Ficha Anamnese WorkShop Acne

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FICHA DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FACIAL PARA TRATAMENTO DE ACNE
1. Identificação do Cliente
Nome completo:____________________________________________________________________________
Idade:___________________________
Sexo:____________________________
Telefone/WhatsApp:_______________________________
E-mail:______________________________________________________________________________________
2. Histórico de Saúde
Qual é a sua queixa principal:________________________________________________________________
(Por que é importante pra você diminuir as acnes?)
De 0 a 10, o quanto as acnes te incomodam:__________________________________________________
De 0 a 10, o quanto ela está comprometida com o tratamento:__________________________________
Doenças pré-existentes:
( ) diabetes ( )hipertensão ( ) neurológica ( ) distúrbio de cicatrização ( )histórico de câncer de pele
outras:____________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos:
Faz uso de medicamentos atualmente? (roacutan, anticoncepcional, anti depressivo, ansiedade, vitamina)
Quais:_______________________________________________________________________________________
Alergias:
Possui alergias conhecidas? (Medicamentos, cosméticos, alimentos, etc.):
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Doenças de pele:
Já foi diagnosticado com alguma condição dermatológica?
( ) dermatite ( ) psoríase ( ) rosácea ( )outra inflamação cutânea
3. Rotina e Hábitos
Cuidados diários com a pele:
Quais produtos usa no dia a dia? (Sabonetes, hidratantes, protetor solar, maquiagem, etc.)
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Exposição ao sol:
Frequência de exposição ao sol e uso de proteção solar: __________________________________________
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Hábitos alimentares:
Sua alimentação é balanceada?_________________________________________________________________
Consumo elevado de alimentos gordurosos, açúcares ou lácteos (atenção com Whey Protein), glúten e carne (principalmente bovina) [QUANTIDADE]?
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Hidratação:
Quantidade média de água ingerida por dia:______________________________________________________
Atividade física:
Pratica exercícios regularmente? Se sim, quantas vezes na semana:_________________________________
Consome cigarro ou bebidas alcoólicas?__________________________________________________________
4. Histórico Familiar e Hormonal
Histórico familiar: Alguém na sua família tem acne ou cicatrizes de acne? ___________________________
Alterações hormonais: Alguma alteração ou condição hormonal. Ex.: SOP (Síndrome do Ovário Policístico), menopausa, menstruação irregular? Atenção com idade em adolescente. _______________________________________________________________________________________
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5. Estilo de Vida e Estresse
Nível de estresse:
( ) Baixo
( ) Moderado
( ) Alto
Qualidade do sono. Horas de sono por noite:_______________________________________________________
Uso de equipamentos e acessórios: Uso frequente de máscaras, bonés, capacetes ou aparelhos que causam atrito na pele? ____________________________________________________________________________
Como é sua imunidade: ( ) Boa ( ) Fica doente com frequência ( ) Rinite ( ) Sinusite 
Tem dores de cabeça (enxaqueca): ( ) Sim ( ) Não. Frequência _____________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) regular ( ) irregular ______________________________________
6. Histórico de Tratamentos Anteriores
Já realizou tratamentos para acne? (Quais?)_________________________________________________________
Quando foi realizado?_____________________________________________________________________________
O resultado foi satisfatório?________________________________________________________________________
Exame Físico da Pele
Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca ( ) Normal
Fototipo cutâneo: ( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V 
Tipos de lesões presentes: ( ) Comedões abertos (cravos pretos) ( ) Comedões fechados (cravos brancos)
( ) Pápulas ( ) Pústulas ( ) Nódulos ( ) Cistos
Localização das lesões: ( ) Rosto ( ) Pescoço ( ) Ombros ( ) Costas ( ) Peito
Estágio: ( ) grau1 ( ) grau 2 ( )grau 3 Local:_______________________________ 
Estado Cutâneo: ( ) seborreico ( ) comedogenico ( ) acneico ( ) seco
Tipo de Acne:___________________________________________________
Manchas de acnes presentes: ( ) sim ( ) não Local:__________________________________________________
Cicatrizes de acnes presentes: ( ) sim ( ) não Local:_________________________________________________
Sensibilidade da pele: ( ) normal ( ) fica vermelha facilmente
Condições dos poros: ( ) abertos ( ) fechados Local:______________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Atesto para fins de direito que as informações por mim aqui prestadas são verídicas, pois darão base para o protocolo _______________________________________________e sei que será mantido o sigilo e o caráter confidencial das informações pelo (a) profissional.
Data:__________
Assinatura do cliente:____________________________________
Assinatura do profissional:____________________________________