Aula 12 - 2º semestre

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Prof. Dr. Alexandre Guerra
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CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE
LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Contratos individuais ou coletivos de planos de saúde
Contratos cativos, relacionais ou de longa duração
Contratos de adesão: interpretação das cláusulas contratuais em favor do aderente por expressa disposição de lei
Especial relevo ao dever de informação e boa-fé objetiva na execução do contrato
 
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CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE
Interesse juridicamente protegido aos consumidores na manutenção do vínculo
Subordinação às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Aplicação de penalidades severas, inclusive pecuniárias e proibição de celebrar novos contratos
DOENÇAS PREEXISTENTES. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos (...) após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (...)
 
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CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE
Inexistência de carência para a cobertura para os tratamentos de urgência e emergência
Abusividade da cláusula de resilição unilateral do contrato pelo fornecedor sem culpa do consumidor
Proteção jurídica da confiança. Tutela das expectativas contratuais legítimas. 
Impossibilidade de elevação dos valores das mensalidades pelo critério etário para o consumidor idoso
Aplicação do regime protetivo do CDC
Somente se admite suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia. 
Exclusão do plano por doença preexistente?
Operadora pode exigir declaração na qual consumidor e dependentes indicam a presença ou não de doença e lesões preexistentes. 
Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada preexistente. 
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Descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços 
O plano de saúde deve substituir o hospital por outro equivalente.
A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. 
Caso o consumidor esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com as despesas até a alta hospitalar. 
Descredenciamento de laboratórios e profissionais: 
A rede credenciada deve ser mantida, salvo situação excepcional. 
Os consumidores deverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ou estabelecimento por outro do mesmo nível. 
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CHEQUE-CAUÇÃO 
Ilegalidade da exigência. Lei n˚ 12.653/2012. 
Proibição expressa de cheque-caução, nota promissória ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial. 
Cobertura integral das despesas médico-hospitalares na rede credenciada.
Expulsão de idosos 
Estatuto do Idoso: reajuste por mudança de faixa etária é proibido, ainda que expressamente conste no contrato.
Norma de ordem pública
As operadoras não poderão criar barreiras de idade para a contratação dos planos de saúde.
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Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo
Seção de Direito Privado e Câmara Especial
Direito Privado 1. Súmulas 99 a 105 (DJE 28/02/2013, p.1)
Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.
Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).
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Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
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Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.
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Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.
Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
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FUTURO DO DIREITO CONTRATUAL
Cláusula hardship. Obrigação de renegociar.
Contratos cativos (relacionais ou de longa duração)
Contratos existenciais e contratos de lucro
Intervenção/intepretação diferenciada
Contratos coligados
Massificação dos contratos. Supranacionalidade do contrato.
Função social, solidarismo/personalismo ético e dignidade da pessoa humana
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CLÁUSULA HARDSHIP
Dever de renegociação contratual. Cláusulas de renegociação.
“Cláusula contratual cuja eficácia consiste, essencialmente, em provocar uma renegociação do contrato sempre que a alteração das circunstâncias ocorrer”
Supervenientes relevantes de impacto no cumprimento do programa contratual 
Fere o princípio pacta sunt servanda?
É exercício de liberdade contratual e da autonomia privada?
Fixam as partes contornos e procedimentos que a renegociação contratual deve observar caso sobrevenham perturbações das prestações e alterações das circunstâncias (base objetiva) a ponto de desequilibrar a relação contratual originalmente contratada
Há um dever imposto por lei (obrigação ex lege) de renegociar, notadamente em se tratando de contratos de execução diferida ou de longa duração?
Artigo: “CLÁUSULA DE HARDSHIP E A OBRIGAÇÃO DE RENEGOCIAR NOS CONTRATOS DE LONGA DURAÇÃO” - Revista de Arbitragem e Mediação vol. 25, p. 11ss., Abril 2010, de Judith H. Martins Costa
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CONTRATOS CATIVOS (contratos relacionais ou contratos de longa duração)
Contratos isolados vs. contratos relacionais
Contratos relacionais são aqueles nos quais há a gênese de vínculos jurídicos de longaduração.
Especialmente marcados por vínculos de solidariedade, cooperação e confiança desconhecidos pela doutrina clássica
Contratos de planos de saúde, contratos de seguro, contratos de plano de previdência privada, conta corrente bancária, prestação de serviços públicos essenciais etc.
Maior operabilidade da cláusula “rebus sic stantibus”
Princípio da conservação dos negócios jurídicos incide com maior força se comparado aos contratos de cumprimento instantâneo
MACEDO JUNIOR, Ronaldo Porto. Contratos relacionais e defesa do consumidor. 2. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2006.
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NOVA DICOTOMIA CONTRATUAL DO SÉCULO XXI (Antonio Junqueira de Azevedo)
Contratos existenciais
Contratos de lucro (empresariais)
Contratos existenciais tem como objeto bens indispensáveis à vida
Primazia da tutela da dignidade da pessoa humana e solidariedade social exige diferentes posturas no processo de interpretação contratual e revisão judicial dos contratos
Distinta aplicação das cláusulas “rebus sic stantibus” e “pacta sunt servanda”
“Paradigma da essencialidade”. “Direito ao mínimo existencial”. (Teresa Negreiros, Ricardo Lobo Torres, Edson Luiz Fachin, Antonio Junqueira de Azevedo, Ruy Rosado de Aguiar Dias, Renan Lotufo, Marco Fabio Morsello etc.)
AGUIAR JUNIOR, Ruy Rosado de. Contratos relacionais, existenciais e de lucro. Revista Trimestral de Direito Civil n. 45. Editora Parma. Janeiro/março 2011.
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Contratos de lucro vs. Contratos existenciais
Interpretação de contratos existenciais
Revisão judicial dos contratos em medidas distintas
Supressão de fornecimento de serviço público essencial
“Desenvolvimento da pessoa humana como finalidade dos contratos existenciais”
MARTINS, Fernando Rodrigues; FERREIRA, Keila Pacheco. Contratos existenciais e intangibilidade da pessoa humana na órbita privada. Homenagem ao pensamento vivo e imortal de Antônio Junqueira de Azevedo. São Paulo: Revista dos Tribunais, Revista de Direito do Consumidor RDC 79, ano 2011, p. 265-308.
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O FUTURO DO DIREITO CONTRATUAL
GRUNDMAN, Stefan. O futuro do Direito Contratual. Revista Trimestral de Direito Civil 48. Rio de Janeiro: Parma, outubro/dezembro de 2011, p. 99ss.
Condições-quadro institucionais e questões contratuais de caráter global
Novos níveis e criadores de regras jurídicas supranacionais
Respeito à ordem privada nacional na criação de regras jurídicas?
Otimização da liberdade no plano do contrato. Menor dirigismo contratual?
Fim da “Era da Codificação”. Criação de microssistemas legislativos. Diálogo das fontes normativas
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O FUTURO DO DIREITO CONTRATUAL
GRUNDMAN, Stefan. O futuro do Direito Contratual. Revista Trimestral de Direito Civil 48. Rio de Janeiro: Parma, outubro/dezembro de 2011, p. 99ss.
Adoção de cláusulas gerais no plano do direito contratual.
Necessidade de preenchimento ético das cláusulas gerais pelo intérprete
DEVER DE INFORMAÇÃO: “A informação como núcleo do consenso”
Proliferação dos Contratos cativos ou de longa duração
Pluralidade de pessoas. Hipercomplexidade de relações jurídicas. Redes contratuais e coligação contratual.
“O Direito contratual do futuro é bem mais supranacional do que internacional. Internamente, ele caracteriza-se pela busca, cada vez mais profunda, de um equilíbrio entre as liberdades (contratuais) de todos os envolvidos, particularmente de ambas as partes”
Função social, solidarismo ético e dignidade da pessoa humana