APENDICITE AGUDA

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APENDICITE AGUDA
Apêndice cecal = órgão vestigial, tecido linfoide
Apendicite: inflamação aguda, tto cirúrgico por dor abdominal
Epidemiologia:
11:10.000 7% aa
Mais comum em homens (1,4:1), entre 10-14 anos. Em mulheres é mais comum entre 15-19 anos 70% < 30 anos. Em idades extremas, maior chance de perfuração (< 5 a, > 65 a 50%). 
Índice normal de perfuração 19,2%
Mortalidade < 1%
Etiologia e Fisiopatogenia:
Multifatorial
Dieta pobre em fibras, rica em açúcar e gordura, menos produção de conteúdo intestinal, trânsito intestinal prolongado, maior P intraluminal
Fezes firmes obstrução aumento de P intraluminal translocação apendicite
Apêndice: dobras da mucosa, orientações das fibras musculares no orifício favorecem obstrução do AP
Obstrução: fecalito, edema de mucosa, tecido linfoide da mucosa e submucosa da base do AP
Aumento de P intraluminal pela secreção de fluidos pela mucosa
P luminal > P capilar isquemia 
Supercrescimento bacteriano + translocação inflamação, edema, necrose perfuração
Diagnóstico: 
Manifestações clínicas:
Dor abdominal em cólica periumbilical ou epigástrica, vaga, difícil localização 12-24h após se desloca para FID + anorexia, N/V
Febre baixa (38°C), leucocitose
	Febres mais altas, tremores complicações: perfuração
Apresentação clássica em 66%
Queixas urinárias, diarreia
Perfuração: 16-30% 20% tem < 24h de sintomas
Após 36h, 16-36% de perfuração
>5% de risco de perfuração a cada 12h
Desidratação, anormalidades eletrolíticas, febre alta, vômitos por tempo prolongado quadro grave
Dor abdominal evolui por 2 ou mais dias, localizada, mas também pode ser difusa
Complicações: perfuração, abscesso retroperitonial, abscesso hepático por disseminação hematogênica porta
	Pileflebite: febre alta, icterícia, gás na veia porá trombose séptica da veia porta (DD: colangite)
Exame físico:
Iniciar EF do abdome pelo QSE
Sensibilidade máxima em QID, perto do ponto de McBurney (S 50-94%, E 75-86%)
Rigidez muscular, sinais de inflamação peritoneal
Dor a percussão/descompressão do abdome na FID Blumberg
Tosse, movimentos aumentam a dor sinal de Dunphy
Defesa involuntária = sinal mais confiável de irritação peritoneal reflexo da contração do músculo sobre o peritônio inflamado
Dor em QID na palpação de QIE Sinal de Rovsing (S 22-68%, E 58-96%)
Dor na rotação interna da coxa flexionada sobre o quadril sinal do obturador (S 8%, E 94%) AP pélvico
Dor na flexão do MID sobre o quadril sinal do psoas (S 13-42%, E 79-97%)
Dor em QID mesmo sem outros sintomas lembrar de AP
Dor pode também ocorrer em QSD, suprapúbica, QIE
AP pélvico pode ter dor mínima, mas grande no toque retal, toque vaginal inflamação
Exames laboratoriais:
Leucocitose leve, normal no início do quadro
> 20.000 complicado, necrose, perfuração, abscesso
EQU: excluir infecção urinária, nefrolitíase
40% tem piúria, hematúria microscópica, bacteriúria
Presença de ITU não excluir AP, podem ocorrer junto
Piúria pode indicar AP inflamado próximo a bexiga e ureter
Enzimas hepáticas + amilase se dor em QSD ou epigástrio excluir doenças do fígado, vesícula, pâncreas
Mulheres: beta-HCG
Exames de imagem:
Rx auxilia diagnóstico quando não é possível pela clínica + Labs
Úteis em crianças, idosos, mulheres em idade fértil, DM, obesidade, imunossupressão apresentações atípicas
Rx simples de abd fecalito em QID, ar (perfuração), escoliose dextrocôncava, alça-sentinela, borramento da borda lateral do psoas, deformidade no contorno do ceco DD (litíase renal) pouco útil, pouco usado
Eco abd: S 75-90%, E 86-100%, VPP 89-93% espessamento da parede do AP, perda da compressividade do AP, aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular (inflamação, líquido pericecal) se + Doppler, há hiperfluxo ausência de distensão do AP não exclui apendicite
TC abd e pélvica: se normal, exclui AP, precisão diagnóstica, S 90-100%, E 91-99%, VPP 95-97% parede espessa, luz não enche de contraste ou ar, tecido adiposo sugerindo inflamação
Diagnóstico diferencial:
AA: obstrução intestinal, colecistite aguda, úlcera perfurada, diverticulite, pancreatite
Cálculo uretral, pielonefrite, ITU
Gravidez ectópica, ruptura de folículo ovariano, DIP, torção de ovário, salpingite, abscesso tubo-ovariano
Adenite mesentérica, gastrenterite (N/V precedem a dor abdominal, diarreia), ileíte terminal, cetoacidose diabética
 Diverticulite de Meckel, doença de Crohn (subagudo), perfuração de carcinoma (SOF+, anemia, perda de peso)
Tratamento:
Intervenção cirúrgica imediata após diagnóstico precoce
Pré0operatório: líquidos EV, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, ATB
ATB largo espectro (G- (E. coli), anaeróbios (Bacterioides)) para reduzir infecção de ferida operatória e abscesso intra-abdominal EV, 30-60 min antes da incisão uso profilático, por 24h, 1-3 doses se AP simples. Se perfurado, manter por 5-7d rever ATB após cultura
AP não supurada, sem abscesso Cefotaxima 2g EV profilático
AP perfurado com líquido periapendicular ou com abscesso Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6h por 7d; Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12h + Metronidazol 500mg EV 8/8h
Apendicectomia laparoscópica ou aberta
Laparoscopia tem vantagem em casos de diagnóstico incerto, para inspeção de outros órgãos (mulheres em idade fértil: cisto, torção de ovário, endometriose, DIP. Obesos)
Mortalidade em AP não supurada: 0,8/1.000. Após perfuração: 5,1/1.000
Complicação mais comum após apendicectomia: infecção de ferida operatória (5% na AP não supurada, 20% na AP perfurada), abscesso intra-abdominal (febre, leucocitose, diagnóstico confirmado com US ou TC, tto com drenagem flexível) geralmente em AP perfurada, lavagem + ATB reduzem incidência
Situações especiais:
Mulheres grávidas:
0,1% das grávidas passam por apendicectomia
Cirurgia de urgência abdominal mais comum nas grávidas
Diagnóstico difícil, pela distensão do abdome inferior e pela leucocitose fisiológica
Muitas vezes na cirurgia o diagnóstico não se confirma, sendo vantagem a laparoscopia (menos trauma, menor risco de hérnia, menos dor, menor depressão fetal, menor risco de trombose)
Crianças:
Diagnóstico difícil, sintomas associados a doenças próprias da infância (N/V, dor abdominal adenite mesentérica, pneumonia, meningite, otite, faringite) maior taxa de perfuração
Idosos:
1:2.000 com > 65 anos
Problemas cardíacos, pulmonares e renais maior mortalidade
Menor resposta inflamatória poucos sinais de peritonite, leucocitose baixa
50% tem perfuração 2,5x mais complicações, 12x mais mortes
Apendicectomia laparoscópica é a melhor via
Imunodeprimidos:
Diferente resposta a infecção aguda e cicatrização 
Considerar em HIV, transplantados, QT, neoplasia 
Dor abdominal é sintoma comum, ausência de febre e leucocitose
TC: importante para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas
Apendicectomia não tem contraindicações
Apêndice normal:
15% tem AP normal na apendicectomia, especialmente em crianças, mulheres jovens e idosos
Quando se encontra AP não inflamada, analisar remoção ou não garantir que futuramente não seja excluído apendicite pela cicatriz deixada pelo procedimento, alterações inflamatórias intramurais ou da serosa podem ser encontradas no AP