Chiara 07

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INTRODUÇÃO
As lesões abdominais, se despercebidas, são causas 
importantes de morbidade e mortalidade evitáveis, 
em especial em pacientes com múltiplos trauma-
tismos1. Uma vez concluída a avaliação primária 
e secundária, os exames complementares devem 
excluir ou demonstrar a presença de lesões abdo-
minais e indicar a necessidade de procedimentos 
terapêuticos de urgência ou emergência diversos. 
Exames laboratoriais e de imagem, no trauma ab-
dominal, devem ser solicitados de acordo com as 
seguintes considerações:
 O exame objetivo do abdome pode não ser con-
fi ável, mesmo nos pacientes acordados e avaliáveis. 
Muitos pacientes com lesões de órgãos abdominais 
têm um exame objetivo negativo, sobretudo na 
presença de lesões extra-abdominais que causam 
dor (distracting injury).
 Nos pacientes com alteração do sensório por 
fármacos, drogas, álcool, traumatismo craniano ou 
raquimedular concomitante, o exame objetivo não 
é considerado confi ável.
 Na presença de fratura das últimas seis costelas, 
tanto à direita quanto à esquerda, as incidências de 
lesões no fígado e no baço são, respectivamente, 
de 10% e de 20%.
 Na presença de fraturas da pelve e da coluna 
lombar é possível a associação de lesões intra-
abdominais num percentual de 30% a 47%.
 A tatuagem traumática (equimose transversal da 
parede abdominal) é indício de um evento mecâ-
nico de compressão signifi cativa, com possíveis le-
sões dos órgãos intra-abdominais.
 A instabilidade hemodinâmica é causada por uma 
condição intra-abdominal em 16% dos pacientes.
 Uma elevação das transaminases e amilase pode 
ser sinal de lesão intra-abdominal, mesmo se a es-
69
Trauma abdominal
pecifi cidade de tais exames não for elevada. Os 
exames laboratoriais são solicitados durante o 
passo C da avaliação primária e compreendem, de 
rotina, as transaminases e a amilase.
Os exames complementares que podem ser em-
pregados no pronto socorro, para o trauma abdo-
minal, são o lavado peritoneal diagnóstico (LPD), a 
ecografi a standard ou com a técnica E-FAST, a to-
mografi a (TC) sem ou com contraste endovenoso 
(EV) e a TC com duplo (EV e oral) ou triplo (EV, 
oral e enteroclisma) contraste. A tabela 1 indica a 
signifi cância diagnóstica do LPD e do FAST, para 
evidenciar a presença de líquido livre, e da tomo-
grafi a, para demonstrar diretamente lesão pós-
traumática dos órgãos abdominais.
A TC é o exame com a mais elevada especifi -
cidade, mas só pode ser realizada nos pacientes 
com estabilidade hemodinâmica ou naqueles em 
que haja condições da reanimação ser continuada 
na sala da TC. A ecografi a e o LPD são efetuados 
na sala de reanimação. Estes exames também são 
utilizados nos pacientes com instabilidade hemo-
dinâmica. 
A avaliação abdominal, com a ecografi a ou a 
tomografi a, pode ser repetida após algumas horas 
ou quando o paciente apresenta lesões potencial-
mente evolutivas. Um outro exame muito utilizado 
no trauma abdominal é a angiografi a. Este exame 
tem uma grande valia diagnóstica e ainda pode 
desempenhar uma função terapêutica de lesões 
exsanguinantes através da embolização. 
LAVADO PERITONEAL 
DIAGNÓSTICO (LPD)
Técnica. O LPD é executado pelo cirurgião, após 
o posicionamento de sonda gástrica e cateter vesi-
cal. Depois de eventual anestesia local, é realizada 
s.santos
Highlight
70
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
a incisão infra-umbilical mediana, subcutânea 
e fáscia e é introduzido um cateter na cavidade 
peritoneal através de um trocarte (técnica se-
mi-aberta). Alternativamente, o peritônio pode 
ser aberto e o cateter introduzido sob visão 
direta no espaço de Douglas (técnica aberta). 
Nos traumas de bacia e nas pacientes grávidas, 
após o terceiro mês, é oportuno utilizar o aces-
so mediano supra-umbilical.
O lavado é realizado com 10 mL/kg de rin-
ger aquecido a 37ºC. O líquido do lavado é re-
cuperado (pelo menos 100 mL) com dispositi-
vo próprio e coletado sob a ação da gravidade, 
enviando a amostra para ser examinada em 
laboratório2.
Na tabela 2 são indicados os critérios de po-
sitividade desse exame. O LPD tem uma sensi-
bilidade reduzida, no caso de ruptura diafrag-
mática e lesões retroperitoneais. Ocorrendo 
ruptura de vísceras ocas, o exame é inicialmen-
te negativo. Nos casos de dúvida, é oportuno 
coletar uma amostra do líquido após algumas 
horas. A morbidade do LPD é de cerca de 2% e 
deve-se a perfuração da víscera oca ou hemor-
ragia da parede intra ou retroperitoneal.
ECOGRAFIA 
Técnica. É realizada com transdutor de 3,5 
MHz, como já descrito no capítulo III. A eco-
grafi a com técnica E-FAST (extended focused 
abdominal sonography for trauma) é destinada 
ao reconhecimento de líquido na cavidade 
peritoneal, pleural e pericárdica. Se o radiolo-
gista estiver disponível, pode ser realizada uma 
ecografi a diagnóstica completa, com a possibi-
lidade de identifi cação das lesões nos órgãos 
parenquimatosos3-6, mesmo que a ecografi a 
diagnóstica tenha uma sensibilidade limitada 
para demonstrar lesões de vísceras ocas, do 
diafragma e do retroperitônio.
Nos casos duvidosos (p. ex., um paciente com 
suspeita de ascite) é possível realizar uma pun-
ção guiada por ecografi a do líquido, para ava-
liar a sua natureza. A ecografi a, seja E-FAST ou 
completa, pode ser de difícil execução nos casos 
de panículo adiposo espesso ou na presença de 
enfi sema subcutâneo. Em tais casos, o abdome 
pode ser estudado com TC. Nos casos em que 
não é possível fazer a tomografi a, devido à ins-
tabilidade hemodinâmica, faz-se o LPD. 
TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA
Técnica. Para o estudo do abdome, a TC deve 
ser realizada desde o diafragma até a sínfi se 
púbica. O paciente é despido, retiram-se todos 
os objetos metálicos e posiciona-se a sonda 
gástrica e o cateter vesical. Este último é man-
tido fechado para que ocorra o enchimento 
vesical com o contraste excretado. Se possível, 
Tabela 1
Sensibilidade Especifi cidade Valor preditivo 
positivo
Valor preditivo 
negativo
DPL 91,93% 97,19% 93,42% 97,17%
Ecografi a 92,2% 98,1% 92% 98%
TC 98,8% 100% 100% 96,6%
Tabela 2 Critérios de positividade do LPD
Exame positivo Exame negativo
Aspiração de 10 ou mais mL de sangue ou material 
entérico depois do lavado:
• GV ≥100.000/mm3
• GB ≥ 500/mm3
• Amilase ≥ 175 U/mm3
• Bactéria (coloração pelo Gram)
• Fibra alimentar
Ausência de aspiração de sangue ou material 
entérico depois do lavado:
• GV ≤ 50.000/mm3 *
• GB ≤ 100/mm3 *
• Amilase ≤ 75 U/mm3 *
• Ausência de bactéria e fi bra alimentar
GV, glóbulo vermelho; GB, glóbulo branco; *valor intermediário indica a necessidade de repetir o exame.
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Capítulo 7 - Trauma abdominal
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os braços são colocados ao lado da cabeça para 
evitar artefatos.
A velocidade de execução e a espessura dos 
cortes são escolhidas de acordo com a disposi-
ção e a fi nalidade do estudo. Quanto mais fi nos 
forem os cortes, maior é a resolução e, portanto, 
a sensibilidade do exame. Em compensação, o 
maior número de cortes corresponde a maior 
exposição a radiação do paciente. Os cortes são 
realizados de 2,5 a 3 mm. 
A maioria dos autores propõe três passa-
gens durante o exame: direta (sem contraste), 
30 segundos do início da infusão do contras-
te (fase arterial) e 80 segundos (fase venosa 
ou parenquimatosa) do início da infusão do 
contraste7,8.
Na suspeita de lesões das vias urinárias po-
dem ser úteis novos cortes, após alguns mi-
nutos da infusão (fase tardia). O contraste é 
administrado a 3,5 mL/min em volume total 
de 2 mL/Kg. É consenso a administração de 
contraste em todos os pacientes colaborativos 
e sem risco imediato de morte com a realização 
do exame. 
Nos casos onde a dissipação de energia 
ocorreu em todo o tronco, é oportuno estender 
a tomografi a abdominal, com meio de contras-
te(TC com contraste), até o tórax (TC do tron-
co ou da jugular ao púbis). A TC também pode 
ser realizada com contraste via vesical (cisto 
TC), gástrico (TC com dupla via de contraste) e 
endoretal (TC com tripla via de contraste) para 
aumentar a sensibilidade diagnóstica.
A TC com contraste é o exame com maior 
especifi cidade e sensibilidade para evidenciar 
lesões produzidas por trauma a nível abdomi-
nal, seja peritoneal ou retroperitoneal. Pode, 
ainda, demonstrar a anatomia das lesões, evi-
denciar o foco de sangramento ativo da víscera 
parenquimatosa, o que indica angiografi a, e 
eventual embolização dos vasos sangrantes. 
A sensibilidade da tomografi a está constan-
temente se elevando em razão da disponibi-
lidade de aparelhos mais sofi sticados. Com 
esses instrumentos modernos o percentual de 
falso negativo, para lesões de vísceras ocas e 
do diafragma, está continuamente sendo re-
duzido.
No algoritmo 1 é indicado o percurso diag-
nóstico tradicional do paciente com trauma 
grave e trauma abdominal. Segundo diversos 
estudos recentes, a TC de corpo inteiro pode 
também ser substituída pelo E-FAST e raios-X 
de tórax e pelve. A tomografi a possui sensi-
bilidade superior, se comparada a radiografi a 
standard e a ecografi a, para a avaliação das 
lesões traumáticas do tórax, abdome, pelve e 
raquimedular. A TC submete o paciente, com 
a tecnologia atual, a exposição radioativa cerca 
de 10 vezes mais em relação ao raio-X standard, 
por isso, é oportuno selecionar adequadamen-
te os pacientes que seguirão tal percurso.
Segundo a maioria dos autores, a TC deve 
ser realizada apenas nos pacientes com evi-
dência de trauma multissistêmico estável ou 
estabilizado, e no código vermelho da triagem 
que estão em coma e que demonstram assime-
tria da ventilação na avaliação primária (po-
dendo requerer procedimentos de emergência 
na sala de reanimação). Tal sugestão deriva do 
nível de superestimação na triagem (em média 
de 30% a 35%) para os pacientes considerados 
portadores de trauma grave na admissão, que, 
após serem estudados, não apresentam lesões 
signifi cativas. 
ANGIOGRAFIA
Técnica. No trauma abdominal a angiografi a 
é realizada através de punção da artéria femo-
ral e inserção de cateter endovascular seletivo 
ou super seletivo. O contraste é administrado 
sob pressão e, simultaneamente, registram-se 
imagens ordenadas da fase precoce ou tardia 
na sua passagem pelo vaso. A embolização dos 
vasos sangrantes pode ser realizada simulta-
neamente, quando disponível material adequa-
do (gelfoam), que pode obstruir a lesão por 48 
horas ou defi nitivamente, quando empregado 
com espiral metálica, que causa a coagulação 
irreversível do vaso.
A necessidade de uma angiografi a no trau-
ma abdominal ocorre após a evidência de san-
gramento ativo, na tomografi a com contraste, 
dos pacientes estáveis ou estabilizados7. A con-
fi rmação do sangramento arterial representa a 
indicação de embolização, cujo emprego tem 
elevado percentual de sucesso no tratamento 
não-operatório (TNO) de muitas lesões paren-
quimatosas; é exceção a hemorragia dos vasos 
arteriais do mesentério, quando é comumente 
indicada a intervenção cirúrgica, já que uma 
lesão intestinal pode estar associada. Em tais 
casos, o procedimento de embolização eleva o 
risco de isquemia e necrose da alça. 
s.santos
Sticky Note
Gelfoam (com marca registrada e a primeira inicial maiúscula)nullnull
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Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE 
DO DANO NO TRAUMA 
ABDOMINAL
Nos pacientes com grave comprometimento 
da condição geral, a reserva funcional está ex-
tremamente reduzida e a realização de inter-
venção cirúrgica prolongada pode causar dano 
adicional, além de diminuir a possibilidade de 
sobrevida; portanto, o processo de reparação 
das feridas e das anastomoses é comprometido 
pelo edema tissular e pelo reduzido aporte de 
sangue. Nestes casos, é oportuno aplicar uma 
estratégia de tratamento por passos sucessivos, 
denominada controle do dano (damage control). 
Esta estratégia permite o controle imediato da 
condição de risco de morte, recuperação com 
tratamento intensivo das reservas funcionais 
do paciente e possibilita a reparação defi nitiva 
das lesões oportunamente9,10. São considera-
dos candidatos para a estratégia de controle do 
dano os pacientes com pelo menos uma das 
seguintes condições:
1. Hemorragia que requer transfusão de oito 
ou mais unidades de sangue.
Algoritmo 1 Avaliação geral do trauma abdominal
Não
Sim
*exceto no caso de sangramento de mesentério de víscera oca, nos quais é indicado procedimento cirúrgico. TNO – tratamento 
não-operatório.
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Exame 
de nível I
Prosseguir 
observação, considerar 
intervenção
Observação e repetição dos exames 
de I nível depois de quatro a seis horas 
ou por modifi cação do quadro clínico
Paciente 
em coma com estabilidade 
hemodinâmica e respiração 
simétrica
TC com contraste
Procedimento cirúrgico 
de urgência
Angiografi a
Embolização
Positivo 
ou duvidoso
Hemodinamicamente 
estável
Lesão 
cirúrgica
Sangramento 
ativo*
Confi rmado 
sangramento arterial
Prosseguir 
observação para TNO
73
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
2. Temperatura central inferior a 36ºC.
3. pH inferior a 7,2.
4. RNI superior a 2.
Na presença desses critérios, o procedimen-
to de controle do dano deve ser aplicado pre-
cocemente e prevê as seguintes fases.
Fase 0: é a fase pré-hospitalar e de reanima-
ção na sala de emergência, que deve ser a mais 
rápida possível, com o controle da via aérea e 
da ventilação, controle da hemorragia externa, 
punção de vias venosas e infusão de volume, 
imobilização do paciente, e transporte imediato 
para o centro de trauma mais próximo (strategy 
AB and go). O diagnóstico é limitado aos exa-
mes de primeiro nível, na sala de reanimação, e 
podem identifi car uma fonte de sangramento. 
A pressão sistólica não deve ser superior a 70 
mmHg nas feridas penetrantes e a 90 mmHg 
(110 mmHg se traumatismo craniano associa-
do) no trauma fechado.
Fase 1: é o ato operatório que deve ser breve 
(menos de 1 hora) e direcionado exclusiva-
mente para estancar a hemorragia e controlar 
a contaminação. Os órgãos não essenciais (p. 
ex., o baço, um rim) são rapidamente resseca-
dos; os órgãos essenciais (p. ex., o fígado, um 
rim único) são submetidos a desbridamento e 
packing. Nos casos de descontinuidade do in-
testino é realizada a ressecção com grampea-
dor linear, sem a realização de anastomose ou 
ostomia. Os vasos sangrantes são ligados ou, 
se a ligadura for impossível, são posicionados 
shunts temporários. A intervenção é concluí-
da com o fechamento temporário da parede 
abdominal (apropinquamento somente das 
bordas cutâneas da ferida ou colocação de uma 
parede artifi cial de material plástico), para pre-
venir a síndrome compartimental11. Ao térmi-
no do procedimento é oportuno realizar uma 
TC com contraste para verifi car a presença de 
eventuais hemorragias focais residuais com a 
indicação de angiografi a e embolização12.
Fase 2: o paciente é colocado na terapia inten-
siva, na qual tem a oportunidade de recuperar 
a reserva funcional. Os objetivos da terapia in-
tensiva devem ser a elevação da temperatura 
corpórea central (> 37ºC), uma adequada per-
fusão tissular (lactato < 2 mmol/L), uma con-
centração de hemoglobina maior que 7 gr (pelo 
menos 9 gr nos casos de traumatismo craniano 
associado), a de regularizar o coagulograma 
(plaquetas > 50.000, fi brinogênio > 100 e RNI 
< 1,5) e prevenir a síndrome compartimen-
tal abdominal (pressão intra-abdominal < 20 
mmHg).
Fase 3: o paciente é novamente levado à sala 
de operação depois de 36-48 horas, onde se 
complementa a cirurgia iniciada anteriormen-te, promovendo a hemostasia das lesões pa-
renquimatosas e a reconstrução do trânsito 
intestinal. As lesões vasculares maiores são 
reparadas com shunt ou bypass defi nitivo, con-
trolando a perfusão distal. Ao término dos pro-
cedimentos, a parede abdominal é fechada de 
maneira tradicional.
Durante a fase 2, às vezes é necessária a 
reintervenção não planejada, devido a persis-
tência de sangramento não controlado na pri-
meira operação (necessidade de mais de duas 
unidades de sangue por hora ou mesmo de 
15 unidades totais no pós-operatório, acidose 
láctica persistente e síndrome compartimen-
tal). Em tais casos, deve-se obter a hemostasia 
utilizando-se o packing e melhorando a coagu-
lação. Pode ser útil repetir a angiografi a para a 
embolização de focos de hemorragia residual.
LESÕES TRAUMÁTICAS DO 
FÍGADO
Diagnóstico. O fígado é o órgão intra-abdo-
minal mais freqüentemente acometido por 
lesões traumáticas. O seu tratamento foi signi-
fi cativamente modifi cado nas últimas décadas, 
com o advento das estratégias conservadoras. 
O tratamento não-operatório foi possível de-
vido às modernas técnicas de imagem, que 
possibilitam um preciso estadiamento da lesão 
hepática, e do emprego da angiografi a inter-
vencionista. O mecanismo traumático pode 
ser duplo: 1) a aplicação direta de energia sob 
o abdome superior ou sob a parte inferior do 
hemitórax direito, com compressão e laceração 
hepática; 2) a desaceleração com arrancamen-
to do órgão das estruturas ligamentares que o 
fi xam à parede abdominal. 
No primeiro caso, a lesão hepática está fre-
qüentemente associada a fratura dos últimos 
seis arcos costais à direita. O exame clínico 
pode evidenciar abrasão e contusão no epi-
gástrio e hipocôndrio direito. Os exames de 
primeiro nível podem evidenciar: a elevação 
s.santos
Sticky Note
A unidade está correta? Não seria g/dL?
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Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
das transaminases, líquido livre ou presença de 
alteração no parênquima hepático, levantando 
a suspeita de lesão.
Nos pacientes estáveis a defi nição anatô-
mica e o estadiamento são obtidos mediante 
TC com contraste que permite estabelecer o 
grau da lesão segundo a classifi cação do Organ 
Injury Scale (OIS) da American Association of 
Surgery for Trauma (AAST)13 (Tabela 3).
Tratamento conservador. O tratamento não-
operatório (TNO) é hoje efetuado em apro-
ximadamente 80% das lesões traumáticas do 
fígado. As três condições para a realização de 
um TNO são: 1) estabilidade hemodinâmi-
ca; 2) possibilidade de estadiamento da lesão 
através de TC com contraste; 3) ausência de 
outras lesões abdominais que requeiram uma 
abordagem cirúrgica (vísceras ocas, diafragma 
e pâncreas)14 (Algoritmo 2).
Se a TC evidencia a presença de sangramen-
to ativo, intra e/ou extra-hepático, é necessária 
a realização de uma angiografi a, seguida de 
uma embolização, o mais seletivo possível dos 
vasos sangrantes. Os pacientes com lesão de 
graus I-II são colocados em observação na en-
fermaria e os de graus III-V são levados para 
a terapia intensiva com monitoramento hemo-
dinâmico invasivo. 
Os exames hematimétricos, de transamina-
ses, de bilirrubinas, de fosfatase alcalina e de 
lactato são repetidos a cada 12 horas, no pri-
meiro dia, e a cada 24 horas, nos dias sucessi-
vos, ou quando ocorre variação clínica. 
A queda progressiva das enzimas e do lac-
tato, com estabilidade da hemoglobina, indica 
evolução favorável, não sendo indispensáveis 
ulteriores exames de imagem15. Ao contrário, na 
presença de elevação das enzimas hepáticas e do 
lactato, com queda da hemoglobina e o paciente 
hemodinamicamente instável, é oportuno repe-
tir rapidamente a TC com contraste. Na presen-
ça de um novo foco de sangramento pode ser 
repetida a angiografi a e a embolização. 
Se não há sangramento visível na tomogra-
fi a, mas ocorre o aumento do líquido perito-
neal, pode-se proceder a uma laparoscopia, na 
tentativa de hemostasia, se a perda de sangue 
for na superfície do órgão (Algoritmo 3).
Se no curso do TNO o paciente se tornar 
instável, do ponto de vista hemodinâmico, é 
necessário realizar imediatamente o E-FAST 
no leito para confi rmar (com base no aumen-
to do líquido) a origem da instabilidade, e, em 
caso positivo, realizar a intervenção cirúrgica.
O ressangramento, no curso do TNO, é uma 
complicação que ocorre, predominantemente, 
Tabela 3 Classifi cação AAST da lesão traumática do fígado
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Subcapsular com superfície < 10% do fígado
Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade
II
Hematoma Subcapsular com superfície de 10%-50% do fígado ou 
intraparenquimatoso com diâmetro < 10 cm
Laceração De 1-3 cm de profundidade, < 10 cm de comprimento
III
Hematoma Subcapsular com superfície > 50% do fígado ou em expansão, ou 
mesmo com laceração da cápsula
Hematoma Intraparenquimatoso com diâmetro > 10 cm ou em expansão
Laceração > 3 cm de profundidade
IV
Laceração Intraparenquimatoso envolvendo de 25% a 75% de um lobo ou de 
um a três segmentos de Couinaud em um único lobo
Hematoma Ruptura intraparenquimatosa ou com sangramento ativo
V
Laceração Intraparenquimatoso > 75% de um lobo ou > 3 segmentos de 
Couinaud em um único lobo
Lesão vascular Lesão de uma veia supra-hepática ou da veia cava retro-hepática ou 
de uma grande veia hepática central
VI Lesão vascular Avulsão do fígado
75
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
durante as primeiras 72 horas. Complicações 
mais tardias são representadas pelo bilioma e 
pela fístula biliar16. Ambos são acompanhados 
de febre, dor, elevação das enzimas hepáticas 
(em especial da fosfatase alcalina) e das bilir-
rubinas.
No caso de bilioma, a TC com contraste pode 
localizar e guiar a drenagem percutânea. Se a 
drenagem não cessar em alguns dias, é neces-
sário realizar uma colangiopancreatografi a en-
doscópica retrógrada (CPRE) com papilotomia 
e posicionamento de uma sonda naso-biliar.
Nas fístulas biliares o diagnóstico é realizado 
através de TC com contraste, que demonstra 
líquido livre peritoneal ou uma coleção extra-
hepática. Pode ser necessária a inserção de um 
cateter para a drenagem percutânea ou lapa-
roscopia para higienização da cavidade. 
A CPRE ou a colangiografi a percutânea trans-
hepática (CPTH) permite a visualização da fístu-
la, a qual pode ser tratada com stent ou simples 
drenagem naso-biliar ou trans-hepática. Nos 
casos onde a CPRE não é possível, a colangio-
ressonância passa a ser uma alternativa e pode 
evidenciar a sede da fístula biliar17. Nos casos 
de persistência da fístula biliar será necessário 
o tratamento cirúrgico com ressecção hepática.
O paciente pode ser liberado após o TNO 
quando não ocorrerem complicações, involu-
ção da lesão na ecografi a de controle e queda 
das enzimas hepáticas, por pelo menos 3 dias 
consecutivos. A TC de controle é reservada 
Algoritmo 2 TNO na lesão traumática do fígado
Não
Sim
TC com contraste
Protocolo 
TNO
Suspeita 
de lesão hepática
Estabilidade 
hemodinâmica
Angiografi a e 
embolização
Outras 
lesões 
abdominais com indicação 
cirúrgica
Sangramento ativo
Sucesso
Laparotomia
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
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Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 3 Monitoramento no decorrer de TNO para lesão de fígado
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
CPRE - Colangiopancreatografi a endoscópica retrógrada, CPTH - Colangiografi a percutânea trans-hepática e TNO Tratamento não-
operatório.
CTI
Lesão
hepática
> Grau II Monitoramento 
hemodinâmico invasivo
Enfermaria
Repetir TC com 
contraste
– Angiografi a e embolização, se sangramento intra-hepático
– Laparoscopia, se sangramento superfi cial
– Drenagem e CPRE, se bilioma
– CPRE, CPT e laparoscopia,se fístula biliar
Prosseguir observação
Prosseguir 
TNO
Laparotomia
Evolução 
da lesão hepática
Sucesso
Aumento 
das enzimas 
e do lactato, diminuição da 
hemoglobina, icterícia, 
febre e dor
Sim
Instabilidade 
hemodinâmica
Laparotomia
Sim
Não
77
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
somente para as lesões mais graves (grau III 
em diante). O retorno à atividade física pode 
ocorrer após 1-3 meses, em função do grau da 
lesão. 
Tratamento cirúrgico. Todos os pacientes com 
instabilidade hemodinâmica e suspeita de le-
são hepática são submetidos à laparotomia. Em 
tais casos a intervenção é mais bem indicada 
na presença do E-FAST positivo para líquido 
intra-abdominal, sendo confi rmada a lesão he-
pática no peroperatório. Nos casos com insta-
bilidade limítrofe, a intervenção é considerada 
na presença de líquido abdominal abundante 
(peri-hepático, parieto-cólico e pélvico), quando 
foram infundidos mais de 2.000 mL de crista-
lóide e sangue para restabelecer os parâmetros 
e em presença de lesão hepática maior que o 
grau III. No Algoritmo 4 são demonstradas as 
estratégias cirúrgicas que podem ser adotadas 
durante uma intervenção18.
Se o sangramento for bem controlado com 
a manobra de Pringle (clampagem temporá-
ria do hilo hepático) e o paciente não estiver 
gravemente comprometido, é possível tentar 
a reparação da lesão realizando sutura direta 
no foco de sangramento e o desbridamento do 
tecido desvascularizado (não deve ser conside-
rada a ressecção hepática anatômica, pois este 
é um procedimento de longa duração e com 
potencial de sangramento, a menos que o trau-
ma já tenha causado uma desvascularização 
segmentar ou lobar). 
Na impossibilidade de obter o controle do 
sangramento com a clampagem hilar, é prefe-
rível uma estratégia de controle do dano com 
Algoritmo 4 Tratamento cirúrgico da lesão hepática
Não
Sim
* nas lesões não reparáveis, em casos selecionados, é possível efetuar uma hepatectomia total com shunt porto-cava, se há previsão 
de transplante hepático em poucos dias.
Sim
Não
– Compressão bimanual
– Recuperação volêmica
– Manobra de Pringle (reperfundir o 
fígado por 5 min a cada 15 min)
Lesão hepática com 
necessidade de tratamento 
cirúrgico
Cessado o 
sangramento
Digitoclasia com 
exposição da sede 
de sangramento e 
hemostasia
Desbridamento do tecido 
hepático desvascularizado
(ou prótese na lesão
estrelada de um lobo)
Cobertura com omento 
vascularizado e/ou 
hemostático local
Exclusão vascular total 
com tríplice clampagem 
 Reparação das lesões e 
packing
Recuperação no CTI,
 correção da acidose, 
hipotermia e coagulopatia
Reintervenção depois de 36 a 48 h
 Realizar a TC com contraste e 
eventual angiografi a com embolização
Packing
Cessado o 
sangramento
78
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
packing, seguida de recuperação, em ambiente 
de terapia intensiva, das reservas funcionais e 
reintervenção, após 36-48 horas, antes da TC 
com contraste, e eventual angioembolização. 
Tal abordagem pode ser realizada de acordo 
com a familiarização do cirurgião com a pato-
logia hepática, como tratamento ponte, para 
poder transferir o paciente para um centro mais 
adequado. Na reintervenção realiza-se a remo-
ção do packing e o desbridamento dos tecidos 
hepáticos desvascularizados.
Na lesão extensa, seja do lobo esquerdo ou 
direito, não reparável cirurgicamente, e em ca-
sos selecionados nos centros altamente espe-
cializados, pode ser realizada a hepatectomia 
total, seguida de uma anastomose porto-caval 
término-lateral19, sendo realizado, nos próximos 
dias, assim que possível, o transplante hepáti-
co. A fase anepática, em tais casos, não deve 
perdurar por mais de 48 horas, a qual, se supe-
rada a fase aguda, é necessário a disponibilida-
de, em tempo hábil, de órgão compatível.
LESÃO DAS VIAS BILIARES
As lesões isoladas das vias biliares extra-
hepáticas ocorrem raramente (menos de 4% 
dos traumas abdominais) e são de difícil diag-
nóstico, mesmo tardio (a menos que ocorra a 
intervenção cirúrgica por outro motivo). Ma-
nifesta-se com icterícia, febre, dor abdominal, 
aumento da bilirrubina e das enzimas hepáti-
cas que aparecem alguns dias após o trauma. 
A ruptura da vesícula é tratada simplesmen-
te com colecistectomia. 
Mais complexo do ponto de vista diagnós-
tico terapêutico são as lesões do hepatoco-
lédoco. O primeiro procedimento diagnóstico 
(Algoritmo 5) é uma ecografi a que demonstra 
líquido livre na cavidade e com a punção guia-
da revela a natureza biliar do líquido. A seguir, 
pode ser realizada uma colangio-ressonância 
para defi nir a sede da perda de bile e diferen-
ciar de uma lesão gastrointestinal.
Se o diagnóstico for confi rmado, é oportuno 
realizar uma CPRE, tendo em vista que as le-
sões incompletas do hepatocolédoco (inferior a 
50% da circunferência) permitem o posiciona-
mento de um stent, propiciando a cicatrização. 
Se a papila não é acessível por via endoscópica, 
por exemplo, por uma pregressa ressecção gás-
trica ou gastrojejunostomia, a via biliar vai ser 
acessada somente por via transparietohepática 
para o diagnóstico e a eventual tentativa de 
posicionamento de stent.
Em cada caso, o tratamento endoscópico ou 
percutâneo deve ser completado com a dre-
nagem da coleção biliar no peritônio, posi-
cionando um cateter guiado por tomografi a, 
ultra-som ou mesmo por via laparoscópica. 
No caso de falência do tratamento conserva-
dor ou na presença de lesões mais complexas 
é necessária uma intervenção cirúrgica para a 
reparação da via biliar, com colocação de dreno 
de Kehr ou através de derivação bílio-digestiva 
com alça exclusa. 
LESÃO TRAUMÁTICA DO BAÇO
Diagnóstico. O baço é o segundo órgão, depois 
do fígado, a ser acometido por lesão traumáti-
ca. O mecanismo pode ser a aplicação direta 
de energia sobre o hipocôndrio e o hemitórax 
esquerdo, com freqüente associação de fratura 
dos últimos seis arcos costais. Mais raramente, 
o baço é lesado após desaceleração, o que causa 
a laceração das conexões vásculo-ligamentares. 
Pode-se suspeitar do diagnóstico na presença 
de líquido livre no ultra-som e fratura de arcos 
costais à esquerda e, em casos de estabilidade 
hemodinâmica, confi rmado com a TC contras-
tada. A realização da TC com contraste propicia 
o estadiamento OIS da lesão esplênica, segundo 
a ASST13 (Tabela 4). Se o paciente está hemodi-
namicamente instável, é necessária uma inter-
venção cirúrgica de emergência, através da qual 
se confi rma o diagnóstico no peroperatório. 
Tratamento conservador. Para o TNO de uma 
lesão esplênica valem as mesmas indicações já 
apresentadas a propósito do fígado: estabilida-
de hemodinâmica, ausência de outras lesões 
abdominais com indicação cirúrgica e esta-
diamento mediante TC com contraste20. A evi-
dência na TC contrastada de sangramento ati-
vo (blushing) ou lesão vascular do parênquima 
(pseudo-aneurisma e fístula artério-venosa) 
representa uma indicação para a angiografi a.
Muitos autores realizam a angiografi a nas 
lesões de grau superior ao II, independente-
mente de extravasamento de sangue na TC 
com contraste. No curso da angiografi a faz-se 
a embolização seletiva de todas as lesões san-
grantes e das lesões vasculares com risco de 
sangramento ou mesmo na presença de lesões 
múltiplas, fazendo a embolização proximal da 
artéria esplênica (Algoritmo 6).
s.santos
Sticky Note
tratamento-ponte
79
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Alguns autores realizam rotineiramente a 
embolização proximal, visto que o máximo per-
centual de ressangramento ocorre dentro de 72 
horas. O follow-up de uma ruptura do baço em 
TNO prevê o monitoramento por 3 dias nos 
graus I-II, na enfermaria (possivelmente com 
telemetria), e nosgraus > II, na unidade de te-
rapia intensiva ou em unidade semi-intensiva. 
Os exames de sangue são repetidos a cada 6 
horas, até duas reavaliações estáveis, e após 
cada 24 horas (Algoritmo 7).
Diferentemente do que acontece com o fí-
gado, no baço foi demonstrado um certo per-
centual (até 70%, segundo alguns autores) de 
aparecimento tardio de pseudoaneurisma, por 
isso, é sempre oportuno repetir um exame de 
imagem no terceiro dia; a ecografi a, nas lesões 
I-II, ou a TC com contraste nas lesões > II21. Se 
a lesão está estável ou em regressão, depois 
do exame de imagem de controle, o paciente 
pode ser encaminhado para acompanhamento 
ambulatorial com exame clínico e ecografi a de 
controle. Depois de 3 meses pode ser liberada 
a atividade física normal.
O percentual de sucesso do TNO do baço 
vai de 90%-100% nas lesões OIS I-III e de 
50%-60% nos casos de OIS IV-V22. A maioria 
das falhas do tratamento não-operatório ocor-
re devido à evolução das lesões vasculares não 
diagnosticadas (consideradas rupturas em dois 
tempos). 
Se o paciente torna-se hemodinamicamen-
te instável, é necessária a intervenção cirúrgica 
imediata. Em caso de novo sangramento, em 
Algoritmo 5 Tratamento das lesões das vias biliares extra-hepática
Não
Sim
CPRE Colangiopancreatografi a endoscópica retrógrada CPTH Colangiografi a percutânea trans-hepática.
Sim
NãoPosicionamento de stent por 
via endoscópica, percutânea ou 
combinada
Líquido livre biliar a 
punção exploradora
Sucesso
Colecistectomia
Reconstrução 
com dreno de Kehr ou 
derivação bilio-digestiva com 
alça exclusa
Observação
Colangio-ressonância, 
CPRE e CPTH
Ruptura 
da vesícula
Ruptura 
hepatocolédoco 
< 50% da circunferência
Sim
80
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
paciente hemodinamicamente estável ou esta-
bilizado, pode ser útil repetir uma tomografi a 
com contraste e uma angiografi a com emboli-
zação, se há evidência de hemorragia do parên-
quima. Se a TC com contraste não demonstra 
sangramento do parênquima, mas ocorre o au-
mento do líquido livre intracavitário, uma op-
ção viável pode ser a laparoscopia para confi r-
mar um sangramento na superfície do órgão. 
Uma complicação de um TNO de baço, além 
do sangramento, é o infarto esplênico que se 
manifesta com dor, leucocitose, febre e evi-
dência à tomografi a de um setor do órgão não 
vascularizado e, às vezes, com formação gaso-
sa, no caso de infecção superposta23. Tal evo-
lução é possível de ocorrer após embolização 
dos vasos esplênicos, sobretudo se proximal. 
O tratamento consiste na esplenectomia. Uma 
outra complicação do TNO é o aparecimento 
de pseudocisto esplênico, resultante do hema-
toma parenquimatoso. Requer uma evacuação 
percutânea, guiada por ultra-som ou laparos-
cópica, somente se sintomático.
Tratamento cirúrgico. A intervenção cirúrgica 
é obrigatória nos casos de instabilidade hemo-
dinâmica e de lesões associadas no abdome, 
com indicação cirúrgica. Nos pacientes com 
grave comprometimento sistêmico, segundo a 
estratégia de controle do dano para o baço, e 
sendo um órgão não essencial, deve ser rapi-
damente ressecado. Nos casos em que o pa-
ciente estabiliza no peroperatório ou mesmo 
no curso de uma laparotomia, por outra razão, 
é possível realizar o tratamento cirúrgico con-
servador, aplicando a técnica de esplenorrafi a, 
envolvimento com omento ou esplenectomia 
parcial. 
O baço deve ser preservado, sobretudo, em 
idade pré-adolescente, para evitar o risco de 
infecção severa por germes capsulados (sepse 
pós-esplenectomia); pode também ser útil, 
mesmo em idade mais avançada, para evitar a 
plaquetose pós-esplenectomia que parece au-
mentar o risco de doenças cardiovasculares.
Depois de uma esplenectomia, mesmo que 
parcial, e após um tratamento conservador, é 
consenso, no momento da alta, fazer a vacina-
ção contra os germes capsulados (Pneumococco 
e Haemophilus infl uentiae do tipo B). Segundo 
alguns autores é aconselhável fazer a profi la-
xia antibiótica por 1 mês, após a alta, e repetir, 
em caso de intervenção cirúrgica, segundo o 
esquema indicado na Tabela 5. Na realidade, 
faltam estudos comprovando a real efi cácia 
de tais medidas e a sepse pós-esplenectomia 
é um evento extremamente raro. Sendo assim, 
a vacinação e a profi laxia antibiótica devem ser 
feitas somente no caso de intervenção. 
O aumento das plaquetas acima de 750.000 
indica a necessidade de uma profi laxia anti-
trombótica (heparina de baixo peso molecular 
e sucessivamente aspirina ou dipiridamol).
Tabela 4 Lesão traumática de baço
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Subcapsular, < 10% da superfície
Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade
II
Hematoma Subcapsular de 10% a 50% da superfície ou intraparenquimatoso 
< 5 cm de diâmetro
Laceração Do parênquima de 1-3 cm de profundidade, que não envolve os 
vasos trabeculares
III
Hematoma Subcapsular, > 50% da superfície ou em expansão, hematoma 
subcapsular ou parênquima roto, ou ainda hematoma
parenquimatoso
Laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
IV Laceração Envolvimento de vasos segmentares ou hilares com desvascularização 
> 25% do baço
V
Laceração Completa do baço
Lesão vascular Do hilo do baço com completa desvascularização
81
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 6 Tratamento das lesões esplênicas
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
TC com contraste
Líquido livre 
no E-FAST
Lesão 
associada 
com indicação
cirúrgica
Esplenectomia
Tratamento 
cirúrgico conservador
Estabilidade 
hemodinâmica
Blushing 
ou pseudoaneurisma
Sucesso
Paciente 
estabilizado
Laparotomia
Angiografi a-embolização 
(aconselhada nas lesões de 
grau III-V)
Sim
Protocolo 
TNO
82
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
TRAUMA DUODENO-
PANCREÁTICO
Diagnóstico. O trauma fechado do epigástrio 
pode causar uma lesão duodeno-pancreática, 
prevalentemente, se o mecanismo de trauma 
for por compressão através de um corpo con-
tundente anterior (p. ex., guidão de moto, de 
bicicleta, cinto de segurança) e a coluna ver-
tebral. A posição anatômica do pâncreas e do 
duodeno é tal que, seja no trauma contuso ou 
penetrante, ocorre a associação de lesões em 
outros órgãos, podendo ser a causa de instabi-
lidade hemodinâmica. Nesse caso, é prioritário 
o reconhecimento e o tratamento da causa de 
Algoritmo 7 TNO das lesões traumáticas do baço
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Exame a cada seis horas
Monitoramento hemodinâmico
TNO do baço
Paciente 
estável
Laparotomia
Laparotomia
Prosseguir TNO
TC com contraste
em 72 h (US para 
OIS I-II)
Repetir a TC com 
contraste
Laparoscopia
Angiografi a-
embolização
Queda 
da hemoglobina
Sucesso
Lesão 
estável
Sangramento 
parenquimatoso
Sim
83
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
instabilidade hemodinâmica e, depois, o trata-
mento da lesão duodeno-pancreática. A pre-
sença de hiperamilasemia impõe a pesquisa da 
integridade duodeno-pancreática, mas a sua 
ausência não exclui este tipo de lesão, espe-
cialmente se a amostra de sangue foi colhida 
antes de 3 horas de trauma (o valor preditivo 
negativo do nível de amilase sobe para mais de 
95% somente após 3 horas).
Em caso de estabilidade hemodinâmica, 
o exame de maior sensibilidade para o diag-
nóstico de lesão duodeno-pancreática é a TC 
com contraste endovenoso. A integridade do 
Wirsung pode ser confi rmada através da CPRE 
ou diretamente com a TC de alta resolução em 
apnéia (corte de 1 mm). A lesão duodenal deve 
ser suspeitada na presença de ar livre nas ca-
vidades peritoneal ou retroperitoneal. A con-
fi rmação pode ser obtida com a administração 
de contraste hidrossolúvelgástrico, através de 
sonda, durante a TC (Algoritmo 8).
Em caso de instabilidade hemodinâmica é 
necessária uma laparotomia de urgência, ao 
tér mino do procedimento para correção do san-
gramento, deve ser realizada uma ampla mo-
bilização duodeno-pancreática para completa 
visualização das estruturas24: 1) abertura do li-
ga mento gastrocólico; 2) manobra de Kocher 
até a aorta com abaixamento da fl exura esquer-
da do cólon; 3) abertura do folheto inferior do 
mesocólon transverso e eventual secção da veia 
mesentérica inferior; 4) secção do ligamento de 
Treitz; 5) luxação do baço e da calda do pâncreas, 
com exploração da face posterior do pâncreas.
Nos casos duvidosos, para a verifi cação da 
integridade no peroperatório do Wirsung, são 
possíveis as seguintes opções: 1) colecistoco-
langiografi a com injeção de contraste na ve-
sícula e simultânea administração de morfi na 
para induzir o espasmo do esfíncter de Oddi; 
2) exploração da lesão e eventual wirsungrafi a 
através de canulação direta do ducto na sus-
peita de lesão múltipla; 3) CPER peroperatória 
(de difícil realização neste momento).
Nas tabelas 6 e 7 é indicada a classifi cação 
OIS da lesão duodeno-pancreática.
Tratamento das lesões pancreáticas. O tra-
tamento das lesões traumáticas do pâncreas é 
planejado em função do estadiamento OIS25. 
Grau I. Se a contusão e a laceração super-
fi cial forem reconhecidas no pré-operatório, e 
na ausência de outras indicações para a laparo-
tomia, faz-se a simples observação. Se for ob-
servado no curso de uma laparotomia, é posi-
cionado exclusivamente um dreno aspirativo. 
Grau II. Hematoma: se for reconhecido no 
pré-operatório e, na ausência de outras indica-
ções de laparotomia, faz-se a simples observa-
ção. Se a visualização ocorre no curso de uma 
laparotomia, é posicionado um dreno aspirati-
vo. Laceração: se reconhecida no pré-operató-
rio, é necessária somente observação. Às vezes, 
é necessária uma intervenção para posicionar 
um dreno (via percutânea, guiada por TC) em 
função da evolução clínica (nível de amilase e 
loja peripancreática). Em caso de intervenção 
cirúrgica é posicionado um dreno aspirativo, 
sem reconstrução da cápsula pancreática, para 
evitar o risco de formação de pseudocisto.
Grau III. Opção 1: é necessário realizar uma 
esplenopancreatectomia distal até o ponto de 
secção do pâncreas. Opção 2: na secção pancreá-
tica, sem lesão esplênica, especialmente nos jo-
vens, é oportuno considerar a pancreatectomia 
distal com preservação esplênica ou mesmo 
Tabela 5 Esquema de profi laxia de infecção nos pacientes com lesão 
traumática do baço (realizar em caso de esplenectomia ou tratamento conservador*)
Idade (anos) Penicilina por longo tempo** Vacina (anti-pneumococco, haemofi lus e infl uentiae B) 
0-2 Sim Não
2-5 Sim Sim (repetir com 5 anos e após a cada 6 anos)
5-18 Opcional Sim (repetir a cada 6 anos)
> 18 Não Sim (repetir a cada 10 anos)
*A profi laxia, no caso de tratamento conservador, é realizada quando não é provável a funcionalidade do órgão 
conservado.
**A penicilina é prescrita por 1 mês após a alta e a profi laxia é repetida no caso de intervenção odontológica ou 
cirurgia com risco de complicação infecciosa.
s.santos
Sticky Note
e, 
84
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 8 Algoritmo diagnóstico de lesão duodeno-pancreática
Não
Sim
CPRE Colangiopancreatografi a endoscópica retrógrada. 
Sim
Sim Não
Não
Rx tórax, pelve e ecografi a
Suspeita clínica de lesão 
pancreática ou hiperamilasemia
Estabilidade 
hemodinâmica
Tratamento das lesões 
duodeno-pancreáticas em função do grau
Rx tórax, pelve e 
ecografi a
Intervenção 
extra-abdominal
Estabilização
Laparotomia
Estabilização
CPRE
Exploração duodeno-
pancreática peroperatória
Exploração peroperatória 
da integridade do Wirsung
TC com contraste 
endovenoso e oral
Lesão do 
Wirsung
Instabilidade 
por lesão endoluminal
o fechamento do coto proximal pancreático e 
anastomose em Y de Roux do coto distal. 
Grau IV. Opção 1: é posicionado, via laparo-
tomia ou por via percutânea, guiado por tomo-
grafi a, um dreno aspirativo na lesão pancreáti-
ca e, a seguir, uma jejunostomia para nutrição; 
se disponível, pode-se posicionar um stent no 
Wirsung, com auxílio de CPRE. Se for observa-
da uma piora no quadro clínico (nível de ami-
lase e loja peripancreática), apesar da terapia 
médica (nutrição parenteral/enteral, octreotide 
e aspiração gástrica), é necessário realizar uma 
intervenção cirúrgica do tipo duodenopancre-
atectomia. Opção 2: esplenopancreatectomia 
com ressecção de 90% do pâncreas com iden-
tifi cação da via biliar intrapancreática (rara-
mente realizada). Opção 3: posicionamento de 
uma alça exclusa em Y de Roux sobre a cápsula 
pancreática fi xada ao lado da lesão, drenagem 
aspirativa e jejunostomia para nutrição (rara-
mente realizada).
Grau V. Opção 1: realização de duodeno-
pancreatectomia com tutor para a anastomose 
biliar e jejunostomia para a nutrição. Opção 2: 
se for realizada uma duodenopancreatectomia, 
sem a realização de anastomose, segundo uma 
estratégia de controle do dano (fechamento do 
coto gástrico, fechamento do coto jejunal, ne-
oprene com fechamento do coto pancreático e 
drenagem externa da via biliar) e jejunostomia 
para a nutrição. A reintervenção deve ocorrer 
depois de 36-48 horas, na dependência da es-
tabilização do paciente, para a confecção de 
anastomose bílio-digestiva e gastrojejunal.
85
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Tratamento da lesão duodenal. As lesões 
traumáticas do duodeno são tratadas em fun-
ção de seu grau, segundo a classifi cação OIS. 
Grau I. Hematoma: pode ser realizado um 
tratamento conservador, na maioria dos casos, 
ocorrendo a reabsorção progressiva do hema-
toma. Laceração: é feita uma reconstrução ci-
rúrgica das camadas seromusculares. 
Grau II. Hematoma: é realizado, inicialmente, 
o tratamento conservador. Raramente é indicada 
uma intervenção cirúrgica, reservada a evacua-
ção e reconstrução seromuscular para a falta de 
perviedade da luz, após 1 semana. Laceração: é 
indicada a reconstrução direta, em dois planos, 
com a drenagem interna para a proteção (je-
junostomia aspirativa retrógrada). É oportuno 
associar uma jejunostomia para nutrição.
Grau III. Opção 1: realiza-se a reconstrução, 
em dois planos, da ferida duodenal associada à 
ressecção gástrica, gastrojejunostomia término-
lateral ou com alça jejunal em Y de Roux, jeju-
nostomia retrógrada descompressiva e jejunos-
tomia para nutrição (diverticulização duodenal). 
Opção 2: reconstrução, em dois planos, da ferida 
duodenal, com exclusão pilórica, sutura do pi-
loro, através do lúmen gástrico e gastrojejunos-
tomia látero-lateral, jejunostomia retrógrada 
descompressiva e jejunostomia para alimenta-
ção. Opção 3 (pouco empregada): realização de 
alça exclusa em Y de Roux com transformação 
da lesão duodenal em anastomose duodeno-
jejunal ou mesmo reforço da sutura duodenal 
com um patch seromuscular duodenal.
Grau IV. O tratamento prevê as duas pri-
meiras opções indicadas para a lesão de tercei-
ro grau (diverticulização ou exclusão pilórica), 
associando uma colecistectomia e drenagem 
do ducto biliar principal com dreno de Kehr.
Tabela 6 Classifi cação OIS das lesões traumáticas do pâncreas
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Contusão menor sem lesão de ducto
Laceração Laceração superfi cial sem lesão de ducto
II
Hematoma Contusão maior sem lesão de ducto ou perda de tecido
Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda de tecido
III Laceração Transecção ou laceração distal com lesão ductal
IV Laceração Transecção ou laceração proximal (à direita da veia mesentérica 
superior) com lesão do ducto
V Laceração Destruição maciça da cabeçado pâncreas
Tabela 7 Classifi cação OIS das lesões traumáticas do duodeno
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Envolvimento de uma porção duodenal
Laceração Lesão parcial da parede sem perfuração
II
Hematoma Envolvimento de mais porções do duodeno
Laceração Lesão de toda a espessura menor que 50% da circunferência da 
víscera
III Laceração Lesão de toda a espessura de 50%-75% da circunferência de D2 ou 
de 50%-100% de D1, D3 e D4
IV Laceração Lesão de toda a espessura de mais de 75% da circunferência de D2, 
envolvimento da papila e da via biliar principal
V
Laceração Destruição maciça do complexo duodeno-pancreático
Lesão vascular Desvascularização do duodeno
86
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Grau V. Opção 1: é realizada a duodeno-
pancreatectomia nas lesões pancreáticas des-
se mesmo grau com o auxílio de tutor para a 
anastomose biliar e jejunostomia para nutrição. 
Opção 2: é feita uma duodenopancreatectomia 
sem a realização de anastomose, de acordo 
com a estratégia para o controle do dano (fe-
chamento do coto gástrico, coto jejunal, neo-
prene com fechamento do coto pancreático e 
drenagem externa da via biliar) e jejunostomia 
para nutrição. A reintervenção ocorre depois de 
36-48 horas, após a estabilização do paciente, 
e realizam-se as anastomoses bílio-digestiva e 
gastrojejunal.
TRAUMA DE ESTÔMAGO E DE 
DELGADO
Diagnóstico. As lesões traumáticas do estô-
mago e do intestino delgado ocorrem mais 
freqüentemente no trauma penetrante. Se a le-
são for por arma branca e penetrou o peritônio 
parietal, a incidência de lesão abdominal é de 
30%. Já se a lesão ocorreu por arma de fogo, 
a incidência é de 90%. Nos traumas fechados, a 
incidência é de 2% a 10%.
No trauma penetrante as lesões são múlti-
plas, sendo oportuna a exploração acurada de 
todas as alças e da parede gástrica (inclusive a 
posterior). Na ferida por arma de fogo ocorre 
lesão direta, mas pode ocorrer fenômeno de 
desvascularização e necrose por dissipação 
lateral de energia cinética, o que pode resultar 
em perfuração a distância depois de horas do 
trauma.
Nos traumas fechados, as lesões podem ser 
causadas por dois mecanismos: a) compressão 
(p. ex., cinto de segurança acima das espinhas 
ilíacas, fratura vertebral de Chance) que cau-
sa lesões na borda ante-mesentérica das alças 
intestinais e da curvatura gástrica; b) estira-
mento – desaceleração que causa laceração ao 
nível das regiões com ponto de fi xação (Treitz, 
válvula ileocecal e aderências de cirurgias pré-
vias), ou mesmo lesões do meso com sangra-
mento. Desta maneira, uma lesão do mesenté-
rio e da vascularização produz uma isquemia 
no intestino, que causa uma perfuração após 
alguns dias, ou fi brose, com obstrução após se-
manas ou meses.
Nos pacientes estáveis (Algoritmo 9), na 
presença de suspeita, devido ao mecanismo 
de trauma, o exame clínico do abdome revela 
o quadro de peritonite ou, os exames de pri-
meiro nível, evidenciam ar livre abdominal no 
raio-X de tórax ou da pelve. Da mesma forma, 
se o E-FAST demonstra líquido livre (especial-
mente na ausência de lesões parenquimatosas) 
e sugere a presença de ar livre, é indispensável 
a realização de TC com contraste venoso e oral 
(300-500 mL pela sonda gástrica de contraste 
hidrossolúvel diluído, 20-30 minutos antes do 
exame)26,27.
A evidência, na tomografi a de ar livre, esca-
pe de contraste da luz intestinal e sangramen-
to do mesentério representam uma indicação 
para a intervenção cirúrgica. Se estiver presen-
te líquido livre e não for observado ar livre ou 
escape de contraste (condição freqüente quan-
do é realizado um tratamento conservador de 
uma lesão hepática ou esplênica) e, na dúvida 
de lesão intestinal, é válido verifi car a natureza 
do líquido mediante LPD, punção guiada por 
ultra-som do líquido ou laparoscopia28. 
No caso de instabilidade hemodinâmica por 
causa abdominal, o diagnóstico é efetuado no 
decorrer de uma laparotomia com uma acurada 
exploração das vísceras. Na necessidade de uma 
intervenção de emergência por causa extra-
abdominal realiza-se os procedimentos diag-
nósticos para lesão do estômago ou do intes-
tino delgado ao término do procedimento de 
estabilização.
Na tabela 8 está indicada a classifi cação OIS 
das lesões do estômago e do intestino delgado.
Tratamento. O tratamento das lesões do estô-
mago e do intestino delgado é necessariamente 
cirúrgico. São previstas três opções diferentes: 
a) no caso de lesão não circunferencial, fecha-
mento primário da lesão com sutura em dois 
planos; b) na presença de lesão completa com 
desvascularização, ressecção com anastomose 
imediata; c) alternativamente as soluções pré-
vias, ressecção com fechamento dos cotos com 
GIA, e reintervenção depois de 36-48 horas, 
para a realização de anastomoses, segundo os 
critérios para o controle do dano. Tal opção deve 
ser empregada em caso de choque ou mesmo 
na presença de lesão com desvas cularização, 
cuja evolução não é previsível. Em alguns cen-
tros, com particular experiência, o tratamento 
das lesões do intestino delgado e do estômago 
pode ser efetuado também no decorrer de uma 
laparoscopia diagnóstica28.
87
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 9 Algoritmo diagnóstico terapêutico das lesões de estômago e de 
 delgado
Não
Sim
*alternativamente pode-se realizar a punção do líquido guiada por ecografi a. LPD, Lavado peritoneal diagnóstico.
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Exame físico, Rx tórax, 
pelve e Rx abdome
Suspeita de lesão 
do estômago e do delgado pelo 
mecanismo de trauma
Laparoscopia (e tratamento
defi nitivo em função da experiência 
da equipe)
Observação 
clínica. Repetir E-FAST 
depois de quatro horas
Laparotomia e 
tratamento
Laparotomia, 
exploração 
peroperatória de 
estômago e de delgado 
e tratamento
Rx tórax, pelve e 
E-FAST
Tratamento da
causa
extra-abdominal
 E-FAST
TC com contraste EV e 
gástrico (300-500 mL)
LPD*
Amilase 
> 175 U/mL 
bilirrubina
Material entérico
Estabilidade 
hemodinâmica
Causa 
abdominal
Diagnóstico
Líquido 
livre (na ausência 
de lesão parenquimatosa)
 Suspeita de ar livre
Extravasamento 
de contraste 
Ar livre, hemorragia de 
meso
88
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
TRAUMA DE CÓLON E RETO
Diagnóstico. As lesões do cólon e do reto 
são mais freqüentes no traumatismo pene-
trante, com uma incidência de 18% a 38% e 
de empalamento. Nos casos de trauma fecha-
do, ocorre em 5% a 8%. Estão associadas às 
lesões de outros órgãos e, quando presentes, 
causam uma piora no prognóstico de três a 
quatro vezes. Nas feridas penetrantes por 
arma de fogo, com projétil de alta velocidade, 
são possíveis lesões por desvascularização, 
podendo perfurar após alguns dias. Nos trau-
mas fechados, a lesão pode ser causada por 
mecanismo de compressão ou estiramento. 
As lesões por empalamento estão freqüente-
mente associadas às lacerações do períneo e 
do esfíncter. 
Analogamente ao capítulo precedente, nos 
pacientes estáveis a lesão de víscera oca pode 
ser suspeitada já no exame físico (pode estar 
presente sangue na exploração retal) e os exa-
mes de primeiro nível podem demonstrar ar 
livre (Algoritmo 10).
Alternativamente, a TC com contraste ve-
noso e endoretal (300-500 mL de contraste 
hidrossolúvel diluído), através de um cateter 
de Foley de grosso calibre, pode demonstrar a 
lesão colorretal. Na suspeita de lesão retal ou 
de sigmóide (p. ex., por empalamento ou as-
sociação à fratura de pelve) uma retossigmoi-
doscopia pode ser diagnóstica. Não havendo 
TC ou endoscopia, um enteroclisma, com con-
traste hidrossolúvel, pode demonstrar a pre-
sença deste no meso. Nos pacientes instáveis 
por causa abdominal, o diagnóstico é pero-
peratório.Nos pacientes instáveis por causa 
extra-abdominal, o diagnóstico ocorre após os 
procedimentos de estabilização.
Nas tabelas 9 e 10 é apresentada a classifi ca-
ção OIS das lesões colorretais.
Tratamento. O tratamento das lesões color-
retais é necessariamente cirúrgico e varia de 
acordo com o tipo da lesão e da condição geral 
do paciente29. No caso de estabilidade hemodi-
nâmica é feito o seguinte:
Reparação ou sutura primária, sem colosto-
mia: indicada nas feridas por arma branca, pro-
jétil de baixa velocidade e nas perfurações de-
correntes de procedimentos endoscópicos com 
margens regulares e sem desvascularização, na 
ausência de contaminação fecal grosseira. 
Ressecção com anastomose ileocólica: nas le-
sões do cólon direito proximal a artéria cólica 
média, não reparável com sutura direta.
Ressecção com anastomose colo-colônica: 
nas lesões distais da artéria cólica média, não 
reparáveis com sutura direta.
Ressecção com colostomia ou ileostomia e 
fístula mucosa distal ou exteriorização da per-
furação: na presença de maciça contaminação 
fecal ou nos casos de intervenção com mais de 
8 horas de evolução. Reintervenção para a re-
construção do trânsito após resolução de qua-
dro séptico.
Na presença de instabilidade hemodinâmi-
ca, acidose, hipotermia e coagulopatia é feito 
o tratamento, segundo a estratégia de contro-
le do dano, com ressecções e fechamento dos 
cotos com GIA e reintervenção depois de 36-
48 horas para a realização de anastomoses ou 
ostomias.
A lesão anorretal é avaliada sempre por re-
toscopia peroperatório, para melhor defi nição. 
As lesões do reto intraperitoneal são suturadas 
em dois planos, seguida de colostomia proxi-
Tabela 8 Classifi cação OIS das lesões de intestino delgado
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Contusão ou hematoma sem desvascularização
Laceração Parcial, sem perfuração
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração Laceração ≥ 50% da circunferência
IV Laceração Transecção do intestino
V
Laceração Transecção do intestino com perda de substância
Comprometimento vascular Desvascularização segmentar
89
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 10 Algoritmo diagnóstico terapêutico nas lesões colorretais
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Exame físico, Rx tórax, pelve, 
E-FAST e Rx abdome
Suspeita 
de lesão colorretal pelo 
mecanismo de trauma
 Exploração retal positiva para 
sangue
Enteroclisma 
com contraste
Causa 
abdominal
Observação 
clínica
Laparotomia e 
tratamento
Laparotomia, 
exploração 
peroperatória do cólon e 
reto e tratamento
Laparotomia e 
tratamento
LPD
TC com contraste EV e 
endoretal (300-500 mL)
Tratamento da causa 
extra-abdominal
Rx tórax, pelve 
e E-FAST
Estabilidade 
hemodinâmica
Diagnóstico
Diagnóstico
Ar livre, 
hemorragia 
de meso, líquido livre e 
extravasamento de 
contraste
Retosigmoidoscopia 
nas lesões anorretais
Sim
mal. Nas lesões do reto extraperitoneal, a pa-
rede tem uma notável tendência à cicatrização 
espontânea, se o trânsito fecal for excluído por 
colostomia a montante. Na presença de lace-
ração do esfíncter deve-se, quando possível, 
repará-lo, diretamente, associando a uma deri-
vação fecal. Quando há contaminação maciça, 
é melhor reparar o coto do esfíncter com fi o 
inabsorvível para facilitar a reconstrução em 
segundo tempo.
TRAUMA DO TRATO 
GENITOURINÁRIO
Diagnóstico. A lesão do rim, causada por trau-
matismo fechado, ocorre por dois mecanismos: 
a) desaceleração com estiramento e avulsão do 
pedículo vascular e b) contusão direta do fl anco 
associada à fratura das últimas quatro costelas 
ou dos processos transversos das vértebras. No 
trauma penetrante por arma de fogo, a ferida 
renal está associada a outras lesões abdomi-
90
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
nais. Nos traumas penetrantes por arma bran-
ca, especialmente se lateral e posterior, a lesão 
pode ser exclusivamente renal e tratável con-
servadoramente. O diagnóstico nos pacientes 
hemodinamicamente estáveis (Algoritmo 11) 
pode ser suspeitado com base na presença de 
hematúria. O E-FAST pode demonstrar hema-
toma perirenal (confundível com líquido peri-
toneal). A TC com contraste propicia um pre-
ciso estadiamento da lesão urinária, podendo 
demonstrar o grau de alteração traumática do 
parênquima renal e, eventualmente, o blushing 
por hemorragia do parênquima; hidronefrose, 
por lesão do sistema excretor ao nível renal, 
uretral e vesical, e o funcionamento do rim con-
tralateral. Para uma maior sensibilidade diag-
nóstica das lesões com escape de urina é opor-
tuno obter uma TC ultratardia (pelo menos 2 
minutos depois da infusão de contraste). 
Uma angiografi a é indicada no caso de san-
gramento parenquimatoso passível de emboli-
zação e nas lesões do pedículo vascular sugeri-
da pela falta ou incompleta opacifi cação do rim 
na TC com contraste.
Nos casos de instabilidade hemodinâmica, 
por causa intra-abdominal, a lesão renal é diag-
nosticada no peroperatório. Se a lesão renal 
não é a causa da instabilidade, uma vez corri-
gidos os parâmetros hemodinâmicos, pode ser 
útil a realização peroperatória de angiografi a 
para decidir o melhor tratamento. Na instabili-
dade por causa extra-abdominal, o diagnóstico 
da lesão urinária ocorre ao término dos proce-
dimentos de estabilização.
Na tabela 11 é indicada a classifi cação OIS 
das lesões traumáticas do rim.
Tratamento. O tratamento das lesões traumá-
ticas do rim, nos pacientes com estabilidade 
hemodinâmica, é dado em função do grau, se-
gundo a classifi cação OIS30 (Algoritmo 12).
Hematoma ou laceração de graus I-III: O tra-
tamento dessas lesões é sempre conservador. A 
resolução da hematúria é um sinal clínico sim-
ples de cicatrização da lesão. É oportuno reali-
zar uma ecografi a de controle a cada 48 horas, 
até a normalização da urina. Na laceração de 
grau III faz-se uma TC com contraste de con-
Tabela 10 Classifi cação OIS das lesões de reto
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Contusão ou hematoma sem desvascularização
Laceração Laceração, não de toda a espessura, sem perfuração
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração Laceração ≥ 50% da circunferência 
IV Laceração Laceração de toda a espessura com extensão para o períneo
V Comprometimento vascular Desvascularização do reto
Tabela 9 Classifi cação OIS das lesões de cólon
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma Contusão ou hematoma sem desvascularização
Laceração Laceração, não de toda a espessura, sem perfuração
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração Laceração ≥ 50% da circunferência sem transecção
IV Laceração Transecção do cólon
V
Laceração Transecção do cólon com perda de substância
Comprometimento vascular Desvascularização segmentar
91
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 11 Algoritmo diagnóstico de lesão renal
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
no
Rx tórax, pelve e 
E-FAST
Hematúria ou suspeita de lesão 
renal pelo mecanismo de trauma
Efi caz Intervenção
Correção da causa 
extra-abdominal
Angiografi a/
embolização
Estabilidade 
hemodinâmica
Causa 
intra-
abdominal
Sangramento 
parenquimatoso
Ausência 
de contrastação 
do rim
Extravasamento 
urinário
TC com contraste EV (se 
hematúria macroscópica 
ou mecanismo altamente 
suspeito)
Angiografi a e 
stent vascular
Efi caz
Intervenção
TC com contraste após 72 h 
e eventual nefrostomia ou 
cateter duplo J
Efi caz
Observação
trole, com fase tardia, antes da alta hospitalar, 
para excluir a presença de fístula urinária.
Laceração de grau IV: O extravasamento de 
urina pode ser de resoluçãoespontânea, por 
isso, nos casos de lesões de grau IV é sempre 
indicada uma TC com contraste, com fase tar-
dia, depois de 72 horas. No caso de resolução, 
a lesão se comporta como no caso da lesão 
de graus I-III. Se persistir o extravasamento, 
é posicionado um cateter para drenagem (ne-
frostomia ou, mais raramente, um cateter ure-
teral transvesical) que é mantido no lugar até a 
completa cicatrização da lesão. 
Não é mais necessária uma intervenção ci-
rúrgica, a menos que se evidencie a desinserção 
uretero-pélvica. Na presença de blushing pa-
renquimatoso pode ser útil a angiografi a com 
embolização para estancar o sangramento. 
92
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Lesão vascular de grau IV: O trauma vas cular 
de grau IV é uma indicação para a angiografi a 
imediata, com possibilidade de tratamento da 
lesão. De fato, a presença de uma dissecção ou 
trombo parcial da artéria pode ser resolvida 
com o posicionamento de um stent que permite 
a revascularização do rim. É importante que tal 
procedimento ocorra dentro de 4 horas após o 
trauma, já que a isquemia do rim por um tem-
po superior compromete irreversivelmente a 
funcionalidade do órgão.
Alternativamente, não dispondo de angio-
grafi a, é melhor intervir cirurgicamente a fi m 
de reparar, em tempo hábil, o pedículo renal 
(eventualmente com reimplante do órgão nos 
vasos ilíacos).
Lesão de grau V: A lesão de quinto grau é, na 
maioria das vezes, responsável por instabilida-
de hemodinâmica que requer uma nefrectomia 
de urgência. Na ausência de rim contralateral 
que funcione, se a lesão o permite, pode-se 
tentar uma nefrectomia parcial. Raramente, na 
presença de lesão do pedículo e sem alteração 
parenquimatosa, é possível tentar o reimplante 
vascular do rim na fossa ilíaca.
Estratégia no paciente hemodinamicamente 
instável: Nos pacientes com instabilidade he-
modinâmica, por causa extra-renal, nos quais 
não é possível a realização da TC pré-operató-
ria (Algoritmo 13), na presença de um hema-
toma retroperitoneal, não em expansão e não 
pulsátil e uma vez tratada a causa da instabili-
dade, é realizada uma angiografi a peroperató-
ria ou a cirurgia é encerrada e o diagnóstico é 
complementado com uma TC. Na maior parte 
dos casos, a lesão renal é tratada conservado-
ramente.
No caso de hematoma retroperitoneal, em 
expansão ou pulsátil, deve ser feita uma explo-
ração após o controle vascular, com clampagem 
aórtica (infradiafragmática através do omento 
menor ou supradiafragmática por toracoto-
mia esquerda). É possível ainda obter o con-
trole vascular proximal do rim direito, através 
da mobilização do bloco duodeno-pancreático 
para o rim esquerdo, ao nível da aorta supra-
mesocólica. 
Lesão vésico-ureteral: A lesão vesical intra-
peritoneal é sempre reparada com uma in-
tervenção e sutura em dois planos. As lesões 
extraperitoneais cicatrizam espontaneamente 
mantendo um cateter de Foley por 3 semanas. 
Na presença de hematúria maciça é necessário 
posicionar um cateter de três vias para realizar 
a irrigação contínua, com vários litros de água 
por dia, para prevenir a obstrução do cateter, 
até o completo clareamento da irrigação. Na 
presença de lesão que afeta o trígono vesical, 
é necessária uma reparação cirúrgica com a 
localização, por cateterização ureteral que, se 
envolvido, deve ser reimplantado.
Enfi m, a ruptura do ureter, mais freqüente 
por arma branca, é tratada com reparação di-
reta com tutor. Nos casos de perda do trato é 
feito o reimplante do coto proximal do ureter 
no contralateral ou na bexiga.
Tabela 11 Classifi cação OIS das lesões renais
Grau Descrição da lesão
I
Contusão Hematúria micro ou macroscópica com exame de imagem urológico 
normal
Hematoma Hematoma subcapsular, não em expansão, sem laceração parenquimatosa
II Hematoma Hematoma perirenal, não em expansão, limitado ao retroperitônio perirenal
Laceração < 1 cm da cortical sem escape de urina
III Laceração > 1 cm de profundidade sem lesão do sistema calicial e sem escape de 
urina
IV
Laceração Laceração parenquimatosa da cortical e medular e sistema calicial com 
escape de urina
Lesão vascular Lesão do sistema vascular hilar, arterial ou venoso, com hemorragia contida
V
Laceração Fragmentação do parênquima renal
Lesão vascular Avulsão do hilo renal com desvascularização do rim
s.santos
Highlight
93
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
TRAUMA ABDOMINAL E 
TORÁCICO CONCOMITANTE
No paciente com trauma multissistêmico é fre-
qüente o acometimento simultâneo do tórax e 
do abdome. Enquanto o pneumotórax hiper-
tensivo representa uma condição que requer 
um tratamento de emergência na fase de ava-
liação primária, a presença de um hemotórax 
ou de um alargamento mediastinal, observado 
na radiografi a standard de tórax, pode consti-
tuir motivo de incerteza na seqüência de aten-
dimento mais adequada.
No caso de estabilidade hemodinâmica é 
evidente a necessidade de realizar uma TC 
Algoritmo 12 Algoritmo terapêutico das lesões renais. 
 Hemodinamicamente estável, TC realizada
Não
Sim
Observação e controle 
ecográfi co a cada 48 a 72 h 
(até a resolução da hematúria)
Lesão de 
grau I-II (hematoma ou laceração)
 Laceração de grau III
ResoluçãoLaceração de grau IV 
com escape de urina
Drenagem externa 
Reparação cirúrgica
Lesão vascular 
de grau IV
Nefrectomia
Lesão de grau 
V (fragmentação do parênquima 
ou avulsão do pedículo) com rim 
excluso na TC
Tratamento 
operatório conservador 
(nefrectomia parcial, auto-transplante e 
revascularização dentro 
de quatro horas)
Controle com 
TC pré-admissional (nas 
lacerações de grau III)
Como laceração de grau III
Arteriografi a e 
embolização seletiva (se hematúria 
persistente ou recorrente)
 Angioplastia radiológica ou cirúrgica, se trombose 
(dentro de quatro horas)
Controle da TC 
depois de 72 h
Paciente 
jovem, 
patologia ou ausência 
do rim contralateral
Não
Sim
94
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Não Sim
Algoritmo 13 Algoritmo terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente 
 instável, TC com contraste não realizada
Controle vascular 
proximal
Hematoma retroperitoneal
Instabilidade 
hemodinâmica por 
causa extra-renal
Intervenção 
cirúrgica de estabilização
 Arteriografi a pré-operatória ou TC 
com contraste pós-operatória
 Tratamento da 
lesão renal em função 
do grau
Tratamento 
cirúrgico do rim
Tratamento 
conservador do rim
Tratamento 
angiográfi co do rim
Opção 1: clampagem aórtica 
proximal via toracotomia ou 
através do omento menor
Opção 2: controle do hilo 
ao nível da aorta 
supramesocólica
Opção 3: imobilização do bloco 
duodeno-pancreático e controle 
do hilo renal direito
Opção 4: abertura da fáscia de 
Gerota, medialização do rim e 
clampagem do hilo (se grave 
instabilidade)
com contraste tóraco-abdominal para defi ni-
ção diagnóstica. Se a condição hemodinâmica 
é instável, o dado ecográfi co decide o procedi-
mento mais adequado (Algoritmo 14).
Com um E-FAST positivo para líquido pe-
ritoneal realiza-se imediatamente uma lapa-
rotomia e, a seguir, o controle de emergência 
da hemorragia, com o controle do dano (uma 
hemorragia abdominal tem menor possibili-
dade de ser autolimitada). É posicionado um 
dreno de tórax e, no caso de drenagem supe-
rior a 1.500 mL, é realizada uma toracotomia 
ântero-lateral com hemostasia cirúrgica das 
lesões sangrantes. Em função da condição do 
paciente decide-se por realizar uma interven-
ção defi nitiva ou mesmo rever o abdome de-
pois de 36-48 horas. 
No caso de alargamento mediastinal e na 
impossibilidade de realizar uma TC, devido à 
presença de instabilidade hemodinâmica, se 
o E-FAST é positivo para líquido peritoneal,é necessário intervir primeiro a nível abdo-
minal, com um procedimento de controle de 
emergência do sangramento e, no decorrer da 
intervenção, realizar uma ecografi a transesofá-
gica ou mesmo, ao término do procedimento, 
uma TC com contraste para diagnosticar a na-
tureza do alargamento mediastinal e decidir 
95
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
Algoritmo 14 Trauma abdominal associado a trauma torácico com 
 hemotórax e instabilidade hemodinâmica
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Exame de nível 1
E-FAST 
positivo para líquido livre 
abdominal
Hemotórax, trauma abdominal e 
instabilidade hemodinâmica
Intervenção abdominal 
defi nitiva entre 36 e 48 h
Intervenção abdominal 
defi nitiva
Toracotomia e controle da fonte 
de sangramento
Drenagem torácica
Laparotomia e técnica de 
controle do dano
Reserva 
fi siológica reduzida
> 1.500 mL
os passos sucessivos (ver também Cap. 6). No 
caso de instabilidade hemodinâmica, alarga-
mento mediastinal e E-FAST negativo para 
líquido peritoneal é pesquisada outras sedes 
de hemorragia (membros) ou causa de choque 
(medular ou cardiogênico) antes de considerar 
o alargamento do mediastino responsável pela 
instabilidade.
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO 
ABDOMINAL
Nos últimos anos foi demonstrada a impor-
tância, no trauma abdominal, da pressão intra-
abdominal (PIA), na fase de tratamento na te-
rapia intensiva. A hipertensão intra-abdominal 
(HIA) causa: 1) elevação do diafragma, com 
diminuição da complacência pulmonar e au-
mento da pressão respiratória; 2) diminuição 
do fl uxo hepático e renal, com insufi ciência 
destes órgãos; 3) diminuição do retorno veno-
so ao coração direito, por compressão da cava 
inferior; 4) diminuição da perfusão da parede e 
aumento da tensão parietal abdominal; 5) au-
mento da pressão intracraniana.
A PIA é mensurada mediante a colocação 
de cateter intravesical e instilação de 25 mL de 
96
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
solução fi siológica. O cateter é clampado e co-
nectado a um transdutor (zerado ao nível da 
linha axilar média). 
A síndrome de compartimento abdominal 
(SCA) é hoje defi nida como a presença de PIA 
igual ou superior a 20 mmHg32 (Tabela 12). A 
SCA pode ser primária, isto é, conseqüência de 
uma patologia intra ou retroperitoneal (p. ex., 
trauma hepático tratado com packing) e secun-
dária, por edema visceral, conseqüência de uma 
reanimação volêmica maciça ou de uma sepse. 
Depois de um traumatismo abdominal, as duas 
condições podem coexistir. O melhor tratamen-
to é a prevenção de uma excessiva administra-
ção de líquidos durante a fase de reanimação e 
nos primeiros dias de terapia intensiva.
Medidas para reduzir a PIA consistem em 
sondagem gástrica, para diminuir a distensão 
abdominal, e sondagem retal sob aspiração, 
administração de procinéticos gástricos (cisa-
prida, domperidona, eritromicina e metoclo-
pramida) ou intestinais (prostigmina), balanço 
hídrico negativo (diuréticos e ultra-fi ltração), 
evitar a posição fl etida das pernas e anti-Tren-
delemburg, sedação e curarização, drenagem 
do líquido peritoneal e descompressão abdo-
minal cirúrgica33. Esta última pode ser aplicada 
de escolha, quando é adotada uma estratégia 
de controle do dano, no momento da inter-
venção de emergência, para a estabilização 
dos pacientes com risco de SCA ou mesmo, se 
necessário, fazê-la para o tratamento de uma 
SCA que se manifesta na terapia intensiva.
A descompressão cirúrgica é realizada fe-
chando-se somente a pele e deixando aberta 
a fáscia muscular ou mesmo aplicando uma 
parede plástica artifi cial (bolsa de Bogotá, ste-
rildrap e tela com zíper) fi xada nas bordas da 
ferida. O fechamento abdominal deve ser ini-
ciado o mais precocemente possível, se não 
pode ocorrer a progressiva retração da fáscia 
muscular, o que difi culta extremamente o pro-
cedimento.
Resultados promissores foram recentemen-
te obtidos com o tratamento aspirativo a vácuo 
contínuo do abdome (VAC, vacuum assisted 
closure)33,34. A impossibilidade do fechamento 
da parede abdominal resulta em uma hérnia 
ventral crônica, que pode ser tratada, poste-
riormente, com a transposição de retalho mus-
cular ou aplicação de prótese artifi cial.
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Tabela 12 Classifi cação da síndrome de compartimento abdominal segundo 
a WSACS*
Grau I II III IV
PIA mmHg 12-15 16-20 21-25 > 25
Tratamento Distensão intestinal
Posicionamento do 
paciente
Sedação e curarização
Balanço hídrico 
negativo
Ultrafi ltração
Drenagem 
do líquido 
peritoneal
Descompressão 
cirúrgica
*World Society for Abdominal Compartment Syndrome; PIA, pressão intra-abdomial.
97
Capítulo 7 - Trauma abdominal
7
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