aula 5 sus

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Sistema Único de Saúde (SUS)
Professora: Daniela Aquino
Introdução
Em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde recomendava que a reestruturação do Sistema Nacional de Saúde deveria resultar na criação de um ‘Sistema Único de Saúde’, com comando único em cada esfera de governo, considerando que as atribuições de cada nível do governo deveriam ter por fundamento o caráter federativo da nova República, de modo a romper com a centralização que esvaziou, nas décadas recentes, o poder e as funções próprias das unidades federadas e de seus municípios. 
 O Sistema Único de Saúde (SUS) deve, neste sentido, reforçar o poder político, administrativo e financeiro dos estados e municípios.
A partir da Constituição de 1988, a competência para cuidar da saúde deixa de ser hegemônica da União e começam a acontecer, então, as grandes mudanças estruturais anteriormente propostas na área da saúde. Dessa forma, passam a se definir melhor as competências e, particularmente, inicia-se o processo de descentralização.
 Em 1990, a Lei n0 8.080 de 19 de setembro (Lei Orgânica da Saúde) e a 
 
 Lei no 8.142 de 28 de dezembro regulamentam as determinações da Constituição e consagram os princípios de descentralização das ações e serviços de saúde e de municipalização da gestão, definindo papéis e atribuições dos gestores nos três níveis de atuação. 
A Lei no 8.080 estabelece a organização básica das ações e dos serviços de saúde quanto à direção e gestão, competência e atribuições de cada esfera de governo no SUS. 
O artigo 6o da Lei no 8.080 assegura o provimento da assistência terapêutica integral, incluindo a Assistência Farmacêutica.
A Lei no 8.142 estabelece as disposições legais para a participação da sociedade na gestão do sistema e as formas e condições das transferências intragovernamentais no SUS. 
 São definidos os princípios éticos/doutrinários do SUS, dos quais destacam-se:
• universalidade – a garantia de atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão;
• equidade – o SUS deve tratar de forma diferenciada os desiguais, oferecendo mais a quem precisa mais, procurando reduzir a desigualdade;
• integralidade – as pessoas têm o direito de serem atendidas no conjunto de suas necessidades e os serviços de saúde devem estar organizados de modo a oferecer todas as ações requeridas por essa atenção integral.
 Os princípios organizacionais/operativos do SUS, que são os meios pelos quais se realizam os princípios doutrinários, foram também estabelecidos:
• descentralização – processo que implica na redistribuição de poder, redefinição de papéis e estabelecimento de novas relações entre as três esferas de governo, para garantir a direção única em cada esfera;
• regionalização e hierarquização – capacidade dos serviços de oferecer a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de solução de seus problemas;
• resolubilidade – é a exigência de que, quando um indivíduo busca atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência. 
• participação dos cidadãos – democratização do conhecimento do processo saúde/doença, estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão do sistema. A descentralização somente será bem-sucedida se houver participação da comunidade. 
• contratação com o setor privado – após planejar o setor público, o gestor poderá complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos conceitos de regionalização, hierarquização e universalização.
NORMAS OPERACIONAIS PARA O SUS: NOB E NOAS
 Logo após a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, foi elaborada a Norma Operacional Básica (NOB) SUS/91, que regulamentava as leis recentemente publicadas, mas era essencialmente técnica e burocrática, não atendendo às expectativas de participação dos estados e municípios na sua elaboração. Essa norma apontava para a descentralização, mas o poder central não abria mão da prestação da assistência médico-hospitalar aos cidadãos. A partir daqui foi definida a política de financiamento do SUS.
Com a edição da NOB/SUS 01/93, tendo como base o documento Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, o Ministério da Saúde (MS) assume, como prioridade absoluta, o cumprimento dos dispositivos da Lei Orgânica da Saúde que regulamentam a implantação do SUS e pressupõem que o processo de descentralização implica em redistribuição de poder, redefinição de papéis dos gestores públicos e estabelecimento de novas relações entre as três esferas de governo. 
Tem como pressuposto básico a necessidade de um processo pactuado e flexível, que permita diálogo e negociação, em decorrência de que são estabelecidas instâncias colegiadas de decisão.
Instâncias colegiadas do SUS
Conferência Nacional de Saúde (espaços destinados a analisar os avanços e retrocessos do SUS e a propor diretrizes para a formulação das políticas de saúde. Elas contam com a participação de representantes de diversos segmentos da sociedade e, atualmente, são realizadas a cada quatro anos.
Conselho de Saúde (Nacional, Estadual e Municipal) (órgãos permanentes e deliberativos com representantes do Governo, dos prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários).
 As esferas gestoras do SUS ficaram assim organizadas:
• no âmbito federal – Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT);
• no âmbito estadual – Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho Estadual de Saúde (CES) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB);
• no âmbito municipal – Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Conselho Municipal de Saúde (CMS).
A NOB/96 reafirmou os princípios constitucionais ao definir que o município é responsável, em primeira instância, pela situação da saúde de sua população, organizando os serviços que estão sob sua gestão e/ou participando na construção do acesso aos demais serviços (dentro ou fora do município). Ao município cabe, também, participar do financiamento do SUS, juntamente com os outros gestores.
Piso de Atenção Básica:: 
O Piso de Atenção Básica (PAB) consiste em recursos financeiros destinados a investimentos de procedimentos e ações de assistência básica, tipicamente municipal. 
 Regra financeira
É distribuído um valor de R$ 10 a R$ 18 por habitante do município. 
As ações financiadas com esses recursos são: consultas médicas em especialidades básicas; atendimento odontológico básico; atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior e nível médio; visita e atendimento ambulatorial e domiciliar do Programa de Saúde da Família (PSF); vacinação; atividades educativas a grupos da comunidade; assistência pré-natal e ao parto domiciliar; atividades de planejamento familiar; pequenas cirurgias; atividades dos agentes comunitários de saúde; pronto atendimento em unidade básica de saúde. 
Gestão Plena do Sistema Municipal
Gestão Plena da Atenção Básica
A NOAS (Norma Operacional de Assistência à Saúde) 01/2001 busca, em relação à NOB/96, ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica de Saúde (ABS), definir o processo de regionalização da assistência, criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizar os critérios de habilitação de estados e municípios. Teve como motivação importante a constatação da existência de milhares de municípios pequenos demais para gerirem um sistema funcional completo, assim como existem dezenas que são pólos de atração regional e para onde drenam as demandas dos municípios circunvizinhos.
Piso de Atenção Básica Ampliado - PAB-A:: 
O Piso de Atenção Básica Ampliado - PAB-A financia um elenco maior de procedimentos integrados, destinados à cobertura das ações básicas, de prevenção de doenças,
assistência ambulatorial, e das ações correlacionadas aos programas descentralizados pelo Ministério da Saúde, tais como o Programa de Saúde da Família - PSF, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, a Assistência Farmacêutica, a Vigilância Sanitária e o Combate às Carências Nutricionais. 
 O PAB-A é composto de uma parte fixa de recursos (PABA FIXO) destinados à assistência básica e de uma parte variável (PABA VARIÁVEL), relativa a incentivos para o desenvolvimento dos programas executados nesse nível de atenção. 
Gestão Plena do Sistema Municipal
Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada.
FINANCIAMENTO DO SUS
 O financiamento do SUS é competência das três esferas de governo, sendo custeado através de recursos financeiros provindos do Tesouro, nas três referidas esferas. As principais fontes de financiamento são:
• Contribuição sobre Financiamento (Cofins);
• Contribuição sobre lucro líquido;
• Fontes fiscais destinadas à cobertura de despesas com pessoal e encargo social;
• Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).
O conjunto dos recursos financeiros estabelece o Teto Financeiro Global (TFG), que se define para estados (TFGE) e municípios (TFGM) de acordo com Programação Pactuada Integrada (PPI).
 A PPI é um instrumento formalizador e de negociação entre os gestores, que integra as responsabilidades, objetivos, metas, recursos e tetos orçamentários e financeiros de todos os níveis de gestão e envolve todas as atividades do SUS, buscando a integralidade das ações. Os critérios para pactuação integrada são definidos nas comissões Intergestora Bipartite e Intergestora Tripartite, sendo aprovados nos respectivos conselhos.
 Os recursos financeiros são passados fundo a fundo, sendo necessário que cada estado e município crie seu ‘Fundo de Saúde’, que é um instrumento de agilização da execução financeira, sendo o ordenador de despesas o secretário municipal de saúde. A operacionalização do ‘Fundo’ deve ser direta e automática, devendo ocorrer sem interferência das secretarias de Planejamento e Fazenda e/ou Finanças.
MODELO ASSISTENCIAL
 Chama-se ‘modelo assistencial’ o modo como estão organizadas e combinadas as diversas formas de intervenção no processo saúde-doença. Não se pode dizer que exista um modelo ideal, mas sim um modelo mais adequado a cada tipo de sociedade.
 O Brasil já teve vários modelos, alguns contraditórios. Para citar alguns, lembramos o ‘sanitarismo campanhista’, século XIX. Nesse modelo, os serviços e ações sanitárias, oferecidos por vezes de forma compulsória, visavam, principalmente, às chamadas doenças infecto-contagiosas.
 Já o modelo ‘médico assistencialista’ teve como base o processo de urbanização e industrialização que ocorreu no Brasil a partir dos anos 20 e 30. Desenvolvido como componente do sistema previdenciário, esse sistema tinha como clientes os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Atendia, basicamente, somente o que a autoavaliação da clientela definia como problema. Diz-se, por isso, que, nesse modelo, as atividades de prevenção eram preteridas em função das atividades meramente curativas.
 O novo modelo proposto, legitimado pelo SUS – o ‘modelo integrado’ – implica, na prática, em mudanças organizacionais (descentralização, hierarquização etc.), em uma nova compreensão do processo saúde-doença e na redefinição do vínculo entre os serviços e os usuários. A saúde passa a ser vista não mais pela sua definição negativa, de ausência de doença, mas de uma forma positiva, como qualidade de vida.
 O novo modelo considera também a importância das intervenções sobre o meio ambiente, na tentativa de agir sobre fatores determinantes da situação sanitária do país.
 
 Nesse sentido, propõe-se a combinação de três grandes eixos de ação:
• promoção da saúde;
• prevenção de enfermidades e acidentes;
• atenção curativa.
 Conforme consta da NOB 96, nesse momento, busca-se a consolidação de um novo modelo de saúde, na medida em que ela redefine:
• os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única;
• os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS;
• os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;
• a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;
os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social.
CONTROLE E AVALIAÇÃO NO ÂMBITO DO SUS
 Todos os níveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de saúde, no que diz respeito ao desempenho nos processos de gestão, formas de organização e modelo de atenção, tendo como eixo orientador a promoção da equidade no acesso e na alocação dos recursos e, como instrumento básico para o acompanhamento e avaliação dos sistemas de saúde, o Relatório de Gestão.
 O fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS deve se dar, principalmente, nas seguintes dimensões:
• avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;
• relação com os prestadores de serviços;
• qualidade da assistência e satisfação dos usuários;
• resultados e impacto sobre a saúde da população.
 Os principais instrumentos de controle e avaliação introduzidos a partir da NOB 96 são o ‘Plano de Saúde’, a ‘Programação Anual’, o ‘Relatório de Gestão’ e a ‘PPI’, constituindo-se em requisito para a habilitação. Esses instrumentos devem permitir a prática do controle social e viabilizar a utilização transparente dos recursos públicos – devem ser acessíveis a lideranças da comunidade, formadores de opinião, dirigentes de ONG da área da saúde e colegiados intergestores. 
Nome do Indicador
Taxa de mortalidade infantil
Taxa de mortalidade infantil por causas evitáveis
Proporção de óbitos infantis sem assistência médica
Taxa de mortalidade materna
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
Proporção de recém-nascidos de mães com quatro ou mais consultas pré-natal
Proporção de partos e abortamentos em adolescentes
Cobertura vacinal de rotina por DPT em menores de 1 ano de idade
Cobertura vacinal contra influenza em idosos
Proporção de casos de sarampo investigados em 48 horas, após a notificação
Número de casos confirmados de tétano neonatal 
Número de casos confirmados de sífilis congênita
Taxa de incidência de tuberculose
Taxa de prevalência de hanseníase
Taxa de internação por acidente vascular cerebral na população de 30 a 59 anos de idade
Visita domiciliar por família/mês
Proporção da população coberta pelo Programa de Saúde da Família
Consultas médicas nas especialidades básicas por habitante/ano
Concentração de procedimentos odontológicos coletivos na faixa etária de 0 a 14 anos
Indicadores para avaliação da atenção básica. Pacto de indicadores da atenção
básica. Brasil – 2001.