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RESUMINDO A Audiologia Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 1 Sumário 4 Introdução 6 Anatomia da Orelha 7 Sistema Auditivo 8 Anamnese e Avaliação 12 Tipos de Perdas Auditivas 16 Configuração audiométrica 9 Audiograma e Simbologia 19 Audiometria 22 Logoaudiometria 24 Mascaramento Auditivo 14 Tipos de graus Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 2 Sumário 27 Quando mascarar? 28 Técnica de Hood (Platô) 30 Tipos de ruído 31 Mascaramento de Fala 33 Imitanciometria 35 Timpanometria e Reflexos 42 Curvas Timpanométricas 45 Audiologia Infantil 52 Avaliação 56 Audiometria Infantil 59 Logoaudiometria Infantil Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 3 Sumário 62 Imitanciometria Infantil 63 Triagem Auditiva Neonatal 65 Emissões Otoacústicas 74 Laudos Audiológicos 76 Referências 82 Biografia Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 4 Se você adquiriu este livro é porque está cansado(a) de não compreender a Audiologia e foi pelo mesmo motivo que o escrevi. Frequentemente estudantes de Fonoaudiologia e profissionais da área, buscam por uma forma prática e lúdica de entender a Audiologia Clínica e não encontram, entendi então que o problema se inicia no básico. O livro Resumindo a Audiologia tem como objetivo te auxiliar nos estudos através de resumos que vão fazer você perder o medo da Audiologia, podendo acessá-lo sempre que precisar. Preparado(a) para alavancar suas notas, se dar bem nos estágios e atendimentos? Bons estudos! Introdução Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 5 Quer garantir o Treinamento Resumindo a Audiologia completo? Com suporte de videoaulas ensinando a teoria e a prática, Grupo VIP para alunos, acesso vitalício e este livro 100% digital? Aponte a câmera do seu celular para o QrCode abaixo: Ou acesse o site: www.fonoaudiario.com.br Introdução Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 6 Anatomia da orelha Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 7 Agora que já sabemos todas as estruturas que compõem a anatomia da orelha, vamos entender como elas funcionam e qual o seu papel na audição! Na orelha externa, o pavilhão auricular coleta os sons e os direciona para o canal auditivo, localizando a origem dos sons que chegam ao indivíduo. A função do canal auditivo é conduzir esses sons para o tímpano. Por sua vez, o tímpano, que se encontra na orelha média, transforma os sons, provenientes do canal auditivo, em vibrações. Essas vibrações são convertidas e conduzidas pelos ossículos: martelo, bigorna e estribo, que ao chegarem na janela redonda vibram no sentido inverso para que sejam transmitidas, através da janela oval, a orelha interna. Em seguida, a trompa de Eustáquio ou tuba auditiva como é conhecida, ajuda a manter o equilíbrio da pressão do ar entre os dois lados da membrana timpânica. Chegando na cóclea, as ondas sonoras mecânicas são convertidas em impulsos elétricos que são transmitidos para o cérebro através do nervo vestíbulococlear (CN VIII). Este nervo é dividido em duas partes. A porção coclear envia impulsos para a cóclea e a vestibular envia os impulsos para o sistema vestibular. Os canais semicirculares são três tubos interconectados e cheios de líquido (endolinfa e perilinfa), que fazem parte do aparelho vestibular da cóclea. Portanto, a orelha interna é responsável pela audição e equilíbrio. Sistema auditivo Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 8 A Avaliação Audiológica tem como objetivo principal determinar a integridade do sistema auditivo, além de identificar tipo, grau e configuração da perda auditiva em cada orelha. (LOPES, MUNHOZ E BOZZA, 2015). De acordo com a resolução, na ficha audiológica deve conter: Anamnese e avaliação audiológica • Identificação, endereço e telefone da empresa prestadora de serviço; • Identificação com nome e número do CRFa conforme a resolução, bem como a rubrica ou assinatura do profissional responsável pelo exame; • Dados pessoais do examinado contendo nome completo, data de nascimento, sexo, profissão e número do documento de identificação; • Data de realização do exame; • Modelo, marca e data de calibração dos equipamentos; • Inspeção do meato acústico externo, constando se há ou não impedimentos para a realização da avaliação audiológica. • Antecedentes familiares • Outras doenças, metabólicas, vasculares, diabetes, sífilis, dentre outras • Uso de medicamentos ototóxicos • Fator diário contribuinte como ter infecções respiratórias, morar em ambiente ruidoso, com poluição, se apresenta tonturas, vertigens... • Queixa (MOTIVO): Histórias e sintomas, início, duração, súbita ou progressiva, uni ou bilateral, Qual orelha? Zumbido? Plenitude auricular? Antecedentes otológicos, cirurgias A anamnese permite que se tenha acesso à história audiológica do paciente. Deve ser realizada independentemente da idade e antes da avaliação. (FROTA, 2003). O indivíduo deverá informar qual a queixa ou motivo, sua predominância auditiva, quais sons possui maior dificuldade de ouvir e/ou compreender, se houver perda auditiva e uso de aparelho auditivo informar sobre a duração, evolução e adaptação, se há exposição a ruídos e história médica geral. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 9 O Audiograma é constituído por uma grade, na qual os limiares auditivos obtidos são dispostos graficamente e representados usando o sistema de símbolos padronizados. A linha vertical representa o nível de audição (NA), em decibel (dB), incluindo -10 dB a 120 dB NA de acordo com a capacidade máxima de cada equipamento. Quanto mais para baixo a linha se mover mais alto o ruído se torna, o que corresponde ao aumento do volume do nível de audição. Zero decibel, no topo da linha, representa o som mais suave que uma pessoa, normalmente, pode ouvir, o que não impede de modo algum de se ouvir outros sons. A linha horizontal representa a frequência do som ou fala em Hertz (Hz), incluindo 125 Hz a 8.000 Hz. A medida que a frequência cresce os tons tornam-se mais agudos, frequências entre 500 (Hz) e 3000 (Hz) são as mais comuns e usadas durante uma conversa normal. O audiograma e o sistema de símbolos recomendados pela ASHA (1990), encontram-se a seguir. Audiograma esimbologia Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 10 Tabela 1. Conjunto de símbolos audiométricos recomendados no registro das respostas obtidas na pesquisa de limiares de audibilidade Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 11 ORELHA ESQUERDA ORELHA DIREITA VIA AÉREA VIA ÓSSEA Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 12 Audição dentro dos padrões de normalidade Por meio da avaliação audiológica, especificamente com a Audiometria Tonal, podemos determinar o limiar mínimo de audição do indivíduo. Considera-se, audição normal dentro dos padrões de normalidade, aquela que obteve limiares auditivos entre 0 dBAusente = funcionamento coclear alterado (perda maior que moderada) POSITIVO > 5 dBNPS (audição normal) NEGATIVO ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 85 Anotações ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 86 Anotações ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 87 Anotações ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 88 Anotações ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costaa 25 dB (SILMAN E SILVERMAN, 1997) Através da comparação das respostas obtidas dos limiares auditivos de via aérea (VA) e via óssea (VO), o Fonoaudiólogo poderá estabelecer o tipo de perda auditiva, sendo elas divididas em 3 tipos: Perda Auditiva Condutiva, Perda Auditiva Sensorioneural ou Neurossensorial e Perda Auditiva Mista Perda Auditiva Condutiva Na perda auditiva condutiva, a lesão se encontra na orelha externa e/ou na orelha média, e a cóclea e o nervo auditivo possuem função normal. Os limiares auditivos de VA precisam estar rebaixados, ou seja, limiares acima de 25 dB e manter a integridade dos limiares auditivos de VO, melhores que 15 dB. A diferença de 15 dB a 60 dB entre os limiares de VA e VO, em uma mesma frequência, é denominada GAP aéreo-ósseo. As perdas auditivas condutivas se tratadas de forma adequada, são reversíveis. Perda Auditiva Neurossensorial As perdas auditivas neurossensoriais são caracterizadas por apresentarem normalidade da orelha externa e orelha média. A lesão encontra-se na cóclea e/ou no nervo auditivo. Neste caso, não se observa diferenças maiores que 10 dB entre os limiares auditivos de VA e os limiares auditivos tonais de VO, ou seja, ambos estão rebaixados, acima de 25 dB. A perda neurossensorial é a única dividida em grau e não possui gap aéreo-ósseo. Perda Auditiva Mista Nas perdas auditivas mistas, a lesão localiza-se concomitantemente nas orelhas: externa e/ou média e também na cóclea e/ou nervo auditivo. Neste tipo de perda, existe o GAP aéreo- ósseo, entretanto, tanto a VA como a VO apresentam comprometimento, portanto ambos os limiares auditivos estão rebaixados (acima de 25 dB). Assim como na perda auditiva condutiva, apenas ter um GAP aéreo-ósseo para ser considerado, ou seja, não necessariamente o GAP precisa aparecer em todas as frequências. Tipos de perdas auditivas Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 13 Perda Auditiva Condutiva Perda Auditiva Neurossensorial Perda Auditiva Mista Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 14 Para a classificação da perda auditiva quanto ao grau, são encontradas na literatura diversas recomendações. Alguns autores classificam o grau com base nos limiares auditivos encontrados nas frequências de 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz (LLOYD & KAPLAN, 1978), sendo calculado através da média tritonal, enquanto outros tomam por base as frequências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz (OMS, 2020), sendo calculado através da média quadritonal. A escolha da classificação fica a critério do Fonoaudiólogo, entretanto deve ser indicado no laudo audiológico a classificação adotada. Média tritonal: Limiares de 500 Hz, !000 Hz e 2000 Hz ÷ 3 Tipos de graus Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 15 Média quadritonal: Limiares de 500 Hz, !000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz ÷ 4 Média quadritonal: Limiares de 500 Hz, !000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz ÷ 4 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 16 A classificação da configuração audiométrica leva em consideração o desenho dos limiares de via aérea para cada orelha. A classificação de Silman e Silverman (1997) – adaptada de Carhart (1945) e Lloyd e Kaplan (1978) – descrita no último capítulo, considera as mudanças entre as oitavas de frequência a partir de 1.000 Hz. Configuração audiométrica Horizontal Limiares alternando melhora ou piora de 5 dB por oitava em todas as frequências. Ascendente Melhora igual ou maior do que 5 dB por oitava em direção às frequências altas. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 17 Descendente leve Piora entre 5 a 10 dB por oitava em direção às frequências altas. Descendente acentuada Piora entre 15 a 20 dB por oitava em direção às frequências altas. Descendente em rampa Curva horizontal ou descendente leve com piora ≥ 25 dB por oitava em direção às frequências altas. Em U Limiares das frequências extremas melhores do que as frequências médias com diferença ≥ 20 dB. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 18 Em U invertido Limiares das frequências extremas piores do que as frequências médias com diferença ≥ 20 dB. Em entalhe Curva horizontal com descendência acentuada em uma frequência isolada, com recuperação na frequência imediatamente subsequente. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 19 A Audiometria Tonal é fundamental para o processo diagnóstico audiológico e determina os limiares auditivos comparando os valores obtidos com os padrões de normalidade, usando como referência o tom puro. (LOPES, MUNHOZ E BOZZA, 2015). Após a anamnese audiológica, é necessário realizar a meatoscopia, ou seja, avaliar o meato acústico externo. Através dela o fonoaudiólogo irá observar se há a possibilidade de realização do exame. Se houver presença de corpos estranhos ou cera obstruindo o meato e impedindo a visualização da membrana timpânica, a avaliação não pode ser feita (FROTA, 2011). O paciente deve ser encaminhado para o médico otorrinolaringologista para a realização da limpeza otológica. A seguir, temos exemplos de meatoscopias que permitem (Figura 1) ou impedem (Figura 2) de realizar o exame. Audiometria Figura 1 Figura 2 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 20 Passo a passo • Realizar a anamnese audiológica • Realizar a meatoscopia, verificando se não há impedimento para o exame • O paciente deverá estar sentado dentro da cabine acústica • Colocar o fone e certificar que está ajustado corretamente para não interferir no resultado • Orientar o paciente a levantar a mão ou apertar o botão a cada vez que ouvir um som (apito), mesmo que seja bem baixo • Ressaltar que deverá levantar a mão do lado que estiver ouvindo, ou seja, lado esquerdo ou direito • No caso de crianças ou pacientes que tenham dificuldades na compreensão do exame, oferecer outro comando como resposta • Iniciar o exame pela melhor orelha e na frequência de 1000 Hz • Caso o paciente não relate diferença entre as duas orelhas, testar a frequência de 1000 Hz na esquerda e na direita para descobrir a que obtém a melhor resposta, ou começar pela orelha direita • Se o paciente não tiver queixa de perda auditiva ou não for identificado suspeita, considera-se audição normal. Portanto, poderá iniciar em todas as frequências com o nível de audição em 20 dB para não tornar o exame mais extenso • Após iniciar com a frequência de 1000 Hz, deve-se avaliar as outras na seguinte ordem: 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz, 8000Hz, 1000Hz, 500Hz e 250Hz • Para a obtenção dos limiares auditivos pode se usar o método ascendente, descendente ou ascendente/descendente • O mais utilizado é o ascendente que funciona da seguinte forma: inicialmente é apresentado um som audível para o paciente, geralmente em 40 dB. A partir da resposta do mesmo, a intensidade é diminuída de 10 dB em 10dB até que não seja mais audível. Neste momento deve-se aumentar 10dB e diminuir-se de 5dB em 5dB, quando já estiver perto de encontrar o limiar auditivo, identificando-se a menor intensidade que o paciente é capaz de perceber. • Considera-se o limiar auditivo a intensidade em que o paciente perceber o som 50% das vezes em que for apresentado • Utilizar “warble” em pacientes com zumbido audiometria tonal Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 21 • Para a pesquisa dos limiares tonais por via óssea éutilizado um vibrador ósseo acoplado a um arco, que deve ser posicionado na mastoide • São testadas as frequências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz e 4000 Hz • Normalmente esta pesquisa é realizada nestas frequências que obtiverem limiares acima de 25 dB • A óssea SEMPRE será melhor que a aérea, devido a isso também será sempre mascarada (para melhor explicação desta técnica, assista as videoaulas do treinamento e leia o capítulo de mascaramento) • Para adultos e idosos, quando os limiares aéreos e ósseos estão menores ou iguais a 25 dB, acoplados ou com uma diferença de até 10 dB, considera-se que os limiares auditivos estão normais • Em casos de audição normal, não é necessário realizar a via óssea e imediatamente assume-se o mesmo valor da aérea Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 22 A logoaudiometria ou audiometria vocal, permite ao profissional analisar como o paciente está percebendo e reconhecendo os sons da fala (FRAZZA et al, 2000). Os testes habitualmente utilizados na avaliação audiológica são o Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF ou SRT), Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF ou IRF) e Limiar de Detecção de Fala (LDF). A lista de palavras mais utilizada é a de Russo e Santos (1993), são 25 palavras monossílabas e dissílabas. Para crianças podem ser usadas ordens simples (RUSSO, 2011) ou identificação de figuras. MONO 1 DIS 1 % MONO 2 DIS 2 Til Poste 96 Pé Pato Jás Toca 92 Teu Tela Rol Cola 88 Cal Cama Pus Bota 84 Bar Bola Faz Dama 80 Dom Data Gin Gola 76 Gás Gota Rir Fita 72 Fiz Fonte Boi Chuva 68 Chá Cheio Vai Vento 64 Sol Santo Mel Zona 60 Voz Valsa Nu Gelo 56 Zás Zebra Lhe Mata 52 Giz Gema Cal Ninho 48 Mão Mala Mil Minha 44 Nó Nariz Tem Logo 40 Nha Manhã Dil Malha 36 Lar Lago Dor Farol 32 Lha Calha Chá Preto 28 Rir Caro Zum Grama 24 Brim Cravo Nha Bloco 20 Grão Grito Cão Classe 16 Por Placa Tom Drama 12 Dor Vidro Seis Plano 8 Pão Branco Ler Trava 4 Bem Blusa Sul Cento 0 Cão Flauta Logoaudiometria Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 23 • Primeiramente orientar o paciente sobre o teste de fala • Para a pesquisa do IPRF, deverá calcular a média dos limiares auditivos aéreos das frequências de 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz, caso use a média tritonal e 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 3000 Hz, caso use a média quadritonal • Fórmula da média tritonal: Valor da frequência de 500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz ÷ 3 • Fórmula da média quadritonal: Valor da frequência de 500 Hz + 1000 Hz + 2000 Hz + 3000 Hz ÷ 4 • A seguir, o paciente é orientado a repetir uma lista com 25 palavras monossílabas em cada orelha • A intensidade é mantida fixa, 30 ou 40 dB acima da média dos limiares • A cada acerto são pontuados 4% • Assim, ao final das 25 palavras o paciente pode obter um índice de 100% de acertos • Caso o número de monossílabos repetidos corretamente seja inferior a 88% (quatro palavras ou mais repetida incorretamente), deve-se apresentar uma lista com 25 dissílabos, repetindo-se o mesmo procedimento adotado com as palavras monossilábicas. • Para a pesquisa do LRF, deverá calcular a média dos limiares auditivos aéreos das frequências de 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz, caso use a média tritonal e 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz e 4000 Hz, caso use a média quadritonal • O teste é iniciado 30 dB NA ou 40 dB NA acima desta média • O profissional apresenta uma palavra dissílaba ou trissílaba e o paciente é orientado a repeti-la • A cada acerto são diminuídos 5 dB NA • Quando houver o primeiro erro, aumenta-se 5 dB NA e apresenta-se quatro palavras por nível de intensidade • O valor do LRF é obtido quando o paciente acertar 50% das palavras apresentadas (FRAZZA et al 2000, RUSSO et al, 2011) • O valor obtido na pesquisa do LRF deve ser compatível com a audiometria tonal. • Espera-se que o valor obtido seja igual ou até 10 dB NA acima da média dos limiares tonais (RUSSO et al, 2011) Passo a passologoaudiometria Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 24 O mascaramento auditivo consiste na introdução de um ruído na orelha não testada, que possui limiares auditivos “melhores”, com o objetivo de impedir a sua participação nas respostas da orelha testada, que possui limiares auditivos “piores”. Para avaliar a nossa audição de forma completa, é preciso que seja realizada nas duas orelhas, porém na maioria das vezes não é possível realizar essa avaliação separadamente. Ou seja, se uma orelha possuir limiares auditivos melhores que a outra, a possibilidade de atrapalhar no resultado da que possui limiares piores é grande. Esse fenômeno acontece devido a capacidade de condução do som através da via óssea (pelo crânio), provocando a chamada “audição contralateral”. Portanto, na prática é utilizado um ruído mascarante na melhor orelha para avaliar a pior orelha, sem riscos de interferência. Na audiometria tonal nós temos a VA e a VO e na audiometria vocal temos os seguintes testes de fala: LRF (limiar de reconhecimento de fala), IRF (índice de reconhecimento de fala) e o LDF (limiar de detecção de fala). A simbologia dos limiares também muda quando é aplicado o mascaramento: VA VO Mascaramento auditivo ATENÇÃO: quem “ouve” e atrapalha é a óssea, e não a aérea!!! Por que acontece isso? Nós temos via óssea nas duas orelhas e elas não vão diferenciar o que é som ou vibração e dependendo da intensidade o nosso crânio poderá conduzir o estímulo dado por via óssea para os dois lados, dificultando a avaliação individual de cada uma. Devido a isso, utilizamos a atenuação interaural para definir quanto que o som perde para fazer o crânio vibrar. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 25 Atenuação interaural é a redução da intensidade sonora através do crânio para atingir a orelha contralateral e cada teste possui uma atenuação diferente: • VA: a atenuação da via aérea é variável, entre 40 dB e 80 dB. Este valor irá depender de qual frequência você está testando, pois, frequências mais graves tendem a ter uma atenuação menor e as mais agudas maior. O tamanho da caixa craniana de cada indivíduo, também interfere nesse valor. Como não podemos mensurar a atenuação individual de cada um no momento do exame, assumimos o menor valor, por isso aprendemos que a atenuação de VA é 40 dB. • VO: quando colocamos o vibrador ósseo na mastóide, já estamos colocando diretamente o crânio para vibrar, ou seja, o som não irá perder intensidade ao vibrá-lo. Sendo assim, a atenuação interaural da VO é 0 dB. • LRF e IRF: por se tratar de reconhecimento de fala, a atenuação interaural ganha mais 5 dB da VA. Nesses testes o indivíduo terá que detectar as palavras e repetí-las, tornando o teste mais “difícil” que o tonal. Por isso a atenuação de reconhecimento de fala é 45 dB. • LDF: este teste é somente de detecção de fala, por isso a atenuação continua sendo igual a de VA, 40 dB. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 26 Como já foi dito, a atenuação de VA torna-se variável pois durante a aplicação clínica não temos como mensurar o tamanho e a rigidez da caixa craniana de cada paciente, assumindo o menor valor, de 40 dB para todas as frequências. Entretanto, algumas literaturas apoiam o uso de atenuações diferentes para cada frequência. 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 (Hz) 40 40 40 45 45 50 50 50 (dB) 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 (Hz) 95 85 70 70 70 75 70 70 (dB) ATENUAÇÃO INTERAURAL PARA FONES TDH39 ATENUAÇÃO INTERAURAL PARA FONES DE INSERÇÃO Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 27 Quando mascarar a VA? •O método de Hood (1960), determina que a VA precisará ser mascarada quando houver diferença maior ou igual a 40 dB entre os limiares de VA–VA ou VA-VO. O método se baseia no limiar da VA da orelha não testada (ONT). Ou seja, sempre irá comparar o valor do limiar da orelha testada (OT) com o da orelha não testada (ONT). Pense sempre assim: “Perdendo 40 dB da minha VA de uma orelha, a outra poderá ouvir?” Quando mascarar a VO? • Já na VO, o método determina que o mascaramento é sempre necessário, exceto quando os limiares tonais de VA estiverem dentro dos padrões de normalidade ou quando os limiares tonais da ONT forem bem piores que os da OT. A VO sempre mascara pois nunca vai ser “pior” que a VA, porém quando o valor da VA for igual ao da VO da outra orelha, elas estarão acopladas e neste caso também não será preciso mascará-la. Alguns autores consideram GAP aéreo-ósseo de 0 a 10 dB bilateralmente, acoplamento, não sendo necessário realizar o mascaramento nestes casos já que não há componente condutivo. A análise precisa ser realizada nas duas orelhas, comparando também a VA de uma com a VO da outra, pois já aprendemos que quem tem o poder de atrapalhar é a óssea. Dessa forma também, evitamos a realização do “supermascaramento”. Quando mascarar fala? • Comparar o limiar de fala que você encontrou, com a média tritonal da VO contralateral, ou seja, da outra orelha. Se não for preciso realizar a óssea por ser um limiar dentro dos padrões de normalidade, lembre-se que o valor da VO automaticamente será igual ao da VA. Quando mascarar? Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 28 Consiste na introdução de um ruído mascarante na orelha não testada que produzirá uma alteração do limiar para o sinal de teste, apenas se a orelha não testada estiver contribuindo para a resposta observada. Utiliza-se um incremento de 10 dB no limiar da melhor orelha, repetindo o teste da pior orelha com esse valor. Com isso, para se ter a certeza daquele limiar, é necessário ter 3 platôs, ou seja, quando utilizar 3 vezes o incremento de 10 dB e o valor do limiar permanecer o mesmo. O ruído sempre será colocado na orelha não testada, em VA. O objetivo desta técnica é estabelecer que os limites tonais permaneçam inalterados, na medida que se elevam os níveis de mascaramento. Ela também assegura um mascaramento eficiente, sem supermascarar. Exemplo OD OE MASCARAMENTO VA 40 VA 0 0 dB + 10 dB = 10 dB, testar em 40 dB, se o paciente responder, permanece o mesmo limiar para reteste e aumenta mais 10 dB do ruído, se não responder, aumentar mais 10 dB de ruído e mais 5 dB do limiar, e assim sucessivamente e de forma crescente, até obter o 3° platô. VO 0 VO 0 Técnica de Hood (1960) platô Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 29 Curva Sombra A curva sombra ocorre quando há audição cruzada e os limiares audiológicos obtidos na OT, sem o mascaramento da ONT, podem representar a curva de audição da ONT. A curva sombra pode aparecer principalmente em perda auditiva unilateral ou bilateral assimétrica. Supermascaramento Ocorre quando o ruído mascarador apresentado na ONT está em uma intensidade forte o suficiente para interferir na resposta da OT. Submascaramento Ocorre quando o ruído mascarador apresentado na ONT está em uma intensidade forte o suficiente para interferir na resposta da OT. Submascaramento Ocorre apenas na VO, quando a intensidade máxima calculada, para não ocasionar o supermascramento, não é percebida na orelha mascarada. Mascaramento insuficiente Ocorre quando a intensidade do ruído que foi apresentado não elimina a audição cruzada, podendo ser um erro de cálculo ou, até mesmo, limitação de intensidade da saída máxima do aparelho. Mascaramento mínimo É a menor intensidade de ruído necessária para evitar a audição cruzada, ou seja, 10 dB acima do valor do limiar de VA da ONT Mascaramento máximo É a intensidade máxima de ruído que não gera o supermascaramento, acrescentando 10 dB na VA até formar os 3 platôs, e na VO se faz o mesmo. Alguns autores adotam a medida de utilizar 5 dB na VO até formar os 3 platôs. * OBS: com base e referência em alguns autores, é possível encontrar divergências na utilização dessas estratégias, permitindo ficar a critério do profissional adotar a melhor conduta dentro das referências. Por isso, é comum observar diferentes formas de aplicar os testes. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 30 Na audiometria tonal, o ruído mascarador costuma ser de banda estreita, variando conforme a frequência de tom puro pesquisada. É conhecido como narrow band/banda estreita (NB), pois é um estímulo sonoro centrado na frequência pesquisada (tom puro), mas que também tem componentes sonoros em frequências adjacentes. Ele vai de 1 /3 de oitava para mais grave e para mais aguda. O mascaramento utilizado deverá esconder o estímulo que puder ser detectado pela cóclea da orelha não testada, devido a isso, precisa ter maior intensidade que o sinal chegado à esta cóclea após a atenuação interaural. • WN - White Noise - Ruído de banda larga • NB - Narrow Band - ruído de banda estreita (esse é o mais o utilizado) • SN - Speech Noise - ruído para logoaudiometria ] ruídos Tipos de Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 31 Quais são os testes de fala? LRF: limiar de reconhecimento de fala (45 dB de atenuação) IRF: índice de reconhecimento de fala (45 dB de atenuação) LDF: limiar de detecção de fala (40 dB de atenuação) Para saber se precisa mascarar, comparamos o limiar de fala encontrado com a média tritonal da VO contralateral, ou seja, da outra orelha. Lembre-se de que na audição normal, não é necessário realizar a óssea, então nestes casos o valor dela será igual ao da VA. Exemplo: OD OE LRF 50 dB IRF 85 dB 50 – 45 = 5 85 – 45 = 40 Mascaramento de fala A média tritonal da VO da OE = 0 dB, então precisa mascarar! A média tritonal da VO da OD = 10 dB, então precisa mascarar! Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 32 • Realizar por completo a audiometria tonal e logoaudiometria, para depois analisar os limiares e verificar se há a necessidade de mascaramento • A análise precisa ser feita dos dois lados e comparando a VA de uma orelha com a VO da outra • Trocar o tom puro por NB e a intensidade do ruído será o valor da VA da orelha não testada + incremento de 10 dB • Com a intensidade do ruído estabelecida, testar inicialmente com o primeiro limiar encontrado e verificar se o paciente responde • Se ele não responder, aumentamos 10 dB de ruído e 5 dB de limiar, e assim sucessivamente • Se o paciente responder, quando aumentarmos o ruído 3 vezes e o limiar permanecer o mesmo, você já terá o seu 3° platô • Com isso, concluímos que aquele limiar encontrado no 3° platô, é o limiar verdadeiro do paciente • Lembre-se de que o ruído é sempre colocado na VA • Quando for realizar o mascaramento de VO, colocar o vibrador ósseo no lado da orelha a ser testada e o fone na orelha não testada • Para mascarar fala, o ruído utilizado não é igual ao da audiometria tonal que apenas dá o incremento de 10 dB • Esta fórmula para definir a intensidade do ruído é a mesma para todos os testes de fala • FÓRMULA: (Limiar encontrado – atenuação interaural) + 30 dB + (MTVA – MTVO) • Explicando a fórmula: a subtração do limiar encontrado pela atenuação interaural, que já aprendemos que é 45 dB para LRF e IRF e 40 dB para LDF, é para saber quanto que perde para fazer o crânio vibrar. Os 30 dB são 3 incrementos de 10 dB, que são colocados de vez para não precisar buscar o 3° platô. Se vocêestiver utilizando a média tritonal, MTVA e MTVO significam média tritonal da VA e média tritonal da VO. Ambas serão da orelha em que você estiver colocando o ruído, que sempre será da orelha não testada. Essa subtração das médias é o GAP. Se for uma audição normal, MTVA e MTVO serão iguais, então esse GAP será 0. • Com o valor do ruído definido, trocar para SN e realizar o teste de fala até o paciente responder e encontrar o limiar verdadeiro Passo a passo mascaramento de fala Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 33 A Imitanciometria também conhecida como Impedanciometria, tem como objetivo avaliar as condições da orelha média e vias auditivas. Este exame define como o sistema se comporta diante de um estímulo acústico, se ele impede, dificulta ou facilita a passagem da onda sonora. É um teste objetivo que não necessita da resposta do paciente, sendo possível verificar as condições da orelha média. Os resultados obtidos devem ser interpretados em conjunto com a Audiometria Tonal, Audiometria Vocal e meatoscopia. A Imitanciometria isoladamente, não estabelece diagnóstico audiológico. O objetivo não é avaliar a audição em si, porém avalia a orelha média e superficialmente as vias aéreas. Busca o comportamento diante da estimulação sonora. Dentro da imitância acústica temos a Impedância Acústica e a Admitância Acústica. Na imitância acústica, o comportamento desse sistema impedindo ou dificultando a transmissão sonora, determinados sons vão ter mais dificuldades de passar em alguns meios. Por exemplo, em um sistema rígido, sons graves vão ter mais dificuldade para passar, então teremos uma alta impedância. A admitância acústica é a facilitação ou facilidade da passagem do som no sistema, o contrário da impedância. A impedância e a admitância dependem da frequência sonora e da condição do sistema, em um sistema mais rígido o som agudo passa com mais facilidade que o grave, por exemplo A bateria de imitância acústica é composta por exames rápidos, indolores e de fácil realização, que irá fornecer informações como: • Detecção de alterações na orelha média • Inferência sobre os limiares auditivos • Possível presença de alterações retrococleares • Presença do recrutamento objetivo de Metz • Topo diagnóstico de lesões do nervo facial • Avaliação da função tubária • Pesquisa do declínio do reflexo Imitanciometria Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 34 O recrutamento objetivo de Metz pode ser definido como um crescimento anormal da sensação de intensidade em relação ao aumento da intensidade física do som. A diferença entre o que o indivíduo detecta em seu limiar psicoacústico e o que ele tolera em seu limiar de desconforto, é bastante reduzida. Dizemos que o paciente é recrutante quando a diferença entre o limiar do reflexo estapediano e o limiar psicoacústico é menor que 60 dB, o que é sugestivo de lesão coclear. O equipamento utilizado no exame é o Imitanciômetro. Este equipamento possui uma sonda, composta por um pequeno alto-falante, um transdutor de pressão e um microfone. O alto- falante gera um tom de 226 Hz para o interior do MAE, enquanto o microfone capta as variações de intensidade sonora do MAE. A pressão pode variar de +200 a -600 daPa, essa faixa pode ser maior ou menor, de acordo com o equipamento utilizado. A imitanciometria é dividida em duas etapas: • Timpanometria • Pesquisa do Reflexo Estapediano A Timpanometria avalia a mobilidade do sistema tímpano-ossicular (complacência), por meio da variação de pressão dentro do MAE. A pesquisa do reflexo estapediano, identifica o reflexo involutário do músculo estapédio em resposta ao estímulo sonoro. É uma técnica útil na identificação de anomalias de alta impedância, tais como otite média e otoesclerose, e anomalias de baixa impedância como interrupção ossicular membrana monométrica. Orientações para o paciente Durante a realização do exame é importante orientar o paciente ficar quieto, não mover a cabeça, ficar em silêncio, evitar tossir e deglutir. É fundamental fazer a meatoscopia, pois o excesso de cerume pode alterar os resultados e causar o entupimento da sonda. Além disso, é imprescindível a vedação completa do conduto auditivo externo com a oliva e a colocação do fone na orelha contralateral. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 35 A Timpanometria é a medida da variação da imitância do sistema auditivo em função da variação da pressão que é introduzida no MAE (meato acústico externo). Avalia a mobilidade da membrana timpânica e todas as condições da orelha média. O resultado da timpanometria é expresso por uma curva que reflete o pico de máxima compliância./volume. Compliância Dinâmica momento em que a membrana timpânica atinge o seu ponto máximo de rigidez devido a apresentação da pressão em +200 daPa Compliância Estática momento em que a membrana timpânica atinge o ponto máximo de relaxamento e fica menos rígida, após a pressão ser reduzida e as pressões da orelha externa e média serem igualadas Medidas de Compliância Estática Pressão • São registrados em daPa, representam o pico da curva de ambas as orelhas e geralmente esse pico é em 0 daPa Compliância/Volume • São os volumes em que os picos de ambas as orelhas se encontram, as curvas são traçadas de forma diferente de acordo com cada orelha: OD: OE: _ _ _ _ _ _ _ _ Timpanometria e reflexos estapedianos traçado contínuo e na cor vermelha traçado contínuo e na cor vermelha Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 36 Posição Neutra • Alguns autores representam como a soma entre a compliância e o valor de +200 daPa, outros autores representam como a subtração entre a posição neutra e +200 daPa. Os dois caminhos chegarão ao mesmo resultado. Além da timpanometria, é realizada a pesquisa dos reflexos estapedianos. O músculo estapediano está ligado a uma porção anterior do estribo e durante a sua contração há uma limitação do movimento dos ossículos, atenuando a vibração em todo o sistema. Essa ação é considerada um mecanismo de proteção da orelha interna contra danos causados por sons intensos. A pesquisa desses reflexos avaliará a integridade funcional das estruturas da orelha média e consequentemente, interna. Para audições normais, os valores dos reflexos estapedianos, para tons puros podem oscilar entre 70 a 10 dB NA, podendo ser pesquisado tanto ipsilateralmente (mesmo lado) ou contralateral (lado contrário). A ausência do reflexo pode ocorrer devido a diversos fatores, dentre eles, perda auditiva neurossensorial moderada/severa, perda auditiva condutiva (eferência prejudicada), perda auditiva retro-coclear, paralisia do nervo facial supra- estapediano, bebês pequenos ou tumor acústico. A presença do reflexo estapediano dentro desses limites pode ser interpretada como prova da ausência de um distúrbio da audição do tipo condutivo, ou seja, condições ideais da orelha média, perda auditiva neurossensorial (recrutante) e limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 37 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 38 • Alguns equipamentos avaliam de forma automática e outros manualmente • Realizar meatoscopia • Selecionar a oliva e colocar a oliva na sonda (vedação do conduto pela sonda) • OBS: A sonda é composta por 3 elementos, bomba de ar, tom puro de 226 Hz e microfone que mede o tempo que a onda demora para bater na membrana timpânica e voltar • Girar botão para compliância absoluta • Ajustar pressão para +200 daPa• Anotar volume encontrado • Diminuir a pressão até encontrar o pico de máxima complacência • Anotar valor da máxima complacência encontrada • Diminuir a pressão até encontrar novamente o volume (ml) encontrado na primeira etapa quando ajustou a pressão para +200 daPa • Retirar pressã • Anotar o valor do pico de máxima compliância, em daPa, e o volume equivalente (volume de pico menos o volume em +200 daPa), em ml Passo a passo timpanometria Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 39 • Girar o botão para “ipsi” ou “contralateral” • Apresentar estímulos • Com o valor do pico de máxima complacência, apresentar estímulos de 500 Hz, !000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz por vez • Apresentar estes estímulos a partir de 80 dB até o limite da frequência do equipamento (valor limite situado ao lado da frequência no equipamento) • Anotar a menor intensidade que se teve reflexo • Acima de 110 dB considera-se ausente • A pesquisa consiste em identificar a presença ou ausência do reflexo • Exemplo: Obteve presença de reflexo contralateral á direita em 80dB? Laudo: OD: Reflexo acústico contralateral presente á direita • Exemplo: Não identificou presença? Laudo: OE: Reflexo acústico ipsilateral ausente • Se nas duas orelhas, o laudo for o mesmo, jamais escrever “em ambas as orelhas” e sim “bilateralmente” • Reflexo acústico: Nível de sensação normal: 70 a 90 dB, Paciente Recrutante: > 60 dB; recrutamento presente apenas em perdas neurossensoriais O preenchimento deve ser feito da seguinte maneira (será exemplificado utilizando a OD, porém o processo deverá ser repetido na OE, com os seus respectivos dados): Passo a passo pesquisa dos reflexos Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 40 • Limiar OD: Deverão ser anotados os limiares de Via Aérea (VA) das frequências de 500 Hz, !000 Hz, 2000 Hz, respectivamente • Contra OD.: Será o lado que é colocada a sonda, ou seja, emissão do estímulo, como é uma aferência contralateral, o estímulo será emitido na OD e captado pela OE • Na tabela, tais valores deverão ser registrados em caneta AZUL, uma vez que o estímulo é recebido na OE (contralateral a OD) • Diferença: Será a subtração entre o CONTRA OD e o LIMIAR OD. • IPSI: Por ser ipsilateral, a medida será realizada no mesmo lado da sonda, uma vez que o estímulo é dado e recebido na OD • Os valores deverão ser registrados em caneta VERMELHA, por ser ipsilateral à OD. • Utiliza-se apenas as frequências de 1000 Hz e 2000 Hz • Se a orelha testada não tiver reflexos, a medição do IPSI da OD não poderá ser realizada • O preenchimento caso uma das orelhas NÃO tenha reflexo será da seguinte forma: (será exemplificado um caso no qual a OE não possui reflexo devido a uma perda condutiva) • Limiar OD: Será preenchido normalmente com os limiares da VA • Aferência Direita Contralateral (AF. D. CONTRA.): nesse caso vamos supor que a OE não tem reflexos, uma vez que é uma perda condutiva. Como a medição é contralateral, a aferência direita contralateral não seria preenchida, colocaríamos setinhas voltadas para baixo na cor AZUL • Diferença (DIFER.): Também não seria preenchida • Aferência Direita Ipsilateral (AF. D. IPSI): seria preenchida, uma vez que não teríamos reflexo contralateral, por ser uma perda condutiva na OE, porém, teríamos reflexos ipsilaterais na OD • Reflexo presente em níveis normais: REF 70 E 100 dB ACIMA DO LIMIAR DE VA • Reflexo presente e diminuído: DIFERENÇA MENOR OU IGUAL A 65 dB ENTRE O LIMIAR DE VA E O REF. CONTRALATERAL • Reflexo presente e aumentado: DIFERENÇA MAIOR QUE 100 dB ENTRE O LIMIAR DE VA E O REF. CONTRALATERAL • Reflexo ausente: REFLEXO NÃO DESENCADEADO ATÉ A SAÍDA DO EQUIPAMENTO (Gelfand (1984) e Jerger (1989) Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 41 Aferência e Eferência dos Reflexos Acústicos VIII Par Via aferente Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 42 Curvas timpanométricas Normal ou Sensorioneural Volume: 0,30 a 1,65 daPa: -100 a +50 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 43 z Otite; indicação de secreção, PA condutiva Volume: indefinido/sem pico daPa: ausência de valor Patologias com infecção, colesteatoma, disfunção tubária, PA condutiva Volume: 0,30 a 1,65 daPa: maior ou igual a -100 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 44 Descontinuidade de cadeia ossicular, idosos, PA condutiva Volume: acima de 1,65 daPa: em torno de 0 podendo desviar até -100 Otosclerose, PA condutiva Volume: menor que 0,30 daPa: em torno de 0 podendo desviar até -100 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 45 Anamnese Audiológica Infantil • Identificação, nome, idade, sexo, profissão dos pais ou responsáveis, endereço, telefone • Rotina da criança • Profissional que encaminhou • Acompanhamentos anteriores e atuais • Fatores diários contribuintes: infecção respiratória, morar em ambiente ruidoso, com poluição, se apresenta tonturas, vertigens... • Antecedentes familiares • Outras doenças, metabólicas, vasculares, diabetes, sífilis, entre outras • Impressão dos pais ou responsáveis sobre a audição da criança • Gestação • Parto • Se houve ou não intercorrências na gestação e/ou no parto • Desenvolvimento da linguagem e desenvolvimento motor • Apgar • Escola, evolução na aprendizagem • Queixa (MOTIVO): Histórias e sintomas, início, duração, súbita ou progressiva, uni ou bilateral, Qual orelha? Zumbido? Plenitude auricular? Antecedentes otológicos, cirurgias, uso de medicamentos ototóxicos • Reação aos sons, Se incomoda com sons altos? Coça a orelha? Secreção? Odor? Descamação? Audiologia infantil A anamnese permite que se tenha acesso à história audiológica do paciente. Deve ser realizada independentemente da idade e antes da avaliação. (FROTA, 2003). Na anamnese audiológica infantil, devemos entender o motivo pelo qual a criança foi encaminhada e/ou procurou acompanhamento. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 46 O princípio cross-check que norteia a avaliação audiológica infantil, pois determina se o resultado de um teste deve ser aceito após ser confirmado por outro independente. Consistindo na confirmação nos testes eletroacústicos, eletrofisiológicos e comportamentais, que são independentes entre si. “O resultado de um teste deve ser aceito após ser confirmado por outro independente, ou seja, um teste isoladamente não define o diagnóstico preciso das condições da audição da criança.” JERGER AND HAYES, 1976 E antes de qualquer avaliação, o Fonoaudiólogo precisa ter conhecimento do desenvolvimento típico do comportamento auditivo da criança e os níveis de referência das respostas auditivas. Como avaliar? Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 47 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 48 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 49 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 50Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 51 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 52 Na avaliação audiológica infantil, é avaliada a mudança de comportamento auditivo da criança após a estimulação auditiva. Os procedimentos podem ser realizados com os sons da fala, sons de instrumentos musicais, tons puros e outros como o audiômetro pediátrico. • Avaliação Comportamental • Audiometria: Com Reforço Visual (campo livre) ou Condicionada • Imitanciometria • Emissões Otoacústicas • BERA ou PEATE (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico) • Avaliação Audiológica Comportamental Os 6 Sons de Ling Consiste nos sons dos fonemas que possuem faixas de frequências específicas. O Fonoaudiólogo emite os sons e avalia se a criança reage a eles: Este teste indica a habilidade da criança em detectar todos os aspectos de fala, já que esses 6 sons englobam a faixa de frequência de todos os fonemas. Este procedimento é muito utilizado para adaptação de próteses auditivas /u/ - 275 Hz /m/ - 250 Hz /a/ - 1000 Hz /ch/ - 2500 Hz /i/ - 3000 Hz /s/ - 6000 Hz Avaliação audiológica infantil Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 53 Avaliação Instrumental (6 meses a 2 anos) Consiste na apresentação de instrumentos musicais com frequências específicas para avaliar a resposta comportamental da criança diante do estímulo. Os instrumentos mais utilizados são: Guizo 10.000 Hz a 12.000 Hz Reco-Reco 1.250 Hz a 5.000 Hz Agogô 2.000 Hz a 3.150 Hz Tambor 125 Hz a 250 Hz O Fonoaudiólogo deverá se atentar e controlar: • Tipo de estímulo sonoro • Tempo de duração do estímulo (máx. 20 segundos) • Estado de alerta da criança • Variáveis externas (temperatura, luz, ruído...) • Idade cognitiva e cronológica • Se atentar ao intervalo entre os estímulos, não dar pistas visuais e táteis e não permitir a interferência dos pais ou acompanhantes • O resultado será confiável quando a resposta da criança for de forma sistemática • Apresentar sons dos mais grave ao mais agudo • Criança sentada em frente ao Fonoaudiólogo, no colo do responsável ou na cadeira (depende da idade) • O responsável não pode induzir a criança a responder ou reagir aos estímulos • Apresentar os estímulos ao nível lateral da orelha, com a distância de pelo menos 20 cm (sem oferecer pistas visuais ou táteis) • Alternar orelhas Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 54 Desenvolvimento Típico da Função Auditiva em Crianças FAIXA ETÁRIA RESPOSTAS ESPERADAS 0-3 MESES Atenção ao som 3-6 MESES Atenção ao som Procura a fonte sonora Localização lateral 6-9 MESES Localização lateral Localização indireta para baixo e para cima 9-13 MESES Localização lateral Localização direta para baixo e indireta para cima 13-18 MESES Localização lateral Localização direta para baixo e para cima Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 55 Reflexo Cócleo-Palpebral (RCP) O reflexo cócleo-palpebral se dá por uma contração do músculo orbicular do olho, que pode ser observada por meio de movimentação palpebral após estímulo sonoro de alta intensidade (acima de 90 dB NPS) e curta duração. A estimulação é feita geralmente com os instrumentos, agogô, pratos e tambor, apresentados em alta intensidade e em sala acusticamente tratada. • Realizar com a criança em estado de alerta, relaxada e com olhar fixo em algum objeto ou pessoa • Posição da criança: com 3 meses deve estar deitada e confortável pois não possui controle cervical nessa fase, e a partir dos 4 meses deverá ficar sentada no colo do familiar e orientar o mesmo onde irá sustenta-la • Não realizar com a criança chorando • Utilizar agogô, pratos ou tambor • Apresentar os sons do mais grave ao mais agudo e alternar orelhas • Os pais não devem induzir na resposta da criança • Não observar somente o reflexo cócleo-palpebral, mas também outras respostas reflexas como sobressalto, aumento ou diminuição da movimentação de membros, pausa em movimentos reflexos como sucção (chupeta ou se estiver mamando), tentativa de localizar o som, mudança no ritmo respiratório, tremor no corpo, arregalar os olhos... • O RCP está presente em crianças com audição normal ou com perdas auditivas neurossensoriais até o grau moderado se forem recrutantes • O RCP está ausente em crianças com perdas auditivas moderadas não recrutantes, severas e profundas • Também pode estar ausente em crianças com audições normais (se atentar ao período de desenvolvimento motor) ou com alteração no processamento auditivo central • Presente também em crianças com perdas auditivas unilaterais de qualquer grau e tipo pois a orelha contralateral pode “responder” por ela e desencadear o reflexo Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 56 Audiometria de Reforço Visual (VRA)- 6 meses a 2 anos Campo Livre é realizado quando não há a possibilidade de colocar o fone na criança, porém sem o fone não conseguimos obter o limiar auditivo. Por isso, os estímulos são apresentados por meio de caixas acústicas e quando a criança reage, se dá um estímulo visual que geralmente é por meio de brinquedos compatíveis com o desenvolvimento da criança. • O procedimento não é explicado para a criança, apenas a condiciona a responder o estímulo sonoro que aparece do mesmo lado do estímulo visual. • O teste é feito com a criança no colo do responsável, entre dois altos falantes e em uma sala acusticamente tratada. Dessa forma é possível obter o nível mínimo de resposta. • Considera-se como nível mínimo de resposta a menor intensidade em que a localização do tom puro ocorreu para cada frequência testada • O tipo de reforço visual pode ser simples (luz) ou complexo (brinquedo, brinquedo com luzes, filme), ele vai interferir na ocorrência das respostas • Testar frequências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz nas intensidades de 80 dB, 60 dB, 40 dB e 20 dB (decrescente) a pelo menos 20 cm do pavilhão auricular com o estímulo em tom puro ou warble • Iniciar com uma intensidade audível e variar até chegar ao nível mínimo de resposta • As melhores respostas geralmente são nas frequências de 1000 Hz e 2000 Hz • Melhores respostas em função da idade: 3-6 meses – 60 a 80 dB, 6-9 meses – 40 a 60 dB e 9-13 meses – 20 a 40 dB (AZEVEDO, 1993) • A resposta da criança se dá pelo comportamento reflexo, ou seja, após o estímulo sonoro o Fonoaudiólogo precisa observar mudanças no comportamento, reflexos e expressões faciais da criança, ou até mesmo respostas espontâneas e diretas ao som como procurar a fonte sonora, imitar, sorrir, apontar com o dedo... Audiometria infantil Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 57 Audiometria Condicionada – 2 a 6 anos A Audiometria Condicionada é realizada em sala e cabine acusticamente tratada e com condicionamento lúdico, se necessário. Um dos responsáveis também poderá entrar na cabine juntamente com a criança, caso a mesma apresente resistência, porém não poderá induzir a resposta da criança. • O material para o condicionamento lúdico não pode competir com o som e muito menos atenção da criança, leve para a cabine somente um brinquedo que for usar para que a criança não se distraia • Se atentar ao ritmo na apresentação do estímulo, utilizar som pulsátil, warble, narrow- band e se necessário, começar por campo livre e depois inserir o fone • Obtenha logo as respostas das frequências mais importantes (500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz) para não tornar o exame longo ecansativo • Cuidado com as respostas “falsas” ou assistemáticas por falta de interesse ou atenção • Exemplo: o dinossauro “Dino Papa Tudo” e comidinhas de brinquedo, outro brinquedo interessante para o condicionamento lúdico, é o “Pula Pirata” • Condicionar a criança a toda vez que ela ouvir um som, dar a fruta para o dinossauro comer ou toda vez que ela ouvir, colocar uma espada no barril do pirata • Realizar a Audiometria igualmente a do adulto, por VA E VO e se necessário também realizar o mascaramento • Se houver queixa de perda auditiva, realizar a VO primeiro para não tornar o exame longo e cansativo para a criança Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 58 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 59 Logoaudiometria – 2 a 6 anos No teste de Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF ou SRT) da criança, o critério de avaliação será igual a de adultos, porém o teste precisa ser realizado com palavras familiares e vocabulário rotineiro da criança. Se a mesma não consegue repetir as palavras ou recusa-se a colaborar, o LRF pode ser realizado por meio de figuras, ordens simples e/ou gestos para apontar partes do corpo (figuras, perguntas...). Os testes vão depender do nível de desenvolvimento da linguagem e fala da criança, tipo e grau da perda auditiva e comportamento e tolerância com o procedimento. • Ordens simples: solicitar a criança a mostrar partes do corpo (cabeça, olho, nariz...), “cadê mamãe?”, “manda beijo”, dar tchau., a cada resposta diminuir 10 dB (a partir dos 9 meses) • Figuras: apresentar figuras coloridas e com vocabulário mono., dis., tri., poli., observar quais figuras a criança reconhece e consegue nomear, escolher figuras que a criança reconheceu e condicionar a criança a apontar ou pegar a figura solicitada, apresentar uma figura de cada vez para a criança apontar/pegar/ou apontar cada vez que ela ouvir o nome solicitado., quando a criança acertar troca-se por outra. Iniciar o teste em uma intensidade audível e variar até chegar ao limiar. A cada resposta diminuir 10 dB Logoaudiometria infantil Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 60 • Perguntas: realizar com crianças de 5 a 6 anos, a criança deverá responder perguntas como “Qual o seu nome?”, “Quantos anos você tem?” e a cada pergunta respondida diminuir 10 dB • Repetição: realizar com crianças maiores de 5 a 6 anos, assim como é com o LRF do adulto. A cada acerto, diminuir 10 Db • O teste de Limiar de Detecção de Fala (LDF ou LDV) é realizado quando a criança possui uma perda auditiva neurossensorial severa/profunda, limitação de linguagem e fala, dificuldades na compreensão da fala ou até mesmo quando a criança é mais tímida e não está interagindo com o teste. • Por meio de estímulos verbais como “pa-pa-pa” e “po-po-po”, a criança tem que responder a 50% dos estímulos testados nas frequências de 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz e 2000 Hz O teste de Índice de Reconhecimento de Fala (IPRF ou IRF) é realizado da mesma forma que o adulto e com os mesmos critérios de seleção do material e figuras do LRF utilizado para crianças, figuras ou palavras familiares para a criança, porém diferentes das usadas no LRF para não interferir no resultado. • É realizado da mesma forma que o IRF em adultos • Com a criança, pode ser ensinado de forma lúdica: “vamos brincar de papagaio? Eu digo uma palavra e você repete, no final vamos ver se você acertou todas.” • Serão utilizadas as palavras de acordo com a tabela adaptada ou não para o conhecimento da criança • Cada erro no IPRF representa 4% do geral NÍVEL DE SOLICITAÇÃO ORDENS VERBAIS FAIXA ETÁRIA NÍVEL I “Dá tchau! Joga beijos! Bate palma!” 9-12 meses NÍVEL II “Cadê a chupeta? Cadê a mamãe?” 12-15 meses NÍVEL III “Cadê o cabelo? Cadê a mão?” 15-18 meses Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 61 Respostas a estímulos verbais FAIXA ETÁRIA RESPOSTAS ESPERADAS NÍVEL DE DETECÇÃO DE VOZ (dB) 0-3 MESES Atenção ao som Orientação ao som 50-60 3-6 MESES Procura ou localiza a voz 40-50 6-9 MESES Localiza a voz familiar e de terceiros 30-40 9-13 MESES Reconhece comandos verbais de nível I 20-30 13-18 MESES Reconhece o nome Reconhece comandos verbais de nível II 20 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 62 A realização da Imitanciometria em crianças se dá pelo mesmo em adultos: detecção de possíveis alterações na orelha média. Sabemos que é comum ocorrência de otite média em crianças, devido a isso é necessário atenção para que o exame apresente alteração e seja confundido com PA. • Crianças maiores de 6 meses utilizar sonda de 226 Hz • Crianças menores de 6 meses utilizar sonda de 1000 Hz • O volume da orelha externa em adultos é de 0,8 e nas crianças pode ser encontrado a partir de 0,5 Interpretação dos Resultados RESPOSTA A SONS INSTRUMENTAIS VRA RECONHECIMENTO DE ORDENS RCP IMITANCIO. SUGESTIVO DE: Adequado Adequado Adequado Presente Curva A + Ref. Pres. Audição normal Adequado Alterado um nível acima do esperado Adequado Ausente Curva B + Ref. Aus. PA leve a moderada condutiva Adequado Alterado um nível acima do esperado Alterado Presente Curva A + Ref. Pres. Alt. PANS moderada recrutante Alterado, mas adequado em sons intensos Alterado dois níveis acima do esperado Alterado Ausente Curva A + Ref. Aus. PANS severo/profundo Alterado Inconsistência nas respostas Alterado Ausente Curva A + Ref. Aus. Alteração do Proc. Auditivo (lesão consistente) Imitanciometria infantil Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 63 A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é um procedimento obrigatório em neonatos e lactentes para identificação de possíveis deficiências auditivas (DA) através de medidas fisiológicas e eletrofisiológicas. O diagnóstico e intervenção precoce, antes dos 6 meses, possibilitam melhores resultados para o desenvolvimento da função auditiva. Indicadores de Risco para Deficiência Auditiva (IRDA) • Preocupação dos pais com o desenvolvimento da audição, fala e linguagem • Antecedente familiar com início desde a infância • Permanência em UTI por mais de 5 dias • Infecções congênitas: toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes, sífilis, HIV... • Anomalias cranioencefálicas • Síndromes genéticas • Distúrbios neurodegenerativos • Infecções bacterianas ou virais pós-natais • Trauma craniano • Quimioterapia • Ocorrência de ventilação extracorpórea, drogas ototóxicas, hiperbilirrubinemia, anoxia perinatal, apgar neonatal de 0-4 no primeiro minuto ou 0-6 no quinto minuto • Peso ao nascer inferior a 1500 g Como é realizada a TAN? Deve ser realizada preferencialmente nos primeiros dias de vida e no máximo até o final do primeiro mês. Todos os neonatos devem ter acesso à triagem até o 1º mês de vida, sendo que todas as crianças com resultado falho ou negativo devem ser avaliadas até os 3 meses. Sendo assim, o tratamento deve ser iniciado imediatamente ou até os 6 meses de vida. Para os neonatos e lactentes sem IRDA, utiliza-se o exame de Emissões Otoacústicas (EOA), possibilitando o reteste nos casos de falha. Caso a falha persista, é preciso realizar de imediato o exame Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE; BERA). Triagem Auditiva neonatal Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 64 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany FranciscoCosta Página | 65 O exame de Emissões Otoacústicas (EOA) costuma ser indicado na Audiologia Neonatal para avaliar a formação da cóclea do neonato e é indicado também na Audiologia Clínica para auxiliar na suspeita de lesões cocleares, principalmente em pacientes expostos a ruído e casos de ototoxicidade. É realizado de maneira objetiva e não invasiva, em que se coloca uma sonda no conduto auditivo externo. Um estímulo sonoro será enviado por essa sonda à cóclea, que reagirá sob a forma de resposta sonora emitida como um eco. É a essa resposta que se dá o nome de emissão otoacústicas. A resposta sonora gerada pela cóclea é inaudível e se dá por uma atividade mecânica de suas células ciliadas externas (CCE) e captadas no meato acústico externo (MAE). Emissões otoacústicas Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 66 Tipologia das EOA´s Emissões Otoacústicas Espontâneas (EOA) • São sinais de banda estreita que ocorrem no MAE sem a introdução de um sinal estimulador • Estão ausentes em todas as frequências quando há perda neurossensorial acima de 30 dB • Tem origem nas células ciliadas externas • Muitas vezes estão ausentes também em audições normais Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) • São provocadas por um estímulo, ocorrendo durante e depois do mesmo • Apresenta 3 subtipos: Emissões Otoacústicas por Estímulo de Frequência, Emissões Otoacústicas Transientes (EOAT) e Emissões Otoacústicas por Produto de Distorção, sendo as duas últimas as mas utilizadas na aplicação clínica. Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 67 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 68 Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAT) São emissões evocadas por estímulo em “clique” (estímulo breve e de espectro amplo e o mais usado) ou tone burst Esse método não quantifica a deficiência auditiva, porém detecta a sua presença em virtude de que as EOAT estão presentes em 98% dos indivíduos com audições normais. Devido a isso, a presença dessas emissões pode confirmar a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer a funcionalidade da atividade otoacústica das células ciliadas externas (CCE) da cóclea. • Banda larga: estimula a cóclea inteira • Tem crescimento lento e decréscimo com o aumento da idade, desaparece primeiro que a EOAPD • Intensidade moderada: 80 dBNPS ou 45 dBNA, mas pode variar entre 75 a 83 dBNPS • Forma não-linear: grupos de 4 cliques • Latência da resposta: 3 a 20 ms • Análise: a partir de 5 ms • Respostas de frequência: 2 a 4 kHz • Frequências graves: ruído de fundo • Presente acima de 3 dB (adulto) e 6 dB (criança) em 3 bandas de frequências consecutivas • Estímulo: é o pico equivalente de pressão sonora e deve ser menor que 60 dB para ativar as CCE´s • Reprodutibilidade: sobreposição das ondas A e B, quando há reprodutibilidade, há resposta. Deve ser maior que 50% em adultos e maior que 70% em crianças • A estabilidade da sonda precisa estar > 70% para não interferir no resultado • Nº de cliques: séries de 260 • Quanto maior a reprodutibilidade e a S/R, mais indicativo de presença de EOAT • Resultados significativos: reprodutibilidade no mínimo de 50% e S/R de no mínimo 3 dB • As frequências mais baixas são as mais complicadas de serem captadas por causa do tempo de chegada da resposta, por isso, não significa alteração se uma frequência estiver sem resposta nessas mais baixas • Em crianças com pequenas perfurações de membrana timpânica ou presença de tubos de ventilação, deve-se aumentar a intensidade do estímulo (compensação) • Tempo de teste: geralmente 1 minuto para cada orelha de acordo com as condições do ambiente Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 69 Relação sinal/ruído Denomina-se relação sinal /ruído ou razão sinal-ruído (S/R ou SNR), do inglês “signal-to-noise ratio” e RSR em português. Importante dado que compara o nível de um sinal desejado com o nível de ruído de fundo. Quanto mais alta a relação S/R, menor o efeito sobre a detecção ou medição do sinal. Exemplo: S/R de +20 e S/R de – 10, o melhor é o S/R de +20 pois a diferença é positiva. Quanto mais o sinal estiver distante do ruído, melhor! Critérios de passa e falha Finitzo, Albigt, O´Neal, 1998 Rhode Island, 2000 (recém-nascido) FREQUÊNCIA (kHz) 1,6 2,4 3,2 4,0 REPRODUTIBILIDADE >50 >50 >50 >50 AMPLITUDE (RN) >6 >6 >6 >6 AMPLITUDE (ADULTO) >3 >3 >3 >3 FREQUÊNCIA (kHz) 1,6 2,4 3,2 4,0 REPRODUTIBILIDADE _______ 75 75 75 AMPLITUDE _______ >6 >6 >6 Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 70 Emissões Otoacústicas Evocadas por Produto de Distorção (EOAPD) São emissões resultantes do estímulo de dois tons puros, simultâneos, que geram o produto de distorção, pois a cóclea é incapaz de amplificar de forma linear os 2 tons. Pode-se avaliar a função coclear desde a sua base até o ápice, analisando-se frequência por frequência, separadamente. São importantes uma vez que analisam as frequências sonoras em faixa que vai de 500 Hz a 8000 Hz. O melhor desempenho do exame está na frequência de 4000 Hz e por isso o exame é mais recomendado para monitorização da função da cóclea nos casos de perda auditiva induzida por ruído, lesão, ototóxicos, como a quimioterapia, dentre outros. • As respostas são geradas pela cóclea através dos tons puros (F¹ e F²) • Frequência sonora muito próxima (F¹/F²= 1,22) • Frequência mais baixa: F¹ primária • Frequência mais alta: F² secundária • Através das EOAPD obtemos maior especificidade de frequência, avaliando a função coclear (espiral basal até a cóclea) e informações precisas nas frequências altas • Geralmente capta-se 0,5 kHz e 8 kHz • A intensidade é até 75 dB • É utilizado o fone de inserção com estimulação monoaural • A pesquisa é feita com intensidades de F¹ e F² de 65 e 55 dBNPS • Analisa as frequências de 1, 2, 4, 6 e 8 kHz • É mais demorado que a EOAT, mas traz informações mais precisas e específicas • O S/R precisa ser >6 dB • EOAPD podem estar presentes em indivíduos até 45 dBNA a 55 dBNA (com amplitudes reduzidas) e estão ausentes nos limiares superiores • Os parâmetros de análise são feitos através do “dpgram”, curva de crescimento e latenciograma • O “dpgram” é gráfico/cocleograma, é uma analogia ao audiograma, que apresenta as amplitudes da resposta em dBNPS e varia F¹ e F² com nível de intensidade fixa • A curva de crescimento fixa F¹ e F² descrevendo os níveis de intensidade até desaparecer a resposta • O latenciograma apresenta a latência das EOA´s (ms) e decresce com o aumento da frequência e aumenta com a intensidade, quanto mais alta a frequência menor será a latência (freq.. alta – porção basal e freq.. baixa – porção apical) • A amplitude do adulto é de 0 a 10 dBNPS e do neonato de 10 a 20 dBNPS • Respostas: ausente (abaixo do ruído) e presente • Presente em perdas auditivas leves (até 40 dB) Licensed to kauanycosta_@hotmail.com - Kauany Francisco Costa Página | 71 • A intensidade dada para fazer o exame é entre 60 e 70 dBNPS • O melhor desempenho se dá em frequências acima de 2 kHz, sendo que o ruído diminui com o aumento da frequência • O monitoramento com este exame também é realizado em trabalhadores expostos a ruído, pacientes que utilizam ototóxicos ou que fazem quimioterapia Critérios de resposta Gorga, 1996 Presente = função coclear normal Ausente = cóclea parcialmente alterada Presente = cóclea parcialmente alterada (perda leve/moderada)
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