O paciente hospitalizado

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DE ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS
Visão Geral
 A assistência ao paciente 
hospitalizado, desde a admissão até 
a sua alta, transferência ou óbito, 
faz parte das funções da equipe de 
Enfermagem, que deve ter preparo 
especial para desempenhar bem o 
seu trabalho.
Prontuário: impressos gerais, 
registros e comunicações
Prontuário 
 Segundo Possari, documento 
único constituído de 
informações, sinais e imagens 
registradas, geradas a partir 
de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência a ele 
prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que 
possibilita a comunicação entre 
membros da equipe 
multiprofissional e a 
continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo.
Impressos gerais
Deve ser preenchido com dados precisos, escritos com 
letra que todos possam identificar
Prontuário completo deve conter os seguintes dados:
1. capa
2. Folha de identificação pessoal do paciente
3. Impressos que compõe o prontuário
1. CAPA
Numero de identificação do prontuário e nome do paciente
2. Folha de identificação pessoal do paciente
3. Impressos que compõem o 
prontuário
Folha para registro
- Anamnese e exame físico( histórico da doença 
atual e exame físico);
- Exames complementares;
- Sumário de alta;
- Termo de responsabilidade;
- Evolução clínica;
- Relatórios(médicos, de Enfermagem e de toda a 
equipe de saúde);
- Gráfico de temperatura, pulso e respiração(TPR) 
e pressão arterial;
3. Impressos que compõem o 
prontuário
 Antecedentes pessoais e familiares;
Diagnóstico provisório e final;
Tratamento médico e/ou cirúrgico;
Evolução da doença;
Resumo da evolução do tratamento, e as condições 
clínicas do paciente em relação a alta.
Impressos gerais
Os impressos mais manuseados pela enfermagem são: 
Relatórios, prescrições, evoluções e gráficos de TPR.
Os relatórios de enfermagem mostram um registro claro 
e conciso das condições e reações do tratamento do 
paciente;
Os impressos ficam a cargo de cada HOSPITAL.
Importância do Prontuário
Paciente;
Médico;
Ensino e pesquisa;
Equipe de saúde;
Defesa e proteção de dados
Observações no preenchimento do 
prontuário
Grafia legível;
Evitar códigos pessoas ;
Evitar a taquigrafia;
Admissão, alta, transferência e óbito
ADMISSÃO
Admissão de um paciente no hospital significa a sua entrada na 
instituição.
Observações gerais:
- Recepcionar o paciente e encaminha-lo as devidas 
dependências;
- Orientar o paciente quanto as rotinas do hospital;
- Guardar roupas e valores;
- Preparar o prontuário e identifica-lo;
- Colocar o paciente no leito e verificar os SINAIS VITAIS;
- Registrar relatórios necessários
Admissão
Materiais necessários:
- Bandeja que contenha :
1. termômetro;
2. esfigmomâmetro;
3. estetoscópio
4. algodão embebido em álcool a 70%
5. saco plático pequeno
- vestimentas;
- Balança;
- Toalha de banho e rosto, conforme rotina;
- sabonete;
Alta
Significa a saída o paciente do hospital
 Deve ser assinado e carimbado pelo médico;
 se o paciente quiser sair sem permissão médica, é considerado alta a 
pedido. Para isso, o paciente assina um termo de responsabilidade, 
isentando o médico e hospital de qualquer responsabilidade.
 A) técnica:
- Avisar o paciente com antecedência;
- Verificar ao assinatura do médico na folha de alta;
- Avisar a família, a tesouraria e o serviço de nutrição;
- Reunir objetos e vestimentas do paciente guardado;
- Orientações gerais;
- Medicações gerais (SN)
- Anotar no relatório e na folha de evolução as condições do paciente;
- Acompanhar o paciente a portaria;
- Devolver a documentação do SAME ou a tesouraria
Transferência 
Pode ser entendida como mudança da responsabilidade do 
tratamento do paciente para a família, para um médico particular 
ou para uma outra unidade ou instituição
Transferência de um paciente em um mesmo hospital 
ocorre devido a estabilidade ou piora do paciente perante uma 
patologia, um trauma ou agravo físico.
 Serve praticamente todos os passos da alta
 A unidade de recepção deve ser avisada com antecedência para 
preparação do local de acolhimento;
 O prontuário deve estar completo e ser entregue a enfermeira 
do outro setor.
 O paciente deve ser transportado de acordo com suas 
necessidades.
Óbito 
apos a constatação de óbito do paciente e a abertura do 
protocolo de morte encefálica, a equipe de enfermagem deve 
assegura:
- Avisar os familiares, nunca por telefone (SN);
- Estar atento ao tipo de óbito, pois em alguns óbitos o corpo não 
deve ser preparado e sim encaminhado ao IML
- Anotar tanto no prontuário quanto no relatório de enfermagem 
o horário do óbito;
- Relatório de óbito tanto no prontuário como no relatório de 
enfermagem;
- Fazer higienização do corpo(SN);
- Realizar o preparo do corpo (SN);
- Identificação do copo( uma no tórax e outro no pano que 
recobre o corpo);
- Dar apoio e orientações necessárias aos familiares;
Sinais Vitais
Instrumentos básicos de enfermagem
Observação de Sinais e Sintomas
 A observação do paciente tem importância vital para os serviços 
de Enfermagem que lhe são prestados.
Sinais e sintomas ainda não conhecidos são identificados como 
subjetivos;
sintomas são os relatos, as queixas, aquilo que o paciente diz.
sinais de uma doença são as imagens, os sons e outros dados
objetivos que podemos vê, escuta, ausculta (com o auxílio do
estetoscópio) e senti quando realizamos o exame físico. É o que
conseguimos de dados pela observação direta.