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Gabriel Lazzarotto – Medicina T4 URI
Lesões benignas das pregas vocais
Visão Geral
● anatomia:
● histologia - as pregas vocais possuem 3
camadas;
• epitélio;
• lâmina própria (dividida em 3 partes):
- superficial – espaço de reinke;
- intermediária;
- profunda – ligamento vocal);
• músculo vocal (fibras medial do músculo
tireoaritenóide);
- é o músculo tireoaritenóideo;
lesões fonotraumáticas
● as lesões fonotraumáticas são aquelas
decorrentes de abuso vocal (agudo e/ou
insidioso [trabalho que use a voz]) –
alterações estruturais das pregas vocais
adquiridas ao longo da vida devido a abuso
vocal agudo ou crônico;
• lesões superficiais - poupam o
ligamento vocal, acometendo apenas o
epitélio e a camada superficial da lâmina
própria;
- podem afetar o espaço de Reinke;
● três tipos principais - nódulos, pólipos e
edema de reinke;
● nódulos vocais - espessamento da borda
livre de ambas PVs na junção dos terços
anterior e médio (poupa o ligamento vocal);
• epidemiologia:
- adultos - mais comum em mulheres
(proporção glótica menor - 1:1), enquanto o
homem apresenta comprimento anterior
maior do que o posterior, diminuindo o
impacto durante a fonação;
- crianças - mais comum em meninos, por
maior abuso vocal em atividades
recreativas;
Nódulos fonotraumáticos
Gabriel Lazzarotto – Medicina T4 URI
• fisiopatologia - o abuso vocal repetitivo
ocasiona ruptura do espaço de reinke;
- ocorre ruptura da microcirculação na
camada superficial da lâmina própria,
gerando hematoma e inflamação local, o
que gera fibrose, incorrendo em
hiperqueratose da camada epitelial e
consequente aumento da rigidez e da massa
das pregas vocais;
- a maior taxa de ácido hialurônico induz
menor predisposição a nódulos (maior
concentração de água na lâmina própria,
reduzindo o impacto nas pregas vocais);
• diagnóstico - história clínica e
laringoscopia (pode-se empregar
estroboscopia, se dúvida diagnóstica);
• tratamento - fonoterapia e mudança de
hábitos vocais como primeira opção, sendo a
cirurgia empregada nos casos refratários;
● pólipos - processo inflamatório
geralmente unilateral, cuja massa da lesão
é maior do que a base, com exsudato de
fibrina em meio a fibroblastos e vasos
neoformados;
• acomete a lâmina própria mais
profundamente em relação aos nódulos,
mas poupa também o ligamento vocal;
• mais vascularizados do que os nódulos;
• epidemiologia - raros em crianças;
• fisiopatologia - relação com trauma
vocal excessivo, causador de sangramento
na camada superficial da lâmina própria,
incorrendo em processo inflamatório e a
formação do pólipo;
• aspectos - angiomatoso, fibroso e
edematoso;
• manifestações clínicas - disfonia de
início súbito relacionada ao uso vocal
intenso, geralmente identificada pelo
paciente; voz rouca e soprosa, podendo •
apresentar aspereza e diplofonia;
• diagnóstico - história clínica, análise
perceptiva e laringoscopia – sempre
investigar outras alterações associadas
(cistos, sulcos);
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• tratamento - cirúrgico;
- se lesão pequena em paciente não
tabagista e/ou pouco sintomático, pode-se
tentar fonoterapia e higiene vocal;
Pólipo fonotraumático
● edema de reinke - processo inflamatório
crônico da camada superficial da lâmina
própria (mixedema), geralmente bilateral e
assimétrico;
• epidemiologia - forte relação com
tabagismo;
- outros fatores de risco - refluxo
laringofaríngeo e abuso vocal;
- tipicamente acomete o sexo feminino, e há
piora da voz após a menopausa;
- fraca associação entre a lesão e
neoplasia/displasia - fator protetor (?);
- existe relação entre o grau do edema e o
número de cigarros por dia;
• classificação:
- grau I - contato apenas da porção anterior
das PVs;
- grau II - contato das porções média e
anterior;
- grau III - contato de toda porção
membranosa das PVs;
Grau I x Grau II x Grau III
• manifestações clínicas - disfonia
lentamente progressiva (voz grave→
rouquidão), “masculinização” da voz* e,
raramente, dispneia;
* o aumento do peso da roda vocal deixa a
voz mais grave, mais masculina;
• diagnóstico - história clínica, análise
perceptiva e laringoscopia (procurar por
sinais de displasia associados);
• tratamento - controle dos fatores
causais: cessar tabagismo, tratamento do
refluxo, evitar abuso vocal;
- cirurgia (para melhora vocal) – não é
efetiva se o paciente não mudar os hábitos
de vida, especialmente cessação do
tabagismo, ocasionando recidiva;
- acompanhamento (observar o surgimento
de displasias/neoplasias);
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● AEMS - alterações estruturais mínimas:
• são variações constitucionais na anatomia
laríngea, cuja expressão clínica se restringe
à fonação;
• classificação - assimetria, variações da
proporção glótica e alterações da cobertura;
- assimetria - geralmente assintomática,
pode gerar fadiga vocal e lesões secundárias
(pólipos, outras aems) conforme o uso vocal;
cirurgia reservada para o tratamento de
lesões secundárias;
Laringe com assimetria laríngea moderada. Nota-se
a menor extensão da prega vocal esquerda em
relação à prega vocal direita.
• variações da proporção glótica - a
proporção glótica é a relação entre as
dimensões sagitais medianas das porções
intermembranácea (região fonatória) e
intercartilaginosa (região respiratória) da
glote durante a inspiração confortável;
dependendo da proporção glótica, algumas
laringes são mais suscetíveis a
determinadas alterações;
- proporção glótica masculina - 1,3 (maior
área fonatória) – maior suscetibilidade a
lesões da região posterior, como
granulomas;
- proporção glótica feminina - 1 (menor área
fonatória) – maior suscetibilidade a lesões
da região anterior, como nódulos;
- proporção glótica infantil - 0,9 (menor
área fonatória) – maior suscetibilidade a
lesões da região anterior, como nódulos;
• alterações da cobertura;
– forma indiferenciada - não há modificação
na forma da prega vocal, apenas
desarranjos estruturais que impedem ou
dificultam a adequada vibração,
prejudicando a formação da onda mucosa; é
uma alteração vista pela estroboscopia
apenas durante a fonação; a alteração vocal
é percebida apenas quando há demanda
profissional da voz;
- o tratamento de primeira linha é a
fonoterapia, sendo esta associada à cirurgia
nos casos refratários;
— formas diferenciadas;
- sulco-bolsa - depressão profunda na PV
com abertura para o exterior em que os
lábios inferior e superior mantêm contato,
formando uma cavidade no seu interior; seu
fundo encontra-se aderido ao ligamento
vocal em menor ou maior grau; é comum
apresentar-se como monocordite e com
lesões secundárias; tratamento com
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fonoterapia e cirurgia, conforme a
intensidade dos sintomas;
Procedimento cirúrgico expondo um sulco-bolsa na
prega vocal esquerda
- sulco-estria - depressão no eixo
longitudinal da PV, com uma borda
superior e inferior, geralmente bilateral e
assimétrica; ao exame, verifica-se formação
de fenda fusiforme (prega não se junta e o
espa;o faz com que a vó fique mais áspera e
“soprosa") e redução da onda mucosa à
fonação; tratamento com fonoterapia
(sulcos menores e menos sintomáticos) e
cirurgia + fono (casos mais sintomáticos e
sulcos maiores);
Pregas vocais em posição respiratória, apresentando
sulco-estria maior bilateral
Sulco estria em posição fonatória
- cisto epidermóide - forma
nodular/cística branco-amarelada no
interior da PV, geralmente unilateral (pode
fazer reação contralateral), superficial
(quando em contato com a camada epitelial,
mais sintomático) ou profundo (quando
separado da camada epitelial por tecido
conjuntivo, causando menor prejuízo vocal);
é assintomático se pequeno ou manifesta-se
com disfonia (voz rouca, áspera e bitonal); a
estroboscopia demonstra diminuição ou
ausência da onda mucosa, enquanto da
laringoscopia indica lesão e fenda em
ampulheta ou fusiforme à fonação;
tratamento comfonoterapia para
assintomáticos ou pouco sintomáticos,
podendo associar cirurgia;
Representação esquemática de um cisto epidermóide
Cisto epidermóide em videolaringoscopia
- microdiafragma - fina membrana que
une as porções anteriores das PVs na
comissura anterior; quando isolada,
geralmente é assintomática; favorece a
formação de nódulos vocais ao diminuir a
área livre da porção intermembranácea das
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PVs; tratamento conservador com
fonoterapia ou cirúrgico quando associado a
cirurgia para os nódulos;
Pregas vocais em posição respiratória apresentando
microdiafragma
- ponte de mucosa - fita de mucosa
disposta à semelhança de uma alça de
bolsa, paralelamente à borda livre da PV,
composta por um eixo central de tecido
conjuntivo recoberto por epitélio; é a mais
rara das AEMs, com diagnóstico difícil;
assintomática na maioria das vezes,
podendo ocasionar fadiga vocal e disfonia
quando associada a outras aems ou outras
lesões;
- vasculodisgenesia - vasos dilatados que
não conservam a direção e as
características normais, geralmente
acompanhada de outras aems; geralmente
não afeta a voz, sem indicação cirúrgica;
Videolaringoscopia mostrando vasculodisgenesia
outras
● granuloma posterior - relação com
refluxo faringolaríngeo e história de IOT
prolongada (disfonia que começou no
pós-extubação;
• tratamento - clínico ou cirurgia para
refratários e sintomáticos;
- uso de inibidores da bomba de prótons
(omeprazol, pantoprazol);
● papilomatose laríngea - lesão causada
pelo HPV, recidivante, pré-maligna e com
tratamento cirúrgico;
• maior risco de ca de laringe (lesão
pré-maligna) – responde por ~5% dos casos;
• é a causa mais comum de carcinoma de
faringe superior, nos pacientes não
fumantes;
• tratamento cirúrgico;