Ostomias_ Feridas_ NBS_2013

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Conduta Nutricional nas Ostomias
Nutricionista Ms Sônia Alscher
Objetivos de Aprendizagem
Identificar os tipos de ostomias e os aspectos nutricionais envolvidos
Identificar os indivíduos candidatos à terapia nutricional por ostomias
Conhecer os procedimentos básicos de administração e monitoramento de terapia nutricional nas ostomias de nutrição
Conhecer a conduta nutricional em pacientes ostomizados
Tipos de Estoma
Estomas de nutrição – nutrição enteral: gastrostomia e jejunostomia
Drenagem e eliminação: colostomia, ileostomia e urostomia
Transitórias ou permanentes
Nutrição Enteral: Indicações
Desnutridos ou em risco nutricional;
Quando a via oral não for possível, estiver contra-indicada ou não for suficiente para atingir as necessidades nutricionais (< 60% das necessidades nutricionais).
Terapia Nutricional: risco nutricional
Perda de peso não intencional > 10-15% em seis meses;
• IMC < 18,5 kg/m2;
• Classificação C na Avaliação Subjetiva Global;
• Albumina sérica < 3,0 mg/dL (sem evidência de disfunção hepática ou renal).
Ostomias de Nutrição (nutrição enteral)
Posição gástrica (gastrostomia): 
aceita dietas com maior osmolaridade
Posição pós-pilórica (jejunostomia): 
 aceita osmolaridade menor, gotejo controlado.
Conduta nutricional nas ostomias de eliminação: colostomia e ileostomia
Procedimento que acompanha alguns tipos de cirurgias no trato intestinal
Observar a sintomatologia presente (individualizada)
Evolução da dieta no pós-operatório
 Repercussões dependem do segmento intestinal ressecado
Absorção dos nutrientes
Principais complicações:
 odor desagradável;
 diarréia; 
 flatulência; 
 irritação da pele 
 constipação
Colostomia
Ileostomia 
Lado inferior direito do abdômen 
 Resíduos líquidos ou pastosos
 Drenagem imprescindível/ esvaziada com freqüência
 Muito irritante para a pele
Principais complicações:
 odor desagradável;
 diarréia; 
 flatulência; 
 irritação da pele
Perdas nutricionais segundo o segmento ressecado
Região ressecada
Ileostomia (cólon e reto )
Colostomia em cólon ascendente
Colostomia em cólon transverso
Colostomia em cólon descendente/ sigmóide
Perdas nutricionais
Ca, Mg, água, vit B12, Fe, vit A, D, E, K, gordura, proteína, ácido fólico, sais biliares
Água, Na, K, enzimas digestivas
Água, vitamina K
Pouca ou nenhuma
Objetivos do Cuidado Nutricional em Ostomias
Normalizar a quantidade e a consistência das fezes
Diminuir a formação de gases
Evitar a diarréia ou constipação intestinal
 Diminuir o odor das fezes
 A dieta deve ser equilibrada, de consistência normal, fracionada em 5 ou 6 refeições ao dia, com correção dos hábitos e tabus alimentares incorretos, visando uma reabilitação nutricional e reintegração do ostomizado à família e à sociedade
Evolução Dietoterápica (dietas de evolução)
Dieta de prova: chá, água de coco, gelatina com adição moderada de sacarose
Dieta líquida com mínima formação de resíduos
Dieta líquida pastosa hipofermentativa
Dieta leve ou branda
Dieta geral
Progressão de dietas nas colostomias
Jejum
Água + chá + gelatina
Sinais de trânsito intestinal (+)
Líquida/ baixo resíduo
Diarréia (+)
Líquido pastosa/ 
hipofermentativa
Líquido pastosa
 obstipante
Leve obstipante
Branda obstipante
Leve
Branda
Geral
Dieta branda
Indicação: pacientes com dificuldade de mastigação e/ ou digestão no pós operatório
Transição para a dieta geral
Consistência: tecido conectivo e celulose atenuados pelo cozimento ou ação mecânica
Dieta leve
Indicação: pacientes com dificuldade de mastigação e/ ou deglutição, pré ou pós operatório ou alterações gastrointestinais
Transição para a dieta branda e geral. 
Os alimentos devem ser bem cozidos ou sofrer ação mecânica para serem oferecidos moídos ou desfiados
Consistência: semi-sólida 
Dieta líquida pastosa
Indicação: pacientes com dificuldade de mastigação e/ ou deglutição mais severas, em pós operatório ou em decorrência de tratamentos como QT ou RT
Consistência: semilíquida a pastosa, liquidificados ou coados 
 quando necessário
Dieta líquida
Indicação: pacientes com dificuldade de mastigação e/ ou deglutição em determinados exames, pré ou pós operatório ou em decorrência de tratamentos como QT ou RT
Não é completa, isto é, não deve ser mantida por tempo prolongado
Consistência: líquidos coados de rápida digestão
Recomendações Gerais para Colostomizados
Fracionamento das refeições: intervalos regulares de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas
Evitar: alimentos gordurosos, condimentos industrializados e produtos embutidos
Hidratação: em média 2 litros de líquidos/ dia
Introdução gradativa dos alimentos conforme as etapas
Observar as complicações do trato gastrointestinal. Orientar: cardápio/ alimentos laxativos; constipantes/ formadores de gases; formadores de gases e odores desagradáveis/ redutores de odores
Alimentos laxativos
Frutas cruas em geral com casca
Leguminosas como feijão, lentilha, ervilha seca e grão de bico 
Frutas oleaginosas como nozes, castanhas, avelã, coco e amendoim 
Produtos integrais como aveia, farelo de trigo, gérmen de trigo, linhaça 
Verduras cruas ou cozidas em geral 
Queijos gordurosos (parmesão, gorgonzola, etc.)
Leite, coalhada e iogurte
Muita água!
Alimentos obstipantes
Ricota, queijo branco,
Batata, mandioca, cará, inhame
Cenoura, chuchu, abobrinha e berinjela sem casca e sem semente 
Maisena, sagu, semolina, creme de arroz, arrozina, tapioca 
Arroz branco 
Sucos ou frutas sem casca com pouco açúcar (cozidas ou em purê), banana maçã, banana prata, pêra, maçã sem a casca, goiaba, limão, melão, melancia, caju.
Alimentos que produzem odores desagradáveis
Peixes em geral 
Frutos do mar 
Carnes em conservas, temperadas ou defumadas
Ovo cozido ou frito 
Repolho, brócolis, couve-flor, cebola, alho cru, milho
Alimentos formadores de gases
Frutos do mar (camarão, mexilhão, mariscos e ostras) 
Leguminosas como feijão, ervilha seca, lentilha, grão de bico 
Repolho, brócolis, couve-flor, couve, alho, cebola crua, rabanete, pimentão, pepino, batata doce, nabo, aspargo 
Ovo cozido ou frito 
Queijos muito gordurosos 
Excesso de açúcar, doces concentrados 
Bebidas alcoólicas e gasosas
Frituras e embutidos
Alimentos que eliminam odores desagradáveis
Chá de salsinha, salsão hortelã e erva-doce
Frutas perfumadas sem casca e maduras: pêssego, maçã, ameixa e banana maçã
Iogurte ou coalhada sem soro
Progressão de dietas nas ileostomias
Jejum
Água + chá + gelatina
Sinais de trânsito intestinal (+)
Líquida/ baixo resíduo
Leve/ Baixo resíduo
Branda/ Baixo resíduo
Líquido pastosa/ baixo resíduo
Evolução Dietoterápica para ileostomizados
Dieta de prova: chá, água de coco, gelatina com adição moderada de sacarose
Dieta líquida para ileostomizado: líquida, coada, isenta de lactose e sacarose, hipocalórica, hperglicídica e hipolipídica
Dieta líquida pastosa para ileostomizado: líquida engrossada, isenta de lactose e sacarose, hiperglicídica e hipolipídica
Dieta leve para ileostomizado: introduzir consistência semi-sólida, macia, sem casca e sem sementes, isenta de lactose, moderada em sacarose, hiperproteica e hiperlipídica
Dieta branda para ileostomizado: introdução de alimentos sólidos, sem casca e sem sementes, baixo teor de lactose, quantidade moderada de sacarose, hiperproteica e hipolipídica
Recomendações Gerais para Ileostomizados
Fracionamento das refeições: intervalos regulares de 2 em 2 ou de 3 em 3 horas
Hidratação: de 2 a 2,5 litros de líquidos/ dia, conforme o débito da ileostomia
Legumes e frutas sem casca e sem sementes
Frutas permitidas: goiaba, pera, melão, banana maçã, maracujá, maçã, melancia, limão
Evitar: Verduras e leguminosas, alimentos gordurosos, alto teor de sacarose, condimentos industrializados e embutidos
Introdução gradativa dos alimentos conforme as etapas. Introduzir baixo teor de lactose, leites e queijos com baixo teor
Recomendações Gerais paraIleostomizados
Mastigação adequada para evitar obstrução da ileostomia
Suplementação de vitamina B12, conforme orientação médica
Suplementação de fibras solúveis para regular o trânsito intestinal, se necessário
Observar as complicações do trato gastrointestinal. Orientar: cardápio/ alimentos laxativos; constipantes/ formadores de gases; formadores de gases e odores desagradáveis/ redutores de odores
Após a 5ª. Etapa, introduzir gradativamente alimentos com maior teor de lactose, fibras insolúveis, e sacarose
Nutricionista Ms Sônia Alscher
Nutrição na 
cicatrização de feridas
Fatores de risco
Ingestão alimentar 
reduzida
Dependência 
para alimentar-se
Má nutrição
Desidratação
PREVALÊNCIA
 Unidades hospitalares: 5%-15%
 Casas de repouso: 15% a 20%
 Centros de reabilitação: 20-30%
Doenças Crônicas
Imobilidade no leito
Uso de corticóides
Estratégias de prevenção: seis elementos fundamentais
Avaliar à admissão
Reavaliar diariamente
 Inspecionar a pele
Controlar a umidade da pele
Adequar a nutrição e a hidratação
Minimizar a pressão sobre as áreas corporais
Fatores relacionados
 à Nutrição:
Anorexia (IMC < 18,5 kg/m2), 
Hipoalbuminemia e anemia,
Alterações imunológicas
 Associação com GI e câncer
1. Screening (Rastreamento) Nutricional
Triagem e avaliação de cada paciente no momento da admissão hospitalar (ou instituição de longa permanência), no seguimento/progressão do fechamento da ferida. (C)
Referir todos os indivíduos com UP a um nutricionista para avaliação e intervenção nutricional precoces. (C)
Avaliar o peso do paciente, determinando a história de perda de peso não intencional em relação ao peso usual (mudanças > 5% em 30 dias ou > 10% em 6 meses (C)
Avaliar a adequação da ingestão alimentar total/dia (alimentos, líquidos, suplementos orais, nutrição enteral/parenteral) . (C)
2. Fornecer energia (calorias) adequadamente (B)
A terapia nutricional deverá garantir o adequado aporte nutricional para pacientes com UP. Recomenda-se 30 a 35 kcal/kg/dia
Revisar e modificar restrições dietéticas quando estas limitações resultam em ingestão alimentar diminuída. Insto deve ser feito pelo nutricionista ou médico.(C)
Prover alimentos enriquecidos e/ou suplementos orais entre as refeições, se necessário. (B)
Considerar suporte nutricional (enteral ou parenteral), quando a ingestão oral é inadequada. (C) 
3. Prover proteínas para promover o balanço nitrogenado positivo (B)
Fornecer 1,25 – 1,5 g de proteína/g de peso corporal quando compatível com os objetivos de cuidado. (B)
Avaliar a função renal para assegurar níveis de proteína apropriadas ao indivíduo (C)
4. Prover e encorajar a ingestão diária adequada de líquidos/ hidratação (C)
Monitorar sinais e sintomas de desidratação: mudanças de peso, tugor da pele, débito urinário, sódio sérico elevado. (C)
Prover líquidos adicionais para pacientes desidratados, com temperatura elevada, vômitos, sudorese profusa, diarréia ou feridas com grande drenagem de líquidos. (C)
5. Prover quantidade adequada de vitaminas e minerais (B)
Encorajar o consumo de uma dieta balanceada que inclui fontes ricas em vitaminas e minerais (B)
Oferecer suplementos vitaminicominerais quando a ingestão alimentar é insuficiente ou haja suspeita de deficiência destes. (B)
Monitoramento do estado nutricional: contribuição do enfermeiro 
Controle da ingestão oral (registro em porções)
Identificar risco nutricional
Minimizar as complicações relacionadas ao suporte nutricional enteral e parenteral
Assegurar a aderência aos protocolos de suporte nutricional
Using nutritional screening tools to identify malnourished patients
6 January, 2009 
Identifying malnourished or 'at risk' patients is not always easy, this article looks at the the correct use of nutritional screening tools
Lin Perry, PhD, MSc, RGN, RNT is Senior Research Fellow, Newcastle Institute of Public Health, University of Newcastle, New South Wales.
Why do we need screening tools?
Many acutely or chronically unwell people experience dietary difficulties and deficiencies related to or resulting from their illness. Nutritional screening aims to identify those who are malnourished or 'at risk' of becoming so (Bond, 1997). There are a wide variety of signs and symptoms of nutritional problems. Keeping a record of what is eaten may be useful but accurate records can be difficult and time-consuming. Body measurements and biochemical tests can be used but many are difficult to undertake with bed-bound or disabled people and are affected by disease. No single test is adequate. To address this problem composite screening tools have been developed, and a bewildering array is available.
 Avaliação Subjetiva Global 
A avaliação global subjetiva é a forma mais indicada de avaliar o estado nutricional de pacientes com UP(B).
Circunferência do Braço
CLASSIFICAÇÃO (Frisancho, 1990)
 p 0 – 5 Magro
p5,1 - 15 Abaixo da Média 
p15,1 – 85 Normal 
p85,1 – 85 Acima da Média
p85,1 – 100 Excesso de peso
 Com os braços soltos para os lados e as palmas das mãos viradas para as coxas, aplique a fita ao redor do braço, no nível mediano entre o processo acromial da escápula e o ponto radial
Circunferência do Braço (cm)
Circunferência do Braço (cm)
Monitoramento do estado nutricional: sinais de disfagia
Indicadores Evidentes
Indicadores Menos Evidentes
Mastigação ou deglutição difícil ou dolorosa
Mudança no padrão de respiração
Regurgitação de alimentos não digeridos
Picos de temperatura inexplicáveis
Dificuldade de controlar alimentos líquidos na boca
Voz úmida
Voz rouca
Xerostomia
Tosse ou sufocamento antes, durante e depois da deglutição
Queimação
Regurgitação nasal
Mudanças no padrão de alimentação – por exemplo, comer lentamente ou evitar ocasiões sociais
Sensação de obstrução
Pigarro freqüente
Perda de peso não intencional
Infecções respiratórias recorrentes
Adaptado de: National Institute for Health and Clinical Excellance (2006). Nutritional support in adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding, and Parenteral Nutrition Clinical Guideline 32. NICE, London.