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Nome de empresa e CNPJ Versão 1.0 07/09/2010 Depto HR HR30 – REQUISIÇÃO DE EXAME.DOC Logotipo REQUISIÇÃO DE EXAME EMPRESA: NOME TRABALHADOR: RG: FUNÇÃO: DEPARTAMENTO: Conforme Art. 168, I e II da CLT, fica ciente que deverá comparecer no consultório médico do Dr. XXXXXXXX à Rua XYZ, n° XXX, Bairro XXX, Cidade XXX, Telefone: (XX) XXXX-XXX das _____ às _____ ou das _____ ás _____, a fim de realizar exame médico: ADMISSIONAL ( ) DEMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) São Paulo – SP, ____ de ______________ de 20____ ASSINATURA 1ª via Empregador 2ª via Empregado Rua XXX, XX | Bairro | Cidade - SP | CEP: XXXXX-XXX | Brasil | Fone/Fax: + 55 (XX) XXXX-XXXX
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