SAÚDE DO IDOSO2

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TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu, ______________________________________________ portador da cédula de identidade nº_________________________ residente à Rua_____________________________nº_____,
na cidade de_____________________________, AUTORIZO o uso de minha imagem
(em fotos e filmagem), para ser exposta em slide para o público em sala da disciplina Saúde do idoso, lecionada pela Docente, Clícia Andrade Cordeiro, com a finalidade de uma apresentação de trabalho acadêmico, aos alunos (Ana Paula Moraes, Gracy Kelly, Lucélia Oliveira, Landerson Silva, Matheus Aleixo) do curso de Fisioterapia, Turno matutino, do Centro universitário Estácio da Bahia.
A presente autorização é concedida em título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em território nacional, em todas as suas modalidades e, em destaque das seguintes formas: (I) filmagens e fotos; (II) apresentação acadêmica. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos a minha imagem ou a qualquer outro. Salvador,______de________________________de 2017.