Ficha resumo - Cirurgia Plástica Lesões por pressão

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Outros temas em cirurgia plástica 
CIRURGIA PLÁSTICA: 
LESÕES POR PRESSÃO
Fatores de risco
 • Imobilidade;
 • Desnutrição;
 • Má perfusão tecidual;
 • Perda de sensibilidade;
 • Espasticidade.
Prevenção!
 • Mudança de decúbito a cada duas horas;
 • Evitar cisalhamento e umidade;
 • Evitar ressecamento da pele;
 • Otimizar estado nutricional;
 • Espumas, silicone, colchões de ar ou água;
 • “Caixa de ovos”, pneumáticos.
NPUAP
 • I- hiperemia que não desaparece após 
retirada a pressão;
 • II- exposição da derme;
 • III- exposição de subcutâneo;
 • IV- tecidos profundos (músculo, osso, tendão);
 • Não classificável- capa necrótica;
 • Lesão tissular profunda- lesão profunda, derme íntegra.
Quando operar? 
 • Se foco infeccioso, desbridar. 
Reconstruir? 
 • Lesão em melhora; estado nutricional otimizado; 
decúbito; ferida limpa e sem infecção.
1. INTRODUÇÃO
 • Problema de saúde pública, os pacientes ficam muito 
debilitados e afastados de suas atividades laborativas;
 • Incidência de lesão por pressão pode ser usada como 
medida de qualidade da assistência à saúde, pois é 
completamente evitável;
É um quadro de etiologia multifatorial:
 • Fatores locais:
 • Pressão;
 • Cisalhamento;
 • Infecção.
 • Fatores sistêmicos:
 • Idade;
 • Comorbidades;
 • Desnutrição.
OBS.: somente a massa ponderal do paciente não 
pode ser considerado fator decisivo para uma maior 
predisposição ao desenvolvimento de lesões por pressão.
 • Lesão por pressão é um nome mais adequado do que 
úlcera por pressão, já que nem todas as lesões por 
pressão são úlceras; 
 • Fatores de risco:
 • Imobilidade – principal fator associado;
 • Fratura de membros inferiores e de quadril;
 • Idosos;
 • Doenças neurológicas; 
 • Intubação orotraqueal prolongada.
 • Fisiopatologia:
 • Para que haja uma perfusão adequada, a troca de 
nutrientes entre capilares (arteríolas – vênulas) 
deve ocorrer com a pressão de fechamento capilar 
em níveis até 32 mmHg; 
 • Isquemia irreversível: ocorre quando há uma 
pressão > 50 mmHg por mais do que duas horas;
 • As áreas mais predispostas são as proeminências 
ósseas. 
 Figura 1 Etiologia multifatorial.
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PLÁSTICA
 Figura 3 Áreas predispostas.
 • A suscetibilidade tecidual à isquemia varia de tecido 
para tecido:
 • O músculo é o mais suscetível! Tal fato dá-se pela 
maior demanda metabólica, em comparação a 
tecidos como pele e ossos;
 • De tal forma, o músculo pode evoluir com necrose e 
a pele estar íntegra. 
 • As principais úlceras observadas cotidianamente são: 
 • Sacral;
 • Trocantérica;
 • Isquiática.
 • As menos frequentes (lesões atípicas) são: 
 • Calcânea;
 • Couro cabeludo;
 • Escapular.
 • Fatores predisponentes: 
 • Fricção;
 • Cisalhamento;
 • Umidade (incontinência urinária ou fecal);
 • Desnutrição;
 • Dano neurológico.
 Figura 4 Cirurgia plástica: lesões por pressão (couro cabeludo).
2. CLASSIFICAÇÃO
2.1 SEGUNDO A NATIONAL PRESSURE ULCER 
ADVISORY PANEL – NPUAP
 • Grau I: epiderme intacta. Eritema fixo – permanece após 
compressão (análogo à queimadura de primeiro grau);
 Figura 5 Grau I.
 • Grau II: lesão de epiderme e da derme; não atinge o 
tecido subcutâneo (análogo à queimadura de segundo 
grau); caso não existam condições adversas à 
sensibilidade (paraplegia, tetraplegia), o paciente pode 
apresentar queixas de dor, sensibilidade local;
 Figura 2 Fisiopatologia.
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CIRURGIA PLÁSTICA: LESÕES POR PRESSÃO
 Figura 6 Grau II.
 • Grau III: lesão de epiderme, derme e do tecido 
subcutâneo, isto é, é uma lesão de espessura total, 
contudo, não apresentando exposição das estruturas 
profundas (tendão, músculo e osso);
 Figura 7 Grau III.
 • Grau IV: acomete epiderme, derme, tecido subcutâneo 
com exposição das estruturas profundas, como ossos 
ou tendões (risco aumentado de osteomielite);
 Figura 8 Grau IV.
 • Lesão profunda suspeita: caracterizada por pele 
íntegra, contudo com alteração na coloração cutânea; 
a pele tende a apresentar aspecto amarronzado, 
arroxeado/violáceo; ainda, pode haver formação de 
bolhas hemorrágicas;
 Figura 9 Lesão profunda suspeita.
 • Lesão não classificável: lesão coberta por escara/
esfacelos; necessita desbridamento (retirada da 
escara) para posterior reclassificação. 
 Figura 10 Lesão não classificável.
3. OSTEOMIELITE
 • Na presença de lesão profunda (grau III e IV), é 
imperativo descartar a presença de osteomielite;
 Figura 11 Lesão profunda (grau III e IV).
 • A identificação do quadro indica antibioticoterapia 
previamente à qualquer reconstrução.
3.1 QUADRO CLÍNICO
 • Dor – se sensibilidade preservada;
 • Úlcera com descarga purulenta;
 • Febre;
 • Leucocitose.
3.2 EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
 • Tomografia ou ressonância magnética: pode ser 
visualizada a quebra da barreira cutânea em região 
sacral; alterações da consistência óssea; abscessos.
 Figura 12 Osteomielite.
4. PREVENÇÃO
4.1 AS LESÕES POR PRESSÃO SÃO PREVENÍVEIS
 • Mudança regular de decúbito – é a prática mais 
consagrada e mais eficaz.
4.2 CONDUTAS PARA A PREVENÇÃO
 • Avaliação de risco – escala de braden; critérios: 
percepção sensitiva; umidade; atividade; mobilidade; 
nutrição; fricção e/ou cisalhamento. Interpretação: 
classificação em baixo, médio ou alto risco;
 • Equipe multidisciplinar: médico; nutricionista; 
enfermeiro; fisioterapeuta.
 • Controle de comorbidades;
 • Cuidados com a pele: hidratação; curativos; produto 
de barreira; controle de incontinência;
 • Nutrição;
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PLÁSTICA
 • Espasticidade: alguns pacientes podem adquirir 
posições viciosas, mediadas pelo quadro clínico de 
base; essa evolução altera a distribuição espacial do 
peso e favorece o surgimento de lesões atípicas;
 • Reabilitação; 
 • Medicamento;
 • Cirurgia;
 • Dispositivos para alívio de pressão: colchão em “casca 
de ovo”; exemplos – observe a imagem a seguir:
Fluxo 
de ar
 Figura 13 Controle de incontinência.
5. TRATAMENTO
 • Consiste primariamente em dois pilares: medidas de 
prevenção e controle de fatores predisponentes: 
 • Lesões grau I e II: não cirúrgico; pode demonstrar 
resolutividade apenas com as medidas de prevenção;
 • Lesões grau III e IV: cirúrgico; métodos: (1) excisão 
em bloco de úlcera (bursa); (2) excisão de espículas 
ósseas; (3) preenchimento do espaço morto; 
 • Tal procedimento é feito com uso de retalhos 
(nunca enxertos para cobertura de defeito de 
úlcera) – fasciocutâneos e miocutâneos;
OBS.: raramente as lesões por pressão são urgências 
cirúrgicas. Deve ser pesquisado o foco da infecção, 
bem como realizada a otimização das medidas de 
prevenção! Antes de operar, deve-se afastar, sempre, a 
possibilidade de osteomielite.
 • Otimização clínica: (1) adequar suporte nutricional – 
reduz o risco de recidivas! (2) Parâmetros: Hb > 10, 
0 g/dL e albumina > 3,5 mg/dL.
 • Suspeita de osteomielite:
 • A reconstrução deve ser realizada em dois tempos; 
manejo com antibioticoterapia; (1) cultura óssea; (2) 
biópsia óssea – apresenta melhor sensibilidade, em 
relação à cultura óssea;
 • Atentar para a possibilidade, a fim de evitar possível 
evolução futura com múltiplas fístulas!
 • Lesões com baixo risco para osteomielite: 
 • Reconstrução em tempo único;
 Figura 14 Controle de incontinência.
OBS.: após o desbridamento do tecido desvitalizado 
podemos optar pela reconstrução em um ou dois 
tempos cirúrgicos: 
 • Desbridamento + fechamento OU;
 • Desbridamento + curativo temporário.
6. PRINCIPAIS ÚLCERAS E 
COMPLICAÇÕES 
6.1 PRINCIPAIS ÚLCERAS
 • Lesão sacral: retalho de avanço V-Y, retalhode 
rotação/transposição; o objetivo é mover os 
tecidos para que ocorra o fechamento do 
espaço morto;
 Figura 15 Lesão sacral
 • Lesão trocantérica: retalho tensor da fáscia lata;
 Figura 16 Lesão trocantérica
 • Lesão isquiática: retalho de avanço posterior da coxa; 
comum em pacientes acamados e restritos a cadeira 
de rodas;
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CIRURGIA PLÁSTICA: LESÕES POR PRESSÃO
 Figura 17 Retalho de avanço posterior da coxa.
 • Outras lesões por pressão; couro cabeludo: retalho em 
hélice;
 Figura 18 Couro cabeludo.
 • Nariz: retalho nasogeniano: tornozelo/calcâneo: retalho 
sural reverso, microcirurgia;
 Figura 19 Retalho nasogeniano.
 • Escaras estáveis de extremidades. Características: 
seca; sem sinais de infecção; sem odor fétido. Em 
pacientes debilitados, em muitos casos é preferível 
manter a escara , sem operar – é útil como um 
“curativo biológico”.
 Figura 20 Escaras estáveis de extremidades.
 Figura 21 Lesões.
6.2 COMPLICAÇÕES
 • Gerais: infecção do sítio cirúrgico, seroma, hematoma, 
deiscência de ferida operatória;
 • Necrose do retalho;
 Figura 22 Necrose do retalho.
 • Recidiva da lesão por pressão;
 Figura 23 Recidiva.
 • Sinus;
 • Úlcera de Marjolin (CEC invasivo).
 Figura 24 Úlcera de Marjolin.
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PLÁSTICA
REFERÊNCIAS
 Figura 3 Áreas predispostas. 
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 4 Cirurgia plástica: lesões por pressão (couro cabeludo).
https://www.scielo.br/
 Figura 5 Classificação - Grau I.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 6 Classificação - Grau II.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 7 Classificação - Grau III.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 8 Classificação - Grau IV.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 9 Classificação - Lesão profunda suspeita.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 10 Lesão não classificável.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 11 Lesão profunda (grau III e IV).
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 12 Osteomielite.
www.radiopaedia.org
 Figura 14 Controle de incontinência.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 15 Lesão sacral
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 16 Lesão trocantérica.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 17 Retalho de avanço posterior da coxa.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 18 Couro cabeludo.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 19 Retalho nasogeniano.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 20 Escaras estáveis de extremidades.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 21 Lesões
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 22 Necrose do retalho.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 23 Recidiva.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
 Figura 24 Úlcera de Marjolin.
Plastic Surgery – P. Neligan, 4th, vol 4.
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