REVISÃO Doenças Hematológicas

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REVISÃO – HEMATOLOGIA 
 
 
Anemia Ferropriva 
Perfil epidemiológico 
Considerada a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência 
em mulheres e crianças. A deficiência de ferro ocorre quando a quantidade 
absorvida não é capaz de suprir a necessidade do organismo e/ou de repor a 
perda sanguínea adicional. Segundo estimativas da OMS, a anemia afeta cerca 
de 30% da população mundial, e pelo menos metade desta prevalência global 
pode ser atribuída à deficiência de ferro. 
Alguns fatores influenciam diretamente no balanço desse componente: 
Fatores Fisiológicos – Quando há aumento da necessidade. 
» Em situações como gestação, parto, puerpério, crescimento/desenvolvimento. 
Fatores Nutricionais – Quando a dieta não se faz de modo balanceado, 
diminuindo a quantidade de ferro Heme: absorvido entre 20/30% do total de ferro 
ingerido (1/7% no ferro de origem vegetal). 
» O uso de antiácidos, fitatos (cereais integrais), fosfatos (refrigerantes, doces, 
bolachas, etc.) e oxalatos (cacau, pimenta, gérmen de trigo, etc.) também pode 
provocar a má absorção do ferro. 
Fatores Patológicos – Quando existem processos de perda sanguínea ou 
deficiência de absorção. 
» O sangramento de modo geral, que pode ser oriundo de trauma ou acidente. 
Sangramento urogenital, mais recorrente nos casos de menorragia. 
Sangramento gastrointestinal, cuja associação existe na esofagite, nas varizes 
de esôfago, hérnia de hiato, úlcera, tumor, angiodisplasia, telangiectasia, gastrite 
atrófica (helicobacter pylori), doença celíaca; entre outros. 
Parasitoses – Infecção por necator americanus, ascaris, duodenale, 
schistossoma mansoni, tchichuris trichiura. 
Outros eventos responsáveis por culminar com o problema é a ingestão de 
aspirina, anti-inflamatórios, anticoagulantes; procedimentos cirúrgicos em si e 
também gastrectomia, gastroplastia, hemodiálise, flebotomia, doação de 
sangue, sangramentos pelo trato respiratório e hemólise intravascular e 
hemoglobinúria. 
Por ser de instalação insidiosa, os pacientes se adaptam à anemia, o que 
delonga a busca ao médico. 16% procuram o médico por conta de manifestações 
da doença de base, 21% por achados de exame solicitado na investigação e 
cerca de 66% por sinais da própria anemia (cansaço, astenia, dispneia). 
 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Na anemia Ferropriva a morfologia das hemácias pode se alterar, apresentando 
poiquilocitose (codócitos e eliptócitos). Geralmente o hemograma apresenta 
anemia microcítica (VCM <70) hipocrômica (CHCM <30), HCM diminuído e a 
bioquímica com Ferritina baixa (<10ng%), Ferro sérico diminuído (<30mcg%) e 
TIBC alta. 
No Mielograma, observa-se hiperplasia do setor eritróide. Por vezes utiliza-se 
coloração específica para quantificação de ferro (gold standard). 
- Molecular 
Relacionado à capacidade de ligação do ferro, ao estoque de Ferritina, ao 
transporte da Transferrina e aos níveis de rTF. 
- Fenotípica 
Alguns sintomas estão relacionados com cansaço, tontura, palidez cutâneo-
mucosa, Coiloníquia, síndrome de Pica, fadiga. Em alguns casos pode ocorrer 
esplenomegalia (10%) e trombocitose (50%). 
- Genética 
Não existe predisposição genética para a anemia Ferropriva visto que é um 
sintoma associado ao baixo estoque do Ferro. Existe, porém, a associação 
desse problema com relação a outras patologias ou a possível predisposição 
através delas. 
 
Fisiopatogenia 
O Ferro pode ser encontrado no Heme da Hemoglobina, associados à 
transferrina e em compartimentos armazenadores (Ferritina/Hemossiderina). 
Assim que há a ingestão de ferro, a absorção (Fe2+ ou Fe3+) ocorre no duodeno 
e no jejuno proximal. Após a absorção, o ferro é transportado para o plasma – 
sempre ligado à Transferrina, sendo direcionados aos compartimentos 
específicos, como exemplo na medula óssea – para posterior produção de 
hemoglobina, ou onde será armazenada na forma de Ferritina; o sistema reticulo 
endotelial (baço, MO, fígado). 
E eliminação do ferro se dá, basicamente, por perda sanguínea e pela 
descamação intestinal. 
Os macrófagos são responsáveis pela retirada das células senescentes no 
organismo (hemácias mais velhas), e o ferro captado será armazenado na 
Ferritina dessas células macrofágicas. 
 
O ferro, ao chegar na mucosa intestinal (duodeno e jejuno), será absorvido. 
A absorção do íon férrico é observada apenas in vitro, por isso, a Dcytb (redutase 
citocromo b duodenal) é uma enzima ativada pelo pH gástrico e por proteínas da 
carne que consegue converter esse íon férrico em íon ferroso, promovendo a 
absorção do ferro através do transportador DMT-1, que favorecerá a entrada do 
ferro na célula intestinal. No lúmen celular, o ferro será combinado à apoproteína 
Ferritina. De acordo com a demanda de ferro do organismo, ocorre a mobilização 
desse ferro por uma Ferroportina que permitirá que o ferro contido na célula seja 
mandado para o plasma. O ferro só circula no plasma em associação com a 
Transferrina. 
A Hepcidina promoverá o controle de saída do ferro, pela Ferroportina. Quando 
há pouco aporte de ferro, pode ocorrer acúmulo de Ferritina na célula intestinal, 
que, através do turn over celular, sofrerá descamação e perda. 
DESTINO DO FERRO NA MO: determinado pela demanda do organismo 
Ser armazenado nos macrófagos na forma de Ferritina 
Produção do Heme, e por consequência da hemoglobina 
DEGRADAÇÃO DAS HEMÁCIAS NO BAÇO 
Realizado por macrófagos dos sinusóides esplênicos 
O ferro reciclado será armazenado na Ferritina/Hemossiderina ou retorna ao 
plasma ligado à Transferrina 
ELIMINAÇÃO DO FERRO NO ORGANISMO 
Descamação da mucosa intestinal/anexos da pele 
Perda sanguínea 
Alguns sintomas são fadiga, astenia, palpitações, irritabilidade, cefaleia, 
síndrome de Pica, disfagia. Alguns sinais podem ser palidez cutâneo-mucosa, 
Coiloníquia, glossite, escleras azuladas, Quelite angular, esplenomegalia, sopro 
sistólico, insuficiência cardíaca de alto débito. 
A acloridría torna-se um problema na absorção de ferro, já que a conversão 
de íon férrico em ferroso se dá através pH gástrico, associado à presença 
do ácido clorídrico. 
A redução da concentração de hemoglobina sanguínea compromete o 
transporte de oxigênio para os tecidos, reduzindo a capacidade de trabalho 
e o desempenho físico em indivíduos anêmicos. 
 
Tratamento 
O tratamento dessa anemia consiste em orientação nutricional, suplementação 
e administração oral ou parenteral de composto com ferro, e, eventualmente, 
transfusão de hemácias (em casos de grave hipóxia tecidual). Também pode 
ocorrer a suplementação preventiva em grupos específicos ou vulneráveis 
(gestantes, lactantes e escolares). 
Diagnóstico diferencial: Correlacionar com ADC, beta-talassemia menor, 
anemia Sideroblástica (adquirida e hereditária). 
Anemia de Doença Crônica 
Perfil epidemiológico 
Atingindo mais frequentemente indivíduos hospitalizados (geralmente acima dos 
65 anos), a ADC é caracterizada pelo desenvolvimento da anemia em pacientes 
que apresentam doenças infecciosas crônicas, inflamatórias ou neoplásicas. É 
importante ressaltar que, por definição só é possível classificar a ADC desde que 
outras causas de anemia não façam parte dessa síndrome – apesar de em 
alguns casos esse problema coexistir. 
 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Durante algum processo infeccioso o sistema mononuclear fagocitário é 
estimulado, esse estado hiper-reativo leva à destruição precoce dos eritrócitos 
circulantes e, por conseguinte, à diminuição da sobrevida das hemácias. Além 
disso, apesar da diminuição dos níveis de Ferro Sérico e Saturação de 
Transferrina – em alguns casosnormais, a ADC é marcada por sua característica 
normocrômica/normocítica na grande maioria dos casos. 
- Molecular 
A baixa secreção de EPO diminui a resposta medular e, consequentemente, 
eritropoese ineficaz. Ocorrem distúrbios do metabolismo do ferro. Bloqueio da 
proliferação dos precursores eritróides e sobrevida diminuída das hemácias. 
- Fenotípica 
As expressões de características das doenças são variadas e determinadas pela 
doença de base. Assim, febre, calafrios, dores articulares e emagrecimento são 
comumente relacionados, dificultando a identificação da doença de base. 
Fisiopatogenia 
Acredita-se que a ADC seja uma doença imunoinduzida, ou seja, citocinas e 
células do sistema Retículo-Endotelial principiariam as manifestações. 
Tratamento 
Não há tratamento específico para a ADC, o foco da terapia precisa ser a doença 
de base. Em determinados casos, utiliza-se a EPO recombinante humana. 
 
 
 
 
 
Anemia Megaloblástica 
Perfil epidemiológico 
Acredita-se que cerca de 20% da população em geral é prevalente na deficiência 
de vitamina B12. 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Também denominada de megaloblastose: anemias caracterizadas por 
megaloblastos (precursores eritropoeticos grandes). Em razão de se encontrar 
células não funcionantes, na grande maioria das vezes ocorre a destruição até 
mesmo de precursores eritróides, na MO (controle de qualidade). 
Causada por defeito na síntese de DNA, afetando células da renovação rápida, 
(nas quais se incluem os precursores hematopoéticos e células do epitélio 
gastrointestinal). Como consequência, observa-se desequilíbrio entre 
crescimento e divisão celular: assincronismo de maturação núcleo-
citoplasmático. 
A anemia é macrocítica (VCM 100-150fl), com contagem de Reticulócitos baixa 
e RDW alterado. 
- Molecular 
A absorção química do Folato e da Vitamina B12 são utilizados para síntese do 
DNA. Dentro de uma célula, a enzima metionil sintetase é dependente de B12, 
tendo como cofator a cobalamina. Essa enzima vai fazer com que o radical metil 
do tetrahidrofolato seja ligado a uma homocisteína; transformando-a em 
metionina. 
Em razão da retirada do radical (metil), o tetrahidrofolato (ácido folínico) será 
doador de radicais metil para enzimas denominadas timidilato-sintetase (uma 
das enzimas responsáveis pela formação de bases nitrogenadas – timidina, por 
exemplo). As bases nitrogenadas, ao serem formadas, vão compor a estrutura 
do DNA. 
A ausência de vitamina B12 vai provocar uma hiperhomocisteínemia, e, em 
consequência disso, ocorre aumento da lesão do endotélio (fator de risco 
cardiovascular): podendo acarretar trombose e aterosclerose. 
 
FH4 (tetrahidrofolato) é doador de metil na formação de bases nitrogenadas. 
FH4 é convertida em FH2, que deve ser reconvertido em FH4 através da enzima 
dihidrofolato redutase. 
 
A cobalamina é cofator de uma enzima chamada metilmalonilmutase (presente 
na mitocôndria das células – ciclo de Krebs). O metilmalonil CoA é convertido 
em succinil CoA, e essa enzima, tem como cofator, a cobalamina – assim, sem 
a cobalamina, não há a conversão proposta e ocorre acúmulo do metilmalonato. 
O metilmalonil associado à não formação de metionina, culmina na formação de 
má qualidade da bainha de mielina (envolve os axônios neuronais, realizando a 
transmissão de impulsos nervosos), gerando déficits neurológicos; 
consequência da ausência de vitamina B12. 
- Fenotípica 
As manifestações podem ser glossite (língua avermelhada, despapilada e, por 
vezes dolorosa), quelite angular (característica de anemia carencial), sintomas 
de dispepsia (associados com gastrite), dor precordial, astenia. 
 
Fisiopatogenia 
Anemia hipoproliferativa que cursa com macrocitose (VCM elevado). Ocorre 
síntese defeituosa do DNA, ou seja, existe uma assincronia núcleo X citoplasma 
– a divisão celular é um pouco lenta do que o crescimento do citoplasma: quando 
o eritroblasto começa a formar hemoglobina, esta passa a se acumular no 
citoplasma, de maneira crescente, porém, a síntese do DNA – para posterior 
divisão celular não acompanha, gerando assim, hemácias maiores. 
As causas principais ocorrem em razão da deficiência de vitamina B12 e ácido 
fólico (Folato). 
FOLATO: Fonte dietética encontrada em vegetais verdes frescos, fígado, aveia 
e algumas frutas (banana, melão). A necessidade diária mínima é de 50-200 mcg 
(podendo aumentar). Sua absorção ocorre no duodeno e jejuno proximal. 
Na forma de poliglutamato (polímero de Folato), é convertida em mono ou 
diglutamato – formas que serão absorvidas pelo epitélio intestinal. 
Sua circulação no plasma é como metiltetrahidrofolato (Metil-FH4). 
A deficiência de Folato pode ocorrer em razão de ingesta inadequada, aumento 
das necessidades, má absorção, inibidores da dihidrofolato redutase, drogas, 
desordens metabólicas, etiologia desconhecida (síndrome de Di Guglielmo – 
eritroleucemia). 
 
B12: Fonte dietética oriunda de alimentos de origem animal (carne, ovos, 
laticínios), com necessidade de ingesta diária de 2,5 mcg. A quantidade corporal 
de B12 no fígado é de 2000-4000mcg, em razão disso, seus estoques são 
duráveis (3 ou mais anos). 
 A absorção da B12, ao chegarão estômago, sofre ação da acidez gástrica e de 
uma enzima chamada pepsina (separa a B12 do alimento que a contém). A B12 
se liga ao ligador R (presente na saliva), encaminhando-se para o duodeno onde 
são encontradas as proteases do pâncreas que destroem a ligação do ligante R 
e a vitamina B12 - deixando-a livre. O fator intrínseco (produzido pelo estômago, 
segue pelo suco gástrico até encontrar a vitamina), por sua vez, vai se ligar à 
B12 (anteriormente desligada do ligante), formando o complexo vitamina B12 + 
fator intrínseco que, ao chegar no íleo proximal, são encontradas células com 
receptores do fator intrínseco; promovendo a absorção desse complexo. Ao 
ultrapassar a membrana basolateral para o plasma, a transcobalamina será a 
proteína que promoverá o transporte da vitamina pelo organismo. 
A má absorção de vitamina B12 pode ocorrer em razão de prejuízo na 
metabolização do alimento, produção inadequada de fator intrínseco, desordens 
do íleo terminal, competição pela cobalamina, drogas, entre outros. 
Na deficiência de B12, os pacientes podem ser acometidos por neuropatia 
periférica (parestesias), distúrbio da sensibilidade profunda (proprioceptiva e 
vibratória) + síndrome piramidal de membros inferiores – síndrome dos sistemas 
combinados, distúrbio da marcha (ataxia, perda da propriocepção), déficits 
cognitivos, demência, psicoses. 
 
Anemia Perniciosa 
Atingindo 0,25-0,5 casos/1000 pessoas na sétima década de vida, com relatos 
de maior incidência em brancos descendentes de escandinavos e descendentes 
do noroeste europeu - menor frequência em asiáticos e africanos. Sua incidência 
tem um aumento após os 40 anos, sendo crescente em populações idosas. 
É causada pela falha na produção de Fator Intrínseco pelas células parietais do 
estômago. Como é uma doença autoimune, existem anticorpos que agem contra 
o Fator Intrínseco ou contra as próprias células parietais do estômago. 
As manifestações hematológicas dessa anemia compreendem palpitações, 
astenia, cefaleia, irritabilidade, intolerância a exercícios, palidez cutâneo 
mucosa. Podem ocorrer sangramentos decorrente de trombocitopenia 
(Petéquias, equimoses, sangramento mucoso), além de icterícia leve a 
moderada (decorrente da Eritropoese ineficaz com aumento da hemólise e 
elevação da bilirrubina indireta). 
 
Tratamento 
Como ocorre com a maioria dos pacientes, a reposição parenteral é 
recomendada. Assim, depoisde 100 e 1000 unidades por dia durante uma 
semana, seguido da mesma dose por semana durante 2 meses. A terapia da 
manutenção é feita com a mesma dose mensalmente. Terapia oral também 
pode ser empregada. 
 
 
 
 
Anemia Aplástica 
Perfil epidemiológico 
Considerada uma aplasia de medula, ou seja, não existe – ao primeiro momento 
– informações sobre os progenitores hematopoiéticos. Existe ou, diversos graus 
de citopenias, ou uma pancitopenia, porém, se tornou mais convencional 
classificar como anemia aplástica. 
É caracterizada pela acentuada redução ou ausência de células eritróides, 
mielóides e megacariocíticas na MO, com resultante pancitopenia. 
Podem ser adquiridas ou hereditárias, com incidência mais frequente em 
indivíduos de 10/25 anos, ou maiores de 60 anos, e, a incidência anual nos 
países ocidentais e baixa; 2 a 4 casos por milhão. 
Pode compreender a Anemia de Fanconi, a Disceratose congênita; entre outras 
etiologias (ex. Blackfan Diamond). 
A anemia Aplástica pode ser 
 Adquirida: Correspondendo em 70 a 80% dos casos (idiopática) 
 Infecção viral: Com origem na hepatite A, não B e não C, EBV, HIV; entre 
outros 
 Reação Idiossincrática: Cloranfenicol, Sais de ouro, drogas 
anticonvulsivantes, antidiabetes, químicos (pesticidas) 
 Dose dependente: Radiação, drogas ionizantes, benzeno 
 Desordens autoimunes: Fasciite Eosinofílica, LES, Doença do enxerto 
contra o hospedeiro 
 Outras causas: HPN, gravidez, Timoma, carcinoma tímica 
 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Pancitopenia, reticulocitopenia, hemácias normo/normo (podendo ser levemente 
macrocíticas), ausência de células anormais. 
MO hipocelular, ausência de fibrose ou infiltração neoplásica. Células 
hematopoiéticas residuais com morfologia normal, exclusão de síndrome 
hematofagocítica como causa de pancitopenia. 
- Molecular 
Imunofenotipagem de marcadores eritrocitários: ausência de CD55 e CD59 – 
encontrados na HPN. 
- Fenotípica 
Sinais e sintomas de anemia (fadiga, sonolência, palidez cutâneo-mucosa, 
complicações cardiovasculares), sinais e sintomas de trombocitopenia 
(petéquias, equimoses, sangramentos digestivos, menorragias, etc.), 
neutropenia febril ao longo da evolução da doença (podendo culminar em 
infecção), ausências de hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia. 
- Genética 
Citogenética normal: excluir Mielodisplasia hipoplásica. 
 
Fisiopatogenia 
Ocorre dano (agressão ambiental, vírus, drogas, idiopático, etc.) na stem-cell 
gerando uma estrutura fenotipicamente diferente. O linfócito T passa a 
reconhecer essa célula como antígeno, atacando-a, ou seja, criando uma 
resposta imunológica contra essa célula. A destruição da célula tronco faz com 
que o ciclo celular não prossiga, sendo este o mecanismo principal para o 
desencadeamento da aplasia. 
Avaliação de Anemia de Fanconi: Em pacientes com diagnóstico de anemia 
aplástica, é feita análise para anemia de Fanconi (hereditária); doença que 
apresenta instabilidade cromossômica (algumas substâncias começam a 
‘quebrar’ o DNA), culminando na síntese defeituosa de várias células. 
Presença do aumento na quebra cromossomial em culturas de linfócitos na 
presença de agentes ligadores de DNA (DEB - Diepoxibutano). 
Sintomas da Anemia de Fanconi são: alterações ósseas, baixa estatura, 
manchas de ‘café com leite’ na pele, anomalias renais, microcefalia, retardo 
mental. 
Pode ser classificada em: 
1. Moderada: Celularidade menor que 30%, ausência de pancitopenia 
grave, e, no mínimo com 2 a 3 critérios como – Hb: <10d/dL, Plq. 
<100.000, neutrófilos <1.500/mcl. 
2. Grave: Celularidade menor que 25%, ou, celularidade de 25-50% com 
menos de 30% de células hematopoéticas residuais com 2 das seguintes 
alterações: Neutrófilos <500/mcl ou Plq. <20.000 
3. Muito grave: Critérios para anemia aplástica grave + Neutropenia 
<200/mcl. 
 
Tratamento 
A princípio, faz-se necessário avaliar o que causa a Aplasia, retirando os 
elementos ou agentes potencialmente responsáveis pelo caso. Em alguns 
casos, aguardar certo tempo para que a medula se recupere; quando isso não 
ocorre, é valido imunossuprimir, biopsiar e avaliar os procedimentos seguintes. 
A terapia de suporte é realizada utilizando antibióticos e transfusões de 
imunocomponentes (o último deve ser realizado com cautela para que, em caso 
de TMO, diminuam-se os riscos de rejeição). A terapia definitiva específica pode 
ser o TMO alogênico ou a imunossupressão. 
1. TMO alogênico: A taxa de cura varia de 60-70% (apesar de complicações 
como doença do enxerto versus hospedeiro - GVHD). A rejeição do 
enxerto ainda é um problema em torno de 5-15% dos pacientes, 
principalmente os que foram submetidos à inúmeras transfusões. A 
mortalidade relacionada ao tratamento varia de acordo com a idade. 
 
2. Imunossupressão: Utiliza-se combinação da globulina antitimócito (ATG) 
+ Ciclosporina + corticoide – com ou sem G-CSF. A taxa de resposta 
(definida como independência transfusional) é em torno de 60/70% em 6 
meses nos pacientes com anemia aplástica grave. O risco de recaída é 
em torno de 30/40% com dependência de ciclosporina de manutenção em 
cerca de 26/62% dos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia Falciforme 
Perfil epidemiológico 
A mutação, originária da África, tornou-se comum porque os heterozigotos são 
relativamente resistentes à malária, conferindo vantagem seletiva à 
característica da célula falciforme, que resulta em sua maior frequência em 
países sujeitos à malária. A região mais prevalente é a África Equatorial, 
atingindo cerca de 10 a 25% da população. A partir da África Ocidental, o gene 
se espalhou para toda a Europa, grandes regiões da Ásia e chegou às Américas 
pelo tráfico de escravos. No Brasil, se distribui heterogeneamente, acometendo 
negros e pardos. 
 
Alterações Clínicas 
- Celular 
A apresentação do sangue periférico demonstra hemácias falciformes, e, por 
vezes, eritroblastos, codócitos. Anemia normocrômica normocíticas (Microcíticas 
em casos de associação com anemia Ferropriva ou se α – Talassemia ou Sβ – 
Talassemia). Como o grau de inflamação nesses pacientes é um pouco maior, 
apresenta leucocitose e trombocitose (exceto Hb SC ou Sβ+ Talassemia). 
O padrão hemolítico é caracterizado por elevação de bilirrubina às custas da 
indireta, LDH elevado, Haptoglobina baixa (responsável por ligar ferro livre no 
sangue, o ferro tem potencial oxidativo considerável, e a haptoglobina promove 
a quelação do ferro livre, excretando-o na urina, assim: quanto mais destruição 
de hemácia, mais liberação de ferro ocorre e mais consumo de Haptoglobina 
ocorre), reticulocitose. 
 
- Molecular 
O diagnóstico da doença é realizado através da eletroforese de hemoglobina, 
apresentando: 
Anemia falciforme (SS) e Sβ0 – Talassemia: apresenta quase 100% de HbS. 
Hb SC: é observado 50% de HbS e 50% de HbC 
Traço falcêmico (AS): o nível de HbS é <50%, sem anemia e sem microcitose. 
Sβ0 – Talassemia: Apresenta HbA entre 5-30%, com anemia e microcitose 
 
As variantes clínicas: 
 Traço falcêmico (AS) 
1 alelo do gene β globina βA (60%) e outro βs (40%) 
Geralmente não apresenta manifestação hematológica, com manifestações 
clínicas raras (infarto esplênico em altas altitudes, hipostenúria, hematúria e 
ITU). Pode existir associação com carcinoma medular renal, rabdomiólose 
com exercícios físicos extenuantes (vasoclusão induzida pelo exercício). Em 
razão de não haver manifestação clinica aparente na maioria dos casos, é 
importante realizar aconselhamento genético. 
 HemoglobinopatiaSC 
HbC não participa da polimerização com HbS, porém, promove alterações de 
membrana e desidratação da hemácia (que culmina com elevação da HbS e 
consequente aumento de polimerização). A meia vida da hemácia é maior do 
que em SS, diminuindo também a intensidade da anemia e reticulocitose se 
comparada a homozigose, além de metade das crises álgicas e maior 
expectativa de vida. No entanto há maior risco de retinopatia e associação 
com carcinoma renal. Apresenta célula em alvo e drepanócitos. Apresenta 
esplenomegalia e risco de infecção por pneumococo e Haemophyllus. 
 Sβ Talassemia 
- Sβ+ Talassemia: HbA em pequenas quantidades 
- Sβ0 Talassemia: HbA ausente 
 
As hemácias apresentam-se hipocrômicas, com drepanócitos na Sβ0 
Talassemia (maior quantidade de HbS e menor quantidade de HbA, com a 
gravidade da doença relacionada à quantidade de HbA e HbS. 
 
 Anemia falciforme com α-talassemia coexistente 
Anemia mais leve de acordo com o número de cadeias α com deleção, com 
menor incidência de hemólise após os 7 meses de idade, além de menos 
reticulocitose e menos hemácias em foice; porém, mais hipocromia e mais 
microcitose (em razão da Talassemia α). 
 
- Fenotípica 
As manifestações clínicas da doença são decorrentes dos eventos de 
vasoclusão em diversos órgãos, variando entre as síndromes clínicas e também 
entre indivíduos com a mesma síndrome. A anemia é crônica com períodos de 
exacerbação: 
1. Crises aplásticas: Com baixa de hemoglobina, Reticulócitos e 
precursores eritróides. Geralmente as crises aplásticas duram alguns 
dias, por vezes, através de suporte transfusional e ocorrem em razão de 
infecção por Parvovírus B19, salmonela, streptococos pineumoniae, 
estreptococos, EBV, entre outros. 
2. Sequestro esplênico agudo: Manifestação principalmente em crianças, 
onde há uma piora rápida da anemia. A reticulocitose ocorre em 
decorrência do funcionamento da medula que tenta repor hemácias, e a 
esplenomegalia é consideravelmente dolorosa, já que parte das crises 
oclusivas ocorrem nos sinusóides esplênicos do baço – a incidência e 
recorrência pode favorecer a Esplenectomia. Pode acompanhar infecções 
virais. 
3. Sequestro hepático agudo 
4. Necrose da MO: Apresenta dor óssea, reticulocitopenia e resposta 
leucoeritroblástica. 
5. Hiperemólise: Exacerbação aguda da anemia com reticulocitose e 
aumento de bilirrubina, e algumas das razões disso ocorrer é por conta 
da deficiência de G6PD e de hemólise imune. 
6. Reações hemolíticas transfusionais tardias (bystander): Apresenta 
sintomas de crises álgicas, reticulocitopenia importante, piora da anemia 
após transfusão - não transfundir – em alguns casos, corticoides podem 
ser utilizados. 
7. IRC: Piora insidiosa da anemia, em razão da diminuição da EPO – 
melhora com o uso da EPO e Hidroxiuréia. 
8. Deficiência de ácido fólico ou ferro: Pode ocorrer em razão da hemólise 
crônica, e Ferritina baixa (ferro normal pela hemólise crônica). 
9. Episódios de dor aguda/crise vasoclusiva álgica: Vasoclusão de MO 
> infarto ósseo > dor, esse tipo de evento é a maior causa de atendimento 
médico em pacientes com doença falciforme. Cerca de 1/3 dos pacientes 
não apresentador, 1/3 tem necessidade de internação 2-6 vezes por ano 
e 1/3 com necessidade de internação maior que 6 vezes ao ano. 
Precipitados por exposição ao frio, desidratação, infecção, menstruação, 
uso de álcool podem ser interferentes na incidência da dor aguda. 
10. Retardo de crescimento e desenvolvimento: Peso mais comprometido 
que a altura, puberdade tardia, maturação óssea retardada. 
11. Infecções: Causa importante de morbidade e mortalidade. Pode 
apresentar asplenia (a partir dos 5 anos), infecção pneumocócica 
(vacinação e profilaxia antibiótica recomendada) – pode culminar na 
necessidade de esplenectomia. Casos de sepse, meningite, pneumonia, 
artrite séptica. 
12. Infecção por Haemophylus influenzae: Secunda maior causa de 
infecção com manifestações de sepse, meningite e pneumonia, 
utilizando-se da vacinação para reduzir o risco de sepse. 
13. Pneumonia por pneumococo: Heamophylus, Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydia pneumoniae e Legionella. São infectantes que necessitam de 
um direcionamento para o tratamento com antibióticos. 
14. Osteomielite: Infecção de regiões de infarto ósseo, sendo causada mais 
frequente porSalmonella e Staphylococos aureus, atingindo geralmente 
ossos longos. 
15. Existe uma incidência de ITU, provocado mais frequentemente por 
Escherichia coli. 
16. Manifestações neurológicas: Ataque isquêmico transitório, AVE 
isquêmico, hemorragia cerebral, crises convulsivas, coma inexplicado, 
infarto ou compressão de medula espinhal, infecção de SNC (meningite), 
disfunção vestibular, perda auditiva sensorial. 
17. Déficit cognitivo mesmo sem ocorrência de infarto cerebral. 
18. Sangramento do SNC é mais comum em pacientes mais velhos. 
19. Manifestações pulmonares: Considerada principal causa de óbito, com 
quadros de pneumonia. Síndrome torácica aguda acomete cerca de 30% 
dos pacientes causando 10% do total de morte: os sintomas são dispneia, 
dor torácica, febre, taquipneia, infiltrado pulmonar no raio X e leucocitose. 
Pode ser precedido de febre em crianças e crises álgicas vasoclusivas em 
adultos, além disso, a STA pode ser em decorrência de embolia 
gordurosa. 
20. Hipertensão arterial pulmonar ocorre geralmente em adultos com 
prognóstico ruim, sendo mais frequente quando há histórico de síndrome 
torácica aguda prévia. 
21. Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas. 
22. Complicação biliar mais comuns é a colelitíase em decorrência de 
hemólise crônica (que culmina na excessiva produção de bilirrubina e 
formação de cálculo). 
23. Crise hepatocelular aguda pode existir em decorrência de isquemia 
hepática, hepatomegalia dolorosa, piora de icterícia e febre. Com o 
tratamento de suporte a resolução do problema pode se dar em 3 a 14 
dias, porém, pode evoluir para insuficiência hepática – característica de 
prognóstico ruim. 
24. Crise de sequestro hepático agudo promove Hepatomegalia aguda, 
com queda muito rápida de hemoglobina, existindo sequestro de 
hemácias afoiçadas no fígado. 
25. Colestase intra-hepática falciforme promove hiperbilirrubinemia grave 
assintomática. 
26. Hepatomegalia e disfunção hepática crônica decorre de sequestro 
intra-hepático de hemácias afoiçadas, com infecções relacionadas à 
transfusão (HBC, HCV, sobrecarga de ferro, além de hepatopatia 
autoimune), hemossiderose e hepatopatia autoimune. 
27. Complicações ginecológicas e obstétricas são mais frequente em 
pacientes com anemia falciforme, compreendendo menarca tardia, cistos 
ovarianos, dismenorreia, infecção pélvica, doença fibrocística mamária. 
28. Risco gestacional em todo caso de Anemia falciforme. Para o feto: 
abortamento espontâneo, restrição e retardo de crescimento intrauterino, 
baixo peso e morte. Para a mãe: ocorre aumento das crises álgicas, piora 
da anemia por falta de Folato ou ferro (pela própria gravidez), aumento de 
infecções (ITU, pneumonia, endometrite), preeclampsia e morte. 
29. Complicações renais podem ocasionar hematúria advindo de 
microtrombos nos capilares peritubulares da medula renal ou necrose da 
papila franca. A necrose de papila renal é diagnosticada, por vezes, de 
maneira incidental – por ser assintomático, através de EAS e exame de 
imagem, podendo causar ITU ou obstrução ureteral. A hipostenúria 
(incapacidade de concentração urinária – densidade muito baixa) é uma 
alteração precoce (podendo acometer indivíduos AS – traço falciforme) 
decorrente de microinfartos na vasa recta (vaso reto descendente) por 
afoiçamento.Hipovolemia e desidratação são consequências desse 
problema. 
30. Proteinúria em 20 a 30% dos pacientes, cujo quadro pode evoluir para 
síndrome nefrótica e até mesmo insuficiência renal. 
31. Acidose tubular renal com acidose metabólica hiperclorêmica e 
hipercalemia. 
32. Carcinoma medular renal pode ocorrer em indivíduos AS, culminando 
com hematúria macroscópica, emagrecimento, dor abdominal ou em 
flanco, além de emagrecimento. 
33. Priaprismo é compreendido por mecanismo isquêmico de ereções com 
duração de horas, podendo levar à fibrose e impotência. 
34. Manifestações oculares ocorrem devido à retina muito vulnerável à 
vasoclusão, com possibilidade de hemorragias superficiais ou mais 
profundas, neovascularização (alterações retinianas como pacientes 
diabéticos) e até mesmo descolamento de retina. Pode ocorrer a oclusão 
da artéria retiniana, isquemia de câmara anterior e o tratamento de 
retinopatia periférica é realizado com fotocoagulação à laser. 
35. Manifestações ósseas são destacadas pela síndrome mão-pé (dactilite 
em crianças por infartos ósseos) – podendo ser a primeira manifestação 
de anemia falciforme em crianças pequenas. Podem ocorrer 
deformidades vertebrais em forma de “boca de peixe”, osteonecrose com 
necrose asséptica da cabeça do fêmur, osteomielite. 
36. Manifestações dermatológicas são clássicas e frequentes como úlceras 
em pernas (vasoclusão com necrose de microvasculatura cutânea), 
ocorrendo geralmente próximo aos maléolos mediais e laterais. O 
tratamento é realizado com desbridamento seguido de botas Unna 
impregnadas com óxido de zinco (transfusões são, por vezes, 
necessárias). É importante que o paciente evite traumas. Esse tipo de 
problema não ocorre em pacientes HB SC, Sβ+ Talassemia e Sβ0 
Talassemia. 
37. Manifestações cardíacas podem ser desencadeadas através de 
cardiomegalia, regurgitação mitral e tricúspide (leve à moderada). O 
paciente pode ter hipertensão pulmonar com consequente hipertrofia do 
ventrículo direito. A insuficiência cardíaca crônica pode piorar e se 
descompensar em pacientes com sobrecarga de volume, hipoxemia, 
infecção, exacerbação de anemia ou hipertensão. Ocorre piora de 
dilatação do VE em pacientes com idade mais avançada – essa 
característica ocorre menos vezes ou em menor intensidade quando os 
níveis de Hb estão elevados. 
 
- Genética 
Ocorre uma mutação genética (no cromossomo 11) que desencadeia a troca do 
nucleotídeo Timina pela Adenina, consequentemente, codificando o aminoácido 
Valina ao invés de Ácido Glutâmico. 
 
Fisiopatogenia 
A hemoglobina é responsável por carregar o oxigênio no corpo, como é 
transportada pela hemácia, consegue permanecer preservada durante 120 dias. 
Sua estrutura compreende: 
 Tetrâmero com 2 pares de cadeias de globina (2 cadeias α e 2 cadeias 
não α): a formação de dímeros de cadeia α + não α (β, γ ou δ) com 
interação (atração) de cargas: ora positivas/ora negativas; 
 Grupamento Heme: composto por protoporfirinas + ferro (exatamente 
onde o Ferro irá se ligar). 
A produção de hemoglobina varia de acordo com o desenvolvimento, 
compreendendo: 
HbA: 2 cadeias α e 2 cadeias β 
HbA2: 2 cadeias α e 2 cadeias δ 
HbF: 2 cadeias α e 2 cadeias γ 
No período neonatal é possível observar a produção predominante de cadeias 
γ sobre cadeias β, com maior produção de HbF. 
Na vida adulta, a produção de cadeias γ é muito pequena, com produção 
abundante de cadeia β. Ocorre maior produção de HbA (95%) e pouca 
produção de HbF (2,5%), além de HbA2 (2,5%). 
A anemia falciforme ocorre em razão da troca da Adenina por Timina no 6º códon 
do gene da Beta globina, culminando na inversão do ácido glutâmico pela valina, 
modificando a estrutura da hemoglobina. 
O gene βs (responsável pela produção de cadeias β) pode ter como alelo βA (alelo 
normal), βC, β0 (quando não há nenhuma produção de cadeias β) e β+ (quando 
há produção reduzida de cadeia β) Talassemia, além de persistência da HbF. 
Quaisquer associações culminam em síndromes clínicas distintas. 
Diferenças de carga nas diferentes cadeias β: 
Probabilidade de formação de tetrâmeros de Hb: βA > βs > βC – com maior 
quantidade em HbS em pacientes SC do que AS. 
 
A frequência do gene βs acompanha a distribuição da malária endêmica no velho 
mundo; em heterozigose, esse gene confere vantagem adaptativa, em razão da 
maior destruição esplênica das hemácias afoiçadas infectadas por Plasmodium. 
A distribuição do gene βs deu-se em razão do tráfico de escravos. 
HbS: Possui menor solubilidade, quando concentrada; além disso, quando 
desoxigenada, sofre polimerização, culminando no afoiçamento das hemácias. 
A deformabilidade da célula é reduzida, gerando eventos de oclusão da 
microvasculatura. 
HbF: Inibe a polimerização (menores de 6 meses são assintomáticos: na vida 
neonatal, existe maior expressão de cadeia γ do que de cadeia β (o que 
naturalmente muda conforme o tempo). 
Com os efeitos de repetição do afoiçamento pode existir lesões de membrana, 
as células passar a um estado irreversível de afoiçamento – ficando mais rígida 
e com meia vida reduzida: classificando o quando de anemia hemolítica crônica. 
Outros mecanismos envolvidos na fisiopatologia da doença compreendem a 
adesividade da célula falciforme à superfície do endotélio vascular, levando à 
lesão endotelial, inflamação (aumento de citocinas inflamatórias – elevação de 
leucócitos como valor basal), vasorregulação (nível de óxido nítrico mais baixo), 
ativação da coagulação (papel no AVE e hipertensão pulmonar). 
 
Tratamento 
É fundamental que o paciente seja rotineiramente acompanhado com o objetivo 
de prevenção, detecção e tratamento de complicações; com conhecimento 
prévio das condições basais do paciente. Acompanhar a vacinação do paciente, 
além de uso de penicilina oral profilática (até os 5 anos). Avaliar frequentemente 
o baço, além do fluxo sanguíneo cerebral (Doppler – para avaliar possíveis AVE). 
Com relação às infecções é importante estar atento a febre alta. Realização de 
culturas, RX tórax e punção lombar (em suspeita de meningite). 
A terapia transfusional pode ser episódica simples, ou um programa de troca 
sanguínea crônica (é retirado do paciente um pouco de sangue, dando soro e 
após, transfundir o sangue sem HbS – objetivando menor viscosidade e menor 
concentração de ferro). O objetivo é deter a HbS em 30% (ou 50% em indício de 
pioras). A transfusão episódica simples ocorre quando se objetiva a reposição 
de sangue e volume em crises aplásticas ou de sequestro esplênico. 
- É importante que a transfusão ocorra com filtro (redução da quantidade de 
leucócitos na bolsa) e fenotipado (avaliar a expressão de antígeno na hemácia 
do paciente e tentar transfundir o sangue mais compatível possível): menor risco 
de aloimunização. 
As crises álgicas vasoclusivas são a maior procura de atendimento médico em 
anemia falciforme, sendo importante detectar a causa da crise e trata-la 
paralelamente: infecção, crise torácica aguda, frio, colecistite, aumento 
esplênico, priaprismo, eventos neurológicos. 
Nos casos de síndrome torácica aguda é necessário hidratação venosa e 
antibióticos, além de suporte de terapia intensiva nos casos mais graves. 
Em sequestro esplênico, faz-se necessário hidratação venosa, transfusão de 
hemácias. 
AVE: isquêmico por trombose – troca sanguínea 
- Antiinflamatórios não esteroides, opióides, hidratação venosa (em razão da 
desidratação por incapacidade de concentração urinária). 
Hidroxiuréia: Os mecanismos de ação compreendem aumento de HbF, óxido 
nítrico; redução de Reticulócitos e hemácias falcêmicas jovens e de baixa 
intensidade(com redução da adesividade eritrocitária), além de redução da 
inflamação por redução do número de leucócitos. 
Reduz a incidência de síndrome torácica aguda, crises álgicas e necessidade 
transfusional. 
Transplante alogênico de MO: única modalidade capaz de curar, sendo o 
processo considerado apenas em casos muito graves e, ainda, avaliando 
comorbidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Talassemias 
Perfil epidemiológico 
Ocorre com mais frequência em populações de origem mediterrânea, do Oriente 
Médio e trans-Cáucaso, Índia e Extemo Oriente. 
 
Alterações Clínicas 
A manifestação clínica depende da forma clínica. Existem classificações de 
Talassemia Maior, Menor e Intermediária (Talassemia β). Na Talassemia α, o 
que expressa sintomas é a doença HbH (1 gene α ativo), podendo apresentar-
se como Talassemia Maior ou Intermediária. 
Talassemia Maior 
Forma mais grave da doença, dependendo de transfusão. As manifestações 
aparecem no primeiro ano de vida (desaparecem com tratamento): 
 Menor aumento de peso 
 Diarréia 
 Irritabilidade 
 Episódios de febre 
 Apatia 
 Palidez 
 
Talassemia Menor 
 Pacientes assintomáticos 
 Anemia leve (piores em): 
- Infância 
- Gravides 
- Infecções ou processos inflamatórios. 
 
Talassemia Intermediária 
Sintomas com anemia estável com Hb 7-11 g/dL sem necessidade de 
transfusões regulares. São menos sintomáticos que pacientes com Talassemia 
Maior. 
Existe uma combinação de defeitos genéticos onde há redução de produção de 
cadeias β, mas de modo menos grave que na Talassemia Maior (ou efeito 
adicional que reduz produção de cadeias α). 
As manifestações clínicas predominantes são: 
 Volumosa esplenomegalia 
 Redução de massa muscular 
 Úlceras crônicas nas pernas 
 Alterações faciais 
 Sintomas compressivos por grandes massas de tecido hematopoético 
extramedular 
 Piora da anemia com infecções ou deficiência de Folato 
 
- Celular 
Aparecimento de hemácias hipocrômicas e microcíticas, Anisocitose, 
poiquilocitose, codócitos, esquizócitos e pontilhado basofílico; e um grau variado 
de eritroblastose. 
- Molecular 
Existe desequilíbrio de síntese de cadeias de globina: 
Na Talassemia β existem cadeias α em excesso (porque existem menos cadeias 
β): 
 As cadeias α vão se precipitar, formando alguns agregados em 
eritroblastos, levando a: 
1. Lesão de membrana 
2. Interferência mecânica na célula 
3. Comprometimento da divisão celular 
4. Comprometimento do metabolismo celular 
A consequência desses fatores culmina na morte do eritroblasto, e, 
consequentemente, em Eritropoese ineficaz (as hemácias são destruídas 
já na MO). 
Na Talassemia α, o que está em excesso é a cadeia β: 
 Cadeias β e cadeias γ são mais solúveis que a cadeia α. As cadeias β em 
excesso podem formar tetrâmeros apenas com cadeias β (β4 = HbH), ou 
ainda, no período neonatal serem produzidas cadeias γ (γ4 = Hb Bart): 
apesar de mais solúveis, esses rearranjos são mais instáveis (não tem 
capacidade de oxigenação e precipitação na hemácia, reduzindo a meia-
vida da hemácia = anemia hemolítica). 
 
- Fenotípica 
Anemia apresenta-se com: 
 Intensidade variável 
Mecanismos 
 Sobrevida diminuída das hemácias 
 Eritropoese ineficaz (destruição medular) 
 Esplenomegalia: aumento de hemólise e hemodiluição 
 Deficiência de ácido fólico (alto turn over celular) 
Menor crescimento pôndero-estatural 
 Hipóxia tecidual 
 Grande consumo metabólico pela hiperplasia eritróide (ocorre um 
direcionamento de nutrientes para produção de hemácias). 
Redução de massa muscular 
Defeito na maturidade sexual 
 Menor crescimento somático (necessidade de massa corporal crítica para 
desencadear a puberdade) 
 Aumento de ferro na hipófise e nas gônadas (redução de hormônios) 
Hiperplasia eritróide 
 Desvio de grande fração do débito cardíaco (para suprir a medula óssea) 
> expansão do volume circulante e anemia diluicional 
 Desvio de nutrientes para a MO, em detrimento de outros tecidos 
 Aumento da absorção intestinal do ferro 
Alterações ósseas 
 Decorrentes de expansão da MO devido à anemia 
 Observa-se proeminência da região frontal e malares, depressão na ponta 
do nariz e horizontalização dos orifícios nasais, hipertrofia dos maxilares, 
maior exposição de dentes e gengivas superiores. 
Aumento de fraturas ósseas 
Redução do osso compacto cortical e reabsorção das trabéculas 
No crânio são observados aumento do espaço diplóico estrias perpendiculares 
e desaparecimento da tábula externa 
Ossos longos e ossos das mãos e pés 
 Redução da cortical 
 Rarefação óssea 
 Aparecimento de cistos 
Aumento de ferro pode contribuir para a osteopatia da Talassemia 
 Hipoparatireoidismo > osteoporose 
 Diminuição da vitamina C > escorbuto 
Artralgia de grandes articulações 
Esplenomegalia 
 Por destruição aumentada das hemácias anormais 
 Eritropoiese extramedular no baço 
 Hiperesplenismo > pancitopenia 
Aumento de Ferro 
 Aumento da absorção intestinal do ferro 
 Transfusões (principal) 
Alterações Endócrinas 
 Atraso de crescimento e puberdade 
 Diabetes Mellitus (deposição de ferro no pâncreas) 
 Hipoparatireoidismo 
Alterações cardíacas 
 Pericardite 
 Insuficiência Cardíaca 
 Arritmias (por deposição de ferro em tecido intracardíaco) 
Alterações Hepáticas 
 Cirrose Hepática 
 
- Genética 
Os genes da globina α encontram-se duplicados no homem. As α-talassemias 
são, essencialmente, consequência da deleção de um ou mais genes α. Como 
existem dois genes α por cromossomo, a0-talassemia corresponde à perda de 
dois genes α em um mesmo cromossomo, enquanto as deleções que removem 
apenas um gene α por cromossomo são responsáveis pelo fenótipo de α+-
talassemia. 
O gene que codifica a síntese de globina β situa-se no braço curto do 
cromossomo 11. Na β-talassemia homozigota, a síntese de cadeias β está 
ausente (β0-talassemia) ou diminuída (β+-talassemia). Quando ocorre o bloqueio 
total ou parcial da síntese de cadeias β, as cadeias α são sintetizadas de forma 
inadequada, acumulando-se nos eritrócitos durante a eritropoese. 
 
Fisiopatogenia 
As Talassemias compreendem a redução ou ausência de cadeias de globina na 
hemoglobina: 
 1 par de genes de cadeia β (1 gene β no cromossomo 11) 
- β0: síntese de cadeias β ausente 
- β+: síntese de cadeias β reduzida 
 
 2 pares de genes de cadeia α (2 genes α vizinhos e funcionantes no 
cromossomo 16): uma pessoa normal possui 4 gens de cadeia α ativos (o 
que vai designar o estágio clínico do paciente é o número de genes α): 
- Portador silencioso (3 genes ativos) 
- Traço α-talassêmico (2 genes ativos) 
- Doença da HbH (1 gene ativo) 
- Hidropsia Fetal (0 genes ativos – homozigose α0-talassemia) 
 
O diagnóstico de pacientes com β-Talassemia Maior é alcançado através 
de achados clínicos e histórico familiar nos pais, avaliação de anemia 
(geralmente Hb < 9g/dL) Hipocrômica – Microcítica. Avaliação de 
anisopoiquilocitose intensa, esquizócitos, hemácias e eritroblastos com 
granulação basofílicas, hemácias em alvo, desvio à esquerda dos 
granulócitos. Em caso de Hiperesplenismo, são observados leucopenia e 
trombocitopenia. Na eletroforese de Hb ocorre ausência de HbA, aumento de 
HbF e HbA2 variável. 
O diagnóstico de pacientes com β-Talassemia Menor, em casos 
clássicos, é observada anemia leve (10,5-13g/dL) mas que pode ser intensa 
na infância, microcitose e hipocromia com ferro sérico normal. A eletroforese 
de hemoglobina confereaumento de HbA2 (3,5 a 6%) e níveis de HbF 
normais ou ligeiramente elevados (<5%). Os marcadores de hemólise 
encontram-se alterados: LDH alterada, Haptoglobina reduzida, bilirrubina 
elevada às custas da indireta, reticulocitose (na tentativa de compensar a 
destruição crônica das hemácias). 
O diagnóstico de α-Talassemia é compreendido através da presença ou 
não dos genes. Assim, quando não há nenhum gene funcionante, o paciente 
vai ser diagnosticado com hidropsia fetal, com características de morte 
intrauterina ou horas após o nascimento, grande hepatoesplenomegalia, 
edema = incompatível com a vida. 
O diagnóstico da HbH é avaliado através de apenas um gene α globina 
ativo(dos 4 existentes normalmente). No período neonatal há predominância 
de HbF, com 10-20% Hb de Bart (γ4) e pouca HbH. Na vida adulta ocorre o 
predomínio de HbA, com 5-30% HbH (β4). O quadro clínico compreende 
anemia hemolítica crônica de intensidade variável, esplenomegalia e 
alterações ósseas – podem estar presentes na Talassemia Maior ou 
Intermediária. Alterações laboratoriais detém hipocromia e poiquilocitose. 
O diagnóstico do Traço α-Talassêmico é estabelecido a partir da avaliação 
de dois genes de cadeia α ativos, podendo, por vezes, demonstrarem-se 
assintomáticos. O sangue periférico apresenta microcitose e hipocromia. No 
período neonatal são encontrados cerca de 5-10% Hb de Bart, e, na vida 
adulta, os achados são de hipocromia, ferro sérico normal, e, muitas vezes, 
necessitando de métodos moleculares. 
O diagnóstico do portador silencioso é, muitas vezes, bastante difícil de 
ser determinado, já que na vida adulta apresenta ligeira hipocromia ou 
sangue periférico normal. São encontrados três genes de cadeia α ativos, no 
período neonatal estão presentes cerca de 1-2% Hb de Bart. 
Associação com outras hemoglobinopatias pode compreender a 
associação com HbS, caracterizando uma doença de menor gravidade. 
Quando há associação com homozigotos para β-Talassemia, o diagnóstico 
da doença é menos grave (comportando-se como Talassemia intermediária). 
 
Tratamento 
O tratamento é basicamente transfusional, o programa regular de transfusão é a 
principal medida terapêutica no paciente com Talassemia (α ou β). Antes de 
iniciar o programa de transfusão regular, é importante observar o paciente 
(semanas ou meses), avaliando a necessidade de reposição de Folato (o 
paciente pode estar piorando da anemia em razão de Folato), além de manejar 
profilaxias para que o paciente não decaia em infecção. 
 Hb > 8g/dL: É provável que não seja Talassemia Maior (sem necessidade 
de transfusão regular). 
 Hb <6,5-7 g/dL: Talassemia Maior (iniciar programa de transfusão 
regular). 
Em casos de Talassemia Intermediária, com HB <7g/dL, o programa regular 
deve ser seguido se houver: deformações ósseas graves, retardo no 
crescimento, aumento progressivo do baço e úlceras persistentes nas 
pernas. 
O acompanhamento semanal é necessário para manter Hb >10g/dL, com 
transfusões a cada 3/4 semanas (importante para que hiperplasia eritróide 
diminua). Caso não haja estabilidade do paciente, é importante avaliar a 
correlação com anemia hemolítica autoimune ou hiper-reatividade esplênica 
(observar a necessidade de Esplenectomia). 
*Avaliar a possibilidade de Hemocromatose secundária e prosseguir com terapia 
de quelação do ferro (Desferoxamina ou Deferasirox). 
Os efeitos favoráveis da transfusão são crescimento e atividade física, reduzindo 
ou extinguindo deformações ósseas, e diminuindo a esplenomegalia; cujos 
efeitos são mais efetivos e evidentes quando iniciados precocemente. 
A Esplenectomia também deve ser fator importante para avaliação do quadro, 
principalmente quando há trombocitopenia importante e consumo transfusional 
de sangue elevado. As complicações devem ser relacionadas (sepse por germes 
encapsulados) com profilaxias e tratamento imediato para evitar recaídas. 
O transplante alogênico de medula óssea é realizado apenas em casos 
relacionados por conta do índice de mortalidade, apenas se houver doador 
aparentado, e, os melhores resultados são alcançados se precocemente 
realizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia Hemolítica Autoimune 
Perfil epidemiológico 
A AHAI por anticorpo quente detém a incidência de 1:100.000 em adultos e 
0,2:100.000 em crianças. Cerca de 50-70% são idiopáticos, com prevalência 
maior em indivíduos de meia idade. 
Na AHAI por crioaglutininas, o pico de incidência é entre 50-80 anos, muitos com 
neoplasias hematológicas prévias (LMC, LNH – e, por vezes, tumores sólidos). 
Pode estar associada à pneumonia por Mycoplasma, surgindo em pacientes 
mais jovens. 
Na Hemoglonibúria paroxística fria, esse mecanismo é historicamente associado 
à sífilis terciária. Atualmente mais relacionada a infecções virais em crianças (até 
5 anos). 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Reticulocitose, policromatofilia azurofílica, policromasia, pontilhado basofílico e 
microesferócitos. 
- Molecular 
Ocorre aumento de LDH, aumento de bilirrubinas às custas da indireta e redução 
de Haptoglobina. Coombs direto (e geralmente o indireto) positivo. 
- Fenotípica 
Cansaço aos esforços, sonolência, palpitações, cefaleia, dispneia, torpor, 
confusão mental (em casos mais graves). A magnitude dos sintomas é 
determinada pela avaliação de três fatores: 
1. Quantidade e efetividade do anticorpo (gravidade da doença) 
2. Velocidade de desenvolvimento da anemia 
3. Presença de comorbidades (principalmente cardíacas e pulmonares) 
Os sintomas mais específicos nas AHAI por crioaglutininas se relacionam à 
aglutinação de hemácias in vivo com exposição ao frio: acrocianose (pode evoluir 
para úlceras cutâneas). 
- Genética 
Defeitos genéticos em relação ao ligante Fas/Fas. 
 
Fisiopatogenia 
A hemólise imune, caracterizada pela destruição eritróide precoce por causa da 
ação da resposta imunológica humoral, podendo causar anemia (caso o setor 
eritróide da MO não apresente hiperplasia compensatória suficiente). 
Existe a produção de um autoanticorpo que é direcionado contra a membrana 
eritrocitária levando a destruição da hemácia. 
São compreendidos 3 tipos de AHAI: 
1. Auto IgG quentes: ligação às hemácias a 37ºC – sem aglutinação. 
Geralmente é idiopática, podendo ter infecção viral associada. Doenças 
autoimunes ou colagenoses (LES), imunodeficiências, neoplasias do 
sistema imune (LNH, LLC), hemotransfusão, transplante de MO alogênico 
prévios ou drogas também estão relacionadas ao desencadeamento 
dessa patologia. 
2. Aglutininas frias (geralmente IgM): aglutinação eritrocitária em baixas 
temperaturas, às vezes, levando à hemólise. Causada por uma síndrome 
de crioaglutinina crônica: Gamopatia monoclonal IgM “benigna”, podendo 
evoluir para o aparecimento de clone maligno ou neoplasia secundária. 
LNH (indolentes ou agressivos), adenocarcinomas e infecções podem 
estar relacionadas ao desencadeamento dessa anemia. 
3. Anticorpo de Donath-Landsteiner (IgG): Ligação da hemácia no frio, 
com ativação do complemento quando aquecido a 37ºC. 
IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem ficar complemento, promovendo a ligação e 
ativação do sistema, culminando em hemólise intravascular. A hemólise 
intravascular não ocorre com mais frequência devido ao CD55 e CD59 na 
superfície eritrocitária, que a previnem de ocorrer – inativando o sistema 
complemento. 
 Na AHAI por anticorpo quente: Ocorre a opsonização da hemácia pelo 
anticorpo, essa hemácia recoberta por anticorpo é destruída (por 
macrófagos que detectam a parte Fc) no fígado (IgM) ou no baço (IgG)dependendo do subtipo. Nesse processo, o macrófago tira um pedaço da 
hemácia, alterando sua relação de superfície e volume da célula. A 
hemácia perde a característica bicôncava e torna-se esférica (esferócito). 
Como são menos instáveis e menos deformáveis, os esferócitos sofrem 
lise osmótica nos capilares esplênicos. 
 
 Na AHAI por anticorpo frio: Um autoanticorpo IgM é ligado na membrana 
eritrocitária, ativando a via clássica do sistema complemento em 
temperaturas mais baixas. Eluído na membrana a 37ºC na temperatura 
visceral - a IgM acaba se soltando da superfície da hemácia. Assim, 
ocorre a separação da IgM, porém com ativação do complemento. Essa 
ativação do complemento vai até o nível de C3b na circulação periférica, 
onde será removida por macrófagos hepáticos com receptores para C3b. 
Ligação de IgM > Ativação de Complemento > Aqueceu para 37°C > 
IgM saí > COMPLEMENTO ATIVADO > Chega ao nível C3b > 
Destruição hepática 
 
O clearence hepático do macrófago hepático precisa de uma 
concentração alta de C3b. Existe um mecanismo de conversão da C3b 
em C3dg e C3d sem IgM. A meia vida eritrocitária é quase normal, 
considerando que o macrófago se liga com pouca avidez a C3d – 
culminando em hemólise menor do que há na AHAI por anticorpo quente 
– descrevendo um quadro clínico mais brando. 
 
 Na hemoglobinúria paroxística fria (anticorpo de Donath-Landsteiner): O 
anticorpo é uma IgG que irá fixar complemento no frio, porém, a diferença 
deste para a crioaglutinina é que a ativação do complemento vai até o 
final, quando a célula alcança 37°C, que é a temperatura corporal. Como 
consequência disso, é observada a hemólise intravascular (quadro mais 
grave) . 
 
 Anemia hemolítica relacionada a drogas: Ocorre a ligação da droga à 
proteína da superfície eritrocitária, sem ativação do complemento, e, por 
consequência, hemólise extravascular – a hemólise é destruída no baço 
(ex.: Penicilina). 
Pode ocorrer a formação de imunocomplexos, através da ligação da 
droga com o anticorpo, e, esses imunocomplexos ficam adsorvidos à 
superfície da hemácia – ativando o complemento, promovendo a saída da 
IgM da superfície, promovendo hemólise intra e extravascular (ex.: 
quinino e cefalosporinas de 3ª geração). Outro mecanismo é a indução da 
formação de autoanticorpo contra antígenos eritrocitários (ex.: alfa-
metildopa). Outro mecanismo é a adsorção não imunológica de proteínas; 
a droga se liga à superfície da hemácia, provocando a adsorção séria 
dessas proteínas – o que raramente leva à hemólise (ex.: cefalotina); 
 
Tratamento 
É importante saber qual tipo de AHAI está sendo relacionada; em casos 
relacionados a drogas, suspender o seu uso (melhorando o quadro). É 
importante avaliar quadros associados para tratamento de doenças 
relacionadas, como colegenoses, LLC, pneumonia (Mycoplasma pneumoniae), 
entre outros. 
Existem tratamentos específicos para AHAI, caso necessário: 
1. AHAI por anticorpo quente: Prednisona (primeira linha), Ciclofosfamida, 
Danazol, Rituximab (segunda linha), Esplenectomia, imunoglobulina 
intravenosa. 
Com relação à transfusão, é sempre válido tentar evitar ao máximo; sendo 
indicado quando Hb está abaixo do fisiologicamente tolerado pelo paciente. 
2. AHAI por anticorpo quente: Propõe-se evitar exposição ao frio, o 
tratamento de suporte em casos mais leve deve ser executado. Em casos 
mais graves, devem ser usados alquilantes em baixas doses, Rituxmab, 
Interferon. Em outros casos, a plasmaférese faz-se necessária. A 
hemotransfusão deve ser realizada em casos mais graves (testes e a 
transfusão em si devem ser realizadas à temperatura corporal). 
Distúrbios Funcionais Plaquetários 
As plaquetas são fragmentos celulares oriundas dos megacariócitos (células 
multilobuladas da MO que se fragmentam em partículas funcionais, ou seja, as 
plaquetas). As plaquetas são responsáveis pela hemostasia primária, 
compreendendo valores de referência normais de 150.000 – 450.000/mcL ou 
mm³ (microlitro), com produção de cerca de 35.000 – 50.000/mcL por dia (sendo 
1/3 sequestrado pelo baço - sinusóides hepáticos - e os outros 2/3 circulantes). 
A meia-vida da plaqueta é curta (8-10 dias) em razão da ausência de núcleo e 
de, consequentemente, outras funções de divisão. 
Os megacariócitos são células envolvidas na produção de plaquetas, 
provenientes da stem-cell, as células de linhagem mielóide dão origem a 
diversas células; inclusive ao megacariócitos primordial que, por fim, originará as 
plaquetas, através da Megacariopoiese. A stem-cell, ao se comprometer com a 
linhagem megacariocítica, começa a se dividir (fase proliferativa) na fase onde 
os megacariócitos primordiais passam a dividir-se, originando outros; e, também 
a fase de endomitose (divisão nuclear sem que haja fissão celular) – por isso a 
célula megacariocítica é grande. Após a maturação do megacariócitos, a célula 
passa a se fragmentar originando as plaquetas. 
A hemostasia primária é um mecanismo complexo e primeira barreira para 
estancar o sangue em caso de injúria. A lesão promove a liberação do colágeno, 
que, por sua vez, estimula a plaqueta (que tem receptor para o colágeno – Gp 
Ia/IIa). O colágeno irá se ligar, através da glicoproteína Gp Ia/IIa à plaqueta. 
Uma vez ligada, o processo de adesão plaquetário se inicia, porém, esse 
processo é considerado fraco, necessitando de mais uma ligação para promover 
uma ligação realmente efetiva. Nesse contexto, faz parte essencial, o FvW. Esse 
multímero, produzido pelo próprio endotélio, é clivado em partículas menores 
que servirão como ‘pontes’ entre o endotélio, o colágeno e a plaqueta. O FvW 
vai ligar o colágeno à Gp Ib e essa ligação vai ser bem mais forte do que a 
plaqueta e o colágeno direto; esse mecanismo é denominado adesão 
plaquetária. 
Quando há adesão efetiva, mediada pelo FvW, a plaqueta começa a mudar sua 
conformação, se ativando e liberando grânulos (ADP: ativa mais 
plaquetas/retroalimentação positiva e cálcio: age na hemostasia secundária). 
Além disso, essa estimulação que culmina com a mudança conformacional faz 
com que tenhamos produção de TxA2, esta, por sua vez, estimulará ainda mais 
a retroalimentação plaquetária (ativando ainda mais plaquetas). Esse processo 
promoverá a exposição de fosfolipídios essenciais para a reação da coagulação. 
Tanto a ativação plaquetária quanto a formação do agregado plaquetário, faz 
com que a proteína IIb/IIIa seja exposta na membrana plasmática da plaqueta 
sendo responsável pela ligação do fibrinogênio e FvW que estão próximos às 
plaquetas, formando ‘pontes’ entre as plaquetas concretizando a agregação 
plaquetária, culminando no trombo plaquetário – faz com que se contenha um 
sangramento no primeiro momento e desencadeia o processo da cascata de 
coagulação. 
 
 
TROMBOCITOPENIA 
Caracterizada pela baixa quantidade de plaquetas circulantes (>150.000 mcL). 
Os mecanismos de Trombocitopenia compreendem: 
1. Pseudotrombocitopenia: Apesar de in vivo as plaquetas apresentarem-
se funcionantes e em quantidade normal, em processos de análise 
laboratorial os valores numéricos são menores. 
Existem alguns processos clássicos na promoção dessa alteração, como 
por exemplo Clump plaquetário, aglutininas plaquetárias, satelitismo 
plaquetário, Paraproteinemia que fazem com que as plaquetas passem a 
se ‘grudar’ umas nas outras quando são realizados os exames 
laboratoriais, dando uma falsa contagem. Por vezes provocados por auto-
anticorpos plaquetários e anticoagulantes (mais comum: EDTA). 
 
2. Destruição acelerada: Ocorre a destruição dessas plaquetas no sangue 
periférico através de mecanismos imunológicos e nãoimunológicos. Por 
atividade imunológica compreendem a PTI (Púrpura Trombocitopênica 
Imunológica Primária), Neoplasias como LLC e Linfomas (induzem a 
produção de anticorpos antiplaquetários), Doenças imunológicas (LES, 
poliarterite nodosa, síndrome antifosfolipídeo), Infecções (EBV, CMV, 
HIV, HCV, dengue, entre outras), medicamentos – podem induzir à 
produção de anticorpos antiplaquetários (Heparina, Sulfas, etc.), 
destruição aloimune – anticorpos provenientes de outra pessoas (pós-
transfusões, pós-transplantes, neonatal). 
Fatores não imunológicos compreendem a CIVD, PTT (Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica, SHU (Síndrome Hemolítica Urêmica), 
Síndrome HELLP (complicação da eclampsia), Hemangioma Cavernoso 
– neoplasia benigna dos vasos sanguíneos, originando a formação de um 
tumor sanguíneo (Síndrome de Kasabach-Merrit) Gigante e Bypass 
Cardiopulmonar (Cardiopatia Cianótica Congênita); 
3. Trombopoiese ineficaz: Alguma interferência na MO faz com que o 
megacariócitos não produza plaqueta adequadamente. Pode ocorrer 
através de Hipoplasia da stem cell, desencadeada por quimioterápicos, 
anemia aplástica, álcool, quadro pós viral (EBV, HCV), HIV e doenças 
congênitas (Trombocitopenia Amegacariocítica, Síndrome de Bernard-
Soulier). Pode ocorrer também a substituição da MO, ou seja, a MO está 
sendo ocupada por alguma coisa, podendo ser uma Leucemia, um tumor 
metastático infiltrando, ou uma Mielofibrose. Outro mecanismo é a 
Trombopoiese ineficaz, podendo ser causada pela deficiência de vitamina 
B12 e/ou Folato e síndromes Mielodisplásicas; 
4. Distribuição anormal: A esplenomegalia (Hiperesplenismo) promove 
maior sequestro plaquetário. Observa-se que, em indivíduos 
esplenectomizados, o número de plaquetas circulantes após 
plaquetaférese detém uma mediada de 90%. Em indivíduos normais, 1/3 
das plaquetas são captadas pelo baço. Já em indivíduos com 
esplenomegalia/Hiperesplenismo, a mediana de plaquetas circulantes foi 
considerada baixa (35.000 mcL); 
5. Diluicional: Encontra em cerca do terceiro trimestre de gestação, na 
transfusão de concentrado de hemácias maciças. 
As manifestações clínicas correlacionadas aos problemas supracitados podem 
ser assintomáticas, muitas vezes mesmo com uma baixa de plaquetas – porém 
funcionantes – nenhum problema hemostático se manifesta; até mesmo 
equimoses advindas de fragilidade capilar não justificam patologia. 
Como as plaquetas são fundamentais para a hemostasia primária, em casos de 
sangramentos, faz-se necessária investigação, seja por baixa quantidade de 
plaquetas ou pela sua disfunção. 
Sangramento cutâneo-mucoso: Epistaxe, Gengivorragia, bolhas hemorrágicas 
em mucosa oral, Petéquias, púrpuras e equimoses. 
Sangramentos gastrointestinais, genito-urinário (hematúria, menorragia, 
Metrorragia), sangramentos do sistema nervoso central, sangramentos 
após procedimentos invasivos. 
Ao diagnóstico é imprescindível realização de anamnese, avaliando uso de 
medicamentos, infecções virais recentes, doenças hematológicas e/ou não 
hematológicas, histórico de sangramento familiar, gravidez, transfusões recentes 
e estado nutricional. 
A contagem de plaquetária no citrato ou heparina é bastante relevante para 
diagnóstico diferencial de anticorpos anti-EDTA. Além disso, é importante avaliar 
a distensão sanguínea para analisar clumps plaquetários, macroplaquetas ou 
anormalidades morfológicas nas plaquetas. Além de alterações em outras séries 
(Leucoeritriblastose, invasão medular por neoplasia/tuberculose/fibrose, 
mielodisplasias – pseudo Pelger-Huet, neutrófilos plurisegmentados, 
esquizócitos – anemia microangiopática). Além disso, avaliações bioquímicas 
são bastante importantes para complementar o diagnóstico, como exemplo: 
Elevação de LDH, queda da Haptoglobina, elevação de Reticulócitos, elevação 
de bilirrubinas (maior na indireta), avaliar a função renal, dosar vitaminas B12 e 
ácido fólico, sorologias (HIV, HCV, HBV). 
Hepatograma, FAN, Coagulograma + US de abdômen ajudam a completar o 
diagnóstico. 
MO: O aspirado/biópsia auxilia na observação e avaliação de megacariócitos 
que podem estar aumentados, normais (pode estar havendo destruição de 
plaquetas) ou ausentes (diminuição da produção plaquetária). 
É válido como diagnóstico diferencial para Trombocitemia isolada no idoso (PTI 
x Mielodisplasia), para a verificação de infiltração medular ou até mesmo aplasia. 
 
Trombocitopenia Diluicional: Geralmente assintomática, de caráter leve. Não 
apresenta histórico prévio (excetuando gestações anteriores) e o feto não 
desencadeia PTI. Os valores normais de plaquetas retornam ao normal 
espontaneamente após o parto. Os valores de plaquetas são maiores que 70.000 
mcL, caso estejam em cerca de abaixo de 30.000, faz-se necessário investigar, 
já que, nessa circunstância, pode não ser apenas diluicional. 
Trombocitemia induzida pela heparina II (HIT) - imunológica: 
*A Trombocitemia induzida pela heparina I: não imunológica, sendo até mais 
frequente, porém, passando, por vezes, despercebida (a heparina é capaz de 
promover a ativação plaquetária). 
Ocorrendo geralmente, 5 a 10 dias após o início do uso da heparina, cujo tempo 
determina o surgimento de anticorpos anti-heparina que têm ação contra a 
plaqueta. Alguns fatores que influenciam nessa incidência é o uso de heparina 
não fracionada, além de pacientes em casos cirúrgicos (danos teciduais) e, em 
razão da maior suscetibilidade de mulheres desencadearem patologias 
autoimunes, sua exposição a esse problema é maior. 
Existem testes imunológicos que conseguem detectar anticorpos circulantes 
(IgG, IgA e IgM) anti-complexo Heparina. Outro teste é capaz de avaliar a 
ativação plaquetária detectando anticorpos heparina dependente, capazes de 
ligação e ativação de receptores Fc nas plaquetas. 
Púrpura Trombocitopênica Trombótica / Síndrome Hemolítica Urêmica 
- Microangiopatia trombótica: quadro gerado por alterações endoteliais em 
capilares e arteríolas que levam à trombose microvascular, resultando em 
anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia. 
A anemia hemolítica microangiopática é considerada uma anemia intravascular 
com Coombs direto negativo e fragmentação de hemácias (esquizócitos) na 
Hematoscopia. Apresentando trombocitopenia, insuficiência renal (proteinúria e 
hematúria), febre (neurológica), alterações neurológicas (presente em cerca de 
30% dos casos). 
PENTADE CLÁSSICA (Pêntade de Reynouds): 
1. Anemia microangiopática 
2. Trombocitopenia 
3. Insuficiência renal 
4. Febre 
5. Alterações neurológicas 
ADAMTS13: Faz com que o FvW, que é produzido no endotélio, seja clivado em 
FvW menores, que são mais ativos. 
A PTT pode ser classificada em PTT idiopática (autoimune), PTT secundária, 
PTT congênita, SHU, SHU atípica. 
Púrpura Trombocitopênica Imunológica 
Perfil epidemiológico 
Patologia adquirida mediada por anticorpos, presente em adultos e crianças - 
servindo como diagnóstico para casos isolados de trombocitopenia 
(<100.000/mm³), sem qualquer doença subjacente e/ou desencadeante. Pode 
ter características persistente ou crônica. 
Possui incidência maior nas mulheres entre 30 e 60 anos. 
 PTI aguda na infância: 4,0 – 5,3/100.000/ano 
 PTI crônica da infância: 0,46/100.000/ano 
 PTI crônica do adulto: 5,8 – 6,6/100.000/ano 
Ocorre diferenciação entre PTI em adultos e crianças. 
CRIANÇAS: Geralmente é aguda, porém transitória surgindo frequentemente 
após infecção viral ou imunização. A remissão espontânea ocorre em cerca de 
90% dos casos, variando em 2-8 semanas, podendo ser refratária em 15 a 30% 
dos casos. Possui risco baixo de sangramento severo ou mortalidade. 
ADULTOS:Crônica na maioria dos pacientes, não possuindo relação direta com 
outras patologias. A remissão espontânea ocorre em <10% dos casos, sendo 
refratário em 30-50% dos casos. A taxa de mortalidade chega a 16% e os casos 
de hemorragia (aguda) fatal compreende 5% dos casos. 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Trombocitopenia com hiperplasia compensatória de trombócitos. 
- Molecular 
Ocorre a formação de autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas de 
membrana plaquetária, principalmente contra complexos GPIIb-IIIa e GPIb-IX. 
As plaquetas recobertas por esses autoanticorpos ligam-se a macrófagos no 
SER através de receptores Fcγ. As plaquetas são, então fagocitadas, 
desencadeando a trombocitopenia. 
- Fenotípica 
Paciente em bom estado geral – exame físico normal, com hemograma normal 
(excetuando presença de sangramento e/ou trombocitopenia isolada). Pode 
apresentar Petéquias e equimoses 
 Trombocitopenia leve: >100.000 plaqueras mm³ 
 Trombocitopenia moderada: 50.000 – 100.000 plaquetas mm³ 
 Trombocitopenia grave: <50.000 plaquetas mm³ 
Quanto maior a idade do paciente, maiores são as chances de sensibilidade 
capilar, e, com isso, sangramentos importantes ou fatais. O nível plaquetário 
também determina a gravidade ou risco hemorrágico. 
Fisiopatogenia 
É decorrente da destruição de plaquetas, mediada por anticorpos 
(autoanticorpos revestem a superfície das plaquetas, os receptores Fcγ dos 
macrófagos ligam-se a anticorpos na superfície das plaquetas, que logo são 
destruídas prematuramente – sendo fagocitadas no baço) e da produção 
plaquetária menos eficaz (autoanticorpos se ligam a megacariócitos na MO, 
sendo logo destruídos ou obtendo maturação prejudicada – juntamente com 
turnover diminuído). Nessa patologia, o nível de EPO é vai permanecer baixo. 
O soro de paciente que possui PTI, inibe o crescimento de megacariócitos em 
cultura, demonstrando-se a menor produção plaquetária (1980). 
1. PTI PRIMÁRIA: Quando não se descobre a causa 
2. PTI SECUNDÁRIA: Correlacionada a LES, doença de Graves 
(hipertireoidismo), síndrome de Evans, macroglobulinemia de 
Waldenström, LLC, LNH, HIV, HCV, entre outros. 
O diagnóstico diferencial deve excluir outras causas de trombocitopenia (FAN, 
anticoagulante lúpico, anticorpo antifosfolipídeos, sorologia para HIV, HCV, 
dengue, além de EDA com pesquisa para H. pylori. 
Quando necessário, pode ser avaliada MO. 
 
Tratamento 
Os objetivos principais do tratamento da PTI é a redução da produção de 
autoanticorpos, aumento da sobrevida plaquetária, além do aumento da 
produção de plaquetas. Geralmente é visado para pacientes com PTI grave que 
estão em risco de sangramento. 
Com o intuito de diminuir a produção de autoanticorpos, são utilizados 
corticosteroides (predinisona, predinisolona, dexametasona, metilpredinisolona), 
imunoglobulina, entre outros. A Esplenectomia também pode ser uma opção de 
tratamento, visando aumentar a sobrevida plaquetária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leucemia Mielóide Aguda 
De modo geral, as leucemias se caracterizam pela proliferação de células 
neoplásicas na MO, com invasão do sangue periférico e outros tecidos. São 
distinguidas em fase aguda e crônica: 
 AGUDA: Alta capacidade proliferativa e perda da capacidade de 
diferenciação; além de curso clínico agressivo. 
 CRÔNICA: Capacidade replicativa menor; com curso clínico indolente. 
 
Perfil epidemiológico 
Atinge indivíduos com mediana de 68 anos. São observados cerca de 15 casos 
a cada 100.000 habitantes com mais de 75 anos e 1 caso a cada 100.000 
habitantes com menos de 40 anos. 
 
Alterações Clínicas 
- Celular 
Pode apresentar citopenias (com necessidade de transfusões), Neutropenia 
febril, hiperleucocitose, leucostase (acúmulo de células imaturas em vasos), lise 
tumoral (eliminação de metabólitos celulares em decorrência de destruição 
celular: ácido úrico, LDH, fósforo) e distúrbios de coagulação. 
- Molecular 
A Imunofenotipagem é bastante utilizada para avaliar os epítopos que estão 
presentes na membrana/citoplasma celular que são característicos de células 
específicas, seja de origem linfoide ou mielóide. Na LMA, os principais 
marcadores característicos presentes são CD13, CD33, CD117, CD15. 
A citogenética é utilizada para diagnóstico, idealmente analisando 20 metáfases. 
A biologia molecular é utilizada para diagnóstico, prognóstico e 
acompanhamento de DRM, avaliação de BCR-ABL, etc. 
- Fenotípica 
Apresenta-se com palidez cutâneo-mucosa, cansaço, fraqueza, astenia, 
dispneia, descompensação cardíaca, Epistaxe, Gengivorragia, Petéquias, 
equimoses, menorragia, infecções de vários graus, sintomas B (febre, sudorese 
e emagrecimento), dor óssea (desconforto no esterno, bacia, etc.), sarcoma 
granulocítico (massa de células blásticas), poliartrite, linfadenomegalia, 
hepatoesplenomegalia, envolvimento do SNC (existe predileção em diferentes 
tipos de LA). 
- Genética 
Mutação interna no tandem do gene FLT3 (FLT3/ITD) pode ser fator 
predisponente do desencadeamento da LMA (FLT3: Fms-like tyrosine kinase 3, 
um receptor expressivo em progenitores hematopoéticos com função de 
diferenciação, proliferação e sobrevida das células). 
 
Fisiopatogenia 
Doença clonal de origem mielóide, mais comum em adultos; existindo fatores 
ambientais e genéticos que podem desencadear processos mutacionais que 
culminem na leucemia. A definição estabelecida de LMA é quando são 
encontrados cerca de > 20-30% de blastos no sangue periférico ou MO. 
Geralmente o paciente apresenta anemia, sangramento ou infecção. 
A classificação compreende os seguintes tipos, de acordo com a FAB (avaliação 
através de citologia e citoquímica): 
M0: leucemia indiferenciada 
M1: Leucemia Mielóide Aguda sem diferenciação 
M2: Leucemia Mielóide Aguda com diferenciação 
M3: Leucemia Promielocítica 
M4: Leucemia Mielomonocítica 
M5: Leucemia Monocítica 
M5a: Leucemia Monocítica sem diferenciação 
M5b: Leucemia Monocítica com diferenciação 
M6: Eritroleucemia 
M7: Leucemia Megacariocítica 
 
A classificação compreende os seguintes tipos, de acordo com a OMS (avaliação 
através de Imunofenotipagem, citogenética e biologia molecular): 
Leucemia mieloide aguda e neoplasias relacionadas 
Leucemia Mieloide Aguda (LMA) com anormalidades genéticas recorrentes 
 
 LMA com t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 
 
 LMA com inv(16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 
 
 LMA com t(15;17)(q22;q12); PML-RARA 
 
 LMA com t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL  LMA com t(6;9)(p23;q34); DEK-
NUP214 
 
 LMA com inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 
 
 LMA (megacarioblástica) com t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 
 
Leucemia mieloide aguda relacionada a transformação de mielodisplasia 
Leucemia relacionada ao tratamento de neoplasias mieloides 
Leucemia mieloide aguda, sem outra classificação específica: 
 LMA com diferenciação mínima 
 
 LMA sem maturação 
 
 LMA com maturação 
 
 Leucemia mielomonocítica aguda 
 
 Leucemia monoblástica/monocítica aguda 
 
 Leucemia eritroide aguda 
 
 Leucemia eritroide pura 
 
 Eritroleucemia, eritroide/mieloide 
 
 Leucemia megacarioblástica aguda 
 
 Leucemia basofílica aguda 
 
 Panmielose com mielofibrose aguda 
Sarcoma mieloide 
Proliferação mieloide relacionada com a Síndrome de Down 
 Mielopoese anormal transitória 
 
 Leucemia mieloide associada com a Síndrome de Down 
Neoplasia blástica plasmacitoide de células dendríticas 
Leucemias agudas de linhagens ambíguas: 
Leucemia aguda não diferenciada