Aula 2 Distúrbios de pigmentação e tumores cutâneos

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17/12/2015
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Distúrbios de pigmentação e 
tumores cutâneos
P R O F a . D R a . S A R A S A N TO S B E R N A R D E S
Melanócitos
 Melanoblastos: origem embrionária de células pluripotentes da crista neural;
 Melanócitos epidérmicos:
 550-1200 cls/mm2;
 Síntese e distribuição da eumelanina
e feomelanina;
 1 melanócito : 30 queratinócitos;
 Melanina: proteção UVA e UVB.
núcleo
queratinócitos
melanofilamentos
L. basal
melanócitos
melanossomos
melanização
Queratinócitos Melanócitos
tirosinase R. oxidaçãoTirosina L-DOPA 
Dopaquinona MelaninasR. oxidação
Hipomelanoses
 Fisiológica (envelhecimento): apoptose mediada por RL nos melanócitos dos
folículos pilosos;
 Congênitas (albinismo) ou adquiridas (vitiligo*);
*Vitiligo (hipomelanose e amelanose) – inativação/destruição dos melanócitos;
 Incidência: 0,1 – 2%;
 Ambos os sexos;
 Pico de idade: 10-30 anos (50% antes dos 20 anos);
 Risco  7-10x parente de primeiro grau;
 Patogenia: Perda/disfunção dos melanócitos epidérmicos (multifatorial):
Vitiligo
 Fatores genéticos desencadeados por fatores ambientais: genes ligados à
auto-imunidade (*HLA) + estresse, exposição solar intensa, vírus (encefalites);
 Teoria auto-imune:
- Relação com tireoidite de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1, alopécia areata e LES;
- Presença de auto-anticorpos circulantes (anti-tirosinase e SB-100)  ação citotóxica por ativação do
sistema complemento;
- Presença de LTCD8+ no infiltrado inflamatório contra melan-A (vitiligo ativo citólise in vitro).
 Teoria de autotoxicidade: desequilíbrio oxidante/antioxidante nos
melanócitos
- Inibição da tirosinase;
- Proteínas modificadas  apoptose defeituosa  reconhecidas como neo-antígenos.
 Apresentação clínica: máculas amelanocíticas que acometem pele e
mucosas;
 localizado (focal/segmentar*), generalizado (acrofacial/vulgar) ou universal (> 50% da
pele).
* Poliose de cílios e cabelos
 Crianças: doença com duração aproximada de 3 anos;
 Mais comum em face, pescoço e tronco. Pode ocorrer fenômeno de
Koebner;
 Evolução: Repigmentação espontânea (10-20%, áreas foto-expostas);
comprometimento da tireóide (~14% dos pacientes).
Vitiligo
 Microscopia: Dermatite de interface (infiltrado linfocitário), diminuição
ou ausência de melanócitos e melanina;
 Diagnóstico diferencial: Ptiríase versicolor, hipopigmentação pós-inflamação;
sarcoidose, leucoderma químico, liquen plano (área genital).
Vitiligo
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Vitiligo focal Vitiligo generalizado 
 Alterações macroscópicas:
Pitiríase versicolor
Leucoderma químico
Vitiligo Hipermelanoses
 Congênitas ou hereditárias:
 Efélides; nevo de ota/ nevo de ito (em caucasianos,  risco de malignização);
 Adquiridas:
 Bronzeamento, melanose solar, melasma, hipermelanoses difusa (*doença de
Addison,  propiomelanocortina).
 Alterações macroscópicas:
Hipermelanoses
Nevo de Ota
Melasma
Doença de Addison
Tumores cutâneos
A) Não melanocíticos benignos
 Queratose seborreica:
Mais frequente em idosos;
 Comum em áreas foto-expostas;
Mutações nos receptores de FGF, com proliferação de células epidérmicas basais;
 Sinal de Lesser-Trélat: síndrome paraneoplásica (câncer do TGI: fatores de
crescimento epidérmicos);
 Lesão áspera, marrom, com crescimento exofítico.
Queratose seborreica
 Alterações macroscópicas e microscópicas:
Queratose seborréica
1.Hiperqueratose
2.Cistos córneos
3. Proliferação ordenada 
dos queratinócitos basais
1
2
3
 Queratose actínica:
 Lesão solar crônica (UVB) com hiperqueratose, aspecto áspero e coloração
castanho-avermelhada;
Mais comum em indivíduos de pele clara e com histórico de exposição solar
crônica;
 Idosos e imunossuprimidos; lesões na face e no dorso das mãos;
Mutações no p53*;
 Grande presença de atipias celulares na camada basal  pode evoluir para
carcinoma espinhoso, basocelular e melanoma ( risco);
Queratose actínica
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 Alterações macroscópicas e microscópicas:
1.Hiperqueratose e paraqueratose
2. Brotamentos epiteliais
3. Atipias celulares
4. Elastose
1
2
3
4
Queratose actínica
B) Não-melanocíticos malignos
 Carcinoma espinocelular (células escamosas)
 Exposição solar crônica (face, mãos): Indivíduos idosos ou imunossuprimidos;
 Maior incidência em homens;
 Fatores predisponentes: úlceras crônicas infecciosas (sífilis/HPV) e não
infecciosas, cicatrizes de queimaduras antigas, radiação ionizante, carcinógenos
químicos (arsênico) e doenças congênitas (xeroderma pigmentoso);
 Lesões avançadas: invasivas nodulares, escamosas e passíveis de ulceração;
Tumores cutâneos
  taxas de recidiva e metástase (lábios e ouvidos): linfonodos regionais,
fígado, pulmões e cérebro;
 É mais agressivo em mucosas (bucal, esofágica);
 Tumores bem diferenciados: presença de pérolas córneas (melhor
prognóstico);
 Patogenia: Mutações em p53, imunossupressão (UVB, quimioterapia,
transplante de órgãos...).
Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular
 Alterações macroscópicas:
Carcinoma espinocelular
 Alterações microscópicas:
1.Papilas dérmicas atípicas
2.Invasão da derme
3.Peróla córnea
4.Disceratose
Anaplasia
1
2
3
4
 Carcinoma basocelular:
 Bastante comum, com crescimento lento, raramente sofre metástase;
 Exposição solar crônica + pele clara;
 Originado de células pluripotentes da camada basal;
 Não acomete mucosas;
 Subtipo mais comum: Nodular (pápulas peroladas com telangectasia);
 40% apresentam novo tumor ou recidiva em 5 anos;
 Ulceração e invasão raras, ocorrendo apenas em casos negligenciados;
 Patogenia: mutação em p53 e PTCH (supressor tumoral).
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Carcinoma basocelular
 Alterações macroscópicas:
Carcinoma basocelular
1.Ninhos de células basaloides
2.Anaplasia
3.Fenda (cls. tumorais e estroma)
Carcinoma basocelular superficial
 Alterações microscópicas:
1
2
3
3
Tumores cutâneos
C) Melanocíticos benignos
 Nevo melanocítico congênito
 Presente ao nascimento ou desenvolve-se na infância a partir de células pré-
existentes;
 Incidência de 0,6-1,6%; Nevo gigante: 0,005%;
 Mutações em NRAS;
• Nevo melanocítico grande/gigante: 16 x risco de melanoma;
• Nevo melanocítico grande/gigante no couro cabeludo e pescoço: melanocitose
leptomeníngea: hidrocefalia; melanoma primário intracraniano.
 Alterações macroscópicas:
Nevo congênito
Pequeno
Médio
Grande
Gigante
 Nevos melanocíticos (nevo adquirido ou moles)
 Lesões hamartomatosas;
Pápulas < 5 mm, com bordas bem definidas e coloração marrom-acastanhada;
Fator de risco para melanoma: número, tamanho, coloração, tipo histológico;
 Pico de incidência: 30 anos, com regressão aos 80-90 anos;
 Susceptibilidade genética: *Mutações em BRAF/NRAS e no receptor de
melanocortina; Alteração na proporção de feomelanina/eumelanina;
 Ocorre em regiões expostas e não expostas ao sol.
Nevos melanocíticos
 Tipos histológicos/ evolução:
Pele normal Nevo juncional Nevo composto Nevo intradérmico
BRAF: proliferação e 
senescência
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Nevos melanocíticos  Nevo displásico
 5-10 mm, borda e pigmentação irregular (focos de melanócitos aberrantes);
 Podem ser esporádicos ou familiares (*Síndrome do nevo displásico familial:
 100 x risco de melanoma);
 ≥ 10: Risco aumentado de melanoma: Melhor valor como marcador de risco e
não como precursor (2/3 dos melanomas surgem “de novo”).
Nevo displásico
Tumores cutâneos
D) Melanocíticos malignos
 Melanoma
 4% dos cânceres de pele (* incidência nos últimos anos);
  letalidade:
• Neoplasia in situ / localizada (Estágios 0, I e II) – 95% de sobrevidaem 5 anos
• Neoplasia linfonodal (Estágio III) – 30%
• Neoplasia disseminada (Estágio IV) – 5%
Estimativa mundial de câncer, 2014
Tratamento farmacológico
refratário!
 Patogenia: Fatores genéticos (CDKN2*, NRAS, BRAF) e ambientais;
*Melanoma familiar
 Radiação ultravioleta (UVB e UVA)
- Pele clara (↓ eumelanina  feomelanina ↓ proteção contra o dano
oxidativo ao DNA): Alterações no funcionamento dos queratinócitos;
- Queimaduras solares na infância e adolescência (exposição intermitente,
regiões geralmente não expostas ao sol).
Melanoma
 Mais incidente e com pior prognóstico no sexo masculin0 (3:1);
 Áreas BANS: pior prognóstico;
 Diagnóstico: Regra ABCD; crescimento rápido de lesão pré-existente;
nova lesão na idade adulta; prurido e sangramentos;
  risco de desenvolvimento de novo melanoma independente do
primeiro;
  desenvolvimento de metástase, mesmo após remoção total do tumor
primário (latência);
* Tumores com pequeno diâmetro são capazes de metastizar.
Melanoma
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Classificação clínico-histopatológica do melanoma: Tipos
Melanoma extensivo superficial
 Melanoma nodular (* 50-60%)
Melanoma acral-lentiginoso (10-15%)
Lentigo maligno melanoma
Crescimento radial Crescimento vertical
Melanoma
Classificação clínico-histopatológica do melanoma: Grau de invasão
Níveis de Clark
Melanoma
Classificação clínico-histopatológica do melanoma: Profundidade
 Espessura de Breslow
 Melhor relação com o prognóstico:
- <0,76 mm não ocorre metástase
- >1,5 mm grande probabilidade de metástase
Melanoma
Prognóstico
Medida de Breslow e ulceração;
 Linfonodo sentinela positivo;
 Lesões hipo ou amelanocítica (indiferenciação);
 Metástase a distância.
Melanoma
 Alterações macroscópicas:
Melanoma
Extensivo superficial
Nodular
Lentigo maligno
Acral
1
2
1. Ninhos de melanoma
2. Infiltrado linfocitário
 Alterações microscópicas:
Melanoma Crescimento radial
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1. Ninhos de melanoma
2. Anaplasia
3. IH para HMB-45 em
linfonodo
 Alterações microscópicas:
Melanoma
1
2
Crescimento vertical