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Traumatologia p2 Academica: Emylle Bizarrias Traumatologia 1 ARTRITIS AGUDA • También llamada de Artritis séptica puede ser aguda (hasta 3 semanas) o crónica (+ de 3 semanas). • Artritis infecciosa es la inoculación de alguno germen dentro de la cavidad articular que puede ser adquirida de varias maneras. • Afecta en la infancia antes de los 3 años (recién nacido ++), pela predisposición al aumento de la circulación a nivel articular. Existe una comunicación anormal de la arteria y la vena “Shunt- arteriovenoso”, hace con que el flujo de sangre que es de alta presión de la arteria se choca con de baja densidad de la vena. Esto crea una cierta turbulencia que predispone a que gérmenes de forma hematógena y encuentra sitio que se pueda asienta. • La por los 10 a 12 de edad este Shunt-arterioveoso (malformación arteriovenosa) desaparece. Con esto disminuye la probabilidad de tener una infección articular disminuye. Y las otras formas de si adquirir quedan más predominantes. • Compromete sobre todo la rodilla y la cadera • La contaminación es por vía hematógena (por la sinovial) a nivel de la epífisis cuadril e rodilla “Shunt arteriovenoso” o por contigüidad (a partir de una osteomielitis de la metáfisis) cuando existe una infección muy cercana de la articulación (periarticular), por ejemplo, un flemón, absceso, celulitis y por diseminación directa, por ejemplo, una inoculación iatrogénica por una aguja, una centesis. • Cuando existe esta inoculación va gerar un proceso de lucha “condrolisis” compromiso de los cartílagos (condrolisis alteración celular que libera enzimas proteolíticas) es precoz (enzimas proteolíticas). La difusión es rápida hacia las epífisis vecinas. Esto causa lesión a nivel condral, a veces es irreversible. • La congestión intraarticular (piartrosis liberación de pus dentro de la articulación) que va aumentar a tensión, puede generar compresiones vasculares y lesiones isquémicas (necrosis séptica do cuadril, hombro, cabeza do femur, cabeza do humero, a consecuencia de una invasión intracapsular de bacterias, virus…, que puede causar un aumento de la presión e consecuentemente una necrosis). • NOTA: NO CONFUNDIR Necrosis avascular es aséptica. Perante una sospecha de artritis séptica siempre buscar la puerta de entrada. Si el paciente tuvo un cuadro infeccioso o viral precedente al cuadro de dolor articular, se tiene algún absceso, flemón si tiene algo alrededor de la articulación. Si existe algún tipo de infección locoregional. O algún antecedente de infección distante del cuadro, por ejemplo, una faringitis, una pneumonia… BUSCAR LA PUERTA DE ENTRADA • Signos clínicos – Dolores que conducen a una cojera y a una impotencia funcional total – Rigidez de la articulación, con dolores provocados a la movilización dificultad de deambular, va claudicar, dificultad de apoyar el miembro debido al aumento de la presión intracapsular. – Congestión articular que va disminuir el arco de movimiento, dificultad de mover la articulación, una flexión o extensión completa, palpable sobre todo a nivel de la rodilla Traumatologia 2 • La biología se encuentra alterada (fiebre, escalofríos, asténico, dificultad de comer, palidez, toda la sintomatología infecciosa), como en la osteomielitis • El diagnóstico definitivo además del examen físico de esta congestión articular e análisis de sangre (ascenso de los leucocitos, aumento de la neutrofilia, pode se pedir una ULTRASONOGRAFIA que tiene alta sensibilidad de líquido articular que mostrará aumento. Pero, no se sabe la calidad de esto líquido se es una hemoartrosis o una pioartrosis. • La ecografía es útil sobre todo a nivel de la cadera para evaluar la congestión intraarticular • La centellografía Tecnecio 99m Tc muestra una hiperfijación precoz. Es un estudio contrastado endovenoso de uso con Tecnecio y luego pedimos como un RX y donde tiver una hipercaptación do Tecnécio existe una lucha en esta región que puede ser infecciosa o neoplásico. Radiología NO sirve mucho porque la alteración infecciosa es extraósea, por fuera del hueso. Existen signos indirectos de una infección articular, que es el aumento del espaciamento, una subluxación de la articulación a consecuencia de esta ocupación del absceso. – Es normal al comienzo – Puede mostrar (sobre la cadera) una separación de la interlinea articular por la presión del líquido purulento Traumatologia 3 – Los signos de osteítis son tardíos – La inoculación dentro de la articulación va a pasar para el hueso, va causar una OSTEOARTRITIS (esta sin es identificada a través del RX). EJEMPLO DE UNA ARTRITIS SACRO-ILIACA PODEMOS HACER DOS TRATAMIENTOS DE ENTRADA 1. REALIZAR UNA ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA (colocase una aguja fina dentro de la articulación, aspira e se encuentra pus ya va directamente para hacer el antibiograma e cultura para saber que germen esta inoculado e cual es la sensibilidad al antibiótico que deberá indicar al paciente. 2. Una vez identificado pus es ideal hacer una ARTROTOMÍA (abordar la articulación e retirar la mayor cantidad de pus posible, disminuyendo así la cantidad de bacterias inoculadas e con esto el antibiótico tendrá mayor efectividad). LA PUNCIÓN EVACUADORA Es realizada rápidamente (en forma repetida) y permite realizar: Hipercaptação na articulação sacro-ilíaca do lado direito, Tecnécio T99 (cintilografia) Na RX existem signos indiretos, uma escleroses, algo raro a nível da articulação sacro ilíaca direita. Traumatologia 4 - el diagnóstico bacteriológico (el estafilococo dorado es el germen mas frecuente) - el antibiograma • El germen que más causa Osteoartritis antes de los 3 años es Stafilococo aureus. • En recién nacidos e infantes hasta 1 año de edad es el Haemophilus Influenzae El lavado articular es propuesto normalmente en las grandes articulaciones (cadera, rodilla) se puede realizar por vía artroscópica BIOPSIA • En caso de dudas acerca del diagnostico, pode se hacer biopsia de la cartilagen. Esto demonstrara que existe un aumento de leucocitos polimorfonucleares en la superficie de la cartilagen, erosiones de la cartilagen pelo ataque celular. Toma de muestra de cartílago articular por medio de una aguja • El tratamiento antibiótico debe comenzar en forma inmediata (no si espera resultado de la cultura). Oxacilina, Cefalosporina de 1ra generación o combinación de antibióticos. • La curación se obtiene si el tratamiento es inmediato y si la eficacia de los antibióticos es buena • El reposo debe ser total (tracción de partes blandas, yeso). Generalmente es paciente fica internado por 3 semanas con inmovilización para evitar dolor, mejorar la circulación Leucocitos polimorfonucleares en la superficie del cartílago Erosiones del cartílago Traumatologia 5 En ausencia de tratamiento, evolución hacia la fistulización y la osteítis Evolución de una ósteo-artritis de la cadera de un niño tratada en forma tardía MALA EVOLUCIÓN 5 anos 7 anos Signo tardio OSTEOARTRITIS Infecção do osso e d articulação e uma fistulização Esse paciente teve uma necroses avascular séptica em consequência desse aumento de pressão por essa condrolisis aguda. Traumatologia 6 COMPLICACIONES DE LAS ARTRITIS AGUDAS • Destrucción del cartílago articular que conduce una artrosis precoz. Esto se identificar tempranamente. A veces esta lesión condral es irreversible e causa una lesión degenerativa precoz. • La anquilosis (rigidez articular) conduce a una articulación sin dolor, pero con pérdida del movimiento, cojera por la rigidez y diferencia de longitud de los miembros Necrosis cefálica sobre una artritis aguda en la cabeza del fémur como una complicación. Luxación con destrucciónla curvatura muestra una progresión de 5 a 7 grados justifica el uso de corsé EX: 20 para 25/27°, sexo femenino principalmente. • Si la curva no progresa se mantiene en observación hasta la madurez esquelética Se usa criterios de Risser! • inicialmente el corsé se usa todo el dia (de 22 a 24hs) • Si la curva mejora tras al menos 1 ano de uso, se pueden reducir las horas de uso de corse hasta un programa de uso nocturno “destete” se a curvatura se reduz. • Si en eso vuelve la progresión de la cursa se debe volver el corsé en tiempo integral de 1° a 2°! • El éxito del tratamiento no quirúrgico es variable mas o menos 44% • 56% preciso artrodesis vertebral TTO cirurgico! IDIOPATICA DEL ADOLECENTE • Se caracteriza por una deformidad tridimensional de la columna con una curvatura lateral, ademas de una rotacion de los cuerpos vertebrales • La mayoria de las curvas idiopaticas son lordoticas o hipocifotica • Estudios demuestran que existe patron de herencia de un gen cromosoma 13 (HDLMN 21) • Niveles bajos de matonina muestran aumento de la progresion de la curva • La escoliosis es frecuente en pacientes con enfermedades del tejido coectivo como Sx de marfan • Aumento de calcio en la musculatura paraespinal → • En adolecente 3% puede producir una mejoria espontania, la mayoria en aquellos con curva inferiores a 11 grados Geralmente na criança, tende a colapsar um lado do tórax, e consequentemente um pulmão apenas se desenvolve, causando um problema na criança. Geralmente, escoliose não dói! Associada a curvaturas, lumbares, toracolumbares e torácicas Laterais e rotacionais Responsável da hipercontração anômala de um grupo muscular causando um processo rotacional Traumatologia 3 FACTORES DE PROGRESION DE LA CURVA • Mas frecuente en niñas menarca “↑ rápido crecimiento; ↑ rápido da curvatura” • El momento durante el estirón de la adolescencia que es antes del inicio de la menstruación • La incidencia de progresión desciende conforme la niña se va haciendo mayor • Las curvas dobles • Las curvas torácicas suelen progresar, más que las lumbares • El índice de progresión de una curva de 20 grados es de 20% • El riesgo para una curva de 50 grados es de 90% ACTITUD ESCOLIÓTICA Escoliosis Actitud escoliótica (funcional) - RN ñ se observa lamina de cartilagem - 2-3a área ilíaca externa - 8-9a terço médio da asa - pré menarca 10 a 11a - Começa a menstruação: fusão a nível da cara interna - Fusão total A partir de risser 5 pode liberar o pac a ñ utilizar + o corsé Lamina de cartilagem: crescimento geralmente é de externo p/ interno. Angulação a esquerda Fêmur curto congênito Traumatologia 4 La rotación vertebral produce una deformación costal EXAMEN CLÍNICO DE UNA ESCOLIOSIS Examen de GIBA Una escoliosis dorsal genera una deformación del tórax. Medición de las curvas - Escoliose estrutural - Desvio rotacional das vertebras - Rotação das vertebras - Ângulo ↓, espaço pulmonar colapsado PC faz uma inclinação (flexão da coluna, as mãos sobre o joelho, inclinando para frente, aparece a gibosidade. Gibosidade! Traçar uma linha na 1ª vertebra que esta rotando, e outra na última vertebra rotando, e se traça um ângulo. Traumatologia 5 RADIOGRAFÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL DE FRENTE: MEDICIÓN DE LA CURVATURA POR EL MÉTODO DE COBB DIFERENTES FORMAS DE ESCOLIOSIS LAS MUJERES SON LAS MAS AFECTADAS Escoliose torácica e lombar Tipos de curvaturas Torácica toracolombar lombar torácica Traumatologia 6 EVOLUCIÓN DE LA ESCOLIOSIS Agravamiento constante entre 7 y 12 años EVOLUCIÓN DE LA ESCOLIOSIS Corsé EN CASO DE DESVIACIONES IMPORTANTES, SE DEBEN REALIZAR CORRECCIONES PROGRESIVAS Y ESTABILIZARLAS POR MEDIO DE UN CORSÉ DE YESO nao se usa mais. Traumatologia 7 CONFECCIÓN DE UN CORSÉ DE YESO corsé (+ utilizado actualmente) Traumatologia 8 CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA ESCOLIOSIS Artrodesis Traumatologia 9 MÉTODO DE DWYER → Em el nino pequeno, antes dos 4 anos - Escoliose infantil - Angulação > 27° TTO ortopédico até a idade de 7 anos p/ usar o corsé - 90% melhora sozinha → antes da puberdade - Atenção nas meninas - 11° TTO corsé → pequenas angulações TTO observação → angulações 40-50° TTO cirúrgico → novas radiografias 3 a 4 meses - Estabilidade: sin TTO - Evolutividad: corsé a tempo pleno o parcial y reeducação → TTO ortopédico → Luego de la puberdade: corsés c/ apoio torácico → TTO cirúrgico: após risser 5; angulações graves → Kinesioterapia: fisioterapia é sempre indicado! → Corsé noturno: em angulações pequenasNEUROLÓGICOS • 2ª y 3ª décadas de vida 30ª pode ter problemas neurológicos, paresia, dificuldades p/ levantar as coisas, parestesia • Anomalías occipitocervicales • Inestabilidad * • Artrosis * • Ambas * frecuentes cuando 2 áreas fusionadas se separan por un solo espacio intervertebral abierto. ALTERACIONES ASOCIADAS • Escoliosis: anomalía ortopédica mas frecuente (60%). Superiores a 15 grados. La mayoría quirúrgicas. Dos tipos de curvas: congénita y evolutiva. • Malformaciones renales – anomalías urogenitales (30%): Suelen ser asintomáticas pero pueden poner en peligro la vida. La mas frecuente: ausencia unilateral del riñón. • Sordera (30%): Defectos de conducción por anquilosis de los huesos del oído medio o ausencia del conducto auditivo externo. • Sincinesia (20%):Movimientos en espejo. Movimientos simétricos involuntarios de las manos y los brazos. • Deformidad de Sprengel (20%): aumenta el aspecto poco estético. • Mal formaciones cardiovasculares (10%): comunicaciones intraventriculares solas o combinadas. Estudio radiológico • Radiografías antero-posterior p/ classificar • Radiografías laterales en flexión y extensión para identificar inestabilidad atlantoaxial o en la vecindad de un segmento abierto entre dos áreas fusionadas. La TAC y la IRM pueden hacerse dinámicas. Ñ tem grande valor diagnostico TRATAMIENTO • Síntomas mecánicos responden bien a la tracción, collar cervical o analgésicos. • Artrodesis profiláctica de segmentos hipermóviles. • Corrección quirúrgica de la Deformidad de Sprengel. • Resección de costillas (Bonola) Geralmente os pac nascem normais Nenhuma afetação durante a vida Frequentes quando existe 2 areas separadas, fusionadas. EX: C1 e C2 – C3 e C4 (bloqueadas) Geralmente escoliose idiopática juvenil. Em casos de grande instabilidade o ideal é fixar, p/ evitar problemas Se ñ tem muita fusão Se ñ houver uma sessão associada Deixa o pescoço + alongado Traumatologia 3 DEFORMIDAD DE SPRENGEL ELEVACIÓN CONGÉNITA DE LA ESCÁPULA ⚫ Elevación (2 cm y 10 cm) y rotación interna del polo inferior de la escápula. ⚫ Habitualmente unilateral. ⚫ Asocia otras deformidades: hemivértebras y fusión o ausencia de costillas. ⚫ Resultado de la detención de la migración caudal de la escápula. Características: ⚫ Escápula pequeña y corta hipoplasica ⚫ Músculos trapecio, romboides y angular de la escápula ausentes, hipoplásicos o fibrosos. ⚫ Músculo serrato mayor débil (deformidad en ala) ⚫ Conexión ósea, cartilaginosa o fibrosa con la columna cervical o dorsal (hueso omovertebral) Examen clínico: manobra empurrar parede ⚫ Magnitud de la elevación ⚫ Grado de fijación de la escápula ⚫ Torticolis asociada. torcicolo ⚫ Limitación de la abducción del hombro ⚫ Hueso omovertebral (RX) A escapula geralmente é formada la pelas 6/8° semana de vida, e 10/11° semana vai descendendo da região cervical p/ região torácica, na sprengel ñ ocorre! - Manobra de parede: identificar a escapula alada. Pc despido no tórax, empurra a parede, e os músculos ñ contidos dão aspecto de asa de passarinho. - ñ tem sintomatologia - mera assimetria e perca de força do ombro afetado. - escapula curta (hipoplásica), ascendente, e os músculos insertados (dorsal, dorsal ancho, trapézio, etc) geralmente tem uma deficiência da sua contratura natural. Escapula alada; elevada Ossohomovertebral Escapula fusionada cervical Tudo, da um prognostico da doença. Quanto menos tem, melhores prognósticos Traumatologia 4 La deformidad no progresa, tampoco mejora espontáneamente sin cirugía. Tratamiento de elección: ⚫ Quirúrgico después de los 3 a. ⚫ Objetivo: descender la escápula y reducir su grado de fijación. ⚫ Técnicas utilizadas: Green y Woodward Retirar o osso omovertebral Green: tira a inserção da pele, tira os músculos e descende a escapula Traumatología – Enfermedad de Pethers Também chamado de Leprica Pethers É a osteonecrosis da cabeça femoral, osteonecrose asseptica temu m componente isquemico mas não se sabe a causa dela, é transitoria e autolimitante Geralmente é idiopática Es una afección autolimitada de la cadera caracterizada por necrosis aséptica de toda o parte de la cabeza femoral, producida por la interrupción de su irrigación sanguínea, seguida por fractura subcondral, revascularización y reparación del hueso muerto. A cartilagem está por cima da cabeça do femur e se desprende do osso que está necrótico, a parte condral começa a se desprender INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA • Edad de 3 a 9 años. • Más frecuente en sexo masculino (4:1). • Rara en raza negra, indios y polinesios. + frequentes em brancos • Regiones urbanas. • Primogénitos. • 12% bilateral. ETIOLOGÍA • Se desconoce exactamente. • Se relaciona con la interrupción de la irrigación sanguínea de la cabeza femoral en crecimiento. Se desconoce la causa de dicha interrupción. • Teoría traumática. A criança de uma certa altura ou golpea a região do quadril e a partir começa a formar pethers, mas não são todas as crianças que caem e tem pethers • Teoria da Presión intraarticular aumentada. Geralmente pacientes que tiveram artritis reativa, sinovitis transitoria, que são doenças que aumentam um pouco a pressão dentro da cavidade articular dentro do quadril • Sinovitis transitoria aguda (15 a 18% hacen Perthes). FACTORES CONSTITUCIONALES • Estatura baja. • Retardo en la maduración esquelética (piernas y brazos cortos). • Nacidos con bajo peso. • Mayor incidencia de anomalías congénitas: genitourinarias, hernia inguinal, criptorquidia, enfermedades cardiacas, epilepsia y estenosis pilórica. Crianças pequenas e hiperativas tem mais tendencia a ter CLÍNICA • Cojera. (Dor que irradia do quadril pro joelho) • Dolor leve en cara anteromedial del muslo y rodilla. (Dor a nivel do quadril, lado esquerdo + predominate) • Contractura muscular que limita la abducción y rotación interna de la cadera. • Asintomática. (60%) ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD • I: Sinovitis (semanas). Começa a mancar • II: Necrosis o colapso (6 a 12 meses). O osso vai necrosando • III: Fragmentación (1 a 2 años). Vai sendo digerido • IV: Reconstitución. Ate o periodo de crescimento longitudinal completo, mais tempo ainda que a criança tiver que crescer maior é o tempo de reconstrução, prognostico + favoravel a crianças menores de 5 anos, o potencial de remodelação é maior EVALUACIÓN RADIOLÓGICA (serve p/ quando está no periodo de necrosis) Identifica o desprendimento condral • Incidencias AP y Lowenstein (rana). • Núcleo de osificación más pequeño comparado con la cadera contralateral. • Espacio entre núcleo e imagen en lágrima del acetábulo se ensancha progresivamente. (o espaço esta aumentado por que aquela forma esférica da cabeça vai se perdendo e lógicamente o contato da superficie entre a cabeça e o acetábulo também vai se perdendo e vai subluxando, vai saindo fora do lugar) Radiografía AP de Pelvis Fractura subcondral: línea radiolúcida en semiluna en la cabeza signo de Caffey > despredimento da parte condral Mejor en proyección lateral. • Áreas densas interpuestas con áreas radiotransparentes (proceso de reparación). • Cabeza desplazada lateralmente del acetábulo y extruida. • Aplanamiento de la cabeza. • Verdadera deformidad. Cisto de graves, signo de mau prognostico Signo de Gage Imagen en lágrima SIGNOS DE CABEZA EN RIESGO Signo de Gage: • radiotransparencia en porción lateral de la epífisis. • Calcificación lateral respecto de la epífisis. Bem na conjunção com o acetábulo, fica mais difuso • Cambios difuso en metáfisis (quistes). • Subluxación lateral. Quando a cabeça começa a sairfora do seu eixo • Disco de crecimiento horizontal. Fisis fica aplanada A ultrassonografia é para ver se tem liquido articular, algum proceso infeccioso, se é uma osteomelites Ecografía. Centellografía. Resonancia magnética. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Sinovitis transitoria. (aquela criança que teve uma infecção viral e foi curado mas formou certas substancias que são reconhecidas a nivel da membrana sinovial no quadril) • Artritis piógena. • Artritis reumatoidea juvenil. • Fiebre reumática. • Artritis tuberculosa. • Tumores (granuloma eosinófilo, osteoma osteoide, linfomas, osteoblastomas). CLASIFICACIÓN • Extensión de la fractura subcondral en A o B según menos o más del 50% (Salter-Thrompson). • Altura del pilar lateral comprometido (Herring). Ele que vai dar a cocxa plana • Grupos de Catteral (extensión del compromiso de la cabeza femoral); en estadios avanzados. CLASIFICACIÓN DE HERRING • Grupo A: el pilar lateral externo conserva la altura normal. • Grupo B: el pilar externo tiene el 50% de altura. So metade foi acometido • Grupo C: el pilar externo tiene menos del 50% de altura. Mais da metade foi acometido, enãt o paciente vai ter a cocxa plana completa ai subluxa e vai ter pior prognostico Fase Gammagrama óseo con TC Radiografía I Falta total de captación Tamaño normal o menor del núcleo de osificación. Mayor espacio articular interno. II Columna lateral Fractura subcondral. Mayor densidad de la cabeza femoral. Núcleo de osificación. III Llenado gradual de la porción anterolateral de la epífisis. Fragmentación. IV Llenado de la base en la epífisis junto a la fisis. Revascularización gradual completa de la cabeza femoral. Normalización gradual y reparación. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO • Preservar la movilidad articular. • Descargar la cadera para evitar el hundimiento. (Evitar o apoio no membro, não fazer atividade física com muito movimento) • Recentrar la cadera (contención). (Se a doença progressa, fica com o pilar totalmente acometido, se faz essa cirurgia) Tem pior prognostico em sexo femenino, por que as meninas por conta dos hormonios femininos tem maior laxitudes capsula ligamentar, assim o osso afrouxa de maior maneira e a tendencia de ter luxações é a maior El pronóstico es mejor si la enfermedad comienza antes de los 5 años. El crecimiento restante es determinante para el potencial de remodelación de la cabeza femoral. Métodos ortopédicos: Tracción – ortesis de descarga – muletas. Tratamiento quirúrgico: Tenotomías – osteotomías femorales o pelvianas, acetabuloplastia Traumatologia DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA Também chamada de luxação congénita de quadril, esse tema foi descartado por que ao falar de um problema congenito seria na sintese de fabricação dentro da cavidade uterina, no desenvolvimento do feto, so que se viu que muitas crianças nascem com o quadril no lugar e com o tempo desenvolve a luxação, então para falar que o problema é congenito teria que ser dentro da cavidade teria que sair sim ou sim com a luxação de quadril, por isso foi trocado o nome para Displasia del desarrollo de la cadera. Existem outras características que o quadril não se desenvolve no momento correto não mostra um crescimento e uma congruencia articular correta CONCEPTO • Es la anormalidad en el desarrollo de la cadera • No tiene manifestacion exterior en RN • Es indolora y no limita los movimientos (normolínea normotomica) • Esa nomalidad pemite que la cabeza encaje y se desencaje con el acetabulo con algunos movimientos Diagnóstico: a olho nu não tem nenhuma manifestação, então o pediatra faz algumas manobras no quadril e sente alguma coisa alterada e pasa pro ortopedista VARIANTES • Luxada: Irreductible (Teratología) Reductible (Típica) • Tipicas: Luxada (Ortolani +) > nessa manobra faz uma abdução do quadril, com isso o quadril que está fora do lugar entra e você sente o ressalto, como se fosse uma coisa entrando no lugar Luxable (Barlow +) > é uma adução do quadril, sente também um ressalto Subluxable > geralmente não acometem positivo INCIDENCIA • Más frecuente en mujeres (6 en relación al hombre). • Cadera izquierda 60%. • Cadera derecha 20%. • Bilateral 20-30%. • 2 de cada mil nacimientos. • Componente hereditario en italia, alemania, alpes y europa central • En brasil la incidencia es mayor en el sul por el tipo de colonizacion FACTORES DE RIESGO • Factores ambientales (os arborigenos da Bolivia levam as crianças em uma mochilinha nas costas, o índice de afetação é zero por que o fator ambiental deles é justamente manter o quadril em abdução máxima) • Factores geneticos • Factores mecánicos (tudo que estiver na criança, ao redor dela no momento da formação) Traumatologia FACTORES MECANICOS CAUSAS: • Presentación de nalgas • Oligohidramnios. • Primogénitos. • Lado izquierdo • Laxitud ligamentosa (estrógenos) (por isso é mais frequente em mulheres, por que vai aumentar a laxitude ligamentaria podendo causar uma luxação) PATOGENIA Tejidos Peri articulares: • Cápsula. (deveria estar rigida mas está laxa) • Lig.transverso • Lig. Redondo. • Pulvinar. • Limbo. Músculos Pelvifemorales: (deveriam estar conditos ou bem inseridos estão mal inseridos ou hipotróficos) • Aductores. • Glúteos medio y Menor. • Psoasiliaco. Cambios Óseo: • Porción Proximal del Fémur (existe uma hipoplasia a nivel da cabeça femoral) • Acetábulo. (está desplasico) Causando assim uma possibilidade maior de luxação DIAGNOSTICO • Pacientes en riesgo: • Clinica. • Radiologia. (so serve a partir dos 6 meses de idade, antes não serve por que o quadril da criança é totalmente cartilaginosa e não da pra ver no raio x) então antes dos 6 meses é a ultrassom que faz o dignostico • Ecografia Vão estar frouxos Traumatologia SIGNO DE ORTOLANI SIGNO DE GALEAZZI dismetría entre membros, fletimos o joelho e o quadril e comparamos a altura entre os joelhos • Acortamiento aparente del femur. • Examen con pelvis nivelada. • Falso + en acortamiento real del femur. Traumatologia LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN Se percebe quando vai trocar as fraldas ve que existe certa limitação para abdução do quadril Um membro fica mais curto que o outro, e os signos de pliegues, essas gordurinhas, eles não desaparecem, do lado displasico não evoluem Também chamado de Insuficiencia do glúteo médio, se percebe quando caminha, o musculo que contem o quadril é glúteo médio, se insere no trocante maior, esse musculo quando não esta contido, está hipoplásico, o quadril tende a fazer um cambaleo. Manobr: vê a criança bipedestação, o quadril esta alinhada, quando apoia no quadril que esta contido que tem o glúteo médio, faz uma pequena escolioses, já quando ele pisa no quadril que está displasico, acontece uma superelevação dessa região Traumatologia RADIOLOGIA • Rx cadera de frente con fémures paralelos y rodillas al cenit (rótula centrada) • Rx de cadera de frente con ambos fémures completos y comparativos de frente, rótulas centradas TRIADA DE PUTTI DIAGNOSTICO ECOGRAFICO VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA • Valora distintos planos. • Mayor especificidad, mayor sensibilidad • Estudio dinámico = valor agregado para valorar cartílago (serve tanto para controlar se ta no luar e controlar a efetividade do tratamento) • Muy efectiva entre los 20 días y los 4 / 5 meses • Posibilidad de controlar tratamientos • No es invasiva ni ionizante • Hipoplasia del nucleo de osificacion de la cabeza (diminuição do numero de células) • Desplazamiento superoexterno de la cabeza • Angulo acetabular aumentado Traumatologia DESVENTAJAS DELA ECOGRAFIA Não é qualquer que sabe fazer o diagonostico • Puede no evidenciar anormalidades existentes • Puede evidenciar anormalidades no significativas • Necesita de un observador muy entrenado y de un registro histórico estricto • Operador dependiente LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA SI NO TRATADA PODRA EVOLUIR • Regredir: de forma espontanea, casos leves de displasia que muchas veces quedan sin dx • No regredir: la cabeza queda subluxada, van a dar sintomas en el adulto joven, cuando da artrosis • Evolucionar: se luxa completamente • Si no es diagnosticada la primera senal es en torno de los 3 a 5 meses cuando existe una limitacion en la abduccion de la cadera (os primeiros sinais de um problema no quadril é a rigidez) • Cuando la criatura comienza a apoyar los miembros inferiores, ese queda mas corto, ese acortamiento es compensado por el equino del pie TRATAMIENTO OBJETIVO: • Obtener y Conservar una Reducción Concéntrica y Estable. (O maior tempo possivel, ate que o quadril possa se desenvolver) INCRUENTO: (não cirurgica) ▪ Férula de Frejka ▪ Férulas de Denis-Browne. ▪ Arnés de Pavlik. ▪ Férula de Windell. CRUENTO: (cirurgia máxima ou mínima invasiva) ▪ Reducción cerrada –Tenotomía adductores. ▪ Reducción abierta. Traumatologia ARNES DE PAVLIK • Dispositivo dinámico • Útil hasta los 6 meses • Evita posiciones rígidas • Ortesis de abducción y flexión dinámica • Medico experimentado • Padres colaboradores e inteligentes (quem faz o tratamento é mais os país, não o medico) • Seguimiento frecuente • Es el tratamento con menor grado de secuela de NAV (menos da necrosis avascular do quadril) • Mínimo de 12 semanas Grill.F., Bersahel H., Canadell J.y col. The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip:report on a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society J.P.O.8:1 ,1988 3611 caderas de 2636 pacientes con índices globales de reducción del 92 al 95 %. ARNES DE PAVLIK INDICACIONES: • cadera luxada reductible • cadera inestable CONTRAINDICACIONES: • 9 meses o mas • rigidez de cadera y rodilla • laxitud capsular generalizada SEGUIMIENTO DEL ARNES • 1ra. Semana : 100 º flexión. Evitar llanto • 2da. Semana : control 90º flexión • 3ra. Semana : ecografía • Ecografia mensual (hasta demostrar estabilidade) tira o Arnes, mexe o quadril da criança com a ultrassonografia, se não sair do lugar está estavel • Estabilidad: 6 semanas mas de Arnés • Destete del Arnés : 4 hs. Mañana y 4 hs tarde, luego nocturno • Displásico: Windell (se na terceira semana de uso do arnes e na ultrassonografia ainda se vê displásico se pede o windell, é uma abdução forçada e rotação externa do quadril que causa dor e necrosis avascular) Traumatologia Traumatologia FERULA DE WINDELL: • Rígida, solo para caderas de niños muy fuertes. COMPLICACIONES • Necrosis Avascular Cabeza Femoral ( 0 a 28 % ) • Tachdjian: 0%. (1990) • Tonnis: 15% (1982) • Suzuki: 16% (1990) • Pavlik: 5% (1957) • Tsuyama: 0.9% (1982) • Kalamchi 0% (1982) • Parálisis de nervio crural • Luxación inferior de la cadera • Luxación anterior de la cadera Traumatologia TRATAMIENTO De 6 a 18 meses • Tracción de partes blandas • Manipulación bajo anestesia • Tenotomía de aductores • Yeso pelvipédico Traumatologia TRATAMIENTO De 18 meses a 3 años • Reducción quirúrgica • Osteotomías pelvianas TRATAMIENTO Mayores de 3 años • Reducción quirúrgica • Osteotomías pelvianas • Osteotomías femorales Traumatologia Traumatología – Osteogénesis Imperfeta Introducción • Trastorno óseo hereditario frecuente. • Incidencia 1/ 20.000 • Trastorno del tejido conectivo (síntesis defectuosa cualitativa y cuantitativa del colágeno tipo I). O colágeno é responsável por dar densidade aos ossos, dentes, ligamentos esclera, etc. E no osso ele vai incrementar a porosidade. • Afecta huesos, dientes, ligamentos, escleróticas y piel. • Incremento de la fragilidad ósea. (porosidade globalizada). HISTORIA • Descripto inicialmente por Malebranche (1674). • Lobstein disease. • Vrolik disease. • Van der Hoeve disease. • Fragilitas Ossium. • Osteomalacia congénita. • Osteoporosis fetalis. (gene de caráter recessivo e dominante). Subdivisión: 4 subgrupos, difieren en su fenotipo y patrón hereditario. Os fenotipos diferenciam ou não se a criança tem essas características. CARACTERÍSTICAS • Osteopenia. • Tendencia a las fracturas. • Laxitud ligamentaria. • Escleróticas azules. • Dentinogénesis imperfecta. CLÍNICA Muerte intrauterino → Osteoporosis y Fracturas aisladas. Existe a clínica pós nascidos e antes de nascidos, dentro da cavidade uterina. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Estructura ósea: osteoporosis generalizada. (a porosis radiográficamente, encontramos o osso na parte cortical e dentro é oco) • Cráneo: retraso en la formación de los senos paranasales; huesos wormianos supernumerarios. (geralmente crânios grandes, regiao do seno nasal curta e os ossos da regiao posterior do paladar, geralmente são supernumerários). • Columna: colapso de los cuerpos vertebrales. • Costillas: patrón arrosariado y fracturas. Tórax piriforme • Pelvis: protrusión acetabular (podem ter displasia no desenvolvimento do quadril). • Huesos tubulares: diáfisis delgadas con corticales delgadas, deformidades angulares y fracturas. Diáfisis ensanchadas debido a fracturas por compresión en casos neonatales severos. Traumatologia CLASIFICACIÓN DE SILLENCE Tipo Herencia Clínica I A Dominante Manifestación posnatal. Fragilidad ósea, escleras azules, fracturas en etapa prescolar. A: sin dentinogénesis imperfecta. B: con dentinogénesis imperfecta. II A (A Dominante) B C (A Recesivo) (A-C) Manifestación IU. Letal en periodo perinatal, escleras azules. A: huesos cortos y gruesos . B: = III, pero neonatal. C: huesos delgados contorsionados. III A Dominante, pero algunos A Recesivo Manifestación IU. Fracturas desde el nacimiento, deformidad progresiva. Escleras normales, sordera. IV A Dominante Manifestación postnatal. Huesos frágiles, escleras normales, audición normal. A: sin dentinogénesis imperfecta. B: con dentinogénesis imperfecta. Tipo I: mais frequente. Caráter dominante. 6 ou 7 anos de idade. Tipo II: geralmente apresenta manifestacoes intrauterinas. Mais rara. Letalidade no periodo perinatal. Tipo III: manifestações intrauterinas. Tipo IV: segundo mais frequente TIPOS I (LEVE) • Incremento de la fragilidad ósea y deformidades. • Escleras azules, arco senil. • Dentinogénesis imperfecta (60%) caries y coloración amarillenta o azul grisácea de los dientes.(dentes de serra). • Pérdida auditiva (50%). Por fraturas dos ossos do ouvido médio. • Hiperlaxitud ligamentaria ocasionalmente con luxación de la cúpula radial. • Piel translúcida y delgada, cicatrices anchas y aumento de incidencia de hernias. • Incremento del sangrado debido a la fragilidad capilar. • Dilatación de la raíz aórtica. • Autosómica dominante. Gen COL1A1, (geralmente no cromossomo 3) reducción de la producción del colágeno tipo 1 en un 50%. En el tipo I, el paciente tiene escleras azules, las fracturas comienzan pronto después del nacimiento y presenta deformidades progresivas. • Protusão acetabuar • Coluna vertebral: fraturas en cuña • Escoliosis • Desvio angular de bracos e pernas • Crânio aumenta de tamaño • Seios paranasais curtos • Ossos a nivel do fundo do paladar sao supernumeráveis. Traumatologia TIPO IIA Miembros cortos o enanismo, deformidad de extremidades,apariencia normal de manos y pies. − Cabeza grande, cráneo blando y fontanelas anchas. − Hiperlaxitud ligamentaria e hipotonía muscular. − Globos oculares prominentes, escleras azules, nariz pequeña con depresión del puente nasal, hernias inguinales. − Hidrops fetalis. − Autosómica dominante. Gen COL1A1 o COL1A2, disrupción del ensamble triple helicoidal del colágeno tipo I. En el tipo IIA, hay fémures grosos y cortos con apariencia de acordeón y patrón arrosariado de las costillas. São pacientes que vivem pouco tempo pós natal. TIPO IIC • Cabeza grande, caput membranoso. • Cara triangular y pequeña con protrusión ocular e hipertelorismo. • Extremidades relativamente largas y retorcidas. • Pequeños para la edad gestacional. • Muerte al nacer o a las pocas horas. • Autosómica recesiva. TIPO III – IIB Autosómica dominante, gen COL1A1/COL1A2. AL NACIMIENTO • Facie triangular, fontanelas anchas y abiertas. • Escleras azuladas. Traumatologia MÁS TARDE • Deformidades progresivas en las extremidades, múltiples fracturas. • Cifoescoliosis, baja estatura. • Escleras azules o blancas. • Dentinogénesis imperfecta, pérdida de la audición, arco senil. • Hiperlaxitud ligamentaria, hernias, cicatrices hipertróficas, sangrados por fragilidad capilar, hipotonía muscular. En el tipo III, las fracturas se presentan al nacimiento. Las deformidades progresivas aparecen con el posterior desarrollo. Además, el hueso frontal es ancho, con las fontanelas abiertas. TIPO IV • Fragilidad ósea. • Moderado arqueamiento de huesos largos • Escleras blancas o grisáceas, arco senil. • Corta estatura. • Dentinogénesis imperfecta. • Pérdida auditiva en pacientes más grandes. • Autosómica dominante. Mutación del gen COL1A2. • En el tipo V calcificación de las membranas interóseas del antebrazo y callos hipertróficos. En el tipo IV, el paciente tiene escleras normales. Los fémures y tibias están arqueados. El fenotipo tipo IV, cuando es severo, puede suponerse con el tipo III. TRATAMIENTO • Medidas preventivas. (não da doença em si) • Tratamiento médico. (baseado em alguns medicamentos que ajudam na produção de colágeno, na compactação do osso que está poroso. Pamidronato que se usa a cada 6 meses de forma parenteral. • Tratamiento ortopédico. • Tratamiento quirúrgico. Traumatologia MEDIDAS PREVENTIVAS • Liberación del espacio en donde se mueve el niño. • La cuna debe acondicionarse acolchando su superficie. • Evitar la manipulación innecesaria y excesiva. (evitar movimentos bruscos) • Nunca tomar al bebé por las piernas o los pies. TRATAMIENTO MÉDICO Analgesia. Bifosfonatos: reducen la resorción, aumentan la densidad ósea y disminuyen la frecuencia de fracturas. Indicación actual: ciclos cada 4 meses de 1 mg/kg/día en las formas severas Tipo II - III y en el Tipo I cuando tiene compromiso severo de columna vertebral con platispondilea y riesgo de fracturas (Gloriew 1998-New England). TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Evitar la inmovilización por períodos prolongados ya que favorece la osteoporosis y aumenta la fragilidad osea. En caso de fractura, suele inmovilizar, pero ocurre osteoporosis. Gessos e talas. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PROCEDIMIENTO DE SOFIELD Fragmentación, realineación y fijación intramedular con clavos telescopicos de Bailey Dubow o clavos tipo Rush. Haste telescopada: que se coloca dentro do canal endostial e funciona como um telescópio ou antenas de radio antiga. Fixa na epifise distal e proximal. Conforme a crianç a cresce, o haste vai abrindo sobre o seu eixo e vai mantendo a alinhamento do osso. Traumatologia Traumatologia 1 PIE BOT Mais frequente em recém nascido Conjunção de deformidades DEFINICIÓN Y CONCEPTO • Corresponde a una compleja deformación congénita del pie • Caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: Equino (pé na ponta de pé) ; varo (quem tem varo não cavalga); aducto (pé em aduçao, quase uma supinação, ponta do pe olhando para cima y cavo (aumento do arco plantar medio, o calcanhar fica mais próximo do primeiro metatarciano) • Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo“ • Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. • Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc DEFORMIDAD EN VARO DEFORMIDAD EN EQUINO Pé supinando e em Varo Calcanhar voltado pra dentro Pode piorar se a perna tiver um pouco de rotação interna ou de varo, aumentando o varismo e a deformidade GENERALIDADES • Es una deformación relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. • Dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. • En el 50% de los casos es unilateral. • Se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos Traumatologia 2 ETIOPATOGENIA • No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: • Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero, como consecuencia de mala posición del feto, compresiones anormales por bridas amnióticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. (causa uma diminuição do espaço na cavidade uterina, fazendo com que a criança adquira uma posição anómala que poderia estar relacionado ao pie bot no portugués pé torto congenito) Não é muita aceitada, por que não é toda gravidez que vai ter isso, porcentagem é pequena TEORÍA GENÉTICA: PRODUCIDO POR UN TRASTORNO CROMOSÓMICO PRIMITIVO. APOYAN A ESTA TEORÍA CIRCUNSTANCIAS COMO mais aceita que a mecanica • Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. • Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot, la posibilidad que nazca unsegundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). (se algum da familia teve) • En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutación decausa desconocida. TEORÍA NEUROMUSCULAR a mais aceita de todas • Es la más aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sóleo (triceps sural), responsable del equinismo, de los tibiales (tibial anterior) que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. Não se sabe a causa desse desequilíbrio EXAMEN CLÍNICO • El aspecto, en general, es muy típico y permite un diagnóstico precoz y seguro. • El pie entero está deformado en una posición característica; equino-cavo varo y aducto • Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. • Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. • Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. • Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana (o pé é dividido em antepé meiopé e retropé) • Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna, acompañándola en este movimiento de torsión interna Traumatologia3 ESTUDIO RADIOGRÁFICO com isso vê qual tratamento será feito, radiografías de antero posterior e perfil • Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reducción obtenida. • Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. • Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento ANGULO EN Rx AP y LATERAL SE OBSERVA LA DISMINUCION DEL ANGULO ASTRAGALO - CALCANEO EN ESTA INCIDENCIA E o talos primeiro metatarsiano, angulo de 10 a 15 angulo reto entre o calcanio e o quinto metartasiano, é um agulo direto Nas crianças que tem a enfermedade é bem acetuado a angulação, geralmente a linha direta entre o calcanio e o primeiro metartasiano é de 90 graus, e o niño que tem é de 30 graus O talo e o quinto metatarsiano esta fora do eixo Traumatologia 4 PRONÓSTICO Depende fundamentalmente de tres circunstancias • Del mayor grado de las deformaciones (pior é o pronóstico) • De la magnitud de retracciones de las partes blandas • Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento (quanto mais rápido trata, melhor o pronostico) Se tem muita rigidez a nivel do calcanhar, da articulação do pé, provavelmente o pronostico é pior, ou seja quanto mais retração quanto mais duro para colocar no lugar seria pior Son concluyentes las siguientes premisas: • El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. • La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. Quando a criança nasce tem todos os hormonios que recebe da mãe, ocitocina, prostaglandidas e otros, deixando a criança bastante laxa e com facilidade de colocar no lugar, esses hormonios vão desaparecendo do corpo da criança consequentemente a facilidade de colocar rápidamente no lugar se perde Mas se ocasionalmente a mãe consulta antes de um mes, o tratamento ainda pode ser feito, por que ainda tem laxitudide, mas o tratamento é mais sistematico que o recem nascido • La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstáculos son removidos, la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. Se mais de um ano não conseguiu fazer a redução tem que liberar esses obstáculos (musculo, ligamento e pele), com essa liberação de forma cirurgica tem a chance de fazer um tratamento ate os 2 3 anos de edade • Pasado este plazo, la lesión es irreductible. • Pasados los 4 años, la reducción es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto. Depois dos 4 anos tem que fazer osteotomía (arrebentar os ossos para colocar no lugar) Traumatologia 5 Tratamento ortopedico > do nascimento ate 1 ano Tratamento cirurgico > depois de 1 ano (por que tem que ser partes moles) Tratamento no esqueleto/osteotomía > mais de 4 anos TRATAMIENTO • Métodos ortopédicos • Manipulación suave(de tração e contra-tração), precoz y correctiva Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días, o una a dos veces a la semana, sin interrupción. Cada sesión de maniobras va seguida de control radiográfico y yeso, que fija la posición conseguida Se o pezinho esta em adução/inversão, está em supinação, a gente faz uma eversão do pezinho, segurando a cabeça do astrágalo e fazendo uma eversão do pé, fazendo uma rotação externa, logo coloca gesso e coltrola radiográficamente, o ideal é fazer ese proceso semanalmente, a cada semana se faz um pouco mais forte tentando reducir essa deformidade, com passar do tempo melhora e se retira o gesso A única deformidade que não consegue se curar é o equino, quando existe uma retração do tríceps sural o ideal é fazer uma tenotomia percutânea pode ser feito no consultório, com anestesia local, com a lamina de bisturi corta o tendão de aquilis, ele cura de uma forma secundaria pela criança estar em fase de crescimento PONSETI MÉTODOS QUIRÚRGICOS • Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: • Pie Bot irreductible, inveterado (o ideal é o tratamento cirurgico nas partes moles dos 1 aos 4 anos, mais de 4 anos a nivel esqueletico) El pie Bot abandonado sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. O tratamento cirurgico nas partes moles é uma abordagem medial • Pie Bot recidivado. • Pie Bot del adolescente y adulto. • En caso de deformación residual, el tratamiento ortopédico, por ejemplo elongación del tendón de Aquiles, para descender el calcáneo. Traumatologia 6 PRE OPERAT. 6 MESES POST OPERATORIO 15 MESES 1 Pie plano valgo postural infantil • Uno de los motivos más frecuentes de consulta con el ortopedista en el niño • El pie presenta variaciones durante el crecimiento del niño que deben ser reconocidas • Hasta los 2-3 años de edad es frecuente una almohadilla grasa que rellena el arco plantar medio dando un aspecto de plano • El termino pie plano debe ser reservado a la disminución o desaparición real del arco plantar medio. • Frecuentemente se asocia a la inclinación medial del calcáneo de modo que la mejor nomenclatura es pie plano valgo. Se olhamos de trás p/ frente a criança, o calcanhar faz uma inclinação p/ dentro “valgo do calcâneo”. • En el niño este tipo de pie se caracteriza por ser flexible y esa propiedad puede ser verificada por las siguientes maniobras: EL ARCO PLANTAR APARECE CON LA RETIRADA DE LA CARGA Y DESAPARECE CON EL APOYO DEL PIE Diminuição do arco plantar médio. Todo RN nasce c/ pé plano, devido a grasa. c/ tempo o arco vai aparecendo (2/3 anos) Diagnostico após 3 anos só! De 3 a 6 anos p/ evoluir para pé plano. Semi plano: ñ causa dor e nem disfunção real no pc! Pé fisiológico: se reúne as manobras. Pé patológico: 1° simetria 2° dorsiflexão do dedo alun (dedo gordo) manobra de JACK + Aparece o arco plantar 3°inclinação do calcâneo, valgo melhora e o arco aparece ao elevar o pé. Botas e palmilhas não resolvem pé plano fisiológico de RN. Conduta: Andar descalço em terreno arenoso. Usar calçados duros. Tudo que é patológico é assimétrico! 2 EL APOYO DEL ANTEPIE HACE SURGIR EL ARCO PLANTAR Y VACIAR EL CALCÁNEO EL APOYO EN EL BORDE LATERAL DEL PIE HACE VACIAR EL CALCÁNEO LA MANIPULACIÓN EL PIE ES INDOLORO Y BLANDO Ficar na ponta do pé! Fisiológico! Fisiológico! Desaparece o valgo e aparece o arco plantar Pac pisa no canto do pé! - ñ doi durante as manipulações. - fisiológica. 3 LOS PIES SON SIMÉTRICOS • Cuando estas condiciones son satisfechas el diagnóstico es pie plano valgo postural infantil. • Este tipo de pie no es incapacitante y raramente el niño presenta quejas EL PIE PLANO RÍGIDO PATOLOGICO!! • también tiene el calcáneo valgo, es francamente patológico, limitante y doloroso • Las quejas por parte de los niños son objetivas y refieren específicamente al pie • Muchas veces ese tipo de pie es adquirido y unilateral • En los testes semiológicos no se modifica con los apoyos en el antepie o en el borde lateral • Las manipulaciones no se consigue movilizar y el pie que se fuerza siente dolores Manobras negativas • La naturaleza de ese tipo de patología puede ser muscular, neurológica, traumática, congénita, etc. • La radiografía es indispensable, otros exámenes comola TAC puede ser necesarias • Las causas más frecuentes del pie plano rígido son: coalición tarsiana (barras óseas), secuelas de parálisis cerebral y secuelas de traumatismos • Hasta los 2 años de edad las mayorías de las criaturas tienen pie aplanado. • A partir de esa edad hasta los 6 años el arco de desenvuelve. • Así el pie plano valgo postural tiene grande posibilidades de corregirse espontáneamente. • Estos pies mismo que corregidos parcialmente son asintomáticos en la fase adulta Crianças já começa a reclamar de moléstias Geralmente! Alguma patologia pode estar causando. (Neurológica, traumática, congênita Ossos acessórios que vão aparecer, geralmente no meio pé, e da aquela inclinação do pé p/ dentro. Geralmente aparece em crianças c/ PCI (paralisia cerebral infantil) ou sequelas de traumatismo. - Fazer RX, tomo, RNM p/ melhor TTO e HD. - Aos 2ã ñ se faz nada - Aos 4ã, manobras +, vai aparecer a planta até os 6ã. - >6ã pé plano, TTO ortopédico, (palmilha, botas) até o crescimento longitudinal completo (usar critério de Risser) 4 • Estudios recientes demuestran que el uso de botas, plantillas ortopédicas, ortesis, etc., no alteran la evolución natural y no colaboran a la corrección • Existen algunos casos de pie planos flexibles graves que causan deformación del calzado, callosidades en la cara interna del tobillo y pie, cansancio fácil y dolores musculares. • En este tipo de pies se indica la plantilla ortopédica confeccionada en polietileno para mantener la posición plantígrada • Botas ortopédicas no son utilizadas. • El tratamiento sintomático debe ser mantenido hasta los 6-7 años cuando deberá ser indicada el tratamiento quirúrgico para los pies muy graves • El abordaje de los pies planos rígidos es diferente y debe ser tratado en consideración a la causa básica de la enfermedad. • Estos pies no se corrigen solos y deben como regla ser tratados en forma quirúrgica - pé espastico após 6ã - TTO ortopédico Sempre é cirúrgico! Retirar as coalisões tarsianas. TRAUMATOLOGIA 1 FEMUR CORTO CONGENITO • Consiste en un defecto esquelético parcial del fémur proximal con una inestabilidad variable de la articulación de la cadera, acortamiento y otras anomalías asociadas. Podem estar pequenos, hipoplásicos ou ausentes. • Puede haber hemimelia del peroné. • Agenesia de los ligamentos cruzados • Pie zambo • Cardiopatías congénitas • Displasias faciales • Displasia vertebral INCIDENCIA • 1 cada 50.000 nacidos vivos relacionado con diabetes materna CLASIFICACIÓN Manobra de Galease: que se faz flexão do joelho e faz uma comparação da altura do joelho, esta manobra também serve para essa doença. - é um problema congênito. TRAUMATOLOGIA 2 CLASIFICACIÓN DE AIKEN • A: El acetábulo y la cabeza son normales con acortamiento del fémur y ausencia del cuello femoral en las radiografías iniciales. Pude dar una coxa vara grave con acortamiento significativo • B: Es similar a la A pero siempre hay pseudoartrosis • C: Acetábulo displasico, ausencia de cabeza femoral y fémur corto, puede encontrarse en extremo proximal del fémur un pequeño vestigio de osificación separado • D: El acetábulo, la cabeza del fémur y el fémur proximal están totalmente ausentes. Suelen tener anomalías bilaterales TRAUMATOLOGIA 3 B: é a mesma coisa, só que a pseudoartrose. C: acetábulo é displasico, a cabeça femoral é ausente, o fêmur já é curto e pode encontrar também no extremo proximal do fêmur um pequeno vestígio de ossificação separado. Ou seja, você vai ver os côndilos femorais, o joelho perto do quadril (côndilo femoral a nível do quadril). D: não tem nada, digamos que a perna está no quadril. A: como se fosse o fêmur curtinho. Acetábulo no lugar, as cabeças são normais e existe um encurtamento real do fêmur. Nas primeiras radiografias tomadas da criança, com uns 6 – 7 meses, pode ver uma coxalara por causa de uma pseudoartrose congênita. Vemos entre a cabeça, ou seja, entre o codo e o trocânter uma pseudoartrose e isso vai gerar uma coxalara. - Plastia rotacional: geralmente feito em crianças mais pequenas possíveis, onde o mecanismo proprioceptivo da perna. O que eles fazem? Tiram um pedacinho do joelho ou o joelho fora, vão rotar a perna e fusionar a nível do quadril. O joelho da criança será o tornozelo e toda vez que ela fazer flexão plantar, ela vai fazer uma extensão do joelho e cada vez que fazer umas dorsoflexão plantar, ela vai fazer uma flexão do joelho. Esse mecanismo proprioceptivo, entre flexão e extensão alterada, o ideal é a criança que não caminha ainda, então à medida que ela vai caminhando, vai entendendo seu mecanismo. Traumatologia 1 TENDINOPATIAS DEL HOMBRO ROTURAS DEL MANGUITO ROTADOR • Comienzo insidioso • Progresivo • Debilidad • Pérdida de movilidad activa (essa geralmente é a que esta alterada) (se voce movimentar o ombro do paciente não vai ter muita limitação, mas o paciente vai sentir limitação quando ele por conta propria fizer algum movimento • El dolor habitualmente es nocturno • Puede referirse en el área deltoideo • La movilidad pasiva permanece normal en la etapa inicial • El dolor limita la movilidad activa lo suficiente para desarrollar una capsulitis adhesiva CLASIFICACION • Aguda ( 4 semanas ) • Crónica (+ de 4 semanas) • Parcial (segundo a sua anatomía) • Total (segundo a sua anatomía) • Traumática (segundo a sua etiología) • Degenerativa (segundo a sua etiología) Manguito rotator é um grupo de músculos inseridos no ombro: -Supraespinoso -Infaespinoso -Redondo menor -Subescapular Responsaveis pela movimentação do ombro O tendão supraespinhal é o mais acometido em traumas, desgarros, tanto parciais tanto totais A ruptura é geralmente a nivel do supraespinhal que se insere no troquiter Traumatologia 2 ROTURAS DE ESPESOR PARCIAL Y TOTAL • Suele localizarse sobre la superficie articular de supra espinoso • Pueden afectar al infraespinoso (com o tempo também pode ser afetado) • Suelen ser más dolorosos que el del espesor total (geralmente a total é menos dolorosa que a ruptura parcial, por que quando existe rupturas fibrilares voce permite fazer certos movimentos, e ao movimentar alguja coisa que esta semi solta vai causar inflamação e vai aumentar o proceso inflamatorio, por isso que na total apenas um cabo vai estar solto não gerando inflamação e doendo menos que o parcial) CAUSAS • Cambios degenerativos con la edad (o tendão vai ficando velho, vai ficando flácido e a elasticidade e sua resistencia vai se perdendo) • Pinzamientos (variantes anatómicos a nivel do acromion. Acromion tem 3 tipos: I.Liso II.Semigarranchoso III.Ganchoso. Geralmente os de tipo III, quando nós fazemos abdução e elevação do ombro chocamos sobre superficie que é mais ganchosa e com o tempo vai lesionando o supraespinhal ate chegar a ruptura completa) • Traumatismos (mas frecuente) (quedas com o ombro em adução e rotação interna do braço) TRATAMIENTO Ruptura parcial: tipoia , imobilização de 4 a 6 semanas e logo a reabilitação com fisioterapia) • Modificación de la actividad • Ejercicios de estiramiento • Fortalecimiento • Fármacos antiinflamatorios Traumatologia 3 Rupturas completas -Tenoplastia ou Ancoragens, -Cirurgia artoscopia (da ruptura completa) : são minimas incisões transformando o acromion de tipo III para tipo I, limpa o resto do tendão que foi lesionado (cabo distal) logo se fa fenestrações colocando a ancora (seria um parafuso com um fio inserido nela) e por ela sutura o tendão. Alem de ter outra técnica que se coloca mais dois parafusos para aumentar o poder de aderencia. • La reparación quirúrgica de las roturas de espesorparcial del manguito depende del grado de rotura nivel de actividad y de la edad del paciente. • En el 33-90% de los pacientes tratados sin intervención quirúrgica se produce una desaparición de los síntomas TRATAMIENTO POSTOPERATORIO • Cabestrillo • Cabecera elevada por 6 semanas (tiboia) sem movimentação • 12 semanas se inicia la movilidad activa • Se advierte a los pacientes de que el uso excesivo de la extremidad en los 6 a 12 primeros meses puede ocasionar problemas en la reparación (esporte não pode praticar ate os 6 meses) CAPSULITIS ADHESIVA (ombro congelado) • Capsula constreñida (grunhosa, onde o liquido sinovial que era responsavel da lubrificação e de melhor contato entre superficies de ossos ele é grumo é grosso) • Engrosada que pareciera estar fuertemente adherida alrededor de la cabeza humeral • Ausencia (ou insuficiencia) relativa de líquido sinovial de la capsula Traumatologia 4 EL HOMBRO CONGELADO PRIMARIO (pacientes não lembram a causa) • Pacientes que no recordaban un episodio desencadenante • Sin alteraciones en la exploración o radiografía normales Começa de forma incidiosa e progresiva, a radiografia, ultrassonografia e resonancia magnética não servem para fazer o diagnostico Se faz o diagnostico com a artrografía, se vê a quantidade de liquido que existe dentro da capsula articular Se tiver menos que 10ml que é o normal para uma capsula articular do ombro nós fazemos o diagnostico fundamental Existem certas patologias associadas: Hernias de disco a nivel cervical, Problemas na tireoide, Diabetes meliitus HOMBRO CONGELADO SECUNDARIO (paciente lembra a causa) (queda, golpe, movimiento excessivo) • Lesiones traumáticas desencadenantes DIAGNOSTICO • Radiografias normales • En la artrografía puede demostrar una disminución del volumen intraarticular de menos de 10 ml o la ausencia de relleno del pliegue axilar INCIDENCIA • El hombro congelado en la población general es de 2%, • Aumentan con comorbilidades (diabetes mellitus , patología disca cervical, hipertiroidismo • Edad 40 y los 70 años (tanto para homem tanto para mulher) EL CURSO CLÍNICO DEL HOMBRO CONGELADO PRIMARIO CONSTA DE 3 FASES Doença autolimitante, tem seu começo meio e fim Fase 1: dolor (fase inflamatoria) • Dolor (a nivel da regiao do deltoide). El dolor es difuso y de instauración progresiva a lo largo de semanas a meses Ele vai não mexendo e enquanto ele menos mexe maior rigidez ele vai sentindo e aumentando a rigidez capsular • Suele empeorar por la noche • Se exacerba al tumbarse sobre el lado afecto • Como el paciente utiliza menos el hombro, el dolor acabara produciendo rigidez Traumatologia 5 Fase 2: rigidez (nesse periodo realmente se chama de hombro congelado, movimentos limitados) • Los pacientes buscar el alivio del dolor mediante restricción de los movimientos • dura 4 a 12 meses • Los pacientes refieren dificultades en el desempeño de las actividades de la vida diaria • Hombres tienen problemas para coger sus carteras de bolsillo • Mujeres para abrocharse el sostén • Con el progreso de la rigidez se instaura un dolor sordo presente a todas horas (sobre todo por la noche) • dolor punzante durante el arco de movilidad o al final del movimiento que se conserva Fase 3: remisión • Esta fase dura semanas o meses • Con el aumento de la movilidad disminuye el dolor • Sin algún tratamiento la recuperación del movimiento es progresiva • Pero no se obtiene objetivamente una movilidad completa Deixa algunas sequelas, paciente tem dificuldade de elevação do ombro, porem nao sente dor e não tem tanta limitação TRATAMIENTO (fisioterapia desde a entrada até a saída, para que quando ele entre em estado de remissão ele tenha maior rango articular possivel e evitar as séquelas) • Los pacientes que acuden al médico a tiempo suelen recuperarse más rápido • La afectación del hombro dominante también se cita como predictiva de mejor resultado • Una buena compresión del proceso patológico por parte del paciente y del médico también es importante • Control del dolor y la inflamación • estimulación eléctrica nerviosa transcutanea (EENT) • Ultrasonidos • Ejercicios pasivos y activos en el arco de movilidad conservado • Existen técnicas artroscópicas de liberación • Movilización cerrada bajo anestesia Traumatologia 6 TENDINITIS CALCIFICADA (geralmente é uma metaplasia do tendão causada por inflamações a repetições de tendões supraepinhal que é o mais frequente) • La etiología es desconocida PROGRESIÓN CRONOLÓGICA Fase 1: • Estadio de precalificación. En este estadio la localización más propensa a desarrollar la calificación sufre una metaplasia fibrocartilaginosa (tem uma predisposição cartilaginosa da metaplasia fibrocartilaginosa a nivel do tendão) • Los pacientes suelen estar asintomáticos, pero el proceso patológico ya se ha iniciado Fase 2: (gera dor) • Estadio de calcificación. Durante este estadio se deposita calcio en vesículas de la matriz extracelular, secretadas por células, y se fusionan para formar depósito de calcios mayores (metaplasia) • El paciente entra en una fase de remisión clínica durante la cual el dolor es mínimo y la radiología muestra depósitos de márgenes definidos y aspecto maduro Fase 3: (tendão fica totalmente calcificado) (não tem mais dor mas tem limitação) • Fase de pos calcificación. Durante esta fase el tejido de granulación madura para formar colágeno que se alinea siguiendo las líneas de tensión del eje longitudinal del tendón y por tanto restituyendo la integridad del mismo • El dolor remite de manera importante durante este pedido DIAGNOSTICO • Sintomatologia y examen fisico en la estapa de resorción • Radiografias (etapa 3) • Ecografias • RMN (resonancia magnética) No exame físico pode identificar o tendão calcificado pela palpação Traumatologia 7 TRATAMIENTO • Tratamiento conservador es la elección inicialmente en todos los casos • Fisioterapia, ejercicios, antiinflamatorios e infiltraciones de esteroides e repouso relativo TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (feito em pacientes que tem muita limitação) (se faz um exéresis, retirar aquela parte calcificada, podendo ocorrer um desgarre do manguito entrando assim com a ancora, retirar o tendão e entrar com os parafusos) • Progresión de los síntomas • Dolor continuo que interfiere con las actividades de la vida diaria • Ausencia de mejoría con el tratamiento conservador ONDAS DE CHOQUE (lipiotripsia extracorpórea) (rompem as moléculas de calcios grumados, e com infiltrações, drenagens etc, esses calcios fragmentados vão desaparecendo e o movimiento do paciente volta • Análisis estadístico de la escala analógica visual demostraron que las calcificaciones desaparecieron por completo en 84,3% • La resolución parcial de 15,6%. Traumatologia 8 TENDINOPATIA DEL CODO /Cotovelo do tenista/Epicondilitis lateral • Más frecuente en no deportista • Incidencia a los 40 y 50 años con igualdad de sexo • Después de actividades que requieren una supinación y pronación repetitiva del antebrazo con el codo cerca de la extensión completa (cotovelo em semiflexão) • Comienza como una microrrotura en el origen del musculo extensor radial corto del capo • También puede afectar a los tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor común de los dedos DIAGNOSTICO • Las radiografías son negativas • Ecografía • RMN TRATAMIENTO • Conservador buenos resultados en un 95% • Evitar el sobreesfuerzo • Uso de ortesis para alivianar la tensión sobre el origen del extensor corto radial del carpo • Ejercicios de fortalecimiento • Infiltraciones con esteroides (os 5% que não melhora) Coloca antebraceira evitando pronosupinação, analgésicos antiflamatorios e fisioterapia Exame físico:cotovelo semiflexionado, pedindo para fazer uma dorso flexão do punho e fazemos uma contratação do punho, o paciente vai sentir dor a nivel da cara lateral do cotovelo Inflamação dos músculos inseridos no epicondilite lateral no cotovelo Traumatologia 9 • La cirugía solo se considerara si persiste la sintomatología después de varios meses de tratamiento conservador ( 1 a 2% dos 5% não melhora ai tem que fazer cirurgia, na cirurgia tira toda parte que esta inflamada e voltamos a inserir os tendões a nivel do epicondrio lateral) CONCLUSIÓN • La gran mayoría de las tendinopatías tiene resorte conservador (tiboia, repouso, fisioterapia) • El tratamiento quirúrgico está reservado cuando falla el tratamiento conservador (quando existe ruptura completa ou quando o tratamento conservado não deu resultado) • La fisioterapia es una grande arma en dichas patologías Traumatologia – Clase 15 1 TRASTORNOS REUMÁTICOS Término usado a una serie de afecciones crónicas que causa dolor, rigidez o tumefacción en torno de las articulaciones y los tendones. Muchos procesos comunes como la gripe, se acompañan de dolores musculares y articulares. Los trastornos reumáticos se distinguen por 1) su cronicidad y 2) la presencia de signos inflamatorios locales y sistémicos Artritis reumatoide Causa más frecuente de enfermedad articular inflamatoria crónica. Los rasgos más típicos son poliartritis y tenosinovitis simétrica, rigidez matutina, elevación de la VSG y aparición de globulina anti-G (factor reumatoide) en el suero Afecta a 3% de la población, suele comenzar en la 4ta década de vida y es tres veces más frecuente en mujeres Etiología Se desconoce la causa exacta. Se caracteriza por ser inmunológicamente anormal. Estas reacciones producen anticuerpo (Ig-G e Ig-M) frente a la propia Ig-G del organismo Tales anticuerpos aparecen como Factor reumatoide sérico de 60 a 80% de los pacientes con AR, y también se puede detectar en la sinovial. La enfermedad parece requerir susceptibilidad genética y la presencia de factores ambientales desencadenantes para que inicie la inflamación crónica La susceptibilidad genética se encuentra en las regiones HLA-DR (DR4 en la raza blanca) del cromosoma 6 los factores desencadenantes pueden ser muchos, siendo los infecciosos lo mas probables. No se dispone de prueba alguna para detectar la susceptibilidad o la presencia de la enfermedad La mayoría de las personas con HLA-DR4 no desarrollan AR, y muchos no producen factor reumatoide. Su susceptibilidad está influida por la edad y el sexo (las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo), por las hormonas (la AR a menudo remite durante el embarazo) y probablemente por la dieta y estrés psicológico. Traumatologia – Clase 15 2 Anatomía patológica El ataque principal es en la sinovial El signo constante y característico es la inflamación crónica el nódulo reumatoide es la lesión inconstante pero patognomónica Articulaciones y tendones Estadio 1: aunque se hallan tumefactas y dolorosa, estas estructuras todavía permanecen intactas y conservan su movilidad, por lo que el trastorno no es aun visible. Estadio 2: existe erosión del cartílago articular, invasión directa por un pannus de tejido de granulación que se extiende sobre la superficie articular. En los bordes de las articulaciones el hueso es erosionado por la invasión de tejido de granulación y por la reabsorción osteoclastica Estadio3: combinación de destrucción articular, distensión capilar y rotura tendinosa conduce a inestabilidad y deformidad articular. En esta fase el proceso inflamatorio puede haber remitido y la gravedad queda en las consecuencias mecánicas y funcionales de las articulaciones y tendinosa. Traumatologia – Clase 15 3 Tejidos extraarticulares El nódulo reumatoide es una pequeña lesión granulomatosa formada por una zona necrótica central rodeada por histocitos locales, dispuesta en forma radial. Los tejidos aparecen en la piel (en especial sobre las prominencias óseas), en las sinoviales, sobre los tendones, en las escleróticas y sobre muchas viseras. Manifestaciones clínicas Inicialmente es polisinovitis, con tumefacción y rigidez de los tejidos blandos. En la forma típica comienza en la mujer de 30 a 40 años que se queja de dolor, tumefacción, y pérdida de la movilidad en las articulaciones proximales de los dedos de las manos. Puede existir historia previa de dolores musculares, cansancio, pérdida de peso y sensación de mal estar general. Con el tiempo estos síntomas progresan a otras articulaciones, por orden de frecuencia: muñecas, pies, rodillas y hombros. La característica clásica es rigidez generalizada después de un periodo de inactividad, especialmente al levantarse de la cama por la mañana. Existe dolor a nivel de las articulaciones IFP, MTF y muñecas a la palpación En estadios más avanzados la deformidad articular es cada vez más manifiesta y el dolor más constante. Traumatologia – Clase 15 4 La inestabilidad articular y rotura tendinosa origina típicas deformidades reumáticas (desviación cubital de los dedos, desplazamiento radial y palmar de las muñecas, rodillas en valgo y en los pies hallux Valgus y dedos en garra. Los movimientos articulares están limitados y a menudo son muy dolorosos. Los pacientes pueden necesitar de ayuda para asearse, vestirse y comer Manifestaciones extraarticulares Nódulos de consistencia gomosa localizada generalmente en la cara posterior del codo también pueden aparecer en los tendones (donde provocan engatillamiento y roturas), en las vísceras en los ojos (25% de los casos). Otras manifestaciones menos especificas son: atrofia muscular, linfoadenopatias, esclerotis, síndromes de compresión nerviosas, atrofia o ulcera de la piel y neuropatía periférica. Radiología En fases avanzadas se puede ver con la RX aparición de erosiones óseas marginales y estrechamiento del espacio articular, especialmente en las articulaciones proximales de manos y pies. Traumatologia – Clase 15 5 Prueba de laboratorio Existe anemia hipocromica normocitica En fases activas la VSG se halla elevada, la proteína C reactiva puede estar presente Las pruebas séricas de FR son positivos aproximadamente un 80% de los casos y los factores antinucleares están presentes en un 30% Ninguna de esas pruebas son específicas, ni indispensables para establecer el diagnostico de AR Diagnostico Presencia de poliartritis bilateral y simétrica que afecta las articulaciones proximales de los dedos de las manos y pie y que persiste durante 6 semanas. Si existe presencia de erosiones peri articulares radiográficamente o nódulos subcutáneos queda confirmado el dx. Prueba de FR positiva en ausencia de los signos no es suficiente para diagnosticar la AR. El resultado negativo de FR tampoco excluye el diagnostico si los demás criterios están presentes. El principal valor de FR es la orientación pronostica: títulos persistentemente elevados presagian una enfermedad más grave. Diagnóstico diferencial: Poliartritis seronegativa: artritis psoriásica, artritis crónica juvenil (enfermedad de Still), lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo Espondilitis anquilosante: puede afectar articulaciones periféricas pero es básicamente una enfermedad de las articulaciones sacroiliacas e intervertebrales que causa dolor y rigidez en la espalda. Enfermedad de reiter: suele afectar a articulaciones grandes y la columna lumbosacra. Hay antecedente de uretritis y colitis y, a menudo, también conjuntivitis. Gota poliarticular: afecta grande y pequeñas articulaciones, los tofos suelen ser confundidos por nódulos reumatoides. Radiológicamente las erosiones son distintasde las AR, el diagnostico puede confirmarse con detección de los cristales de birrefringentes en liquido articular o nódulo. Traumatologia – Clase 15 6 Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico: se observan en personas mayores. Afecta típicamente a las grandes articulaciones, pero también puede afectar a la muñeca y a las articulaciones metacarpo falángico. Los signos radiológicos son muy característicos donde se puede observar los cristales en el líquido articular y en la sinovial. Artropatía de Heberden: afecta a articulaciones IFD y provoca una artritis nodular con osteofítos muy evidentes en la radiografía. Signos todos ellos ausentes en la artritis erosiva de la enfermedad reumatoide. Sarcoidosis: puede iniciarse como una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, sin afectaciones óseas, el eritema nudoso y las linfoadenopatias hiliares son claves para el diagnóstico. Polimialgia reumática: se presentan principalmente en mujeres de edad media o avanzadas y provoca una acentuada rigidez y debilidad después de los periodos de inactividad. El dolor es más tenso en la cintura pélvica y escapular. Es más dolorosa a nivel de los músculos que de las articulaciones Traumatologia 1 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Enfermedad inflamatoria crónica Se manifiestan principalmente en la columna vertebral y en las articulaciones sacroiliacas Se caracteriza por dolor y rigidez en la espalda, con afectación variable en las caderas, en los hombros y raramente en las articulaciones periféricas Su prevalencia es de aproximadamente 0.2% en la Europa occidental y mucho más baja en los japoneses y en la raza negra En los hombres es más frecuente que en mujeres entre 2:1 y 10:1 La edad habitual es de los 15 a los 25 años Existe una alta tendencia de carácter familiar Manifestaciones clínicas Comienzo insidioso en adolecente o adulto joven que se queja de dolor y rigidez de espalda Reaparecen esporádicamente durante varios años Es típico que los síntomas empiezan por la mañana temprano y después de periodos de inactividad Algunos pacientes son tratados erróneamente por prolapso del disco intervertebral Gradualmente el dolor y la rigidez se hacen continuos Comienza a aparecer otros síntomas como las astenia, dolor y tumefacción articulares Dolores a la palpación en la inserción del tendón de Aquiles o dolor espontaneo a la palpación de los espacios intercostales En las fases iniciales solo se observan un ligero aplanamiento de la parte baja de la espalda Limitación de la extensión de la columna lumbar Puede haber dolor difuso a la presión sobre las vértebras y las articulaciones sacroiliacas Pérdida de la lordosis lumbar normal Aumento de la cifosis dorsal y posición adelantada del cuello Para mantener la posición erecta y el equilibrio, el paciente flexiona ligeramente las caderas y las rodillas Traumatologia 2 Los movimientos de las columnas vertebrales están disminuidos en todas las direcciones Pérdida de extensión siempre es la limitación más precoz y más grave Se observa más evidentemente con la prueba de la pared En los estadios más avanzados la columna puede quedar totalmente anquilosada desde el occipucio hasta el sacro Radiología El signo cardinal es la erosión y el borramiento de las articulaciones sacroiliacas Más tarde puede aparecer esclerosis poliarticular especialmente en el lado iliaco de la articulación, y finalmente la anquilosis ósea. La primera alteración vertebral es el aplanamiento de la concavidad anterior normal de los cuerpos vertebrales (vertebras cuadradas) Traumatologia 3 Después se producen osificación a través de los discos intervertebrales formando delicados sindesmofitos que sobrepasan el espacio entre las vértebras adyacentes Tratamiento Más agresiva que la AR A falta de un tratamiento específico la terapéutica incluye: 1. Medidas generales para mantener la buena postura y conservar el movimiento 2. AINES para combatir el dolor y la rigidez. 3. Cirugías para corregir las deformidades o recuperar la movilidad. Traumatologia y ortopedia 1 TUMORES ÓSEOS Tumores óseos • Tumores productores de tejido óseo • Tumores productores de tejido cartilaginoso • Tumor de células gigantes • Tumores de la medula ósea • Tumores de tejido conjuntivo • Lesiones pseudo tumorales • Cáncer óseo secundario • Tumores productores de tejido óseo – Benignos • Osteoma • Osteoma osteoide • Osteoblastoma – Malignos • Osteosarcoma • Tumores productores de tejido óseo • Tumores productores de tejido cartilaginoso – Benignos • Condroma • Osteocondroma • Fibromas condromixoide – Malignos • Condrosarcoma • Tumores productores de tejido óseo • Tumores productores de tejido cartilaginoso • Tumor de células gigantes • Tumores de la médula ósea – Sarcoma de Ewing y reticulosarcomas – Linfosarcomas óseos – Mielomas Traumatologia y ortopedia 2 • Tumores productores de tejido óseo • Tumores productores de tejido cartilaginoso • Tumor de células gigantes • Tumores de la médula ósea • Tumores del tejido conjuntivo – Fibroma desmoide – Lipoma óseo – Fibrosarcoma • Tumores productores de tejido óseo • Tumores productores de tejido cartilaginoso • Tumor de células gigantes • Tumores de la médula ósea • Tumores del tejido conjuntivo • Lesiones pseudo tumorales – Quiste óseo – Quiste aneurismático – Quiste metafisiario – Granuloma eosinófilo – Displasia fibrosa Tumores óseos dolorosos • Dolores nocturnos (osteoblastoma, osteoma osteoide) • Dolor al frío (tumores glómicos) • Los tumores malignos son siempre dolorosos • En un tumor doloroso se debe realizar una BIOPSIA Tumores óseos voluminosos • La protrusión de los osteocondromas (cerca de las articulaciones) produce el desplazamiento de los tendones y los paquetes vasculo-nerviosos • Los condromas, próximos a las cinturas, pueden limitar la movilidad y desplazar los paquetes vasculo- nerviosos • Invasión de las partes blandas en caso de tumores malignos Traumatologia y ortopedia 3 Exostosis osteogénicas • Molestias debidas al volumen tumoral – Protrusión, tensión • Molestias debidas al volumen tumoral – Limitación articular Exostosis osteogénicas Condroma Exostosis Múltiples Traumatologia y ortopedia 4 • Molestias debidas al volumen tumoral – Conflicto con 1 tendón (Pata de ganso) – Molestias debidas al volumen tumoral – Conflicto con 1 tendón (tendón cuadricipital) Hombre de 32 años • Molestias debidas al volumen tumoral – Compresiones vasculares Traumatologia y ortopedia 5 • Molestias debidas al volumen tumoral – Compresiones nerviosas TUMORES A CÉLULAS GIGANTES • Molestias debidas al volumen tumoral – Protrusión ósea – Compresión nerviosa (CPE) Hombre de 32 años Mujer de 27 años Desarrollo en partes blandas – Desplazamiento de órganos vecinos Hombre de 26 años: Desplazamiento del nervio ciático Condrosarcoma Traumatologia y ortopedia 6 • Dolor, tumefacción Condroma solitario CONDROMA SOLITARIO Resección completa y reconstrucción por injerto y placa Exostosis osteogénica Traumatologia y ortopedia 7 Condrosarcomas Compromiso de partes blandas Recidiva local Condrosarcoma • Invasión de partes blandas Osteosarcoma Traumatologia y ortopedia 8 Fracturas patológicas En el niño • Quiste óseo del niño (fémur, húmero) • Fibroma no osificante (fémur, tibia)de la cabeza femoral luego de una artritis a estafilococo aureus y una necrosis avascular Compromiso del cartílago de crecimiento - cerca de la rodilla - lejos del codo • Desigualdad de los miembros. Desviaciones • Potencial de crecimiento Locais mais acometidos a criança é joelho e quadril com 60 a 70%. Mas, pode acometer tornozelo, punho, ombro, ou seja, qualquer região pode estar afetada. Traumatologia 7 Artritis aguda post-quirúrgica de una epifisiolisis Secuelas de artritis de la cadera y de la rodilla - Lisis de la cabeza y del cuello femoral - Detención del crecimiento del fémur Secuela de una artritis de cadera luego de 6 años. Quadril totalmente disfuncional Vemos na macroscopia como a cabeça foi totalmente comprometida. Lisis da parte condral/perda da parte articular. TRAUMATOLOGIA 1 OSTEOMIELITIS AGUDA • La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización más frecuente es a nivel de la rodilla Via hematógena, o germe que está em outro lugar viaja até uma região que tem predisposição, em crianças, nas epífises dos ossos, por exemplo, quadril e joelho. Por que existe essa predisposição, porque existe uma comunicação anormal entre a artéria e a veia, então a artéria emana sangue com alta pressão e quando chega na veia, que tem menor pressão, cria uma turbulência, essa turbulência favorece o germe que está passando a sua inoculação. • Es dos veces más frecuente que la artritis aguda. Essa circulação anómala ela é no osso, e por estar no osso é mais frecuente do que na articulação. • Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen más frecuente) • La gravedad de esta patología es importante, pero puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si el tratamiento es el correcto. 1° via hematógena / + frecuente en niños 2° por contigüidad: se produce porque el microorganismo llega al hueso cuando ya está infectando los tejidos vecinos, a través de heridas penetrantes o fracturas abiertas, o como complicación de una cirugía. 3° por inoculación directa, pode ser iatrogénica o accidental. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA DEL NIÑO Puerta de entrada • La lesión cutánea es la vía más frecuente (furúnculo - impétigo), como también una angina, etc. • Diseminación directa (accidente de punción) La difusión es hematógena y compromete: • las regiones metafisarias (quadril e joelho), debido a la gran vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de conjugación). • y las articulaciones por la sinovial. INICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia • Fiebre 39° - 40° C • Escalofríos (bacteriemia) → Hemocultivos TRAUMATOLOGIA 2 • Cefaleas • Alteración del estado general Dolores • Vivos • Localizados • Pulsátiles El examen É fundamental fazer a movilidad articular para que possa identificar entre artritis e osteomielitis. Busca evaluar el dolor a la palpación suave, en el estado inicial no hay muchos signos clínicos LABORATORIO • Velocidad de eritrosedimentación aumentada. • Proteína C reactiva elevada. • Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas). • Polinucleosis. • Hemocultivos (seriados + antibiograma) Hemocultura é fundamental para saber que germe está inoculado, faz geralmente quando o paciente está febril 39°c, toma o sangue, tem alta especifidade e uma sensibilidade baixa, ou seja, de 10 pct que fazer apenas de 3 consigo identificar o germe. • Radiologia: negativa em la fase de início. A radiografia não serve no começo, porque o germe ele está crescendo, só dá pra ver quando está bem grande, isso leva +/- 2 semanas. A clinica é soberana, pct com febre, dor na palpação, infecção no osso. ROL DEL TRAUMATISMO • Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo Diferença de uma artritis e uma osteomielitis, é que na artritis tem congestão articular, a articulação está geralmente rígida, imóvel; na osteomielitis a articulação está livre, consegue mexer, mas com muito dor, geralmente no osso. El staphylococcus aureus es el germen más frecuente. TRAUMATOLOGIA 3 • Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorecer el éxtasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA En el Niño Rodilla Cadera Hombro Úmero proximal. comunicação anormal entre a artéria e a veia, que é o xante arteriovenoso. Microscopicamente, onde a artéria tem um alto e choca com o sangue venoso que tem baixo fluxo e cria certas turbulências, a bactéria que está viajando por ali encontra um sitio onde pode ficar e começar seu processo infeccioso. jkgdj En el adulto Fémur Columna Pie Diáfisis dos ossos TRAUMATOLOGIA 4 En el adulto joven, la osteomielitis es rara HIV, usuarios de droga, inmunidad baja - Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la droga - Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc. En el adulto, ella se puede presentar - Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram (-). - Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente. - Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano. CENTELLOGRAFIA OSEA altamente sensível e pouco especifica • Esencial para el diagnóstico en urgencia OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA 10 seg Hiperfijación precoz 5 mn TRAUMATOLOGIA 5 LA RADIOGRAFÍA SERÁ POSITIVA EN FORMA TARDÍA (10 A 12 DIAS) Crianca que pisou em um prego, tirou, veio ao hospital com muita dor de 3 – 4 dias, LA RMN MUESTRA CON RAPIDEZ LA PRESENCIA DE PUS TRATAMIENTO TTO Medicamentoso e cirúrgico (fazer uma janela óssea para tirar o pus do osso). - Antibióticos adaptados. - Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por vía oral de 6 meses a 1 año. Boa evolução: afebril 48h, sem dor sem secreção purulenta pela ferida, 4 semanas de antibiótico, pode liberar do hospital. Rx nada Cintilografia, hipercaptação Depois de 14 dias encontramos uma rarefação a nível do osso, que é a osteomielitis. Osteomielitis Absceso de partes blandas Osteomielitis TRAUMATOLOGIA 6 Porém, não está de alta completamente, continua com antibiótico por 6 – 12 meses, penicilina benzatina 12000 ui, intramuscular 1 vez ao mês por 1 ano. Vigilancia laboratorial y radiográfica La curación se obtiene mediante el tratamiento precoz y eficaz. Paciente com boa curacao de osteomielitis. Signo de rarefação 5 meses después Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente. Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática. TRAUMATOLOGIA 7 Vias locais de fusão que podem ir uma osteomielite, podem ir para articulação, todo osso ou fisis. Longe pode dar abcesso cerebral, pneumonia, choque séptico e levar ate a óbito. FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO - Fiebre oscilante - Astenia – palidez - Dolores Signos locales: - Edema - Inflamación ✓ Rubicundez ✓ Calor local - Fluctuación (absceso) LA ECOGRAFIA muestra - El absceso - El desprendimiento perióstico - El edema de partes blandas RADIOGRAFIA • Aspecto lacunar • Reacción perióstica PUNCION >> Pus >> Antibiograma Pus Medula óssea necrótica Necrosis• Granuloma eosinófilo • Displasia fibrosa En el adulto • Tumor de células gigantes • Quiste aneurismático • Fracturas patológicas Quiste aneurismático Quiste esencial Fracturas patológicas (80 %) • Fracturas patológicas Cáncer óseo secundario 12 años Traumatologia y ortopedia 9 • Fracturas patológicas Osteosarcomas Condroblastoma benigno Condroma solitario Traumatologia y ortopedia 10 Tumor de células gigantes (5 a 10%) Radiografía simple • Signos de benignidad : – imagen bien definida – cortical normal A nivel de la cadera: las localizaciones más frecuentes son próximas a los cartílagos de crecimiento Traumatologia y ortopedia 11 Tumor a células gigantes Migración hacia la diáfisis con el crecimiento Quiste óseo solitario Osteoma osteoide Radiografía simple • Signos de malignidad : – Osteolisis – Contornos difusos – Efracción de la cortical – Reacción perióstica – Invasión de partes blandas 6 años 9 años Traumatologia y ortopedia 12 Signos de malignidad • Zonas líticas • Reacción perióstica • Efracción de la cortical • Imagen de osificaciones de partes blandas Osteosarcomas Condrosarcoma periférico – Invasión inmediata de partes blandas – Difícil de visualizar en la radiografía Cáncer óseo secundario Traumatologia y ortopedia 13 Atención a las formas debutantes : – pequeña zona difusa – pequeña reacción perióstica enfrente de una zona densa Tumor a células gigantes Condrosarcoma Cáncer óseo secundario Invasión de partes blandas Condroma perióstico (juxtacortical Traumatologia y ortopedia 14 Osteosarcomas Exámenes Complementarios • TAC • RMN • Centellografía ósea • Arteriografía • Examen sanguíneo (Mieloma) • BIOPSIA BIOPSIA • Sistemática en caso de duda – biopsia con trocar (TAC) • Esperar el resultado para iniciar el tratamiento • El diagnóstico anátomo-patológico a veces es difícil Examen complementario Tomodensitometría ósea: análisis topográfico Osteosarcoma Tumor a células gigantes (Nunca en el pie, ni en la mano) Traumatologia y ortopedia 15 • TAC: muestra el nido • Centellografía ósea: hipercaptación Osteoma osteoide • Evaluación de la extensión • Tomodensitometría, RMN +++ Condrosarcoma • Evaluación de la extensión • RMN +++ Condroblastoma Traumatologia y ortopedia 16 • Evaluación de la extensión – Centellografía +++ Centellografía: hiperfijación El límite de la resección en este caso se basa en la Centellografía Radiografía simple – Osteocondroma – Quiste esencial – Laguna cortical Radiografía completa del esqueleto – Exostosis múltiples – Granuloma eosinófilo Traumatologia y ortopedia 17 Radiografía completa del esqueleto Exostosis múltiples Radiografía completa del esqueleto • Metáfisis ++ • Asimetría de las lesiones (unilateralidad 50%) Endocondromatosis (Ollier) Argumentos topográficos • Metáfisis – Tumores cartilaginosos – Quistes – Fibromas no osificantes • Epífisis – Condroblastomas – Tumor de células gigantes – Quistes aneurismáticos • Diáfisis – Displasia fibrosa, adamantinomas, osteomas osteoides Traumatologia y ortopedia 18 Metáfisis Quiste óseo Displasia fibrosa Quiste óseo Quiste aneurismático Fibromas condromixoides Epífisis Condroblastomas Tumor a células gigantes Quistes aneurismáticos Traumatologia y ortopedia 19 Diáfisis Radiografía RMN TDM Centellografía Osteoma osteoide Adamantinoma Displasia fibrosa Mujer de 30 anos Dolor a la marcha Condensación cortical En la cortical, el nido. Lisis cortical lacunar Traumatologia y ortopedia 20 Argumentos topográficos • Columna vertebral – Granulomas eosinófilos – Angiomas, quistes aneurismáticos, osteoblastomas, cordomas • Huesos planos – Granulomas eosinófilos • Huesos de la mano – Condromas • Localización plurifocal – Displasia fibrosa, condromatosis osteocondromatosis Columna Vertebral Osteoma osteoide Evolución: La curación se obtiene en caso de la exéresis completa del nido Traumatologia y ortopedia 21 M18 anos Osteoblastoma Quiste aneurismático Mano Condromas El diagnóstico es con frecuencia difícil Quiste óseo Displasia fibrosa Traumatologia y ortopedia 22 La biopsia es indispensable para realizar el diagnóstico y decidir el tratamiento Curetaje + relleno + osteosíntesis en caso de fragilidad • Cirugía - Amputación - Resección y reconstrucción (por medio de prótesis) Tumores malignos: cirugía de exéresis y de reconstrucción Osteosarcoma La resección se debe realizar a distancia de la lesión Osteosarcoma Mujer de 25 años - Amputación - Resección y reconstrucción (por prótesis) Traumatologia y ortopedia 23 Prótesis de reconstrucción Traumatologia 1 ARTROSIS ARTROSIS La artrosis es una enfermedad del cartílago hialino y se caracteriza por un desorden metabólico (a nivel da unidad funcional de la articulación que son) el condrocito y sus relaciones: matriz extracelular, tejido sinovial y hueso subcondral (hueso que está por detrás de la cartilagen). Confluyen en el proceso de la artrosis. OMS: La artrosis es la resultante de fenómenos mecánicos y bioquímicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis y la degradación del cartílago y el hueso subcondral. A los 20/30 años existe una degradación de la cartilagen que siempre es compensada ocinocitos, membrana sinovial fabrican nuevamente la parte cartilaginosa con sus matrices extracelulares, condroitina, glucosaminas, ácido hialurónico… La degradación de estas sustancias no es sustituida, es como si fuese la osteoporosis en que existía una simbiosis entre los osteoclastos y osteoblastos que llegando en la menopausia los osteoblastos trabajan de forma normal, y los osteoclastos de forma atenúa causando así la osteoporosis. EPIDEMIOLOGIA Es quizás la enfermedad más frecuente del hombre. La clínica se presenta preferentemente en la segunda mitad de la vida, pero, aunque su prevalencia aumentada con la edad, no es una consecuencia inevitable de la vejez. No existe una prevalencia entre la clínica y la radiología. Puede ser que en la radiografía ya tenga artrosis e no tiene manifestaciones clínicas. O incluso el contrario. EDAD SEXO PATRÓN DE AFECTACIÓN 2% de personas presentan signos radiológicos de artrosis antes 40 años. Infrecuente antes de los 40 ãnos. 30% ya aparecen entre 45 y 65 años. 55 años, mayor prevalencia en sexo femenino 55 años: sexo femenino mayor afectación de IFD (interfalangicas distales), carpo-metacarpo-rodillas. Sexo masculino mayor afectación en caderas. Traumatologia 2 68% en mayores de 65 años. Artrosis no es sinónimo de velhice. Puede cometer personas jóvenes como de edad avanzada. Por tanto, es más frecuente en personas de mayor edad. ARTROSIS Es la enfermedad articular más frecuente Es la principal causa de dolor de origenmusculoesquelético, de incapacidad y un importante motivo de demanda asistencial. La artrosis es la principal causa de incapacidad temporal y de invalidez permanente por enfermedad reumática. Más del 30% de las personas mayores de 60 años padecen síntomas del aparato locomotor por esta enfermedad (artrosis). El 80% de las personas de edad superior a 80 años tienen evidencia radiológica de artrosis. Escasa correlación clínico-radiológica: artrosis radiológica no significa artrosis clínica. Con la edad el cartílago hialino sufre alteraciones involutivas, que en ciertas articulaciones es prácticamente constante a partir de los 45-50 años; se trata de artrosis histológica o anatómica. En algunos casos, si las alteraciones de cartílago son importantes, el hueso subcondral reacciona con esclerosis y osteofitos (bien característico de la artrosis), y la artrosis tiene una traducción radiológica. La artrosis sólo se acompaña de manifestaciones clínicas en una reducida proporción de los casos dando lugar a la artrosis clínica o enfermedad artrósica. La destrucción del cartílago articular es el hecho más característico de la osteo-artrosis (AA), así como el tejido en el que se inicia la enfermedad. En los últimos años se está considerado el cartílago articular y al hueso subcondral como una unidad funcional independiente que constituirá una unidad fisiopatológica. Existen fenómenos catabólicos en el hueso subcondral que son capaces de penetrar en el cartílago y propiciar su ruptura. ETIOPATOGENIA ¿ENVEJECIMIENTO ES IGUAL A ARTROSIS? NO Existen ciertos Procesos dinámicos Envejecimiento Factores generales: herencia, obesidad Factores locales: traumatismo, alteraciones estructurales Traumatologia 3 Etiopatogenia/Etiología En condiciones normales existe un equilibrio entre procesos de degradación y de renovación de la matriz extracelular regulado por los condrocitos, que son los únicos elementos celulares; en la artrosis este equilibrio se altera y predominan los mecanismos de degradación, con una destrucción acelerada seguida por alteraciones en los mecanismos de reparación. Se plantean 3 teorías: Teoría condrogénica: predisposición genética en la parte condral de esta destrucción acelerada. Teoría osteogénica: el hueso condral ya tiene una actitud genética para infiltrar en la parte cartilaginosa y destruila. Teoría sinovial: la propia membrana entra en el proceso involutivo acelerado. PATOLOGÍA Normal: capsula articular firme y rígida dentro está la membrana sinovial (color rojo en la imagen), líquido sinovial (líquido en cristal de roca que sería la matriz extracelular), cartilagen articular plegada al hueso. Todo esto sería la unidad funcional. Artrosis: a partir del hueso subcondral existen quistes (esclerosis al redor del hueso subcondral), la cartilagen entra en el proceso involutivo con depósito de calcio (osteofitos), la membrana sinovial está irregular, hipertrófica e irá hacer mayor líquido este de mala calidad/inflamatorio. La capsula articular es fina entra en un proceso involutivo. Traumatologia 4 FACTORES DE RIESGO EN LA OA 1. No modificables 2. Modificables: pueden agravar o surgir con más precocidad La edad Sexo Raza caucásica/blanca Factores genéticos Clima Obesidad Actividad mineral ósea Actividad física deportiva Actividad laboral (atletas) Menopausia DMO (Densidad Mineral ósea): cuanto más denso (+calcio) mayor será la presión que irá sufrir la parte articular) Nutrición Enfermedades sistémicas La artrosis es resultado de una alteración de los procesos: Genéticos Metabólicos Mecánicos Inflamatorios Factores locales Traumatismos Traumatologia 5 Incroguencia articular Inmovilización FACTORES DE RIESGO GENERALES NO MODIFICABLES EDAD: La artrosis aumenta de forma exponencial a partir de los 50 años debido al sobreuso y menor capacidad reactiva de los tejidos. Sexo: mayor prevalencia en mujeres sobre todo en mayores de 50-55 años: • En varones es más frecuentes la afectación de caderas y MCF mientras que en las mujeres se afectan rodillas e IFP Susceptibilidad genética: se han identificado subgrupos que muestran un patrón hereditario. La contribución genética en el desarrollo de la artrosis se ha estimado en un 65% Raza: parece menos frecuente en la raza negra (diferencias anecdóticas) Clima: no evidencias de que el clima influya en la prevalencia de la artrosis. GENERALES MODICABLES Obesidad: efecto mecánico, factores metabólicos Actividad física deportiva: uso continuado, persistente y repetitivo de una articulación Actividad laboral: microtraumatismos de repetición en ciertos trabajos que requieren utilización continuada de ciertas articulaciones Menopausia Densidad mineral ósea: los pacientes con mayor DMO tienen mayor riesgo de padecer artrosis. ¿mayor estrés bimecánico sobre el cartílago? Factores nutricionales: discrepancias Enfermedades sistémicas FACTORES DE RIESGO LOCALES La función articular normal depende de la congruencia geométrica de las estructuras articulares y de la integridad de las demás estructuras que actúan en su función. Cualquier eventualidad que las altere va a significar un factor favorecedor para el desarrollo de la artrosis. Displasias o malformaciones epifisarias Alteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares Inestabilidad e hipermovilidad articular Traumatismos Artropatías neuropáticas Traumatologia 6 Inmovilización Inflamación articular persistente Enf. de Paget Factores de riesgo Edad avanzada Sexo femenino Antecedentes familiares Susceptibilidad genética Actividad deportiva y laboral Secuelas quirúrgicas CLASIFICACIÓN Primaria: alguna vez en la vida padeceremos. Secundaria: consecuencia de dolencias inflamatorias, metabólicas o alteraciones anatómicas (riesgos locales) y alteraciones tramáticas. Enfermedades inflamatorias Enfermedades metabólicas Artritis reumatoide Artritis crónica juvenil Espondiloartropatías Artritis infecciosa Otras artropatías inflamatorias Gota Condrocalcinosis Acromegalia Ocronosis Enfermedad de Paget Diabetes Etc Alteraciones anatómicas Alteraciones traumáticas Displasias espondiloepifisarias Sindromes de hiperlaxitud Escoliosis Genu varo Luxación congénita de cadera Enfermedad de Perthes Dismetría de miembros inferiores Osteonecrosis Etc Artropatías ocupacionales Menistectomía Roturas ligamentosas Fracturas Etc Traumatologia 7 CLÍNICA Rigidez matutina es bien característico. Paciente que fica mucho tiempo en decúbito o dormindo sin movimientos y cuando nos levantamos existe una rigidez extrema, la persona tiene dificultades para levantar o se mexer. Una vez que inicia a hacer movimientos esta dificultad y el dolor va a disminuindo. Dolor mecánico: surge con el uso articular, principalmente al iniciar el movimiento y mejora con el reposo Rigidez tras periodos de inactividad e inferior a 15-30 minutos Crepitación: cada vez que hace movimientos hace barulho estralhando dentro de la articulación. Esto ya es la falta de cartilagen y el pinzamiento articular que el hueso con hueso irá causar. Deformidad ósea con el pasar del tiempo. Limitación del movimiento articular Incapacidad funcional MANIFESTACIONEES CLINICAS DE LA ARTROSIS 1. Dolor de ritmo artrósico: Se trata de un dolor mecánico articular tras iniciar el movimiento; después del reposo, mejora con el movimiento, empeora tras esfuerzos y actividad importante, se asocia a rigidez articular de corta duración. 2. Limitación progresiva del recorrido articular: se debea la formación de osteocitos y a la mayor rigidez de las estructuras de soporte articular. 3. Deformidad articular: progresiva y en relación a la progresión de la artrosis; se debe al proceso de remodelación del hueso subcondral; pueden aparecer nódulos de Heberden y Bouchard; hay engrosamiento de la articulación de consistencia dura. 4. Derrame articular: relación con la crisis inflamatorias articulares; con presencia de líquido sinovial transparente (mecánico); en ocasiones con líquido de características inflamatorias (condrocalcinosis). Ninguna de éstas manifestaciones es patonogmónica de la artrosis, la presencia de 2 o más signos de forma simultanea es altamente sugestiva de ésta enfermedad articular. SÍNTOMAS Una o varias articulaciones Consulta por dolor. Profundo articular, aumento con el ejercicio y cede el reposo. Rigidez matinal Limitación funcional Traumatologia 8 SIGNOS Dolor a palpación Tumefacción Crepitación ósea Aumento de temperatura local Hipotrofia muscular periarticular Deformidad ósea Limitación de la movilidad DIAGNÓSTICO Anamnesis: Clínica Exploración física Analítica básica Radiología simple LABORATORIO Hemograma y bioquímica normales VSG normal o levemente elevada Líquido sinovial amarillento, viscosidad elevada y escasa celularidad ( 60 años alteraciones Rx. Sólo el 20% tienen sintomatología. CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA DE ARTROSIS ESCALAS DE GRADACIÓN DE LA ARTROSIS DE KELLGREN Y LAWRENCE NIVEL DESCRIPCIÓN GRADO I Dudoso. Pinzamiento del espacio articular y posible osteofitos. Diagnóstico más sintomático que radiográfico. GRADO II Presencia de osteofitos (chifres que aparecen en las articulaciones) y posible disminución del espacio articular. Que nos considerado pinzamiento. GRADO III Osteofitos moderados, pinzamiento articular definido, con leve esclerosis subcondral y posible deslizamiento articular o subluxación articular. GRADO IV Osteofitos notorios con importante pinzamiento articular, notable esclerosis subcondral y deformidad de los extremos óseos. Ya se ve las geodas (quistes). La articulación puede estar luxada o subluxada. Desaparición de la articulación Pinzamiento completo Esclerosis subcondral (hipercondensación) Traumatologia 10 LOCALIZACIÓN Cualquier articulación puede verse afectada Las localizaciones más frecuentes son: o Manos (IFD (articulación interfalángica distal), IFP (articulación interfalángica proximal), articulación trapeciometacarpiana de 1º dedo esta se llama RIZOARTROSIS (hipotrofia a nivel de la eminencia tenar y la dificultad de pinza, escribir, alimentar… o Rodillas: GONARTROSIS (Genuvaro o Genuvalvo) o Caderas o Columna cervical y lumbar: CERVICOARTROSIS o LUMBOARTROSIS (bicos de papagaio) o Pies (metatarsofalángica del 1º dedo): JUANETE Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. Su implicación debe hacernos buscar otra etiología, sobre todo traumática y metabólica. MANOS o Localización más frecuente y típica o Predominio femenino o IFP (interfalangica proximal): Nódulos de BOUCHARD o IFD (interfalángica distal): Nódulos de HEBERDEN o Base del pulgar (articulación trapecio metacarpiana) ISOARTROSIS Nódulos de Heberden Traumatologia 11 CLÍNICA. ARTROSIS PERIFÉRICA Artrosis de IFD: Nódulos de Heberden o Mujeres a partir de los 45 años / herencia o Artrosis en IFP y en trapeciometacarpiana Artrosis de IFP: nódulo de Bouchard NÓDULO DE BOUCHARD Traumatologia 12 A. Trapeciometacarpiana: Rizartrosis o Más frecuente en mujeres o Atrofia de musculatura de eminencia tenar o Es la que más limita la funcionalidad de la mano, ya que dificuta el movimiento de oposición del pulgar. PIES Más frecuente: 1º articulación metatarsofalángica Obesidad Zapatos tacón Hallus valgus (hallus pq es el dedo gordo y valgus pq ta haciendo valguismo) 2º dedo en martillo (CUANDO SE INTERPONE EL 1º METATARSIANO) Dolor en cabeza 2º metatarsiano Artrosis de Metatarsofalángica 1ª MTF o Hallux rígidus Factores mecánicos RIZARTROSIS LA CLÍNICA DE TODOS ELLOS SON IGUALES. RIGIDEZ, HOPOTENCIA FUNCIONAL .... JUANETE – 2º DEDO EM MARTILLO Traumatologia 13 ARTROSIS DE RODILLA - GONARTROSIS Afecta por igual a ambos sexos Gonalgia aumenta con la edad, aunque en edades muy avanzadas disminuye Produce: o Dolor o Claudicación o Inflamación y derrame articular o Crujido articular o Limitación de la movilidad o Alteraciones de eje Artrosis de rodilla o Primaria o idiopática o Secundaria Alteraciones de ejes Mal alineamiento rotuliano Patología meniscal Traumatismos Mesenquimopatias Clínica Signos a la exploración Dolor a la palpación y al movimiento pasivo Crepitación Deformidad secundaria a formación de osteofitos e hipertrofia sinovial Atrofia muscular Derrame articular ocasional Varo e valgo son desvios Traumatologia 14 Artrosis de rodilla Mujeres de edad media y avanzada Se asocia a obesidad GENU VARO GENU VALGO Traumatologia 15 ARTROSIS DE CADERA Es una de las localizaciones más frecuentes e incapacitantes En más del 50% secundaria a otras patologías Varón = mujer Unilateral Única articulación afecta Trabajo agrícola Limitación flexión, abducción y rotación interna Posición: rotación externa, acortamiento, atrofia muscular y cojera Traumatologia 16 COLUMNA VERTEBRAL Su frecuencia aumenta con la edad o 80% de personas mayores de 55 años presentan cambios radiológicos artrósicos en columna cervical y las personas mayores de 70 años en columna dorsal y lumbar. Dolor o Radicular: cervicobraquialgia y lumbociatologia por la comprensión, inflamación o isquemia de la raíz: dolor, parestesias y déficit neurológico o No radicular: localización imprecisa. Es frecuente la presencia de contracturas. Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar L3-L4 Dolor y rigidez Dolor radicular Alteraciones sensitivas, motoras y reflejas Neurológica más frecuente en artrosis cervical Estenosis canal lumbar COXARTROSIS POR LA ALTERACIÓN DE LA CONGRUENCIA ARTICULAR. ES UM FACTOR LOCAL.. PACIENTE TUVO UNA DOLENCIA DE PETHERS CUANDO ERA PEQUEÑO QUE CAUSO UMA COXAPLANA QUE ALTEROU LA SUPERFICIE Y CONGRUENCIA QUE CAUSO UMA ARTROSIS SECUNDARIA. Traumatologia 17 Síntomas – Principales Dolor: agudo o crónico; intensidad leve o moderada Rigidez Ocasionalmente: hormiguero y/o debilidad de las extremidades por comprensión nerviosa. Artrosis cervical Frecuente hallazgo radiológico Localización más frecuente en C5-C6 y C6-C7 Se asocia a uncoartrosis (compromiso de agujeros de conjunción) Las raíces más frecuentemente afectadas son C6 y C7 Artrosis dorsal ARTROSIS DE COLUMNA El dolor de espalda es uno de los dolores más antiguos y frecuentes de la humanidad. Además en los países industrializados se ha convertido en un problema médico y psicosocial que comporta el consumo de gran cantidad de recursos. 8/10 personas tienen un episodio de dolor lumbar al menos una vez en la vida. Traumatologia 18 Clínica. Artrosis de columna Artrosis lumbar Localización más frecuente es L4-L5 y L5-S1 Lumbalgia mecánica Lumbociatalgia o de 50 años: compromiso radicular y vascular por osteofitos que condicionan estenosis Artrosis de hombro. Clínica o 2ª causa de dolor en hombro después de la periartritis escapulohumeral o Secundaria a fracturas, luxaciones, patología de manguito, microtraumatismos laborales Traumatologia 19 Artrosis de codo. Clínica Secundaria a traumatismos o enfermedad previa articular Dolor y parestesias en borde cubital de mano y antebrazo y atrofia de musculatura interósea de los últimos dedos por atrapamiento del cubital a su paso por el codo Artrosis de tobillo y tarso. Clínica Poco frecuente y secundaria a lesiones de tobillo por fracturas previas, traumatismos de repetición o enfermedades inflamatorias. TRATAMIENTO Aliviar el dolor: AINES y CORTICOIDES Mejorar capacidad funcional: cada tratamiento es individual, tenemos que verificar factores de riesgo, estrés mecánico, predisposición genética, que grado de artrosis que estas sufriendo. MOVILIDAD ARTICULAR, FISIOTERAPIA, HIDROGINASTICA, BICICLETA… Traumatologia 20 Retardar la evolución CON MEDICAMIENTOS PROPIOS. RECOMENDACIONES 1. La terapia ideal requiere una combinación de tratamientos farmacológicos i intervenciones no farmacológicas 2. El tratamiento teniendo en cuenta: o Factores de riesgo (edad, obesidad…) o Localización o Grado intensidad e incapacidad Tratamiento – Medidas Generales o Evitar estar mucho tiempo andando o estar de pie. o Perder peso en caso de obesidad o Uso de bastón en la mano contraria, andadores, muleta o Mantener un buen tono muscular: bicicleta estática, natación, hidroginasia, pilates. EJERCICIO SIN IMPACTO. EVITAR EJERCICIO DE IMPACTO. o Calor o frío: crioterapia o termoterapia. Tratamiento fisioterápico o Calor profundo (ultratermia, ultrasonido) o Ejercicios terapéuticos Tratamiento debe ser individualizado. Objetivos 1. Controlar la sintomatología (dolor) 2. Mantener o mejorar la función articular 3. Reducir al máximo la progresión de la artrosis A. TTO SINTOMÁTICO B. TTO MODIFICADORES DE ESTRUCTURA Tratamiento NO farmacológico Información al paciente y familiares Actuación sobre factores de riesgo modificables Medidas posturales Ejercicio físico regular y suave Traumatologia 21 Tratamiento CONSERVADOR AINE Fisiokinesiterapia Control de peso Inyección intraarticular Tratamiento FARMACOLÓGICO Oral Intraarticular: Glucocorticoides, Ácido hialurónico Tópico: Capsaicina, Antiinflamatorios A. TTO SINTOMÁTICO 1º PARACETAMOL 2-4g/24h. Respuesta 40% 2º AINES (COXIB) 3º OPIÁCEOS DÉBILES: Tramadol, Codeína, Desxtopropoxifeno. Solos o asociados con Paracetamol. 4º OPIODES MAYORES: Fentanilo transdérmico. 5º Infiltración articular de corticoides (rodilla) B. FÁRMACOS MODIFICADORES ÁCIDO HIALURÓNICO: Componente natural del cartílago. Administración intraarticular. Dosis 20mg/semana. 3 a 5 semanas consecutivas. CONDROITIN SULFATO: Proteoglicano. 800mg/día VO. DIACEREÍNA: Derivado de Antraquinona. 100mg/día VO. Diarrea 30%. SULFATO DE GLUCOSAMINA: 1500mg/día VO CONCLUSIONES La artrosis es la patología articular más frecuente La artrosis es la causa más común de incapacidad en personas de edad avanzada La incapacidad es, junto con el dolor, la consecuencia más temida para el enfermo Traumatologia 22 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO y NO FARMACOLOGICO Educación del paciente y promoción de medidas higiénicas Programas de autoayuda Terapia física Tratamiento farmacológico Cirugía Tratamiento de la Artrosis según la sintomatología y evolución Tratamiento farmacológico 1. Oral: 1.a SINTOMÁTICO 1.b SELECTIVO o Sulfato glucosamina o Condroitin sulfato o Diacereína o Hialuronico (intraarticular) 2. Intraarticular 3. Tópico Fármacos Sintomáticos de Acción Lenta para la Artrosis: SYSADOA o Alivian el dolor y mejoran los síntomas frecuentes Fármacos Modificadores de la Estructura o de la Enfermedad: DOMAD o Retrasan o revierten los cambios estructurales de la articulación, la destrucción del cartílago. → SULFATO DE GLUCOSAMINA F. Sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) F. Modificadores enfermedad (DOMAD) Traumatologia 23 → CONDROITIN SULFATO → DIACREÍNA → ÁCIDO HIALURONICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Preventivo Paliativo Resolutivo Tto conservador o paliativo Osteotomía correctora de eje Aseo articular Avance rotuliano Artrodesis Tto quirúrgico Envejecimiento de la población Aumento de demanda de una mejor calidad de vida por parte de los enfermos Mejora de la técnica quirúrgica Técnicas: Osteotomía, Artroscopia, Artrodesis e implante de prótesis. Reparación quirúrgica del cartílago: Trasplante de periostio y pericondrio, de condrocito y de Stem Cells mesenquimales. ARTROPLASTIA DE JOELHO Traumatologia 24 ARTROPLASTIA DE CUADRIL Traumatologia 25 ARTRITIS: DESTRUCCIÓN (COME TODO HUESO Y LA CARTILAGEN) ARTROSIS: pinzamiento articular, osteofitos, esclerosis periarticular, Traumatologia 09.09.21 1 FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR FRACTURA DE CLAVICULA É um osso que está na altura do ombro, osso bem proeminente, tem forma de S subcursiva, que se articula com 02 outros ossos: acrômio (escapula) e o esterno na região do peito. Muy frecuente en la urgencia y en consulta (por esa prominencia/protruida) a veces mecanismos directos son muy frecuentes en estas fracturas. Dependendo da sua localização tem indicacões de repouso ou cirurgica Desde recién nacidos (por distocia dificultade no canal da saida do parto, inclusive de forma abrupta o proposital p saida no canal do parto) hasta ancianos (por osteoporosis) Frecuente desplazamiento por acción mecánica de los músculos que se insertan en el hueso por ej.: E.c.m., Deltoides, Pectoral mayor etc. Faz una atracción y un desviamiento - acortamiento importante Mecanismo: mayoría de las veces indirecto, o sea caída de lado y golpe del muñón del hombro contra el suelo. El mecanismo más frecuente es el directo: quedas, golpes… 1/3 medio + frecuente. La fractura puede ser 1/3 proximal, 1/3 distal. Actividades deportivas (futebol americano, hugby) y recreativas sobre todo Sintomatología: Dolor, crepitación e impotencia funcional, disfuncionalidad. Hombro descendido y prominencia del fragmento óseo proximal debajo de la piel Signo de la Tecla (movilidad de los fragmentos). No es el mismo signo de tecla de la articulación acromioclavicular Dx: clínico (buena amnamenesis e un bueno examen físico) y radiológico Las complicaciones son raras, puede tener fractura expuesta “espicula” bastante incomun o alguna lesión vascular (arteria subclavia) que es muy grave puede llevar el paciente a óbito en minutos Tto: en niños y sin desplazamiento siempre conservador: vendaje en 8 o vendaje de Velpeau. En niños y adolescente por 2 a 3 semanas, en cambio en adultos por 4 a 6 semanas En adulto va depender de su desplazamiento. Desplazamientos mayores a 2mm o acortamiento mayor a 2cm lo ideal es cirugía, porque este acortamiento diminuiria el diámetro total de la clavicula, causando un acortamiento de los musculo trapecio e deltoide, una disfuncionalidad para elevación del hombro(Enartrosis) que hace todos los movimientos (extensión, flexión, aducción, abducción, rotación interna e externa) e por lo encima de 90 grados hace elevación. Este paciente que tiene un vicio de consolidación a nivel de la clavicula 1/3 medio con acortamiento mayor a 2cm ou 20mm tenia una disfuncionalidad en la elevación del hombro. Fx. Desplazadas: quirurgico Deformidade Fratura em Tallo verde em uma criança Fratura desplazada com acortamento maior a 2cm Traumatologia 09.09.21 2 CADA FRATURA TEM A SUA CLASSIFICAÇÃO, MÉTODO DE TRATAMENTO, COMPLICAÇÕES…. FRACTURAS DE HUMERO O úmero é um osso longo e o maior do membro superior que se localiza no braço, articulando com a escápula, o rádio e com o cúbito, atraves das articulações do ombro e do cotobelo, apresentando na sua anatomía duas epifises, a proximal e a distal, e uma diafise constituidas por deezesseis accidentes anatómicos. EXTREMO SUPERIOR: • Cabeza del humero: raras Troquiter (trocánteres) son las más frecuentes A. Conminuta (huesos esponjosos que no soportan mucho impacto con moderada velocidad): varios fragmentos, sin desplazamiento, buen pronostico, cabestrillo (tipoia) por 3 semanas, fisioterapia precoz; B. sin desplazamiento por arrancamiento del troquiter (ataque epiletico o eletrocutamiento), inmovilización por 3 semanas y fisioterapia; a nivel del troquiter está manguito rotador son grupos de músculos inseridos en el troquiter C. con desplazamiento: acción del supra-espinoso, es quirúrgico Todas se presentan con dolor y limitación de la abducción. Cuello Anatómico (Fractura Sub-capital : en personas de + 50 años, con osteoporosis Fratura no 1/3 distal, inclusive é confundido com uma luxação acromoclavicular Vendagem em 8, Tto conservador que já não se faz tanto pq com o tempo afrouxa Tipoia caseira da imobilidade do cotovelo e ombro e evita rotações externas Órtese ortopédica no lugar das ataduras em 8 Fratura com desplazamento maior com colocação de placas e parafusos Traumatologia 09.09.21 3 • mecanismo indirecto, caída con el brazo extendido (abducción), consulta tardía por dolor tolerable, impotencia en la abducción y equimosis tardía en cara interna del brazo. Tienen 2 tipos: A. fx por contusión: buen pronostico, tto.conservador y B. fx por adducción: caída directa quedando el brazo en adducción. Tto conservador Rx: en 2 posiciones: Ap y Lat. Radiografia de frente e perfil de escápula ya que el paciente no consigue hacer movimientos para una RX a nivel axilar Fractura a nivel del cartílago de crecimiento (epifisiolisis): • Con leve desplazamiento: tto. conservador • Con gran desplazamiento: reducción cruenta (quirúrgica) Fratura do trocanter Inserido supra, infra espinoso e redondo menor Fratura do cuello anatómico (osteoporosis) Traumatologia 09.09.21 4 FRACTURA DE LA DIAFISIS HUMERAL • En adultos • Trauma violento y directo sobre el brazo • Todos los síntomas: dolor, deformidad, impotencia funcional, movilidad anormal etc. • Puede haber lesión del N. Radial o + raro de la A. Humeral • Como el nervio radial pasa por el surco radial que está no 1/3 medio cara posterior do humero ele pode ser acometido cuando existen fracturas en el 1/3 medio. (aula de lesiones nerviosas se habla mejor de este tema). • Siempre que haber una fractura diafisaria del humero tendrá que hace una exploración nerviosa. Pedimos al paciente para hacer una dorsoflexión del puño e abducción del polegar, si ele não Fratura do cuello cirurgico bem desplazada (fratura extraarticular) Fratura del cuello cirúrgico com rotação, mecanismo rotacional indireto. Tto conservador ORTESE Fratura não desplazada Fraturas desplazadas, impactadas. Cirurgia e próteses Traumatologia 09.09.21 5 conseguir e a mão ficar caída não consegue mexer, considera que tem uma fratura de humero con lesão do Nervo radial. • Tto: conservador (yeso) si no hay gran desplazamiento pero quirúrgico si existe desplazamiento FRACTURAS DEL EXTREMO INFERIOR (próxima ao cotovelo) • Fx. supra-condileas (classificação de Garden e mecanismo na aula de fratura Infantil) • Fx. del cóndilo externo • Fx. del cóndilo interno • Geralmente esas fraturas sao por lesão acentuada, traumas de alta aceleração, quedas de alturas consideraveis 2 o 3 metros de altura que podem cursar com lesões nervosas ou vasculares. Geralmente graves e bastante urgentes. FRACTURAS SUPRA-CONDILEAS: a. de rasgo transversal y b. con rasgo en T o en Y (intra-articulares) De rasgo transversal: • Lesión + frecuente en niños y adolescentes • Grave y Urgente!!!!!!!!! • Puede tener complicaciones nerviosas y/o vasculares Fratura muito desplazada Fratura patológica Osteocondroma Fratura por projetil de arma de fogo bem desplazada Outro método de estabilização com fixadores internos Traumatologia 09.09.21 6 • Síntomas: mucho dolor, gran deformidad e impotencia funcional 2 tipos: fx. por extensión y fx. por flexión • Fx. por Extensión: (90 %): el fragmento distal hacia atrás y arriba por acción del tríceps y el fragmento proximal hacia adelante y abajo. • Fx. por flexión (10%): raras. Fragmento proximal hacia atrás y abajo y el fragmento distal adelante y arriba. COMPLICACIONES • Inmediatas: lesión de la arteria braquial (contractura isquémica de Volkmann) y lesión de nervios mediano, cubital o radial. • Tardías: consolidaciones viciosas (codo valgo acentuado o varo e esculapa), rigidez y limitación de los movimientos, etc TRATAMIENTO a) Ortopédico: reducción y enyesado bajo anestesia general b) Quirúrgico: reducción y fijación percutánea (con arco en C) o reducción cruenta y fijación abierta con posterior inmovilización (férulas de yeso) por 3 semanas. No adulto com desplazamentos variáveis, lateral, anterior, posterior. Ao contrario da criança que geralmente é só posterior. Tracos variáveis extra e intra- articulares Traumatologia 09.09.21 7 Garden III tto cirúrgico Patologia frequente “plomo doloroso” Codo de ninero (em espanhol) No adulto abordagens cirúrgicas amplas, osteotomia Traumatologia 09.09.21 8 Codo de niñera es la subluxación de la cabeza del radio en la articulación del codo del niño. Também chamado de cotovelo de baba porque quando a baba vai passar a criança para o outro lado da rua puxa a criança (hiperextensão). Impotencia funcional, dor e chora. A redução é fazer uma supinação forçada colocando o polegar sobre a cabeça do radio e sente um pequeno chasquido/trach como se alguma coisa entrou no lugar. Em seguida a criança já movimenta normalmente a articulação. Fratura de antebraço No adulto no podemos hacer reducciones cerradas porque se considera fracturas articulares, neste caso seria placas e parafusos. O ideal é nao deixar consolidação de forma secundaria porque causaría um calo ósseo e bloquearía a pronosupinação. Na criança é tolevarel porque temu m potencial de remodelação muito bom. FRACTURAS DE PUÑO (POTEAU-COLLES) • Muy frecuente, 10% de todas las fracturas • Es fx. de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio Tiene 3 desviaciones típicas que son: a) fx. encajada de epífisis en la metáfisis, b) desviación dorsal de la epífisis: dorso de tenedor (eje lateral) y c) desviación radial de la epífisis: desvío en bayoneta (eje ant-post.del antebrazo y mano). • Es siempre extra-articular 2,5cm fora da articulación • Más frecuente en mujeres y más de 45 años (osteoporosis) y en niños pequeños (pela fragilidaded) • Mecanismo: caída con la mano extendida sobre el talón de la mano. Síntomas y Signos • Paciente de sexo femenino, más de 40 años con antecedentede caída de baja energía (propia altura) • Dolor intenso Tallo verde redução fechada em criança Traumatologia 09.09.21 9 • Equimosis y tumefacción • Impotencia funcional por dolor • Membro fica edematisado • Palpación de la arteria radial para verificar existencia de lesión • Rx. Lat.: desvío en dorso de tenedor • Rx. Ap: desvío en bayoneta o desvio radial Tto.: A. Ortopédico: reducción e inmovilización enyesada bajo anestesia general. B. Quirúrgico: reducción y fijación percutánea o reducción cruenta y fijación abierta con inmovilización posterior por 4 semanas Dorso de tenedor – desvio dorsal Fratura extra-articular Desvio radial em bayoneta Reduções anatômicas e colocações de pinosósea TRAUMATOLOGIA 8 OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA DEL NIÑO Niño de 15 años Osteomielitis luego de una herida en el dedo pulgar Esclerosis y reacción perióstica Osteomielites neonatal no fémur, e teve uma grande liberação de pus dentro da cavidade do compartimento, causando uma síndrome compartimental. 5 meses: lisis metafisaria reacción perióstica. A 13 anos TRAUMATOLOGIA 9 EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización con secreción de pus hacia el exterior • Fístula con secreción purulenta en caso de retención del secuestro • Se puede producir, la desintegración de los restos óseos (secuestros) que son eliminados con la secreción purulenta • Osteítis crónica • Eczema cutáneo SIN TRATAMIENTO Evolución hacia la fase de estado Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas) y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido) Cronologicamente a osteomielites é aguda até 4 semanas, quando é crônica já não se sente mais dor, febre, abcesso dentro da cavidade do osso, sequestro (osso inoculados por bactérias). TRAUMATOLOGIA 10 RADIOGRAFIA • Aspecto en escarapela • Engrosamiento perióstico • Engrosamiento cortical TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: SECUESTRECTOMÍA é retirado o sequestro para melhorar a circulação e assim os antibióticos age melhor. - Los secuestros actúan como cuerpos extraños. - Con tendencia a la eliminación (si es posible). - Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos EVOLUCIÓN DE UNA OSTEOMIELITIS DEL HÚMERO Adolescente de 17 años con dolores presentados después de un juego de rugby, luego aparición de fiebre, brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación. Después de 15 días 20 dias Infecção a nível epifisário que viajou pelo periostio e causou uma infecção de todos os ossos. Cronicamente, porque tem fragmentos de ossos dentro do canal. Punción: pus Antibiograma. Tto antibiótico. No rx mostra uma rarefação a nível do úmero. TRAUMATOLOGIA 11 Dia 30 Dia 40 Paciente já crônico, com sequestros, aspecto de escarapela. Teve que entrar no centro cirurgico. Necrosis y reconstrucción, Dia 45 Secuestrectomia TRAUMATOLOGIA 12 Paciente com bom prognóstico. TRATAMIENTO • El tratamiento quirúrgico comprende: - La exéresis de los secuestros - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano • El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos. • La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”. OSTEOMIELITIS DE LA TIBIA DESBRIDAMIENTO INTENSO Dia 15 (post – operatório). Dia 45 TRAUMATOLOGIA 13 LA CICATRIZACIÓN ESPONTÁNEA EN FORMA “DIRIGIDA” Tejido de granulación Epiderminazión periférica CASO PARTICULAR DE OSTEOMIELITIS VERTEBRAL • El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos • las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta • el sistema valvular. explican el flujo retrógrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas (y metastásicas) OSTEOMIELITIS VERTEBRAL Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli TRAUMATOLOGIA 14 Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales. EVOLUCIÓN DE LA OSTEOMIELITIS • La curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la antibioticoterapia prolongada. • Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre, abscesos). COMPLICACIONES • Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles (metáfisis, vértebras) • Absceso a distancia: cerebro, pulmón • Septicemia, endocarditis infecciosa etc. COMPLICACIONES LOCALES • Pandiafisitis: difusión a toda la diáfisis. • Artritis: por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de crecimiento (destrucción de la articulación) • Osteítis crónica - Fistulas permanentes. Curaçao por segunda intenção TRAUMATOLOGIA 15 • El cartílago de conjugación puede estar comprometido Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento) SECUELAS: EPIFISIODESIS Desaparición del cóndilo externo Secuelas de pandiafisitis + desprendimiento epifisiario Epifisiodesis de la extremidad inferior del fémur TRAUMATOLOGIA 16 SECUELAS – COMPLICACIONES FORMAS CLINICAS • La forma sub-aguda No tiene dolores severos, intensos, comparables a una fractura • La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen de laguna ósea es el absceso central de BRODIE Pequeña laguna en el seno de una densificación Laguna aislad Pandiafisitis del radio Epifisiodesis del extremo distal Fractura secundaria Acortamiento del fémur TRAUMATOLOGIA 17 H – 33 anos La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar otros diagnósticos en particular un tumor óseo: - Sarcoma osteogénico - Granuloma eosinófilo LA FORMA CRÓNICA: EL ABSCESO DE BRODIE • El tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y antibioticoterapia Laguna en la diafisis humeral • Aspecto de una densificación ósea alrededor de una pequeña laguna • Osteomielitis compatible con el diagnóstico de un osteoma osteoide TRAUMATOLOGIA 18 CASO CLÍNICO Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera. 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? R: Osteoartritis de cadera 2 - ¿Cuáles exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? R: Radiografía simple de la cadera (Frente y perfil) que no deberían mostrar anormalidad en este estadio. 3 - ¿Qué examen de laboratorio pediría? R: Hospitalización Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repetición Vía venosa central instalada 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos indicarían? R: Una Ecografía para buscar un derrame articular (o IRM) PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriológico La Centellografía de la cadera que debería ser positiva Búsqueda de la puerta de entrada 5 - ¿Cuál es el tratamiento a seguir? R: Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa con una bioterapia larga. Adecuación del tratamiento antibiótico a los resultados bacteriológicos. Reposo total: Vigilancia del resultado laboratorial. Traumatologia OSTEOMIELITIS CRONICA OSTEÍTIS CRÓNICA • 15% de las osteomielitis • Déficit de tratamiento inicial • Secuestros - fístulas crónicas • Los antibióticos no tienen acción sobre el hueso necrótico • Riesgo de amiloidosis secundaria • Carcinoma sobre fístulas antiguas (raro) 1- SAUCERIZACIÓN • Curetaje • Exéresis de los secuestros • Cicatrización dirigida • Tejido de granulación • Afrontamiento de los bordes • Epidermización Traumatologia CICATRIZACIÓN DIRIGIDA • Apósitos grasos • Tejido de granulación • Afrontamiento de los bordes • EpidermizaciónOSTEÍTIS POST-TRAUMÁTICA Cicatrización dirigida Traumatologia 2- COLGAJOS DE COBERTURA Ventajas : • Recubrimiento inmediato • Revascularización ósea por los vasos del colgajo • Posibilidad de realizar un injerto óseo en forma secundaria COLGAJO INGUINAL PARA CUBRIR LA PIERNA Cross-leg: cobertura de la cara anterior de la pierna con un colgajo de la cara posterior de la pierna contra-lateral Traumatologia OSTEÍTIS POST-TRAUMÁTICA 3- MÉTODO DE PAPINEAU Fístulas Fase 1: curetaje Granulación Fase 2: Relleno por tejido Colonización por tejido Epidermización espontánea esponjoso de granulación Colgajo libre vascularizado del dorsal ancho Traumatologia Irrigación intermitente del injerto • Obtención del injerto de las metáfisis óseas a través de orificios en la cortical • O de hueso cortico-esponjoso de la cresta iliaca En caso de pseudoartrosis, se debe utilizar un tutor externo Traumatologia EPIDERMIZACIÓN ESPONTÁNEA La piel obtenida no siempre es perfecta Injerto de piel INJERTO DE PIEL EN RED MÉTODO DE PAPINEAU Osteítis sobre hueso sólido Traumatologia Osteítis sobre hueso sólido OSTEOMIELITIS CRÓNICA CON ANQUILOSIS DE LA RODILLA: PAPINEAU Traumatologia PAPINEAU SOBRE UNA PSEUDOARTROSIS INFECTADA DE TIBIA Curetaje + tutor Injerto óseo + correción del equinismo Traumatologia OSTEÍTIS SOBRE UNA FRACTURA COMPLEJA Tutor externo fémoro-tibial: artrodesis de rodilla TRATAMIENTO DE DIFERENTES PSEUDOARTROSIS INFECTADAS DEL FÉMUR Y DE LA TIBIA Traumatologia TRATAMIENTO DE UNA PSEUDOARTROSIS INFECTADA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA ÓSEA Traumatologia Prorección por médio de una ortesisdurante vários meses FRACTURA EXPUESTA OCURRIDA POR DEBAJO DE UN BUEN CALLO ÓSEO OBTENIDO POR TÉCNICA PAPINEAU Traumatologia Colgajo de rotación 26 anos después Traumatologia 1 COLUMNA VERTEBRAL RECUERDO ANATOMICO Generalidades 3 curvaturas • Lordosis cervical • Cifosis dorsal • Lordosis lumbar ADQUISICIÓN DE LAS CURVATURAS Las 3 curvaturas son características de la posición errada Quando estamos no útero, geralmente temos uma cifosis e quando começamos a engatinhar temos a lordoses cervical, é depois de um ano (brolosis lumbar) Inicio insidioso, piora com o repouso, cursa com radiculopatias (parte sensitiva do nervo, motora e o reflexo extrapiramidal) Sente parestesia, anestesia, abdinia, hiperestesia, tudo referente a parte sensitiva Parte motora: paresia Traumatologia 2 Geralmente, as articulações não são feitas do corpo cerebral Articulações: pela apofisis transversas, que albergam o canal raquideo, onde se encontra o bulbo raquideo Tipos de dores na coluna: • Dores funcionais: o que provavelmente todos já padeceram (torcicolo, dor na lombar, disfuncionalidade) • Dores estruturais: alguma estrutura está causando a dor Ex: hernia de disco, espondilolistesis, estenosis do canal MORFOLOGÍA DE LAS VÉRTEBRAS Talles diferentes Formas diferentes Inclinación de las facetas Grau que existe entre ângulo do corpo e apofisis espinosa Observar : • El canal medular y los agujeros de conjunción • El espesor de los discos (casi del mismo espesor que el de los cuerpos vertebrales) • El núcleo es voluminoso • El ancho de los ligamentos inter-somáticos • El volumen de los ligamentos entre las laminas y las apófisis espinosa Columna de um Nino Disco fibro cartilaginoso onde alberga o núcleo pulposo (gel responsável da nutrição dessa parte condral) Espaço raquídeo com uma parede anterior e posterior Traumatologia 3 Mais núcleo pulposo No adulto esta diminuido -disco e um espaço amplo Nucleo pulposo e disco também diminui Columna de um nino Columna de un adulto CANAL MEDULAR NORMAL El cuerpo vertebral (Ligado pelas apófisis transversas) La medula, se encuentra a lo largo del canal óseo Apófisis transversas Apófisis articulares Apófisis espinonas El cuerpo vertebral La medula, se encuentra a lo largo del canal óseo Apófisis transversas Apófisis articulares Apófisis espinonas Traumatologia 4 DISCO NORMAL El disco está constituído por 70% de agua y 30% de proteoglicanos EL ESPACIO DISCAL EL TRÍPODE VERTEBRAL - El disco mantiene un espacio entre los 2 cuerpos vertebrales. (mediados pelo disco) - Hacia atrás las 2 apófisis articulares están en contacto por medio de las facetas articulares recubiertas de cartílago. Coluna cervical: geralmente tem mais movimiento Coluna dorsal e lumbar: dorsal tem mais mobilidade Anillo fibroso Núcleo pulposo Disco normal com os anéis fibrosos e dentro dele tem o núcleo pulposo que se encarrega de nutrição do disco intervertebral Com o tempo, o núcleo pulposo vai desaparecendo Disco vertebral: atua como um amortiguador da coluna e os movimentos que são realizados Traumatologia 5 ESPACIO DE MOVILIDAD DE JUNGHANS El disco, los cartílagos y los ligamentos delimitan un espacio móvil MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN-EXTENSIÓN - El movimiento de basculación se produce en el centro de rotación, que está situado en la parte posterior del disco - Disminución del diámetro de los forámenes en extensión El movimiento de basculación se produce en el centro de rotación, que está situado en la parte posterior del disco. - Disminución del diámetro de los forámenes en extensión. Traumatologia 6 EL ESPACIO DISCAL EL TRÍPODE VERTEBRAL La carga es soportada por el cuerpo vertebral y el disco FLEXIÓN-EXTENSIÓN Tomado de TANZ Tomado de ALLBROOK Los 2 últimos discos lumbares son los de mayor movilidad Ligamento interespiral: ajuda na mobilidade Traumatologia 7 RADIOGRAFÍAS: tener en cuenta las curvaturas A causa de las curvaturas, es imposible de obtener una buena visión de frente de los cuerpos vertebrales y de los espacios discales Os dermatomos e miotomos, que são referências de raízes nervosas a nivel da coluna (por isso que as dores são referidas). Derrepente você tem um problema a nivel de L4 e você vai sentir um problema a nivel que esta sendo estenosado ou comprimindo a raiz nervosa, nesse caso, é uma hernia de disco que está fazendo edentação sobre a raiz nervosa Traumatologia 8 PUNTOS DE REFERENCIA ANATÓMICA EN LA REGIÓN CERVICAL MOVILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL Movimento rotacional a nivel da coluna cervical, que geralmente é 85° de lateralização, 70° de flexo e extensão e lateralização 45° Traumatologia Hernias Discales Problema estructural más frecuente en personas jóvenes es la Hernia de Disco. Hernia de disco es la protrusión o extrusión del núcleo pulposo (gel) que sirve para lubrificar, existe una ruptura de los aneis fibrosos e este contenido es extruido (herniado). Cuando ocurre en un local en que no hay estructuranerviosa no hay ningún problema. Ahora cuando hernia en una región donde está albergando la raíz nerviosa ele va causar un problema estructural. El anillo fibroso es el asiento de micro-traumatismos y de micro-fisuras que puede producir la exteriorización del núcleo LUGARES MÁS FRECUENTES DE HERNIACIÓN DE DISCO L4 L5 (es lo más frecuente de todos) S1 Núcleo pulposo Anel normal Anel arrebentado Traumatologia SIGNOS CLÍNICOS El núcleo puede protruir debajo del ligamento intacto: hernia o protrusión discal O exteriorizarse a través una brecha en el ligamento: hernia discal Esto puede producir la compresión de una o de varias ramas nerviosas • Lumbalgia (dolor en la región) • Contractura (escoliosis funcional) • Ciatalgia (dolor irradiada) Contractura dolorosa de los músculos para-vertebrales Postura escoliótica Rompe núcleo pulposo e va intentar una raiz nerviosa. La hérnia puede ser traumática (paciente lembra del momento en que se adquiriu la hérnia), levantamento de pesos, queda de altura elevada, o pciente obeso. Son hérnias mecânicas que van haciendo presión en el abdômen protuido (grande) e va causando rupturas paulatinas del anel fibroso hasta que si hérnia. Atraumática (generativa) el anel fibroso va perdendo su consistência va fissurando e com el tempo el núcleo pulposo va salindo. Genealmnete com personas de más edad (50-60 años). Traumatologia - Signo de LASEGUE (Protrusión discal aguda). No es patognomónico de hernia de disco. - Paciente en decúbito dorsal, el examinador pega el miembro en que el siente la irradiación hace una elevación pasiva de 45º (acá el paciente sentirá dolor en la región del trayecto de nervio ciático). Podemos complementar con el BRAGARD (llega donde siente dolor baja 10º e hacemos dorsi flexión pasiva del tornozelo (coloca tornozelo para tras) y el paciente gritara de dolor en la irradiación del nervio ciático (característico de CITALGIAS, problemas en el ciático e no de hernia de disco). - Puede tener pacientes diagnósticos con hernia de disco y signo de LASEGUE negativo. Por esto, no es patognomónico. Testigo de la compresión de una rama nerviosa (nervio ciático) CLASIFICACIÓN SEGÚN Localización: Foraminal, lateral y medial. LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS Y LAS CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS • Una hernia foraminal puede comprimir una rama en el agujero de conjunción • Una hernia lateral puede comprimir una rama a la salida de la médula espinal o de la cola de caballo. • Una hernia medial puede comprimir varias ramas o todo el conducto dural. La elevación del miembro es limitada por el dolor irradiado a la pierna Se debe registrar el ángulo en el que se produce el dolor (con relación a la horizontal) FORAMINAL LATERAL MEDIAL Traumatologia COMPRESIÓN DE L4 CRURALGIAS El único problema funcional/estructural que puede cursar con radioculopatia mixta es la cruralgia cruralgias (es un dolor lumbar con irradiación pela parte anterior del miembro inferior, que ocurre en general entre los 50 e 60 años de edad. Es un dolor semejante a dolor del niervo ciático, porem, como afecta el niervo crural/femoral (3-L4), provoca dolor en lugares distintos del miembro inferior) Una hernia discal lateral puede comprimir una o dos ramas adyacentes Dolor y sensibilidade Motricidad Reflejo Generalmente las hernias laterales salen e protruyen 2 raíces nerviosas (L4-L5, L5-S1). Radiculopatía mixta. Paciente va sentir pierda de sensibilidad en dos áreas aferentes o sintomatologías mixtas de hernia de disco. Cuál es la característica: Paciente con dolor que comienza hace varios meses, años con molestia en la columna que empeora cuando se deita, hormigamiento en la pierna, calor, ardência o no siente nada (sensitiva). Pierde fuerza en la pierna. Todo esto es la HC que nos ira llevar a un paciente con problema estructural en la columna. Hacer exámenes: Sensitivo, motor y reflejo. Generalmente problemas a nivel de L4 paciente va referir parestesia en la cara interna/medial de la pierna hasta más o menos el maléolo interno (sensitiva). Motriz/miotono: o que estará alterado es la supinación del pie. Cuando se hace una inversión del pie, no consigue. Reflejo que estará alterado es el reflejo patelar o rotuliano. Acá se necesita de un martillo. Puede tener hiperreflejo o con disminución del reflejo (hiporreflejia). Hacer en los dos rodillas. CRURALGIAS Excepción de problema funcional que cursa con RADICULOPATÍA Traumatologia COMPRESIÓN DE L5 Dolor y sensibilidade Sensitivo. Además de Parestesia, alodinia, hiperestesia, anestesia. Toda la parte sensitiva, desde la región del glúteo, cara lateral da coxa y cuando llega a la rodilla (cara anterior e termina generalmente en el 1ro dedo “hallux”, “dedo gordo”. Motricidad: dificultad de dorsi reflexión del dedo hallux, incluso se hacer presión él no consigue vencer esta presión. Reflejo: la vía extrapiramidal es asociada de varias raíces nerviosas (L3, L4, L5, S1). No tiene un relfejo propio de lesiones a nivel de L5. Algunos libros hablan que el reflejo crural que es positivo. Este reflejo es muy difícil de hacer. Generalmente se dice que L5 no tiene reflejo. COMPRESIÓN DE S1 Sensitiva: Cara posterior del glúteo, cara posterolateral da coxa, posterolateral da pierna y termina generalmente en el calcañar o no 5to dedo (dedo pequenino). Parestesia, alodinia, hiperestesia, anestesia, no necesita ser todos juntos, puede sentir cualquier de ellos. Motricidad: equinismo, no consigue se poner en las puntas de los pies. Eversión del pie (botar el pie para fuera), no va conseguir, caso consiga e hace fuerza para contrarrestar esa eversión el paciente va a sentir mucha dificultad. Motricidad Reflejo Dolor y sensibilidad Motricidad Reflejo Traumatologia Reflejo: vía extrapiramidal es el aquiliano. El paciente en decúbito ventral, el pie de fuera de maca y con el martillo se golpea el tendón aquiliano (que está en la terminación del tricepis dural a nivel de la tuberosidad superior del calcaneo). Si el paciente tuve hiperreflejo o hiporreflejo se dice que hay una lesión que comprime la S1. ADEMÁS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO, TENEMOS METODOS DE DIAGNÓSTICO. RX o sirve mucho, porque RX es más para parte ósea. Y hernia de disco es un problema en las partes moles intercorpo (DISCOS). Existen otros métodos de diagnóstico, existe en la RX signos subjetivos de hernia de disco que es por ejemplo la disminución del espacio entre cuerpos vertebrales, ahí puede sopor que hay una hernia, pero no se sabe de nada conclusivo. Otros métodos: Mielografía opaca, MIELOGRAFÍA OPACA Estudio de contraste, generalmente con aguja raquídea e luego se juega un contraste e así se bate el RX. La imagen generalmente es de defecto parece que a raque (color blanco) tiene defectos, esto es hernia de disco (imagen 1). Problema de este estudio es barato, fácil de hacer, pero es un estudio muy invasivo, a veces el contraste puede dar un ataque anafiláctico, incluso el paciente puede llegar a óbito. Por esto motivo, ya no se indica este estudio. Mielografia: aspecto normal Hernia discal que comprime una raíz Traumatologia Mielografia Diversos aspectos pueden corresponder a una compresión ASPECTOS MIELOGRÁFICOS TOMODENSITOMETRÍA Tomografías contrastadas. Acá también persiste el problema de shock anafiláctico por causa del contraste. LA TOMOGRAFÍA• permite localizar las hernias foraminales HERNIA LATERAL Traumatologia IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA ES EL MEJOR ESTUDIO. ESTÁNDAR. No necesita de contraste e se puede identificar perfectamente la hernia, su localización y su tamaño. Con respecto a su tamaño podemos decir el pronóstico y el tratamiento de la lesión. La RMN visualiza el contenido de agua en el disco 1. Hernia bien aventajada que hace estenosis casi total del canal. Tratamiento quirúrgico. 1 El tratamiento conservador es fecho en prácticamente 95% casos, son hernias pequeñas que intentan hasta la mitad del canal raquídeo (tto reeducación postural, pilates, acupuntura, yoga, RPG, fisioterapia…), más de la mitad (+50%) ya es caso quirúrgico. Ya se da radiculopatia permanente persistente. Varias hernias en el que el diámetro está totalmente disminuido tanto na cara anterior cuanto na cara posterior Traumatologia LA DISCOGRAFÍA Generalmente es fecho como un método terapéutico. No es para hacer el diagnóstico fundamental. El hace el diagnóstico y el tratamiento. Generalmente a discografía ya se hace previamente un RM. Se hace para saber donde está protruida con precisión la hernia de disco. En hernias mayores de 50% del canal se coloca un producto dentro del núcleo pulposo que es quimiopapaína (enzima que digiere el núcleo pulposo y mejora el problema de hernia de disco). • Inyección de un producto de contraste en el disco EXAMEN PREVIO A LA NUCLEOLISIS (procedimiento se llama QUIMIONUCLEOLISIS) Nucleogramas patológicos TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DISCALES • Tratamiento médico (estenosis -50% del canal): estenosis menores que 50% del canal (fisioterapia, reeducación postural, RPG, pilates…) Tto +50% del canal: • Nucleolisis/ QUIMIONUCLEOLISIS • Nucleotomía percutánea (cirugías minimamente invasivas) • Discectomía quirúrgica (disectomia abierta) RMN mostrando los forámenes y las raíces ESTENOSIS Las agujas están en su sitio L4-L5: disco degenerativo, dolor L5-S1: aspecto normal, indoloro Traumatologia Tratamiento médico • Reposo - analgésicos • Antiinflamatorios • Relajantes musculares • Masajes • Reeducación muscular QUIMIONUCLEÓLISIS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO / DISECTOMÍA PERCUTÁNEA • Inyección de una enzima (quimiopapaína) • Discografía previa • Hernia subligamentaria únicamente • Reacciones anafilácticas ++ • Contraindicación: alergias • Se puede realizar una sola vez • Buenos resultados (70%) de los casos • Lumbalgias residuales Curetaje quirúrgico clásico o Nucleotomía percutánea Ablación del núcleo con preservación del anillo y del ligamento Traumatologia DISCECTOMÍA QUIRÚRGICA / A CEU ABERTO (CIRUGIA ABIERTA) Sindrome de la cola de caballo Núcleo excluído, extirpado quirúrgicamente • Los resultados son buenos a corto y mediano plazo • Las lumbalgias persisten con frecuencia (pinzamiento del espacio y artrosis intervertebral) • Importancia del reequilibrio corporal, mediante la reeducación muscular que se debe realizar regularmente • Las recidivas son posibles Aspecto de un disco Aspecto de un disco degenerativo (bico de papagayo) Diferentes estadios de la discopatia Artrosis y osteofitos Traumatologia 1 Degeneración discal Discartrosis DEGENERACIÓN DEL DISCO (PÉRDIDA DE SU CONTENIDO DE AGUA) Formas de tener hernia de disco: Traumática (queda, lesión) Mecánica (peso) Degenerativa (DISCOARTROSIS) Disco jovem Disco de 75 anos (OSTEOFITOS) Diferentes estadios de la discopatia Artrosis con osteofitos (bico de papagayo) inter-corpóreos Degeneración sin protrusión Protrusión discreta Sacralización de la lumbar L5-S1 Traumatologia 2 Degeneracion sin protrusión: Generalmente cuando osteofitos son en la parte anterior casi no causa ninguna molestia. Ahora cuando protrui va para la región posterolateral o posteromedial el grande problema es que va estenosar/disminuir el lumen del canal causando una comprension radicular y el paciente va sentir toda la sintomatologia de la hernia de disco. A depender de la localización de la lesión. CONSECUENCIAS DEL PINZAMIENTO DISCAL - Disminución del diámetro vertical de los forámenes - Desgaste de las facetas articulares y desplazamiento en el plano vertical y antero-posterior: estrechamiento de los forámenes ESTENOSIS POSIBLE EN UN SOLO NIVEL Hernia discal remplazada por una barra de osteofitos Traumatologia 3 CANAL LUMBAR ESTRECHO ARTRÓSICO Discopatías con protrusiones discales osteofitos evidenciados por la Mielografía. LA ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA LUMBOSACRA a. Corresponde a un desplazamiento de L5 hacia atrás b. Es provocado por el desgaste de las facetas articulares c. Puede ser responsable de una estenosis central que provoca un síndrome de la cola de caballo d. Puede producirse en ausencia de destrucción discal e. Ninguna de estas opciones es la correcta Si visualiza Osteofitos Estenosis (visualizada con la mielografia) SX. DE COLA DE CABALLO (estenosis total). Pcte va tener plegia (no puede mexer las piernas), liberación de esfíncter y dolor radicular. Incluso shock neurogênico, taquicardia, hipotension... Estenosis del canal Estenosis foraminal Deslizamiento vertebral (espondilolistesis) Traumatologia 4 ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA La estenosis concierne sobre todo a los forámenes de la vértebra que se desliza y las 2 raíces correspondientes ESTENOSIS DEL CANAL VERTEBRAL Diámetro sagital fijo Diámetro sagital móvil LA ESTENOSIS DE LOS FORÁMENES SE INCREMENTA EN ROTACIÓN Forámenes normales en una RMN A estenoses geralmente não é da região anterior ou do corpo posterior do canal do corpo vertebral. Ela também é da parede posterior, o ligamento interespinhal também vai sofrendo processo de metaplasia e depositando na sua matriz extracelular CALCIO. E estenosando tanto na parede anterior como na parede posterior (estenoses de duas paredes) Traumatologia 5 LA ESTENOSIS AUMENTA EN ROTACIÓN TAC: Estenosis global LUXACIÓN PRODUCIDA POR DISCOPATÍAS EN MÚLTIPLES NIVELES “Bostezo” en el espacio articular Bostezo aumento da parede foraminal Traumatologia 6 SINTOMATOLOGÍA DEL CANAL LUMBAR ESTRECHO ARTRÓSICO (Simposio SOFCOT (Saillant)) • Claudicación neurogénica intermitente: 50 % • Radiculalgias : 97 % (poli : 44 %) • Lumbalgias: 89 % • Déficit motor: 19 % (polimotor: 50 %) • Déficit esfinterianos: 9 %) PERFILES CLÍNICOS • Lumbalgias + poli-radiculalgias + claudicación: 26 % • Lumbalgias + mono-radiculalgias + claudicación: 17 % • Lumbalgias + poli-radiculalgias: 10 % • Lumbalgias + mono-radiculalgias: 25 % TRATAMIENTO DEL CANAL ESTRECHO Descompresión quirúrgica: Iaminectomía Laminectomía - Regularización de las facetas Traumatologia 7 Laminectomia: tirar la lámina posterior, tira apófisis espinosa con esto tendrá más espacio para raquis. Laminectomía + estabilización por medio de placas e injerto póstero-lateral ALGUNOS DE LOS MATERIALES QUE SE UTILIZA PARA HACER LA RASPAJE. Recalibraje sin laminectomía Traumatologia 8 CANAL LUMBAR ESTRECHO CON ESTENOSIS EN MÚLTIPLES NIVELES, DEGENERACIÓN DISCAL EINESTABILIDAD A NIVEL DE L4 LAMINESTOMÍA y estbailización por artrodesis inter-somática a 3 niveles, realizadas por un abordaje posterior. TRATAMIENTO DEL CANAL ESTRECHO INESTABLE Laminectomía y estabilización por artrodesis inter-somática a 2 niveles, realizadas por un abordaje posterior Artrodesis segmentaria con interposición de celdas + osteosíntesis posterior Traumatologia 9 INCONVENIENTES DE LAS ARTRODESIS: EL DISCO BISAGRA LOCALIZADO POR ENCIMA DE LA ARTRODESIS PUEDE DEGENERAR ARTROSIS CERVICAL Neuralgias cérvico-braquiales por compresión de las raíces La estenosis puede comprometer la arteria vertebral Zona de artrodesis Disco bisagra Traumatologia 10 Artrosis cervical difusa con neuralgias cérvico-braquiales Canal normal Canal estrecho Estenosis central con mielopatia cervical Traumatologia 11 INESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL ARTRODESIS CERVICAL Injerto entre los cuerpos vertebrales y osteosíntesis con una placa anterior (Sénégas) Osteosíntesis anterior y posterior SINOSTOSIS CERVICAL ANTERIOR Interposición de celdas o de sustitutos óseos entre los cuerpos vertebrales Traumatologia 1 ESPONDILÓLISTESIS POR LISIS DEL ISTMO ESPONDILOLISIS (Espondilo: coluna; Lisis: lesión; Listesis: desplazamiento) EVOLUCIÓN DE UNA ESPONDILOLISIS A UNA ESPONDILOLISTESIS La fractura evoluciona hacia la pseudoartrosis Las presiones excesivas sobre el disco producen la degeneración discal prematura Un desplazamiento de las vértebras es posible: espondilolistesis La espondilólisis es una fractura por fatiga del istmo, bien visible sobre las incidencias oblicuas. • Entre o corpo e a apofisis transversa. - Verificado pelo rx obliquo. Imagem do Fox Terrier (cão) En las incidencias oblicuas, se debe observar la imagen de perrito que porta en el cuello un collar en caso de una lisis ístmica. Porque acontece essas fraturas? Espondilolisis. - geralmente por solicitações mecânicas excessivas, por exemplo, pessoas que levanta muito peso. - é tratada como uma dor funcional, porque é aguda, melhora com o repouso, pode fazer fisio. - quando rompe o osso, ele entra em pseudoartrose, que geralmente não perde seu sustentáculo normal e começa a sofrer estresse, que faz com que a coluna passe para frente, essa é a causa da espondilolistesis. Traumatologia 2 LA ESPONDILOLISIS PUEDE PRODUCIR LUMBALGIAS Y CIATALGIAS En las incidencias oblicuas se puede observar la lisis a nivel del istmo: collar del perrito Depresión anterior Desplazamiento Espondilólisis • L5: 81 % • L4: 14 % • L3: 2 % • L4 + L5: 3 % Forma hipertrófica Traumatologia 3 FACTORES PREDISPONENTES La hiperlordosis lumbar Las solicitaciones mecánicas excesivas - Obesidade - Embarazo multiplo TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISTESIS • Tratamiento de las lumbalgias y las ciatalgias – Reposo deportivo – Tratamiento sintomático (analgésico e anti-inflamatorio) – Reeducación vertebral – Tratamiento quirúrgico (para melhoras a estabilidade e evitar a espondilolistesis) EVOLUCIÓN DE LA ESPONDILOLISTESIS El desplazamiento disminuye el diámetro de los forámenes lo que produce una compresión de las raíces correspondientes faz com que aumente a lordoses e causa um estresse mecânico a nível do istmo, causando a fratura. Traumatologia 4 LA ESPONDILOLISIS DE L4 PUEDE PRODUCIR UN DESPLAZAMIENTO CON LORDOSIS El desplazamiento disminuye el diámetro de los forámenes lo que produce una compresión de las raíces correspondientes. Quando se desplaza p/ anterior, nós chamamos de anterolistesis. Quando se desplaza p/ tras chamamos de retrolistesis. La espondilolistesis con un gran desplazamiento es responsable de signos neurológicos compresivos de la cola de caballo. Lesão em L4 por Espondilólisis Espondilólisis • L5: 81 % • L4: 14 % • L3: 2 % • L4 + L5: 3 % Traumatologia 5 El desplazamiento termina por estabilizarse debido a la distensión ligamentaria y al contacto entre los cuerpos vertebrales. Un puente óseo anterior se puede desarrollar en algunos casos Existe una forma congénita particular que presenta un importante desplazamiento: LA ESPONDILOPTOSIS Paciente com lesão crônica da espondilolisis. Com deposito de osteócitos fazendo então uma fusão da coluna. Único problema é que os bicos de papagaio podem causar estenosis de canal. o grande problema de você ter uma espondilolisis não tratada, com uma psedoartrosis é que se você sofrer um trauma de desaceleração, você pode ter uma espondilolislesis traumática, não terá o sustentáculo da coluna e os ligamentos já estão meio frouxos. É necessário fazer um diagnostico temprano para evitar essa lesão. Traumatologia 6 ESPONDILOLISTESIS CON UN IMPORTANTE DESPLAZAMIENTO Aumento da hiperlorodosis e isso com o tempo vai se fusionando de ua forma plana e o paciente vai adquirindo uma posicao viciosa com hiperextensao da coluna dorsal. Doenca congenita TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISTESIS • La espondilolistesis es bien soportada • Tratamiento de las lumbalgias y las ciatalgias – Reposo deportivo – Tratamiento sintomático – Reeducación vertebral • Tratamiento quirúrgico en algunos casos • Tratamiento quirúrgico – Artrodesis intersomática anterior – Artrodesis póstero-lateral – Artrodesis intersomática posterior – Artrodesis combinadas – Reducción del desplazamiento cuando este es importante • Sacro vertical • Descenso de L5 hacia la pelvis • Hiperlordosis Traumatologia 7 Saber se a listesis é instavel ou estável. Como podemos diferenciar: Fazer radiografia dinámica, se faz uma radiografia lateral em hiperflexao, paciente agachando e logo em hiperextensao. Si nós vemos que essa listesis se mexe em fazer uma hiperextensao quando vai para frente e na hiperflexao ele vai para tras, identifica-se uma listesis instavel, que precisa de estabilidade. Qual seria o tto para dar uma estabilidade a uma listesis instavel: Podemos fazer artrodesis intersomatica entre corpos intervertrebais Artrodesis posterolateral ARTRODESIS PÓSTERO-LATERALES Injertos óseos dispuestos sobre los arcos posteriores, las apófisis espinosas y las apófisis transversas Injertos óseos dispuestos sobre los arcos posteriores, las apófisis espinosas y las apófisis transversas ARTRODESIS POSTERIORES Traumatologia 8 Artrodesis postero-laterales ± reducción del desplazamiento y estabilización con placas fijadas por medio de tornillos pediculados >>> (Roy-Camille) Artrodesis póstero-laterales + estabilización por medio de un marco fijo al arco posterior >>> (Hartshill) Injertos óseos dispuestos sobre los arcos posteriores y las apófisis espinosas Fijación posterior completada por una artrodesis postero- lateral Traumatologia 9 ARTRODESIS INTER-SOMÁTICAS ANTERIORES Técnica de reducción por vía anterior combinada a una fijación anterior y posterior >>> (Louis) Traumatologia 10 Fijación por un tornillo anterior e injertos, luego en un segundo tiempo posterior osteosíntesis por medio de una placa Artrodesis inter-somática posterior con restitución de la altura del espacio >>> (Cloward) Abordaje posterior por laminectomía Separación de la cola de caballo Introducciónde injertos óseos en el espacio inter-vertebral luego de la exéresis del disco y preparación de los platillos tibiales Vía anterior abdominal Traumatologia 11 TÉCNICA DE LA ARTRODESIS INTERSOMÁTICA POSTERIOR CON RESTITUCIÓN DE LA ALTURA DEL ESPACIO TÉCNICA DE LA ARTRODESIS INTERSOMÁTICA POSTERIOR CON RESTITUCIÓN DE LA ALTURA DEL ESPACIO Los injertos óseos son obtenidos de la cresta iliaca por la misma vía de abordaje Se puede separar el espacio colapsado por medio de bujías de calibres ascendentes. (Lerat) Traumatologia 12 El espacio es separado de un lado mientras que del otro se introducen los injertos y luego se completa el relleno de todo el espacio Liberacao do canal, colocacao de parafusos TÉCNICA DE LA ARTRODESIS INTERSOMÁTICA POSTERIOR CON RESTITUCIÓN DE LA ALTURA DEL ESPACIO Ejemplos de artrodesis inter-somáticas Espondilolistesis de L4, fixação com artrodesis Traumatologia 13 REDUCCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN POR MEDIO DE PLACAS + ARTRODESIS POSTERIOR Espondilotosis com L5 praticamente em frente de S1, foi feita a reducao de colocacao de placas e parafusos. Traumatologia 14 REDUCCIÓN DEL DESPLAZAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN POR MEDIO DE PLACAS + ARTRODESIS ANTERIOR Traumatologia 1 FRACTURAS DORSALES Y LUMBARES FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Frecuencia: 64 por 100.000 habitantes Ñ é tao frecuente. (T11 a L03) é a região + Acometida, na transição toracolombar. Columna lumbar: 46 % con trastornos neurológicos: 7 % (mortalidad 4 %) LOCALIZACIONES DE LAS FRACTURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL • C1-C2: 8 % • C3 - C7: 13 % • D1 - D10: 7 % • D10 - L2: 55 % → regiao + acometida • L3 - L5: 17 % CIRCUNSTANCIAS Caída desde altura 2 a 3 metros Accidentes en la vía pública por aceleração ou desaceleração Accidentes de Trabajo LAS MAS FRECUENTES SON LAS FRACTURAS POR COMPRESIÓN (ESTABLES) INESTABILIDAD EN CASO DE: Ruptura de los ligamentos posteriores Fractura de las apófisis espinosas Fractura de una faceta Fractura de un pedículo Fractura conminuta del cuerpo vertebral ❖ El pronóstico depende de las consideraciones estadísticas y neurológicas IMÁGENES Radiografías simples RMN a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográfica Lesión de partes blandas Hematoma intra canalicular Contusión medular Compresión discal Lesiones disco-ligamentarias Mielografía y Tomodensitometría si la RMN no está disponible Ñ é a região da coluna mais frequente em fraturas, a + acometida é a cervical, devido maior mobilidade. Radiografias protocolares de trauma: cervical; tórax; pélvis. Geralmente associada a outra lesão (contusão pulmonar, lacerações, TCE, trauma fechado de ABD...) As + frequentes são por quedas e compressão axial “L1 comprime a L2” É diretamente proporcional a lesão ou ñ raquimedular. “se há uma contusão/secção, o prognóstico ñ é favorável” “6 hrs de ouro p/ se fazer uma descompressão raquimedular de contusão ou estenoses traumática, pq >6h há isquemia irreversível a nível dos vasos piramidais, causando uma isquemia neurológica irreversíveis. RNM → mostra lesões dentro do canal. Ñ é indicado estudos de imagem contrastados, por ↑o problema a nível raquimedular Traumatologia 2 ANÁLISIS RADIOLÓGICO Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl) compressão axial (queda de alturas) Lesión anterior aislada Aplastamiento cuneiforme (A1) Cunha (+ frecuente) Separación (A2) mesmo que a A1, porem c/ separação Conminución (A3) Varios fragmentos do corpo vertebral, colapso, um em cima da outra. ± lesiones asociadas Fracturas de las láminas (istmo e apófisis transversa) Subluxación articular Aumento del espacio inter pedicular Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl) Lesión anterior aislada ANÁLISIS RADIOLÓGICO Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxación articular Lesiones óseas : (B2) hiperestensão # horizontal láminas o istmos aumento del muro vertebral posterior Classificação radiográfica de magerl 3 tipos (A, B e C) Em base ao mecanismo ocasional de fratura Lesão em cunha. Aumenta a cifosis do paciente, encurva pra frente, ângulo anterior e o vértice posterior Ex: choque frontal, faz uma hiperflexão da coluna, vai romper o ligamento espinhal, vai ocasionar uma distração em sentido cefálico e uma ruptura do anel fibroso do lig. Amarelo, ↑ da cifoses. Geralmente se rompe o lig. Anterior, rompe o anel fibroso a nível anterior, rompe o istmo, região de sustentação da coluna na apófise transversa, que faz uma listese traumática. Traumatologia 3 Espondiliolistesis traumática Por hiperextensão: coluna indo p/ trás! Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxación articular Lesiones óseas : (B2) # horizontal laminas o istmos aumento del muro vertebral posterior Ejemplos de luxaciones en donde el mecanismo principal ha sido una distracción posterior - leva a uma lesão raquimedular Traumatologia 4 ANÁLISIS RADIOLÓGICO Lesiones por DISTRACCION ANTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias: (B1) hiperflesão Bostezo discal anterior Aumento del espacio inter somático Lesiones óseas: (B2) hiperestenção Lesión del cuerpo vertebral abierta hacia adelante ± translación posterior Lesiones por ROTACION (tipo C de Magerl) Defasaje de las apófisis espinosas Luxación articular unilateral Desplazamiento rotatorio de los cuerpos vertebrales (asimetría) Hiperextensão Listese anterior Geralmente o mecanismo é rotacional, pega a pélvis de um indivíduo fixa, faz um giro de 180°, rompe a apófises transversa, rompe o corpo, rompe o anel fibroso até chegar na apófise transversa contra lateral. Uma lesão em espiral! 50% associada a morte Traumatologia 5 Lesiones graves debidas a un traumatismo violento y complejo debido a una rotación, una compresión y una distracción TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS APLASTAMIENTOS tipo 1 a nível de D12 (região + frequente) Aplastamiento anterior Pared posterior conservada Rotacionais, fraturas em espiral Tipo 1 Traumatologia 6 ¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar? R: Reposo simple en el lecho durante algunas semanas, con analgésicos y almohadilla para aumentar la lordosis. Reinicio progresivo del apoyo sin contención Reeducación vertebral por refuerzo de los músculos para-vertebrales en extension Corsé termo-moldeado en lordosis (3 meses) con apoyo progresivo y reeducación Refuerzo muscular TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS LUMBARES POR COMPRESIÓN DE MÁS DE 20° MÉTODO DE BÖHLER → caso ñ se possa usar o corsé pois é caro Reducción en lordosis sobre mesa ortopédica especial Luego confección de un corsé de yeso Em cunha A1 → complicações: hipercifose (corcunda) ↑ a lordoses, ai a fratura consolida de uma forma + anatômica, 6 a 8 semanas nesta posição Gesso toracolumbasacro nesta posição, pc fica suspenso. Traumatologia 7 CONFECCIÓN DE UN CORSÉ DE YESO CONFECCIÓN DE UN CORSÉ DE YESO CON 3 PUNTOS DE APOYO: ESTERNAL, PUBIANO Y LUMBAR TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LAS FRACTURAS COMPRESIÓN • Protección con un corsé, 3 a 4 meses • Reeducación muscular • Consolidación constante, con secuela del aplastamiento residual • Lumbalgias, a veces Para manter a hiperlordose do individuo Traumatologia 8Tratamiento similar en caso de fracturas dorso-lumbares Pc com fratura em cunha, realizado TTO de BOHLER. Sem hipersifosis Traumatologia 9 ASPECTOS SECUELARES Fijación lateral (osteofito) Fijación anterior (cifosis) Hundimiento anterior simple ¿Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurológicos? A- Estabilización quirúrgica B- Reducción ortopédica de Boehler C- Reposo en cama D- Corsé sin reducción E- Ninguna de las respuestas es la correcta DEFORMACION DEL CANAL RAQUIDEO = riesgo neurológico evolutivo por luxación articular unilateral por estrechamiento del canal y compresión medular Retroceso de la pared posterior > 50% TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CONMINUTIVAS A2 → estenosis traumática, feito uma descompressão raquimedular de urgência Modificación del calibre del canal medular por la presencia de fragmentos óseos que provienen del cuerpo vertebral o del arco posterior Traumatologia 10 FRACTURAS CONMINUTAS SIN PROTRUSIÓN DE LA PARED POSTERIOR Consolidación sin cifosis A2 Consolidación con pérdida de altura vertebral (colapso) y cifosis SECUELAS HABITUALES DE LAS FRACTURAS CONMINUTIVAS: LA CIFOSIS SECUELA DE LAS FRACTURAS CONMINUTAS: TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Platô superior quase toca c/ platô inferior. A3 conminutas A2 C espiral Traumatologia 11 SECUELAS HABITUALES DE LAS FRACTURAS CONMINUTIVAS: LA CIFOSIS Y ESTRECHEZ DEL CANAL MEDULAR EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CONMINUTIVAS CON TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ES QUIRÚRGICO Compresión de un fragmento óseo Expulsión del disco hacia el canal medular: compresión de la médula TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Compresión por desplazamiento Elementos compresivos en el canal medular puestos en evidencia de los cuerpos vertebrales por la Tomografia Estenose traumática Hiperflexão; Magerl B1; Ruptura do lig. Interespinhal. Traumatologia 12 FRACTURAS CONMINUTIVAS Elementos compresivos del canal medular Evaluación por TAC o RMN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Clasificación ASIA Motricidad L2: flexión de cadera Plegia flexão quadril L3: extensión de rodilla Plegia nivel joelho L4: extensión de tobillo Plegia nivel tornozelo L5: extensión de los dedos Plegia nivel dedos S1: flexión plantar dificuldade p/ fazer regioes plantares CONTROL DE LA VEJIGA • Las fibras automáticas controlan al detrusor y al esfínter en su paso por S2 y por S3 • El relleno vesical y la micción son transmitidas por el cerebro a los centros sacros • Si la médula es seccionada por encima de S2 el control voluntario se pierde, pero la función vesical persiste gracias a los centros sacros Zona Ano-Perineal L3; L1; S3 Acima de S2, pode fazer xixi e incluso pode ter ereção A nível de S2 y S3 Liberação inusual Traumatologia 13 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tiene un triple objetivo: Liberar el canal raquídeo en caso de trastornos neurológicos Reducir la deformación Estabilizar las lesiones c/ osteosíntesis Primera opción: Tiempo posterior Reducción de la deformación Liberación del canal raquídeo por LAMINECTOMIA Estabilización OSTEOSINTESIS ± INJERTO (artrodesis) Segunda opción: Tiempo anterior Reducción de la deformación Liberar el canal raquídeo por vía anterior, en caso de conminución importante mejor corrección mejor recuperación neurológica técnica mas riesgosa Estabilizar OSTEOSINTESIS anterior ± INJERTO Fractura - luxación de D7 sobre D8 con fractura del arco posterior. Compresión medular visible a la Mielografía: Paraplejía Descompresión posterior y osteosíntesis por medio de 2 placas (Roy Camille) B1 Laminectómica Fixada c/ osteosintese Traumatologia 14 Reducción de una luxación L5-S1 y osteosíntesis por medio de 2 placas + artrodesis inter somática realizada por la misma vía Compresión de la cola de caballo Las barras de Harrington permiten una distracción y una reducción de los grandes desplazamientos, pero inducen a una cifosis Luxación L4-L5 tratada por medio de una osteosíntesis con 2 placas posteriores sin artrodesis Recidiva del desplazamiento luego de la extracción del material B2 Liberação do canal Colocação de barra de parafuso Traumatologia 15 Placas y tornillos (Roy-Camille) + Injerto anterior Artrodesis realizada por una fractura luxación en “lágrima” de L5 sobre S1: Artrodesis inter somática posterior Osteosíntesis con compresión posterior para las lesiones en distracción posterior Artrodesis Fusão entre 2 vertebras Traumatologia 16 SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS CON TORNILLOS PEDICULADOS Material de Cotrel-Dubousset SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS CON TORNILLOS PEDICULADOS Material de Kluger SISTEMAS DE OSTEOSÍNTESIS CON TORNILLOS PEDICULADOS Material del Hospital Tenon CORRECCIÓN DE UN CALLO VICIOSO EN CIFOSIS CON ESTENOSIS DEL CANAL MEDULAR Vertebrectomía anterior e injerto luego de la distracción Enxerto em casos de fraturas totais, conminutivas. Traumatologia 1 ESCOLIOSIS CLASIFICACION “segundo a cronología” • Infantil: nino desde el nacimiento hasta los 3 anos de edad • Idiopatica juvenil: entre los 4 a 10 anos de edad • Ideopatica del adolecente: entre los 10 anos y la madurez esqueletica INFANTIL • Inicuravacion lateral, estructural, de la columna vertebra que aparece en menores de 3 anos • Mas frecuente en ninos que en ninas • Curvatura toracica • Convexa hacia la izquierda “única! ” • Existe 13 % de retraso mental • Hernia inguinal 7,4% • Displasia adquirida de la cadera 3,5% • Cardiopatica congenita 2,5% • Puede ser progresiva o se resuleve espontaneamente en los anos con o sin tratamiento • El 70 a 90% es de resolucion espontanea • Pacientes con plagiocefalia o otras anomalias por modelaje eran mas probable la resolucion espontanea • Eso indica que la posicion intrauterina sea un responsable de la escoliosis infantil SIGNOS DE PROGRESION • Cuando existen curvatura compensatorias o secundarias • Cuando la curva mide mas de 37 grados por metodo de cobb TRATAMIENTO • Yesos seriados, seguidos de corse y artrodesis tardia • Traccion preoperatoria para corregir curva luego artrodesis tardia • Instrumentacion percutanea sin artrodesis (Traçoes de partes moles) Desvio axial da coluna em sentido anteroposterior e sentido rotacional “rotando uma sobre a outra” Geralmente ñ se faz + TTO nessa fase! Escoliose → funcional: patologias → estrutural: desvio do eixo Raro uma progressão da curva Posição antálgica uterina 2 curvas → torácica Mal prognostico → lombar + utilizados 10 anos +/- TTO cirúrgico “última opção” (Artrodeses) Traumatologia 2 YESOS SERIADOS • Yeso toraco lumbo sacro bajo anestesia general, hasta que tenga el tamano para llevar una ortesis • Intervalos de yeso cada 2 a 3 meses hasta que la curva se haya estabilizado • Se sugiere controlar curvas mediante corse durante un promedio de 6 anos • En condiciones ideales la ortesis no solo debe detener la progresion de la curva sino que permitir el crecimiento del torax y desarrollo del arbol pulmonar IDIOPATICA JUVENIL • Aparece entre las edades de 4 y 10 años. • Mas frecuente de convexidad a la derecha TRATAMIENTOS • En curvas menores a 20 grados esta indicado la observación, exploración física y radiografía cada 4- 6 meses • Si
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