Seminario Circulação Cerebral

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SEMINÁRIO CIRCULAÇÃO CEREBRAL + ESCALA DE GLASGOW E ESCALA DE RAMSAY
Alexandra Gadelha Medeiros
O sistema nervoso central (SNC) é constituído por estruturas biológicas nobres, altamente especializadas e de papel central no organismo humano. Embora represente aproximadamente 2% do peso corporal total, sua elevada taxa metabólica requer um intenso e permanente suprimento hemodinâmico para prover o chamado acoplamento metabólico cerebral (NETTER, 2015). 
O SNC requer para o seu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio. O consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que exige um fluxo sanguíneo muito intenso. Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por outro lado, a suspensão do fluxo sanguíneo ao encéfalo não são toleradas por um período muito curto. A parada da circulação cerebral por mais de sete segundos leva o indivíduo a perda da consciência. Após cerca de cinco minutos começam aparecer lesões que são irreversíveis, pois as células nervosas não se regeneram (CAMPBELL, 2014; NETTER, 2015).
O círculo arterial cerebral (CAC), também conhecido como o círculo de Willis, foi descrito pelo anatomista e fisiologista inglês Thomas Willis em 1664, como uma anastomose arterial de forma poligonal situado na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico, o túber cinéreo e relaciona-se ainda com a fossa interpenduncular e a substância perfurada anterior. É formado pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior (ACoA) e pelas artérias comunicantes posteriores (ACoP) direita e esquerda. A artéria comunicante anterior é pequena e anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores adiante do quiasma óptico. As artérias comunicantes posteriores unem de cada lado às carótidas internas com as cerebrais posteriores correspondentes (NETTER, 2015). 
Deste modo elas anastomosam o sistema carotídeo interno ao sistema vértebrobasilar. Entretanto esta anastomose é apenas potencial, pois, em condições normais, não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. Do mesmo modo, praticamente, não existe troca de sangue entre as metades direita e esquerda do círculo arterial (HOLANDA et al., 2014; CAMPBELL, 2014). 
O fluxo sanguíneo das artérias cerebrais posteriores (ACP) provém primariamente da artéria basilar (em 70% dos casos) e da artéria carótida interna (10% dos casos), nos 20% restantes uma ACP é irrigada pela artéria carótida interna e a outra pela artéria basilar. A ACP passa dorsalmente ao terceiro par craniano, atravessa os pedúnculos cerebrais e, a seguir, ascende ao longo da borda medial do tentório, onde se ramifica em divisão anterior e posterior. A divisão anterior irriga a superfície inferior do lobo temporal, onde os seus ramos terminam fazendo anastomose com a artéria cerebral média (ACM). A divisão posterior irriga o lobo occipital, onde seus ramos terminais fazem anastomose com a ACA e ACM (HOLANDA et al., 2014; CAMPBELL, 2014). 
A função do polígono de Willis é manter um fluxo sanguíneo adequado em caso de obstrução. Na maioria dos casos há algumas variações dessa definição anatômica original. Em uma grande série de autópsias de indivíduos normais, mais da metade apresentou círculo de Willis incompleto. O local mais comum dessas anormalidades, que amiúde se manifestam na forma de hipoplasia e atresia, consiste nas artérias comunicantes posteriores (20%) e nas cerebrais anteriores (10%). Estudos prévios mostram que pacientes que possuem variantes do círculo com circulação colateral eficiente tem um menor risco de ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral do que pacientes sem estas colaterais (HOLANDA et al., 2014; CAMPBELL, 2014). 
Avaliação do Estado Mental e Neurológico
Exame do estado mental (EEM) é um processo que permite ao profissional que trabalho com saúde mental realizar a avaliação sistemática das funções mentais do paciente. O profissional de saúde terá condições de identificar um conjunto de sinais e sintomas, dando suporte para um plano de cuidados individualizado (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
O estado de alerta em que a pessoa se encontra, variando da vigília, que é estar desperto e alerta (sem alteração do sensório), até o coma. O nível de consciência pode alterar-se por agravos à saúde ou sedação. Para descrever o nível de consciência, podem-se utilizar terminologias específicas ou escalas de avaliação. As terminologias utilizadas para descrever alterações do nível de consciência são (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014): 
Obnubilação/sonolência: Apresenta hipoprosexia (atenção), desorientação no tempo e espaço, pensamento empobrecido. O paciente fica sonolento quando não estimulado.
Confusão: Apresenta dificuldade de concentração, desorientação no tempo e espaço, desagregação do pensamento, dificuldade de compreensão e de raciocínio. É um grau mais acentuado que a obnubilação. 
Estupor: Estado caracterizado pela ausência ou profunda diminuição de movimentos espontâneos. O paciente somente responde a estímulos vigorosos, após os quais retorna ao estupor.
Coma: Ocorre perda total da motricidade voluntária e da sensibilidade. O paciente não pode ser desperto nem por estímulos dolorosos. 
O nível de consciência é avaliado, pela Escala de Coma de Glasgow. Esta escala considera e pontua três comportamentos (abertura ocular: 1 a 4 pontos, resposta verbal: 1 a 5 pontos, e resposta motora: 1 a 6 pontos) (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
	ESCALA DE GLASGOW
	COMPORTAMENTOS / RESPOSTAS
	PONTUAÇÃO
	DEFINIÇÃO
	ABERTURA OCULAR
	Espontânea
	4
	Indica despertar, não necessariamente consciência.
	Ao comando verbal
	3
	Quando alguém fala. Não necessariamente ao comando de abrir os olhos.
	À dor
	2
	Aplicação de dor nos membros. Não à face, pois esta pode ter resposta ao toque sem ser a dor.
	Nenhuma
	1
	Sem abertura ocular.
	RESPOSTA MOTORA
	Obedece a comandos
	6
	Excluir reflexo de apreensão ou ajuste postural.
	Localiza a dor
	5
	Outro membro se move em direção ao local onde a pressão está sendo aplicada.
	Flexão de retirada
	4
	Movimento normal de flexão do cotovelo ou joelho do lado do estímulo doloroso.
	Flexão anormal
	3
	Retirada lenta com pronação do pulso e adução do ombro.
	Extensão anormal
	2
	Extensão do cotovelo com pronação e adução.
	Nenhuma
	1
	Sem movimento.
	RESPOSTA VERBAL
	Orientado
	5
	Sabe quem, onde, quando, ano, estação e mês.
	Desorientado e conversando
	4
	Atende e responde, mas as respostas são erradas e sem nexo.
	Palavras inapropriadas
	3
	Palavras são inteligíveis, mas são aleatórias e sem sentido (DECORTICAÇÃO).
	Fala incompreensível
	2
	Sons incompreensíveis, grunhidos com expressão de dor ou desaprovação (DESCEREBRAÇÃO).
	Nenhuma
	1
	Sem resposta.
Quadro 1: (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
O uso da escala é relativamente simples, mas exige do avaliador conhecimento e habilidade para aplicação e interpretação das respostas do paciente. Existe uma diversidade de cominações possíveis entre a abertura ocular, a resposta verbal e resposta motora. O somatório dos pontos de cada um desses comportamentos remete a uma escore que vai de 15 a 3 pontos. Os extremos da pontuação indicam normalidade (15) ou grave (3). O estado de coma é definido nos pacientes com escores ≤ 7. O entanto, em torno de 50% dos paciente com escore igual a 8 podem estar incluídos nesta categoria. Valores intermediários entre 15 a 9 devem ser avaliados com cautela, considerando-se a possibilidade de variações entre o estado de consciência normal e suas alterações (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
	No caso de pacientes sob sedação ou analgesia, aplica-se a Escala de Ramsay, para avaliação do nível de sedação. Estudo realizado encontrou equivalência entre essas duas escalas de forma que pontuações 5 a 6, estiveram associadas a mortalidade de paciente em sedação (URBANETTO;FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
	ESCALA DE RAMSAY
	
	PONTOS
	NÍVEL DE ATIVIDADE
	
	1
	Ansiedade e/ou agitação.
	DESPERTO
	2
	Tranquilidade, cooperação e orientação.
	
	3
	Responsividade ao comando verbal. 
	
	4
	Resposta franca à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela.
	DORMINDO
	5
	Resposta débil à estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela.
	
	6
	Irresponsividade
Quadro 2: (URBANETTO; FIGUEIREDO; BONDIN, 2014).
REFERÊNCIAS 
CAMPBELL, W.W. O exame neurológico. Tradução Claudia Lucia Caetano de Araujo 7. Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2014.
HOLANDA, M. M. A.; PAZ, D. A.; PAZ, D. A.; SILA, L. L. C.; PEIXOTO, R. L.; DINIZ, J. M. Variações anatômicas da porção anterior do Polígono de Willis. Rev. Saúde e Ciência on line, v.3, n.2, p. 116-125, 2014.
NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 6 ed. Porto Alegre: Saraiva, 2015.
URBANETTO, J. S.; FIGUEIREDO, A. E.; BONDIN, A. C. Manual para investigação semiológica de enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Edipucrs, 2014. 134 p.