e a harmonia são os parâmetros tradicionais usados para avaliar as proporções faciais, ainda que a defi ni- ção de beleza possa mudar à medida que as civilizações mu- dam. Uma escultura grega, durante a era dourada da arte (século IV a.C) mostra proporções faciais muito semelhantes às que hoje são consideradas desejáveis. As feições faciais das fi guras gregas masculinas e femininas parecem ser retratadas de forma idêntica, com a maior parte dos ângulos das escultu- ras dentro de 5 graus dos padrões contemporâneos; as exce- ções são um sulco mentolabial e um ângulo nasofacial mais agudos para o ideal grego antigo. No começo do século XX, a odontologia começou a in- cluir os conceitos de harmonia e equilíbrio facial na teoria e prática da cefalometria. Em 1922, Simon apresentou a era moderna o desenvolvimento gnatostático, uma técnica foto- gráfi ca que relacionava os dentes e suas respectivas bases ós- seas entre si, bem como as estruturas crâniofaciais específi cas. Apesar de Racini e Carrera terem obtido as primeiras radio- grafi as do crânio pela técnica padrão de tomada lateral em 1926, foi somente após a introdução do cefalostato por Bro- adbent, em 1931, que a ciência da cefalometria se tornou padronizada. Esta forma sofi sticada de radiografi a permitiu ao profi ssional identifi car áreas problemáticas específi cas de desproporção craniofacial e planejar intervenções terapêuti- cas detalhadas. Por meio das contribuições de investigadores como Brodie, Downs, Reidel, Steiner, Tweed e Ricketts, a aplicação clínica da cefalometria desenvolveu as técnicas que permitem a observação de discrepâncias na mandíbula, ma- xila, dentes e tecido mole do perfi l facial. O objetivo primário da análise cefalométrica é localizar a maloclusão a partir do traçado das estruturas ósseas e do te- cido mole facial. A análise é realizada pelo uso de marcas cefalométricas padronizadas para construir linhas, ângulos e planos imaginários, que permitem as avaliações lineares e No estudo de um caso de maloclusão, não pense nos métodos de tratamento ou aparelhos até que o caso tenha sido classifi cado e todas as peculiaridades e variações do normal quanto ao tipo, oclusão e linhas faciais tenham sido plenamente compreendidas. Então, os requisitos e o planejamento adequado fi carão evidentes. —Edward H. Angle Capítulo 26 ■ Cefalometria e Estética Facial: A Chave para o Planejamento do Tratamento Completo 525 que demonstrem deslocamento mandibular, assimetria fa- cial, mordida cruzada posterior severa ou outros tipos de displasia óssea. A análise cefalométrica e um exame clínico abrangente e sistemático destes pacientes muitas vezes reve- lam maloclusões acompanhadas por desvios mandibulares quando o paciente está em oclusão máxima. A radiografi a PA é traçada da mesma forma que na radio- grafi a lateral. A Figura 26-7 ilustra as importantes estruturas esqueléticas e dentárias que devem ser traçadas para uma análise precisa e completa. PONTOS DE REFERÊNCIA PARA O TRAÇADO LATERAL O valor do diagnóstico fi nal da análise cefalométrica de- pende inicialmente da localização precisa dos pontos anatô- micos e antropológicos (Fig. 26-8). Estes pontos são usados para construir as linhas, ângulos e planos adotados para fazer uma avaliação bidimensional das relações craniofaciais e dentárias do paciente. Ainda que cada análise seja concluída em duas dimensões, quando a análise lateral e a análise PA são consideradas ao mesmo tempo, uma simulação tridimensio- nal emerge, para contribuir com o diagnósticogeral e para o plano de tratamento. Os pontos de referência a seguir são usados neste capítulo (Fig. 26-8): Sela Túrcica (S ou Sela). O ponto médio da fossa hipofi - sária. Esta é a área ovoide do osso esfenoide que contém a glândula pituitária. Násio (N). Corresponde à junção externa da sutura fronto- nasal no plano mediano. Se a sutura não for visível, este ponto será localizado na concavidade mais profunda dos dois ossos. Orbitário (O). O ponto mais inferior na borda externa da órbita. Ponto Condilar (Cd). O ponto mais superior da cabeça do processo condilar da mandíbula. Espinha nasal anterior (ENA). O ponto situado na pro- jeção mais anterior da extremidade da espinha nasal an- terior no plano mediano. Ponto A (subespinhal ou A). O ponto mais profundo do contorno da pré-maxila entre a ENA e a crista alveolar. Embora o ponto A possa mudar com o tratamento, ele representa o ponto mais anterior da maxila. Ponto B (supramental ou B). O ponto mais profundo do contorno externo do processo alveolar da mandíbula entre a crista alveolar e o queixo. O ponto B delineia o ponto mais anterior da mandíbula no plano mediano. Pogônio (Pg). O ponto mais anterior do contorno da sín- fi se mandibular. Mento (Me). O ponto mais inferior do contorno da sínfi se mandibular. Gnátio (Gn). Ponto determinado pela bissetriz do ângulo formado pelos planos facial e mandibular. Gônio (Go). Outro ponto determinado pela bissetriz do ân- gulo formado por interseção de linhas tangentes à margem posterior do ramo ascendente e plano da mandíbula. Articular (Ar). Ponto de interseção da margem posterior do ramo ascendente da margem mais externa da base do crânio. Pório (Po). O ponto localizado na porção mais superior do meato acústico externo ou o ponto médio da margem superior da projeção radiográfi ca dos posicionadores au- riculares (anel metálico) do cefalostato. Básio (Ba). O ponto mais inferior e posterior no osso occipi- tal que corresponde à margem anterior do forame magno. Fissura pterigomaxilar (Ptm). Uma fi ssura em formato de lágrima da qual a parede posterior é criada pelas bor- das anteriores dos processos pterigóideos do osso esfe- noide e a parede anterior representa a borda posterior da maxila (tuberosidade maxilar). A ponta desta fi ssura in- dica a extensão posterior da maxila. Espinha nasal posterior (ENP). O ponto situado na ex- tremidade posterior do osso palatino. Este ponto não é normalmente visível, mesmo em radiografi as laterais da cabeça bem expostas; portanto, ele é um ponto determi- ZFE I I ZFD AGE JE AGD ENA JD Me Gn Pg 1 1 6 6 A O N S Po Ba Cd Pt CF ENP Ptm Go ENA Me Ar B Figura 26-7 Traçado cefalométrico frontal (posteroanterior) (ver também a Fig. 26-10). ENA, Espinha nasal anterior; I, Ponto I (incisivo); AGE, incisura antigoniana esquerda; JE, processo jugal da tuberosidade maxilar esquerdo; ZFE, sutura zigomaticofrontal esquerda; Me, mento; AGD, incisura antigoniana direita; JD, processo jugal da tuberosidade maxilar direito; ZFD, sutura zigomaticofrontal direita. Figura 26-8 Traçado lateral com pontos de referência cefalométrica. (Adaptado do Dr. William W. Merow.) Capítulo 26 ■ Cefalometria e Estética Facial: A Chave para o Planejamento do Tratamento Completo526 nado pela interseção da extensão da fossa ptérigopalatina e o assoalho nasal. Ela também indica o limite posterior da maxila. Ponto Pt (Pt). É a interseção da borda inferior do forame redondo com a parede posterior da Ptm. Ponto CF (centro da face). É o ponto cefalométrico for- mado pela interseção do plano horizontal de Frankfurt e uma linha perpendicular que passa pelo ponto Pt. LINHAS, ÂNGULOS E PLANOS DE REFERÊNCIA A avaliação linear é obtida quando dois pontos de referência são conectados. Medições angulares são possíveis quando três pontos são usados. Os planos (e algumas linhas) são na verdade imaginários, quando o traçado cefalométrico é visto, porque os planos estão em ângulos retos em relação ao tra- çado e podem ser vistos apenas como uma linha do traçado bidimensional (Fig. 26-9). Na análise cefalométrica, o den- tista deve acostumar-se a pensar em três dimensões enquanto observa uma representação bidimensional. Portanto, um ponto no traçado pode não ser apenas um ponto, mas tam- bém representar uma linha (ou eixo). Uma linha no traçado pode, na verdade, ser uma linha (ou eixo), ou ela pode repre- sentar um plano. Diversas linhas ou planos são usados nas diferentes análi- ses cefalométricas, ainda que uma linha ou plano geralmente sirva como referência principal sobre a qual a análise inteira se baseia. Duas referências comuns são o plano sela-násio (base anterior do crânio) e o plano horizontal de Frankfurt. As unidades básicas da análise cefalométrica são os ângulos e as distâncias (linhas). As medidas podem ser tratadas como valores absolutos ou podem estar relacionadas entre si e ex- pressas como proporções relativas. Estas medidas e inter-rela- ções fornecem a estrutura básica para a descrição das anorma- lidades craniofaciais. As defi nições a seguir ajudam a explicar os planos de referência usados neste capítulo (Fig. 26-9). Plano horizontal de Frankfurt (HF). Este plano é ob- tido pela união do ponto pório (Po) ao ponto orbitário (O) e representa o plano horizontal básico da cabeça. Plano Sela-násio (SN). Este plano é representado por uma linha que liga o ponto sela (S) e o ponto násio (N). Ele representa a extensão AP da base craniana anterior. Este plano de referência é de valor diagnóstico questionável no prognatismo mandibular verdadeiro. Plano oclusal (PO). Este plano separa os molares superiores e inferiores permanentes (ou os segundos molares decí- duos em pacientes mais jovens) e passa através do contato entre os incisivos superiores e inferiores mais anteriores. Se os incisivos não estiverem em contato, a linha passa pelo meio, entre as bordas incisais. Idealmente, o PO é quase paralelo ao plano palatal (PP) e ao HF. Plano facial (PF). Este plano é representado pela linha cons- truída através do ponto násio (N), perpendicular ao HF. Plano mandibular (PM). O plano mandibular é constru- ído por uma tangente à borda inferior da mandíbula. Plano pterigoide vertical (PTV). Este plano é represen- tado por uma linha perpendicular ao HF, através do ponto Pt. Estudos mostraram que a interseção do HF e do PTV é extremamente estável, porque o crescimento tem pouco efeito neste ponto. Uma visão geral do cresci- mento do paciente pode ser alcançada pela avaliação de radiografi as cefalométricas seriadas nas quais o HF e o PTV são superpostos. O PTV representa um plano básico de referência vertical. Plano básio-násio (BN). Este plano passa através do ponto básio (Ba) e do ponto násio (N). Ele representa a base cra- niana, sendo o plano divisório entre o crânio e a face. Eixo facial (EF). Esta linha é construída a partir do ponto Pt, através do ponto gnátio. O EF cruza, idealmente, o BN em ângulo reto. Plano palatal (PP). Este plano estende-se através da espi- nha nasal anterior (ENA) e da espinha nasal posterior (ENP). A relação deste plano com o HF é útil ao se avaliar mudanças no tratamento que ocorram na maxila. INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS Os objetivos da interpretação cefalométrica são resumidos desta forma: 1. Defi nir os tipos esqueléticos e faciais. 2. Avaliar a relação entre as bases ósseas maxilar e mandi- bular. 3. Avaliar as relações dentárias (relação espacial entre os dentes, maxila, mandíbula e a base craniana). 4. Localizar a maloclusão dentro do complexo dentofacial e analisar sua origem (esquelética ou dentoalveolar). 5. Estudar o contorno facial do tecido mole, no que diz res- peito à causa da maloclusão. 6. Considerar o impacto das diversas opções para correção da maloclusão no contorno facial, assim como nos com- ponentes esqueléticos e dentários. 7. Facilitar a escolha de um plano de tratamento. 8. Avaliar os resultados dos diversos procedimentos cirúrgi-cos para o tecido mole. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA LATERAL ESQUELÉTICA MAXILAR SNA: O ângulo entre o plano SN e a linha formada pelos pontos N-A Norma clínica: 82 graus PO N S SN HF PP PF BN Po Ba EF ENP PTV PM ENA Figura 26-9 Linhas e planos de referência cefalométrica. (Adaptada do Dr. William W. Merow.) p ç M 9 www.elsevier.com.br Classificação de Arquivo Recomendada ODONTOPEDIATRIA McDonald e Avery ODONTOPEDIATRIA para crianças e adolescentes 9ª Edição Aperfeiçoe os cuidados na Odontopediatria com as últimas recomendações de diagnóstico e de tratamento! Com um texto pioneiro na Odontopediatria, esta obra de referência oferece excelente cobertura do cuidado bucal para bebês, crianças e adolescentes. Ele contém as mais recentes recomendações de diagnóstico e de tratamento. Discussões completas são oferecidas sobre o exame pediátrico, desenvolvimento, morfologia, erupção dos dentes e cáries dentárias. NOVO! Fotografias e ilustrações coloridas descrevem de maneira exata traumas, Odontologia restauradora, manejo da fissura labial e palatina e prótese estética. NOVO! Um capítulo sobre cirurgia bucal discute o que há de mais atual, junto com infecções da cabeça e do pescoço e condições médicas no paciente pediátrico. NOVO! A ênfase no cuidado preventivo e no tratamento dos pacientes clinicamente comprometidos ajuda você a oferecer um cuidado mais efetivo. Completa, essa obra de referência inclui os melhores resultados do paciente para todos os principais tratamentos pediátricos em prótese, Odontologia restauradora, manejo do trauma, oclusão, gengivite/doenças periodontais e estética facial. Foco clínico que aborda tópicos como técnicas de radiografia, materiais dentá- rios, selantes de fóssulas e fissuras e manejo da fissura labial e palatina. Discussões práticas incluem manejo e como lidar com o abuso e a negligência infantil.pela Universidade de Berna, Suíça Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) José de Albuquerque Calasans Maia (Cap. 26) Mestre e Doutor em Odontologia (Ortodontia) pela UFRJ Professor Adjunto de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF José de Assis Silva Júnior (Cap. 1) Especialista em Estomatologia (UFRJ) Mestre e Doutorando em Patologia (UFF) Luciana Pomarico (Cap. 12) Especialista, Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da UFRJ Pós-Doutorado pela UFRJ Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF viiTradução Marcia de Mello Provenzano (Cap. 5 [parte]) Especialista em Radiologia Oral pela Faculdade de Odontologia da UERJ Mestre e Doutoranda em Diagnóstico Bucal – Área de Concentração em Radiologia pela Faculdade de Odontologia da USP Marlus Roberto Rodrigues Cajazeira (Cap. 22) Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Especialista em Odontopediatria pela UFF Mestre em Odontopediatria pela UERJ Michelle Mikhael Ammari (Cap. 30) Cirurgiã-dentista Odontopediatria Mônica Simões Israel (Cap. 8 e Índice) Especialista em Estomatologia (UFRJ) Mestre e Doutora em Patologia (UFF) Professora de Estomatologia da UERJ Patricia Nivoloni Tannure (Cap. 27) Especialista em Odontopediatria pela UERJ Mestre e Doutoranda em Odontopediatria pela UFRJ Professora da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Veiga de Almeida (UVA) Rafael de Lima Pedro (Cap. 14) Especialista em Odontopediatria pela UFRJ Mestre e Doutorando em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ Professor Convidado do Programa de Treinamento Teórico e Prático em Odontopediatria pela UFRJ Roberta Barcelos (Cap. 9) Especialista, Mestre e Doutora em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da UFRJ Professora Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFF/PUNF Christopher Edward Belcher, MD Director Pediatric Infectious Diseases Infectious Diseases of Indiana Indianapolis, Indiana Ronald A. Bell, DDS, Med Professor of Pediatric Dentistry and Orthodontics College of Dental Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Jeffrey D. Bennett, DMD Professor and Chair Department of Oral Surgery and Hospital Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgeons (ABOMS) Diplomate, National Dental Board of Anesthesiology Fellow, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) Fellow, American Dental Society of Anesthesiology (ADSA) David T. Brown, DDS, MS Chair and Professor Department of Restorative Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana David A. Bussard, DDS, MS Associate Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Indiana University School of Dentistry Indiana Oral and Maxillofacial Surgery Associates Indianapolis, Indiana Judith R. Chin, DDS, MS Associate Professor Department of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana Robert J. Cronin, Jr., DDS, MS Professor and Director, Graduate Division Department of Prosthodontics The University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School San Antonio, Texas Murray Dock, DDS, MSD, RPh Associate Professor of Clinical Pediatrics University of Cincinnati, School of Medicine Division of Pediatric Dentistry Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio Burton L. Edelstein, DDS, MPH Professor of Dentistry and Health Policy Management Department of Community Health College of Dental Medicine Columbia University Medical Center New York, New York Robert J. Feigal, DDS, PhD* Professor and Chair, Department of Preventive Sciences School of Dentistry, University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Donald J. Ferguson, DMD, MSD Dean and Professor of Orthodontics Nicolas and Asp College of Postgraduate Dentistry Dubai Healthcare City Dubai, United Arab Emirates Elie M. Ferneini, DMD, MD, MHS Oral and Maxillofacial Surgeon Clinical Instructor, University of Connecticut Private Practice Greater Waterbury OMS Waterbury, Connecticut Charles J. Goodacre, DDS, MSD Professor and Dean School of Dentistry Loma Linda University Loma Linda, California Ann Page Griffi n, BA Clinical Associate Professor Department of Family Medicine East Carolina University School of Medicine Co-Chairman, Board Practicon, Inc. Greenville, North Carolina *Falecido Colaboradores ix x Colaboradores James K. Hartsfi eld, Jr., DMD, MS, MMSc, PhD, FACMG Professor and E. Preston Hicks Endowed Chair in Orthodontics and Oral Research University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky Roberta A. Hibbard, MD Professor of Pediatrics Indiana of University School of Medicine Indianapolis, Indiana Randy A. Hock, MD, PhD, MMM Presbyterian Blume Pediatric Hematology & Oncology Clinic Presbyterian Novant Medical Group Charlotte, North Carolina Donald V. Huebener, DDS, MS, MAEd Professor, Plastic and Reconstructive Surgery Department of Surgery, School of Medicine Washington University, St. Louis, Missouri Professor, Pediatric Dentistry School of Dental Medicine Southern Illinois University Alton, Illinois Christopher V. Hughes, DMD, PhD Associate Professor and Chair Department of Pediatric Dentistry Henry M. Goldman School of Dental Medicine Boston University Boston, Massachusetts Charles E. Hutton, DDS Emeritus Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana Vanchit John, DDS, MSD, MDS, BDS Chairperson, Associate Professor and Director Department of Predoctoral Periodontics Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana James E. Jones, DMD, MSD, EdD, PhD Professor and Chair Department of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry James Whitcomb Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana Joan E. Kowolik, BDS, LDS, RCS Associate Professor of Pediatric Dentistry Department of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana John T. Krull, DDS Assistant Professor Department of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry Private Practice of Orthodontics Indianapolis, Indiana George E. Krull, DDS Private Practice of Pediatric Dentistry Clarkston, Michigan Thomas H. Lapp, DDS, MS Clinical Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Indiana University School of Dentistry Oral and Maxillofacial Surgeon Private Practice Indianapolis, Indiana Jasper L. Lewis, DDS, MS Clinical Assistant Professor Department of Pediatric Dentistry University of Tennessee College of Dentistry Memphis, Tennessee Clinical Professor, Department of Surgery Chief of the Division of Dentistry Clinical Assistant Professor Department of Family Medicine School of Medicine, East Carolina University Private Practice of Pediatric Dentistry Greenville, North Carolina James L. McDonald, Jr., PhD Emeritus Professor of Oral Biology Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana John S. McDonald, DDS, MS, FACD Volunteer Professor Departments of Surgery and Anesthesia Volunteer Associate Professor Department of Pediatrics Division of Pediatric Dentistry College of Medicine, University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Private Practice of Oral and Maxillofacial Pathology/Head and Neck Pain Cincinnati, Ohio Dale A. Miles, BA, DDS, MS, FRCD(C), Dip. ABOM, Dip. ABOMR Adjunct Professor University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas Adjunct Professor Arizona School of Dentistry and Oral Health Mesa, Arizona CEO, Digital Radiographic Solutions Fountain Hills, Arizona B. Keith Moore, PhD Professor Emeritus Indiana University School of Dentistry Division of Dental Materials Department of Restorative Dentistry Indianapolis, Indiana xiColaboradores Edwin T. Parks, DMD, MS Professor of Diagnostic Sciences Indiana University School of Dentistry Indianapolis, IndianaLaura Romito, DDS, MS Associate Professor of Oral Biology Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana Alan Michael Sadove, MD Private Practice of Esthetic Surgery Meridian Plastic Surgeons and Medical Skin Care Indianapolis, Indiana Brian J. Sanders, DDS, MS Professor of Pediatric Dentistry Director, Riley Dental Clinic Director, Advanced Education Program in Pediatric Dentistry Indianapolis, Indiana Amy D. Shapiro, MD Co-Medical Director and Pediatric Hematologist Indiana Hemophilia and Thrombosis Center Indianapolis, Indiana Jenny I. Stigers, DMD Associate Professor University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky George K. Stookey, MSD, PhD Distinguished Professor Emeritus of Preventive and Community Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana James A. Weddell, DDS, MSD Associate Professor of Pediatric Dentistry Indiana University School of Dentistry James Whitcomb Riley Hospital for Children Indianapolis, Indiana Gerald Z. Wright, DDS, MSD, FRCD(C), Dip. Amer. Brd Professor Emeritus University of Western Ontario London, Ontario, Canada Secretary General International Association of Paediatric Dentistry Karen M. Yoder, MSD, PhD Professor and Director Division of Community Dentistry Department of Preventative and Community Dentistry Indiana University School of Dentistry Indianapolis, Indiana Agradecimentos xiii Um livro-texto pode ser planejado e escrito somente com o interessado apoio, estímulo e concretas contribuições de vá- rias pessoas. Por isso, é um privilégio agradecer à assistência de outros na preparação deste texto. Em primeiro lugar, gos- taríamos de agradecer aos muitos autores e coautores que tornaram possível esta 9ª edição. Donna Bumgardner cuidou da preparação do manuscrito e da valiosa assistência edito- rial. Mark Dirlam, Kyla Jones, Terry Wilson e Tim Centers prestaram assistência às novas ilustrações. Nossa excelente equipe da biblioteca foi incansável em nos ajudar em tudo o que era possível, e a ajuda de Janice Cox, Barbara Gushro- wski, Keli Schmidt, Mike Delporte e Sue Hutchinson foi muito apreciada. Somos gratos também à equipe da Elsevier que nos forneceu valiosa assistência e orientação na publica- ção desta 9ª edição; especiais agradecimentos a John Dolan, Editor Executivo; Joslyn Dumas, Editor Associado de Desen- volvimento; e Andrea Campbell, Gerente Sênior de Projetos. As faculdades de Odontopediatria e outras disciplinas da Indiana University contribuíram substancialmente com este trabalho de diversas maneiras. Nós apreciamos verdadeira- mente a vontade de compartilhar informações relevantes para a precisão científi ca dos manuscritos. Em particular, agrade- cemos aos Drs. Michael Baumgartner, John Emhardt, Mar- gherita Fontana, Gopal Krishna, Dongmei Liu, Charles Pale- nik, Phillip Pate, Jeffrey Platt, Paul Walker e Susan Zunt. Muitos estudantes de pós-graduação em Odontopediatria e equipes auxiliares nos ajudaram de diversas formas. O estí- mulo e o apoio de todos os membros de nossas famílias ga- rantiram nossa decisão de concluir esta tarefa quando parecia que não seria possível. Estendemos nossos sinceros agradeci- mentos a todos que contribuíram para que conseguíssemos levar este projeto a sua bem-sucedida conclusão. Sumárioxiv Apresentação xiv A 9ª edição de McDonald e Avery – Odontopediatria para Crianças e Adolescentes apresenta as atuais recomendações de diagnósticos e de tratamento baseadas em pesquisas, ex- periência clínica e literatura atualizada. Esta nova edição se- gue a mesma estrutura básica e formato das edições anterio- res. Os colaboradores que se juntaram a nós na preparação desta última revisão expressam uma mesma fi losofi a e a abor- dagem dos mais modernos conceitos da Odontologia para criança e adolescente. As informações contidas aqui são rele- vantes à ciência e à prática contemporânea da Odontopedia- tria. Este livro-texto foi concebido para ajudar os estudantes da graduação em Odontologia e pós-graduação em Odonto- pediatria, oferecendo informação efi ciente e completa a res- peito dos cuidados de saúde bucal para bebês, crianças, ado- lescentes e os pacientes clinicamente comprometidos. Este livro também oferece aos cirurgiões-dentistas experientes informações de referência relativas aos novos desenvolvi- mentos e técnicas. Esta 9ª edição representa uma importante revisão, com acréscimos em três campos principais. Talvez o mais notável seja a adição de ilustrações coloridas ao longo de todo o livro, que enriquece a qualidade estética do material. Por fi m, dife- rentes campos importantes foram melhorados em cada capí- tulo durante esta revisão. Os mais notáveis melhoramentos nos capítulos incluem: • O Capítulo 3 foi submetido a uma signifi cativa revisão com o acréscimo de um novo autor e oferece nosso atual conhecimento sobre abordagem não farmacológica do comportamento do paciente pediátrico. • O Capítulo 5 foi enriquecido com uma seção de radiogra- fi as digitais com material relativo à tomografi a computa- dorizada de feixe cônico tridimensional, um segmento novo e interessante no diagnóstico odontológico. • O Capítulo 6, em adição à discussão sobre a crescente li- gação entre doenças bucais e genéticas, inclui uma dis- cussão interessante sobre a conexão entre agenesia dentá- ria e o diagnóstico do câncer. • O Capítulo 8 contém novas informações importantes sobre patologias bucais na infância. • Dois novos autores contribuíram na reescrita do Capítulo 10, o mais importante capítulo relativo à cárie dentária, e do Capítulo 12, sobre considerações nutricionais para o paciente odontopediátrico. • Os Capítulos 13, 20 e 21 tiveram a inclusão de novos autores à lista de colaboradores, o que possibilitou uma visão aprimorada dos seus tópicos. • O Capítulo 20, em particular, teve o acréscimo de vários novos casos relativos ao traumatismo à dentição. • O Capítulo 27, sobre a supervisão do desenvolvimento da oclusão, foi signifi cativamente reescrito, com muitos ca- sos acrescentados para ilustrar os princípios básicos en- volvidos. • Os Capítulos 29 e 30, ambos sobre prática de manejo e saúde bucal na comunidade, foram bastante revisados. Além disso, um novo autor foi acrescentado ao Capítulo 30, possibilitando grande revisão e mais informação so- bre acesso ao cuidado odontológico para as crianças. • Por fi m, o Capítulo 31 é uma revisão do capítulo sobre cirurgia bucal pediátrica de algumas edições anteriores, que retornou a pedido dos leitores. Novamente, agradecemos aos nossos autores colaboradores por toda sua dedicação e trabalho nesta 9ª edição. Ralph E. McDonald David R. Avery Jeffrey A. Dean Sumário xv Sumário xv 1. Exame da Boca e Outras Estruturas Relevantes, 1 Ralph E. McDonald, David R. Avery e Jeffrey A. Dean 2. Abuso e Negligência à Criança, 19 Roberta A. Hibbard e Brian J. Sanders 3. Controle não Farmacológico do Comportamento de Crianças, 27 Gerald Z. Wright e Jenny I. Stigers 4. Desenvolvimento e Morfologia dos Dentes Decíduos, 41 Ralph E. McDonald, David R. Avery 5. Técnicas Radiográfi cas, 47 Dale A. Miles e Edwin T. Parks 6. Genética Clínica para o Profi ssional da Odontologia, 64 James K. Hartsfi eld, Jr. e David Bixler 7. Alterações Adquiridas e de Desenvolvimento dos Dentes e Estruturas Bucais Associadas, 85 Ralph E. McDonald, David R. Avery e James K. Hartsfi eld, Jr. 8. Tumores dos Tecidos Moles Orais e Cistos e Tumores Ósseos, 125 John S. McDonald 9. Erupção dos Dentes: Fatores Locais, Sistêmicos e Congênitos que Infl uenciam o Processo, 148 Ralph E. McDonald, David R. Avery e Jeffrey A. Dean 10. Cárie Dentária na Criança e no Adolescente, 174 Ralph E. McDonald, David R. Avery, George K. Stookey, Judith R. Chin e Joan E. Kowolik 11. Métodos Mecânicos e Quimioterapêuticos de Higiene Bucal Domiciliar, 201 Jeffrey A. Dean e Christopher V. Hughes 12. Considerações Nutricionais para o Paciente Odontopediátrico, 219 Laura Romitoe James L. McDonald, Jr. 13. Anestesia Local e Controle da Dor para a Criança e o Adolescente, 237 Ralph E. McDonald, David R. Avery, Jeffrey A. Dean e James E. Jones 14. Abordagem Farmacológica do Comportamento do Paciente, 249 Murray Dock 15. Serviços Dentários Hospitalares e o Uso da Anestesia Geral para Crianças, 273 James A. Weddell e James E. Jones 16. Materiais Dentários, 292 B. Keith Moore 17. Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina, 309 Brian J. Sanders, Robert J. Feigal* e David R. Avery *Falecido Sumárioxvi 18. Dentística Restauradora, 318 Ralph E. McDonald, David R. Avery e Jeffrey A. Dean 19. Tratamento de Lesão Cariosa Profunda, Exposição Pulpar Vital e Dentes Desvitalizados, 340 Ralph E. McDonald, David R. Avery e Jeffrey A. Dean 20. Gengivite e Doença Periodontal, 363 Ralph E. McDonald, David R. Avery, James A. Weddell, Vanchit John 21. Manejo de Trauma nos Dentes e nos Tecidos de Sustentação, 399 Ralph E. McDonald, David R. Avery, Jeffrey A. Dean e James E. Jones 22. Tratamento Protético do Paciente Adolescente, 439 Robert J. Cronin, Jr., David T. Brown e Charles J. Goodacre 23. Problemas Odontológicos em Crianças com Necessidades Especiais, 456 James A. Weddell, Brian J. Sanders e James E. Jones 24. Manejo do Paciente Sistemicamente Comprometido: Desordens Hematológicas, Câncer, Hepatite e Aids, 483 Brian J. Sanders, Amy D. Shapiro, Randy A. Hock, James A. Weddell e Christopher Edward Belcher 25. Crescimento da Face e dos Arcos Dentários, 506 Donald J. Ferguson 26. Cefalometria e Estética Facial: A Chave para o Planejamento do Tratamento Completo, 521 John T. Krull, George E. Krull, Thomas H. Lapp e David A. Bussard 27. Supervisionando o Desenvolvimento da Oclusão, 545 Ronald A. Bell, Jeffrey A. Dean, Ralph E. McDonald e David R. Avery 28. A Abordagem da Equipe Multidisciplinar no Manejo do Paciente com Fissuras Labial e Palatina, 610 James E. Jones, Alan Michael Sadove, Jeffrey A. Dean e Donald V. Huebener 29. Administração da Clínica, 634 Ann Page Griffi n e Jasper L. Lewis, Jr. 30. A Criança no Contexto da Família, da Comunidade e da Sociedade, 659 Karen M. Yoder e Burton L. Edelstein 31. Cirurgia Bucal para o Paciente Pediátrico, 668 Elie M. Ferneini, Charles E. Hutton e Jeffrey D. Bennett 41 CAPÍTULO 4 Desenvolvimento e Morfologia dos Dentes Decíduos ▲ Ralph E. McDonald e David R. Avery CICLO VITAL DO DENTE Iniciação (Estágio de Botão) Proliferação (Estágio de Capuz) Histodiferenciação e Morfodiferenciação (Estágio de Campânula) Aposição Calcifi cação INÍCIO DO DESENVOLVIMENTO E MINERALIZAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS ANTERIORES INÍCIO DO DESENVOLVIMENTO E DA MINERALIZAÇÃO DOS DENTES DECÍDUOS POSTERIORES E DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE MORFOLOGIA INDIVIDUAL DOS DENTES DECÍDUOS Incisivo Central Superior Incisivo Lateral Superior Canino Superior Incisivo Central Inferior Incisivo Lateral Inferior Canino Inferior Primeiro Molar Superior Segundo Molar Superior Primeiro Molar Inferior Segundo Molar Inferior DIFERENÇAS MORFOLÓGICAS ENTRE DENTES DECÍDUOS E PERMANENTES TAMANHO E MORFOLOGIA DA CÂMARA PULPAR DO DENTE DECÍDUO SUMÁRIO DO CAP ÍTULO E ste capítulo apresenta uma pequena revisão do desen- volvimento dos dentes. Uma cronologia acurada da calcifi cação do dente decíduo é de signifi cância clínica para o cirurgião-dentista. Frequentemente é necessário expli- car aos pais a sequência de tempo da calcifi cação no útero e durante a infância. A observação comum da pigmentação por tetraciclina, defeitos de desenvolvimento do esmalte e anoma- lias hereditárias generalizadas podem ser explicadas se as eta- pas da calcifi cação forem conhecidas. Uma breve discussão da morfologia dos dentes decíduos também é apropriada antes de se considerar procedimentos restauradores para crianças. Uma revisão completa está disponível nos textos de refe- rência em histologia oral, anatomia dental e anatomia do desenvolvimento listados no fi nal do capítulo. Ademais, cien- tistas contemporâneos estão rapidamente adquirindo conhe- cimento do desenvolvimento dentário em nível molecular. Sugerimos que leitores com interesse especial nos eventos moleculares do desenvolvimento do dente estudem as refe- rências listadas por Smith1 e por Miletich e Sharpe.2 CICLO VITAL DO DENTE INICIAÇÃO (ESTÁGIO DE BOTÃO) Evidência de desenvolvimento do dente humano pode ser observada logo na sexta semana de vida embrionária. Células na camada basal do epitélio bucal proliferam em uma taxa mais rápida que as células vizinhas. O resultado é um espessa- mento epitelial na região das futuras arcadas dentárias que se estende ao longo de toda a margem livre das arcadas. Esse espessamento é chamado primórdio da porção ectodérmica dos dentes, e o que resulta é chamada lâmina dentária. Ao mesmo tempo, surgem 10 tumefações esféricas ou ovoides em cada arcada na posição a ser ocupada pelos dentes decíduos. Determinadas células da camada basal começam a proli- ferar em um ritmo mais rápido que as células vizinhas (Fig. 4-1A). Essas células em proliferação contêm todo o potencial de crescimento dos dentes. Os molares permanentes, assim como os dentes decíduos, surgem da lâmina dentária. Os incisivos permanentes, caninos e pré-molares se desenvol- vem a partir dos botões de seus antecessores decíduos. A au- sência congênita de um dente é o resultado de uma falta de iniciação ou interrupção na proliferação das células. A pre- sença de dentes supranumerários é o resultado de um brota- mento continuado do órgão do esmalte. PROLIFERAÇÃO (ESTÁGIO DE CAPUZ) A proliferação das células continua durante a fase de capuz. Como resultado de um crescimento desigual nas diferentes partes do botão, forma-se um capuz (Fig. 4-1B). Surge uma invaginação rasa na superfície profunda do botão. As células periféricas do capuz mais tarde formam os epitélios externo e interno do esmalte. Como ocorre quando há uma defi ciência na iniciação, uma defi ciência na proliferação resulta no fracasso de desen- volvimento do germe dentário e em um número menor de dentes que o normal. A proliferação excessiva de células pode resultar na presença de restos epiteliais. Esses restos podem permanecer inativos ou se tornar ativos em consequência de uma irritação ou estímulo. Se as células se tornarem parcial- mente diferenciadas ou destacadas do órgão do esmalte em seu estágio de diferenciação parcial, assumem as funções se- Capítulo 4 ■ Desenvolvimento e Morfologia dos Dentes Decíduos 43 ram que logo com 15½ semanas, o vértice da cúspide mesio- vestibular pode sofrer calcifi cação. Em aproximadamente 34 semanas, toda a superfície oclusal está recoberta por tecido calcifi cado. Ao nascimento, a calcifi cação inclui três quartos da altura oclusocervical da coroa. O segundo molar decíduo superior também aparece ma- croscopicamente por volta das 12½ semanas de vida no útero. Há evidência de calcifi cação da cúspide mesiovestibular já com 19 semanas. Ao nascimento, a calcifi cação se estende até cerca de um quarto da altura oclusocervical da coroa. O primeiro molar decíduo inferior inicialmente se torna evidente macroscopicamente em torno de 12 semanas no útero. A calcifi cação pode ser observada logo com 15½ sema- nas, no vértice da cúspide mesiovestibular. Ao nascimento, um capuz completamente calcifi cado cobre a superfície oclusal. O segundo molar decíduo inferior também se torna evi- dente macroscopicamente em 12½ semanas no útero. De acordo com Kraus e Jordan, a calcifi cação pode ter início em 18 semanas.3 Na ocasião do nascimento, os cinco centros coalesceram e apenas uma pequena área de tecido não calci- fi cado permanece no meio da superfície oclusal. Há cúspides cônicas afi adas, cristas angulares e uma superfície oclusal lisa, tudo isso indicando que a mineralização dessas áreas está incompleta ao nascimento. Assim, há uma sequência de mi- neralização do incisivo central, primeiro molar,incisivo late- ral, canino e segundo molar. O trabalho de Kraus e Jordan indica que os segundos molares decíduos e os primeiros molares permanentes vizi- nhos passam por padrões idênticos de morfodiferenciação, porém em períodos de tempo diferentes, e que o desenvolvi- mento inicial do primeiro molar permanente ocorre ligeira- mente mais tarde. Sua pesquisa também mostrou que os primeiros molares permanentes não estão calcifi cados antes de 28 semanas de idade; a qualquer momento, daí em diante, a mineralização pode começar. Algum grau de calcifi cação está sempre presente ao nascimento. MORFOLOGIA INDIVIDUAL DOS DENTES DECÍDUOS INCISIVO CENTRAL SUPERIOR A largura mesiodistal da coroa do incisivo central superior é maior que o comprimento cervicoincisal. As linhas em de- senvolvimento geralmente não são evidentes na coroa; dessa forma, a superfície vestibular é lisa. A borda incisal é quase reta antes mesmo da abrasão se tornar evidente. Há cristas marginais bem desenvolvidas na superfície lingual e um cín- gulo nitidamente desenvolvido (Figs. 4-2 e 4-3). A raiz do incisivo é cônica com lados estreitos. INCISIVO LATERAL SUPERIOR O contorno do incisivo lateral superior é semelhante ao do incisivo central, porém a coroa é menor em todas as dimen- sões. O comprimento cervicoincisal da coroa é maior do que a largura mesiodistal. O contorno da raiz é semelhante à do in- cisivo central, porém é mais comprida em proporção à coroa. CANINO SUPERIOR A coroa do canino superior é mais constrita na região cervical que na dos incisivos, e as superfícies incisal e distal são mais convexas. Há uma cúspide afi ada bem desenvolvida em lugar de uma borda incisal relativamente reta. O canino possui uma raiz longa, delgada, afi lada, que possui o dobro do com- primento da coroa. A raiz em geral é inclinada distalmente, a partir do terço médio para o terço apical. INCISIVO CENTRAL INFERIOR O incisivo central inferior é menor que o incisivo central superior, porém sua medida vestibulolingual é geralmente apenas 1 mm menor. O aspecto vestibular apresenta uma superfície achatada sem sulcos de desenvolvimento. A super- fície lingual apresenta cristas marginais e um cíngulo. Os terços médio e incisal da superfície lingual podem ter um nível de superfície achatado com as cristas marginais, ou pode haver uma ligeira concavidade. A borda incisal é reta e divide a coroa no sentido vestibulolingual. A raiz tem apro- ximadamente o dobro do comprimento da coroa. INCISIVO LATERAL INFERIOR O contorno do incisivo lateral inferior é semelhante ao do incisivo central, porém é um pouco maior em todas as dimen- sões, exceto no sentido vestibulolingual. A superfície lingual pode ter maior concavidade entre as cristas marginais. A borda incisal inclina-se para o aspecto distal do dente. CANINO INFERIOR A forma do canino inferior é semelhante à do canino supe- rior, com poucas exceções. A coroa é ligeiramente menor e a raiz pode ser até 2 mm mais curta do que a do canino supe- C B A F E D Figura 4-2 Dentes decíduos anteriores, lado direito, face vestibular. A, Incisivo central superior. B, Incisivo lateral superior. C, Canino superior. D, Incisivo central inferior. E, Incisivo lateral inferior. F, Canino inferior. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.) Capítulo 4 ■ Desenvolvimento e Morfologia dos Dentes Decíduos44 rior. O canino inferior não é tão largo no sentido vestibulo- lingual quanto seu oponente superior. PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR A maior dimensão da coroa do primeiro molar superior está nas áreas de contato mesiodistais e, destas áreas, a coroa con- verge em direção à região cervical (Figs. 4-4 a 4-6). A cúspide mesiolingual é a maior e mais pontiaguda. A cúspide distolingual é pobremente defi nida, pequena e arre- dondada. A superfície vestibular é lisa, com pouca evidência de sulcos de desenvolvimento. As três raízes são alongadas, delgadas e bem separadas. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR Há uma considerável semelhança entre o segundo molar su- perior decíduo e o primeiro molar superior permanente. Há duas cúspides vestibulares bem defi nidas, com um sulco de desenvolvimento entre eles. A coroa do segundo molar é consideravelmente maior do que a do primeiro molar. A bifurcação entre as raízes vestibulares fi ca próxima à região cervical. As raízes são mais longas e grossas do que as do primeiro molar decíduo, e a raiz palatina é maior e mais grossa comparada às outras raízes (Figs. 4-4 e 4-5). A superfície lingual possui três cúspides: a cúspide mesio- lingual, que é grande e bem desenvolvida; a cúspide distolin- gual, e uma terceira e menor cúspide suplementar (tubérculo de Carabelli). Um sulco bem defi nido separa a cúspide mesio- lingual da cúspide distolingual. Na superfície oclusal, uma CBA FED AB CD BA DC Figura 4-3 Dentes decíduos anteriores, lado direito, face lingual. A, Incisivo central superior. B, Incisivo lateral superior. C, Canino superior. D, Incisivo central inferior. E, Incisivo lateral inferior. F, Canino inferior. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.) Figura 4-4 Molares decíduos, lado direito, face vestibular. A, Primeiro molar superior. B, Segundo molar superior. C, Primeiro molar inferior. D, Segundo molar inferior. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.) Figura 4-5 Molares decíduos, lado direito, face lingual. A, Primeiro molar superior. B, Segundo molar superior. C, Primeiro molar inferior. D, Segundo molar inferior. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.) Capítulo 4 ■ Desenvolvimento e Morfologia dos Dentes Decíduos 45 crista oblíqua proeminente conecta a cúspide mesiolingual com a cúspide distovestibular (Fig. 4-7). PRIMEIRO MOLAR INFERIOR Diferentemente dos demais dentes decíduos, o primeiro mo- lar decíduo não se assemelha a nenhum dos dentes perma- nentes. O contorno mesial do dente, quando visto do aspecto vestibular, é quase reto da área de contato à região cervical. A área distal do dente é menor do que a área mesial. As duas cúspides vestibulares distintas não apresentam evidência de um sulco de desenvolvimento entre elas; a cús- pide mesial é a maior das duas. Há uma convergência lingual pronunciada da coroa na face mesial, com um contorno romboide presente na face distal. A cúspide mesiolingual é longa e afi ada na ponta; um sulco de desenvolvimento separa essa cúspide da cúspide distolingual, que é arredondada e bem desenvolvida. A crista marginal mesial é bem desenvolvida, a ponto de parecer com outra pequena cúspide lingual. Quando o dente é visto pela face mesial, há uma curvatura muito pronunciada na vesti- bular, no terço cervical. O comprimento da coroa é maior na área mesiovestibular do que na área mesiolingual; assim, a linha cervical inclina-se para cima, da superfície vestibular para a lingual. As raízes afi ladas e mais longas se afastam consideravel- mente a partir do terço apical, estendendo-se para além do contorno da coroa. A raiz mesial, quando vista pela face me- sial, não se assemelha a nenhuma outra raiz de dente decí- duo. Os contornos vestibular e lingual da raiz descem em li- nha reta a partir da coroa, sendo praticamente paralelos por mais da metade de seus comprimentos. O fi nal da raiz é acha- tado e quase quadrado. A B C D SC CDV CMV A C D B FC CDV SC FD FC CD FTM FM FC SD FTD SV CDL CML FM CMV SV FC CDV SC CDL CML CDL SL SD CDL SV CO SV CMV SV SC CML QC CDLCML FM SMV CMV CDV SDV Figura 4-6 Primeiros molares, lado direito, face mesial. A, Primeiro molar superior. B, Segundo molar superior. C, Primeiro molar inferior. D, Segundo molar inferior. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.)Figura 4-7 Molares decíduos, lado direito, face oclusal. A, Primeiro molar superior. B, Segundo molar superior. C, Primeiro molar inferior. D, Segundo molar inferior. SV, sulco vestibular; SC, sulco central; FC, fossa central; CDV, cúspide distovestibular; SDV, sulco distovestibular; CD, cúspide distal; SD, sulco distal; CDL, cúspide distolingual; FD, fossa distal; FTD, fossa triangular distal; QC, quinta cúspide; SL, sulco lingual; CMV, cúspide mesiovestibular; SMV, sulco mesiovestibular; CML, cúspide mesiolingual; FM, fossa mesial; FTM, fossa triangular mesial; CO, crista oblíqua. (De Nelson SJ: Wheeler’s dental anatomy, physicology, and occlusion, ed 9, Philadelphia, 2010, WB Saunders.) 219 CAPÍTULO 12 Considerações Nutricionais para o Paciente Odontopediátrico ▲ Laura Romito e James L. McDonald, Jr. SISTEMA DE ORIENTAÇÃO ALIMENTAR — MINHA PIRÂMIDE PADRÕES DE DIETA MÁ NUTRIÇÃO E INSEGURANÇA ALIMENTAR SUBNUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Ferro Zinco Cálcio Vitamina D Vitamina B12 SUPERNUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Sobrepeso e Obesidade TRANSTORNOS ALIMENTARES Anorexia Nervosa Bulimia Transtorno do Comer Compulsivo CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS DA INFÂNCIA ATÉ A ADOLESCÊNCIA Bebês e Crianças (0 a 3 Anos de Idade) Crianças em Idade Pré-escolar (3 a 6 Anos de Idade) Crianças em Idade Escolar (6 a 12 Anos de Idade) Adolescência (12 a 18 Anos de Idade) Gravidez na Adolescência USO DE TABACO, ÁLCOOL E DROGAS ILÍCITAS NA JUVENTUDE SUMÁRIO DO CAP ÍTULO Q uando as principais causas de morte nos Estados Unidos são tabuladas (Tabela 12-1), a lista é enca- beçada pela doença cardíaca e pelo câncer, com o acidente vascular cerebral (AVC) em um distante terceiro lugar. Porém, quando se avaliam as causas subjacen- tes dessas doenças, três importantes fatores de estilos de vida podem ser identifi cados: uso do tabaco, vida sedentária e es- colhas alimentares inadequadas. Tem fi cado cada vez mais claro que aquilo que comemos (e não comemos) é um impor- tante fator que infl uencia tanto a longevidade como a quali- dade de nossas vidas. A base de nossas escolhas alimentares e, portanto, de nossa condição nutricional é estabelecida logo no início da vida. Segue-se que as escolhas alimentares e os padrões de dieta iniciados na infância podem afetar nossa saúde e bem-estar em cada estágio da vida. Existem várias maneiras pelas quais os profi ssionais de saúde podem promover a saúde de seus pacientes. Uma importante ma- neira é educar os pacientes acerca da importância de seguir princípios nutricionais saudáveis. Este capítulo concentra-se naqueles fatores nutricionais que têm o maior potencial de infl uenciar a saúde sistêmica e bucal do paciente odontope- diátrico. Há várias décadas já se sabia que nossa saúde é profunda- mente afetada pelas nossas escolhas alimentares; desde en- tão, tem ocorrido uma evolução nos esforços para promover escolhas alimentares saudáveis nos Estados Unidos. Em 1977, o Senate Select Committee on Nutrition and Human Neeed (Co- mitê do Senado para Nutrição e Necessidades Humanas) pu- blicou pela primeira vez as Metas Alimentares para os Estados Unidos. Isso foi seguido pelas publicações Healthy People: The Surgeon General’s Report on Health Promotion and Disease em 1979 e The Surgeon General’s Report on Nutrition em 1988. Este último artigo concluiu que, das 10 primeiras causas de morte nos Estados Unidos, metade estava relacionada a escolhas alimentares desfavoráveis. Em 1990, o U.S. Department of Health and Human Services lançou o Healthy People 2000, uma publicação que destacava as metas, inclusive as nutricio- nais, para aumentar o tempo de vida, reduzir as disparidades de saúde e conseguir acesso aos serviços preventivos para todos os americanos durante a década seguinte. Em janeiro de 2000, foi lançado o Healthy People 2010, cujo enfoque nutricional geral é promover a saúde e reduzir a doença crô- nica associada à dieta e ao peso. O Capítulo 19 desta publica- ção aborda diversos desses objetivos, muitos dos quais estão relacionados à nutrição pediátrica e estão resumidos na Ta- bela 12-2. A tabela inclui tanto o nível-alvo inicial para cada objetivo, como o progresso feito para alcançar cada um des- ses alvos após uma revisão de acompanhamento na metade da década. Outros objetivos relacionados à nutrição para crianças incluem a redução no consumo de sódio, o aumento na ingestão de cálcio e a redução na anemia resultante da defi ciência em ferro. A revisão de acompanhamento obser- vou que nenhum dos objetivos relacionados à nutrição e ao sobrepeso, atingiu ou ultrapassou seus alvos. No entanto, os objetivos relativos à segurança alimentar (19-18) e defi ciên- cia de ferro (19-12) fi zeram progresso rumo a esses alvos. Nenhum progresso signifi cativo foi observado em alguns objetivos, enquanto outros, como a prevalência de sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes, na verdade se afas- taram de seus alvos. O Healthy People 2020, que tem a intenção de encaminhar os objetivos e metas estabelecidos no Healthy People 2010, Capítulo 12 ■ Considerações Nutricionais para o Paciente Odontopediátrico220 atualmente está sendo desenvolvido. Os objetivos do Healthy People 2020 foram lançados em janeiro de 2010 juntamente com uma orientação para atingir novos alvos de 10 anos que refl itam avaliações dos principais riscos para saúde, priorida- des de saúde pública e tecnologias emergentes que afetam a prevenção de doenças e a prontidão da saúde nos Estados Unidos.1 As Dietary Guidelines for Americans – ABCs (Orientações de Dieta para Americanos) – promulgadas pelo United States Department of Agriculture – USDA (Departamento Norte- Americano de Agricultura) – sustentam os objetivos no Heal- thy People 2010 e incluem as seguintes recomendações: • Vise à forma física. • Vise a um peso saudável. • Seja fi sicamente ativo todos os dias. • Construa uma base saudável. • Deixe o guia da Pirâmide Alimentar orientar suas esco- lhas alimentares. • Escolha uma variedade de grãos diariamente, especial- mente grãos integrais. • Escolha uma variedade de frutas e vegetais diariamente. • Conserve os alimentos. • Escolha com sensibilidade. • Escolha uma dieta com pouca gordura saturada e coles- terol. • Escolha bebidas e alimentos moderando na ingestão de açúcar. • Escolha e prepare alimentos com menos sal. • Se você consome bebidas alcoólicas, faça-o moderada- mente. SISTEMA DE ORIENTAÇÃO ALIMENTAR — MINHA PIRÂMIDE O Sistema de Orientação Alimentar Minha Pirâmide é uma representação ilustrada das recomendações do USDA para ali mentação diária e atividades físicas. Lançado em 2005, a Minha Pirâmide substituiu o bem conhecido instrumento de educação nutricional da nação, a Pirâmide de Orientação Alimentar (1992). Na Minha Priâmide, a atividade física diá- ria é representada pelas escadas no lado esquerdo da pirâ- mide. Os grupos de alimento são representados pelas bandas verticais, que compreendem o corpo da pirâmide. A extensão da banda indica o tamanho da porção; quanto mais ampla a banda, mais alimentos desse grupo devem ser consumidos. Tabela 12-1 Principais Causas de Morte nos Estados Unidos (Dados de 2005) Causa Número de mortes Doença cardíaca 652.091 Câncer 559.312 Acidente vascular cerebral (AVC) 143.579 Doença crônica do trato respiratório inferior 130.933 Acidentes 117.809 Diabetes 75.119 Doença de Alzheimer 71.599 Gripe/pneumonia 63.001 Nefrite, síndrome nefrótica e nefrose 43.901 Septicemia 34.136 De US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Natl Vital Stat Rep 2008;56(10). Tabela 12-2 Metas Nutricionais Selecionadas pela Healthy People 2010 Número Objetivo Atual Alvo 19-3 Reduzir a proporção de crianças e adolescentes que estão acima do peso ou são obesos 11% 5% 19-4 Reduzir restrição de crescimento entre as crianças pobres com menos de 5 anos de idade 8% 5% 19-5 Aumentar a proporção de pessoas com mais de 2 anos de idade que consomem pelomenos duas porções de frutas diariamente 28% 75% 19-6 Aumentar a proporção de pessoas com mais de 2 anos de idade que consomem pelo menos três porções diárias de vegetais, com pelo menos um terço de vegetais verdes e amarelos 3% 50% 19-7 Aumentar a proporção de pessoas com mais de 2 anos de idade que consomem pelo menos seis porções diárias de grãos, com pelo menos três sendo integrais 7% 50% 19-8 Aumentar a proporção de pessoas com mais de 2 anos de idade que consomem menos de 10% de calorias a partir de gordura saturada 35% 75% 19-9 Aumentar a proporção de pessoas com mais de 2 anos de idade que consomem menos de 30% de calorias a partir de gordura 33% 75% 19-15 Aumentar a proporção de crianças e adolescentes entre 6 e 19 anos de idade cuja ingestão de refeições e lanches nas escolas contribua proporcionalmente para uma boa qualidade alimentar * * *Sem metas estabelecidas. Capítulo 12 ■ Considerações Nutricionais para o Paciente Odontopediátrico 221 Exemplos de porções são delineados mais detalhadamente para cada grupo de alimentos. No entanto, em muitos casos, o tamanho das porções usadas na Minha Pirâmide é conside- ravelmente menor do que as exageradas porções a que mui- tos americanos estão acostumados. Na Minha Pirâmide, os alimentos estão organizados em cinco principais grupos e uma categoria de miscelânea. Essa categoria inclui gorduras, óleos e doces, todos devendo ser consumidos sem exageros. Um plano de nutrição individualizado com base em fatores pessoais tais como idade, gênero e atividade física pode ser desenvolvido usando as ferramentas on-line, como o MyPyra- mid Menu Planner e o MyPyramid Tracker (http://www. MyPyramid.gov). Esse site, que contém enorme informação nutricional útil para o público e profi ssionais de saúde, tam- bém oferece várias pirâmides de orientação alimentar para populações especiais, tais como gestantes, vegetarianos e crianças. A versão amigável para crianças, chamada Minha Pirâmide para Crianças, é projetada para educar crianças com idade entre 6 e 11 anos sobre nutrição e auxiliá-las a tomar decisões alimentares apropriadas (Fig. 12-1). PADRÕES DE DIETA Uma grande quantidade de levantamentos nacionais me- dindo o estado nutricional e os padrões de dieta de crianças e adolescentes foi conduzida entre as décadas de 1970 e 1990. Esses estudos revelaram algumas tendências intrigantes acer- ca da ingestão calórica, consumo de bebidas, jantar fora, ta- manho de porções, padrão e frequência das refeições e a participação da merenda escolar. Ao longo dos últimos 25 anos, a ingestão calórica total das crianças americanas au- mentou e os padrões alimentares delas, refl etem as mudanças vistas na dieta nos Estados Unidos.2 Ao comparar as tendên- cias alimentares das crianças com idades entre 6 e 11 anos, ao longo de um período aproximado de 20 anos de 1977 até 1998, Enns et al. relataram aumentos no consumo de refrige- rantes, cereais, misturas (biscoitos, pipocas, roscas, salgadi- nhos de milho), batatas fritas, sucos não cítricos e néctares, queijo, bombons e bebidas de frutas e Ades.3 Foi observada, no geral, uma diminuição na ingestão de leite, inclusive leite integral, vários vegetais e legumes, carne de vaca, carne de porco e ovos. Para qualquer grupo de pirâmide, menos da metade das crianças consumia o número recomendado de porções, cuja ingestão de gordura e açúcar era muito maior do que a recomendada. Achados similares foram relatados por Cullen et al., que avaliaram a ingestão de refrigerantes, bebidas com sabor de frutas, frutas e vegetais por crianças do quarto ao sexto ano escolar.4 O nível educacional mais baixo dos pais esteve asso- ciado ao maior consumo de refrigerantes e bebidas açucara- das, e os estudantes que apresentavam um consumo elevado de bebidas açucaradas, relataram baixa ingestão de frutas e alta ingestão calórica. Troiano et al. também reportaram que as bebidas respondem por 20% a 24% da ingestão energética entre jovens de 12 a 19 anos de idade e que os refrigerantes fornecem 8% da ingestão energética entre os adolescentes.5 No entanto, estudos recentes foram inconsistentes em mostrar se o aumento no consumo de refrigerantes e outras bebidas açucaradas elevou o risco de obesidade nas crianças. Por exemplo, O’Connor et al. não encontraram correlação entre índice de massa corporal (IMC) de crianças pré-escola- res e o consumo dessas bebidas. Eles também constataram que, embora quase 83% dos pré-escolares consumissem leite, o consumo desse alimento estava a níveis abaixo do reco- mendado. Apenas 8,3% das crianças bebiam leite desnatado, o que é recomendado pelas Orientações Alimentares para Americanos para crianças com mais de 2 anos de idade.6 As tendências adicionais incluem aumento na alimenta- ção fora de casa, assim como porções maiores de alimento no mercado norte-americano. Ao examinar as mudanças nos padrões de ingestão alimentar entre 1977 e 1996, Guthrie et al. reportaram que alimentação preparada fora de casa au- mentou de 18% para 32% a quantidade total de calorias inge- ridas.7 Tanto as refeições como os lanches preparados fora de casa continham mais calorias por unidade. A alimentação consumida fora de casa também apresentava mais gordura saturada e total em termos percentuais, e continha menos fi - bras, cálcio e ferro por caloria. Em 2001, Gillis e Bar-Or com- pararam padrões de dieta de jovens obesos e não obesos com idade entre 4 e 16 anos em relação a alimentações fora de casa. Eles encontraram uma correlação signifi cativa entre obe- sidade e frequência elevada de refeições fora de casa.8 Compli- cando ainda mais a situação está o fato de que muitas porções de alimento excedem o padrão, chegando pelo menos ao fa- tor 2 (p. ex., roscas doces e sodas) e algumas vezes ao fator 8 (p. ex., biscoitos).9 As cadeias de fast-food oferecem hambúr- gueres maiores, sodas e fritas. As atuais porções são frequente- mente duas a cinco vezes maiores do que eram originalmente. Essas mudanças nos padrões de dieta correm em paralelo a um aumento progressivo nas taxas de obesidade vistas nos Esta- dos Unidos. Com base nessa informação, comer fora de casa está associado a uma menor qualidade de ingestão nutricional e ao aumento do risco de doenças crônicas. Padrões e frequência das refeições também mudaram nas últimas décadas. O café da manhã, que mostrou ser impor- tante para a cognição, desempenho escolar e comparecimento, diminuiu signifi cativamente entre as crianças e adolescentes norte-americanos. Embora seja estimado que 10% a 30% dos jovens não tomem café da manhã, daqueles que o fazem, cerca do mesmo número come em casa da mesma forma que na escola.10,11 Mais jovens estão participando das merendas escolares, como o School Breakfast Program (SBP) (Programa de Café da Manhã na Escola – PCME) e o National School Lunch Program (NSLP) (Programa Nacional de Almoço na Escola – PNAE). Em 2006, por exemplo, mais de 30 milhões de jovens nos Estados Unidos participaram do PNAE diariamente. Esses programas fi nanciados pelo governo federal evoluíram como esforços para auxiliar crianças de famílias de baixa renda. Crianças de famílias com renda abaixo do nível de po- breza têm acesso a refeições grátis; aquelas com renda maior podem ter acesso a refeições com preço reduzido.12 Como os programas de merenda escolar podem ter um signifi cativo impacto na saúde da criança, a capacidade de seguir os pa- drões de qualidade nutricional é importante. Assim sendo, o Committee for Responsible Medicine (PCRM) (Comitê de Médicos para Medicina Responsável – CMMR) avalia refei- ções servidas no PNAE todo ano e documenta mudanças, melhoras ou defi ciências nos alimentos oferecidos pelas esco- las. Eles constataram que a adesão aos padrões nutricionais estabelecidos varia consideravelmente entre os distritos esco- lares de todo o país. Muitas escolas continuam a oferecer opções abaixo do saudável, como, por exemplo, cachorro- quente, cheeseburguere outros alimentos ricos em gordura e colesterol. No entanto, desde que o PNAE começou a publi- car suas avaliações dos almoços escolares em 2001, no estilo “boletim escolar”, tem havido um esforço planejado em to- dos os níveis para melhorar a qualidade nutricional das re- feições fornecidas por esses programas. Um estudo de 2007 Capítulo 12 ■ Considerações Nutricionais para o Paciente Odontopediátrico222 Fique esperto com o café da manhã. Busque cereais com grãos integrais. Só porque o pão é marrom não quer dizer que é integral. Veja a lista de ingredientes e certifique-se de que existe a palavra “integral” (p. ex., “trigo integral”). Frutas Concentre-se nas frutas Vegetais Varie seus vegetais Torne seu prato colorido com todos os tipos de vegetais saborosos. O que é verde e laranja e é saboroso? Vegetais! Coma vegetais verde-escuros, como brócolis e espinafre, ou experimente os laranja, como cenouras e batatas doces. Frutas são o prazer da natureza, doces e deliciosas. Tome sucos e garanta que sejam 100% de frutas! Tome seu leite para ter cálcio. O cálcio deixa os ossos fortes. Olhe para a embalagem e certifique-se de que seu leite, iogurte ou queijo tem pouca ou nenhuma gordura. Coma carnes magras ou com pouca gordura: frango, peru e peixe. Peça para que sejam cozidos ou grelhados – não fritos. Nozes, sementes, ervilhas e feijões são todos grandes fontes de proteínas também! Carnes & Feijão Aprenda com as proteínas Leite Torne seu alimento rico em cálcio Grãos Torne metade de seu cereal integral Coma corretamente. Exercite-se. Divirta-se. MyPyramid.gov Para CriançasMinha Pirâmide Saiba sobre gorduras e açúcares nos rótulos Fatos sobre Nutrição. Restrinja gorduras sólidas assim como alimentos que as contenha. Escolha alimentos e bebidas com pouco teor de açúcar e outros adoçantes calóricos. Movimente-se mais. Faça isso por pelo menos 60 minutos por dia, ou na maior parte da semana. Ande, dance, pedale, patine – tudo isso vale. Como é bom isso! Os óleos não são um grupo alimentar, mas você pode precisar de um pouco para uma boa saúde. Obtenha seu óleo de peixes, nozes e óleos líquidos, como óleo de milho, soja ou canola.Óleos Coma 180 g todos os dias: pelo menos metade deve ser de grãos integrais Coma duas xícaras e meia todos os dias Coma uma xícara e meia todos os dias Coma três xícaras todos os dias: para crianças de 2 a 8 anos, duas xícaras Coma 150 g todos os dias Encontre seu equilíbrio entre alimentação e diversão Gorduras e açúcares – saiba seus limites Para cada dieta de 1.800 calorias, você precisa das seguintes quantidades abaixo em cada grupo de alimentos. Descubra a quantidade certa para você, vá para o MyPyramid.gov. Figura 12-1 Minha Pirâmide para Crianças. (De acordo com o United States Department of Agriculture [Departamento Norte- americano de Agricultura]; http://www.usda.org). 309 CAPÍTULO 17 Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina ▲ Brian J. Sanders, Robert J. Feigal e David R. Avery ENSAIOS CLÍNICOS RAZÕES PARA O USO DE SELANTES SELEÇÃO DE DENTES PARA SELAMENTO TÉCNICA DE SELAMENTO Limpeza Isolamento Condicionamento Ácido Enxágue Aplicação do Selante Avaliação das Interferências Oclusais Reavaliação RESTAURAÇÃO PREVENTIVA EM RESINA (SELAMENTO COM RESTAURAÇÃO EM RESINA COMPOSTA) SUMÁRIO DO CAP ÍTULO E m 1955, Buonocore descreveu a técnica do condicio- namento ácido como um método simples para au- mentar a adesão de materiais resinosos autopolimeri- záveis, à base de metil metacrilato, ao esmalte dental.1 Para tanto, utilizou-se o ácido fosfórico a 85%, por 30 segundos, para condicionar o esmalte. Através dessa técnica, obser- vou-se a obtenção de uma superfície rugosa, em um nível microscópico, permitindo a união mecânica de materiais re- sinosos de baixa viscosidade. Os primeiros materiais utilizados experimentalmente como selantes, mas não disponíveis comercialmente, eram à base de cianoacrilato. Em 1965, Bowen desenvolveu uma resina bis-GMA, que é produto de uma reação química do bisfenol A e glicidil metacrilato.2 Para a maioria dos selantes comercialmente disponíveis essa é a composição básica; no entanto, outros componentes, como uretano dimetacrilato e outros dimetacrilatos, também são resinas alternativas usa- das nos materiais selantes. Para os selantes quimicamente polimerizáveis, um com- ponente com uma amina terciária (ativador) é misturado a outro componente contendo peróxido de benzoíla, e sua rea- ção produz radicais livres, os quais iniciam a polimerização do selante. Os demais selantes são ativados por uma fonte de energia externa. Os primeiros selantes fotoativáveis eram polimeriza- dos pela ação dos raios ultravioleta (os quais não são mais utilizados) em um éter metil benzoíla ou em éter benzoíla de alta alcalinidade, com o objetivo de ativar o sistema de poli- merização do peróxido. Os selantes fotoativáveis possuem dicetonas e cetonas aromáticas sensíveis à luz visível em comprimento de onda de aproximadamente 470 nm (faixa azul). Alguns selantes contêm carga, usualmente micropartí- culas de dióxido de sílica ou, até mesmo, quartzo. Os selantes podem ser transparentes ou opacos. Os mate- riais opacos são disponibilizados na cor do dente ou na colo- ração branca. Já os transparentes são translúcidos, rosa ou âmbar. Os selantes translúcidos e aqueles com a cor do dente são estéticos, porém de difícil detecção na reavaliação clínica. Recentes avanços tecnológicos têm incluído agentes com cor, fotoativáveis, que permitem a alteração da cor durante e/ou após a polimerização. Essas alterações na composição não afetam o selante, mas oferecem algum benefício, discutível, no reconhecimento das superfícies seladas. As propriedades cariostáticas dos selantes são atribuídas à obstrução física das fóssulas e fi ssuras, prevenindo a coloni- zação com novos micro-organismos, além de prevenir a pe- netração de carboidratos fermentáveis, de modo que o rema- nescente bacteriano não seja capaz de produzir ácidos em concentrações cariogênicas. ENSAIOS CLÍNICOS Muitos estudos clínicos têm reportado o sucesso dos selantes de fóssulas e fi ssuras no que diz respeito à redução de le- sões de cárie. Com o aumento da longevidade dos selantes, a taxa de retenção passou a ser um determinante para sua efe- tividade como medida de prevenção à cárie. Em um painel de consenso realizado pelo National Insti- tutes of Health, em 1983, foi considerada as informações disponíveis sobre selantes de fóssulas e fi ssuras, tendo sido concluído que “a utilização de selantes é um dos meios mais efetivos de prevenção à lesão de cárie em fóssulas e fi ssuras.... Expandir o uso de selantes reduziria substancialmente a ocor- rência de cárie dental na população que já utiliza os fl uoretos e outros recursos preventivos.”3 Em 1991, Simonsen informou sobre uma amostra aleatória de participantes reavaliados após 15 anos em um estudo sobre selantes.4 De acordo com os resultados, pode-se observar que, no grupo com selante, 69% das superfícies estavam hígidas após 15 anos, depois de uma única aplicação de selante, en- Capítulo 17 ■ Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina 311 3. Melhor avaliação de risco é observada quando realizada por um profi ssional experiente utilizando como indica- dores: morfologia dental, diagnóstico clínico, história pregressa de cárie e fl úor, e qualidade de higiene bucal atual. 4. Risco de cárie e, portanto, potencial benefício no uso de selantes, pode haver em qualquer superfície oclusal, em qualquer idade, tanto em dentes decíduos quanto em per- manentes. 5. Os métodos de inserção dos selantes devem incluir profi - laxia cuidadosa da fóssula e fi ssura sem qualquer remoção da estrutura de esmalte. Em algumas circunstâncias pode ser indicada a técnica de ameloplastia mínima. 6. A inserção de materiais adesivos de baixa viscosidade, hidrófi los, como parte ou sobre selantes tem demons-trado melhorias na efi cácia e retenção em longo prazo. 7. Materiais à base de ionômero de vidro têm demonstrado inefi cácia como selantes, mas podem ser utilizados como selantes temporários. 8. O profi ssional deve estar atento aos novos métodos pre- ventivos contra lesões de cárie em fóssulas e fi ssuras. Isso deve incluir mudança em materiais ou tecnologia. SELEÇÃO DE DENTES PARA SELAMENTO Para que seja alcançado o máximo de benefícios com o uso de selantes, o profi ssional deve determinar o risco de cárie; deste modo, o termo tratamento baseado em risco pode ser utilizado. Em tratamento baseado em risco, o cirurgião- dentista deve levar em consideração a experiência de cárie e o histórico sobre o uso de fl úor, a higiene bucal e a anato- mia da fi ssura para determinar quando o selante deve ser indicado. Um bom julgamento profi ssional deve ser usado na es- colha do paciente e do dente a ser tratado. O uso de selante de fóssulas e fi ssuras é contraindicado em casos de cárie rampante ou lesões interproximais. Da mesma forma, su- perfícies oclusais que já estavam acometidas por lesão ca- riosa, envolvendo dentina, devem ser indicadas para trata- mento restaurador. Todas as superfícies suscetíveis à cárie devem ser cuidado- samente avaliadas, visto que é improvável que ocorra a lesão cariosa em fóssulas e fi ssuras bem coalecidas. Nesses casos, os selantes podem não ser necessários ou, no mínimo, podem ser pouco efetivos. E, por fi m, embora a aplicação do selante seja simples, o meticuloso emprego da técnica requer a cola- boração do paciente e deve ser adiado em pacientes não co- laboradores, até que o procedimento possa ser adequada- mente realizado. TÉCNICA DE SELAMENTO Após a seleção, o dente é lavado, seco e a profundidade das fóssulas e fi ssuras reavaliadas (Fig. 17-1A). Se for observada lesão de cárie, restauração ou a combinação de restauração e selamento, deve ser indicado o uso de selante (veja a seguir). A marcação da oclusão cêntrica, com papel de articula- ção, proporcionará a informação para que o excesso de se- lante não interfi ra com a oclusão. Isso não é necessário quando o dente acabar de erupcionar, mas é essencial em uma oclusão bem estabelecida. LIMPEZA Para uma adequada retenção do selante, é necessário que fóssulas e fi ssuras estejam limpas e livres do excesso de umi- dade (Fig. 17-1B, C). O condicionamento ácido remove com- pletamente uma película do esmalte, e a profi laxia dental (mesmo com a utilização da sonda exploradora) não au- menta a retenção dos selantes. Do ponto de vista prático, em casos de higiene bucal defi ciente, a limpeza da superfície oclusal com escova rotatória pode ser benéfi ca. Pope et al. observaram, em estudos laboratoriais, que o uso de brocas esféricas ¼ produz maior penetração do se- lante no esmalte condicionado.19 O uso do sistema de abra- são a ar com óxido de alumínio permite maior penetração do selante do que aquela alcançada após o uso de pedra- pomes e escovas de cerdas somente. Não se sabe se o aumen- to da profundidade de penetração do selante resultará em maior retenção. Além disso, quando se utiliza pedra-pomes ou óxido de alumínio, partículas desses materiais são deixa- das nas fi ssuras, mas o impacto desse fenômeno ainda não foi determinado. Hatibovic-Kofman et al. avaliaram a microinfi ltração de selantes utilizados em três grupos de dentes extraídos.20 Os tratamentos sobre as superfícies foram: condicionamento ácido, broca esférica ¼, ou abrasão a ar. Os dentes preparados com brocas exibiram o menor grau de microinfi ltração. A quantidade de microinfi ltração nos grupos convencional e abrasão a ar foram similares. Não existe nenhum estudo clí- nico que tenha analisado o valor substancial do uso de bro- cas para limpar as superfícies antes do selamento. O procedimento de rotina de erradicação da fi ssura é provavelmente desnecessário. Na realidade, o uso inapro- priado ou agressivo de abertura da fi ssura ou de ameloplastia frequentemente remove a última camada de esmalte que re- cobre a dentina, tornando a fi ssura mais suscetível a futuras lesões cariosas em caso de perda do selante. Uma adequada técnica de inserção e quantidade correta de material é prova- velmente mais benéfi ca do que a ameloplastia. ISOLAMENTO O dente (ou quadrante de dentes) a ser selado é primeira- mente isolado. O isolamento com dique de borracha é o ideal, mas pode não ser passível de ser realizado em determi- nadas circunstâncias. Dessa forma, podem-se utilizar, efi cien- temente, roletes de algodão, papéis absorventes e sugador de alta potência. Eidelman et al. reportaram comparativamente os resulta- dos de retenção do uso de selantes após o uso de isolamento do dique de borracha e uso de rolos de algodão para isola- mento de dentes a serem selados.21 Matis relatou que selantes realizados em jovens, após 12 meses, apresentaram 96% de retenção quando utilizado o isolamento com dique de borra- cha e 91% de retenção quando os rolos de algodão foram empregados para isolamento.22 Esses valores não foram esta- tisticamente diferentes, entretanto, indicaram que as taxas de retenção não estão relacionadas à técnica de isolamento quando a técnica de inserção é adequada. CONDICIONAMENTO ÁCIDO A técnica de condicionamento ácido produz microporosida- des na superfície do esmalte. Isso permite que materiais de baixa viscosidade, quando aplicados, penetrem na superfície irregular e produza uma união mecânica dos prolongamen- tos resinosos quando polimerizados. Capítulo 17 ■ Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina312 A B C D E F G H Figura 17-1 A, Vista oclusal de um molar com fóssulas e fi ssuras suscetíveis. B, Limpeza do dente com escova rotatória. C, Condicionamento ácido dental. D, Aspecto congelado do dente após condicionamento ácido, lavagem e secagem. E, Aplicação do agente de união. F, Aplicação do selante. G, O selante é polimerizado e avaliado quanto a bolhas e excessos. H, Ajuste oclusal é realizado quando necessário. Capítulo 17 ■ Selantes de Fóssulas e Fissuras e Restaurações Preventivas em Resina314 que de borracha. Uma pequena broca esférica em baixa rota- ção removerá efetivamente o excesso. Se o condicionamento ácido for bem delimitado, os excessos podem ser removidos com instrumento cortante sobre as áreas não condicionadas, sem que haja remoção do material das áreas de sulcos. REAVALIAÇÃO É importante lembrar que o dente selado deve ser periodica- mente reavaliado para se determinar a efetividade do trata- mento. Uma rechamada periódica e reaplicação dos selantes é necessária, uma vez que em 5% a 10% dos casos é necessá- rio realizar o reparo ou a substituição. Se o selante for parcial ou completamente perdido, e for observado qualquer defei- to ou descoloração no esmalte, deve-se remover o restante de material e reavaliar o esmalte. Em seguida, uma nova aplica- ção de selante pode ser realizada na superfície, conforme a técnica descrita anteriormente. RESTAURAÇÃO PREVENTIVA EM RESINA (SELAMENTO COM RESTAURAÇÃO EM RESINA COMPOSTA) A restauração preventiva em resina é um procedimento alter- nativo para dentes permanentes jovens que necessitam de um preparo dental mínimo para a remoção de lesão cariosa, mas que apresentam, também, fi ssuras suscetíveis à cárie. Simonsen e Stallard descreveram a técnica de remoção somente do tecido cariado em pequenas cavidades do tipo classe I.31 Em seguida, realiza-se a restauração em resina pro- priamente dita, e simultaneamente realiza-se o selamento das áreas adjacentes. Henderson e Setcos descreveram a sequência da restaura- ção preventiva em resina, particularmente aplicável para pa- cientes jovens com dentes recém-erupcionados e com lesão de cárie pequena em fóssulas e fi ssuras.32 Os autores afi rma- ram que esse preparo requer uma técnica meticulosa que envolva mais tempo clínico, do que o preparo convencional para restauração em amálgama. Esse tipo de restauração deve
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