tuberculose

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Discentes: Guilherme Bernardo e RHUAN LEMOS
TUBERCULOSE
Introdução
A tuberculose (TB), provocada por Mycobacterium tuberculosis, é uma das doenças mais antigas conhecidas pela humanidade. 
Introdução
Doença Infecciosa 
Transmissão inter-humana
Evolução crônica 
Primária do aparelho respiratório
 - Pode acometer qualquer sítio
Endêmica em países em desenvolvimento - Brasil
 
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em março de 1993, a declarar a tuberculose como emergência global. - A mensagem foi clara: “a tuberculose é um desastre da saúde pública.” 
Estimativas da própria OMS declaram que cerca de 100 milhões de pessoas são infectadas a cada ano, com prevalência de quase 2 milhões de doentes e com um terço da humanidade infectada pelo bacilo.
Introdução
A redução da prevalência da tuberculose nos países avançados, a descoberta de substâncias eficazes para tratar a doença, as medidas profiláticas de vacinação com o bacilo de (BCG) 
Ilusão de que a tuberculose poderia ser controlada. 
Manutenção como um grave problema de saúde pública nos países pobres e em desenvolvimento.
Magnitude da Tuberculose – OMS/2015 
Um terço está infectada 
6,2 milhões de casos notificados em 2015
82% dos casos em 22 países 
1,1 milhões de mortes por ano (HIV negativo)
350 mil óbitos por ano TB/HIV
500 mil casos por ano MDR
Etiologia
 Doença infecciosa de evolução crônica;
 Compromete principalmente os pulmões;
 Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis;
descoberto por Robert Koch, em 1882, que isolou e descreveu o bacilo, conseguiu seu cultivo e reproduziu a doença em animais de laboratório;
bacilos retos ou ligeiramente curvos, com dimensões que variam entre 0,2 e 0,6 µm, por 1 e 10 µm, imóveis e não formadores de esporos ou cápsulas;
Etiologia
 Metabolismo voltado especialmente para a construção da cápsula que o protege dos agentes químicos;
 Cresce lentamente;
 Aeróbio;
 Duplica sua população de 18 a 48 h, dependendo de maior ou menor oferta de oxigênio, do pH do meio e acesso a nutrientes;
é facilmente destruído por agentes físicos, como calor, raios ultravioleta da luz solar e radiações ionizantes.
Etiologia
M. bovis, M. microti, M. africanum, M. canetti, fenotípicos e geneticamente similares;
Estima-se que o bacilo tenha se constituído como espécie entre 15.300 e 20.400 anos, evoluindo por mutação de M. bovis primitivo ou bacilo semelhante, teoria aceita por muitos autores pela coincidência de seu aparecimento com a domesticação de animais pelo homem.
Etiologia
 M. tuberculosis não se apresenta livre na natureza;
Tem baixa morbidade, provoca doença de curso lento e crônico em indivíduos com baixa imunidade, com destaque para a subnutrição;
Nenhuma toxina (exo ou endo) foi isolada do bacilo de Koch, razão pela qual não consegue romper a barreira epitelial íntegra, infectando o interior do hospedeiro à sua própria custa.
Transmissão
 Os egípcios a conheciam e isolavam os doentes;
 A natureza infecciosa da tuberculose só foi elucidada no século 16, com Gerolamo Fracastoro de Verona;
Em 1865, Villemin demonstrou experimentalmente a transmissão da tuberculose, provocando doença em animais de laboratório com material obtido de lesões pulmonares ativas;
A introdução do diagnóstico bacteriológico, da aplicação da radiologia nas formas pulmonares e com os estudos epidemiológicos facilitados pela explosão da “peste branca tuberculosa” na Europa e norte do continente americano, realizaram-­se diversos estudos sobre a transmissão humana;
Transmissão
 Modelos humanos foram realizados, avaliando a transmissão para animais de pacientes eliminadores de bacilos no escarro, confinados a enfermaria especialmente construída com ventilação controlada, onde o ar ambiente era descarregado por ductos no teto da sala. Gaiolas com cobaias foram alocadas nos ductos de ventilação, justamente onde se observava a infecção, demonstrando que os bacilos eliminados pela tosse sobreviviam por algum tempo fora do organismo e eram contagiantes para os animais;
Transmissão
Modelos concomitantes in vitro e in vivo, de atomização artificial de escarro, revelam que partículas maiores tendem a se depositar no chão, misturando-­se com a poeira, enquanto as menores levitam no ar.
Daquelas que levitam, nem todas são contagiantes, apenas as que se ressecam, e apresentam características aerodinâmicas semelhantes à dos gases, partícula núcleo ou gotícula núcleo de Wells. 
Transmissão
A maior transmissibilidade do foco relaciona-­se à doença pulmonar (ou laríngea); à existência de cavidades, comuns nas formas de reativação e à maior carga de bacilos no escarro, expresso pelo número de cruzes no exame baciloscópico.
A quantidade, o vigor e as características da tosse interferem na comunicabilidade. Pacientes em melhor estado geral e nutricional tendem a apresentar tosse vigorosa, atomizando partículas com maior capacidade de transmissão, do que aqueles em pior estado.
Transmissão
Escarros espessos e aderentes produzem menor quantidade de partículas infectantes, ao contrário dos mais fluidos.
Nas gotículas suspensas, apenas 1% dos bacilos existentes conseguem sobreviver por algumas horas, desde que estejam em locais sem ventilação e não expostos à luz solar, fatal para o bacilo.
Transmissão
Principalmente por via respiratória, facilitada pela aglomeração humana;
A proximidade (mesma cama, mesmo quarto, mesma casa) e o parentesco (mãe, pai, irmãos e outros parentes) guardam uma relação direta e estatisticamente significante com a infecção;
Aglomerados urbanos, especialmente condições precárias de moradia, favorecem maior prevalência da tuberculose;
Infecção e doença são mais frequentes entre os contatos de baixa idade, os idosos, os portadores de doenças ou condições imunossupressoras e os tuberculino­negativos.
Transmissão
Um estudo em submarino da marinha norte­americana mostrou que um doente contaminou 139 dos 308 tripulantes;
Ambientes mais ventilados, com troca de ar constante, proporcionam maior segurança na prevenção da transmissão;
Hospitais medidas especiais de proteção e controle devem ser estabelecidas;
Com o advento da quimioterapia, observou­-se que o tratamento interfere no contágio;
Transmissão
Ocorre principalmente por contato próximo, através da fala, tosse, espirro;
Não há problema em compartilhar copos ou talheres;
Importante ressaltar que não basta um contato pontual, esse contato tem que ser frequente para que a transmissão ocorra de maneira efetiva!
Patogenia
As primeiras defesas contra os bacilos são mecânicas, compreendendo pelos nasais, angulação das vias respiratórias, secreções e clear­ance mucociliar, exatamente por impedir a nidação dos germes no interior dos alvéolos.
Ele tem de penetrar no interior do organismo e ser carreado por alguma célula ou invadi-­lo por solução de continuidade das barreiras orgânicas.
Imunidades natural e adaptativa
Os macrófagos são as principais células de defesa na imunidade inata contra a infecção por M. tuberculosis;
O bacilo pode permanecer no interior dos macrófagos durante toda a vida do hospedeiro;
O bacilo modula a apresentação de antígenos para impedir que linfócitos T reconheçam macrófagos infectados;
 Caso ocorra a fusão lisossomo-­fagossomo do macrófago, a bactéria sofre a ação dos grânulos liberados pelos lisossomos;
foco pneumônico
Doença primária
Em pacientes com baixa resistência ou desconhecimento imunológico do bacilo;
Os bacilos serão naturalmente drenados para os linfonodos hilares e mediastinais;
Em crianças de 2-12 anos, a resposta imunológica nos linfonodos hilares e mediastinais pode ser exarcebada;
Habitualmente a disseminação progride dos linfonodos para o sangue.
Quadro clínico
Pneumonia de resolução lenta;
Pneumonia persistente;
Pneumonias de repetição;
Doença primária
Essa disseminação acontece ao longo de semanas no corpo do indivíduo e, em cerca de 10 semanas;
Finalmente o corpo consegue desenvolver uma resposta
imunológica eficaz para combater o bacilo, fazendo com que as proliferações bacilares nos focos espalhados pelo corpo sejam devidamente contidas – cerca de 95%;
Ocorre um CONTROLE, e não uma eliminação completa do bacilo!
E OS OUTROS 5%??
Doença pós­-primária
quase exclusivamente no adulto;
ao longo da vida, especialmente se houver outras doenças ou condições debilitantes, por exemplo, desnutrição, infecção por HIV, diabetes, tratamento prolongado com corticoides, terapia imunossupressora, doenças renais crônicas, gastrectomia e outras causas;
a doença apresenta grande espectro de manifestações que se relacionam com o órgão afetado. 
Doença pós­-primária
Tuberculose pulmonar
Inicialmente as queixas podem ser mínimas ou inexistentes.;
Com o evoluir do processo: o inapetência, febre baixa vespertina e sudorese noturna; adinamia, astenia, irritabilidade e cefaleia;
Sintomatologia respiratória, o paciente queixa­se de tosse, inicialmente seca e posteriormente produtiva, de evolução arrastada, sem preferência de horário, com expectoração purulenta ou mucoide. Hemoptises e escarros hemoptoicos ocorrem em menos de um quarto dos pacientes. A dor torácica pode ser localizada e ventilatório­dependente
Indivíduos podem ser:
Multibacilíferos – possui forma pulmonar cavitária;
Paucibacilíferos – a baciloscopia não será positiva, mas a cultura será;
Não Bacilíferos – formas extrapulmonares.
Tubercolose extra-pulmonar
Caso clinico
J.S.F. Masculino, 61 anos, branco, solteiro, agricultor, natural Santo Antônio de Jesus. (junho/2017)
Paciente procura o serviço de Pneumologia do Hospital INCAR, referindo falta de ar há 4 anos.
A dispneia surge aos mínimos esforços há quatro anos, de evolução gradual nesse período, agravada aos esforços habituais e decúbito dorsal. Acompanhada de tosse matinal produtiva, com expectoração purulenta (marrom escuro) e dois episódios de tosse com expectoração de raias de sague, referiu também sudorese noturna, dispneia paroxística noturna, astenia. A dispneia é atenuada pelo repouso e ortostatismo. Paciente ex-tabagista (parou há 1 ano e 4 meses), fumou por 45 anos, 60 cigarros por dia, etilista (50 ml de destilado e uma taça de vinho por dia). 
Nega perda ponderal de peso e febre.
 
Possível Diagnóstico?
Atualmente não faz uso de nenhuma medicação. 
No passado mórbido, pneumonia há 3 anos. 
Biópsia pulmonar em 2013, apresentava segmento pulmonar sem particularidades, pesquisa de tuberculose e fungo negativas. 
Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, afebril, mucosas úmidas, coradas, anictéricas e acianóticas, ausência de linfoadenomegalias. 
No exame respiratório: tórax em barril, ausência de retrações, expansibilidade torácica preservada, frêmito tóracovocal diminuído, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular diminuído em hemitórax esquerdo e abolido em base esquerda, ausência de ruídos adventícios. 
Exame físico cardiológico e abdominal sem alterações.
 
Condutas ?
Nos exames complementares a radiografia de tórax (Junho/ 2017) evidenciou derrame pleural à esquerda. 
Gasometria (Junho/ 2017) apresentou pH: 7,43, pCO2: 32, pO2: 82.
Espirometria (Junho/ 2017) sugeriu distúrbio ventilatório moderado, com resposta positiva a broncodilatador. 
Na biopsia pleural (Junho/ 2017), a pleura apresentavam processo inflamatório crônico ativo, fibrose, ausência de neoplasia. 
Punção de liquido pleural (Junho/ 2017), líquido pleural com 99% de linfócitos
Teste para fungo: negativo.
Teste para tuberculose: negativo. 
Diagnóstico?
Apesar da pesquisa de Bacilo Álcool Ácido Reagente (BAAR) ter sido negativa nos fragmentos de pleura, a linfocitose do líquido pleural sugere fortemente tuberculose. 
Paciente tratado conforme orientação do Ministério da Saúde para tuberculose pleural e notificado adequadamente para a Secretaria da Saúde
CONCLUSÃO: Por ser uma patologia ainda prevalente no Brasil é essencial que médicos generalistas tenham suspeita de tuberculose pleural quando a sintomatologia é sugestiva, mesmo com biópsia negativa. 
Pois, como no caso relatado, a clínica é compatível, porém a biópsia não confirmou o resultado, apesar de haver predomínio de linfócitos no líquido pleural.