Caso clínico aula 1 e 2

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SIMULE UMA CONSULTA DE ENFERMAGEM SEGUNDO OS CASOS CLÍNICOS 
CASO 1: SAÚDE DA MULHER E CICLO VITAL
Identificação: M.E.S., 53 anos, do lar, casada, 3 filhos.
Queixa Principal: "Sinto ondas de calor frequentes no peito e rosto, não consigo dormir à noite e ando muito irritada."
História Clínica e Epidemiológica
Paciente comparece à Unidade Básica de Saúde para consulta de enfermagem. Relata que há cerca de 1 ano apresenta irregularidades no ciclo menstrual (intervalos de 60 a 90 dias entre os sangramentos com fluxo escasso), sendo a data da última menstruação (DUM) há 7 meses. Refere episódios diários de fogachos (sintomas vasomotores), com sudorese noturna intensa que fragmenta o sono. Relata secura vaginal, dor durante a relação sexual (dispareunia) e queixas de labilidade emocional. Traz preocupação por histórico familiar de osteoporose (mãe).
Antecedentes Gineco-Obstétricos
G3P3A0 (3 partos vaginais, sem abortos). Último Papanicolau realizado há 4 anos (resultado normal). Nunca realizou mamografia de rastreamento.
Exame Físico de Enfermagem
· Sinais Vitais: PA: 138/86 mmHg, FC: 78 bpm, FR: 16 irpm, Temp: 36,5 ºC.
· Antropometria: Peso: 74 kg, Altura: 1,58 m, IMC: 29,6 kg/m² (Sobrepeso), Circunferência Abdominal: 89 cm.
· Exame das Mamas: Mamas simétricas, sem nódulos palpáveis ou alterações cutâneas. Ausência de descarga papilar.
· Exame Ginecológico: Vulva sem lesões. Mucosa vaginal pálida e com diminuição da umidade natural. Colo do útero sem lesões visíveis ao exame especular (coletado material para citopatológico).
ROTEIRO DE RESOLUÇÃO - CASO 1
1. Estágio do Ciclo Vital:
a. Classificação: Climatério (Transição Menopáusica / Perimenopausa).
b. Justificativa: Presença de irregularidade menstrual acentuada, amenorreia há 7 meses, sintomas vasomotores (fogachos) e atrofia urogenital decorrentes da oscilação e declínio na produção de estrogênio pelos ovários.
2. Aplicação do Processo de Enfermagem (Resolução COFEN nº 736/2024):
a. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I):
i. Termorregulação ineficaz relacionada à flutuação hormonal (hipoestrogenismo) evidenciada por fogachos diurnos e sudorese noturna.
ii. Padrão de sono prejudicado relacionado ao desconforto térmico noturno e ansiedade evidenciado por insônia relatada e irritabilidade.
iii. Disposição para o letramento em saúde melhorado evidenciado por busca de informações sobre a fase do climatério e prevenção de doenças.
b. Prescrição de Enfermagem (Intervenções):
i. Orientar técnica de higiene do sono (manter ambiente escuro, arejado, evitar telas e cafeína/estimulantes 2 horas antes de deitar).
ii. Recomendar vestuário leve em camadas e ingesta hídrica de no mínimo 2 litros de água ao dia.
iii. Orientar o uso de lubrificantes vaginais à base de água para alívio da dispareunia.
iv. Orientar prática regular de atividades físicas aeróbicas e de impacto (150 min/semana) para saúde cardiovascular e preservação da massa óssea.
v. Solicitar Mamografia de rastreamento (faixa etária prioritária 50-69 anos) e agendar retorno para avaliação do laudo e coleta do citopatológico (faixa etaria de 25 a 64 anos que já tiveram vida sexual. O exame deve ser realizado a cada 3 anos, após dois exames anuais consecutivos com resultados normais/negativos para neoplasia). 
CASO 2: PUERICULTURA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Identificação: L.F.S., sexo masculino, 18 meses de idade.
Acompanhante: Mãe (24 anos).
Motivo da Consulta: Acompanhamento de Puericultura na UBS.
História Pregressa e Social
Nascido a termo (39 semanas), parto vaginal, Apgar 8/9, Peso ao nascer: 3.200 g, Comprimento ao nascer: 49 cm. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Vacinação em dia. A mãe refere que a criança é muito silenciosa, fala poucas palavras e apresenta baixa variação na aceitação alimentar. Mãe com suspeita de sífilis primária e ainda amamenta.
Dados da Consulta Atual (18 meses)
· Antropometria:
· Peso: 9,8 kg
· Comprimento: 78 cm
· Perímetro Cefálico: 46 cm
· Classificação Antropométrica (Curvas OMS / Caderneta da Criança):
· Peso para Idade (P/I): Escore-Z no limite inferior (-2).
· Comprimento para Idade (E/I): Escore-Z entre -1 e 0 (Adequado).
· IMC para Idade (IMC/I): Abaixo do Escore-Z -2 (Classificação: Magreza).
· Desempenho no Teste de Triagem de Denver II:
· Pessoal-Social: Usa colher com derramamento (Passou); Retira o vestuário (Falhou); Aponta para indicar o que quer (Falhou).
· Motor Fino-Adaptativo: Torre de 4 cubos (Passou); Coloca pequenos objetos em garrafa (Passou).
· Linguagem: Fala 3 palavras com sentido (Falhou); Aponta para figuras nomeadas (Falhou).
· Motor Grosso: Anda bem (Passou); Corre (Passou); Chuta bola (Passou).
ROTEIRO DE RESOLUÇÃO DO CASO 2
1. Análise do Crescimento e Estado Nutricional:
a. A criança apresenta comprimento adequado para a idade, porém apresenta deficit ponderal refletido na curva de IMC para Idade (Magreza / Escore-Z $o teste não treponêmico de triagem no parto (sangue periférico do bebê) foi negativo.
Exame Físico Minucioso: Pesquisar lesões cutâneo-mucosas, hepatosplenomegalia, linfoadenopatia, secreção nasal purulenta/sanguinolenta ou alterações ósseas.
Roteiro: Consulta de Enfermagem
1. Anamnese de Enfermagem (Histórico)
Extrair e organizar dados do caso clínico:
· Identificação e Perfil Socioeconômico: Idade, sexo, rede de apoio, escolaridade e condições de moradia.
· Queixa Principal (QP) e História da Doença Atual (HDA): Cronologia dos sintomas e fatores de melhora/piora.
· Histórico Pregresso e Familiar: Comorbidades, histórico vacinal, cirurgias e antecedentes familiares.
· Hábitos de Vida e Mapeamento de Necessidades: Padrão de sono, alimentação/eliminações, atividade física, uso de tabaco/álcool/drogas e uso continuado de medicamentos.
2. Avaliação Clínica (Exame Físico)
Estruturem os achados em ordem cefalocaudal ou por sistemas biológicos/necessidades humanas básicas:
· Sinais Vitais e Antropometria: PA, FC, FR, SpO2, temperatura, dor (escala visual), peso, altura e IMC.
· Achados Objetivos do Exame Físico: Inspeção, palpação, percussão e ausculta (ex.: sistema nervoso, ocular, auditivo, boca e trato digestório, estado da pele, ausculta cardíaca e pulmonar, palpabilidade de pulsos, exame do abdome, aparelho geniturinário, membros/força motora).
· Interpretação de Exames Complementares: Solicitação ou análise dos exames laboratoriais/imagem descritos no caso (ex.: TR Sífilis, VDRL, hemograma). Atenção a quais exames enfermeiro pode solicitar pelo SUS.
3. Diagnósticos de Enfermagem (Julgamento Clínico)
Formularem os diagnósticos utilizando taxonomias padronizadas (como NANDA-I ou CIPE):
· Exigir a estrutura completa para diagnósticos com foco no problema: Título do Diagnóstico + Fator Relacionado/Causa + Características Definidoras (Sinais/Sintomas).
· Exigir que diferenciem Diagnósticos Reais, de Risco.
4. Planejamento do Cuidado / Plano Terapêutico (O que incluir)
Dividir o Plano Terapêutico em três pilares essenciais:
1. Resultados Esperados / Metas (NOC):
a. O que se espera alcançar com o paciente em curto, médio e longo prazo (ex.: "A mãe demonstrará adesão total ao esquema de 3 doses de Penicilina Benzatina no prazo de 21 dias").
2. Prescrição de Enfermagem (Cuidados de Enfermagem / NOC/NIC):
a. Ações diretas e independentes da enfermagem, formuladas no verbo no infinitivo + aprazamento/frequência + modo de execução.
b. Exemplo: "Realizar orientações sobre estimulação auditiva e linguagem ao lactente durante as trocas de fralda, diariamente."
3. Plano de Gestão Interprofissional e Encaminhamentos (Condutas Dependentes/Colaborativas):
a. Exames a serem solicitados pelo enfermeiro (conforme protocolos do SUS).
b. Notificações compulsórias necessárias.
c. Encaminhamentos para outros profissionais/serviços (ex.: Pediatria, Otorrinolaringologia, Fonoaudiologia, Serviço Social).
d. Ações de Educação em Saúde para o paciente/família.
5. Implementação e Avaliação (Evolução de Enfermagem)
 Evolução de Enfermagem (Modelo SOAP ou Foco):
· S (Subjetivo): O que o paciente/mãe relata.
· O (Objetivo): Achados do exame físico e exames.
· A (Avaliação): Diagnósticos e resposta ao plano anterior.
· P (Plano): Condutas, encaminhamentos e data do aprazamento para retorno.