Segurança do Trabalho

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SEGU RANÇA DO
TRABALHO
Acidentes Acidentes 
e incidentese incidentes
2
Neste material veremos diversos conceitos necessários para o 
entendimento do assunto relativo a acidentes, incidentes, teorias 
para registro e análise dos acidentes no trabalho, metodologias de 
análise e investigação de acidentes, plano de ação e acompanha-
mento das ações implantadas, todas oriundas dessas análises.
No desempenho das funções do técnico de segurança no tra-
balho, essas atividades fazem parte da rotina diária das ativi-
dades, porque todo esse procedimento a respeito dos aciden-
tes, é uma ferramenta de prevenção de novos acidentes. A 
partir do momento que é estabelecida uma gestão do assun-
to, estaremos prevenindo e, principalmente, evitando novas 
ocorrências. Quando bem analisados e bem controlados com 
ações corretas, os acidentes podem ser minimizados.
IntroduçãoIntrodução
3
Analisando com mais atenção essa lei, é possível concluir que, na legislação brasileira, 
para que seja considerado acidente do trabalho, é necessário que tenha ocorrido uma 
lesão em pelo menos uma pessoa. Essa pessoa machucada deve estar a serviço da 
empresa, dentro ou fora das suas instalações.
Outro ponto importante a ser destacado nesse conceito, é o de que a lesão pode oca-
sionar afastamento do trabalho para a sua recuperação, de forma temporária ou defini-
tiva, e, em última possibilidade, morte do acidentado. Porém, o efeito do acidente pode 
ocasionar pequenas lesões, e o acidentado não precisa se afastar do trabalho para a 
sua recuperação.
Conforme a Lei n.º 8.213, de 24 de julho de 1991, no seu artigo 19, 
acidente do trabalho é conceituado da seguinte forma:
Art. 19. Acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do tra-
balho a serviço de empresa ou de empregador doméstico ou pelo 
exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 
11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional 
que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou tempo-
rária, da capacidade para o trabalho.
ConceitosConceitos
4
5
O acidente de trabalho sem afastamento é o tipo de aciden-
te em que o acidentado pode continuar trabalhando nor-
malmente, no mesmo dia do acidente ou no próximo, no 
horário normal de trabalho. Muitas vezes, as empresas aca-
bam liberando o trabalhador acidentado no dia do acidente, 
mesmo quando não requer afastamento, devido ao susto 
causado. Contudo, o funcionário retorna ao trabalho no dia 
seguinte.
!
Já os acidentes com afastamento podem ser de dois tipos: com 
período inferior a 15 dias de afastamento e com período supe-
rior a 15 dias de afastamento. Ambos devem ter o registro de 
CAT, e os acidentes com período superior a 15 dias são conta-
bilizados no FAP da empresa. 
Esse tipo de acidente requer a 
emissão da CAT (comunicação de 
acidente do trabalho) e não entra 
no critério de avaliação do FAP (fa-
tor acidentário de prevenção). Ain-
da assim, devem-se registrar tais 
acidentes para servirem como uma 
fonte de dados para gestão dos in-
dicadores da área de segurança do 
trabalho. 
6
Continuando a analisar a mesma lei, no artigo 20, também são con-
siderados 
acidentes do trabalho os seguintes casos:
I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo 
exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respec-
tiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;
II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em 
função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione 
diretamente, constante da relação mencionada no item anterior.
Nos dois casos, cabe ressaltar que para ser considerada uma 
doença do trabalho ou doença profissional obrigatoriamente 
ela deve fazer parte da lista de doenças reconhecidas como 
tal.
Entretanto a mesma legislação indica que, “Em 
caso excepcional, constatando-se que a doen-
ça não incluída na relação prevista [...] resultou 
das condições especiais em que o trabalho é 
executado e com ele se relaciona diretamente, 
a Previdência Social deve considerá-la aciden-
te do trabalho.” 
7
I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a cau-
sa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, 
para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou pro-
duzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;
II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do traba-
lho, em consequência de:
a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro 
ou companheiro de trabalho;
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de dis-
puta relacionada ao trabalho;
c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou 
de companheiro de trabalho;
d) ato de pessoa privada do uso da razão;
e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou 
decorrentes de força maior;
III - a doença proveniente de contaminação acidental do emprega-
do no exercício de sua atividade;
IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e ho-
rário de trabalho:
a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autori-
dade da empresa;
b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe 
evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando 
financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação 
da mão de obra, independentemente do meio de locomoção utili-
zado, inclusive veículo de propriedade do segurado;
d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para 
aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo 
de propriedade do segurado.
§ 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por oca-
sião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do 
trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício 
do trabalho.
§ 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do 
trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se 
associe ou se superponha às consequências do anterior.
Em seu artigo 21, a mesma lei, equipara acidente do trabalho com os seguintes 
eventos:
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Além desse conceito legal de acidente do trabalho que possui um cunho 
único para atender a legislação previdenciária, a NBR 14280:2001 mostra 
um conceito prevencionista, voltado única e exclusivamente para alavancar 
as atitudes de prevenção de acidentes do trabalho. Esse conceito estabele-
ce o seguinte:
A característica principal desse conceito é a de considerar como acidente do traba-
lho qualquer evento com potencial de causar lesões, mesmo que essas não ocor-
ram, bastando apenas o potencial de ocorrer. Esse é um conceito bem amplo para 
a segurança no trabalho, pois esses eventos serão analisados e investigados na 
sua essência, de forma a descobrir as causas e eliminá-las, fazendo com que não 
voltem a ocorrer.
 
A legislação brasileira não define e não reconhece o termo incidente. Porém, é uma 
boa prática adotada pela maioria das empresas, chamar de incidente ou quase 
acidente, o evento ocorrido com potencial de causar lesão, mas que não tenha 
ocorrido efetivamente. Para fins de realizar uma excelente gestão da segurança, é 
necessário e muito importante estabelecer a mesma rotina de análise entre os dois 
tipos de eventos: acidentes com lesão e incidentes.
 
O acidente do trabalho pode ser definido 
como uma ocorrência não programada, 
inesperada ou não, que interrompe ou 
interfere no processo normal de uma 
atividade, ocasionando perda de 
tempo útil ou lesões aos trabalhadores 
e/ou danos materiais. Portanto, mesmo 
ocorrências que não resultem lesões ou 
danos materiais, devem ser encaradas 
como acidente do trabalho.
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A seguir, vamos trazer diversas definições necessárias para o entendimento do 
assunto. Essas definições estão de acordo com a NBR 14280:2001, da associação 
brasileira de normas técnicas.
Acidente sem lesão
Acidente que nãocausa lesão pessoal.
Acidente de trajeto
Acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local de 
trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclu-
sive veículo de propriedade do empregado, desde que não haja interrupção ou 
alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho.
Agente do acidente
Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente a condição ambiente de 
insegurança, tenha provocado o acidente.
Fonte da lesão
Coisa, substância, energia ou movimento do corpo que diretamente provocou 
a lesão.
Fator pessoal de insegurança
Causa de acidente relativo ao comportamento humano, que pode levar a ocor-
rência do acidente ou a prática de um ato inadequado.
Ato inadequado
É a causa do acidente que por ação ou omissão que, contrariando preceito de 
segurança, pode causar ou favorecer a ocorrência de acidente.
Condição ambiente de insegurança
Condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrência.
Lesão pessoal
Qualquer dano sofrido pelo organismo humano, como consequência de aci-
dente do trabalho.
Natureza da lesão
Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais.
Localização da lesão
Indicação do local da lesão.
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Lesão imediata
Lesão que se manifesta no momento do acidente.
Lesão mediata
Lesão que não se manifesta imediatamente após a circunstância acidental da 
qual resultou.
Morte
Cessação da capacidade de trabalho pela perda da vida, independentemente 
do tempo ocorrido desde a lesão.
Lesão com afastamento (lesão incapacitante ou lesão com perda de tempo)
Lesão pessoal que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato 
ao do acidente ou que resulte incapacidade permanente.
Lesão sem afastamento (lesão não incapacitante ou lesão sem perda de tempo)
Lesão pessoal que não impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia ime-
diato ao do acidente, desde que não haja incapacidade permanente.
Incapacidade permanente total
Perda total da capacidade de trabalho, em caráter permanente, sem morte.
Incapacidade permanente parcial
Redução parcial da capacidade de trabalho, em caráter permanente que, não 
provocando a morte ou a incapacidade permanente total, é causa de perda de 
qualquer membro ou parte do corpo, perda total do uso desse membro ou par-
te do corpo, ou qualquer redução permanente de função orgânica.
Incapacidade temporária total
Perda total da capacidade de trabalho de que resulte um ou mais dias perdi-
dos, excetuadas a morte, a incapacidade permanente parcial e a incapacida-
de permanente total.
Análise de acidente
Estudo do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequên-
cias.
Registro de acidente
Registro metódico e pormenorizado, em formulário próprio, de informações e 
de dados de um acidente, necessários ao estudo e à análise de suas causas, 
circunstâncias e consequências.
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Cadastro de acidentes
Conjunto de informações e de dados relativos aos acidentes ocorridos.!
11
Típico
Este é o tipo de acidente mais 
comum. Ele aconte-
ce dentro da empresa 
e durante o horário de 
expediente. 
Esse acidente está direta-
mente relacionado com a 
atividade do trabalhador e 
com os riscos relacionados 
à função desempenhada.
De trajeto
Acontece durante o percurso do 
trabalhador até a sua casa ou até 
o local de trabalho. Pode ocorrer 
no início, durante ou no final do 
expediente.
Esse acidente não está relacio-
nado com a atividade desem-
penhada e com os riscos no 
trabalho, mas sim com o des-
locamento do funcionário fora 
do local de trabalho.
Atípico 
(ou doença do trabalho)
São os acidentes que aconte-
cem dentro ou fora da empresa, 
devido ao exercício do trabalho. 
Assemelham-se aos acidentes tí-
picos.
Atípicos são os eventos consi-
derados como acidentes pela 
Lei n.º 8.213 e que constam 
como doenças profissionais 
ou do trabalho, de acordo com 
a lista elaborada pela previ-
dência social.
Tipos de acidentesTipos de acidentes
do trabalhodo trabalho
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Ao longo do tempo, inclusive desde o século passado, foram elaboradas di-
versas teorias para analisar os acidentes ocorridos. O objetivo era buscar 
ações e formas preventivas para inibir a ocorrência de acidentes, de forma a 
reduzir as consequências.
 
Sendo assim, duas teorias são amplamente estudadas, difundidas e aceitas 
no campo da segurança do trabalho. Ambas têm como finalidade realizar a 
prevenção de acidentes. Caminho pelo qual são alcançados os melhores re-
sultados, no sentido de evitar a ocorrência desses eventos danosos à popu-
lação trabalhadora. São elas: teoria de Heinrich e teoria de Frank Bird.
13
Em vários estudos realizados no campo da segurança do trabalho, temos os estudos 
que Herbert William Heinrich. Ele é o responsável por elaborar a chamada teoria de 
Heinrich. Esta teoria mostra que o acidente e a sua consequência são causados por 
situações imediatamente anteriores ao fato ocorrido e intimamente relacionadas ao ho-
mem, ou seja, todo acidente é causado e nunca simplesmente ocorre. Ele é causado 
pelo homem por meio de suas atitudes, pois se entende que as atitudes inseguras do 
trabalhador são as principais causas dos acidentes.
 
Na década de 1920, Heinrich estudou mais de 75.000 acidentes, ele chegou a propor-
ção de 1:29:300 (le-se:1 por 29 por 300). Isso quer dizer que, a cada lesão grave ou fatal, 
haveria 29 lesões leves, e outros 300 acidentes, sem lesão. Em outras palavras: a cada 
330 acidentes, haveria 1 acidente sério ou fatal.
Acidente com morte ou lesão grave
Lesões graves
Acidentes leves
Teoria de HeinrichTeoria de Heinrich
Figura 1 – Pirâmide de Heinrich 
Fonte: AHM Solutions (2023) 
1
29
300
14
A primeira pedra faz referência à personalidade das pessoas. 
Fonte: Senac EAD (2025)
Quando o trabalhador inicia em uma empresa, ele traz consigo a formação adquirida 
ao longo do tempo; ou seja, com características de responsabilidade ou irresponsa-
bilidade, positivas ou negativas, podendo cometer ações inapropriadas no trabalho 
ou mesmo criando condições inadequadas que causem acidentes.
A segunda pedra representa as falhas humanas no exercício do trabalho.
Devidos aos traços negativos que o trabalhador pode apresentar, ele poderá come-
ter falhas, as quais poderão ocasionar acidentes do trabalho.
A terceira pedra faz referência às condições inseguras no local de trabalho oferecido pela 
empresa.
Essa pedra está ligada diretamente às condições de trabalho oferecidas pela empre-
sa e que podem causar acidentes.
A quarta pedra se refere ao acidente propriamente dito.
Nesse momento o fato já ocorreu. Portanto, a prevenção falhou, mas ainda existe a 
possibilidade de evitar a repetição do fato.
A quinta pedra indica as lesões ocasionadas pelo acidente.
Com a ocorrência do acidente provavelmente teremos lesões a serem tratadas e, tal-
vez, com graves sequelas, dependendo da gravidade da situação.
Heinrich procurou mostrar nesses fatos que, a partir da personalidade das pessoas e 
com o auxílio de cinco pedras do jogo de dominó, as causas dos acidentes ocorre-
riam da seguinte forma:
PE
RS
ON
AL
ID
AD
E
FA
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AS
 H
UM
AN
AS
AT
OS
 IN
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ID
EN
TE
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SÃ
O
Figura 2 – Modelo sequencial de acidentes 
15
De acordo com a teoria de Heinrich, não é possível agir em todas as variáveis que influen-
ciam para a ocorrência de acidentes. Ou seja, não é possível agir na personalidade das 
pessoas, pois isso é inerente ao caráter de cada um, por isso cabe buscar a eliminação 
de outras variáveis. 
Com isso, de forma básica e de acordo com a teoria mencionada, devermos agir nas con-
dições do ambiente de trabalho, em conjunto com a conscientização das pessoas, para 
que seja possível evitar falhas humanas. 
16
Frank Bird, trabalhador de uma empresa siderúrgica, nos Estados Unidos, entre 
os anos de 1950 e 1968, atuando como gestor dos programas de segurança e 
saúde, foi responsável por atualizar a relaçãoentre os acidentes, anteriormente 
proposta por Heinrich. Por meio da análise de 90.000 acidentes, ele estabele-
ceu uma relação de 1:100:500. Ou seja, para cada acidente sério ou fatal, ocor-
reriam 100 acidentes com lesões leves, e outros 500, com danos a propriedade.
Teoria de Frank BirdTeoria de Frank Bird
Figura 3 – Primeira pirâmide de Bird 
Fonte: https://segurancaesaudeocupacional.wordpress.com/2014/11/11/cuidando-dos-inci-
dentes-evitando-acidentes/ 
1
100
500
Lesão incapacitante
Lesão não incapacitante
Acidente com dano ao patrimônio
17
Com essa pesquisa ele estabeleceu uma 
nova relação entre os diferentes tipos de 
acidentes, o que hoje conhecemos como 
a pirâmide de Bird. Ela está amplamente 
divulgada e é utilizada pelos sistemas de 
gestão em segurança e saúde no mundo 
todo. A finalidade do estudo é a de prevenir 
acidentes.
Essa nova relação é apresentada da seguin-
te forma: 1:10:30:600. Isso quer dizer que em 
uma empresa quando ocorre 1 lesão grave ou 
fatal, antes dela ocorreram 10 lesões leves, 30 
acidentes com danos a propriedade e 600 inci-
dentes ou quase acidentes.
Após a realização desse estudo, Bird elaborou outro 
mais aprofundado. Nesta reflexão, foram analisados 
1.752.498 acidentes, 297 empresas, 21 grupos indus-
triais diferentes e mais de 1.750.000 funcionários. 
Figura 4 – Primeira pirâmide de Bird 
Fonte: https://www.siteware.com.br/blog/seguranca/piramide-de-bird 
Acidentes fatais
Acidentes
Lesões
Quase acidentes
1
10
30
600
18
Esse estudo evidenciou que as lesões graves são esporádicas, frente a uma gran-
de ocorrência de acidentes ou incidentes menores ocorridos anteriormente. Com 
essa constatação fica latente que o trabalho das empresas deve ser focado na 
prevenção dos casos que ocorrem ao longo do tempo, de forma que não geram 
lesões e nem danos ao patrimônio. 
Muitas empresas costumam agir somente após a ocorrência do fato grave. Ou 
seja, são ações reativas e implantadas após o fato ocorrido. Porém, a prevenção 
nos ensina ao longo do tempo, e esse estudo nos mostra a retidão desse pensa-
mento. Desta forma, devemos estudar e agir sempre frente aos fatos qualificados 
como quase acidentes. Assim, estaremos evitando a ocorrência dos fatos mais 
graves ou, pelo menos, será possível retardar o tempo da ocorrência.
Como vimos nas teorias estudadas, podemos identificar a forma de ocorrência 
e a evolução dos eventos considerados danosos para as pessoas. No entanto, 
atrelado a esse estudo, é necessário estabelecer uma metodologia de investi-
gação e de acompanhamento. Com esta prática, poderemos zerar os números 
apresentados no topo das pirâmides anteriores.
19
Para realizar uma ótima investigação de acidente, todas as pessoas envolvidas devem ser 
consideradas como testemunhas, tornando-se elementos da investigação. 
A finalidade da realização de uma investigação de acidentes, é determinar as causas e o 
planejamento das ações corretivas para que o acidente não volte mais a ocorrer. Deve ser 
orientada única e exclusivamente para determinar as causas e não buscar culpados. Para 
isso, é necessário recolher todos os dados possíveis a respeito do acidente, para que se-
jam determinadas as causas.
 
Podemos realizar uma investigação de acidente de duas formas: direta ou indireta. Direta é 
quando acontece diretamente no local do fato ocorrido, buscando todas as evidências na 
área do acidente. Indireta é a forma realizada fora do local em que o acidente ocorreu, e os 
dados são fornecidos por pessoas que presenciaram ou participaram do evento.
Um detalhe muito importante na metodologia de investigação é a entrevista com o aciden-
tado, se for possível. Para isso, devemos seguir as informações referentes às técnicas de 
investigação. Esse material está disponível em outro capítulo dentro dessa mesma unidade 
curricular.
 
Nesse ponto da investigação, devemos estar apropriados de todas as informações possí-
veis e necessárias para que possamos passar para a etapa seguinte. Neste segundo mo-
mento, tentaremos responder à seguinte pergunta: por que o acidente ocorreu?
 
Para prevenir a ocorrência de acidentes similares, os investigadores devem encontrar to-
das as possíveis respostas para essa questão. Você deve estar disponível para todas as 
possibilidades e deve permanecer atento a todos os fatos pertinentes. Pode haver algumas 
falhas no seu entendimento da sequência de eventos que resultaram no acidente. Mas, 
o objetivo final, é encontrar as causas que realmente influenciaram para que o acidente 
acontecesse.
 
 
Metodologia de investigação e acompanhamento de 
ocorrências: elaboração de relatórios e 
formulários
20
Quando a sua análise estiver concluída, registre em um relatório as suas conclusões; 
desde o momento anterior ao acidente, passando pelo fato ocorrido e listando todas 
as possíveis causas que podem estar amparadas pelas evidências colhidas ao longo 
da investigação. É muito comum que as empresas apresentem um relatório padrão 
para registro, análise e investigação de acidentes. Então, você terá apenas o trabalho 
de preencher o documento com as suas anotações.
 
Devemos estar atentos ao fato de que os leitores do relatório não estão apropriados 
do conhecimento adequado para entendê-lo, por isso é necessário que a explicação 
seja objetiva, mas detalhada. Destacamos que ela precisa indicar que as conclusões 
estão baseadas em evidências e em fatos. 
As suas conclusões devem ser seguidas pelas suas recomendações que, na realida-
de, são as medidas e as ações que devem ser implantadas para corrigir a situação e 
evitar que o acidente volte a ocorrer. Essa etapa é considerada a mais importante, 
pois as medidas e as ações devem ser bem específicas, com o objetivo de elimi-
nar a raiz do fato. 
RecomendaçõesRecomendações
É preciso ter atenção para que as con-
clusões sejam de ordem geral, desta 
forma, reduzem tempo e esforço. Por 
exemplo, se você determinar que a 
causa de um fato foi um corredor es-
curo, a recomendação não deve ser 
apenas em iluminar melhor esse cor-
redor, mas também verificar outros lo-
cais com pouca iluminação e corrigir 
esse detalhe em todos os lugares, des-
sa forma estaremos realmente agindo 
na prevenção de acidentes de forma 
geral e não apenas corretiva e pontual.
Recomendações para ações disci-
plinares, caso tenha ocorrido um 
erro humano, jamais deve-
rão ocorrer, pois esse não 
é o papel da investiga-
ção. Portanto, não devem 
constar no relatório. 
21
Após a conclusão do relatório, é o momento de implantar as recomendações realizadas. Para 
isso, o plano de ação deve ser elaborado com a participação de várias pessoas. Os partici-
pantes podem ser da manutenção, da engenharia, da parte predial e da produção. Ao técnico 
de segurança, cabe o acompanhamento ou o monitoramento das ações, com o objetivo de 
verificar se as ações estão sendo implantadas conforme foi acordado entre todos. 
 
A melhor forma para realizar esse acompanhamento, é por meio da utilização de um plano de 
ação. Este que é um documento normalmente elaborado em forma de tabela, na qual constam 
diversos itens informativos sobre as ações, os quais permitem o acompanhamento da execu-
ção de cada uma delas. Vamos analisar um modelo:
Plano de açãoPlano de ação
O que 
será feito?
Onde
será feito?
Quem
fará? Quando? Situação
Instalar lâmpa-
das no corredor Administrativo José da Silva – 
 Eletricista
31/10/2017 Em andamento 
ou concluído
Tabela 1 – Plano de ação
22
Nesta sugestão de plano de ação, é fácil monitorar e acompanhar a situação de cada 
uma das demandas. A primeira coluna corresponde à ação; ou seja, a medida a ser 
implementada ou a recomendação de um relatório de acidente. A segunda coluna será 
preenchida com o local da ação, que pode ser um setor, uma área ou a empresa toda. 
Na terceira coluna, constará o responsável por concluir a ação planejada. É primordial 
que essa pessoa seja nominada, a fim de estabelecer a real responsabilidade de efeti-
vação do trabalho, podendovir acompanhado pela função ou pela área a que perten-
ce o profissional. Na quarta coluna, vamos preencher com o prazo final para instalar 
essa ação. Ele deve ser discutido com o responsável para que seja real e adequado ao 
trabalho e aos resultados esperados. Por fim, na quinta coluna, vamos acompanhar a 
execução desse planejamento. Durante a execução podemos preencher com o termo 
em andamento, acrescentado a porcentagem de finalização. Quando encerrada a im-
plantação, preenchemos, esta última coluna, com a palavra concluído.
23
O ciclo do PDCA é um método gerencial para a promoção da melhoria contínua. Ele re-
flete, em suas quatro fases, na base da filosofia da melhoria contínua. Por ser uma ferra-
menta bastante intuitiva, pode ser aplicada a qualquer tipo de projeto, dos mais simples 
aos mais complexos. É uma ferramenta que ajuda a direcionar, no sentido de obter uma 
melhoria substancial nos trabalhos, pois ela identifica possíveis falhas e oportunidades, 
as quais podem ser aprimoradas, tornando possível vislumbrar as implantações das 
recomendações formuladas em qualquer análise de eventos danosos, podendo ser de 
qualquer tipo e de qualquer área.
No caso específico da segurança no trabalho, essa ferramenta pode muito bem ser uti-
lizada para a prevenção de acidentes e para agir corretivamente; isto é, depois de ocor-
rido o acidente. Serve também para fazer o acompanhamento das ações implantadas, 
verificando se os resultados esperados estão sendo alcançados.
Ciclo do PDCACiclo do PDCA
As quatro fases do PDCA são as seguintes:
1.ª Fase 
Plan (planejamento)
Nessa fase é realizado todo o 
planejamento para implantar 
uma ação visando eliminar um 
problema.
Do (execução)
Esta é a fase da 
implementação do 
planejamento.
2.ª Fase 
3.ª Fase 
Check (verificação)
É quando se verifica se o pla-
nejado foi consistentemente 
alcançado, por meio da compa-
ração dos dados.
4.ª Fase 
Act (agir corretiva-
mente)
Nessa fase existem duas 
alternativas: agir, se os 
resultados esperados não 
foram alcançados, ou ado-
tar como padrão o que foi 
planejado na primeira fase.
24
O ciclo do PDCA pode ser desdobrado em oito passos, sendo normalmente conhecido 
como método de análise e solução de problemas. Esses oito passos estão representados 
a seguir:
Passo 1
Passo 2
identificação do acidente a ser analisado
 
 Coletar os dados do funcionário acidentado (nome, função, idade, tempo 
de serviço) e os relatos do acidentado e das testemunhas
Seja totalmente imparcial durante a investigação e a coleta dos dados. Nunca 
interrompa o funcionário ou a testemunha durante o relato e fotografe os locais, 
os instrumentos utilizados, as máquinas, as ferramentas. 
análise do fenômeno
 Entender o acidente, levantando seu histórico e a frequência de 
ocorrência
 Observar as características no local, tais como: ambiente, instrumentos, 
confiabilidade dos padrões, treinamento, entre outras
De forma resumida, é o momento de encontrar todos os dados possíveis sobre o 
problema a ser estudado.
Figura 5 – Ciclo do PDCA 
Fonte: Bezerra (2014)
Análise de acidentesAnálise de acidentes
25
a
Nosso
problem
Medição Mão de obra Método
Meio ambiente Máquinas Matéria-prima
Passo 3
análise do processo
 Identificar e selecionar a causa-raiz do acidente
 Buscar todas as possíveis causas do acidente estudado e colocá-las na 
“espinha de peixe” (diagrama de causa e efeito ou 6M), dentro das seis dimensões 
(6M), que são: mão de obra, método, material, meio ambiente, máquina e medida
 Em seguida, fazer uma verificação e descobrir as causas do acidente
A seguir, apresentamos as explicações de cada uma das seis dimensões do diagrama do tipo es-
pinha de peixe:
Método
Abrange todas as possíveis causas do acidente que podem ser relacionadas com a forma de realização da tarefa, por 
exemplo: procedimentos inadequados; desvios relacionados aos procedimentos devido a períodos de alta produti-
vidade; critério incorreto adotado nos treinamentos; falta de diálogo de segurança. 
Medida
Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser mensuradas e que se relacionam com o problema 
(por exemplo: calor; ruído; vibração de corpo inteiro e de mãos e braços; radiações; agentes químicos).
Mão de obra
Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com a pessoa que está envolvida na 
execução da tarefa (por exemplo: desvios com relação ao procedimento; ações realizadas por impulso; escolhas 
erradas; vida pessoal; atos inseguros).
Máquina
Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com uma máquina ou com os dispo-
sitivos envolvidos na tarefa do problema. (por exemplo: verificação do funcionamento dos sistemas de segurança; 
verificação da possibilidade de burla; verificação da manutenção da máquina.
Meio ambiente
Abrange todas as possíveis causas do problema que podem ser relacionadas com meio ambiente, saúde e seguran-
ça. (por exemplo: excesso de calor, ruído e vibração; falta de iluminação; alta concentração de agentes químicos).
Material
Abrange todas as possíveis causas do problema que se relacionem com o material envolvido na tarefa do problema.
Figura 6 – Diagrama de Ishikawa ou Espinha de peixe 
Fonte: Bezerra (2010) 
26
Passo 4
plano de ação
 Elaborar a estratégia de ação atacando diretamente a causa-raiz do aci-
dente
 Elaborar o plano de ação
Caso duas causas-raiz sejam constatadas, devem ser elaborados dois planos de 
ação, um para cada uma delas. Neste passo, deve ser utilizada a ferramenta de 
plano de ação que foi vista anteriormente.
Passo 5
execução
 Divulgar o plano de ação
 Treinar e capacitar as pessoas, buscando o comprometimento de todos
 Executar e acompanhar a ação
Neste passo, o principal segredo é sempre acompanhar.
Passo 6
verificação
 Registrar resultados
 Coletar dados
 Comparar os resultados com os dados coletados no passo 2. Caso não 
estejam de acordo com a meta estabelecida, deve-se retornar ao passo 2 e reco-
meçar toda a metodologia
 Listar eventuais efeitos secundários
Coletar todos os dados possíveis, com o objetivo de comparar as melhorias que 
podem ter ocorrido, após a implantação das medidas corretivas.
Passo 7
ação
 Elaborar ou alterar o padrão
 Comunicar internamente as alterações
 Educar e treinar todos os envolvidos no novo padrão
Estabelecer, por meio de documento oficial da empresa, que, a partir desse 
momento, todo problema que apresentar essas características deverá ser tratado 
dessa forma. 
Consolidando, assim, um padrão.
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Passo 8
padronização
 Registrar os avanços obtidos pelo grupo
 Relacionar os problemas remanescentes
 Planejar a solução dos problemas remanescentes, voltando a executar o 
ciclo do PDCA
 Refletir sobre o trabalho, visando a melhoria contínua 
Esse é o momento para refletir sobre o trabalho realizado. Nesta etapa, é preciso 
buscar uma nova oportunidade de melhoria, identificando um novo problema a 
ser tratado. 
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Para concluir essa reflexão, cabe ressaltar o quanto é importante o estudo dos aci-
dentes de trabalho, contemplando a sua análise e a proposição de melhorias. Para 
chegar nesse ponto, precisamos encontrar adequadamente as causas deles, pois só 
assim será possível recomendar e implantar ações corretas, as quais impedirão novas 
ocorrências do mesmo problema.
Nesse momento, devemos ter consciência de que todo o processo utilizado para tra-
tar dos acidentes do trabalho também deve ser utilizado para os eventos que ocorram 
e não sejam caracterizados como tal. Isso é, os que não causam lesão, mas apenas 
danos ao patrimônio; os que poderiam causar lesões e também aqueles com poten-
cial para causar ferimentos nas pessoas.
Para um profissional técnico em segurança no trabalho, essa atividade é considerada 
uma ferramenta de trabalho e de prevenção, a partir do momento que possibilita pre-
venir acidentes. Portanto, essa atividade é rotineira e faz parte de uma gestão adequa-
da, a qual mantenha o foco na segurança e nasaúde no trabalho.