TCC Mário revisado pela tutora Marina com Memorial

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL 
 EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE EM MOVIMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÁRIO LUIZ ALVES COUTINHO 
 
 
 
 
QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PORTADOR 
DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NA UNIDADE 
BÁSICA DE SAÚDE VITOR COSTA BARBOSA DO 
MUNICÍPIODE XAMBIOÁ-TOCANTINS 
 
 
 
 
 
 
 
 
PORTO ALEGRE 2016 
 MÁRIO LUIZ ALVES COUTINHO 
 
 
 
 
 
QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PORTADOR 
DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NA UNIDADE 
BÁSICA DE SAÚDE VITOR COSTA BARBOSA DO MUNICÍPIO 
DE XAMBIOÁ-TOCANTINS 
 
 
 
Trabalho de conclusão de Curso 
apresentado à Especialização Educação 
Permanente em Saúde em Movimento, como 
requisito à obtenção do título de especialista. 
 
 
 Orientadora: Marina Uriarte Francisco Shauffert 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PORTO ALEGRE 2016 
MÁRIO LUIZ ALVES COUTINHO 
 
 
 
 
 
QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PORTADOR 
DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NA UNIDADE 
BÁSICA DE SAÚDE VITOR COSTA BARBOSA DO MUNICÍPIO 
DE XAMBIOÁ-TOCANTINS 
 
 
 
Trabalho de Conclusão de Curso 
apresentado à Especialização Educação 
Permanente em Saúde em Movimento, como 
requisito à obtenção do título de especialista. 
 
 
 Aprovada em ______ de _______ de 2016. 
 
 
 
 
 BANCA EXAMINADORA 
 
 
1.º membro da banca – Marina Uriarte Francisco Shauffert 
 
 
 
2.º membro da banca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATÓRIA 
 
Dedico a Deus; a minha esposa, Osimeire; a 
Coordenadora Municipal de Atenção Básica, Leudina e 
aos Enfermeiros Malaquias, Emanuelle e Jerri; a quem, 
pacientemente me ajudaram a entender o problema e 
buscar de forma consensual e compartilhada a solução. 
 
 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradeço ao Espírito Santo, por ter me dado discernimento para a busca da 
solução; 
À Chefe de Gabinete da Secretaria Municipal de Saúde, Maria Aparecida, pela 
paciência e apoio dispensado; 
Às técnicas da Coordenação Municipal de Sistemas de Informações, Karlene, 
Neurismar e Leonete, que pacientemente ajudaram no levantamento dos 
dados; 
Às equipes do Programa de Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Saúde da 
família, pelo compartilhamento dos saberes relacionados ao cuidado à saúde 
do cidadão e pela humildade na admissão de falhas no processo de trabalho; 
E ao nossa tutora, Marina, pelo incentivo ao engajamento dessa proposta 
diferente de construção mediada do conhecimento coletivo que hora 
realizamos ao longo de todo o percurso e nessa reta final. 
 
 
RESUMO 
 
O projeto tem como objetivo qualificar a assistência aos pacientes cardiopatas 
da área adstrita à Unidade Básica de Saúde (UBS) Vitor Costa Barbosa no 
município de Xambioá-Tocantins, a partir de uma intervenção pontual na raiz 
do problema que leva a ocorrência de Cardiopatias, ocasionando complicações 
e sequelas, configurando como a primeira causa de Mortalidade Geral dentre 
os óbitos de pacientes do município de Xambioá-Tocantins. A abordagem para 
a estruturação das linhas-guia do projeto se deu a partir da definição preliminar 
dos problemas de saúde que ocorrem nesse grupo específico e que contribuem 
para a ocorrência e/ou complicações da doença, levando nessa esteira a uma 
assistência ineficiente. Para a consecução da tarefa, priorizamos a baixa 
frequência no acompanhamento de rotina e o incentivo à utilização de 
protocolos e linhas de cuidado integral ao paciente cardiopata por parte das 
equipes de Saúde da Família da UBS Vitor Costa Barbosa. A proposta de 
Intervenção teve também como mola propulsora a análise dos prontuários 
médicos, a escuta das queixas de usuários e profissionais quanto ao processo 
do cuidado à saúde e as sugestões para melhoria apresentado por pacientes e 
profissionais de saúde, com a devida anuência dos Gestores da UBS e da 
Secretaria Municipal de Saúde, compartilhado com o Conselho Municipal de 
Saúde (CMS) de Xambioá-Tocantins.Tomamos como subsídio para a 
construção da proposta a comprovação do problema através do levantamento 
de dados nos sistemas de informações, a análise dos indicadores e o registro 
das queixas de profissionais/usuários do sistema nos instrumentos de 
Avaliação Interna e Externa do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade 
da Atenção Básica (PMAQ). O alicerce do presente projeto não está construído 
apenas sob a ótica do conhecimento técnico, mas com base no sentimento dos 
principais atores envolvidos no processo: profissionais, gestores, controle 
social, usuários e familiares. Com o projeto propomos quebrar paradigmas 
quanto aos processos de trabalho, utilizar modernas ferramentas de gestão 
com o emprego de monitoramento e avaliação dos resultados, garantir a 
satisfação dos usuários e eliminar/mitigar o problema defrontado, 
principalmente a consequência que considero a mais preocupante, nas taxas 
de Mortalidade Materna e Infantil. 
 
Palavras-chave: Cardiopata; Qualificação; Redução. 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
ACS- Agente Comunitário de Saúde 
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
DATASUS – Departamento de Informática do SUS 
e-SUS AB- e-SUS Atenção Básica 
Ficha B-DIA – Ficha de Acompanhamento de Diabéticos 
Ficha B- HÁ – Ficha de Acompanhamento de Hipertensos 
HIV/AIDS – Vírus da Imunodeficiência Adquirida / Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida 
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas 
MS – Ministério da Saúde 
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família 
PSF – Programa de Saúde da Família 
PMAQ-AB – Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica 
SESAU/TO – Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins 
SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica 
SIH – Sistema de Informação Hospitalar 
SIM – Sistema de Informações Sobre Mortalidade 
SINASC – Sistema de Informações de Nascidos Vivos 
SISHIPERDIA – Sistema de Informação de Cadastramento e 
Acompanhamento de Hipertenso e Diabético 
SSA2- Relatório da Situação de saúde e acompanhamento das famílias do 
município n.º 2 
SUS – Sistema Único de Saúde 
Telessaúde – Saúde à Distância 
UBS – Unidade Básica de Saúde 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1-INTRODUÇÃO 09 
 
2-DESENVOLVIMENTO 12 
 
3-OBJETIVOS 22 
 
4-INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 22 
 
5-CONCLUSÃO 38 
 
6-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39 
 
7-APÊNDICES 40 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
9 
 
1.-INTRODUÇÃO 
 
1.1-Descrição do Território, contexto e identificação do lugar 
que ocupa na gestão 
 
O município de Xambioá localiza-se na região Norte do Estado do 
Tocantins, a margem esquerda do Rio Araguaia e faz parte da Amazônia Legal. 
O município conta com uma área de 1.633,77 Km2, encontra-se posicionado à 
latitude 06º24’39,60 Sul a uma longitude de 48º32’09,60”Oeste e altitude de 
141 metros. 
O município dista 507 km da capital Palmas e limita-se ao norte com os 
municípios de Ananás e Riachinho, ao Sul com Araguanã e Piraquê, ao Leste 
com Wanderlândia e Piraquê e ao Oeste com o Rio Araguaia e São Geraldo do 
Araguaia-PA (Figura 1 em anexos). 
Xambioá possui uma natureza exuberante em seu entorno, com 
cachoeiras e cavernas típicas de região calcária, correntezas de rio, praias e 
outros atrativos que constituem um grande potencial turístico ainda 
inexplorado. (Figura 2 em anexos). 
O primórdio do Município de Xambioá se deu com a descoberta de uma 
jazida de cristalde rocha quartzo na chapada do Chiqueirão em junho de 1952, 
através do caçador José Coelho da Silva (Zé Grande) que iniciou a povoação 
não índia na região. Anteriormente ligado administrativamente à Comarca de 
Araguatins-Tocantins, o município foi emancipado em 14/11/1958 através do 
Decreto-Lei n.º 2.118 do Governo do Estado do Goiás ao qual pertencia 
anteriormente. 
Entre o final da década de 1960 e o ano de 1974 a região na qual o 
município de Xambioá está localizado foi palco da guerrilha rural do Araguaia, 
organização política que tinha como objetivo instaurar a revolução socialista na 
Amazônia brasileira. Em 24 de dezembro de 1973, o exercito brasileiro 
exterminou diversos guerrilheiros e capturou outra dezena, encerrando ali a 
guerrilha do Araguaia. 
O nome Xambioá derivada da tribo indígena de mesmo nome que habitava 
o território e significa “pássaro veloz”. Xambioá tem uma população de 11.484 
10 
 
habitantes (Censo IBGE, 2010) concentrada em maior proporção na zona 
urbana e constituída em sua grande maioria de jovens e adultos jovens do sexo 
masculino, de cor parda, na faixa etária de 14 a 49 anos, com uma leve 
tendência ao envelhecimento na faixa etária de 50 a 59 anos a exemplo do que 
ocorre na maioria dos municípios do Brasil. O município conta com 05 (cinco) 
Projetos de Assentamento do Instituto Nacional de Colonização Agrária 
(INCRA), onde se concentram a maior parcela da população rural local. 
Xambioá ocupa a 17.ª posição no Produto Interno Bruto de Estado e a 
maior concentração está nos serviços e na indústria. A sua economia está 
baseada na Agropecuária e na extração de calcário, estando atualmente em 
processo de industrialização com instalação de fábrica cimentos e subsidiárias 
na exploração do calcário de rocha. 
A principal fonte de emprego ainda é a pública municipal, mas observa-se 
uma ligeira tendência em direção ao Setor Privado em decorrência da 
industrialização com a instalação de Fábrica de Cimentos e mineradoras. 
No setor de Educação, o município conta com 02(duas) Escolas Estaduais, 08 
(oito) Escolas Municipais, 01 (uma) Escola Particular, 01 (uma) Creche 
Municipal e 01 (um) Colégio Estadual. A taxa de Alfabetização geral é da 
ordem de 83,9 segundo Censo Demográfico 2010 do Instituto Brasileiro de 
Geografia e Estatística (IBGE). 
Segundo dados do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB), o 
82,54% do total tem como destinação irregular para um lixão a 3 (três) 
quilômetros do centro da cidade. O abastecimento de água é efetuado pela Foz 
Saneatins e atinge 88% dos domicílios na zona urbana e 7% na zona rural. O 
restante dos municípios tem seu abastecimento de água através de poços ou 
nascentes. Não existe coleta nem tratamento de esgoto e a destinação dos 
dejetos se dá em sua grande maioria para fossas sépticas. 
O município pertence junto com outros 17(dezessete) municípios à 
Região de Saúde denominada Médio Norte Araguaia, que tem como município 
polo a cidade de Araguaína, distante 120 (cento e vinte) quilômetros. Conforme 
dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), Xambioá 
conta com 02 (duas) Unidades Básicas de Saúde (UBS) na zona urbana, 
02(duas) UBS na zona Rural e 01(uma) Unidade Móvel Odontológica (UMO). 
Xambioá possui 01 (um) Hospital de Referência e conta com 03 Equipes de 
11 
 
Saúde da Família com Saúde Bucal e 01(um) Equipe do Programa de Agentes 
Comunitários de Saúde (PACS) com uma cobertura de 100% da população 
dividida em 33 microáreas, 01 (um) Núcleo de Apoio à Saúde da Família, 01 
(uma) Unidade de Vigilância Sanitária, 03 (três) Consultórios Dentários 
Particulares, 01 (uma) Clínica de Ultrassonografia Particular e 01 (um) 
Laboratório de Análises Clínica particular. Através de seu Hospital Regional é 
referência em media complexidade para os municípios de Riachinho, Araguanã 
e Piraquê. O município conta como referência para média e alta complexidade 
com os pontos de atenção do município de Araguaína-Tocantins, sendo a 
maioria dos procedimentos referenciados para o Hospital Regional de 
Araguaína, Hospital de Doenças Tropicais de Araguaína e Hospital e 
Maternidade Dom Orione, este referência para gestantes de médio e alto risco. 
Verificando a pirâmide etária do município, percebemos uma tendência de 
envelhecimento da população, levando a uma maior frequência na ocorrência 
de doenças prevalentes em grupos de idosos. Diante disso, as Doenças do 
Aparelho Circulatório, dentre elas as cardiopatias, constituem a primeira causa 
de Mortalidade Geral no município de Xambioá-Tocantins, com a ocorrência de 
32 (trinta e dois) óbitos no ano de 2013 (Fonte: Sistema de Informações Sobre 
Mortalidade – SIM), o que corresponde a 43,24% do total geral de óbitos 
ocorridos no município no referido ano. Ainda no ano de 2013, a internação por 
Doenças do Aparelho Circulatório ocupou a 6.ª posição no município de 
Xambioá-Tocantins. Sabemos que um dos principais fatores de risco para as 
doenças cardiovasculares é a Hipertensão Arterial e em nosso município temos 
segundo dados do SISHIPERDIA (2015) um total de 1.232 pacientes 
hipertensos e dentre eles 6,90% apresentam uma ou mais das seguintes 
complicações: Angina, Infarto Agudo do Miocárdio e Acidente Vascular 
Cerebral. A Diabetes é outra doença que contribui sobremaneira para o 
aparecimento das cardiopatias. Também segundo dados do SISHIPERDIA 
(2015) o município possui 200 diabéticos e desses 9,92% apresentam uma ou 
mais das seguintes complicações: pé diabético, amputação, doença renal, 
fundo de olho alterado. 
Conforme a Organização Pan-Americana da Saúde, o manejo adequado 
com o estabelecimento de Linhas de cuidados Integrais aos pacientes 
cardiopatas, com foco nos grupos Hipertensos e Diabéticos evita sequelas e 
12 
 
complicações, internações e óbitos, bem como efeitos sociais e econômicos 
decorrentes. 
Para conseguir o intento, sabemos que ser necessário a qualificação dos 
profissionais de saúde que atuam na Atenção Básica através de ações 
relacionadas à Educação Permanente com visão de constante transformação, 
aliada à melhoria da comunicação e do fluxo de inter-relacionamento entre os 
diversos níveis de atenção à saúde, de forma dialogada e pactuada, 
principalmente através da troca de experiência e rodas de conversa já 
explicitado em nosso memorial (apêndice d) , com a racionalização e 
otimização dos recursos disponíveis. 
 
2. DESENVOLVIMENTO 
2.1 Definição do Problema 
 
Após uma análise do Banco de Dados decorrente do Levantamento nos 
Sistemas de Informações em Saúde, SISHIPERDIA, SINAN, SIM, SIAB e 
Prontuários dos pacientes atendidos na UBS Vitor Costa Barbosa com foco na 
assistência atualmente ofertada aos pacientes portadores de cardiopatias, 
verificamos que há alguns problemas que contribuem para a ocorrência e/ou 
complicações da doença e para uma assistência ineficiente: 
 Uso errado da posologia medicamentosa, inconstância no uso da 
medicação e/ou não adesão ao tratamento por parte dos pacientes; 
 Sedentarismo e uso de alimentação inadequada; 
 Alto número de Tabagistas e etilistas; 
 Reduzido número de vagas para as especialidades: Cardiologia e 
Endocrinologia; 
 Incipiente acompanhamento do paciente cardiopata ao longo da rede de 
atenção à saúde; 
 Reduzido número de vagas para exames especializados; 
 Baixa frequência no acompanhamento rotineiro aos pacientes 
portadores de Doenças Crônicas, especialmente cardiopatas e incipiente 
definição dos protocolos e das Linhas de Cuidado Integral ao paciente 
cardiopata por parte das Equipes de Estratégia de Saúde da Família. 
 
13 
 
2.2 Priorização do Problema 
 
 Dianteda lista de problemas, escolhemos o de baixa frequência no 
acompanhamento de rotina e utilização de protocolos e Linhas de cuidado 
Integral ao paciente cadastrado no HIPERDIA/e-SUS por parte das Equipes de 
Estratégia de Saúde da Família e pacientes, com ênfase para o autocuidado, 
por que acreditamos ser aquele que possibilita a solução e/ou mitigação das 
consequências oriundas do mesmo. 
 
2.2 Descrição do problema selecionado 
 
 Da análise dos prontuários dos pacientes e no diálogo com profissionais 
e usuários, percebemos que as equipes de saúde não prezam o 
acompanhamento sistematizado aos pacientes cardiopatas adstritos às suas 
áreas de abrangência, bem como não há uma preocupação com a definição do 
tipo de acolhimento e agendamento e na execução de cuidados de saúde 
integral, que certamente obrigaria o enfrentamento pontual da maioria dos 
problemas relatados. 
 
2.3 Explicação do problema 
 A baixa frequência no acompanhamento de rotina e utilização de 
protocolos e Linhas de cuidado Integral aos pacientes do Hiperdia/e-SUS por 
parte das 03(três) Equipes de Estratégia de Saúde da Família da Unidade 
Básica de Saúde Vitor Costa Barbosa reside inicialmente na não execução de 
diagnóstico situacional das microáreas de abrangência com definição de 
riscos/vulnerabilidade das famílias e na prática da não utilização dos protocolos 
e Linhas Guias de cuidados previamente estabelecidos pelo Ministério da 
Saúde. 
 
2.4 Seleção de nós críticos 
 
 Percebemos que as dificuldades se encontram no não cadastramento 
das famílias com vulnerabilidades e a não utilização de protocolos e Linhas de 
14 
 
Cuidados já existentes, decorrentes da falta de acompanhamento e exigência 
de cumprimento de normas previamente estabelecidas. 
 
2.5 Consequência dos problemas 
 
 O desconhecimento acerca dos pacientes hipertensos e diabéticos 
existentes nas respectivas áreas de abrangência, negligencia a assistência 
aos mesmos, posto que não são estabelecidos cronogramas de 
acompanhamento sistemático quanto ao uso correto da medicação e da 
adesão ao tratamento terapêutico, do emprego de orientações para práticas e 
hábitos saudáveis com ênfase na Alimentação Saudável, Prática 
supervisionada de atividades físicas, combate ao etilismo e tabagismo. 
A falta do acompanhamento integral gera ainda um descompasso no 
agendamento de consultas de rotina e no encaminhamento para especialista. 
Já o não uso de protocolos e Linhas de Cuidado, provoca problemas de acesso 
e acompanhamento ao longo da rede de atenção à saúde, ocasionando uma 
assistência de baixa qualidade. 
 
2.6 Desenho de operações 
 
 As operações serão desencadeadas a partir dos nós críticos, onde para 
a baixa frequência no acompanhamento de rotina, utilização de protocolos e 
Linhas de cuidado Integral ao paciente do Programa HIPERDIA/e-SUS através 
das Equipes de Estratégia de Saúde da Família procuraremos: 
1- realizar capacitação sobre Linhas de Cuidados Integrais para os 
usuários do Programa HIPERDIA/e-SUS. 
2- Proporcionar educação em Serviço e Educação Permanente as Equipe 
de Saúde da Família/Atenção Básica e Núcleo de Apoio à Saúde da 
Família da Unidade Básica de Saúde Vitor Costa Barbosa. 
3- Promover encontro entre familiares, pacientes, gestores, profissionais 
para reformulação dos protocolos clínicos existentes e Linhas de 
Cuidado Integral com ênfase no autocuidado. 
15 
 
4- Atualização do Cadastramento das Famílias no e-SUS Atenção Básica 
(e-SUS AB) com o respectivo mapeamento das microáreas com 
classificação de risco/vulnerabilidade de cada família e com 
especificações acerca dos componentes acometidos com doenças 
crônicas. 
5- definir os indicadores/parâmetros mensuráveis para avaliação da 
melhoria do cuidado integral aos paciente do Programa HIPERDIA/e-
SUS. 
. 
 
 
 
16 
 
Quadro 1.Desenho das Operações a serem desenvolvidas a partir dos nós críticos 
Nó Crítico Projeto 
 
Resultados 
Esperados 
Produtos 
Esperados 
Recursos 
Necessários 
 Pouco 
acompanhamento 
das equipes da ESF 
aos pacientes 
cadastrados no 
HIPERDIA/e-SUS e 
incipiente definição 
dos protocolos e das 
Linhas de Cuidado 
Integral aos 
mesmos pelas 
Equipes de 
Estratégia de Saúde 
da Família. 
 
Projeto de 
Intervenção em 
Saúde ao Paciente 
Cadastrado no 
Programa 
Hiperdia/e-SUS no 
município de 
Xambioá-Tocantins. 
Que ocorra 
acompanhamento 
frequente aos pacientes 
do Programa 
HIPERDIA/e-SUS pelas 
equipes da Estratégia 
de Saúde da Família da 
Unidade Básica de 
Saúde Vitor Costa 
Barbosa. 
Organização do acesso 
dos pacientes do 
Programa HIPERDIA/e-
SUS as ações dos 
serviços de saúde. 
 Capacitação em 
Linha de 
Cuidados 
Integrais aos 
pacientes 
Portadores de 
Doenças 
Crônicas não 
Transmissíveis 
do Programa 
HIPERDIA/e-SUS 
por meio dos 
técnicos da 
SESAU/TO aos 
profissionais da 
equipes da 
17 
 
Estratégia de 
Saúde da 
Família/Núcleo 
de Apoio à Saúde 
da 
Família/.Atenção 
Básica através do 
Telessaúde. 
 Supervisão das 
áreas técnicas de 
Doenças e 
Agravos não 
Transmissíveis 
às atividades 
desenvolvidas 
pelas equipes da 
Estratégia de 
Saúde da 
Família. 
 Reunião e roda 
18 
 
de conversa com 
profissionais de 
saúde, gestores e 
pacientes/ 
familiares para 
reformulação dos 
protocolos 
clínicos e Linhas 
de Cuidados 
Integral aos 
pacientes 
portadores de 
Doenças 
Crônicas Não 
Trasmissíveis 
cadastrados no 
Programa 
HIPERDIA/e-
SUS. 
19 
 
Utilização frequente dos 
protocolos e Linhas de 
Cuidado Integral aos 
pacientes Portadores de 
Doenças Crônicas não 
Transmissíveis com 
ênfase em Diabéticos, 
Hipertensos e 
Cardiopatas. 
Redução das taxas de 
Morbimortalidade entre 
o grupo de pacientes 
portadores de Doenças 
crônicas não 
transmissíveis. 
Levantamento por 
técnicos da Área de 
Planejamento da 
Secretaria Municipal de 
Saúde sobre os pontos 
de atenção existentes 
para formatação da 
Rede Assistencial. 
Reunião de Grupo 
Técnico composto por 
Técnicos, Gestores e 
Pacientes/Familiares 
para a reformulação dos 
protocolos clínicos e 
redefinição das Linhas 
de Cuidado Integral ao 
paciente portador de 
Doenças Crônicas não 
Transmissíveis. 
 
20 
 
2.7. PARCEIROS E INSTITUIÇÕES APOIADORAS 
 O Projeto conta com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde e 
Secretarias Municipais de Saúde da Região de Saúde. 
3. OBJETIVOS 
3.1 Objetivo Geral 
 Capacitar pacientes e familiares de pacientes cadastrados no Programa 
HIPERDIA/e-SUS, gestores e equipe multiprofissional da Unidade Básica de 
Saúde Vitor Costa Barbosa a trabalhar a promoção e prevenção de 
complicações das cardiopatias utilizando o processo educativo proposto pela 
Educação Permanente em Saúde em Movimento. 
3.2 Objetivos Específicos 
 Aumentar a frequência de acompanhamento dos pacientes com 
Doenças Crônicas não transmissíveis, principalmente o Cardiopatia; 
 Reduzir as taxas de mortalidade por Doenças Cardiovasculares dentre 
elas as cardiopatias; 
 Reduzir as taxas de internação por complicações em pacientes 
portadores de Doenças Crônicas, dentre elas as cardiopatias; 
 Realizar Capacitações Semestrais sobre Linhas de Cuidados Integral a 
profissionais, Portadores de Doenças e Agravos Não Transmissíveis/ 
familiares com enfoque no autocuidado e incentivar ações de Educação 
Permanente emSaúde; 
 Realizar Supervisões Semestrais de avaliação dos indicadores 
relacionados as Doenças e Agravos Não Transmissíveis. 
4. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
 A Avaliação dos resultados será efetuada através do monitoramento dos 
Sistemas de Informações, conforme os indicadores abaixo: 
 
21 
 
QUADRO DE INDICADORES PARA MONITORAMENTO DA 
SAÚDE DOS PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS 
PREVALÊNCIA DE 
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA 
POPULAÇÃO DO MUNICÍPIO 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSOS 
ACOMPANHADOS NA 
POPULAÇÃO DO MUNICÍPIO 
METODO DE CÁLCULO 
 
Número de pacientes 
cadastrados com 
Hipertensão Arterial, em 
determinado local 
e período 
x 100 
População, no mesmo local e 
Período 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais da prevalência 
de hipertensão arterial (casos 
novos e antigos) na população , 
identificando situações que 
demandem um cuidado especial. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação das políticas 
voltadas para a população adulta 
e para as ações de controle da 
hipertensão 
arterial. 
 
FONTES 
 
Numerador: Ficha B-HA ou 
SISHIPERDIA / Denominador: 
Relatório A2. 
 
PERIODICIDADE 
 
Semestral 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hipertensos 
acompanhados, em 
determinado local e período 
X 100 
Nº hipertensos cadastrados, no 
mesmo 
local e período 
 
USOS 
 
Avaliar as variações geográficas 
(microáreas, áreas etc.) e 
temporais do acompanhamento 
dos hipertensos cadastrados, 
identificando dificuldades para a 
realização das visitas 
domiciliares. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das ações voltadas 
para a população adulta e para 
as ações de controle da 
hipertensão arterial. 
 
FONTES 
 
Numerador: Relatório 
SSA2/Denominador: Relatório 
SSA2. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
22 
 
 
LIMITAÇÕES 
 
Erros no registro dos casos de 
hipertensão arterial, erros no 
preenchimento do Cadastro das 
Famílias e atraso na atualização 
do Cadastro das Famílias. 
 
 
Erros no registro dos casos de 
hipertensão arterial, dificuldades 
para a realização das visitas 
domiciliares e inconsistência no 
registro das visitas domiciliares. 
PREVALÊNCIA DE DIABETES 
MELLITUS NA POPULAÇÃO 
DO MUNICPIIO 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
ACOMPANHADOS 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de pacients cadastrados com 
diabetes, 
em determinado local e período 
X 100 
População, no mesmo local e 
período 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais da prevalência 
de diabetes mellitus (casos 
novos e antigos) na população 
masculina, identificando 
situações que demandem um 
cuidado especial. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação das políticas 
voltadas para a população adulta 
e para as ações de controle do 
diabetes mellitus. 
 
FONTES 
 
Numerador: Ficha B-DIA ou 
SISHIPERDIA/Denominador: 
Relatório A2. 
 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de pacientes diabéticos 
acompanhados, em 
determinado local e período 
X 100 
Nº de pessoas cadastradas com 
diabetes, 
no mesmo local e período 
 
USOS 
 
Avaliar as variações geográficas 
(microáreas, áreas etc.) e 
temporais do acompanhamento 
dos diabéticos cadastrados, 
identificando dificuldades para a 
realização das visitas 
domiciliares. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das ações voltadas 
para a população adulta e para 
as ações de controle do diabetes 
mellitus. 
 
FONTES 
 
Numerador: Relatório 
SSA2/Denominador: Relatório 
SSA2. 
 
23 
 
PERIODICIDADE 
 
Semestral 
 
LIMITAÇÕES 
 
Erros no registro dos casos de 
diabetes mellitus, erros no 
preenchimento do Cadastro das 
Famílias e atraso na atualização 
do Cadastro das Famílias. 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Erros no registro dos casos de 
diabetes mellitus, dificuldades 
para a realização das visitas 
domiciliares e inconsistência no 
registro das visitas domiciliares. 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSO QUE FAZ DIETA 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSO QUE TOMA 
MEDICAÇÃO 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hipertensos que 
cumpriram, 
regularmente, a dieta, em 
determinado 
local e período 
X 100 
Nº de hipertensos 
acompanhados com dieta 
recomendada, no mesmo local e 
período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um especial e 
orientar sobre a dieta 
recomendada. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para a saúde do homem e para o 
controle da hipertensão arterial. 
 
FONTES 
Numerador: Ficha B-HÁ ou 
SISHIPERDIA / Denominador: 
Ficha B-HA . 
 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hipertensos que tomaram, 
regularmente, a medicação, em 
determinado 
local e período 
X 100 
Nº de hipertensos 
acompanhados com 
medicação prescrita, no mesmo 
local e 
período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre a administração 
regular dos medicamentos 
prescritos. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para a saúde do homem e para o 
controle da hipertensão arterial. 
 
FONTES 
Numerador: Ficha B-HÁ ou 
SISHIPERDIA / Denominador: 
Ficha B-HA . 
24 
 
PERIODICIDADE 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre a 
dieta e inconsistências no 
registro de visitas domiciliares. 
 
PERIODICIDADE 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre o 
uso da medicação e 
inconsistências no registro de 
visitas domiciliares. 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
MASCULINOS QUE FAZ DIETA 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
MASCULINOS QUE TOMA 
HIPOGLICEMIANTE ORAL 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de diabéticos acompanhados 
que 
cumpriram, regularmente, a 
dieta, em 
determinado local e período 
X 100 
Nº de diabéticos acompanhados 
com dieta 
recomendada,no mesmo local e 
período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre a dieta 
recomendada. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para a saúde do homem e para o 
controle do diabetes mellitus 
 
FONTES 
 
Numerador: Ficha B-DIA ou 
SISHIPERDIA/Denominador: 
Ficha B-DIA. 
 
PERIODICIDADE 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de diabéticos acompanhados 
que 
tomaram hipoglicemiante oral, 
regularmente, 
em determinado local e período 
X 100 
Nº de diabéticos acompanhados 
com 
hipoglicemiante oral prescrito, no 
mesmo local 
 e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre a administração 
regular do hipoglicemiante oral. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação das políticas 
voltadas para a saúde do 
homem e para o controle do 
diabetes mellitus. 
 
FONTES 
 
Numerador: Ficha B-DIA ou 
SISHIPERDIA/Denominador: 
Ficha B-DIA. 
25 
 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Qualidade da informação sobre a 
dieta e inconsistências no 
registro das visitas domiciliares. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Qualidade da informação sobre o 
uso do hipoglicemiante oral e 
inconsistências no registro das 
visitas domiciliares. 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
QUE TOMA INSULINA 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
QUE FAZ EXERCÍCIOS 
FÍSICOS 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de diabéticos masculinos 
acompanhados que usaram, 
regularmente, insulina, em 
determinado 
local e período 
X 100 
Nº de diabéticos masculinos 
acompanhados com 
insulina prescrita, no mesmo 
local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem cuidado especial e 
orientar sobre a administração 
regular da insulina. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para a planejamento, gestão e 
avaliação das políticasvoltadas 
para o controle do diabetes 
mellitus. 
 
FONTES 
 
Numerador: Ficha B-DIA ou 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de diabéticos masculinos que 
fizeram, regularmente, exercícios 
físicos, em determinado local e 
período 
X 100 
Nº de diabéticos masculinos 
acompanhados, no 
mesmo local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre a prática regular 
de exercícios físicos. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle do diabetes 
mellitus. 
 
FONTES 
Numerador: Ficha B-HÁ ou 
SISHIPERDIA / Denominador: 
Relatório SSA2. 
 
PERIODICIDADE 
 
26 
 
SISHIPERDIA/Denominador: 
Ficha B-DIA. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Qualidade da informação sobre o 
uso da insulina e inconsistências 
no registro das visitas 
domiciliares. 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre a 
realização de exercícios físicos e 
inconsistências no registro de 
visitas domiciliares. 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSOS QUE 
COMPARECE À CONSULTA 
AGENDADA 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSOS QUE FAZ 
EXERCÍCIOS FÍSICOS 
 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hipertensos 
acompanhados que 
compareceram à consulta 
agendada, em 
período determinado local e 
período X 100 
Nº de hipertensos 
acompanhados, no 
mesmo local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre o 
comparecimento à consulta 
agendada. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle da hipertensão 
arterial. 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hipertensos que fizeram, 
regularmente, exercícios físicos, 
em determinado local e 
período 
X 100 
Nº de hipertensos 
acompanhados, no 
mesmo local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre a prática regular 
de exercícios físicos. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle da hipertensão 
arterial. 
 
FONTES 
Numerador: Ficha B-HÁ ou 
SISHIPERDIA / Denominador: 
Relatório SSA2. 
27 
 
 
FONTES 
Numerador: Numerador: Ficha 
B-HÁ ou SISHIPERDIA / 
Denominador: Ficha B-HA. 
 
PERIODICIDADE 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre a 
realização de exercícios físicos e 
inconsistências no registro de 
visitas domiciliares. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre a 
realização de exercícios físicos e 
inconsistências no registro de 
visitas domiciliares. 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSOS INTERNADOS 
POR ACIDENTE VASCULAR 
CEREBRAL 
PROPORÇÃO DE 
HIPERTENSOS INTERNADOS 
POR INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA CONGESTIVA 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hospitalizações por 
acidente vascular, 
em determinado local e período 
X 100 
Nº de hipertensos cadastrados 
no mesmo 
local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar a adoção de medidas 
de controle. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle da hipertensão 
arterial. 
 
FONTES 
 
Numerador: SIH/SUS / 
Denominador: Relatório A2. 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hospitalizações por 
insuficiência, 
Cardíaca congestiva em 
determinado local 
e período 
X 100 
Nº de hipertensos cadastrados 
no mesmo 
local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar a adoção de medidas 
de controle. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle da hipertensão 
arterial. 
 
FONTES 
 
28 
 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro dos casos de 
hipertensão arterial e dos casos 
de hospitalização por acidente 
vascular cerebral 
 
Numerador: SIH/SUS / 
Denominador: Relatório A2. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro dos casos de 
hipertensão arterial e dos casos 
de hospitalização por 
insuficiência cardíaca 
congestiva. 
 
PROPORÇÃO DE DIABÉTICOS 
QUE COMPARECE Á 
CONSULTA AGENDADA 
PROPORÇÃO DE 
HOSPITALIZAÇÕES DA 
POPULAÇÃO POR 
COMPLICAÇÕES DO 
DIABETES MELLIUTS 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de diabéticos acompanhados 
que 
compareceram à consulta 
agendada, em 
período determinado local e 
período X 100 
Nº de diabéticos 
acompanhados, no 
mesmo local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar sobre o 
comparecimento à consulta 
agendada. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Nº de hospitalizações por 
complicações do 
Diabetes mellitus em 
determinado local 
e período 
X 100 
Nº de diabéticos cadastrados no 
mesmo 
local e período 
 
USOS 
 
Identificar situações que 
demandem um cuidado especial 
e orientar a adoção de medidas 
de controle. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para o controle do diabetes 
mellitus. 
 
29 
 
para o controle do diabetes 
mellitus. 
 
FONTES 
Numerador: Numerador: Ficha 
B-HÁ ou SISHIPERDIA / 
Denominador: Ficha B-HA. 
 
PERIODICIDADE 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Qualidade da informação sobre a 
realização de exercícios físicos e 
inconsistências no registro de 
visitas domiciliares. 
FONTES 
 
Numerador: SIH/SUS / 
Denominador: Relatório A2. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro dos casos diabetes 
e dos casos de hospitalização 
por complicações do diabetes. 
 
NÚMERO ABSOLUTO DE 
ÓBITOs POR DOENÇAS 
CEREBRO-VASCULARES 
NÚMERO ABSOLUTO DE 
ÓBITOS POR CÂNCER DE 
PRÓSTATA 
CONCEITUAÇÃO 
 
Número de óbitos ocorridos por 
doenças cerebro-vasculares 
em determinado local e período. 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais da mortalidade 
específica por doenças do 
aparelho circulatório, 
identificando tendências e 
situações de desigualdade que 
possam demandar um cuidado 
especial. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação das ações 
preventivas e curativas relativas 
às doenças do aparelho 
circulatório. 
 
FONTE 
CONCEITUAÇÃO 
 
Número de óbitos masculinos 
ocorridos por câncer de próstata 
em determinado local e período. 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais da mortalidade 
específica por câncer de 
próstata, identificando 
tendências e situações de 
desigualdade que possam 
demandar um cuidado especial. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação das ações 
preventivas e curativas relativas 
à doença. 
 
FONTE 
 
SIM. 
30 
 
 
SIM. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro de óbitos e erros no 
preenchimento da causa básica. 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro de óbitos e erros no 
preenchimento da causa básica. 
PREVALÊNCIA DE HIV NA 
POPULAÇÃO MASCULINA 
MÉDIA DE CONSULTAS 
MÉDICAS A POPULAÇÃO 
PORTADORA DE DOENÇAS E 
AGRAVOS NÃO 
TRANSMISSÍVEIS 
METODO DE CÁLCULO 
 
Número de pacientes notificados 
com HIV/AIDS, em determinado 
local 
e período 
x 100 
População portadora de 
Doenças e Agravos não 
transmissiveis, no mesmo local e 
Período 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais da prevalência 
do HIV (casos novos e antigos) 
na população portadora dedoenças crônicas, identificando 
situações que demandem um 
cuidado especial. Subsidiar o 
planejamento, gestão e 
avaliação das políticas voltadas 
para a população adulta e para 
as ações de controle do 
HIV/AIDS. 
METODO DE CÁLCULO 
 
Número de consultas médicas p 
em determinado local e período 
população portadora de Doenças 
e Agravos não Transmissíveis no 
mesmo local e 
 período 
 
 
USOS 
 
Permite analisar a suficiência da 
produção de consultas médicas 
para esse grupo em relação à 
demanda potencial de homens 
cadastrados pela equipe nos 
domicílios, no mesmo local e 
período. 
Esse indicador permite avaliar a 
adequação do volume da 
produção de consultas médicas 
em relação às necessidades da 
população, subsidiando 
processos de planejamento, 
gestão e avaliação voltados para 
a assistência médica ao paciente 
31 
 
 
FONTES 
 
Numerador: SINAN / 
Denominador: Relatório A2. 
 
PERIODICIDADE 
 
Semestral 
 
LIMITAÇÕES 
 
Erros no registro dos casos de 
HIV/ADIS, erros no 
preenchimento do Cadastro das 
Famílias e atraso na atualização 
do Cadastro das Famílias. 
 
portador de Doenças Crônicas. 
 
FONTES 
 
Numerador: Prontuário 
Eletrônico / Denominador: Ficha 
A do SIAB 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
Erros de registros dos 
prontuários e no Cadastro de 
famílias. 
 
PROPORÇÃO DE 
ATENDIMENTOS A 
PACIENTES PORTADORES DE 
DOENÇAS CRÔNICAS 
USUÁRIOS DE ALCÓOL E/OU 
TABAGISTAS 
NÚMERO ABSOLUTO DE 
ÓBITO EM PACIENTES 
PORTADORES DE DOENÇAS 
CRÔNICAS EM 
CONSEQUÊNCIA DE 
VIOLÊNCIA 
32 
 
MÉTODO DE CÁLCULO 
 
Número de atendimentos de 
portadores de doenças crônicas 
usuário de álcool e/ou Tabagista 
em 
determinado local e período 
X 100 
Número total de atendimentos de 
médico e de enfermeiro, no 
mesmo local e período. 
 
USOS 
 
Permite conhecer a participação 
dos atendimentos aos homens 
usuários de álcool e/ou 
Tabagistas na produção total de 
atendimentos de médico e 
enfermeiro realizados pela 
equipe. 
Esse indicador pretende 
evidenciar o quanto a equipe tem 
se dedicado ao cuidado aos 
portadores de doenças crônicas 
usuários de álcool e/ou 
Tabagistas, podendo indicar o 
quanto a equipe está sensível à 
questão. O monitoramento dele 
auxilia as equipes a planejarem 
e avaliarem suas ações e a 
ampliarem o acesso a esses 
usuários, suas famílias e a 
comunidade. 
 
FONTES 
 
Numerador: Prontuários Médicos 
/ Denominador: Ficha A do SIAB 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
CONCEITUAÇÃO 
 
Número de óbitos em pacientes 
portadores de doenças crônicas 
ocorridos como consequência de 
violência em determinado local e 
período. 
 
USOS 
 
Analisar as variações 
geográficas (microáreas, áreas 
etc.) e temporais dos óbitos em 
portadores de doenças crônicas 
por violência, identificando 
situações que demandem um 
cuidado especial. 
Subsidiar o planejamento, 
gestão e avaliação da atenção à 
saúde do portador de doenças 
crônicas. 
 
FONTES 
 
SIM 
 
PERIODICIDADE 
 
MENSAL 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro de óbitos e erros no 
preenchimento da causa básica. 
 
 
 
 
33 
 
 
LIMITAÇÕES 
Erros de registros dos 
prontuários e no Cadastro de 
famílias. 
 
 
 
34 
 
PROPORÇÃO DE ÓBITOS EM 
PORTADORES DE DOENÇAS 
CRÔNICAS POR TUMORES 
RELACIONADOS AO 
TABAGISMO 
 
CONCEITUAÇÃO 
 
Percentual dos óbitos em 
portadores de doenças crônicas 
por tumores relacionados ao 
tabagismo (CID-10 C32-C34), 
em determinado espaço 
geográfico e no ano 
considerado. 
O conceito de mortes evitáveis 
utilizado foi o proposto por 
Rutstein e colaboradores que o 
define como aquelas causas de 
óbitos cuja ocorrência está 
intimamente relacionada à 
intervenção médica e ao controle 
e redução dos fatores de risco 
relacionados, sugerindo que 
determinados óbitos não 
deveriam ocorrer, por ser 
possível sua prevenção e/ou o 
tratamento do agravo ou 
condição que o determina. 
1. Rutstein, D; Berenberg, W; Chalmers, T et 
al. Measuring the quality of medical care: a 
clinical method. The New England Journal of 
Medicine 1976;294:582-588. 
2. Gomez-Arias, RD et al. "Diseño y análisis 
comparativo de un inventario de indicadores 
de mortalidad evitable adaptado a las 
condiciones sanitarias de Colombia". Rev 
Panam Salud Publica, 2009; 26(5): 385-397. 
 
USOS 
 
Mede a participação dos óbitos 
por tumores relacionados ao 
tabagismo entre pacientes 
portadores de doenças crônicas, 
em relação ao total de óbitos na 
 
35 
 
população. É um indicador de 
avaliação da efetividade. 
 
 
FONTE 
 
Sistema de Informações sobre a 
Mortalidade - SIM 
 
PERIODICIDADE 
 
Mensal 
 
LIMITAÇÕES 
 
Sub-registro de óbitos e erros no 
preenchimento da causa básica. 
 
 
 
36 
 
05. CONCLUSÃO 
 
 Esperamos com o presente Projeto, qualificar a assistência aos 
pacientes portadores de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, especialmente 
o cuidado ao portador de cardiopatias de modo que este se dê de forma 
consensual e dialogada, com absorção de novas tecnologias, com reflexão 
avaliativa acerca dos resultados esperados/alcançados e principalmente com 
respeito às diferenças e às novas formas de promover o cuidado. De igual 
modo, esperamos a redução substancial das taxas de internações e óbitos em 
decorrência dessas doenças, emponderando pacientes/familiares para que 
assumam suas parcelas de responsabilidade no processo de promoção de 
cuidados integrais. 
 Sabemos que mudar hábitos e realizar a adequação de modelos de 
atenção à saúde é um trabalho a longo prazo, não temos portanto a pretensão 
de eliminação do problema non prazo proposto, porém esperamos resultados 
positivos a longo prazo, apenas estamos plantando uma semente, que 
denominamos de “semente instigadora à mudança”. 
 
37 
 
06. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
ALVES, Maria Bernadete Martins: ARRUDA, Susana MRGARETH. Como 
fazer referências: bibliográficas, eletrônicas e demais formas de documento. 
Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina. Biblioteca 
Universitária,c2001. Disponível em : 
http://wwww.bu.ufsc.br/design/framefer.php. Acesso em: 13 jun, 2015. 
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS, NBR 10520: 
informação e documentação: citações em documentos: apresentação. Rio de 
Janeiro, 2002. 
Organização Pan-Americana da Saúde. Linhas de cuidado: hipertensão 
arterial e diabetes. / Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília: 
Organização Pan-Americana da Saúde, 2010. 232 p.: il. 
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINS GERAIS. Saúde do Adulto: 
Linha-Guia de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e Doença 
Renal Crônica. 3 ed. Atualizada. Belo Horizonte, 2013. 
 
 
38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APÊNDICES 
 
39 
 
Apêndice A Quadro 2 Cronograma de Execução 
Atividades Julho 2016 Agosto 
2016 
Setembro 
2016 
Outubro 
2016 
Novembro 
2016 
Dezembro 
2016 
Curso de 
Capacitação em 
Linhas de Cuidados 
Integral a 
Portadores de 
Doenças Crônicas 
para profissionais, 
pacientes e 
familiares com 
ênfase no 
autocuidado. 
X X 
Levantamento da 
área técnica de 
Planejamento da 
X 
40 
 
Secretaria 
Municipal de Saúde 
Supervisão das 
áreas técnicas de 
Doenças e Agravos 
não Transmissíveis. 
 X X 
Reunião e roda de 
conversa com 
Profissionais, 
pacientes/familiares 
e Gestores. 
X X X X X X 
 
 
41 
 
Apêndice B - Quadro 3 Recursos Materiais e Humanos 
 Serão beneficiados pacientes Cardiopatas, profissionais e Gestores de 
Saúde do município de Xambioá-Tocantins.Recursos Materiais Recursos Humanos 
Equipamentos do Telessaúde Médicos do Programa de Saúde da 
Família 
Material impresso: folders Enfermeiros do Programa de Saúde 
da Família 
Sala de Reuniões Técnicos de Enfermagem do 
Programa Saúde da Família 
Datashow Equipe de Saúde Bucal do Programa 
de Saúde da Família (Odontólogo e 
Auxiliar de Saúde Bucal) 
Material de expediente (lápis, caneta, 
borracha) 
Agentes Comunitários de Saúde 
(ACS) 
Notebook Médicos Especialistas (Cardiologista 
e Endocrinologista) 
Veículos para transporte da equipe Equipe do Núcleo de Apoio à Saúde 
da Família (Psicólogo, Farmacêutico, 
Assistente Social e Fisioterapeuta) 
Ambulância Gestores e Pacientes 
Sistemas de Informações Funcionários Administrativos 
 
 
42 
 
Apêndice C. Quadro 4- Orçamento Estimado 
Recursos Valor Estimado Quantidade Total 
Material Impresso R$ 1,00 500 unidades R$ 500,00 
Diárias R$ 100,00 10 unidades R$ 1.000,00 
Combustível R$ 4,00 200 litros R$ 800,00 
Lanche R$ 5,00 100 unidades R$ 500,00 
TOTAL R$ 2.800,00 
Observação: Equipamentos de Informática, Mídias eletrônicas, pessoal de apoio administrativo e 
Espaço Físico para capacitações e reuniões serão disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde 
de Xambioá-Tocantins. 
 
43 
 
Apêndice D - Memorial 
MÁRIO LUIZ ALVES COUTINHO 
 
 
 
 
 
 
 
MEMORIAL APRESENTADO NO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO DE 
EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE EM MOVIMENTO 
 
 
 
 
 
 
 
A contingência do memorial 
 
Este memorial descritivo tem como objetivo apresentar a minha trajetória 
profissional até a presente data. Na elaboração deste, levei em consideração 
as condições, situações e contingências vivenciadas em minhas atividades. 
Procuro destacar todo o tema relacionado ao Curso ora em andamento. 
Considero também este memorial um trabalho de auto avaliação necessário 
como referencial ao progresso de minha vida profissional. 
 
 
 
 
Xambioá – Tocantins 
44 
 
2016 
1 IDENTIFICAÇÃO 
1.1 Dados Pessoais 
Nome: Mário Luiz Alves Coutinho 
Sexo: Masculino 
Naturalidade: brasileiro 
Estado civil: casado 
Filhos: 03 filhas 
Carteira de Identidade: 1.107.229 SSP/TO 
CPF: 323.146.041-72 
Título de Eleitor: 190.318.727-39 Zona 12 Seção 21 
Endereço Profissional: 
Unidade Básica de Saúde Vitor Costa Barbosa 
Rua Antonio Monteiro s/n 
CEP: 77880-000 Xambioá-Tocantins 
Endereço particular: 
Avenida Araguaia n.º 340 Centro 
CEP:77880-000 Xambioá-Tocantins 
 
1.2 Formação atual: Psicopedagogo e Orientador Educacional pelas 
Faculdades Integradas de Amparo São Paulo. 
II. GRADUAÇÃO 
 Ingressei em fevereiro de 2001 no Curso Normal Superior da Universidade 
do Tocantins – UNITIN. O meu desafio foi buscar a complementação da grade 
curricular através da constante pesquisa em bibliotecas físicas e através da 
Internet visto de se tratar de Curso em modalidade não habitual, ou seja, a 
modalidade Telepresencial, tendo concluido-o em dezembro de 2003. 
 Atualmente, estou cursando o Sétimo período da graduação em Letras com 
ênfase na Língua Espanhola iniciada no primeiro semestre de 2013 pela 
Universidade Aberta do Brasil no Polo de Ananás-Tocantins. 
 
III. PÓS-GRADUAÇÃO 
3.1 Especialização em Psicopedagogia e Orientação Educacional 
 Durante o ano de 2004, no período de 05 de julho de 2004 a 17 de Outubro 
de 2004, realizei as especializações nas áreas de Psicopedagogia e de 
Orientação Educacional, concluindo com a Monografia sobre o tema: Educação 
e Interdisciplinaridade na formação de professores das séries iniciais do Ensino 
45 
 
Fundamental da Escola Municipal Francisco de Oliveira Xambioá-Tocantins 
com carga horária intensiva de 363 horas, nos turnos matutino, vespertino e 
Noturno. 
3.2 Especialização em Gestão do SUS 
 Conclui no ano de 2012 a Especialização no Curso de Qualificação de 
Gestores do SUS pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da 
Fundação Osvaldo Cruz (FIOCRUZ). 
3.4 Especialização em Educação Permanente em Saúde em Movimento 
 O meu local de trabalho até bem pouco tempo era uma Unidade Básica de 
Saúde que possui um formato sui generis, uma vez que no mesmo terreno, 
com apenas uma pequena separação, funciona a Sede da Secretaria Municipal 
de Saúde e seus respectivos órgãos e coordenações. O referido formato tem 
suas vantagens e desvantagens. A vantagem principal é a facilidade de acesso 
ao Gestor Municipal de Saúde e andamento dos processos em decorrência da 
proximidade física e a desvantagem reside no conflito de gestão e gerência da 
Unidade Básica de Saúde em decorrência das constantes ingerências nas 
ações e serviços de saúde desenvolvidos pelas equipes de saúde da UBS por 
parte de alguns coordenadores ligados à Secretaria Municipal de Saúde. Neste 
ambiente, vejo que a Educação ainda não se dá de forma permanente, apesar 
de ter um Núcleo de Educação Permanente (NEP), o que ocorre são a oferta 
de cursos descontextualizados com a necessidade do serviço e sem primar ao 
respeito ao diálogo, à escuta dos profissionais/gestores/pacientes/familiares, 
principalmente acerca daquilo que os incomodam e quanto a forma que 
gostariam que a Educação Permanente seja produzida. De forma resumida, 
buscar não apenas o viés de confirmação, como proposto em teste pelo 
psicólogo britânico Peter Wason, mas aceitar a contestação e as várias 
alternativas possíveis para a resolução de uma mesma demanda. 
 O principal motivo que me levou a buscar a EPS em Movimento foi a 
curiosidade de educador (principalmente pelo acréscimo da palavra 
Movimento, com noção de algo vivo, pulsante) que tenho por formação, em 
ver como se dá essa prática nesse formato inovador dialógico, que nos remete 
principalmente ao nosso mestre Paulo Freire, com respeito às nuanças 
individuais e coletivas dos atores envolvidos no processo de cuidar da saúde 
46 
 
do próximo e de se transpor para o lugar do paciente, buscando sentir os seus 
desejos, anseios e expectativas de como gostaria de ser acolhido e cuidado. 
 A experiência, para mim, foi inovadora e imprevisível desde o princípio, pois 
logo de início não pude participar do primeiro momento presencial junto com os 
demais colegas de curso, pois tive uma otite grave que não permitia o meu 
deslocamento, principalmente de avião. Entrei em contato com a Coordenação 
do Curso, apresentei atestado médico e participei de Momento Presencial 
posterior onde a Tutora Ludimila tirou minhas dúvidas sobre como se daria a 
trajetória no curso, momento que fiquei um tanto que chocado em razão da 
proposta exigir que o aluno fizesse o seu próprio caminhar. Isso me afetou 
sobremaneira pois sempre participei de cursos que tinham em sua proposta um 
roteiro já escrito e decidido pela entidade promotora, com detalhamento de 
unidades de estudo e avaliações ao final de cada uma delas. Confesso que 
fiquei e até agora estou um pouco desnorteado com tudo isso. Mas a minha 
maneira encarei a proposta. A própria plataforma com sua organização 
“diferente” me enveredou a caminhos nunca antes percorrido. Diário 
Cartográfico? O que é isso meu Deus? Caixa de Afecção? Socorro! E só agora 
no final é que percebo a magnitude da proposta. 
 Percebi que de uma maneira quase imperceptível, tudo que está proposto já 
é realidade em meu município, percebi isso após me defrontar com a essência 
da Educação Permanente em Saúde em Movimento. Passei a olhar de forma 
mais apurada como se dá os processos de trabalho nas diversas unidades de 
saúde do meu município e pude ver que há iniciativas que utilizam todas as 
ferramentas propostas nessa ótica,como a troca constantes de saberes, as 
rodas de conversas, o diálogo (nem sempre consensual) e o respeito aos 
diferentes olhares (ainda que de forma discordante), o que achei que seria 
empecilho para EPS em meu trabalho, vi que de forma concreta não existe. 
Passei a dar mais valor ao funcionário, ao paciente e ao gestor como ser 
humano, que tem anseios, sonhos e às vezes devaneios. Foquei na 
singularidade como ponte para o objetivo coletivo. Hoje procuro olhar o sujeito, 
suas posições pessoais frente a determinado assunto e o que ele propõe como 
necessário a mudança necessário a uma melhoria na oferta do cuidado 
integral. 
47 
 
 Diante da proposta da EPS em Movimento, percebi ser necessário 
mudanças nos processos de trabalho em relação ao cuidado ofertado aos 
pacientes portadores de Doenças Crônica não Transmissíveis em especial aos 
portadores de cardiopatias, vi que alguma coisa estava em discordância. Era 
preciso mudar. Então analisei a situação através do mensuramento do 
problema – utilizando as informações em saúde disponíveis, verifiquei a 
possibilidade de sucesso da intervenção e coloquei a proposta no papel. 
 Lancei preliminarmente a proposta aos meus colegas de trabalho e estes a 
abarcaram de uma forma bastante receptiva. Estou com uma grande 
expectativa que tudo se dará a contento. Agora resta apenas o crivo da UFRS 
para que nós possamos aplicar a intervenção proposta. 
 
3.3 Estágios Curriculares Nível Superior 
 Desde o primeiro ano da graduação tive estágios teóricos e práticos, dentro 
de uma nova proposta de aprendizagem que se utiliza de um currículo 
integrado. No último ano da graduação, realizei um estágio onde assumi por 15 
dias, juntamente com o professor titular, a sala de aula da 3ª série do Ensino 
Fundamental turno matutino da Escola Estadual São Judas Tadeu. Nesse 
estágio tive a oportunidade de vivenciar a práxis da aplicação da 
interdisciplinaridade e transdisciplinaridade constante de nosso plano de aula. 
IV. ATIVIDADES PROFISSIONAIS 
Ingressando no serviço Público Federal 
 No ano de 1985, através de Concurso Público, ingressei na Fundação 
Serviços de Saúde Pública no cargo de Assistente de Administração. No ano 
de 1994 com a descentralização dos serviços e ações de saúde para os 
municípios, fui cedido ao Sistema Único de Saúde (SUS) do município de 
Xambioá-Tocantins, no qual permaneço até os dias atuais. Nesse interim a 
Fundação Serviços de Saúde Pública foi extinta e houve a junção com outros 
órgãos da esfera federa, passando a denominar-se Fundação Nacional de 
Saúde(FUNASA). 
 Fiz concurso para professor das séries iniciais do Ensino Fundamental da 
Secretaria de Estado da Educação do Tocantins, sendo aprovado em 4.º lugar. 
48 
 
Fui nomeado e não tomei posse em razão da acumulação incompatível com o 
cargo exercido na esfera federal. 
 Exerci no período de 2 de janeiro de 1985 a 31 de dezembro de 1998 a 
função de Chefe de Unidade Básica de Saúde em Xambioá-Tocantins e de 
março de 2001 a 31 de dezembro de 2004 a função de Diretor do 
Departamento Municipal de Saúde, acumulando a partir de 2002 o cargo de 
Secretário Municipal de Saúde Interino. Em janeiro de 2010 fui nomeado 
novamente para o cargo de Diretor Municipal de Saúde, permanecendo no 
cargo até 31 de dezembro de 2012. Já em 02 de janeiro de 2013 fui nomeado 
Diretor da Unidade Básica de Saúde Vitor Costa Barbosa em Xambioá-
Tocantins no qual permaneço até a presente data(aguardando redistribuição 
para o Ministério da Saúde), acumulando o cargo com a Assessoria à área de 
Vigilância em Saúde Municipal. 
V. ATIVIDADES PROFISSIONAIS ANTERIORES 
1982/1983 – Trabalhei como Auxiliar Técnico Nível 18 nas Centrais de 
Abastecimento de Goiás S/A (CEASA/GO) 
VI. PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS, CONGRESSOS E SEMINÁRIOS 
 Curso de ITP- Liderança Gerencial promovido pelo COAD- Centro de 
Estudos Superiores e concluído em 23 de Julho de 1990 com carga 
horária de 60 horas. 
O presente curso permitiu que eu fosse reclassificado no cargo 
 Encontro de Secretários Administrativos para aprimoramento de 
Técnicas Administrativas promovido pela Fundação Serviços de Saúde 
Pública e realizado no período de 27 a 30 de Abril de 1987 com carga 
horária de 40 horas. 
O encontro serviu para atualização das práticas administrativas 
 Treinamento e Reciclagem dos Secretários Administrativos promovido 
pela Fundação Serviços de Saúde Pública no período de 14 a 17 de 
Maio de 1991 com carga horária de 32 horas. 
O treinamento propiciou a melhoria da prática das rotinas 
executadas. 
49 
 
 I Encontro de Secretários Administrativos da Fundação Nacional de 
Saúde- FUNASA no período de 14 a 25 de Junho de 1993 com carga 
horário de 80 horas. 
Com o encontro foram implantadas novas rotinas nos serviços 
executados. 
 Encontro de Chefias e Secretários Administrativos da Fundação 
Nacional de Saúde- FUNASA no período de 09 a 13 de Agosto de 1993 
com carga horária de 40 horas. 
O encontro possibilitou o aprimoramento das atividades 
executadas. 
 II Encontro de Chefes e Secretários Administrativos da Fundação 
Nacional de Saúde no período de 18 a 22 de Outubro de 1993 com 
carga horária de 40 horas. 
No encontro foram inseridas novas tarefas e aperfeiçoamento do 
modo de como executá-las. 
 II Semana de Enfermagem do Hospital Comunitário de Xambioá e 
Secretaria Municipal de Saúde realizada no dia 16 de Maio de 2001. 
A semana propiciou um novo olhar a respeito do atendimento ao 
paciente. 
 Simpósio A Saúde no Terceiro Milênio- Informação como Instrumento de 
Transformação promovido pela Rede Nacional de Informações em 
Saúde- RNIS no período de 13 a 15 de Dezembro de 2001. 
O simpósio permitiu o aprimoramento na utilização de ferramentas 
de sistemas. 
 III Jornada de Enfermagem do Hospital Comunitário de Xambioá 
realizada no dia 02 de Maio de 2002. 
A jornada inseriu o princípio do acolhimento com humanização no 
atendimento. 
 Curso de Extensão em Administração Pública Contemporânea 
promovido pela Fundação Universidade do Tocantins- UNITINS no 
período de 01 a 30 de Julho de 2002 com carga horária de 60 horas. 
O curso de extensão permitiu uma melhor prática das rotinas 
administrativas 
50 
 
 Curso de Saúde Ambiental e Gestão de Resíduos de Serviços de Saúde 
promovido pela Universidade Federal de Santa Catarina no período de 
05 de Novembro de 2002 a 10 de Junho de 2003 com carga horária de 
80 horas. 
O curso possibilitou a elaboração do projeto de gestão de resíduos 
sólidos para as unidades de saúde do município de Xambioá-
Tocantins. 
 I Seminário Estadual de Regionalização e Programação Orçamentária 
da Assistência à Saúde promovido pela Secretaria de Estado da Saúde 
do Tocantins no período de 06 a 07 de Agosto de 2002 com carga 
horária de 30 horas. 
O seminário propiciou um novo olhar na assistência ao paciente 
com a reorganização dos pontos de atenção. 
 Curso de Capacitação “ Salto para o Futuro” promovido pela Secretaria 
da Educação e Cultura- Diretoria de Educação e Cultura do Estado do 
Tocantins no período de 25 de Agosto a 16 de Outubro de 2003 com 
carga horária de 80 horas. 
O curso propiciou aprender a respeito de vários temas desde o 
emponderamento da cidadania a novas formas de alfabetização 
 II Seminário de Educação Continuada promovido pela Fundação 
Universidade do Tocantins- UNITINS no período de 11 a 14 de 
Setembro de 2003 com carga horária de 60 horas. 
Com o seminário aprendi novas formas de didática. 
 Curso Ética e serviço Público promovido pelo Ministério do 
Planejamento, Orçamento e Gestão através do Projeto Euro-Brasil no 
mês de Novembrode 2004 com carga horária de 150 horas. 
O curso foi de extrema valia na área de administração de recursos 
humanos e na reavaliação da conduta dos servidores diretamente 
sob a minha supervisão. 
 Curso de Capacitação à Distância em Vigilância da Qualidade da Água 
para Consumo Humano promovido pela Universidade Federal do Rio de 
janeiro – RJ no ano de 2012. 
51 
 
O curso me possibilitou um acompanhamento qualificado das 
tarefas executadas pelos servidores aos quais executo 
assessoramento técnico. 
 
VII PARTICIPAÇÃO EM COMISSÕES 
 
 Participação em Comissão de Sindicância no mês de Novembro de 1999 
conforme Portaria n.º 168/99 do Coordenador Regional da Fundação 
Nacional de Saúde no Tocantins. 
A participação na comissão me propiciou um novo olhar na gestão 
de pessoas. 
 Participação em Comissão de reorganização do Acervo Documental do 
Núcleo do Ministério da Saúde na cidade de Palmas-Tocantins no ano 
de 2000. 
A participação no trabalho permitiu que eu percebesse a 
importância da guarda de cada tipo de documento constante do 
acervo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
 
 
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Figura 1 – Localização em relação ao Brasil e Estado do Tocantins 
 
 
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Figura 2. Fotografias de Xambioá-Tocantins 
 
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