Anexo 1 Tuberculose 1

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Anexo 1
Exemplo de formulário de requisição e resultado da baciloscopia para tuberculose.
BACILOSCOPIA - Pesquisa de BAAR para Tuberculose 
DADOS DE SOLICITAÇÃO
Unidade de Saúde Solicitante:
Clínica da cura
Nome do Paciente
Fulana de Tal
Nº do Prontuário:
01452-01
Data de Nasc.
12/09/45
Idade Atual
55
Sexo:
 Masc. Fem.
Endereço: Rua ou Avenida ou Praça ou Beco, etc...
Rua das Flores
Número:
460
Complemento: Quadra, casa, edifício c/nº Aptº Bairro/Distrito:
CEP
22750-530
Município:
Rio de Janeiro
UF
RJ
Telefone (DDD e nº)
(021) 4486805
Baciloscopia Solicitada Para:
Diagnóstico: 1ª amostra 2ª amostra
Controle de Tratamento: 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês _____º mês
Tipo de Amostra Clínica: Escarro Outra
Qual? ________________________________________________________________________
Data de Solicitação:
02/01/xxxx
Identificação do Solicitante: 
________________________________________
Resultados Laboratoriais
Laboratório Executor: Laboratório de Baciloscopia Nº Registro de Amostra: 01
Aspecto do Escarro: Mucopurulento Mucoso Sanguinolento Saliva Outro
Resultado Baciloscópico: Negativo Positivo+ Positivo++ Positivo+++
Visualizados apenas_____________BAAR em 100 campos examinados
Observações:
Data de Liberação do Exame: 03/01/XXXX
Assinatura do Responsável Pelo Exame:
____________________________________
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Tuberculose - Diagnóstico laboratorial - Baciloscopia