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“ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS” DECLARAÇÃO DE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Paciente: Data: Endereço: Telefone: Sexo: ( ) M ( ) F Altura: Peso: História Clínica Condições atuais / pregressas e intervenções Histórico Familiar ( ) Hipertensão ( ) Dislipidemia ( ) Diabetes ( ) Doença renal ( ) Doença Arterial Obstrutiva Periférica ( ) Insuficiência Cardíaca ( ) S. Metabólica ( ) Histórico de Infarto ou Angina ( ) Acidente Vascular Cerebral embólico prévio ( ) Revascularização ou angioplastia ( ) História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de 1ºgrau masculino 100 bpm 239 mg/dl 60 mg/dl 100 mg/dl ≤200 mg/dL >200 mg/dl Jejum Casual Não fuma ou Parou há > 10 anos Parou recentemente 1 - 24 anos/maço 25 - 49 anos/maço > 50 anos/maço 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥40 kg/m2 Baixo Intermediário Alto
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