Anamnese (3).docx

Prévia do material em texto

I – IDENTIFICAÇÃO
 01. Nome: ___________________________________________________________________ Idade: _______	 	Sexo: ( )M ( )F	 	Data de Nascimento: ____/____/________.
 II – DADOS FAMILIARES 
02. Nome do Pai: ___________ ____ 
03. Nome da mãe_______________________________________________________________ 04. Responsável pelo(a) aluno(a): ____
05. Nº de irmãos / Sexo / Idades:__________________________________________________ 
06. Posição no bloco familiar:____________________________________________________
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação: ____
 Em caso de separação, a criança vive com quem?_____________________________________ 
Como é a relação entre os pais em casa?____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a relação com a criança?__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não Reação da criança à situação: __ __________ 
09. Histórico: Foi uma gestação desejada?__________________________________________
 Como foi o período de gestação?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura 
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ____________________
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ________________________________________ 9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial ___________________________________________ 9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S __ __________
 9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S ___________________ ____
 9.7. Tem enurese(urina) noturna? ( )N ( )S _________________ ____
 9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S ____ 
9.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ____ 
9.10.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S___________ 9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __ ______________________ 
9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento da crianças (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras ocorrências: ____ ____________________________________________________ 
10. Estado Atual da Criança Apresenta alguma dificuldade: 
Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________ 
Na visão: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________ Locomoção: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________ 
É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)? 
Toma banho sozinho? ( )N ( )S 
Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S 
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S 
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S 
Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________. 
11. Tendências Próprias: 
Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S Apresenta choro fácil? ( )N ( )S Recusa auxílio? ( )N ( )S 
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
 Ficha de Anamnese 
3 12. Escolaridade: A criança estudou sempre na mesma escola? _____ ____ 
 Qual Motivo da transferência: _______________________________________________ 
Já repetiu alguma série? ( )N ( )S _____ ____ 
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S 
Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? ____ 
13. Participa de algumas das atividades abaixo? 
( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ____ 
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? __________
 ( ) Dança. Qual(is)? ____ 
( ) Instrumento musical. Qual(is)? ____ 
( ) Outro. Quais? ____ 
14. Sociabilidade: 
Faz amigos com facilidade? ________________
 Adapta-se facilmente ao meio? __________ 
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? _______________________________ Escolha de grupo: 
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha 
 Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros. Quais? ____________________________________________________________ 
 Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
 ( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador 
Emocionais: ( ) Tranqüilo ( ) Seguro ( ) Ansioso ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso 
Sono: ( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais ( ) Divide o quarto com alguém?____________________
 15. Como são as medidas disciplinares empregadas pelos pais?__________________________
_____________________________________________________________________________
 16. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião? ______________________________________________________________________ 
17. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos?Qual? ___________________________________________ Faz acompanhamento médico ( ) _________________________________
Já fez acompanhamento Psicológico? Quanto tempo?________________________________
Outras Ocorrências: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________