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MODELO REQUISIÇÃO DE EXAMES OCUPACIONAIS

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Nome de empresa e CNPJ
	Versão 1.0
	07/09/2010
	
	
	Depto
	HR
	
	
	HR30 – REQUISIÇÃO DE EXAME.DOC
	Logotipo
REQUISIÇÃO DE EXAME
EMPRESA:
NOME TRABALHADOR:
RG: 
FUNÇÃO:
DEPARTAMENTO:
Conforme Art. 168, I e II da CLT, fica ciente que deverá comparecer no consultório médico do Dr. XXXXXXXX à Rua XYZ, n° XXX, Bairro XXX, Cidade XXX, Telefone: (XX) XXXX-XXX das _____ às _____ ou das _____ ás _____, a fim de realizar exame médico:
ADMISSIONAL	( ) 
DEMISSIONAL	(  ) 
PERIÓDICO		( )
RETORNO AO TRABALHO	( ) 
MUDANÇA DE FUNÇÃO		( )
São Paulo – SP, ____ de ______________ de 20____
	ASSINATURA
1ª via Empregador 
2ª via Empregado
Rua XXX, XX | Bairro | Cidade - SP | CEP: XXXXX-XXX | Brasil | Fone/Fax: + 55 (XX) XXXX-XXXX

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